horlama ve obstrüktif uyku apnesinde tan ve tedavikan akn bloke etmeye balar. sonuç olarak da uzun...

Derleme EÜ Di�hek Fak Derg 2005; 26: 1-5

Kabul Tarihi: 27.07.2007

Horlama ve Obstrüktif Uyku Apnesinde Tan� ve Tedavi Diagnosis and Treatment in Snoring and Obstructive Sleep Apnea Hüseyin KURTULMU�1 Serdar ÇÖTERT1 Atilla USER1 Cem B�LGEN2 Ege Üniversitesi, 1Di�hekimli�i Fakültesi, Protetik Di� Tedavisi AD, 2T�p Fakültesi, Kulak Burun Bo�az AD, �ZM�R

ÖzetÜst solunum yolu uyku düzensizlikleri, yayg�n medikal problemler olarak dikkat çekmeye ba�lam��t�r. A��z içi ayg�tlar�n kullan�m� dâhil, birçok tedavi seçene�i tarif edilmektedir. Tedavide ba�vurulan dental ayg�tlar�n giderek çe�itlenmesi ve hastal��n tan�mlanmas� sürecindeki h�zl� ilerleme nedeni ile di�hekimleri, tan� ve tedavinin ayr�lmaz bir parças� olmu�tur.

Bu makale, üst solunum yolu uyku düzensizliklerinin anatomik özellikleri, etiyolojik faktörleri, medikal ve dental tedavi seçenekleri konusundaki literatürlerin gözden geçirilmesi amac�n� ta��maktad�r.

Anahtar sözcükler: Uyku-solunum düzensizlikleri, uyku apnesi, obstrüktif uyku apnesi, horlama

Abstract Upper airway sleep disorders are becoming recognized as common medical problems. Multiple treatment options had been described, including the use of dental devices. The dentist is a constant part of diagnosis and treatment because of the increase in the usage of dental devices available and rapid advancement in understanding of this disease.

This article has undertaken the purpose to review the anatomic features, etiologic factors of upper airway sleep disorders, and the articles which are subject to medical and dental treatment options.

Keywords: Sleep-breathing disorders, sleep apnea, obstructive sleep apnea, snoring

Giri�

Uyku Apnesi Sendromu (UAS); uyku s�ras�nda üst solunum yolunun “nefes alma” faz�nda de�i�en derecelerdeki kollaps� nedeniyle en az 10 saniye ya da daha fazla süren1-5 ve kanda oksijen doygunlu�undaki azalmas� ile birlikte seyreden,4,6,7 solunumun istemsiz olarak dur-mas� �eklinde tan�mlanan apne’dir.4,8 Ayr�ca solunum miktar�n�n %50’den fazla azalmas� olan hipoapne ataklar�n�n saatte 5 veya daha fazla olmas� olarak da tan�mlan�r.1-4,6 Bu yüzden “Uyku Apne Hipoapne Sendromu” tan�mlamas� da s�kl�kla kullan�lan bir di�er terimdir.1-3,9-12 Ba�ka bir deyi�le UAS, akci�erlerde dü�ük oksijen seviyesine (hipoksi), kanda oksijen desatürasyonuna ve uykunun arousal (uyku-uyan�kl�k aras�) veya uyanma �eklinde kesil-mesine neden olan apneik ve/veya hipopneik olaylar olarak adland�r�l�r.4

Uluslararas� Uyku Vakf�n�n (International Sleep Foundation, ISF) 2002 anket sonuçlar�na göre,1,4,6,8,10,13,14 uyku apnesi hastalar�n�n en yayg�n �ikayeti, “hypersomnolance” (gün içerisinde a��r� uykulu olma hali), a��r horlama ve s�k s�k uyanma ile karakterize bölünmü� uykudur. Böyle bir uykunun sabah�nda, hastalar genellikle nokturnal CO2 tutulumunun sonucu olabilecek ba� a�r�lar�, bruksizm nedeniyle olu�an muskuler kaynakl� eklem a�r�s� ve mide bulant�lar�ndan ve asit reflüden (gastroözefajyal reflü) �ikâyet ederler. Di�er �ikayetler ise, ente-lektüel bozulmalar, sinirli davran��lar, çevre-lerindeki insanlarla tart��maya, oburluk yap-maya yatk�nl�k, depresyon ve �iddetli anksiyete olarak tan�mlan�r.1,4,6,8,10,13,14 Meslek kazalar�, çal��ma performans�n�n olumsuz etkilenmesi ve verimlili�in azalmas�, kaydedilmi� di�er yak�n-malar olarak belirtilmi�tir. �mpotans ve

Derleme EÜ Di�hek Fak Derg 2007; 28: 19-31

Kurtulmu�, Çötert, User, Bilgen

20

nokturnal enürezis baz� hastalarda görülmü�tür. Ayr�ca uyku s�ras�nda huzursuzluk ve istemsiz bacak hareketleri de söz konusudur.

Obtrüktif Uyku Apnesi

Uyku apnesinin en yayg�n türü, okluziv apne olarak da bilinen, Obstrüktif Uyku Apnesi (OUA, Obstructive Sleep Apnea – OSA) sendromudur. Uyku esnas�nda üst solunum yolunun orofaringeal k�sm�n�n çökmesi ve tamamen t�kanmas� (obstrüksiyon) ve bu s�radaki bir diyaframik eforun (solunum eforu) varl�� ile birlikte en az 10 sn veya daha uzun süreli tekrarlayan apne-lerden (üst solunum yolunda hava ak�m� geçi�inin durmas�) meydana gelen bir hasta-l�kt�r.1-4,7,10,15-18 Bundan dolay�, OUA fizyopato-genezinde nörolojik faktörler oldu�u gibi, lokal anatomik faktörlerinde bulundu�u bildirilmek-tedir. Hatta faringeal hava kanal�n�n daralmas� ve t�kanmas�n�n OUA’da temel neden oldu�u söylenebilir (Resim 1). Ço�u olguda bu daralma ve/veya t�kanma dil kökü k�sm�nda meydana gelmektedir.19 Dil posterior faringeal duvara do�ru kayd�� zaman obstrüksiyon veya daralma meydana gelir (Resim 2).17 OUA hastalar�n�n, respiratuvar lokal anatomik anomali olgular� aç�s�ndan uyku fizyopatogenezi incelendi�inde; uykunun REM (Rapidly Eye Movement) faz�nda, üst hava kanal�n�n dilatatör kaslar�n�n özellikle

genioglossus kas�n�n tonusunun azald��, kas-lar�n gev�edi�i; üst hava yollar�n�n daha da çok darald�� ve sonuçta t�kand�� görülür. Böylelikle soluk al�p-verme daha güçle�ir.17

Resim 1. A��z içinden obstrükte hava yolu

Nörolojik uyku patogenezine göre ise, uykunun NREM (Non-REM) safhas�n�n 3. ve 4. düzeylerinin azald�� ya da tamamen ortadan kalkt�� ve uykunun birçok a�amas�nda de�i�ikliklerin, genellikle yar� uyan�kl�k durumlar�n�n mevcut oldu�u görülür. REM uykusu boyunca apne nöbetlerinin say�s�n�n, s�kl��n�n, süresinin ve kan oksijen desatürasyonunun artt�� bildiril-mektedir.6,16,20 Kan oksijen satürasyonu, �iddetli olgularda tekrarlayan apne episodlar� nedeniyle, %50’den a�a��lara inmektedir. Bunun bir

a b c d

Resim 2.

a. Üst solunum yolu bo�lu�unun normal anatomisi, c. Üst solunum yolu bo�lu�unun normal anatomisi,

b. OUA’l� hastan�n üst solunum yolu anatomisi, d. Horlayan hastan�n üst solunum yolu bo�lu�u.

EÜ Di�hek Fak Derg 2007; 28: 19-31

21

sonucu olarak, bradikardi ile ta�ikardi her apne siklusunda ard��k olarak meydana gelmekte-dir.20 Ayr�ca kan oksijen satürasyonundaki dü�me, kan karbondioksit seviyesinde artmaya neden olmaktad�r.8 Tüm bu etkiler, REM uykusu boyunca daha çok gözlenir. Sebebi ise; uykunun bu a�amas�nda kaslar�n, (özellikle genioglossus kas�n�n) hipotonisi veya atonisinin periyodik olarak farkl� say�larda tekrarlanarak artmas�-d�r.6,16

Ço�u OUA hastalar� belirgin fiziksel özelliklere sahiptir. A��r� kilolu, k�sa, kal�n ve geni� boyunlu ve kuvvetli çi�neme kas yap�s�na sahip, orta ya�l�, sigara ve alkol kullanan bireyler olduklar� bildirilmi�tir (Resim 3).4,6 Ço�u hastada alt yüz yüksekli�inde azalma meydana geldi�i, çene ucunun ve labiomental sulkusun da derinle-�erek belirginle�tikleri rapor edilmi�tir.21 Ryan ve arkada�lar�, �i�man OUA hastalar�n�n daha büyük dil ve yumu�ak dama�a ve dolay�s� ile daha küçük bir solunum yoluna sahip olduk-lar�n� da göstermi�lerdir.4,22 Bununla birlikte, normal kilolu bireylerde de OSA’n�n geli�ebildi�i bilinmektedir.6

Resim 3. Boyun bölgesi kal�nla�m�� obez bir hasta

Uyku apnesi üzerine yap�lan çal��malar daha çok obstrüktif tip üzerinde yo�unla�maktad�r. Çünkü daha yayg�n olmalar� ve konservatif tedavi

yöntemlerine daha iyi cevap vermeye meyilli olduklar� bildirilmi�tir.6

Horlama

Horlama gündelik ya�amda espri konusu olmakla birlikte, horlayan bireye ek olarak di�er aile bireylerini de etkileyen rahats�z edici sosyal bir sorundur. Uyku boyunca aile bireyleri kronik olarak rahats�z olmakta ve bu durum aile içi gerilimlere ve huzursuzluklara neden olabil-mektedir.10,13,14,18 Bununla birlikte hastalar gün içerisinde uyku hali ve mesleki performans dü�üklü�ünden �ikayetçidir. Uyku boyunca solunum yolu bo�lu�unun orofaringeal bölge-sindeki, anatomik yumu�ak dokular�n gev�e-mesi nedeniyle meydana gelen hava yolu daral-mas�, hava ak�m� h�z�n� artt�r�r. Dar bir pasajdan h�zla geçen hava; üst solunum yolunun des-teksiz dokular�n� titreterek gürültülü sesler ortaya ç�kar�r.1-4,14,18,23 Horlama ile ortaya ç�kan gürültünün 85 dB’yi, yani kulaklar�n korunma-s�n�n tavsiye edildi�i s�n�r� geçebildi�i bildiril-mi�tir.14

40 ya� ve üstü yeti�kin nüfusun %3’ü üst solu-num yolu düzensizliklerinin neden oldu�u çe�itli uyku bozukluklar�ndan muzdariptir. Horlama eri�kin erkeklerin yakla��k %25’ini etkiledi�i, dü�ünülen bir sorundur.4,16,18

Horlama ve OUA, erkeklerde kad�nlardan yak-la��k iki kat daha yayg�nd�r. Bu durum, erkek-lerde ya� birikiminin vücudun üst k�sm�nda, özellikle de boyun bölgesinde, kad�nlarda ise ço�unlukla vücudun alt k�sm�nda olmas� �ek-linde aç�klanmaktad�r. OUA ve horlama orta ya�l� bayan popülasyonunun %2’sini etkilemek-tedir.4,8,10,16 Orta ya�l� erkek popülasyonunun %4 ila 10’u horlamakta ve OUA’dan etkilenmek-tedir.4,8,10 Cinsiyetin yan�s�ra, a��r� ya� birikimi-nin de olumsuz etkisi oldu�u bilinmektedir.4 Uyku pozisyonu ise üst solunum yolunun mor-folojisi ve üst solunum yolu boyutlar� üzerinde etkili olup, muhtemelen OUA ve horlamaya sebep olan di�er bir önemli faktördür.10,14,16,24

Horlama di�er uyku solunum bozukluklar� ile ba�lant�l� olmayabilece�i gibi OUA’n�n bir


22

semptomu olarak da ortaya ç�kabilir.14 Genel-likle OUA hastalar�nda izlenen tablo, apne epi-sodlar� aras�nda tekrar solunuma ba�lad�kla-r�nda horlama ve arkas�ndan yeni bir t�kanma meydana gelmesi �eklindedir. Ancak horlayan hastalar�n sadece %10’unda OUA mevcuttur.4,14 Bunun yan�nda �imdiye kadar yap�lan çal��-malar�n bir sonucu olarak, horlayan her üç erkekten birinin ve horlayan her be� bayandan birinin çe�itli derecelerde OUA’dan muzdarip oldu�u bulunmu�tur.8

OUA’n�n önemi, apne s�ras�nda kan oksijen satürasyonundaki azalman�n uzun dönemde hipertansiyon, kardiyovasküler ve kardiyopul-moner morbiditeye yol açabilmesi veya daha fazla oranda risk olu�turmas�d�r.6,8,10,13,14,16 Rezidüel solunum kesilme indeksi (Residual Disturbance Index: RDI) > 20 ise mortalite riski miyokard infarktüsü ve/veya kardiak arest aç�-s�ndan çok yüksektir. Apne indeksi (bir uyku saati ba��na apneik bölümlerin toplam say�s�)

�20 olanlar daha dü�ük mortaliteye sahiptir. Sekiz y�ll�k sürede sa� kal�m olas�l��, apne indeksi �20 olanlarda 1 iken, apne indeksleri >20 olanlarda 0,6 olarak hesaplanm��t�r.4,25

Üst solunum yolu uyku düzensizliklerinin potan-siyel olarak ya�am� tehdit edip, ya�amsal risk olu�turan ciddi t�bbi komplikasyonlar olduklar�, çe�itli ara�t�rmalarda gösterilmi�tir.1-4,10,13,18

Uyku Bozukluklar� Ara�t�rmalar� Uluslararas� Komitesi her y�l apneye ba�l� 38000 kardio-vasküler ölüm gerçekle�ti�ini tahmin etmek-tedir.8 Özellikle Amerikan Kardiyoloji Akademi-sinin yapt�� bir çal��mada 40-65 ya�lar� ara-s�ndaki 71779 adet horlayan bayanlardan olu�an deneklerin %33’ünün kardiovasküler riskinin, horlamayanlara oranla daha yüksek oldu�unu saptam��t�r. Friedlander’e8 göre OUA; arterlerde hasara, kalp at�mlar�nda de�i�imlere (kardiyak aritmiler), hatta 20 kata kadar art��a (ta�ikardi) sebep olabilir. Kan O2 seviyesinin tekrarlayan �ekilde dü�mesi, kalp at�m say�s�n� artt�rmakta, O2 seviyesindeki dü�üklük devam ettikçe at�mlar daha da h�zlanmaktad�r.10,13,20 Kan bas�nc�ndaki bu art�� boynun her iki

yan�nda bulunan karotid arterlerin damar çeper-lerinin iç yüzeyinde hasara neden olmaktad�r. Hasar olan bölgelere kolesterol, ya� ve kalsiyum yap��mas� ve kalsifiye plaklar�n birikmesi, beyne kan ak��n� bloke etmeye ba�lar. Sonuç olarak da uzun dönemde uykuda felç gibi a��r serebro-vasküler darbeler ve kalp krizi gibi kardio-vasküler nedenlerden dolay� ani ölümler gerçek-le�ir.8,10,13,18

Tüm bunlar�n yan� s�ra OUA; kanser ve enfek-siyonlar aç�s�ndan da predispozan faktörler aras�nda say�lmaktad�r.8 O2 al�m�n�n azalmas�yla immün sistem bask�land�kça f�rsatç� bakteriler, viral ve parazitik enfeksiyonlara yatk�nl�k artar. Hastalarda so�uk alg�nl��, nezle ve gribal enfeksiyonlar daha s�k ve �iddetli görülür. Oksijen yetersizli�i ya�am� tehdit eden kanser gibi daha büyük rahats�zl�klara da öncülük etmektedir. Çünkü kanser gibi rahats�zl�klar ve di�er bir çok enfeksiyonlar oksijence zengin ortamlarda ya�ayamazlar.

OUA’n�n ani bebek ölümü sendromu ile ba�-lant�l� oldu�u da gösterilmi�tir.4

Obstrüktif Uyku Apnesi ve Horlaman�n Tan�s�

Di�hekimlerinin, potansiyel apne hastalar�n�n belirlenmesinde, tedavi ekibinin bir parças� olarak görev almas�n�n gerekti�i bildirilmi�tir.4 OUA ve horlama hastalar� için tan� kriterleri a�a��daki �ekilde bildirilmi�tir.26

Anamnez: Muayene formu olarak, Oxford anket formu4,26,27,28 veya Silent Nite anketi18 kullan�l�r. Özellikle muayene formu içinde yer alan boyun çevresi ölçüsü,4 Beden/Vücut Kitle �ndeksi (BK�/VK�)10,26 ve en önemlisi Epworth uykululuk ‘uykulu olma’ ölçe�inin kullan�lmas� ile elde edilen veriler çok de�erlidir.26,27

Laboratuar Testleri: 1. Tam kan say�m�, 2. Tiroid fonksiyon testleri, 3. Polisomnografi (PSG): Hastaya tüm gece uykusu boyunca uygulanan bir test yöntemi olup bir uyku çal��mas�d�r. Bir uyku laboratuvar�nda en az 4 saatlik gece uykusu kayd� ile gerçekle�tirilir (Resim 4). Uyku ve solunum düzenlerinin de�erlendirilmesi,


23

hastalar�n uyku apnesine sahip olup olmad��-n�n saptanmas�, e�er var ise apnelerin uzunlu�u ve say�s�n�n ölçümü, oksijen satürasyonunun ölçümü, uyku safhalar�n�n belirlenmesi, uyan-malar�n tespiti, hava ak��n�n solunum eforunun ve kalp at��lar�n�n izlenmesi amac�yla kullan�l�r.1-

4,6,14 OUA ile basit horlaman�n birbirinden ayr�lmas�n� sa�lar.10 Amerikan Uyku Bozukluklar� Birli�i de OUA’n�n mevcudiyetinin belirlenme-sinin, yani bir polisomnografinin yap�lmas�n�, oral ayg�tlarla tedaviye ba�lanmadan önce risk ta��yan hastalar�n tespiti ve buna göre de, yap�lacak tedavinin etkinli�inin saptanmas� aç�-s�ndan gerekli oldu�unu bildirmi�tir.4,10

PSG çal��mas� ile tedavi öncesi ve sonras� olmak üzere her apnenin öncesinde, esnas�nda ve sonras�nda bilgisayara ölçülüp kaydedilmesi yolu ile hastal��a ait bilgiler elde edilir (Resim 5). Basit horlama ile uyku apnesinin ay�rdedilmesi ve apne saptanmas� durumunda türü ve �idde-tinin belirlenmesi de PSG ile olas�d�r.7,26

Lateral Sefalometri: Fizik muayene s�ras�nda, maksillo-mandibular ili�kide sorun saptanmas� ve hastaya a��z içi aparey ile tedavi planlamas� durumunda, tan�da lateral sefalometri muhak-kak kullan�lmal�d�r.10,29 Bu uygulama, OUA has-talar�nda solunum yolu obstrüksiyon derecesi-nin tayininde ve diagnostik amaçla kullan�lan bir yöntemdir.10,17,24,26, 30,31

Resim 4. Polisomnografi uygulamas�

Resim 5. Üç tipik hipoapne olay�n� gösteren bir polisomnografik çal��ma

Di�hekimleri sefalometrik radyografilerden elde edilen bulgular� yorumlayarak OUA tedavisi için multidisipliner bir çal��ma yakla��m�na katk�da bulunurlar. Çünkü lateral sefalometri ile OUA ve/veya horlama hastas�n�n kranyofasiyal ve faringeal anatomisini detayl� olarak incelenebilir (Resim 6).10,26,31 �ncelenen literatürlerde, sefalo-metrik ölçümler üzerinden yap�lm�� çok çe�itli analizlere rastlanm��t�r.10,21,26,31 Horlama ve OUA hastalar� ile sa�l�kl� bireylerin sefalometrik bul-gular�n�n kar��la�t�r�lmas�, Tablo 1’de sunul-mu�tur.31

Resim 6. Sefalometrik radyografiyle faringeal anatominin incelemesi


24

Endoskopi: En uygun tedavi yakla��m�n�n seçilebilmesi için obstrüksiyon sahas�n�n uyku nazo–endoskopi tekni�i ile belirlenmesidir (Resim 7). Teknik Pringle ve Croft10,32 taraf�ndan solunum yolunu direkt olarak izleyebilmek ve OUA hastalar�nda uyku s�ras�ndaki obstrüksiyon bölgelerini belirleyebilmek için geli�tirilmi�tir. Bu incelemeye göre hastalar be� ayr� kategoride de�erlendirilir.

1. derece: basit palatal bölge horlamas�,

2. derece: sadece palatal bölge obstrüksiyonu,

3. derece: aral�kl� olarak orofaringeal bölgede de meydana gelen palatal bölge obstrüksiyonu,

4. derece: sürekli biçimde çok segmentli obstrüksiyon,

5. derece: dil taban� bölgesi obstrüksiyonudur.

Tan� Modelleri: Elde edilen tan� modelleri ve çeneler aras� ili�ki kay�tlar� retrognatik bir mandibular pozisyonun dilin posterior ve lateral faringeal duvara do�ru kaymas�na katk�da bulunup bulunmad��n� belirlemeye yard�mc� olacakt�r.17

Ay�r�c� Tan�: OUA’dan ay�r�lmas� gereken uyku bozukluklar� horlama, santral uyku apnesi, narkolepsi, uyku yitimi ve yorgun uzuv sendro-mu gibi problemlerdir.1-3,6,19

Tablo 1. Horlama ve OSA hastalar�n�n sefalometrik bulgular�n�n sa�l�kl� kontrol grubuna göre kar��la�t�r�lmas�31

Kontrol Horlama OSA

Gonion - Menton noktalar� aras� mesafe 84 +/- 5 mm 3,5 mm � 4 mm �

Hyoid - Mandibular Düzlem aras� mesafe 15 +/- 2 mm % 5 fark % 5 fark

Sella - Nasion - B noktalar� aras� aç� (SNB) 80 +/- 2 � Genellikle 72�<x<76� Genellikle 72�<x<76�

�ntermaksiller mesafe - 5 mm � 5 mm �

Hyoid - B noktalar� aras� mesafe 41,3 mm 3 mm � -

Postpalatal sol. yolu 8,7 mm 3,5 mm � 3 mm �

Postlingual sol. yolu 10,8 mm 2,5 mm � 2 mm �

Yumu�ak dam. mes. 35 +/- 3 mm 2 mm � 2 mm �

Yumu�ak dam. kal. 10,4 +/- 1,3 mm 1 mm � 2 mm �

Yumu�ak dam. alan� - � 0,3 cm2 geni�=% 5 �

Dil alan� - - 2,6 mm2 �

Dil’in total a��z bo�lu�una oran� % 98 % 7 � % 13 �

Resim 7 a-b. Uyku nazo-endoskopi tekni�i ile obstrüksiyon sahas�n�n belirlenmesi


25

Santral uyku apnesi: Hem hava ak��, hem de solunum eforunun pe� pe�e biçimde kesilmesi ile karakterizedir. Di�er bir deyi�le, kaslar aktif ve üst solunum yolu aç�k olsa bile, gö�üs ve kar�n bölgesindeki solunum hareketi durmu�tur. Üst solunum yolu çöküp, solunum yolu t�kand�k-tan sonra bile nefes alma giri�imlerinin olmay�� spesifiktir.6 Hastan�n solunum kaslar�n�n solu-num için hiçbir efor sarf etmedi�i, hem hava ak�m�nda, hem de torasik ve/veya abdominal hareketlerde ayn� anda meydana gelen bir apne türüdür.4,6

Narkolepsi: Gün boyunca herhangi belirgin bir neden olmaks�z�n ya�anan ani ve k�sa süreli uyku nöbetleri ve katapleksi (kas tonusu kayb�) durumudur.1,2,6

Uyku yitimi: Derin uykuya hatta bazen herhangi basit bir uykuya dalmada ba�ar�s�zl�k olarak tan�mlanmaktad�r.1,2

Yorgun uzuv (kol) sendromu: Kollar ve/veya bacaklar�n uyku boyunca irkilme, ani s�çrama gibi istemsiz hareketler etmesidir. S�kl�kla uykunun etkilenip aksamas�na neden olur.1,2

Horlama ve OUA Hastalar�n�n Tedavisi

OUA’n�n çok faktörlü do�as� nedeni ile günümüz tedavi stratejileri multidisipliner yakla��mlar üzerine kurulmaktad�r. Ekip içerisinde KBB ve ba�-boyun cerrahisi hekimi, gö�üs hastal�klar� hekimi, nörolog, psikiyatrist, prostodontist, ortodontist ve maksillofasiyal cerrah bulunmas� gerekti�i bildirilmi�tir. Ekibin her üyesi, pato-fizyolojik zincir üzerindeki çe�itli unsurlar� hedef alan, birbirinden farkl� bir dizi tedavi yakla-��mlar� geli�tirebilirler. Bunlar�n içinde hem cerrahi, hem de non-invaziv yöntemler yer al�r. Fakat OUA için, hiçbir modern tedavi yönteminin komplikasyonsuz olarak yüksek ba�ar� oran�n� sa�layamad�� bildirilmi�tir.4,10 Meyer ve Knudson17,33, OUA tedavisinin çe�itli güncel seçeneklerini a�a��daki gibi tarif etmi�lerdir.

Cerrahi Havaland�rma: 1996’da, Amerikan Uyku Bozukluklar� Birli�inin OUA tedavisi için önerdi�i cerrahi i�lemler, uvulapalatofaringoplasti (UPPP), lazer destekli uvulaplasti (LAUP), uvulapalatal

flap, tonsillektomi-adenoidektomi (adenotonsiller hipertrofinin OUA’ya neden oldu�u çocuklar�n tedavisinde), palatofaringoglossoplasti, uvula-palatofaringoglossoplasti, somnoplasti veya radyofrekans (RF) ile dil ve/veya yumu�ak damak-uvula dokular�n�n hacimsel küçültül-mesi, koter destekli palatal sertle�tirme ope-rasyonu, epiglottidektomi (eptoplasti) ve lin-guoplasti ile birlikte laser destekli orta hat glossektomi gibi faringeal yumu�ak doku cerrahileridir (Resim 8, 9). 4,17,18,34

Nazal Sürekli Pozitif Solunum Yolu Bas�nc� (NCPAP): Noninvaziv yöntemlerden en ba�ar�l� ve uzun dönemli tedavi seçene�i, a��zdan veya burundan, bazen de her ikisinden birlikte uygu-lanan bilevel CPAP, nöromusküler rahats�zl�k-lar�n mevcudiyetinde ise, hipoventilasyon ama-c�yla aral�kl� pozitif ventilasyon bas�nc� uygula-mas�d�r.10,17,19 NCPAP, kapal� bir yüz veya burun maskesine ba�lanm�� küçük bir hortum ve hava pompas� (jenaratör) kullanarak (Resim 10) hastalara uyku s�ras�nda hafif ve devaml� bir bas�nç alt�nda (7-10 cm H2O bas�nc�nda) filtre-den geçirilmi� sabit nemli bir hava ak�m� sa�lama metodudur.1-4,10,14 Yöntem, bas�nçl� ha-vay� burundan solunum yoluna verirken, farin-geal solunum yolunu pnömatik olarak aç�k tutar. Yumu�ak dokular�n çöküp solunum yolunun t�kamas�n� önler, nefes alma s�ras�ndaki negatif bas�nc� da azalt�r (Resim 11).1-4,10

Davran��sal Düzenlemeler: Cerrahi olmayan non-invaziv tedaviler; kilo vererek vücut a��r-l��n� azaltmak, sigara-alkol (özellikle gece) - sedatif ve hipnotik ilaç (merkezi sinir sistemi depresörleri) kullan�m�ndan kaç�nmak19, ba� ve boyun ekstansiyon boyunluklar� ile kafa post-ürünü de�i�tirmek ve uyku ortam� - uyku pozis-yonu gibi davran�� modifikasyonlar� gibi kon-servatif yakla��mlar� içerir.4,10,14,16,17,35

A��z �çi Apareyler: Horlaman�n tedavisi için intraoral apareylerin kullan�lmas� üzerindeki klinik çal��malar 1980’li y�llar�n ba��nda Kuzey Amerika’da ba�lam��t�r. Bu erken dönem uygu-lamalar� aras�nda damak kald�r�c�lar, dili yeni-den pozisyonland�r�c�lar (dili ileride tutan ayg�t) ve mandibulay� öne alan araçlar (mandibuler


26

a b c d e

Resim 8.

a. UPPP, b. LAUP, c. Lazer midline glossektomi, d. Suspansiyon sütur, e. RF

a b c d e

Resim 9.

a. UPPP, b. LAUP, c. Somnoplasti, d. Dil redüksiyonu

a b

Resim 10. aa. NCPAP cihaz� ve düzene�i, hastaya uygulan��, bb. NCPAP cihaz�n�n hava pompas� parças�.


27

ilerletme ayg�tlar�) yer alm��t�r.4,36 OUA tedavisinde dental apareylerin rolünün incelen-mesi 1902 y�l�na kadar uzanmaktad�r.10 Mandi-bulay� öne alan apareylerin daha konforlu ve etkili oldu�u gösterildi�inden, sonraki dönem çal��malar�n ço�unlu�u bu apareylerin kullan�m� üzerine yo�unla�m��t�r.14 Günümüzde de alter-natif bir tedavi seçene�i olarak kullan�lmas� dü�üncesi giderek artan �ekilde ilgi görmek-tedir.9,10,26,30 Günümüzde fabrikasyon olarak üretilen pek çok ticari aparey piyasada bulun-maktad�r (Resim 12).4

Resim 11. NCPAP’nin çal��ma prensibi ve yöntemi

Resim 12. Horlama ve OUA’da kullan�lan çe�itli oral aparey

tipleri

Robin taraf�ndan 1934’te tarif edilen mandibu-lay� öne alan araçlar ise, sabit ve tek parça ya da ayarlanabilir, çift parça ve daha karma��k ola-bilirler.4,14,37 Monoblok a��z içi apareyleri kulla-n�rken, klinisyen gereksinilen mandibular ilerlet-me miktar�n� belirler ve mandibula ayg�t tara-f�ndan bu pozisyonda tutulur. Daha sonraki herhangi bir protruzif veya retruzif ayarlama mümkün de�ildir. Ayarlanabilenlerde ise, man-dibula tatmin edici sonuçlar elde edilene kadar genellikle vida, elastik bantlar veya özel ba�lant� sistemleri gibi çe�itli mekanizmalar ile yönlen-dirilir. Apareyin protruzyon derecesi a�amal� olarak artt�r�l�p azalt�labildi�i için mandibulan�n ileri do�ru hareketlerinde avantajlar sa�lad�� bildirilmi�tir.4,10 Ayn� zamanda s�n�rl� lateral mandibular hareketlere izin verirler.14

Mandibular anterior pozisyonland�r�c� splint veya di�er bir ad�yla mandibular ilerletici splint (M�S), faringeal solunum yolunun boyutlar�n� artt�rmak ve t�kanma potansiyelini azaltmak amac�yla kullan�lmaktad�r.10 Mandibulay� ve onunla bir-likte dili öne çekerek, hyoidi yukar� - öne do�ru yükseltmek ve üst solunum yolunun boyutlar�n� artt�rmak temel amaçt�r (Resim 13).1-3,17,18,38 Bu s�rada dil taban�n� yükseltti�i için obstrüksiyon veya daralma ortadan kald�r�l�p; farinks çevre-sinde dokular�n s�k��mamas�n� ve farinksin geni�lemesine olanak verdi�i için, faringeal aç�kl�k sa�lanm�� olacakt�r (Resim 14). 39 Bunun yan�nda, hava kanal�n�n hacmi artt�� için, içinden geçen havan�n h�z� dü�er ve yumu�ak dokular�n vibrasyonu da önlenmi� olur.18,38 M�S; dil, a��z taban� ve hyoid kemi�i öne – yukar� do�ru çeker (Resim 15). Böylece zorunlu ve kaç�n�lmaz olarak geniogloussus kas� üzerinde sürekli bir egzersiz etkisi yarat�larak kas�n yitirmi� oldu�u tonus ve fonksiyonunun geri kazan�m�n� amaçlan�r.4,7,17,30 Apareyin aktive etti�i ikinci kas palatoglossustur. Böylece yu-mu�ak damak öne çekilmi� olur. Faringeal konstriktörler ile ba�lant� kuran pterygoman-dibuler kenara gerilim uygulayarak lateral faringeal duvar� stabilize etmeye yard�mc� olur. Lateral faringeal duvar�n daha ileri stabilizas-yonuna yol açan palatoglossus ve palatofarin-geal kaslarca �ekil verilen tonsiller arklar� yayar.39


28

a b

Resim 13. a. Uyku s�ras�nda hava yolu kapal�, bb. MAS kullanarak, uyku s�ras�nda solunum için gerekli hava yolu aç�k.

a b

Resim 14. a. Müler manevras�na göre orofarinks ve dil taban� bölgesi,

b. MAS kullan�m� ile ayn� anatomik yap�lardaki antero – posterior ve horizontal yönlerdeki boyut ile hacim art��.

a b

Resim 15. a. Sentrik okluzyondaki hastada minimum post-palatal ve post-lingual hava yollar�ndaki daralma, bb. Hastada MAS ile hem post-palatal hem de post-lingual hava yollar�ndaki art��.


29

A��z içi apareylerin etkili biçimde kullan�labil-mesi için tan� ve tedavi planlamas� tam ve do�ru biçimde yap�lmal�d�r.10,40-45 Amerikan Uyku Has-tal�klar� Birli�i Uygulama Standardlar� Komitesi, obstrüktif uyku apnesi tedavisinde a��z apa-reylerinin kullan�m�n�n, hafif �iddette OUA’s� ve primer horlamas� olan, zay�flama veya uyku pozisyonu de�i�ikli�i gibi konservatif nitelikli tedaviler için uygun olmayan veya bu yön-temlerle olumlu cevap al�namam�� hastalar için ve nazal CPAP’� tolere edemeyen veya bu teda-viyi reddeden orta ve ileri derecedeki OUA hastalar� için kullan�m�n�n uygun olaca��n� bil-dirmi�tir.14

Sonuç

Horlama ve/veya OUA’n�n kontrol alt�na al�n-mas�nda alt çeneyi anteriorda pozisyonland�ran oral apareylerin oldukça yüksek oranda ba�ar� sa�layan bir seçenek oldu�u, gittikçe artan say�da çal��ma ile gösterilmektedir. M�S’lerin riskleri ve faydalar� di�er tedavi yöntemleri ile kar��la�t�r�ld��nda, di�er tedavi yöntemlerine kar�� gittikçe daha da popüler hale gelen bir alternatif olmaya ba�lam��t�r.

Di�hekimi taraf�ndan iyi planlanm�� ve bilimsel temellere göre haz�rlanm�� olan bir MAS terapisi, horlama ve/veya OUA’n�n tedavisinde gerek invaziv yötemler ve gerekse di�er non-invaziv yöntemlerle kar��la�t�r�labilecek düzey-de; hatta birçok durumda ise daha yüksek düzeyde tedavi edici etkinli�e sahiptir. M�S terapisinin sa�lad�� iyile�me, polisomnografik olarak gösterilebilir.

M�S, OUA ve/veya horlama sergileyen bireylerin günlük uykulu olma hallerinde ve buna ba�l� olarak olu�an di�er sosyal komplikasyonlar�nda iyile�me sa�lar ve bu durum Epworth endeksi, sefalometrik analiz ve videofloroskopik endo-skopi ile gösterilebilir.

Horlama ve/veya OUA’n�n M�S ile tedavisinde prostodontist tedavi ekibinin ayr�lmaz bir par-ças� olmal�d�r.

Kaynaklar 1. Bailey DR. Dental management of sleep

disorders. Dent Today 2002; 11: 88-93.

2. Gelb ML, Bailey DR. Managing snoring and sleep apnea with the NORAD oral appliance. Dental Products Report 2002; 11: 100-101.

3. Gotsopoulos H, Chen C, Qlan J, Clstull PA. Oral appliance therapy improves symptoms in obstructive sleep apnea. A randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 743-748.

4. Ivanhoe JR, Cibirka RM, Lefebvre CA, Parr GR. Dental considerations in upper airway sleep disorders: a review of the literature. J Prosthet Dent 1999; 82: 685-698.

5. Yoshida, K. Oral device therapy for the upper airway resistance syndrome patient. J Prosthet Dent 2002; 87: 427-429.

6. Meyer JB, Knudson RC. The sleep apnea syndrome. Part I: diagnosis. J Prosthet Dent 1989; 62: 675-679.

7. Yoshida K. Effect of a prosthetic appliance for treatment of sleep apnea syndrome on masticatory and tongue muscle activity. J Prosthet Dent 1998; 79: 537-544.

8. Nieto FJ, Young TB, Lind BK et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. JAMA 2000; 283: 1829-1836.

9. Eveloff SS, Rosenberg CL, Carlisle CC, Millman RP. Efficacy of a herbst mandibular advancement device in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 905-909.

10. Johal A, Battagel JM. Current principles in the management of obstructive sleep apnoea with mandibular advancement appliances. Br Dent J 2001; 190: 532-536.

11. Lowe AA, Santamaria JD, Fleetham JA, Price C. Facial morphology and obstructive sleep apnoea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986; 90: 484-491.

12. Schmidt-Nowara WW, Mead TT, Hays MB. Treatment of snoring and obstructive sleep apnea with a dental orthosis. Chest 1991; 99: 1378-1385.

13. Garcia-Rio F, Racionero A, Pino J et al. Sleep apnea and hypertension. Chest 2000; 117: 1417-1425.


30

14. Lyons MF, Cameron DA, Banham SW. Snoring, sleep apnoea and the role of dental appliances. Dent Update 2001; 28: 254-256.

15. American Sleep Disorders Association. The international classifications of sleep disorders. Rochester, MN, 1990.

16. Clark GT, Arand D, Chung E, Tong D. Effect of anterior mandibular positioning on obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 624-629.

17. Grisius R, Moore DJ. Miscellaneous prostheses, Obstructive sleep apnea. In: Beumer J, Curtis TM, Marunick MT. Maxillofacial rehabilitation: Prosthodontic and surgical considerations. 2nd Ed., St. Louis, ABD, 1996, 515.

18. Eskofi M, Cline C, Nilner M, Israelsson B. Treatment of sleep apnea in congestive heart failure with a dental device. The effect on brain natriuretic peptide and quality of life. Sleep Breath 2006; 10: 90-97.

19. Naismith SL, Winter VR, Hickie IB, Cistulli PA. Effect of oral appliance therapy on neurobehavioral functioning in obstructive sleep apnea: a randomized, controlled trial. JCSM 2005; 1: 374-380.

20. Mehta A, Qian J, Petocz P, Darendeliler MA, Cistulli PA. A randomized, controlled study of a mandibular advancement splint for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1457-1461.

21. Yamaoka M, Furusawa K, Uematsu T, Okafiju N, Kayamoto D, Kurihara S. Relationship of the hyoid bone and posterior surface of the tongue in prognathism and micrognathia. J Oral Rehabil 2003; 30: 914-920.

22. Ryan CF, Lowe AA, Li D, Fleetham JA. (1991). Three-dimensional upper airway tomography in obstructive sleep apnea. A prospective study in patients treated by uvulopalatopharyngoplasty. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 428-432.

23. Neill A, Whyman R, Bannan S, Jeffrey O, Campbell A. Mandibular advancement splint improves indices of obstructive sleep apnoea and snoring but side effects are common. NZMJ 2002; 115: 1-8.

24. Pae EK, Lowe AA, Fleetham JA. A role of pharyngeal length in obstructive sleep apnea patients. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 111: 12-17.

25. Nayar S, Knox J. Management of obstructive sleep apnea in an edentulous patient with a mandibular advancement splint: a clinical report. J Prosthet Dent 2005; 94: 108-111.

26. Johal A, Battagel JM. An investigation into the changes in airway dimension and the efficacy of mandibular advancement appliances in subjects with obstructive sleep apnoea. Br J Orthodont 1999; 26: 205-210.

27. Lamont J, Baldwin DR, Hay KD, Veale GA. Effect of two types of mandibular advancement splints on snoring and obstructive sleep apnoea. Eur J Orthod 1998; 20: 293-297.

28. Millman RP, Rosenberg CL, Kramer NR. Oral appliances in the treatment of snoring and sleep apnea. Clin Chest Med 1998; 19: 69-75.

29. Prinsell JR. Cover story maxillomandibular advancement surgery for obstructive sleep apnea syndrome. J Am Dent Assoc 2002; 133: 1489-1497.

30. L’estrange FR, Battagel JM, Harkness B, Spratley MH, Nolan PJ, Jorgensen GI. A method of studying adaptive changes of the oropharynx to variation in mandibular position in patients with obstructive sleep apnoea. J Oral Rehabil 1996; 23: 699-711.

31. Battagel JM, Johal A, Kotecha B. A cephalometric comparison of subjects with snoring and obstructive sleep apnoea. Eur J Orthod 2000; 22: 353-365.

32. Pringle MB, Croft CB. A grading system for patients with obstructive sleep apnoea based on sleep nasendoscopy. Clin Otolaryngol 1993; 18: 480-484.

33. Meyer JB, Knudson RC. (1990). The sleep apnea syndrome. Part II: treatment. J Prosthet Dent 1990; 63: 320-324.

34. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Maxillary, mandibular, and hyoid advancement for treatment of obstructive sleep apnea: a review of 40 patients. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48: 20-26.

35. Knudson RC, Meyer JB, Montalvo R. Sleep apnea prosthesis for dentate patients. J Prosthet Dent 1992; 68: 109-111.

36. Hans MG, Nelson S, Luks VG, Lorkovich P, Baek SJ. Comparison of two dental devices for treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: 562-570.


31

37. Clark GT, Nakano M. Dental appliances for the treatment of obstructive sleep apnea. J Am Dent Assoc 1989; 118: 611-619.

38. Schmidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L, Cartwright R, Perez-Guerra F, Menn S. Oral appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 1995; 18: 501-510.

39. Mohsenin N, Mostofi MT, Mohsenin V. The role of oral appliances in treating obstructive sleep apnea. J Am Dent Assoc 2003; 134: 442-449.

40. Mulligan KM. Obstructive sleep apnoea: a dental perspective. Malta Medical Journal 2003; 15: 32-36.

41. Endo S, Mataki S, Kurosaki N. Cepholometric evaluation craniofacial and upper airway structures in Japanese patients with obstructive sleep apnea. J Med Dent Sci 2003; 50: 109-120.

42. Nayar S, Knox J. Management obstructive sleep apnea in an edentulous patient with a mandibular advancement splint: a clinical report. J Prosthet Dent 2005; 94: 108-111.

43. George P. A modified functional appliance for treatment of obstructive sleep apnea. J Clin Orthod 1987; 21: 171-175.

44. American Sleep Disorders Association Board of Directors. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep 1995; 6: 511-513.

45. Kurtulmu� H. Obstrüktif uyku apnesinin tedavisinde prostodontik uygulamalar. Ege Üniversitesi, Sa�l�k Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi. �zmir, 2004.

Yaz��ma Adresi:

Hüseyin KURTULMU� Ege Üniversitesi, Di�hekimli�i Fakültesi, Protetik Di� Tedavisi AD, 35100 Bornova, �zmir Tel : (232) 388 03 27 – 318 Faks : (232) 388 03 25 E-posta : [email protected]

horlama ve obstrüktif uyku apnesinde tan ve tedavikan akn bloke etmeye balar. sonuç olarak da uzun...

Documents