HYPEROSMOLAR HYPERGLYCEMIC STATE (HONK)HYPEROSMOLAR HYPERGLYCEMIC STATE (HONK)

&&

DIABETIC KETO ACIDOSISDIABETIC KETO ACIDOSIS

Latar BelakangLatar Belakang

KAD dan HONK merupakan komplikasi KAD dan HONK merupakan komplikasi seriusseriusDpt tjd pd DM tipe 1 dan tipe 2Dpt tjd pd DM tipe 1 dan tipe 2Mortalitas KAD : < 5%Mortalitas KAD : < 5%Mortalitas HONK : mencapai 15%Mortalitas HONK : mencapai 15%Prognosis buruk : kondisi koma dan Prognosis buruk : kondisi koma dan hipotensihipotensiPengetahuan ttg: faktor pencetus, Pengetahuan ttg: faktor pencetus, diagnosis, therapi mrp hal yang penting.diagnosis, therapi mrp hal yang penting.

PatogenesisPatogenesis

Menurunnya efektifitas aksi insulin sirkulasi dan Menurunnya efektifitas aksi insulin sirkulasi dan peningkatan counterregulasi hormon spt : glukagon, peningkatan counterregulasi hormon spt : glukagon, katekolamin, cortisol dan growth hormon. katekolamin, cortisol dan growth hormon.

Akibatnya peningkatan produksi glukosa hepar dan renal Akibatnya peningkatan produksi glukosa hepar dan renal shg terjadi ggn penggunaan glukosa pada jaringan -----shg terjadi ggn penggunaan glukosa pada jaringan -----mk terjadi hiperglikemia perubahan osmolalitas mk terjadi hiperglikemia perubahan osmolalitas ekstraselluler.ekstraselluler.

Tjd pelepasan FFA ke sirkulasi dari jar. Lemak ---- tjd Tjd pelepasan FFA ke sirkulasi dari jar. Lemak ---- tjd ketonemia dan metabolic acidosis.ketonemia dan metabolic acidosis.

PD HONK , adanya konsentrasi plasma insulin yang PD HONK , adanya konsentrasi plasma insulin yang inadekuat untuk memfasilitasi penggunaan glukosa oleh inadekuat untuk memfasilitasi penggunaan glukosa oleh insulin-sensitive insulin-sensitive pada jaringan tetapi cukup adekuat pada jaringan tetapi cukup adekuat untuk lipolisis dan ketogenesis.untuk lipolisis dan ketogenesis.

PatogenesisPatogenesisInsulin defisiensi plus counterregulatory hormon excessInsulin defisiensi plus counterregulatory hormon excess

celluler underutilizationcelluler underutilization increase hepatic increase hepatic LypolisisLypolisis Protein Proteinof glucoseof glucose gluconeogenesis gluconeogenesis breakdownbreakdown

HyperglicemiaHyperglicemia

osmotic diuresisosmotic diuresis fatty acid transportfatty acid transportto liverto liver

glycosuriaglycosuria

glomerular filtration rate glomerular filtration rate vomitingvomiting ketoacidosisketoacidosis ketonuriaketonuria

severe hyperglycemiasevere hyperglycemia anion gap metab.acidosisanion gap metab.acidosis

Volume depletionVolume depletion ketonemiaketonemia

metabolic acidosismetabolic acidosis compensatory tachypneacompensatory tachypnea

shockshock

Baik KAD maupun HONK berhub. Dg Glukosuria, yang Baik KAD maupun HONK berhub. Dg Glukosuria, yang menyebabkan diuresis osmotic, dg hilangnya air, menyebabkan diuresis osmotic, dg hilangnya air, natrium, kalium dan elektrolit lainnya.natrium, kalium dan elektrolit lainnya.

Faktor Pencetus:Faktor Pencetus:

Infeksi : plg seringInfeksi : plg sering

Lainnya: kasus serebrovaskuler, alkohol, Lainnya: kasus serebrovaskuler, alkohol, pankreatitis, MCI, trauma dan obat-obatan.pankreatitis, MCI, trauma dan obat-obatan.

Onset baru DM tipe 1Onset baru DM tipe 1

Penggunaan obat: kortikosteroid, thiazid, obat Penggunaan obat: kortikosteroid, thiazid, obat simpatomimetik ( dobutamin, terbutalin)simpatomimetik ( dobutamin, terbutalin)

DiagnosisDiagnosis

Anamnesa:Anamnesa:Adanya riwayat poliuri, poliphagi, polidipsi, penurunan Adanya riwayat poliuri, poliphagi, polidipsi, penurunan berat badan, mual, nyeri perut, dehidrasi, kelemahan, berat badan, mual, nyeri perut, dehidrasi, kelemahan,

kehilangan rasa dan koma.kehilangan rasa dan koma.

Pemeriksaan Fisik:Pemeriksaan Fisik:Turgor menurun,respirasi Kussmaul, takikardi, hipotensi, Turgor menurun,respirasi Kussmaul, takikardi, hipotensi, gangguan mental, shock atau komagangguan mental, shock atau koma

Temperatur dapat normal, atau hiptermi karena terjadi Temperatur dapat normal, atau hiptermi karena terjadi vasodilatasi perifer. Jika terdapat hipotermi prognosis vasodilatasi perifer. Jika terdapat hipotermi prognosis buruk.buruk.

Kriteria Diagnostik KAD dan HONKKriteria Diagnostik KAD dan HONK

KriteriaKriteria KADKAD

Ringan Sedang BeratRingan Sedang Berat

HONKHONK

GlukoseGlukose

pH arteripH arteri

BikarbonatBikarbonat

Urine ketonUrine keton

Serum ketonSerum keton

OsmolalitasOsmolalitas

Anion gapAnion gap

KesadaranKesadaran

>250 >250 >250>250 >250 >250

7,25-7,3 7,0-7,4 <7,007,25-7,3 7,0-7,4 <7,00

15-18 10sp<15 <1515-18 10sp<15 <15

Positif Positif PositifPositif Positif Positif

Positif Positif PositifPositif Positif Positif

Variasi variasi variasiVariasi variasi variasi

>10 >12 >12>10 >12 >12

Sadar menurun stupor/komaSadar menurun stupor/koma

>>600600

>7,3>7,3

>15>15

SmallSmall

SmallSmall

>320>320

VariabelVariabel

Stupor/komaStupor/koma

Kriteria Diagnosis KAD dan HONKKriteria Diagnosis KAD dan HONK (Perkeni (Perkeni

2002)2002)

KADKADR/ DM, kesadaran menurun, nafas cepat dan dalam (Kussmaul) , tanda-R/ DM, kesadaran menurun, nafas cepat dan dalam (Kussmaul) , tanda-tanda dehidrasi.tanda dehidrasi.Faktor pencetus : infeksi akut, MCI, stroke.Faktor pencetus : infeksi akut, MCI, stroke.Laboratorium :Laboratorium :

-Hiperglikemia (GDS >250 mg/dl)-Hiperglikemia (GDS >250 mg/dl)

-asidosis metabolik ( pH < 7,3, bikarbonat < 15 mEq/l)-asidosis metabolik ( pH < 7,3, bikarbonat < 15 mEq/l)

-ketosis ( ketonemia atau keonuria)-ketosis ( ketonemia atau keonuria)HONKHONKR/ = KAD (usia > 40 tahun)R/ = KAD (usia > 40 tahun)Terdapat hiperglikemia dg osmolaritas yang tinggiTerdapat hiperglikemia dg osmolaritas yang tinggiTanpa asidosis dan ketosisTanpa asidosis dan ketosis

Perbandingan antara KAD dan HONKPerbandingan antara KAD dan HONK

jenisjenis KADKAD HONKHONKUmurUmur

Glukosa drhGlukosa drh

Serum NaSerum Na

Serum KSerum K

BikarbonatBikarbonat

osmolaritasosmolaritas

< 40< 40

< 1000< 1000

< 140< 140

/N/N

Tapi < 360Tapi < 360

>40>40

>1000>1000

>140>140

Sering Sering N/sedikit N/sedikit >360>360

RUMUSRUMUS

= 2 (Na + K) + Glukosa mg % + Urea= 2 (Na + K) + Glukosa mg % + Urea

1818 66

Normal : 275 –295 m osmNormal : 275 –295 m osm

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Laboratorium

Meliputi glukosa plasma, BUN/creatinine, keton Meliputi glukosa plasma, BUN/creatinine, keton serum, elektrolit, osmolalitas, urinalisis, keton serum, elektrolit, osmolalitas, urinalisis, keton urine, pem.drh lengkap dan ECG.urine, pem.drh lengkap dan ECG.

Kultur Bakteri: urine, drh, pus, dll.Kultur Bakteri: urine, drh, pus, dll.

HbA1C: untuk melihat apakanh suatu episode HbA1C: untuk melihat apakanh suatu episode akut atau kronik.akut atau kronik.

Ro thoraxRo thorax

Pemberian cairanPemberian cairan

Pemberian cairan diharapkan melalui Pemberian cairan diharapkan melalui intravena.intravena.Jika tidak terdapat gangguan fs jantung, Jika tidak terdapat gangguan fs jantung, NaCl 0,9 % dengan rata-rata 15-20 ml/kgbb/ NaCl 0,9 % dengan rata-rata 15-20 ml/kgbb/ jam atau lebih dalam 1 jam pertama.jam atau lebih dalam 1 jam pertama.Pemberian cairan selanjutnya tgt dari Pemberian cairan selanjutnya tgt dari status hidrasi, pemeriksaan level status hidrasi, pemeriksaan level elektrolit,dan urine output.elektrolit,dan urine output.

Pemberian insulinPemberian insulin

Insulin iv adalah terapi pilihan baik pd KAD Insulin iv adalah terapi pilihan baik pd KAD maupun HONK kecuali kalium kurang dari 3,3. maupun HONK kecuali kalium kurang dari 3,3.

Pemberian insulin 0,15 unit/.kg bb diteruskan 0,1 Pemberian insulin 0,15 unit/.kg bb diteruskan 0,1 unit/kg/jam harus segera diberikan, kecuali unit/kg/jam harus segera diberikan, kecuali anak-anak pemberian bolus tidak dianjurkan.anak-anak pemberian bolus tidak dianjurkan.

Pemberian insulin ini dengan harapan glukosa Pemberian insulin ini dengan harapan glukosa drh akan turun 50-70 mg/jam, jika gula drh tidak drh akan turun 50-70 mg/jam, jika gula drh tidak turun maka dpt diberikan dua kali lipatnya.turun maka dpt diberikan dua kali lipatnya.

Jika glukosa serum mencapai 250 mg/dl pd KAD Jika glukosa serum mencapai 250 mg/dl pd KAD dan 300 mg/dl pd HONK turunkan insulin 0,05-dan 300 mg/dl pd HONK turunkan insulin 0,05-0,1 unit/kg/jam dan tambahkan D5-10%.0,1 unit/kg/jam dan tambahkan D5-10%.

Pd KAD memerlukan waktu lama untuk Pd KAD memerlukan waktu lama untuk mengontrol hiperglikemia.Pengukuran mengontrol hiperglikemia.Pengukuran ßß-OHB pd -OHB pd darah adalah metode rujukan untuk monitor darah adalah metode rujukan untuk monitor KAD. Selama therapi KAD. Selama therapi ßß-OHB dikonversi menjadi -OHB dikonversi menjadi acetoacetic acid yang dipercaya sebagai acetoacetic acid yang dipercaya sebagai petanda buruk pd ketosis.petanda buruk pd ketosis.Pemeriksaan keton urine atau keton serum dg Pemeriksaan keton urine atau keton serum dg metode nitropuside bukan indikator dari respon metode nitropuside bukan indikator dari respon terapi. terapi. Setiap 2-4 jam pada padien KAD harus dicek Setiap 2-4 jam pada padien KAD harus dicek serum elektrolitnya, glukosa, bun, creatinin, serum elektrolitnya, glukosa, bun, creatinin, osmolalitas dan pH darah.osmolalitas dan pH darah.Pada KAD sedang atau ringan pemberian insulin Pada KAD sedang atau ringan pemberian insulin sc/im masih bermanfaat .sc/im masih bermanfaat .

Kriteria perbaikan pada pasien KADKriteria perbaikan pada pasien KAD adalah adalah glukosa < 200 mg/dl, bikarbonat serum> 18 glukosa < 200 mg/dl, bikarbonat serum> 18 mEg/l dan ph drh > 7,3.mEg/l dan ph drh > 7,3.

Jika terjadi perbaikan dpt diberikan insulin Jika terjadi perbaikan dpt diberikan insulin subcutan setiap 4 jam.subcutan setiap 4 jam.

Manajemen pasien HONKManajemen pasien HONKEvaluasi menyeluruh, mulai cairan iv : 1,0 L NaCl 0,9 % per jamEvaluasi menyeluruh, mulai cairan iv : 1,0 L NaCl 0,9 % per jam

cairan ivcairan iv insulininsulin KAliumKAlium

Status hidrasiStatus hidrasi 0,15 unit/kg iv bolus0,15 unit/kg iv bolus jika kalium<3,3jika kalium<3,3tunda insulintunda insulin

HypovolemicHypovolemic HypotensiHypotensi cardiogenik shock cardiogenik shock 0,1 unit/kg/jam per infus0,1 unit/kg/jam per infusShockShock sedangsedang

cek serum glukosa tiap jam,cek serum glukosa tiap jam, jika K> 5 jgnjika K> 5 jgnNacl 0,9 % &/orNacl 0,9 % &/or Monitor hemodinamikMonitor hemodinamik jika tidak turun minimal jika tidak turun minimal beri kaliumberi kaliumPlasma expanderPlasma expander 50 mg/jam berikan dobel insulin50 mg/jam berikan dobel insulin cek tiap 2 jamcek tiap 2 jam

Evaluasi serum NaEvaluasi serum NaTinggiTinggi NormalNormal rendahrendah0,45 % NaCl tgt status hidrasi0,45 % NaCl tgt status hidrasi 0,9 % Nacl tgt status0,9 % Nacl tgt status

jika glukosa serum mencapai 300 mg/dljika glukosa serum mencapai 300 mg/dl

D5%+ 0,45% NaCl dan kurangi insulin 0.05-0,1/kg/jamspD5%+ 0,45% NaCl dan kurangi insulin 0.05-0,1/kg/jamsp Cek elektrolit, BUN, creatinin dan Cek elektrolit, BUN, creatinin danGlukosa antara 250-300 osmolalitas plasma <315 mosm/kg glukosa tiap 2-4 jam sp stabil. Jika kondisiGlukosa antara 250-300 osmolalitas plasma <315 mosm/kg glukosa tiap 2-4 jam sp stabil. Jika kondisiDan kondisi pasien sadarDan kondisi pasien sadar membaik,tidak makan per oral, teruskan membaik,tidak makan per oral, teruskan

insulin iv dan tambahan insulin sc jika perluinsulin iv dan tambahan insulin sc jika perlu

jika makan, berikan insulin sc dan kontrol jika makan, berikan insulin sc dan kontrol metabolisme. Lihat faktor pencetus metabolisme. Lihat faktor pencetus

Manajemen pasien KADManajemen pasien KAD

Evaluasi scr menyeluruh : cairan iv : 1 L cairan 0,9 % per jamEvaluasi scr menyeluruh : cairan iv : 1 L cairan 0,9 % per jamCairan IVCairan IV InsulinInsulin K Bikarbonat K BikarbonatStatus HidrasiStatus Hidrasi IVIV SC/IMSC/IM

Shock Shock Hipotensi shock kardio- Hipotensi shock kardio- 0,15 unit/kg iv bolus 0,4 unit/kg1/2 0,15 unit/kg iv bolus 0,4 unit/kg1/2hipovolemikhipovolemik genik genik IV bolus, ½ IM/SCIV bolus, ½ IM/SC

NaCl 0,9% &/NaCl 0,9% &/ monitor monitor 0,1 unit/kg/jam iv 0,1 unit/kg/jam iv 0,1 unit/kg/jam SC/IM0,1 unit/kg/jam SC/IMPlasma exp.Plasma exp. Hemodinamik Hemodinamik infusinfus

jika serum glukosa tidak tturun 50-70 mg/dljika serum glukosa tidak tturun 50-70 mg/dlEvaluasi serum NaEvaluasi serum Na dlm 1 jamdlm 1 jam

Serum NaSerum Na ↑↑ Serum Na N Serum Na Serum Na N Serum Na dobel insulindobel insulin ganti dengan insulin ivganti dengan insulin iv

NaCl 0,45 % tgt sttNaCl 0,45 % tgt stt NaCl 0,9%NaCl 0,9%hidrasihidrasi

Serum Glukosa 250 mg/dlSerum Glukosa 250 mg/dl

Ganti dg D5% + NaCl 0,45 % dgGanti dg D5% + NaCl 0,45 % dg Cek elektrolit, BUN, kreatinine, dan glukosa tiap 2-4 Cek elektrolit, BUN, kreatinine, dan glukosa tiap 2-4 jam.jam.

Insulin adekuat (0,05-0,1 unit /kg/jam per Insulin adekuat (0,05-0,1 unit /kg/jam per Infus atau 5-10 unit SC tiap 2 jam) sp serumInfus atau 5-10 unit SC tiap 2 jam) sp serumGlukosa 150-200Glukosa 150-200

KaliumKalium BikarbonatBikarbonat

Serum kaliun < 3,3 meq/l ,Serum kaliun < 3,3 meq/l , pH<6,9pH<6,9 pH6,9-7,0 pH6,9-7,0 pH>7pH>7

Tunda insulin dan beri 40 meq K Tunda insulin dan beri 40 meq K

Per jam sp > 3,3 mEq /lPer jam sp > 3,3 mEq /l 100 mmol 50 mmol No100 mmol 50 mmol No

NaHCO3+ NaHCO3+NaHCO3+ NaHCO3+

inf 200ml/ inf 200 ml/inf 200ml/ inf 200 ml/

Kalium Kalium 5,5 mEq/l, tidak diberi 5,5 mEq/l, tidak diberi jamjam jam jam

K, cek ulang setelah 2 jamK, cek ulang setelah 2 jam

Jika kalium Jika kalium 3,3 tetapi < 5,0 mEq/l3,3 tetapi < 5,0 mEq/l Ulang pemeriksaan HCO3Ulang pemeriksaan HCO3

Beri 20-30 mEq/l, pertahankanBeri 20-30 mEq/l, pertahankan setiap 2 jam sp pH> 7.0setiap 2 jam sp pH> 7.0

Serum K pd 4-5 mEq/LSerum K pd 4-5 mEq/L

KaliumKaliumSegera cegah hipokalemia jika K<5,5mEg/l Segera cegah hipokalemia jika K<5,5mEg/l dengan pemberian 20-30 mEG/l kalium pada dengan pemberian 20-30 mEG/l kalium pada pasien dengan urine output adekuat. Untuk pasien dengan urine output adekuat. Untuk mencapai normal range 4-5 mEg/l.mencapai normal range 4-5 mEg/l.

Jangan diberikan insulin jika konsentrasi kalium Jangan diberikan insulin jika konsentrasi kalium <3,3 mEq/l. untuk mencegah terjadi aritmia atau <3,3 mEq/l. untuk mencegah terjadi aritmia atau cardiac arrest dan kelemahan otot pernafasan.cardiac arrest dan kelemahan otot pernafasan.

Jangan diberikan kalium jika kalium serum >5,5Jangan diberikan kalium jika kalium serum >5,5

mEq/l, cek ulang kalium setiap 2 jam.mEq/l, cek ulang kalium setiap 2 jam.

BikarbonatBikarbonat

Penggunaan bikarbonat masih kontroversial.Penggunaan bikarbonat masih kontroversial.

pH> 7, tdk perlu penambahan bikarbonat.pH> 7, tdk perlu penambahan bikarbonat.

Belum ada studi penggunaan bikarbonat pd Belum ada studi penggunaan bikarbonat pd KAD dg pH<6,9.KAD dg pH<6,9.

pH<6,9 : berikan 100 mmol sodium bikarbonat + pH<6,9 : berikan 100 mmol sodium bikarbonat + 400 ml aqua steril---- rata-rata 200 ml/jam.400 ml aqua steril---- rata-rata 200 ml/jam.

pH 6,9-7 : 50 mmol bikarbonat + 200 ml aqua pH 6,9-7 : 50 mmol bikarbonat + 200 ml aqua steril per infus---- rata-rata 200 ml/ jam.steril per infus---- rata-rata 200 ml/ jam.

PhosphatPhosphatKonsentrasi phosphat biasanya menurun Konsentrasi phosphat biasanya menurun pd penggunaan insulin therapi.pd penggunaan insulin therapi.Blm ada studi--- outcome ???Blm ada studi--- outcome ???Dpt menghindari kelemahan cardiac, Dpt menghindari kelemahan cardiac, depresi pernafasan dan otot krn depresi pernafasan dan otot krn hipophosphatemia, shg kadang diperlukan hipophosphatemia, shg kadang diperlukan pemberian phosphat pada pasien : pemberian phosphat pada pasien : disfungsi cardiac, anemia dan depresi disfungsi cardiac, anemia dan depresi SSP, pd konsentrasi phosphat <1,0 mg /dl.SSP, pd konsentrasi phosphat <1,0 mg /dl.Dpt diberikan 20-30 mEq /l potasium Dpt diberikan 20-30 mEq /l potasium phosphat setiap liter cairan.phosphat setiap liter cairan.

KomplikasiKomplikasi

HipoglikemiaHipoglikemiaHipokalemiaHipokalemiaHiperglikemiaHiperglikemiaHiperchloremia:Hiperchloremia:pemberian cairan natrium yang berlebihan . pemberian cairan natrium yang berlebihan . Kelainan biokimia ini biasanya hanya sementara Kelainan biokimia ini biasanya hanya sementara dan tidak terlalu signifikan kecuali pada kasus dan tidak terlalu signifikan kecuali pada kasus acut renal failure atau oliguria yang berat.acut renal failure atau oliguria yang berat.Cerebral edema : komplikasi fatal—0,7-1% KADCerebral edema : komplikasi fatal—0,7-1% KADsering tjd pada anak yang mengalami KAD baru sering tjd pada anak yang mengalami KAD baru dan pasien HONK.dan pasien HONK.

Gejala: -Ggn kesadaran, sakit kepalaGejala: -Ggn kesadaran, sakit kepala

- Ggn neurologi: inkontinensia, - Ggn neurologi: inkontinensia, perubahan reflek pupil, bradikardi, perubahan reflek pupil, bradikardi, respiratory arrest.respiratory arrest.

-papil edema-papil edema

Mortalitas > 70 %, hanya 7-14 % perbaikanMortalitas > 70 %, hanya 7-14 % perbaikan

Mekanisme??Mekanisme??

krn perubahan osmolalitas yang cepat pd KADkrn perubahan osmolalitas yang cepat pd KAD

PencegahanPencegahan

Perawatan yang baik pd KAD dan HONKPerawatan yang baik pd KAD dan HONK

Informasi dan kontrol yang baik :Informasi dan kontrol yang baik :

1.1. Kapan kontrol ke dokterKapan kontrol ke dokter

2.2. Target glukosa drh dan pemberian insulinTarget glukosa drh dan pemberian insulin

3.3. Pencegahan dan pengobatan infeksiPencegahan dan pengobatan infeksi

4.4. Diet.Diet.

Pasien jangan sp menyetop insulin tanpa Pasien jangan sp menyetop insulin tanpa anjuran dokteranjuran dokter

Jika glukosa > 300 mg/dl hrs diperiksa keton Jika glukosa > 300 mg/dl hrs diperiksa keton urine dan keton drh.urine dan keton drh.