Hospital Universitário Materno Infantil

Parto: Estudo clínico e Assistência

Adalberto Milhomen (R2)Leonardo Dornelas (R2)

Kelly Zimerman (R1)

Serviço de Obstetrícia e Ginecologia

São Luís2013

Estudo do parto analisa 3 fases principais:

Dilatação Expulsão Secundamento

Período premonitório ( pré-parto) Quarto período (saída da placenta)

Fenômenos passivos do parto

Análise dos movimentos do através do canal parturitivo (mecanismo do parto)

Fases do parto Fase de dilatação: primeiro período do parto (ampliação do

diafragma cérvico-segmentário)

Fase de expulsão: segundo período do parto (passagem do feto pelo diafragma vulvoperineal)

Secundamento(delivramento/dequitação/de-quitadura) ou 3º período: expulsão dos anexos fetais

4º período: primeira hora do pós-parto (fase de riscos para a paciente)

Período premunitório Pré-parto

Caracteriza-se pela descida do fundo uterino Adaptação do pólo proximal do feto ao estreito superior causa

dores lombares, estiramento das articulações da cintura pélvica e transtornos circulatórios

Aumento das secreções das glândulas cervicais por vezes com raias de sangue

Encurta-se a porção vaginal do colo ( metrossístoles) Pré-parto: amolecimento do colo combinado com o

apagamento Relaxina ( polipeptídeo hormonal produzido pelo corpo lúteo,

decídua e cório) que atua como mediador da dilatação cervical e das alterações histológicas envolvidas no amadurecimento do colo)

Diagnóstico do Trabalho de Parto Nem sempre é estabelecido facilmente

Trabalho parturiente( chamado síndrome)

Elementos que a compõem: Contrações dolorosas, rítmicas Colo apagado nas primíparas e dilatado para 2

cm; nas multíparas semi-apagado e com 3 cm de dilatação

Formação da bolsa-das-águas Perda de tampão mucoso

Fase de dilatação Inicia-se com as contrações uterinas dolorosas e termina com a dilatação completa (10cm)

Primíparas: ao início da dilatação o colo já está apagado e dilatado para 2cm

Multíparas: o colo não se apaga totalmente porém a dilatação já será de 3cm. Ocorrem os dois fenômenos ( o colo se desmancha em sincronismo com a dilatação de até 5cm)

A bolsa das águas entra em contato cada vez mais direto com a cérvice ao iniciar o primeiro período

Apagamento do colo uterino

Fase de expulsão Inicia-se quando a dilatação está completa e se

encerra com a saída do feto

Caracteriza-se pela associação sincrônica, às metrossístoles, da força contrátil do diafragma e da parede abdominal

Sucessão das contrações uterinas cada vez mais intensas e freqüentes com intervalos menores (5 em cada 10 min.)

Fase de expulsão Por efeito das metrossístoles o feto é propelido através

do canal de parto, franqueia o colo dilatado e passa a distender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal, depois de palmilhar a vagina

A vulva se entreabre, dilata-se lentamente e deixa-se penetrar pela apresentação

O feto desprende-se da mãe ficando ligado apenas pelo cordão umbilical

Útero se retrai ficando seu fundo ao nível da cicatriz umbilical

Fase de expulsão

Duração normal do trabalho de parto Primíparas:

fase latente - 20 horas fase ativa - 12 horas expulsão - 50 minutos

Multíparas:

fase latente - 14 horasfase ativa – 7 horas expulsão - 20 minutos

Assistência ao Parto

Atenção humanizada

Vigiar o transcurso do parto Não interferir com os aspectos fisiológicos ou

psicológicos evitando manobras e intervenções desnecessárias

Promover a participação ativa da parturiente e membro do grupo familiar que a acompanha

Fornecer apoio psíquico-físico à mulher Promover contato precoce mãe-filho Incentivar o aleitamento materno e cuidados com as

mamas

Assistência durante período de dilatação

Toque vaginal: explorará o colo (apagamento, dilatação, orientação e consistência), bolsa-das-águas e apresentação (posição, variabilidade, altura e proporcionalidade à bacia) avalia também secreções vaginais

Altura da apresentação

Primíparas: no início do trabalho de parto está a apresentação ao nível das espinhas ciáticas (nível 0) insinuada

Multíparas: a insinuação só de fará no fim da dilatação ou no começo da expulsão, permanecendo a apresentação alta. Estará baixa quando após ter sofrido a rotação interna toma contato com o períneo, o que ocorrerá com o período de expulsão.

Bolsa-das-águasA rotura geralmente é percebida pela mãe

Empurra-se a apresentação para cima durante o toque

Se intactas: o líquido se acumula entre as membranas e o pólo fetal

Distinguir a superfície do couro cabeludo ou as pregas genitais da superfície lisa das membranas

Amniotomia

Pratica-se usualmente quando o colo está dilatado 4-5cm para encurtar a duração do trabalho de parto

Estudos recomendam que se espere a rotura espontânea das membranas o que ocorrerá com 9-10 cm ou no período expulsivo

Quando indicada fazer durante contração uterina

Fixar a apresentação pressionando o fundo de útero ou imobilizando o pólo apresentado para impedir o deflúvio precipitado de LA ou carrear cordão ou membros do feto

Examinar características do LA

Vitalidade do concepto

É a ausculta dos batimentos cardíacos do feto

Diagnosticar sofrimento fetal Instituir medidas pertinentes Estetoscópio de Pinard e Sonar-Doppler Feita na fase de dilatação 30 seg. após término da

contração a cada 30 min. Na pausa intercontrátil entre 120-160 bpm Contratilidade uterina: deve ser avaliada a cada

120min. em período de 10 min.

Hidratação oral: livre ingesta de líquidos de preferência açucarados para diminuir o risco de desidratação

Deambulação: a parturiente poderá se locomover durante o período de dilatação

Função vesical: evitar distensão vesical

durante o trabalho de parto (motivar para micção espontânea)

Analgesiadurante o trabalho de parto

Suporte-psíquico físico adequado Transmitir segurança à parturiente Orientá-la quanto a evolução do parto Massagens corporais Banhos Deambulação ativa Técnicas de relaxamento/respiração Utilização das bolas de nascimento

Analgesia durante o trabalho de parto

Anestesia regional através do bloqueio peri-dural em dose única ou contínua ou através da

anestesia raquidiana em sela

Consentimento da paciente

Discutir riscos e benefícios

Assistência ao Parto Hidratação venosa: não há necessidade de administração

de liquido por via venosa no trabalho de parto normal

Técnicas de apoio psíquico-físico:

Vocalização: gemer, rolar ou repetir palavras para alívio da dor Respiração padronizada: melhora o relaxamento, sensação de

controle e conforto Respiração lenta e rítmica: primeiro estágio do parto (inspirar

profundamente através do nariz ou boca e expirar lentamente) Respiração superficial/acelerada: utilizada durante contrações

intensas e frequentes

Assistência ao Parto

Relaxamento Reenergizar e ganhar sensação de controle

sobre corpo e mente Toque e massagem: forma universal de

comunicação significando carinho, apoio, conforto e competência

Hidroterapia Contrapressão na região lombo-sacraMusicoterapia

Assistência ao Parto Posição da mulher durante o trabalho de parto

A paciente deve adotar livremente a posição vertical

Vantagens:

o ângulo entre o eixo fetal e o estreito superior favorece o encaixamento

as contrações são mais intensas e eficientes mais cômoda e menos dor duração do trabalho de parto se encurta

Posição horizontal: decúbito lateral esquerdo para prevenir hipotensão materna e hipóxia fetal

Período expulsivo

Caracteriza-se pela dilatação cervical completa e puxos espontâneos

Antissepsia Uso de roupas limpas Instrumental estéril para assistência ao parto Lavagem cirúrgica das mãos Uso de luvas estéreis Uso de equipamentos de proteção individual Assepsia perineal Campos estéreis

Período expulsivo

Posição da parturiente para o parto

Evitar a posição de litotomia ou ginecológica clássica Evitar que as pernas estejam presas

Posições mais adequadas: Semi-sentada Sentada De cócoras (alternar para a posição sentada entre as

contrações)

Controles no período expulsivo

Puxos: evitar puxos dirigidos; somente os espontâneos para evitar esgotamento materno e queda da FCF

FCF: a cada 5 min. entre as contrações Contratilidade: presença de avanço da

apresentação e da rotação sugere normalidade

A van ço d a ap resen tação e d esp ren d im en to

Amniotomia: procedê-la se esta não foi realizada

Episiotomia: não deve ser realizada de rotina.

Realizar somente quando houver indicação:

Distócia de ombro Parto pélvico Fórceps Situações onde a não realização pode significar lacerações importantes do canal de

parto

OBS: realizar no momento da distensão perineal por um puxo, quando a cabeça fetal é visível com um diâmetro de 3-4cm.

Proteção perineal e controle do desprendimento

Permitir o avanço da apresentação mantendo sua flexão até que a circunferência

subocciptobregmática tenha ultrapassado o anel vulvar distendido; amortecer o

desprendimento apoiando a mão esquerda sobre a apresentação para que a deflexão se

realize lentamente, distendendo progressivamente os tecidos evitando

lacerações

Proteção perineal e controle do desprendimento

Colocar com a mão direita uma compressa sobre o períneo pressionando - o no

sentido de manter a apresentação a mais fletida possível

Segurar a apresentação para que não se desprenda bruscamente

Proteção perineal e controle do desprendimento

Terminar o desprendimento com lentidão com saída da fronte, face e mento

Verificar a presença de circularesToma-se a cabeça com ambas as mãos e

traciona suavemente; primeiro para baixo até que o ombro anterior sobrepasse o púbis e

imediatamente para cima permitindo o desprendimento do ombro posterior. O resto

do corpo se desprende com facilidade, sempre contendo o feto com cuidado

Proteção perineal e controle do desprendimento

Controle do desprendimento dos ombros

Assistência ao RN Diminuir intensidade da luz na sala de parto Evitar conversas em tom muito alto RN deve ficar em um nível mais baixo que a mãe, secar

boca, face e fossas nasais Ligadura do cordão umbilical 30 a 60 seg. após o

nascimento, exceto nos casos de mãe Rh- quando esta deve ser feita de imediato ( o cordão deve ser seccionado entre duas pinças a cerca de 4-5 cm do abdome fetal e a ligadura colocada cerca de 2-3 cm)

Contato pele a pele com a mãe ( cerca de 30 min.) Estimular aleitamento materno Exame físico geral, vitamina k, credê e banho

Contato pele a pele com a mãe

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação

Manejo ativo do terceiro período ( extração ativa da placenta)

Inclui: Ocitocina imediata Tração controlada do cordão Massagem uterina

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação

Ocitocina: dentro de um minuto do desprendimento fetal palpar abdome para afastar presença de outro feto e administrar 10UI de ocitocina IM

Na indisponibilidade usar ergometrina 0,2mg IM ou prostaglandinas (misoprostol)

Tração controlada do cordão: clampeie o cordão próximo ao períneo; segure-o e o final da pinça com uma das mãos; estabilize o útero; realize tração controlada do cordão; segure a placenta com as duas mãos e gire-a gentilmente sobre seu eixo ( Jacob-Dublin)

Puxe vagarosamente para completar a dequitação Examinar placenta e membranas após sua expulsão

Manobra de Jacob-Dublin

Mecanismos de descolamento da placenta

Baudelocque-Shultze (75%): placenta inserida na parte superior do útero inverte-se e se desprende

pela face fetal em forma de guarda- chuva. O hematoma retroplacentário inicia-se no centro da

inserção e fica prisioneiro da massa placentária

Baudelocque-Duncan (25%): placenta localizada na parede lateral do útero, a desinserção começa pela borda inferior. O sangue se exterioriza antes da placenta se apresentando pela borda ou face materna

Baudelocque-Shultze

Baudelocque-Duncan

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação

Massagem uterina: massagear o fundo uterino através do abdome até o útero estiver contraído

Repetir a cada 15 min. nas primeiras duas horas

Assegurar que o útero não se torne relaxado após terminar a massagem

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação

Controles durante a dequitação:

Pressão e pulso materno Perda de sangue pelos genitais externos Mucosas Reconhecer precocemente palidez,

taquicardia ou hipotensão que podem indicar hemorragia

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação

Revisão do canal de parto

Procurar lacerações do trajeto (vagina e colo)e do períneo

Revisão da cavidade uterina em caso de retenção placentária ou sangramento aumentado

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação

Sutura da episiotomia

Se necessário infiltrar mais anestésico local nos tecidos

Alinhar tecidos iguais de ambos os lados da incisão Suturar mucosa e submucosa vaginal com pontos

em chuleio cruzado Suturar musculatura com pontos separados

evitando deixar espaços mortos Suturar pele com pontos subcuticulares

Sutura da Episiotomia

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação

Pós-dequitação As hemorragias-pós parto aparecem na

maioria das vezes nas primeiras duas horas após o parto

Principais causas de hemorragia: Atonia uterina Retenção de restos placentários Lacerações cervicais e vaginais

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação

Pós-dequitação

OBS: nesse período verificar, a cada 30 minutos: Pressão arterial Globo de segurança de Pinard Sangramento genital

REFERENCIASGinecologia de Williams/ John O. Schorge et al.

Porto Alegre. Artmed, 2011. Rotinas em Ginecologia. Fernando Freitas et al.

Porto Alegre. Artmed 2011.Obstetrícia Fundamental. Jorge de Rezende et

al.São Paulo. Guanabara Koogan 2011. Artigo Assistência ao Parto e Nascimento.

Celebrando a vida e o amor. Hospital Sofia Feldman. Guia de Práticas Assistenciais.Agosto 2007

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