Marta Ferrer (R2MFYC)Tutora: Mj Monedero

Cs RAFALAFENA Diciembre 2009.

IntroducciónIncidencia entre 0.9-2.5% (en función de los

grupos de edad) y prevalencia entre 6.9-66.7% (en función del periodo de estudio y los criterios de definición de hombro doloroso, más o menos restrictivos)

Luime JJ et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol 2004;33:73-81 ??

A los 18 meses del inicio del episodio, aproximadamente el 50% continúa con síntomas

Clinical Evidence 2007

Causas de hombro doloroso INTRÍNSECAS

Articulares Capsulitis retráctil Artrosis Artritis glenohumeral (inflamatoria,cristalina,infecciosa)

Periarticulares Tendinitis y/o rotura manguito. Tendinitis y/o rotura tendón largo bíceps. Bursitis subacromial Tendinitis calcificante

Artrosis acromioclavicular Necrosis avascular

EXTRÍNSECAS Afectación radicular (cervicobracalgias,síndrome desfiladero

torácico) Dolor referido (enf

coronaria,pleuropulmonar,hepatobiliar,supraclavicular) Polimialgia reumática Distrofia simpático-refleja Fibromialgia

Neuropatía supraescapular

Patología intrínseca:1-Patología manguito rotadores. (2/3 de las

causas)A) Sindrome del impingement. Tendinitis

supraespinoso.B) Rotura manguito rotadores.2-Tendinitis bicipital.3-Tendinitis calcificante.4-Capsulitis adhesiva o retráctil.5-Artropatía acromioclavicular.6-Artropatía esternoclavicular.

Síndrome del pinzamiento o atrapamiento subacromial Fricción o compresión de:

Manguito (t.supraespinoso)Porción intrarticular bíceps.Lig acromiocoracoideo.Borde inf artic acromioclavicular.

Causas anatómicas y factor intrínseco (zona hipovascular)

Patrón muscular diferente, podría ser factor patogenético de SI. (Journal of Electromyography and Kinesiology Volume 19,Issue5,October 2009, Pages 789-799)

¿Qué síntomas da?Inicio gradual y referido a la zona

anterolateral del hombro con irradiación a veces hasta la mitad del brazo.

Empeora al levantar la extremidad y de noche al apoyarse sobre el hombro y puede interferir con el sueño.

Suele asociarse sensación de pérdida de fuerza.

Limitación de la movilidad activa o no, con movilidad pasiva libre

¿Qué tenemos que hacer?Anamnesis:

-AP: activ laboral,deportiva,lesiones previas,duración y resp previa a ttos,luxaciones,enf sistémicas.

-EA: inicio dolor, localización, características, desencadenantes, posturas antiálgicas, afectación activ vida diaria.

Palpación: relieves óseos, tejidos blandos.

Arcos de movilidad: activa,pasiva,resistida. (Goniométro)

Exploración física: ¡Pilar fundamental! -Inspección: SIEMPRE BILATERAL Y DESNUDO.

alteraciones de la piel, asimetrías (escápulas aladas), postura antiálgicas,atrofias:Deltoides(N.circunflejo),Trapecio(N.espinal),Supra e infrespinoso(N.supraescapular).

-Observación de ambas extremidades superiores observando el torso desnudo.

-Examinar inicialmente la región cervical para descartar su patología como origen del dolor.

-Fijarse en atrofia muscular, (la lesión del nervio circunflejo: pérdida de masa muscular deltoidea; lesión del nervio supraescapular: atrofia y vacío de la fosa supra e infraescapular; lesión del nervio torácico largo: escápula "alada" al despegarse ésta de la pared torácica por falta de tono muscular del serrato mayor ).

Movilidad del hombroFLEXIÓN(180⁰): Deltoides,Pectoral >,Bíceps.

EXTENSIÓN(60⁰): Deltoides,Redondo >Dorsal anchoTríceps

ABDUCCIÓN (180⁰): DeltoidesSupraespinoso.

ADUCCIÓN:Pectoral>

Dorsal anchoRedondo >

ROTACIÓN EXTERNA(40-45⁰): InfraespinoRedondo <.

ADUCCIÓN ESCÁPULARomboidesTrapecio

ROTACIÓN INTERNA(50-55º)

Dorsal anchoRedondo >

Subescapular

Pectoral >

ABDUCCIÓN

ESCÁPULASerrato >Pectoral <

Valoración funcional

ESCALA DE CONSTANTinforma del estado de salud del paciente y de

los beneficios del tratamiento. valora conjuntamente el dolor y la función, por

considerarlos factores relacionados La puntuación máxima asignada es de 100

puntos que se desglosan en los siguientes apartados: dolor (15 puntos), actividades de la vida diaria (20 puntos), rango de movilidad (40 puntos) y fuerza (25 puntos).

Sabemos que….Trapecio: Lleva el omóplato hacia dentro y

atrás. Evita la caída del brazo y el despegue del omóplato. Acarreo de cargas pesadas.

Romboides: impide el despegue del ángulo inferior de los omóplatos.

Angular: evita la caída del muñón del hombro.Pectoral menor: desliza el omóplato hacia

fuera y hacia delante con despegue de su borde posterior.

Serrato mayor: al empujar un objeto hacia delante, acarreo de cubo de agua.

Los rotadores externos son indispensables para la escritura.

El dorsal ancho (acción de trepar)

Prueba del rascado de ApleyEl paciente debe intentar tocar los bordes

superior e inferior de la zona medial de la escápula.

Se pueden describir estas maniobras (mano-espalda y mano-nuca) señalando hasta dónde llega a tocarse el paciente (por ejemplo: apófisis espinosa D7, oreja homolateral, etc.)

Adducción y Rot int

Abducción y Rot ext

Signo de impingement de NeerCon el paciente de pie, el médico estabiliza la escápula y flexiona el brazo del paciente hasta provocarle dolor o alcanzar la flexión completa.La prueba es positiva si el paciente siente dolor en la zona anterior o lateral del hombro, típicamente entre los 90º y 140º de flexión.Dolorosa en t.supraespinoso y bursitis subacromial.

Signo de impingement de Hawkins-Kennedy

Se eleva el brazo del paciente a 90⁰ con el codo flexionado 90⁰ y el pulgar hacia abajo. El médico sotostiene el codo del paciente e imprime al antebrazo mov hacia abajo, provocando RI forzada. El paciente tiene que hacer la RE.

Dolorosa en t.supraespinoso,bursitis subacromial.

Maniobra impingement de YocumEl paciente lleva la mano hacia el hombro sano y realiza elevación del codo contra resistencia.

Dolorosa en T.supraespinoso y bursitis subacromial.

Test de JobeExplora el supraespinoso.Con el codo extendido, hombro en abd de 90⁰,flexión anterior de 30⁰ y Rot int (pulgar hacia el suelo) se pide al paciente que eleve el brazo contraR.Es positiva si aparece dolor en el arco medio de movimiento (t.supraespinoso),y si no resiste la Fuerza, hay rotura tendinosa.

Palm test o maniobra de Speed

Explora la corredera bicipital (porción larga del bíceps).Con el codo extendido y el brazo en supinación el paciente ha de elevar el brazo contra R.Si presenta dolor, existe inestabilidad o tendinitis de la cabeza larga del bíceps.

Maniobra de YergasonExplora también el bíceps. Con el brazo pegado al cuerpo y el codo en flexión de 90⁰ y en pronación (dedo pulgar mira hacia el ombligo) coger de la mano y oponer R a la supinación. Si presenta dolor, existe inestabilidad o tendinitis de la cabeza larga del bíceps.

Prueba de GerberExplora el subescapular.El paciente separa la mano desde la columna lumbar contra R.

Prueba de Patte

Explora el infraespinoso.Partiendo de 90⁰ de abd y 30⁰ de antepulsión se pide al paciente que realice una rot ext contra R.

Probabilidades

arco doloroso Probabilidad rotura

maniobra brazo caído total manguitomaniobra de Patte es del 91%.

arco doloroso Probabilidad de maniobra HawKins-Kennedy Sindrome subacromial

maniobra Patte es del 95%.

La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y la fiabilidad global de las diferentes pruebas clínicas varía considerablemente y no está del todo clara su validez para el diagnóstico de los problemas del hombro.

Park HB et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint surg Am. 2005;87:1146-55.

¡Signos de alarma!1. Pérdida de peso, historia previa de cáncer.2. Fiebre, escalofríos, malestar.3. Deformidad o hinchazón sin causa

aparente.4. Debilidad significativa no debida al dolor.5. Sospecha de malignidad.6. Déficit sensitivo/motor significativo sin

causa aparente.7. Compromiso vascular o respiratorio.

¿Qué pruebas de imagen?Rx:

Diagnostica en patología osteoarticular , traumática , o degenerativa y en calcificaciones.

No debe solicitarse por sistema sino cuando el dolor es postraumático o si no mejora con el tratamiento.

Ejemplos: Roce y tendinitis insercional del manguito: esclerosis y

degenerción quística en troquíter. Rotura manguito: El ascenso de la cabeza humeral, si

el espacio humeral es inferior a 5-7mm. Artrosis acromioclavicular: osteofito inf que roza con

manguito subyacente. Calcificación manguito: en tendón no en su inserción.

Exploraciones complementarias Ecografía: útil para el diagnóstico de la mayoría de enf

periarticulares del hombro.

RMN: indicada cuando se sospeche una rotura total manguito y la ecografía genere dudas. Los hallazgos de las pruebas de imagen deben relacionarse

siempre con la clínica del paciente, ya que aparecen con elevada frecuencia en sujetos asintomáticos.

En un estudio con RMN en voluntarios sanos, encontraron roturas parciales del manguito rotador en un 20% de casos y roturas completas en un 15%. En los mayores de 60 años había un 26% de roturas parciales y un 28% de roturas completas.

Conclusiones importantesLa anamnesis y el examen físico proporcionan la

mayor parte de la información necesaria para el diagnóstico del dolor de hombro.

La sensibilidad, especificidad, valores predictivos y fiabilidad global de las distintas pruebas clínicas varía considerablemente y no está del todo clara su validez para el diagnóstico de los problemas de hombro.

La Rx simple, aún siendo la primera prueba complementaria que debe solicitarse, no debe hacerse como rutina salvo cuando el dolor es postraumático o no mejora con el tratamiento instaurado.

Inestabilidad glenohumeralSubluxaciones o luxaciones francas o simples

dolores relacionados con una distensión capsuloligamentosa de origen microtraumático en el contexto de la práctica deportiva.

Laxitud: posibilidad de que la cabeza humeral pueda ser movilizada pasivamente de la fosa glenoidea.

Inestabilidad: la traslación de la cabeza humeral, provocando un disconfort y una disfunción de la movilidad del hombro.

En jóvenes

Bursitis subacromial Instauración aguda, sin trauma previo.Signos inflamatorios superficiales (zona

abultada, enrojecida,caliente y dolorosa a la presión que fluctúa)

El dolor afecta al dermatoma C5.Por vecindad, suele inflamarse el tendón del

supraespinoso.La abd queda limitada.Misma clínica que tendnitis manguito.

Tendinitis bicipitalAislada es infrecuente.Dolor selectivo a la presión en la corredera

bicipital y la flexosupinación .Rotura aguda: jóvenes, traumas graves, pesos. dolor brusco en cara ant hombro y masa

distal. Hematoma.

En mayores: existe degeneración subyacente. En rotura del manguito, la porción intraarticular está más expuesta al roce.

Subluxación del tendón: rotura lig transversal humeral.

Tendinitis calcificantePrevalencia de 2% en asintomáticos y de 75% en

hombros dolorosos.Depósito de cristales de hidroxiapatita en el seno

de los tendones.Rx: calcificación.Cuadro crónico: >40años. dolor a la movilización, similar a tendinitis

crónica. AINES+Fisiot. Cuadro agudo: jóvenes dolor brusco, con impotencia funcional

total. A veces, eritema. Reposo+Cabestrillo+AINES.

infiltración?

Capsulitis adhesiva o retráctilLimitación dolorosa en todos los planos tanto activa como

pasiva.Sin causa evidente o tras tendinopatías o traumatismos.Evoluciona en 3 fases: dolorosa, adhesiva, resolutiva.Más frec en mujeres. (Prevalencia del 2-3%)Edad de comienzo más frec es > 60 a.Monoarticular (en diabéticos,bilateral).Rara vez recidiva. (Posibilidad de afectar a hombro

contralateral a los 5 años es de 10%.)

1ªfase 2ªfase (4-6m) 3ªfaseDOLOR Dolor Dolor Limitación mov LIMITACIÓN MOV Limitación

mov

ffi1-3-años

AINES, infiltraciones,fisioterapia.

Artropatía acromioclavicularDolor en parte superior hombro.Tras trauma lateral, deportes de contacto.Más frecuente en jóvenes.No hay arco doloroso.Cross-arm-test

Artropatía esternoclavicularArtropatía degenerativa.Más frecuente en mujeres.Dolor en cara anterior del tórax y rara vez se

refiere hasta el hombro. Sobretodo con la abd y flexión.

Engrosamiento del borde interno de la clavícula, a veces movilidad en “tecla de piano” dolorosa o no.

TRATAMIENTOObjetivos:-Reducir el dolor-Mejorar el rango de movilidad(objetivable)-Mejorar la función

Reposo funcional: no >de 3-4 dias.AINES: de 1ª elecciónInfiltración con glucocorticoides: de 2ªelecciónFisioterapiaCirugía

FármacosProbablemente beneficioso

AINES (disminuyen el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis subacromial, en comparación con placebo)

Efectividad desconocidaCorticoides oralesAnalgésicos opioidesParacetamolAINES tópicos

Infiltraciones

Probablemente beneficiosoBloqueo nv. supraescapular

Efectividad desconocidaInfiltración intraarticular con corticoidesInfiltración intraarticular con AINESInfiltración subacromial con corticoides

Infiltración acromioclavicular

Infiltración glenohumeral posterior

Infiltración glenohumeral lateral

Infiltración glenohumeral ant

Infiltración bicipital

Infiltración via subacromial

No farmacológicoProbablemente beneficiosos

Ondas de choque extracorpóreas (t.calcificantes) Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas basada en la

evidencia. SERMEF.(Vol 39,Issue 2,2o05,pages 52-58).

LáserFisioterapia (ejercicios y terapia manual)

Evolución y características de los pacientes con hombro doloroso en atención primaria. Atención Primaria (Vol 35, 4,2005,pags 192-197)

Efectividad desconocidaUltrasonidoHieloEstimulación eléctrica

ConclusionesLas evidencias existentes en cuanto a la efectividad de

los tratamientos son escasas y débiles (pocos estudios de

calidad y excesiva heterogeneidad).No se conocen intervenciones terapéuticas cuya

efectividad haya sido demostrada mediante pruebas

consistentes obtenidas a partir de ECAs.Parece razonable comenzar prácticamente siempre con

tratamiento conservador.Puede estar indicada la sutura precoz (antes de 3

semanas) en las roturas traumáticas agudas en pacientes

previamente asintomáticos.

Conclusiones tratamientoEntre las intervenciones terapéuticas

probablemente efectivas:AINEs (↓ el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis

subacromial)Bloqueo del nervio supraescapularOndas de choque extracorpóreas (tendinitis

calcificante)Terapia con láserFisioterapia (ejercicios y terapia manual)Manipulación bajo anestesia general + Infiltración

(capsulitis retráctil)Descompresión subacromial quirúrgica artroscópica Corticoides orales (capsulitis retráctil)Infiltraciones de corticoides (capsulitis retráctil)

¿Cirugía?

No hay diferencias significativas entre tto conservador y quirúrgico en el síndrome subacromial respecto a la disminución del dolor de hombro y la mejora de la movilidad.Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Volume 18, Issue 4, July-August 2009, Pages 652-660.

Conclusiones tratamientoManejo conservador prácticamente SIEMPRE

AINESTermoterapiaEjercicios de movilidad (pocos y sencillos)Infiltraciones localesReposo

Absoluto: lo imprescindible. Relativo: evitar únicamente lo que provoca

claramente aparición o empeoramiento de los síntomas.

Dolor hombro

Sospecha de lesión ósea, artritis séptica y/o

deformidad postraumática

siDerivación urgente a Trauma

noMovilidad

activa/pasiva

Limitado/Doloroso

Normal

Dolor referido/irradi

ado

Origen cervical,Pancoast,CI,Irritació

n diafragmática,

neumotórax

Activa afectada y

Pasiva Normal.

Activa afectada y

Pasiva afectada

Tendinitis, Debilidad muscular, Neuropatí

a

Capsulitis retráctil,artrosis,artriti

s glenohumer

al

DerivaciónREUMATÓLOGO

Hombro doloroso cuyo origen no se detecta por los procedimientos descritos, o que no responde a los ttos empleados.

REHABILITADORTendinitis manguitoInestabilidad glenohumeralCapsulitis adhesiva.

TRAUMATÓLOGORotura completa manguito o t.biceps Artrosis acromioclavicular sintomática

refractaria a tto.Subluxación completa clavicular.

Errores más frecuentesRealizar una infiltración sin diagnóstico

etiológico y sin Rx articulación.

Derivar sistemáticamente lo que se puede llevar en AP.

Explorar al paciente poco relajado y catalogar de capsulitis adhesiva una tendinitis con contractura muscular antiálgica asociada.

No explicar la duración o evolución del proceso.

BIBLIOGRAFÍA Reumatologia en atención primaria. Editor:J.Paulino Tevar.2ªedición 2006. págs 523-

535. Guía de actuación en atención primaria. (3ºedición, 2006, págs 842-851) Fsiología articular miembro superior I.A Kapandji. (págs 10-79) M.F. García Díaz y M. Medina Sánchez. Evolución y características de los pacientes con

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652-660.