Adhesive  Capsuli.s  Debate:  

Hydrodistension      

Abbas  Rashid  FRCS  (Tr&Orth)  Wrigh;ngton  Upper  Limb  Unit  

Background  History  

 ‘painful  s*ffening  of  the  shoulder‘  

 

Classifica;on  &  Epidemiology    

     

   •  2-­‐  5%  of  general  popula.on    •  Up  to  40%  contralateral  shoulder  affected  •  Up  to  20%  of  diabe.cs  (Anton  1993;  Lundberg  1969)  

•  Peak  incidence  between  40-­‐60  years  •  women  >  men  •  ae.ology  and  pathophysiology  poorly  understood    

‘presence  of  shoulder  pain  with  restric*on  of  ac*ve  and  passive  glenohumeral  joint  movements  in  at  least  two  planes’  

1872   Duplay   Periarthrite  scapulohumerale  

1934   Codman   Frozen  Shoulder  

1945   Nevaiser     Adhesive  capsuli;s  

1949   Withers   Involvement  of  subacromial  bursa    

1949   Simmonds   Inelas.c  fibrous  .ssue    

1952   DePalma   muscular  inac.vity  

1952   Meulengracht   Associa.on  with  Dupuytren’s  

1962     Nevaiser     Reduced  joint  volume  

1970   Lundberg   change  in  GAGs  in  affected  shoulder    

1972   Bridgeman     Diabe;c  associa;on  

1985   Bunker   Myofibroblasts,  T3  collagen,  few  inflammatory  cells  

1989   Ozaki   Thickened  MGHL  &  RI  

Natural  History  

 

     

1.   painful  phase:  (2-­‐9  months),  insidious  onset,  diffuse  severe  pain,  worse  at  night,  inability  to  lie  on  affected  side  

2.   s;ff    phase:  (4-­‐12  months),  s.ffness  and  severe  loss  of  ROM,  pain  less  pronounced  but  s.ll  present  par.cularly  at  end  of  ROM  

3.   recovery  phase:  (5-­‐24  months)  gradual  return  of  ROM  

 •  ?self  limi.ng  

•  1934:  Codman        ‘even  the  most  protracted  cases  recover  without    

treatment  in  2  years’  

•  improved  Constant  score  with  “supervised  neglect”  (Reeves  1975,  Diercks  &  Stevens  2004)    

 •  2004:  Dudikiewiczs  

 -­‐    40%  :  normal  ROM  +  are  pain  free    -­‐    45%:  func.onal  ROM  but  show  residual  symptoms    -­‐    15%:  persis.ng  s.ffness  with  marked  handicap    

 •  Recurrence  rare    

Arthrodisten;on  •  Andren  and  Lundberg  in  1965    

   -­‐  injec.on  of  20  ml  contrast  medium  in  theatre      -­‐  allowed  to  flow  back  into  syringe      -­‐  Repeated  un.l  capsular  rupture    

•  Blind,  XR,  US  

•  saline,  LA,  steroid,  contrast  and  air  (Ekelund  1992;  Fareed  1989;  Gavant  1994)  

•  disrupts  adhesions  →  improved  ROM  (Gavant  1994)  

•  transient  pain  during  and  aier  the  procedure    •  pa.ent  goes  home  

•  safe    

Cochrane  Review  2006  •  update  of  1998  review  •  Previously  no  arthrodistension  studies    par%cipants  •  adults  with  FS  •  mixed  popula.ons  studies  included  if  FS  par.cipants  were  presented  separately  or  >  90%  of  par.cipants  in  the  study  

interven%ons  •  Arthrodistension  vs.  placebo  or  other  interven.ons  

outcome  measures  •  1o  outcomes:  pain  and  func.on/disability  assessment  •  2o  measures:  ROM;  severity;  analgesic  use;  adverse  events;  .me  to  recovery  or  recurrence.  

•  November  1999  to  November  2006  

•  Combined  search  terms:  ‘adhesive  capsuli.s’  and  ‘arthrodistension’  

   1.  The  Cochrane  Musculoskeletal  Review  Group  Specialised  Register        2.  Cochrane  Central  Register  of  Controlled  Trials  (CENTRAL)        3.  MEDLINE  (OVID)        4.  EMBASE  (embase.com)        5.  CINAHL  (OVID)        6.  Reference  lists  in  review  ar.cles  and  trials  retrieved        7.  Personal  communica.on  with  experts  in  the  field  

Results    

Buchbinder  2004  •  Arthrodistension  vs.  sham  

•  saline,  LA,  steroid    •  mean  volume  43.3  ml  (21  to  80  ml)    •  anterior  approach  with  fluoroscopy  •  n=46  par.cipants  

•  3  weeks    +  improvement  :  pain,  PET,  abduc.on,  IR      -­‐  No  difference  in:  FF,  ER  

 •  6  weeks  

 +  improvement:  PET    •  12  weeks  

 +  improvement:  PET  

Khan  2006  •  Arthrodistension  &  physio  vs.  physio  

•  Saline,  steroid    •  20  ml    •  posterior  approach  under  fluoroscopy  •  N=36  par.cipant    •  8  weeks  

 +  improvement:  abduc.on,  ER,  IR      -­‐  no  difference  :  pain  

    Gam  1998    •  Arthrodistension  vs.  steroid  injec%on  

•  LA  +  cor.costeroid    •  20mls    •  posterior  approach  under  ultrasound  guidance    •  N=22    

•  General    +  improvement:  ROM,  analgesic  requirement      -­‐  no  difference:  pain  or  func.on    

   

Results  

Corbeil  1992    •  Arthrodistension  vs.  steroid  injec%on  

•  LA  and  cor.costeroid    •  20ml    •  repeated  weekly  up  to  6  weeks  or  un.l  no  symptoms  •  posterior  approach  under  fluoroscopy  •  N=45  par.cipants  

•  3  months    -­‐  no  difference  in  :  pain,  passive  abduc.on,  ER    

 

Jacobs  1991    •  3  arm  trial  •  10mls:  steroid,  air    •  9mls:    air    •  three  .mes  at  6weekly  intervals    •  posterior  landmarks  •  N=47  

•  Arthrodistension  (steroid  &  air)  vs.  steroid  injec%on    •  16  weeks  

 -­‐  no  difference:  ROM,  pain    •  Arthrodistension  (steroid  &  air)  vs.  arthrodistension  

(air)  •  16  weeks    

 +  improvement:  FF  •    -­‐  no  difference  :  Abduc.on  

•  Arthrodistension  (air)  vs.  steroid  injec%on    •  16  weeks  

 -­‐  FF  &  Abduc.on  in  injec.on  group      -­‐  no  difference:  ER  

 

Discussion  

Methodological  Problems  •  few  trials    

•  small  pa.ent  numbers  

•  criteria  to  define  frozen  shoulder  

•  different  regimens  

•  different  outcome  measures    

•  varying  repor.ng  of  results  

   →  data  extrac.on  and  pooling  of  results  

 

Adverse  Effects  •  Pain  during  procedure  (Buchbinder  2004,)  

•  Pain  aier  procedure  (Buchbinder  2004,  Gam  1998)  

•  Claustrophobia  (Buchbinder  2004)  

•  Fluid  noises  (Buchbinder  2004)  

•  Facial  flushing  (Jacobs  1991)  

•  CVA  (Jacobs1991)  

•  Nb  -­‐  no  difference  in  total  number  of  adverse  events  between  groups  

Recent  Evidence  

Clement  2013  •  efficacy  of  arthrodistension  in  diabe.cs  

•  prospec.ve  cohort  study  •  N=51  pa.ents  (12  diabe.cs:39  non-­‐diabe.cs)  with  53  

frozen  shoulders  

•  OSS,  VAS,  ROM:  2  days,  1  month  •  OSS,  VAS:  mean  of  14  months  (range  8-­‐26  months).    

•  1  month    +  ROM  improved  (p  <  0.001)  

•  Final  f/u    +  OSS  improved  (p  <  0.001)      +  VAS  improved  (p  <  0.001)      

•  outcome  in  diabe.c  pa.ents  the  same  

!  effec.ve  in  diabe.c  pa.ents  !  gives  long-­‐term  improvement  !  low  number  of  pa.ents  requiring  secondary  procedure  

Bae  et  al.  2014  •  US-­‐guided  ant  approach  vs.  XR-­‐guided  post  approach    

•  RCT  •  N=54  

•  XR:  5ml  LA,  5ml  contrast,  1ml  steroid,  9ml  saline    •  US:  5ml  LA,  1ml  steroid,  14ml  saline  •  Physiotherapy  •  f/u:  1  week,  5  weeks,  9  weeks  

•  No  difference:  SPADI,  VNS,  PROM,  and  hand  power  

!  Less  radia.on  !  ?cost  analysis  !  Both  approaches  efficate  

Recent  Evidence  

Koh  2012  •  capsule-­‐preserving  arthrodistension  

•  case  series  •  N=18    •  3  distensions  (saline,  steroid)  at  1-­‐month  intervals  •  monitored  using  real-­‐.me  pressure-­‐volume  curves  

•  S.ffness  decreased    •  Max  joint  volume  increased  at  each  distension.  •  Pressure  at  max  volume  capacity  o  decreased  (P  =  .662)  

•  clinical  parameters  at  1  month  (P  <  .05  for  all)  

!  Chages  biomechanical  proper.es  of  joint  capsule  !  improved  Rom  and  pain  

Elleuch  2008  •  long-­‐term  efficacy  

•  RCT  •  N=60  •  arthrodistension  vs.  rehabilita.on)    

•  1  week    Improvement  in:  pain,  FF,  Abduc.on,  ER,  CS  

 •  1  year  

 -­‐  gain  persisted  in  a  sta.s.cally  significant  manner  for  all  func.onal  parameters  and  all  SF-­‐36  dimensions        !  Benefit  maintained  at  a  year  

Conclusion  !  minimal  harm  

!  may  shorten  dura.on  of  symptoms  

!  may  be  of  value  in  pa.ent  groups  with  high  incidence  of  adhesive  capsuli.s  

!  ?benefits  due  to  steroid,  capsular  distension  or  both  

!  Cannot  draw  firm  conclusions  

!  Further  well-­‐designed  trials  needed  

References  •  Buchbinder  R,  Green  S,  Forbes  A,  Hall  S,  Lawler  G.  Arthrographic  joint  distension  with  saline  and  steroid  improves  func.on  and  reduces  pain  in  pa.ents  with  painful  s.ff  shoulder:  results  of  a  randomised  double-­‐

blind  placebo-­‐controlled  trial.  Annals  of  Rheuma*c  Disease  2004;63:302-­‐9.    •  Corbeil  V,  Dussault  R,  Leduc  B,  Fleury  J.  Adhesive  capsuli.s  of  the  shoulder:  a  compara.ve  study  of  arthrography  with  intra-­‐ar.cular  cor.cotherapy  and  with  or  without  capsular  distension  [Capsulite  retrac.le  de  

l'epaule:  etude  compari.ve  de  l'arthrographie  avec  cor.cotherapie  intra-­‐ar.culaire  avec  ou  sans  distension  capsulaire].  Canadian  Associa*on  of  Radiologists  Journal  1992;43:127-­‐30.    •  Gam  AN,  Schydlowsky  P,  Rossel  I,  Remvig  L,  Jensen  EM.  Treatment  of  "frozen  shoulder"  with  distension  and  glucocor.coid  compared  with  glucocor.coid  alone.  Scandinavian  Journal  of  Rheumatology  

1998;27:425-­‐30.    •  Jacobs  L,  Barton  M,  Wallace  W,  Ferrousis  J,  Dunn  W,  Bossingham  D.  Intra-­‐ar.cular  distension  and  steroids  in  the  management  of  capsuli.s  of  the  shoulder.  BMJ  1991;302:1498-­‐501.    •  Khan  AA,  Mowla  A,  Shakoor  MA,  Rahman  MR.  Arthrographic  distension  of  the  shoulder  joint  in  the  management  of  frozen  shoulder.  Mymensingh  Medical  Journal  2005;14:67-­‐70.    •  Andren  L,  Lunderber  B.  Treatment  of  rigid  shoulders  by  joint  distension  during  arthrography.  Acta  Orthopaedica  Scandanavia  1965;36:45-­‐53.    •  Hsu  S,  Chan  K.  Arthroscopic  distension  in  the  management  of  frozen  shoulder.  Interna*onal  Orthopaedics  1991;15:79-­‐83.    •  Rizk  TE,  Gavant  ML,  Pinals  RS.  Treatment  of  adhesive  capsuli.s  (frozen  shoulder)  with  arthrographic  capsular  distension  and  rupture.  Archives  of  Physical  Medicine  and  Rehabilita*on  1994;75:803-­‐7.    •  Anton  HA.  Frozen  shoulder.  Canadian  Family  Physician  1993;39:1773-­‐7.    •  Arroll  B,  Goodyear-­‐Smith  F.  Cor.costeroid  injec.ons  for  painful  shoulder:  a  meta-­‐analysis.  Bri*sh  Journal  of  General  Prac*ce  2005;55:224-­‐8.    •  Binder  AI,  Bulgen  DY,  Hazleman  BL,  Roberts  S.  Frozen  shoulder:  a  long-­‐term  prospec.ve  study.  Annals  of  Rheuma*c  Disease  1984;43:361-­‐4.    •  Buchbinder  R,  Green  S,  Youd  JM.  Cor.costeroid  injec.ons  for  shoulder  pain.  Cochrane  Database  of  Systema*c  Reviews  2003,  Issue  2.  [Art.  No.:  CD004016.  DOI:  10.1002/14651858.CD004016]    •  Buchbinder  R,  Youd  J,  Green  S,  Stein  A,  Forbes  A,  Harris  Bennell  K,  et  al.  Efficacy  and  cost-­‐effec.veness  of  physiotherapy  following  glenohumeral  joint  distension  for  adhesive  capsuli.s:  A  randomized  trial.  Arthri*s  

Care  Research  2007;57(6):1027-­‐37.    •  Care|e  S,  Moffet  H,  Tardiff  J,  Besse|e  L,  Morin  F,  Fremont  P,  et  al.  Intraar.cular  cor.costeroids,  supervised  physiotherapy,  or  a  combina.on  of  the  two  in  the  treatment  of  adhesive  capsuli.s  of  the  shoulder.  

Arthri*s  and  Rheuma*sm  2003;48:829-­‐38.    •  Cates  C.  Visual  Rx.  h|p://www.nntonline.net/  (accessed  27  June  2007).    •  Codman  EA.  The  Shoulder.  Boston:  Thomas  Toddog,  1934.    •  Duplay  S.  De  la  peri-­‐arthrite  scapulo-­‐humerale  et  ces  raideurs  de  l'epaule  qui  en  sont  la  consequence  [De  la  peri-­‐arthrite  scapulo-­‐humerale  et  ces  raideurs  de  l'epaule  qui  en  sont  la  consequence].  Archives  General  

Medicine  1872;20:513.    •  Ekelund  A,  Rydell  N.  Combina.on  treatment  for  adhesive  capsuli.s  of  the  shoulder.  Clinical  Orthopaedics  and  Related  Research  1992;282:105-­‐9.    •  Fareed  DO,  Gallivan  WR,  Jr.  Office  management  of  frozen  shoulder  syndrome:  treatment  with  hydraulic  distension  under  local  anesthesia.  Clinical  Orthopaedics  and  Related  Research  1989;242:177-­‐83.    •  Gavant  ML,  Rizk  TE,  Gold  RE,  Flick  PA.  Disten.on  arthrography  in  the  treatment  of  adhesive  capsuli.s  of  the  shoulder.  Journal  of  Vascular  Interven*onal  Radiology  1994;5(2):305-­‐8.    •  Green  S,  Buchbinder  R,  Forbes  A,  Glazier  R.  Systema.c  review  of  randomised  controlled  trials  of  interven.ons  for  painful  shoulder:  selec.on  criteria,  outcome  assessment,  and  efficacy.  BMJ  1998;16:354-­‐60.    •  Green  SE,  Buchbinder  R,  Forbes  A,  Glazier  R.  Interven.ons  for  shoulder  pain.  Cochrane  Database  of  Systema*c  Reviews  1999,  Issue  2.  [Art.  No.:  CD001156.  DOI:  10.1002/14651858.CD001156]    •  Hazleman  BL.  The  painful  s.ff  shoulder.  Rheumatology  and  Physical  Medicine  1972;11(8):413-­‐21.    •  Higgins  JPT,  Green  S,  editors.  Loca.ng  and  selec.ng  studies.  Cochrane  Handbook  for  Systema.c  Reviews  of  Interven.ons  4.2.5  [updated  May  2005];  Sec.on  5.  www.cochrane.org/resources/handbook/hbook.htm  

(accessed  24  November  2006).    •  Lundberg  B.  The  frozen  shoulder.  Acta  Orthopaedica  Scandanavia  1969;119:5-­‐59.    •  Moher  D,  Schulz  K,  Altman  DG  for  the  CONSORT  Group.  The  CONSORT  statement:  revised  recommenda.ons  for  improving  the  quality  of  reports  of  parallel  group  randomized  trials  2001.  h|p://www.consort-­‐

statement.org/Statement/revisedstatement.htm  (accessed  27  June  2007).    •  Neviaser  JS.  Adhesive  capsuli.s  of  the  shoulder:  a  study  of  the  pathological  findings  in  periarthri.s  of  the  shoulder.  Journal  of  Bone  and  Joint  Surgery  1945;27:211-­‐22.    

–  Web  of  Science®  Times  Cited:  157  •  Neviaser  TJ.  Adhesive  capsuli.s.  Orthopedic  Clinics  of  North  America  1987;18:439-­‐43.    •  Reeves  B.  The  natural  history  of  the  frozen  shoulder  syndrome.  Scandinavian  Journal  of  Rheumatology  1975;4:193-­‐6.    •  Simmonds  F.  Shoulder  pain  with  par.cular  reference  to  'frozen'  shoulder.  Journal  of  Bone  and  Joint  Surgery  1949;318:426-­‐32.    •  Tugwell  P,  Shea  B,  Boers  M,  Simons  L,  Strand  V,  Wells  G.  Evidence-­‐based  Rheumatology.  BMJ  Books,  2003.    •  van  der  Windt  DA,  Koes  BW,  de  Jong  BA,  Bouter  LM.  Shoulder