identificando os pacientes no primeiro dia de vida, de alto risco para o desenvolvimento de doença...

Identificando os pacientes no primeiro Identificando os pacientes no primeiro dia de vida, de alto risco para o dia de vida, de alto risco para o

desenvolvimento de doença hepática desenvolvimento de doença hepática associada a nutrição parenteralassociada a nutrição parenteral

Identifying patients, on the first day of life, at high-risk ofIdentifying patients, on the first day of life, at high-risk ofdeveloping parenteral nutrition-associated liver diseasedeveloping parenteral nutrition-associated liver diseaseRD Christensen, E Henry , SE Wiedmeier, J Burnett1, DK LambertRD Christensen, E Henry , SE Wiedmeier, J Burnett1, DK Lambert

J Perinatol 2007;27:284-290J Perinatol 2007;27:284-290

Priscilla de Fátima Moreira SampaioPriscilla de Fátima Moreira Sampaio

Eula Leisle Braz LimaEula Leisle Braz Lima

Coordenação: Paulo R. MargottoCoordenação: Paulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)

www.paulomargotto.com.br www.paulomargotto.com.br

Introdução Introdução

Nutrição parenteral:Nutrição parenteral: é aspecto integral de cuidados é aspecto integral de cuidados

intensivos neonatais e pode ser intensivos neonatais e pode ser salvadora para doentes que não podem salvadora para doentes que não podem receber adequado aporte enteral.receber adequado aporte enteral.

pode levar ao desenvolvimento de pode levar ao desenvolvimento de doença hepática, principalmente doença hepática, principalmente quando é administrada por muitas quando é administrada por muitas semanas.semanas.

Introdução Introdução Reduzir incidência e severidade da doença Reduzir incidência e severidade da doença

hepática associada a nutrição parenteral hepática associada a nutrição parenteral seria um avanço nos cuidados neonatais. seria um avanço nos cuidados neonatais.

Estudos testando estratégias profiláticas Estudos testando estratégias profiláticas não identificaram um método consistente não identificaram um método consistente e bem sucedido.e bem sucedido.

Problema encontrado na unidade de Problema encontrado na unidade de terapia intensiva neonatal é predizer com terapia intensiva neonatal é predizer com acurácia qual neonato é de alto risco para acurácia qual neonato é de alto risco para desenvolver esse efeito colateral.desenvolver esse efeito colateral.

Alto risco elegíveisAlto risco elegíveis Baixo risco excluídoBaixo risco excluído


Mesmo que, no primeiro dia de vida, Mesmo que, no primeiro dia de vida, um tratamento profilático prevenindo um tratamento profilático prevenindo a doença hepática associada a a doença hepática associada a nutrição parenteral pudesse ser nutrição parenteral pudesse ser iniciado, não estaria claro como iniciado, não estaria claro como identificar os neonatos recebendo identificar os neonatos recebendo nutrição parenteral que teriam alto nutrição parenteral que teriam alto risco de desenvolver a doença.risco de desenvolver a doença.

Doença hepática associada a Doença hepática associada a nutrição parenteral é rara.nutrição parenteral é rara.


Calcular a ocorrência de doença hepática Calcular a ocorrência de doença hepática associada a nutrição parenteral em um associada a nutrição parenteral em um grupo de cuidados neonatais grupo de cuidados neonatais contemporâneo no oeste dos estados contemporâneo no oeste dos estados unidos.unidos.

Neonatos nascidos de 1 janeiro de 2002 - Neonatos nascidos de 1 janeiro de 2002 - 30 junho de 2006;30 junho de 2006;

14 dias ou + de nutrição parenteral.14 dias ou + de nutrição parenteral. Criar estratégias experimentais para Criar estratégias experimentais para

prevenir o desenvolvimento de doença prevenir o desenvolvimento de doença hepática associada a nutrição parenteral.hepática associada a nutrição parenteral.

Método Método

Arquivo de dados do Intermountain Arquivo de dados do Intermountain Healthcare: Mckay-Dee Hospital, LDS Healthcare: Mckay-Dee Hospital, LDS Hospital, Primary children´s medical Hospital, Primary children´s medical Center e Utah Valley Medical Center;Center e Utah Valley Medical Center;

Dados de nascimento: 1 janeiro de 2002 a Dados de nascimento: 1 janeiro de 2002 a 30 junho de 2006.30 junho de 2006.

Nutrição parenteral por 14 dias ou +Nutrição parenteral por 14 dias ou + Sobrevida: Sobrevida: 28 dias ou +28 dias ou + alta antes de 28 dias.alta antes de 28 dias.

Método Método

Nutrição parenteral foi definida como Nutrição parenteral foi definida como contendo aminoácidos, multivitaminas, contendo aminoácidos, multivitaminas, soluções intravenosas solicitadas em soluções intravenosas solicitadas em programa de nutrição parenteral e programa de nutrição parenteral e preparadas pelo grupo de nutrição preparadas pelo grupo de nutrição parenteral da farmácia do hospital.parenteral da farmácia do hospital.

Programa na coleta dos dados: Clinical Programa na coleta dos dados: Clinical Workstation modificado, aprovado pela Workstation modificado, aprovado pela empresa 3M.empresa 3M.

prontuários eletrônicos;prontuários eletrônicos; sistema da farmácia e laboratório; sistema da farmácia e laboratório; casos mistos;casos mistos;

Método Método

Revisão de prontuários de pacientes que Revisão de prontuários de pacientes que receberam nutrição parenteral por + de receberam nutrição parenteral por + de 14 dias e que posteriormente faleceram.14 dias e que posteriormente faleceram.

Evidências de nutrição parenteral foram Evidências de nutrição parenteral foram observados em autópsia e em certidão de observados em autópsia e em certidão de óbito: óbito:

Óbitos :Óbitos : bilirrubina direta > 2mg/dl;bilirrubina direta > 2mg/dl; ou nas semanas que precederam o ou nas semanas que precederam o

óbito;óbito;

Método Método

Estudo aprovado pela Intermountain Estudo aprovado pela Intermountain Healthcare Institutional Review Healthcare Institutional Review Board.Board.

Análise estatística foi calculada:Análise estatística foi calculada: Corvallis e ORs com regressão Corvallis e ORs com regressão

logísticalogística X2 e teste de fisher. X2 e teste de fisher. pp = 0,05. = 0,05.

Resultados Resultados

Identificados 9861 neonatos na Identificados 9861 neonatos na unidade de terapia intensiva neonatalunidade de terapia intensiva neonatal

9547 estavam vivos 28 dias depois do 9547 estavam vivos 28 dias depois do nascimento ou receberam alta antes nascimento ou receberam alta antes dessa data. (96,8%).dessa data. (96,8%).

Dos 9547:Dos 9547: 6543 (68,5%) receberam nutrição 6543 (68,5%) receberam nutrição

parenteral parenteral


Número de dias de nutrição parenteral

1366 (21%) espaço amostral


1366( 21%) receberam nutrição parenteral 1366( 21%) receberam nutrição parenteral por 14 dias ou +.por 14 dias ou +.

Base do estudo: 1366Base do estudo: 1366 Nutrição parenteral: preparações venosas Nutrição parenteral: preparações venosas

de lipídios com + de 3g/kg/dia.de lipídios com + de 3g/kg/dia. 147 (2,2%) receberam nutrição parenteral 147 (2,2%) receberam nutrição parenteral

por 50 dias ou +.por 50 dias ou +. 14 (0,2%) receberam nutrição parenteral 14 (0,2%) receberam nutrição parenteral

por 100 dias ou +.por 100 dias ou +. 1 recebeu nutrição parenteral por 179 dias 1 recebeu nutrição parenteral por 179 dias


75%

Resultados Resultados 1022 (75%) dos RN que receberam 14 dias ou + nutrição 1022 (75%) dos RN que receberam 14 dias ou + nutrição

parenteral: peso parenteral: peso ≥≥ 750g e sem intervenção cirúrgica. 750g e sem intervenção cirúrgica. Grupo probabilidade de receber nutrição parenteral + 28 Grupo probabilidade de receber nutrição parenteral + 28

dias:dias: RN < 750g 66% RN < 750g 66% enterocolite nercrosanteenterocolite nercrosante submetidos a cirurgiassubmetidos a cirurgias OnfaloceleOnfalocele atresia jejunalatresia jejunal respiração artificial.respiração artificial. Grupo risco de receber nutrição parenteral + 8 semanas Grupo risco de receber nutrição parenteral + 8 semanas

( 56 dias) :( 56 dias) : Enterocolite necrosante com laparotomia (33%)Enterocolite necrosante com laparotomia (33%) Atresia jejunal 32%Atresia jejunal 32% Neonatos pré-termo com peso <750g 19%Neonatos pré-termo com peso <750g 19% Gastrosquise 15%Gastrosquise 15%

Raça ou idadeRaça ou idade


14%

43%

72%

86%

Resultados Resultados Maioria dos neonatos apresentavam vários Maioria dos neonatos apresentavam vários

registros de valores de bilirrubina direta: 93%registros de valores de bilirrubina direta: 93% 28% uma ou duas medidas de bilirrubina 28% uma ou duas medidas de bilirrubina

direta direta ≥≥2,0 mg/dl.2,0 mg/dl. Na proporção que o número de dias de Na proporção que o número de dias de

nutrição parenteral , a incidência de nutrição parenteral , a incidência de bilirrubina direta > 2mg/dl .bilirrubina direta > 2mg/dl .

Considerando todos os grupos ,aqueles que Considerando todos os grupos ,aqueles que receberam nutrição parenteral de 14 a 28 receberam nutrição parenteral de 14 a 28 dias : incidência de 14% de desenvolver dias : incidência de 14% de desenvolver níveis de bilirrubina > 2mg/dl; grupo de 29-níveis de bilirrubina > 2mg/dl; grupo de 29-56: 43%; grupo de 57-100: 72%; grupo >100 56: 43%; grupo de 57-100: 72%; grupo >100 dias : 86%.dias : 86%.


Duração da hiperbilirrubinemia direta; número de dias desde detecção de BD> 2,0mg/dl até reduçao para < 1,0mg/dl.

Duração de BD: <10 a 440 dias

Resultados Resultados Grupo níveis bilirrubina direta níveis fosfatase alcalina, Grupo níveis bilirrubina direta níveis fosfatase alcalina,

TGP e TGO. TGP e TGO. Pacientes com nutrição parenteral por 14 dias ou + e não Pacientes com nutrição parenteral por 14 dias ou + e não

desenvolveram hiperbilirrubinemia (BD< 0,9mg/dl) taxa de desenvolveram hiperbilirrubinemia (BD< 0,9mg/dl) taxa de mortalidade de 3%. Aqueles com BD > 1,0mg/dl taxa de 9% mortalidade de 3%. Aqueles com BD > 1,0mg/dl taxa de 9% (p < 0,00001); aqueles com BD > 11 mg/dl taxa de (p < 0,00001); aqueles com BD > 11 mg/dl taxa de mortalidade de 26%(p <0,00001- se comparados com os com mortalidade de 26%(p <0,00001- se comparados com os com BD< 11,0 mg/dl).BD< 11,0 mg/dl).

71 pacientes que receberam nutrição parenteral por 14 dias ou + 71 pacientes que receberam nutrição parenteral por 14 dias ou + morreram 28 dias depois:morreram 28 dias depois:

30 pacientes não apresentaram doença hepática e BD > 2,0mg/dl.30 pacientes não apresentaram doença hepática e BD > 2,0mg/dl. 41 pacientes BD> 2,0 mg/dl, 41 pacientes BD> 2,0 mg/dl, nenhum registro de doença hepática associada a nutrição nenhum registro de doença hepática associada a nutrição

parenteral como causa solitária de morte na autópsia ou na parenteral como causa solitária de morte na autópsia ou na declaração de óbito.declaração de óbito.

32 dos 41 tiveram diagnóstico de doença hepática associada a 32 dos 41 tiveram diagnóstico de doença hepática associada a nutrição parenteral identificadas como um problema ativo e nutrição parenteral identificadas como um problema ativo e progressivo na hora da morte progressivo na hora da morte

Resultados Resultados Estimativa de desenvolver doença hepática Estimativa de desenvolver doença hepática

associada a nutrição parenteral peso e associada a nutrição parenteral peso e condições cirúrgicas.condições cirúrgicas.

Maior OR :Maior OR : baixo peso < 750g; baixo peso < 750g; ECN c/ tratamento cirúrgico ( laparotomia ou drenagem); ECN c/ tratamento cirúrgico ( laparotomia ou drenagem); atresia jejunal.atresia jejunal. Risco de desenvolver doença hepática Risco de desenvolver doença hepática

associada a nutrição parenteral, no primeiro dia associada a nutrição parenteral, no primeiro dia de vida:de vida:

Atresia jejunal Atresia jejunal 64%64% GastrosquiseGastrosquise 43% 43% Peso <750gPeso <750g 39% 39%

Discussão Discussão

Quando um neonato recebe nutrição Quando um neonato recebe nutrição parenteral por semanas, a doença parenteral por semanas, a doença hepática associada a nutrição parenteral hepática associada a nutrição parenteral comumente ocorre.comumente ocorre.

Kobuta et al : 100% doença hepática Kobuta et al : 100% doença hepática associada a nutrição parenteral por + de 8 associada a nutrição parenteral por + de 8 semanas; semanas; (BD>2mg/dl).(BD>2mg/dl).

Estudo atual: 76% dos 108 neonatos com Estudo atual: 76% dos 108 neonatos com nutrição parenteral + de 8 semanas nutrição parenteral + de 8 semanas apresentaram doença hepática associada.apresentaram doença hepática associada.

Discussão Discussão Doença hepática pode ser letal. Doença hepática pode ser letal. Taxas variam de 3-13%, chegando a 100% em Taxas variam de 3-13%, chegando a 100% em

alguns estudos.alguns estudos. 71 neonatos com nutrição parenteral por >14 71 neonatos com nutrição parenteral por >14

dias faleceram (> 28 dias):dias faleceram (> 28 dias): doença hepática associada a nutrição parenteral doença hepática associada a nutrição parenteral

era geralmente um problema e permaneceu na era geralmente um problema e permaneceu na hora da morte.hora da morte.

não está claro se a doença hepática associada o não está claro se a doença hepática associada o nutrição parenteral contribuiu na mortalidade.nutrição parenteral contribuiu na mortalidade.

a incidência de morte tardia foi maior entre a incidência de morte tardia foi maior entre aqueles que apresentavam níveis maiores de BD.aqueles que apresentavam níveis maiores de BD.


Doença hepática associada a nutrição Doença hepática associada a nutrição parenteral:parenteral:

proporção de lipídios na nutrição parenteralproporção de lipídios na nutrição parenteral produto lipídico rico em Omega 3 + que óleo produto lipídico rico em Omega 3 + que óleo

de soja está implicado em menor incidência.de soja está implicado em menor incidência. Estudo randomizado e controlado Estudo randomizado e controlado

comparando lipídios com alta concentração comparando lipídios com alta concentração de Omega 3 com lipídeos tradicionais, de Omega 3 com lipídeos tradicionais, mostrou uma significativa prevenção da mostrou uma significativa prevenção da doença hepática associada a nutrição doença hepática associada a nutrição parenteral com uso do Omega 3.parenteral com uso do Omega 3.


Desafio: predizer, no primeiro dia de vida, Desafio: predizer, no primeiro dia de vida, qual paciente em nutrição parenteral irá qual paciente em nutrição parenteral irá desenvolver doença hepática associada a desenvolver doença hepática associada a nutrição parenteral. nutrição parenteral.

Identificar os pacientes de alto risco Identificar os pacientes de alto risco anteriormente, seria muito útil.anteriormente, seria muito útil.

Presente estudo sugere grupos de maior Presente estudo sugere grupos de maior risco:risco:

Peso< 750g;Peso< 750g; Gastrosquise;Gastrosquise; Atresia jejunal;Atresia jejunal;

Discussão Discussão Sugestão: Sugestão: estudo randomizado;estudo randomizado; avaliando meios de prevenir a doença hepática avaliando meios de prevenir a doença hepática

associada a nutrição parenteral;associada a nutrição parenteral; iniciado no primeiro dia de vida;iniciado no primeiro dia de vida; pacientes de risco:pacientes de risco: peso < 750gpeso < 750g gastrosquisegastrosquise atresia jejunalatresia jejunal É possível que esses grupos sejam, no primeiro dia É possível que esses grupos sejam, no primeiro dia

de vida, os mais prováveis em desenvolver doença de vida, os mais prováveis em desenvolver doença hepática associada a nutrição parenteral.hepática associada a nutrição parenteral.

Pacientes com maior probabilidade de se Pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem de estudos bem sucedidos em beneficiarem de estudos bem sucedidos em prevenir a doença hepática associada a nutrição prevenir a doença hepática associada a nutrição parenteral.parenteral.

Referências do artigoReferências do artigo Thureen PJ, Hay Jr WW. Early aggressive nutrition in preterm Thureen PJ, Hay Jr WW. Early aggressive nutrition in preterm

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