huid- en wekedeleninfectiesforumig.be/.../2018/04/zsl-huid-en-wekeweefselinfecties.pdf ·...
TRANSCRIPT
Huid- en wekedeleninfecties
Joren Raymenants
Jean-Baptiste Vulsteke
Impetigo Erysipelas
Purulente infecties Cellulitis
Necrotiserende infecties
Byrd et. al, Nat Rev Microbiol 2018
Een snuifje taxonomie
• Clostridium perfringens
• Klebsiella pneumoniae
• Bacillus anthracis
• GA streptokokken
• G+ bacil facultatief anaeroob
• G+ kok
• G+ bacil anaeroob
• G- bacil
Drug speed dating, geen match
• MRSA
• ESBL
• CPE
• VRE
• Flucloxacilline
• Vancomycine
• Ceftazidime
• Meropenem
Drug speed dating, match
• MSSA
• MRSA
• ESBL
• CPE
• Bacteroides fragilis
• Colistine
• Metronidazol
• Vancomycine
• Flucloxacilline
• Meropenem
MRSA wereldwijd
Esposito et. al, Curr Opin Inf Dis 2016
MRSA in België
Jans et. al, jaarrapport 2015 surveillance van antibioticaresistentie bacteriën in Belgische ziekenhuizen
• MRSA-kolonisatie
• Langdurig ziekenhuisverblijf
• Recent antibiotica
• Opname buitenlands ziekenhuis
• …
Epidemiologie
• Beperkte gegevens
• Toenemende incidentie (gegevens VS) • Ambulant: 8,6 (1997) naar 14,2 miljoen (2005) consultaties per jaar
• Spoedgevallen: 1,35% (1993) naar 2,98% (2005)
• Hospitalisatie: + 29% (2000-2004)
• Gehospitaliseerde patiënten: 7-10% prevalentie
Esposito et. al, Curr Opin Inf Dis 2016
Risicofactoren
• Niet-intacte huidbarrière (trauma, wondes, huidaandoening)
• Oedeem (lymfoedeem of door veneuze insufficiëntie)
• Diabetes mellitus • 1,5 keer meer risico SSTI
• > 5 keer meer kans op complicaties en/of hospitalisatie
• Intraveneus druggebruik: +- 30% heeft SSTI
Cardona et. al, Clin Inf Dis 2015
Casus
Man, 24 jaar Vrouw, 34 jaar Jongen, 6 weken
Impetigo en ecthyma*
• Wondcultuur
• Lokaal (mild, matig) • Fusidinezuur (Fucidin®, 1-2x/d)
• Mupirocine (Bactroban) enkel voor MRSA-decontaminatie
• Systemisch (ernstig) • Flucloxacilline (Floxapen®, 500 mg 3 dd 5-12 d)
• Penicilline-allergie: clindamycine (Dalacin C®, 300 mg 3 dd 5-12 d)
* niet-neutropeen
Casus
Vrouw, 27 jaar AML waarvoor inductie met cytarabine + daunorubicine
• Gangreneus ecthyma
• Bij neutropenie
• Pseudomonas aeruginosa
• Cefepime/ceftazidime/ piperacilline-tazobactam + amikacine
Casus
Oppervlakkige purulente infecties
• Incisie en drainage bij abcedatie
• Wondcultuur
• Folliculitis + furunkel • Antiseptica (Cetavlex, Isobetadine Dermicum)
• Furunkel met alarmsymptomen of karbunkel • Flucloxacilline (Floxapen, 500-1000 mg 3-4 dd 5-12 d) • Clindamycine (300-600 mg 3 dd PO/IV)
• Lokalisatie gelaatsdriehoek • Ernstige algemene
symptomen • Verminderde weerstand • Diabetes • Aandoening/prothese
hartklep
Casus
Streptococcus pyogenes (vnl. GABHS)
Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes
DD cellulitis
Stasedermatitis ECM Atopisch eczeem DVT
Hemoculturen?
• 10% hemoculturen bij erysipelas/cellulitis positief
• Te nemen indien • Onderliggende comorbiditeit
• Speciale blootstelling
• Systemische weerslag
• Uitgebreide aantasting
Erysipelas
• Lokale verzorging ingangspoort + lymfatische/veneuze drainage
• Aftekenen uitbreiding
• Antibiotica • Penicilline G 1 ME 6 dd IV of 3-4 ME 4 dd IV
• Clindamycine 600 mg 3 dd
• Amoxicilline 500 mg 3 dd (milde vorm)
• Recidiverend? Benzathinebenzylpenicilline (Penadur)
Cellulitis
Geen onderliggende ziekte
• Geen risicofactoren MRSA: flucloxacilline
• Risicofactoren MRSA: vancomycine
Met onderliggende ziekte Diabetes, cirrose, immuundepressie
• Traag progressief: amoxicilline-clavulanaat (500/125 mg 3 dd PO) of moxifloxacine (400 mg1 dd PO) + vancomycine indien risico MRSA
• Snel progressief: clindamycine + levofloxacine of piperacilline-tazobactam + vancomycine indien risico MRSA
Naast SA + GABHS: gramnegatieven + anaeroben!
Clindamycine vs. penicilline
• Eagle-effect • Bètalactam minder effectief bij hoge bacteriële load (zoals bij GABHS)
• Verminderde expressie PBP tijdens stationaire groeifase
• Clindamycine verhindert ribosomale translocatie
Casus
Casus
Amoxicilline-clavulanaat Pre-emptief + kortdurend (3-5 d)
+ controle tetanusvaccinatiestatus
C. canimorsus
HBV, HCV, HIV MRSA?
Rabies
MRSA? ESBL?
Casus
• Man 21 jaar, geen MVS
• 2 dagen geleden klein wondje
• Toenemende roodheid/pijn onderbeen
• CRP 181 mg/l, verhoogde CK’s
Necrotiserende infecties
• “Vleesetende bacterie, pyomyonecrose,
necrotizerende fasciitis, progressief
bacterieel synergistisch gangreen,
synergistische necrotiserende cellulitis,
gasgangreen”
• Licht verschillende pathogenese
• Idem klinische, diagnostische en
therapeutische approach
• Pijn en toxiciteit in dyscordantie met kliniek
• Bij onvermogen tot uitsluiting, chirurgische exploratie.
Necrotiserende infecties
Risico necrotiserende infectie?
LRINEC ≥ 6: rule-in
LRINEC < 6: geen rule-out!
Na > 135 mmol/l
+ WBC < 15 x 109/l
= NPW 99%
Stevens DL, Bryant AE. N Engl J Med 2017;377:2253-2265.
• Afwezigheid koorts
• Afwezigheid cutane afwijkingen
• Pijn + systemische tekens worden toegeschreven aan andere oorzaak
• Aspecifieke beeldvorming
Necrotiserende infecties
• Vroegtijdig chirurgisch debridement! (Uitgebreidheid? Amputatie? Cultuur!)
• Antibiotica • Breedspectrum-AB: piperacilline-tazobactam of cefepime/ceftazidime +
metronidazol/ornidazol
• + vancomycine (MRSA)
• + clindamycine (onderdrukt toxineproductie)
• Bijkomende maatregels • Hyperbare zuurstof controversieel
• IVIG controversieel (momenteel niet aangewezen)
Casus
• Vrouw 24 jaar
• Initieel griepaal syndroom
• Diffuus maculair erytheem
• Koorts
• Hypotensie
• Diarree + braken
• -> Shock, MOF
Toxic shock syndrome
• Door stafylokokken (exclusiediagnose!) of streptokokken
• Exotoxinen > kolonisatie/infectie: superantigenen cytokinedysregulatie
• Supportieve therapie
• Source control
• Antibiotica
• Clindamycine 4 x 600 of 3 x 900 mg IV
• + flucloxacilline (MSSA) of vancomycine (MRSA) of penicilline G (GABHS)
• IVIG (eventueel)
Vraag 1
• Man 57 jaar, DM type 2
1. Augmentin 4 x 1 g IV
2. Clindamycine 3x 600 mg PO + levofloxacine 1 x 500 mg PO
3. Amoxicilline 3 x 500 mg PO
4. Flucloxacilline 4 x 500 mg PO
Vraag 2
• Man 73 jaar, CKD5d
1. Ik wacht af.
2. Augmentin Retard 2 x 1 g PO
3. Doxycycline 1 x 200 mg PO
Vraag 3
• Jongen 11 jaar
1. Lokale antiseptica
2. Incisie + Floxapen 4 x 500 mg
3. Enkel incisie
Vraag 4
• Man 54 jaar
• Eerste stap?
1. Onmiddellijk piperacilline-tazobactam
2. Onmiddellijk chirurg bellen + clindamycine + metronidazol
3. Onmiddellijk chirurg bellen + cefepim + metronidazol + clindamycine
Vraag 5
• Man 23 – rugbyspeler uit VS zonder MVG. T38. Recente antibiotica-inname voor pharyngitis.
• Eerste stap?
1. Incisie alleen
2. Incisie + Floxapen
3. Incisie + vancomycine
4. Incisie + clindamycine
Vraag 6
• Man 56 – verwerkt zeevis die van wereldwijd wordt aangevoerd. Aan welke kiem denken we?
1. Spirillium minus
2. Vibrio vulnificus
3. Actinomycaetoma
4. Bacillus anthracis
5. Aeromonas hydrophila
Om mee te nemen
• Frequent probleem
• Behandeling i.f.v. patiënt en context
• Vroegtijdig chirurg bellen bij vermoeden necrotiserende infectie
Bronnen
• BAPCOC richtlijnen 2017
• UZ Leuven antibioticagids
• IDSA richtlijnen guidelines 2014
• Necrotizing soft tissue infections, NEJM 2017