Hormones anté-hypophysaires

HYPOPHYSE HYPOTHALAMUS REGULATION (action)

 ACTH CRH cortisol, hypoglycémie TSH TRH FT4 , FT3 FSH/LH GnRH(LHRH) oestradiol,

testostérone, inhibine

PRL Dopamine succion (lactation)….. GH GHRH hypoglycémie Somatostatine 

Classification des tumeurs hypophysaires:micro (<10mm) /macroadénomes (> ou= 10mm)secrétants / non secrétantsautres Tumeurs.

Syndrome tumoral

Syndrome d’hyposécrétion

Syndrome d’hypersécrétion

Diabète insipide

TUMEURS HYPOPHYSAIRES

10% tumeurs cérébrales, 15 adénomes / million ha / an

Types de tumeurs % âge moyen au diagnostic

PRL 40 33 ans GH 15 à 25 44 ans non secrétants 25 55 ans autres (ACTH…) 1

TUMEURS HYPOPHYSAIRESclassification► Adénomes hypophysaires

- Microadénomes <10 mm

révélés par hypersecrétion

d’une seule hormone

- Non sécrétants macroA révélés par Sd tumoral, Sd endocrinien

- Macroadénomes >10 mm révélés par Sd tumoral IAH

- Sécrétants micro ou macro révélés

par signes d’hypersecrétion

d’une hormone (PRL, GH, ACTH)

Sd tumoral ►Autres tumeursCraniopharyngiomes, méningiomes, Kystes, tumeurs malignes,lésions inflammatoires et infiltratives

TUMEURS HYPOPHYSAIRES

Syndrome tumoral

céphalées frontales ou orbitaires, irradiation au vertex altération du champ visuel

Diplopie: compression d’un nerf OM lors extension dans le sinus caverneux ( III, IV, V, VI)

Apoplexie hypophysaire: hémorragie intra adénomateuse

(céphalées intenses brutales, fébricule, diplopie, Syndrome confusionnel)

imagerie: IRM +++

Chiasma OptiqueG D

Scotome central

A

B

Hémianopsie bitemporale

C

Hémianopsie latérale homonyme

A

BC

Champ visuel normal

Quadranopsie bitemporale

Hémianopsie bitemporale

Insuffisance antéhypophysaire = conséquence du déficit d’une ou plusieurs ou toutes

hormones hypophysaires

Secondaire à une atteinte de l’hypophyse ou à un déficit des hormones hypothalamiques qui stimulent la libération des hormones hypophysaires

Si destruction de la glande par une tumeur hypersecrétante: association de signes d’hypersecrétion et d’IAH

Risques à long terme: Hypoglycémie, collapsus, coma hypopuituitaire

Insuffisance antéhypophysaire Signes cliniques caractéristiques:

- Faciès pâle, dépigmentation aréoles mammaires, OGE- Peau mince, froide, sèche, rides fines- Dépilation complète aisselles, pubis (évocateur <60 ans)

Insuffisance antéhypophysaire Signes propres au déficit de chaque fonction

hypophysaire (adulte):

- Ins gonadotrope (FSH, LH): svt le premier signe clinique

H: ↓ pilosité visage, ↓ libido, impuissance, petits testicules mousF: aménorrhée sans bouffées de chaleur, dyspareunie, atrophie

muqueuses vaginalesDeux sexes: ↓ E2: déminéralisation osseuse, dépilation axillo-

pubienne +/- marquée

- Ins corticotrope (ACTH) (déficit en cortisol):

Asthénie, hypotension, amaigrissement, anorexie, dépilationBio: hyponatrémie (de dilution), hypoglycémie (déficit du cortisol

entraine un déficit de la production hépatique de glucose)

Insuffisance antéhypophysaire- Ins thyréotrope (TSH):

infiltration myxoedemateuse modérée, asthénie, bradycardie, ralentissement psychomoteur, dépression, cheveux fins, frilosité

- Ins somatotrope (GH):

↓ masse musculaire, adiposité abdominale, ↓ qualité de vieBio: hypoglycémie

- Ins lactotrope (PRL): absence de montée laiteuse dans le post-partum

Insuffisance antéhypophysaire Bio: hypoNa (ACTH, TSH), hypoGie (ACTH, GH), anémie (TSH,

GH)

Enfant - tous déficits retenir 2 déficits: GH: nanisme FSH/LH: impubérisme

Insuffisance antéhypophysaire Déficit isolé est possible (ACTH, TSH)

Sujet âgé: diagnostic parfois difficile- anémie inexpliquée- troubles psychiatriques- amaigrissement

(signes d’insuffisance gonadique ont peu de valeur après 70 ans)

Toute IAH peut se décompenser brutalement à l’occasion d’une pathologie intercurrente

Insuffisance antéhypophysaire Dosages hormonaux:

Association d’un taux bas des hormones secrétées par les organes cibles et de taux non élevés de leurs stimulines hypophysaires prouve l’origine haute de l’atteinte

Parfois les formes limites nécessitent des tests« dynamiques »

L’insuffisance en GH doit souvent être montrée par des taux bas après des tests de stimulation

Insuffisance antéhypophysaire Explorations biologiques hormonales:

- Déficit corticotrope: Tests de référence: hypoglycémie insulinique et la métopyronePlus simple:Cortisol plasmatique bas à 8H: <30µg/l (N 120-200)ACTH normale ou basseTest au synacthène 250 µg: absence de réponse (normal: base cortisol > à 120µg/l, à + 60’ >210 µg/l)

- Déficit thyréotrope:T4Libre BasseTSH normale ou basse

Insuffisance antéhypophysaire- Déficit gonadotrope:E2 normale ou basseTesto normale ou basseFSH, LH basses ou anormalement normales

- Déficit somatotrope:Test de stimulation: hypoglycémie insulinique, GHRH arginineGH, IGF1 basses

- Déficit lactotrope:PRL svt normale

Atteinte associée de la post-hypophyse avec diabète insipide = panhypopuituitarisme: souvent après chirurgie hypophysaire

Insuffisance antéhypophysaire Étiologies: toujours rechercher une TUMEUR

TUMEURS - Tumeurs hypophysaires: 50% causes d’IAH - Tumeurs suprasellaires: Craniopharingiomes,

méningiomes, gliomes du chiasma - métastases

NECROSE HYPOPHYSAIRE (sd de sheehan) rare (aménorrhée, asthénie, pas de montée laiteuse)

Insuffisance antéhypophysaire Iatrogènes (radiothérapie), inflammatoires, infiltratives

(hémochromatose (FSH,LH)), traumatiques, selle turcique vide, hypophysite auto immune

génétiques (enfance, retard de croissance)

IDIOPATHIQUES 40%

➪cause de l’IAH de l’enfant: - 2/3 dysgénétiques ou idiopathiques - 1/3 tumorales (crâniopharyngiomes)

Insuffisance antéhypophysaire Traitement:

Étiologique

Substitutif: HOC+++, Lévothyrox, EP, Androtardyl, GH.

Le risque vital est lié à l’insuffisance corticotrope qu’il faut traiter en priorité++++

Prolactinome

F: aménorrhée, galactorrhée, troubles libido, infertilité F ménopausée: Sd tumoral+++ H: troubles sexuels, rare gynécomastie, galactorrhée sd tumoral, IAH

PRL>200ng/ml non stimulable:dompéridone,métoclopramide, TRH

Autres étios: médicamenteuses, SOPK, hypothyroïdie, Irénale, Ihépatique, hyperPRL de déconnexion.

Adénomes mixtes PRL / GH+++, PRL / ACTH

Traitement: agonistes dopaminergiques chirurgie hypophysaire

Prolactinome

En cas de macrolésion hypophysaire:

doser la prolactine en urgence+++ (avec dilution)Car si élevée c’est la seule pathologie hypophysaire avec

un macroadénome pour laquelle le traitement est médical (agonistes dopaminergiques)+++++

Acromégalie

H>F, 40 ans Sd dysmorphique – hypersudation, asthénie Troubles endocrino-métaboliques: génitaux, diabète, rhumato, CV,

goitre, psy, hypercalciurie. Sd tumoral

GH>5ng/ml non freinée par HGPO >2ng/ml, réponse paradoxale/TRH

↑ IGF1

Formes mixtes GH / PRL NEM1 recklinghausen Formes ectopiques

(GHRH)

Traitement: chirurgie hypophysaire, analogues de somatostatine, analogues de GH, Rx

Maladie de cushing

++F Adiposité faciotronculaire, amyotrophie des membres,

vergetures pourpres, érythrose faciale, fragilité capillaire Ostéoporose, HTA, diabète Hypokaliémie non constante

Test de freination minute-, abolition du cycle, CLU ↑ ACTH DEPENDANT Diag étiologique: freination forte conservée – stimulé par CRH KT des sinus pétreux

Traitement: exérèse neurochirurgicale anti cortisoliques

tumeurs hypophysaires: diagnostic différentiel

• Craniopharyngiome

• Méningiome

• Anévrisme intra-sellaire

• Autres : métastase

Diabète Insipide

Carence en ADH Polyurie diurne et nocturne / polydipsie secondaire Destruction ou envahissement de la post-hypophyse/

hypoTh Conséquence iatrogène post-op hypophysaire, TC Isolé: rechercher métastase ++++, CP, germinome,

granulomatoses

dilution des urines Epreuve de restriction hydrique

Traitement étiologique, minirin