Hyperthyroïdie et thyrotoxicose liées aux thyroïdites

Jean-Louis WEMEAU Clinique Endocrinologique Marc Linquette CHRU de Lille

Cas clinique

•  38 ans, soumise à un AINS pour polyarthrite rhumatoïde

•  Nervosité, palpitations, tachycardie

•  Consultation de cardiologie   Mise sous bisoprolol = ½ comprimé/j   TSH = 0,17 mU/L. Recommande traitement par ATS

•  Contrôle par le MG   TSH = 0,08 mU/L,   FT4 = 19,2 pmol/L (N 8,6-16,6),   FT3 = 6,1 pmol/L (N 3,8-5,8)   Ac anti-TPO = 254 mU/L (N < 50)   Echo = glande hypoéchogène, discrètement hypervasculaire   Mise sous thiamazole 10 mg/j

Cas clinique

•  Après 4 semaines   TSH = 14 mU/L   FT4 = 6,2 pmol/L (N 8,6-16,6), FT3 = 5 pmol/L (N 3,8-5,8)   Adjonction de levothyroxine 50 µg/j

•  Consultation d’endocrinologie   Quelques crampes   Petit goitre diffus   Pas d’atteinte oculaire   Ac anti-RTSH = 0,9 mU/L (N < 1,5)

•  Hypothèses   Maladie de Basedow modifiée par ATS ?   Thyroïdite subaiguë de De Quervain refroidie par AINS ?   Forme thyréotoxique précoce de thyroïdite auto-immune ?

Maladies inflammatoires des glandes endocrines

•  Hypophyse

•  Parathyroïdes

•  Pancréas

•  Surrénales

•  Gonades

•  Hypopituitarisme antérieur

•  Hypoparathyroïdie

•  Diabète sucré

•  Maladie d’Addison

•  Insuffisance ovarienne prématurée

Maladies inflammatoires de la thyroïde

•  Thyroïdites aiguës

•  Thyroïdites subaiguës   De Quervain   Silencieuses   Iatrogènes

•  Thyroïdites chroniques   Thyroïdites auto-immunes asymptomatiques   Thyroïdites de Hashimoto   Thyroïdites lymphocytaires des adolescents   Thyroïdites atrophiantes   Thyroïdites d’accompagnement

•  Maladie de Basedow

Maladies inflammatoires de la thyroïde

•  Thyroïdites aiguës

•  Thyroïdites subaiguës   De Quervain   Silencieuses   Iatrogènes

•  Thyroïdites chroniques   Thyroïdites auto-immunes asymptomatiques   Thyroïdites de Hashimoto   Thyroïdites lymphocytaires des adolescents   Thyroïdites atrophiantes   Thyroïdites d’accompagnement

•  Maladie de Basedow

•  Hypothyroïdies

•  Euthyroïdie

•  Hyperthyroïdie

1 - Spécificités structurales Îlot de Langerhans

Pôle apical

Appareil de Glogi ER

Mitochondrie

Granule de zymogen Lumen

Pôle basal

1 - Spécificités structurales Îlot de Langerhans

Pôle apical

Appareil de Glogi ER

Mitochondrie

Granule de zymogen Lumen

Pôle basal

Vésicule thyroïdienne

TSH

RTSH

Na+ NIS

R

N

ER

2 8

1

M

L E

G

P

H2O2 THOX

TPO

Pôle apical

Cl-

pendrine

Tg

IGF1

IGF1-R

Pôle basal

I-

Iodotyrosine deiodinase

Transporteur apical d’iode

I-

I-

 An#-­‐TPO          An#-­‐Tg  

2 - Spécificités immunologiques

Na+

R

N

ER

2 8

1

M

L E

G

P

H2O2

Cl-

I-

I-

I-

2 - Spécificités immunologiques

An#-­‐RTSH  

TSH

RTSH

NIS

THOX

TPO

Pôle apical

pendrine

Tg

IGF1

IGF1-R

Pôle basal

Iodotyrosine deiodinase

 An#-­‐TPO          An#-­‐Tg  

Transporteur apical d’iode

Etats thyréotoxiques liés aux thyroïdites

•  2 mécanismes   Dilacération de la structure vésiculaire   Hyperstimulation de la glande

•  2 dénominations   Hyperthyroïdite   Hashitoxicose

Données historiques

•  Gluck FB, Nusynowitz ML, Plymate S. Chronic lymphocytic thyroiditis, thyrotoxicosis and low radioactive iodine. New Engl J Med 1975;293: 624-8.

•  Jackson IMD. “Hyperthyroiditis” a diagnostic pitfall. New Engl J Med 1975;293:661-2.

•  Amino N, Yabu Y, Miyai K. Differenciation of thyrotoxicosis induced by thyroid destruction from Graves ’disease. Lancet 1978;2:344-6.

•  Inada M et al. Transient thyrotoxicosis associated with painless thyroiditis and low radioactive iodine uptake. Arch Intern Med 1979;139:597-9.

•  Nikolai NF et al. Lymphocytic thyroiditis with spontaneously resolving hyperthyroidism (silent thyroiditis). Arch Intern Med 1980;140:478-82.

Données historiques

•  Fatourechi V, McConahey WM, Woolner LB. Hyperthyroidism associated with histologic Hashimoto’s thyroiditis. Mayo Clin Proc 1971;46:682-9.

•  Nakajima H, Sato T, Inoue M, Sano M, Taketani T. 4 cases of Hashitoxicosis in children. Horumon To Rinsho. 1975;23:557-60.

•  Mori T. Hashitoxicosis and Hashimoto’s disease with the symptom of thyrotoxicosis. Nihon Rinsho 1980;38:1677-83.

•  Linquette M, Wémeau JL. La thyrotoxicose des thyroïdites. 2èmes Journées d’Endocrinologie Clinique, Métabolisme, Nutrition. RFEC 1982.

Etats thyréotoxiques liés aux thyroïdites

Hyperthyroïdite Hashitoxicose Phase lytique précoce

des thyroïdites Coïncidence de la maladie

de Hashimoto et de la maladie de Basedow

Dilacération de la structure vésiculaire Pouvoir d’évocation lié à un facteur thyréostimulant

Hypofonctionnement réactionnel à la phase de réparation de l’épithélium

Pouvoir d’inhibition lié au processus de thyroïdite lymphocytaire chronique

2 entités

1 - Hyperthyroïdite

Une histoire clinique

EUTHYROÏDIE

HYPOTHYROÏDIE

HYPERTHYROÏDIE

GUERISON

I131-ABSORPTION

T4

T3

TSH

1 - Hyperthyroïdite

•  Thyroïdite subaiguë de De Quervain •  Thyroïdites silencieuses (thyroïdites lymphocytaires à forme subaiguë)

  Notamment du post-partum ou du post-abortum •  Phase précoce des Thyroïdites Lymphocytaires Chroniques

  Rares et très inhabituelles   Δ≠ prise factice d’HT, Hamburger thyrotoxicosis (Herberg CW, New Engl J Med 1987)

•  Thyropathies iatrogènes   Thyroïdites radiques   Cytokines (IFα, IL2)   Lithium   Surcharges iodées

•  type 2 des dysfonctions liées à l’amiodarone

•  Thyropathies des maladies générales   Sarcoïdose   Maladie de Hodgkin

•  Pseudothyroïdites anaplasiques (Basaria S, Clin Endocrinol 2002)

Une diversité étiologique

1 - Hyperthyroïdite

Thyroïdite subaiguë de De Quervain

Hyperthyroïdie liée à amiodarone de type 2

Avec l’obligeance du Dr Miriam Ladsous

Des correspondances échographiques

1 - Hyperthyroïdite

Thyroïdite subaiguë de De Quervain

Hyperthyroïdie liée à amiodarone de type 2

Thyroïdite lymphocytaire

chronique de Hashimoto

Avec l’obligeance du Pr Emmanuelle Leteurtre

Des spécificités histologiques

1 - Hyperthyroïdite

•  Typiquement   Phase d’hypothyroïdie transitoire   Puis restitutio ad integrum

•  Parfois   Hypothyroïdie prolongée   Maladie de Basedow   Récidives

Des diversités pronostiques

2 - Hashitoxicose

•  Une thyroïdite de Hashimoto particulière   Avec hyperthyroïdie   Avec signes oculaires   Avec Ac anti-RTSH   Sensible aux ATS

•  Une maladie de Basedow particulière   Avec goitre très ferme, peu vasculaire   Avec titres très élevés d’Ac anti-TPO, anti-Tg   Avec extinction rapide de l’hyperthyroïdie   Avec évolution précoce vers l’hypothyroïdie   Se garder des traitements radicaux

Immunisation anti-RTSH

2 - Hashitoxicose

•  Variétés particulières

  Hypothyroïdies précessives •  Fatourechi Y, Gharib H. Hyperthyroidism following hypothyroidism.

Data on six cases. Arch Intern Med 1988;148:976-8.

  Fluctuation de l’hypo- à l’hyperthyroïdie

Mme TAN…, 22 (Dr C. Schvartz) Hyperthyroïdie basedowienne, traitement médical, hypothyroïdie ultérieure

Avec l’obligeance du Pr J Orgiazzi

Hyperthyroïdie Euthyroïdie Euthyroïdie Hypothyroïdie Euthyroïdie

Goitre +++ Goitre + Goitre 0 TSH 38.0 mU/L

TRAK (U/L) 41 845 959 - 375

TSAb (%) 425 0 0 - 0

TSBAb (%) 46* 100* 100* - 100

TPO-Ab (U/L) > 10 000 > 10 000 - - > 10 000

Date 04,95 06,96 05,97 09,97 02,99

CBZ

LT4

Anticorps bloquants

SANDERS P, YOUNG S, SANDERS J, KABELIS K, BAKER S, SULLIVAN A, et al. Cystal structure of the TSH receptor bound to a blocking-type TSHR autoantibody.

J Mol Endocrinol 2011;46:81-9

•  Analyse de la structure cristalline du RTSH liant un Ac monoclonal anti-RTSH stimulant ou bloquant   Liaison du bloquant (Ki70)

sur un site plus proche de la partie N terminale de la surface concave de RTSH

  En comparaison de l’Ac stimulant (M22) et de la TSH

Conclusion : hyperthyroïdie et thyrotoxicose liées aux thyroïdites

•  Méconnaissance possible

•  Erreurs thérapeutiques

•  Incertitudes pronostiques

•  En cas de doute   Pas d’ATS   Bêta-bloqueurs   Surveiller

•  Grande valeur   Discrétion et évolutivité des signes   Rapport FT4/FT3   Fixation de l’iode 123