iget 20110913 ver 00 (hardcopy)
TRANSCRIPT
iGET(Introduction to Generali Employee Benefit Training)Jakarta, July 7, 2011
Agenda: iGET
SessionSession 1
AreasGenerali dan Generali Indonesia
Model Bisnis Group & Customer RelationsProduk Group / Kumpulan Alur Kerja Proposal
Session 2
Underwriting Policy Services , Billing and Collections Claim and Rumah Sakit Rekana Kompensasi Komunikasi
5/13/2012
Session 3
Sertifikasi
2
Generali dan Generali Indonesia
Who we are ..What we offer
3
The Generali Group is a leading player in the global insurance and financial markets
68 countries worldwide 60 million clients Over 70 billion Euro of premiums 85,000 employees Over 1.3 billion Euro of net profit
It all began in 1831 in Trieste where Assicurazioni Generali S.p.A. was founded. Today Assicurazioni Generali S.p.A. is:: 1st insurer in Italy The biggest Life Insurer in Europe It has strong financial rating: S&P AA-
Fortune Global 500 Year 2010: Worldwide Insurance Ranking
AXA ING GroupGENERALI Generali
126.012
Allianz AIG Aviva
Prudential Munich ReNippon Life Zurich Financial Services CNP Assurance China Life Based on Revenue (in USD Bio)
40,000
80,000
120,000
160,000
Forbes Global 2000 Year 2010: Worldwide Insurance Ranking
AXA AllianzGENERALI Generali
123.14
Aviva Prudential Zurich Financial Services Munich Re CNP Assurances Manulife Financial Prudential Financial Travelers Cos China Life Insurance Based on Sales (in USD Bio)
20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 120.00 140.00 160.00
Global Employee Benefit Market Share30.00%
28.14%
25.00%
23.13%19.61%
23.57%
25.70%
19.19%
20.00%GENERALI
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Column4
Column3
Column2
GENERALI
Column1
Source: Delloite 2010 Market share survey
Generali Indonesia Employee Benefit 611 hospitals in Indonesia 1 international hospital 91 employee (4 doctors)
180 companies (world best known) Over 57,900 members
Strong Risk Based Capital (436% per June 2011) Started Operations in January 2009
Business Progress
Jumlah Klien Korporasi18060
Jumlah Tertanggung (in 000)57.9
180 160 140 120 100 80 60 40
50
104
40 30 20 10 0
35.6
200
Model Bisnis Group & Customer Relations
10
Generali Indonesia Group Business Strategy
Complete set of group life & medical product Cashless facility to memberCustomized Solution
Pro-active ClaimManagement
Speed Processing
- Web based application for claim and policy inquiry (Policy Holder and Member) - Regional Processing Center 24 hours emergency phone number
Service
Proactive Claim Management:1. Wider hospital provider network 2. Claim & Provider Control 3. Wellness Program
Customized Solution
Packaged Products for Micro and Small Corporation
1
Customized Solution
Group TPD Group Term Life Group PA
Tailor Made Products for Medium and Large Corporation
In Patient
Vision
Out PatientMaterinity
Dental
Serving you better1. Easy and Convenient Claim Process
Speed Processing2. Easy and Faster Registration Process
3. Easy Tracking Process
Easy and Convenient Claim Process
Provider Network
Non Provider Network
Cashless Swipe Card
Customer Pay to Hospital
611 Hospitals/Clinics 1 Overseas
Reimbursement to Generali Indonesia
Provider NetworkAdmedika Provider Direct Provider OVERSEAS PROVIDER Malaysia : 1 Provider
: 586 : 25 :1 Kalimantan : 14 Provider
Maluku Sulawesi
: 2 Provider : 6 Provider
Other Sumatera
: 45 Provider
Jabotabek
: 311 Provider
West Java
: 79 Provider
Bali/NTT/NTB : 20 Provider East Java : 56 Provider
Middle java
: 43 Provider
CLICK SystemRegional Office
Common Practice
Regional Office
HO
Insurance Company
Regional Office
Regional Office
Generali Indonesia
Regional Office
CLICK
Regional Office
DIRECT REGISTRATION(Through Generali Indonesia Web - CLICK)
Serving you betterMember Registration
POLICY
Policy Inquiry
CLAIMBILLING
Claim InquiryBilling Due Date
Claim HistoryBilling Tracking
CASH
Payment Status
Cash Receipt
CLICK
Serving you better
Generali Service Center
7x24 Hour Call center & Emergency Mobile Phone
Service
Single Point Service To Pharmacy
Administrative Service Only (ASO)
Single Point Service to PharmacySend prescription to Our Provider Pharmacy
Provider Pharmacy
Head Office
Send the medicine to the office
Generali Center
Medan
Surabaya
Generali Indonesia provides Generali Center
Serving you better
Claim Profile (Monitoring & Reporting)
Pro-Active Claim Management
Wellness Program
Wellness Program
Premi diatas 1 M
Group Product
24
Produk Asuransi Kesehatan
Rider Rawat Inap Minimum Peserta wanita 15
Rider Rawat Inap Minimum Karyawan 25 atau Peserta 51
MaternityRawat Inap
Rawat Jalan
Produk Dasar Persyaratan : Minimum 10 Karyawan
Kacamata Rider Rawat Inap dan Rawat Jalan Minimum Karyawan 51
Rawat Gigi Rider Rawat Inap dan Rawat Jalan Minimum Karyawan 51
PEMILIHAN PRODUK< 10 EE 10-25 EE 26-50 EE > 50EE
RAWAT INAP
MATERNITY
RAWAT JALAN
RAWAT GIGI
KACAMATA
Kepesertaan
Karyawan
Karyawan Permanen Usia 18-59 tahun Max 64 tahun pada saat perpanjangan polis
Pasangan
Usia 18-59 tahun Max 64 tahun pada saat perpanjangan polis
Anak
Usia > 14 hari 23 tahun Status single Belum bekerja
Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan
AS CHARGED
INNER LIMIT
PRODUK NON STANDARD HANYA UNTUK KLIEN GLOBAL
PRODUK STANDARD
Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (INNER LIMIT)PLAN 1 NO 1 MANFAAT 400 Biaya kamar Rumah Sakit per hari (365 hari) 400,000 600 600,000 750 750,000 PLAN 2 PLAN 3
23
Biaya Unit perawatan intensif (ICU/HCU/ICCU) per hari (365 hari)Biaya pembedahan (per pembedahan) : - Pembedahan A (Dokter bedah,anastesi,kamar bedah,obat di OK) - Pembedahan B (Dokter bedah,anastesi,kamar bedah,obat di OK)
600,000
700,000
800,000
22,500,000 13,500,000
37,500,000 22,500,000
56,250,000 33,750,000
- Pembedahan C (Dokter bedah,anastesi,kamar bedah,obat di OK)- Pembedahan D (Dokter bedah,anastesi,kamar bedah,obat di OK) 4 5 Biaya perawatan Rumah Sakit lainnya Kunjungan dokter di Rumah Sakit per hari (365 hari)
11,500,0005,000,000 12,000,000 185,000
15,000,0006,000,000 18,000,000 285,000
22,000,00010,000,000 22,500,000 410,000
67 8 9 10
Biaya konsultasi dokter Spesialis di Rumah Sakit per hari (365 hari)Perawatan Gawat Darurat Biaya perawat pribadi (maks. 30 hari) Ambulan per kasus Biaya sebelum (30 hari) & setelah (30 hari) perawatan BATASAN TAHUNAN
240,0002,000,000 80,000 120,000 2,000,000
400,0003,000,000 120,000 160,000 2,500,000
600,0004,000,000 170,000 210,000 3,000,000
Tidak Terbatas Tidak Terbatas Tidak Terbatas 3,500,000 5,500,000 8,000,000
11
Santunan kematian
Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (INNER LIMIT)
Manfaat per KETIDAKMAMPUAN
Satu KETIDAK-MAMPUAN:
Satu penyakit yang sama Satu penyakit yang penyebabnya berkaitan Komplikasi penyakit Satu perawatan medis dengan > satu diagnosa
Yang terjadi dalam masa 30 hari dari tanggal perawatan sebelumnya ( Peserta keluar dariRumah Sakit)
Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (INNER LIMIT)
PEMULIHAN JAMINAN: Manfaat rawat inap akan dipulihkan apabila perawatan yang sama
terjadi dalam jangka waktu 30 hari dari tanggal perawatansebelumnya.
Contoh :
30 days
HIPERTENSI
HIPERTENSI
1 January 2011
7 January 2011
8 February 2011
Pre-exising Conditions & Specified IllnessesPenyakit atau Cidera yang sudah ada sebelum tanggal berlakunya pertanggungan bagi Peserta yang bersangkutan (Pre-existing Diseases), dimana Peserta:Pemilihan Produk< 10 EE 10-25 EE 26-50 EE > 50EE
Telah terdiagnosa, atau
RAWAT INAP
MATERNITY
RAWAT JALAN
secara wajar pada umumnya akan berusaha untuk mendapat suatu diagnosa, Perawatan Medis, pengobatan, atau
RAWAT GIGI
KACAMATA
telah dianjurkan oleh dokter untuk mendapat pengobatan medis, terlepas dari pengobatan sebenarnya telah dilakukan ataupun tidak.
Penyakit-Penyakit Khusus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Gagal ginjal menahun, Batu pada ginjal, saluran kemih atau kandung kemih. Segala Jenis Hernia. Katarak. Kencing manis (Diabetes Mellitus). Radang kandung empedu, batu pada saluran atau kandung empedu Penyakit Tekanan darah tinggi, Penyakit jantung, Penyakit pembuluh darah. THT yang memerlukan pembedahan (THT = Telinga Hidung Tenggorokan). Tuberkulosis (TBC). Tukak lambung atau usus 12 jari Segala Jenis Tumor (termasuk Endometriosis) dan kanker. Wasir (hemorrhoid). Asthma.
Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (INNER LIMIT)
MANFAAT LANJUTAN Apabila Peserta dirawat pada saat Polis berakhir maka rawat inap Peserta tetap ditanggung sampai dengan: Peserta keluar RS, atau Maksimum 30 hari sejak berakhirnya Polis, atau Sebesar maksimum pertanggungan Mana yang lebih dulu terjadi
Produk Asuransi Kesehatan
PENGECUALIAN UMUM
35
Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (PENGECUALIAN)
1.
Pemeriksaan kesehatan berkala, Pemeriksaan kesehatan atau test-test diagnostik yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari Satu Ketidakmampuan yang ditanggung dalam Polis ini atau setiap pengobatan yang tidak ada hubungannya secara medis serta setiap pengobatan atau perawatan preventif dan yang bertujuan untuk penurunan atau penambahan berat badan. Kelainan bawaan, yang sudah maupun tidak diketahui sebelumnya termasuk kelainan fisik sejak lahir yang timbul dalam 6 (enam) bulan pertama. Perawatan Medis dan pengobatan untuk Gangguan Tumbuh Kembang termasuk namun tidak terbatas pada Failure To Thrive (FTT), gangguan makan, gangguan bicara, hiperaktifitas, gangguan pemusatan perhatian (Autisme), disleksia, retardasi mental, keterlambatan berjalan, kecuali yang disebabkan oleh Penyakit yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter. Semua perawatan dan pengobatan gigi (termasuk bedah mulut) dengan komplikasinya, termasuk semua Penyakit yang disebabkan oleh gigi kecuali pengobatan darurat terhadap gigi asli yang rusak karena Kecelakaan sesuai dengan manfaat pertanggungan. Semua pengobatan, perawatan medis, tindakan atau operasi akibat dari kehamilan, keguguran, melahirkan, usaha untuk mendapatkan kesuburan, sterilisasi atau pemakaian 36 kontrasepsi termasuk komplikasinya.
2. 3.
4.
5.
Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (PENGECUALIAN)Semua perawatan medis dan pengobatan sehubungan dengan stress, depresi, neurosis, manifestasi psikosomatis, kondisi geriatrik, psiko-geriatrik, atau kelainan dan gangguan jiwa lainnya.Biaya sunat (sirkumsisi) yang tidak berhubungan dengan suatu Penyakit atau infeksi.
6.
7.
8.9.
Vaksinasi atau imunisasi.Semua perawatan medis dan pengobatan yang berhubungan dengan kosmetik atau bedah plastik, kelainan refraksi mata, alat bantu dengar, kecuali akibat Kecelakaan yang dibuktikan dengan keterangan Dokter.
10.
Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat segala tindakan percobaan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar atau Cidera akibat tindakan yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan.Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat Peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik dinyatakan atau tidak, sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian, sedang melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan ketertiban umum.37
11.
Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (PENGECUALIAN)12. Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat melakukan dan/atau berpartisipasi dalam demonstrasi, pemogokan, kerusuhan, huru-hara, pemberontakan, pengambil-alihan kekuasaan, dan perbuatan melanggar hukum. Pengobatan atau perawatan medis akibat Kecelakaan yang terjadi saat Peserta menjadi penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan komersial yang berjadwal. Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat dari segala tindakan yang berhubungan dengan pemakaian alkohol, narkotik, obat bius, zat terlarang, racun, gas, radiasi nuklir dan sejenisnya yang dilakukan secara sengaja, kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan Peserta itu sendiri. Infeksi infeksi yang disebabkan oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus), AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex), Penyakit Penyakit kelamin lainnya dan segala akibatnya. Pengobatan atau perawatan medis akibat melakukan aktifitas berbahaya seperti terjun payung, menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenisnya, bungy jumping, arung jeram, olah raga kontak fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan jenis olah raga beresiko lainnya.38
13.
14.
15.
16.
Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (PENGECUALIAN)17. 18. Pengobatan Rawat Jalan yang tidak ada hubungannya dengan Perawatan Rumah Sakit . Perawatan dan/atau pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif yang di luar ilmu kedokteran Barat yang tidak terbatas pada akupunktur (kecuali dilakukan oleh Dokter), sinshe, dukun patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopath, holistik dan sejenisnya. Pelayanan yang tidak ada hubungan secara medis untuk pengobatan Penyakit, yang tidak terbatas pada jasa telepon, cuci pakaian dan makanan tambahan
19.
20.
Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga dekat Peserta atau oleh seseorang yang secara normal tinggal dalam rumah tangga Peserta
39
Asuransi Melahirkan
PLAN 1 MANFAAT 7,500 1 2 Persalinan normal, Persalinan dengan Pembedahan, 7,500,000 15,000,000
34
Komplikasi Kehamilan,Biaya Rawat Jalan,
4,500,0003,000,000
Asuransi MelahirkanBiaya Melahirkan Normal Berlaku Paket Manfaat per KEHAMILAN Melahirkan dengan vacum dan forsep termasuk persalinan Normal Termasuk biaya rawat inap akibat komplikasi kelahiran yang terjadi sampai 40 hari setelah melahirkan Termasuk biaya rawat inap bayi sampai dengan usia 14 hari
Biaya Melahirkan Pembedahan Berlaku Paket Melahirkan dengan Pembedahan Manfaat per KEHAMILAN Termasuk biaya rawat inap akibat komplikasi kelahiran yang terjadi sampai 40 hari setelah melahirkan Termasuk biaya rawat inap bayi sampai dengan usia 14 hari
Asuransi MelahirkanBiaya Komplikasi Kehamilan Paket Biaya Keguguran Manfaat per KEHAMILAN Termasuk biaya rawat inap akibat komplikasi KEHAMILAN Biaya komplikasi Kehamilan yang telah digunakan akan mengurangi manfaat Melahirkan Normal atau Pembedahan
Biaya Rawat Jalan Manfaat per KEHAMILAN Pemeriksaan rawat jalan selama kehamilan sampai 40 hari setelah melahirkan Biaya rawat jalan bayi sampai usia 14 hari
Asuransi Rawat JalanMANFAAT Biaya konsultasi Dokter Umum PLAN 1 80 80,000
Biaya konsultasi Dokter SpesialisBiaya paket perawatan Dokter
150,00080,000
Biaya pembelian obat-obatan sesuai resep dokterBiaya tes diagnostik/laboratorium Biaya fisioterapi BATAS TAHUNAN PER ORANG Co - INSURANCE
3,000,0001,500,000 1,150,000 7,200,000 20%
Asuransi Rawat JalanBiaya Konsultasi Dokter Umum Manfaat per Kunjungan per hari
Biaya Konsultasi Dokter Spesialis Manfaat per Kunjungan per hari Konsultasi harus dengan rujukan Dokter Umum
Biaya Paket Perawatan Dokter
Biaya konsultasi dokter sekaligus obat-obatan Manfaat per kunjungan per hariBiaya Obat-obatan Manfaat per Tahun Mengganti pembelian obat-obatan di Apotik atas resep dokter
Asuransi Rawat JalanBiaya Pemeriksaan Penunjang Manfaat per Tahun Mengganti biaya pemeriksaan laboratorium dan diagnostik lainnya, atas perintah dokter
Biaya Fisioterapi Manfaat per Tahun Mengganti biaya fisioterapi atas perintah dokter, yang berhubungan dengan diagnosa penyakit
Asuransi Rawat Jalan
Imunisasi Dasar Untuk anak usia < 5 tahun Imunisasi Dasar meliputi: BCG, DPT, Polio, Campak , Hepatitis B dan Tifoid Biaya jasa dokter, obat dan vaksin diganti di manfaat ini Manfaat per Tahun
Asuransi Rawat Jalan
Ko-asuransi Biaya yang menjadi tanggungan Peserta Dalam bentuk persentase Manfaat pro-rata Berlaku untuk peserta yang didaftarkan di pertengahan periode polis Hanya berlaku untuk manfaat TAHUNAN
Asuransi Rawat Jalan
Soal 1 - Perhitungan Ko- asuransi
PT XYZ, dengan periode pertanggungan 1 Jan 2011 31 Desember 2011. Karyawan A terdaftar dari awal polis mengajukan klaim:Manfaat Limit Total Biaya Coinsurance Total Penggantian
Jasa dokter umum
80,000
50,000
20%
40,000
Obat-obatan
800,000
1,200,000
20%
800,000
Asuransi Rawat Jalan
Soal 2 - Perhitungan Ko- asuransi
PT XYZ, dengan periode pertanggungan 1 Jan 2011 31 Desember 2011. Karyawan A terdaftar dari awal polis mengajukan klaim:Manfaat Limit Total Biaya Coinsurance20%
Total Penggantian40,000
Jasa dokter umum
80,000
50,000
Laboratorium
500,000
500,000
20%
400,000
Asuransi Rawat Jalan
Soal 3 - Perhitungan Ko- asuransi dan Pro-rata
PT XYZ, dengan periode pertanggungan 1 Jan 2011 31 Desember 2011. Karyawan A terdaftar dari tanggal 1 Juni 2011 mengajukan klaim:Manfaat Limit Total Biaya Coinsurance20%
Total Penggantian120,000
Jasa dokter spesialis
150,000
150,000
Laboratorium
500,000
500,000
20%
293,150
Manfaat Pro-rata : 1 Juni 2011-31 Des 2011 : 214 hari Manfaat pemeriksaan penunjang :214/365 x 500,000 = 293,150
Asuransi Rawat Gigi
NO 1 2 3 4
MANFAAT Perawatan dasar Perawatan pencegahan Perawatan kompleks Gigi palsu Co - INSURANCE
PLAN 12,400 2,400,000 180,000 2,600,000 1,700,000 20%
Asuransi Rawat GigiBiaya Perawatan Gigi Dasar Manfaat per tahun Termasuk biaya konsultasi, tindakan, alat, obat, pemeriksaan penunjang dan biaya administrasi Meliputi: Penambalan Pencabutan gigi tanpa operasi Perawatan gusi bengkak Perawatan saluran akar Kuretasi gusi
Biaya Perawatan Gigi Pencegahan Manfaat per tahun Termasuk biaya konsultasi, tindakan, alat, obat, pemeriksaan penunjang dan biaya administrasi Perawatan pembersihan karang gigi
Asuransi Rawat GigiBiaya Perawatan Gigi Kompleks Manfaat per tahun Termasuk biaya konsultasi, tindakan, alat, obat, pemeriksaan penunjang dan biaya administrasi Meliputi: Tindakan pembedahan sekitar jaringan gigi Pencabutan gigi melalui pembedahan Crown atau bridge plastik atau porselen
Biaya Gigi Palsu Manfaat per Tahun Mengganti biaya pembuatan gigi buatan
Asuransi Rawat Gigi
Ko-asuransi & Pro-rata Berlaku ketentuan Ko-asuransi dan Pro-rata seperti di Rawat Jalan
Asuransi Kaca Mata
PLAN 1 NO 1 MANFAAT Penggantian kacamata a. Frame (batas 2 tahunan) b. Lensa atau lensa kontak (batas tahunan) 500,000 350,000
850
2
Biaya Dokter Mata per tahun
150,000
Asuransi Kaca Mata
Pro-rata Berlaku ketentuan Pro-rata seperti di Rawat Jalan
Asuransi Jiwa
Term Life
Produk dasarUntuk karyawan saja Total Permanent Disablement Rider dari Term Life Akselerasi
TPD
Jenis Uang Pertanggungan:
Perkalian gajiADD Accidental Death or Dismemberment Bisa berdiri sendiri
Fix sum insured
Asuransi Jiwa Berjangka
FCL - FREE COVER LIMIT /BATAS PERTANGGUNGAN BEBAS Free Cover Limit ditentukan oleh Penanggung pada awal Tahun Polis Apabila Uang Pertanggungan di atas Free Cover Limit, Peserta wajib menyampaikan Bukti Kesehatan Submit hasil MCU 6 bulan terakhir,sesuai jenis pemeriksaan yang diinginkan underwriter Melakukan MCU di RS/Klinik rekanan Generali (Cashless) Mengisi Formulir Kesehatan
Asuransi Cacat Tetap Total
ASURANSI CACAT TETAP TOTAL
Tidak mampu melakukan pekerjaan, jabatan, atau profesi apapun untuk memperoleh penghasilan selamanya, atau Kehilangan bagian tubuh atau fungsinya secara total, dari minimum 2 (dua) bagian tubuh Kondisi atau kehilangan fungsi harus sudah berlangsung selama minimum 180 (seratus delapan puluh) hari secara TERUS MENERUS
Asuransi KecelakaanASURANSI KECELAKAAN
TYPE
DESKRIPSI
PENGGANTIAN
A
Meninggal Akibat Kecelakaan
100% UP
B
Cacat Tetap Total Akibat Kecelakaan
Persentase dari UP sesuai tabel Manfaat
D
Perawatan Medis Akibat Kecelakaan
Max 10% dari UP, Per Kecelakaan
Asuransi Jiwa
PENGECUALIAN UMUM
62
Asuransi Jiwa Berjangka Pengecualian
Tindakan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan apabila terjadi dalam waktu 1 (satu) tahun terhitung dari tanggal Peserta mulai ikut pertanggungan.
Perbuatan melanggar hukum.
63
Asuransi Cacat Tetap Total Pengecualian1. Tindakan percobaan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar atau cidera akibat tindakan yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan. 2. Peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik dinyatakan atau tidak, sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian, sedang melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan ketertiban umum.
3.
Melakukan dan/atau berpartisipasi dalam demonstrasi, pemogokan, kerusuhan, huru-hara,pemberontakan, pengambil-alihan kekuasaan, dan perbuatan melanggar hukum.
4.
Sebagai penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan komersial
yang berjadwal.5. Segala tindakan yang berhubungan dengan pemakaian alkohol, narkotik, obat bius, zat terlarang, racun, gas, radiasi nuklir dan sejenisnya yang dilakukan secara sengaja, kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan Peserta itu sendiri.64
Asuransi Cacat Tetap Total - Pengecualian6. 7. Kehamilan, keguguran atau melahirkan. Penyakit yang telah diderita sebelumnya yang mana Peserta menerima perawatan,
diagnosa, konsultasi atau pengobatan dalam waktu 180 (seratus delapan puluh) hari
sebelum tanggal berlakunya pertanggungan bagi Peserta, kecuali Peserta tersebut telahdipertanggungkan dalam Polis ini dalam jangka waktu 1 (satu) tahun. 8. Infeksi infeksi yang disebabkan oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus), AIDS
(Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex), penyakitpenyakit kelamin lainnya dan segala akibatnya. 9. Melakukan aktifitas berbahaya seperti terjun payung, menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenisnya, bungy jumping, arung jeram, olah raga kontak fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan jenis olah raga beresiko lainnya.
65
Asuransi Kecelakaan - Pengecualian1. Tindakan percobaan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar atau cidera akibat tindakan yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan. 2. Peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik dinyatakan atau tidak, sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian, sedang melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan ketertiban umum.
3.
Melakukan dan/atau berpartisipasi dalam demonstrasi, pemogokan, kerusuhan, huru-hara,pemberontakan, pengambil-alihan kekuasaan, dan perbuatan melanggar hukum.
4.
Sebagai penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan komersial
yang berjadwal.5. Segala tindakan yang berhubungan dengan pemakaian alkohol, narkotik, obat bius, zat terlarang, racun, gas, radiasi nuklir dan sejenisnya yang dilakukan secara sengaja, kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan Peserta itu sendiri.66
Asuransi Kecelakaan - Pengecualian6. 7. Kehamilan, keguguran atau melahirkan. Melakukan aktifitas berbahaya seperti terjun payung, menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenisnya, bungy jumping, arung jeram, olah
raga kontak fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan jenis olah raga beresiko lainnya.
67
Proposal Workflow
68
KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN PROPOSAL HEALTHNAMA PERUSAHAAN (SESUAI AKTE), ALAMAT
DATA PESERTA (NAMA, TANGGAL LAHIR, GENDER, PLAN, STATUS (KARYYAWAN, PASANGAN, ANAK)
MANFAAT PER PRODUCT PER PLAN
ASURANSI EKSISTING
KLAIM YANG TERJADI 2 TAHUN TERAKHIR
KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN PROPOSAL LIFENAMA PERUSAHAAN (SESUAI AKTE), ALAMAT
DATA PESERTA ( TANGGAL LAHIR, GENDER, UANG PERTANGGUNGAN
MANFAAT
ASURANSI EKSISTING
KLAIM YANG TERJADI 2 TAHUN TERAKHIR
PROSES PROPOSAL
Pengumpulan informasi AGEN
Fact Findings
Mengirimkan Proposal
Negosiasi PROSPEK KLIEN
ProposalMembuat Proposal Request Form
MARKETING SUPPORT
UNDERWRITER
Check Database
Verifikasi Data
Pembuatan Proposal
Analisa resiko
Pricing
PROSES PROPOSAL- DIRECT AGEN
Meeting Appointment
Mencari Informasi
Fact Findings
Proposal/PRF
AGEN Presentasi Negosiasi
Collect document closing
Collect premi
PROSPEK KLIEN
Membuat Proposal Request Form
NORA NATALYA TISYA RAHMANTI
[email protected] [email protected]
PROSES PROPOSAL- REFERRAL AGEN
Meeting Appointment
Mencari Informasi
Fact Findings
Proposal/PRF
AGEN Presentasi Negosiasi
Collect document closing
Collect premi
PROSPEK KLIEN
Membuat Proposal Request Form
MELANNI - MEDAN TIKNO SETIJADI-JAKARTA
[email protected] [email protected]
SHERLITA JUNIKE-SURABAYA
PROSES PERPANJANGAN POLIS
Polis Asuransi Kumpulan berlaku 1 (satu) tahun H-60 kirim Pre Perpanjangan Polis ke klien Follow up oleh Tim Customer Relation & EBS/Agent Masa leluasa 45 hari dari jatuh tempo Pending proses klaim & perubahan data Diproses setelah Premi Perpanjangan Polis & Outstanding premi + ekses (jika ada) diterima Penutupan sementara fasilitas provider
PERPANJANGAN POLIS KUMPULAN
H-80
H-60
H-23
H+45
Persiapan berkas perpanjangan polis
Kirim Proposal ke klien Negosiasi
Konfirmasi
Jatuh Tempo
Kirim tagihan
Grace Period
Tim terkait: Proposal Underwriting POS & Billing Claim IT
Penutupan ProviderLapse /Renewal action
Underwriting
77
UNDERWRITINGUnderwriting atau Seleksi resikoKegiatan untuk melakukan seleksi terhadap calon tertanggung di mana kegiatan tersebut meghasilkan suatu keputusan apakah resiko yang diajukan dapat diterima dengan kondisi standard, diterima dengan kondisi khusus atau ditolak
Saat pembuatan proposal
Saat penutupan polis
Saat perubahan data
Saat perpanjangan data (Renewal)
UNDERWRITING
UNDERWRITING
Data yang diperlukan oleh Underwriter DATA PERUSAHAANNama Perusahaan Jenis Usaha Contact person perusahaan dan no. telp
DATA KARYAWANJumlah karyawan Jenis kelamin Tanggal lahir Jenis pekerjaan Data Keluarga (Istri atau suami, dan Anak)
UNDERWRITING
Syarat kepesertaan Minimum kerja 30 jam/minggu Tidak pilih-pilih Sehat dan tidak sedang sakit Bila tidak semua karyawan yang yang diikutkan dalam program asuransi, berdasarkan Tingkat Jabatan harus ditetapkan sejak awal. Satu istri dengan anak usia 15 hari s/d 23 tahun.
UNDERWRITINGData yang diperlukan oleh underwriter
DATA PERUSAHAANNama Perusahaan Jenis Usaha Contact person perusahaan dan no. telp
DATA KARYAWANJumlah karyawan Jenis kelamin Tanggal lahir Jenis pekerjaan Data Keluarga (Istri atau suami, dan Anak)
DATA PERTANGGUNGANProgram yang diambil
DATA CLAIMPengalaman klaim Rate premi tahun lalu Rate premi tahun ini
DATA PERTANGG UNGAN
DATA PERUSAHAAN & KARYAWAN
DATA CLAIM
SELEKSI RESIKO YANG TEPAT
UnderwritingCara pembayaran Premi Payment MethodTahunan (Yearly) Enam bulanan (Semi Annually ) Empat bulanan (Quarterly )
With Outpatient10.000.0007.000.000 15.000.000
Without OP3.500.0002.500.000 15.000.000
Modal Factor10,52 0,27
UNDERWRITINGManfaat Uang Pertanggungan Minimum5.000.000 5.000.000 5.000.000
Jenis Asuransi KumpulanJiwa Cacat Tetap Kecelakaan IP, OP, DT, GL
Usia MaxPeserta Saat Masuk Saat perpanjanganKaryawan Karyawan Karyawan Karyawan Istri anak 59 59 59 64 64 15 s/d 23 44 44 64 64 64 64 64 23 44 44
Maximum500.000.000 500.000.000 500.000.000
MATERNITY
Karyawati Istri
NEW BUSINESSDocument closing New BusinessSURAT PERMOHONAN ASURANSI KESEHATAN KUMPULAN sudah diisi dengan lengkap dan benar Penandatangan pemegang Polis adalah nama yang tercantum didalam akte notaris dan minimal jabatan yang di pegang adalah Direktur
SPAK
Surat Kuasa
Jika menguasakan kepada pihak PIC (biasanya HRD) Dengan materai 6000
Premi
Pembayaran Premi sesuai dengan jumlah tagihan premi pada proposal akhir yang disetujui oleh klien Bukti Setor dari bank/transfer Jika terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran Premi maka akan di nett off dengan tagihan changes
NEW BUSINESSDocument closing New BusinessSesuai dengan PMK No. 30/PMK 010/ 2010 perlu legal dokumen copy Akte Pendirian Legal Copy SIUP dokumen Copy TDP Copy NPWPCopy kartu identitas diri (KTP/SIM/PASPOR) PIC Polis Copy kartu identitas Foto copy identitas diri (KTP/SIM/PASPOR) penandatangan SPAK
Data peserta terakhir
Data Peserta terakhir diberikan jika terdapat perubahan data
Proposal terakhir
Menandatangani proposal akhir yang disetujui oleh klien sebagai salah satu dasar penutupan polis
NEW BUSINESS
Efektif Polis: Sesuai Tgl di SPAK/Tgl bayar premi pertama (mana yang terakhir) Semua syarat penutupan lengkap
GROUP TERM LIFE1. Santunan meninggal 100% UP any causes (kecuali bunuh diri dalam 12 bulan dan perbuatan melanggar hukum) 2. Fix UP Perbedaan UP tidak lebih dari 50% 3. Batas pertanggungan bebas adalah batas maksimum UP yang dipertanggungkan tanpa perlu bukti kesehatan 4. UP > BPB Perlu bukti kesehatan, hasil bukti kesehatan: Standard, UP = requested UP Substandard Jika mau bayar extra premi, UP = requested UP Tidak mau bayar extra premi, UP diturunkan sesuai dengan premi yang telah dibayarkan Decline, UP = BPB Perubahan UP Tengah masa polis Promosi dan bukan permintaan karyawan Saat renewal polis
Group Term Life
UNDERWRITINGPemindahan Asuransi kesehatan dari asuransi lain ke Generali, dimana tidak ada tenggang waktu antara berhentinya Polis terdahulu dengan mulai berlakunya polis Generali
Take Over Policy
Take Over Policy mengakomodir Ketentuan masa tunggu Untuk Peserta lama, maka lamanya masa tunggu dikurangi lamanya kepesertaan pada polis terdahulu Peserta baru Tetap berlaku masa Tunggu 12 bulan Persyaratan: Copy Polis dan Datar Manfaat Data peserta yang telah diasuransikan terdahulu Pengalaman klaim minimal 1 tahun terakhir (Nama Claimant, Tgl kejadian, Diagnosa penyakit, Jumlah klaim diajukan, Jumlah klaim terbayar ) Tarif premi tahun lalu dan tarif premi perpanjangan polis
Policy Services, Billing & Collections
89
Dokumen Polis
Polis Kartu Peserta Daftar Manfaat Buku Panduan
Dokumen Polis
Perubahan PolisPemegang Polis
Perubahan Polis
Tambah/ Kurang PlanTambah/ Kurang Manfaat
Peserta
Rumah Sakit
PERUBAHAN POLIS
Ketentuan Perubahan1. Perubahan polis dilakukan saat perpanjangan dan harus melalui Customer Service 2. Persetujuan perubahan polis dilakukan oleh Team Underwriting 3. Perubahan menggunakan Formulir Perubahan Data Pemegang Polis/Peserta. Formulir dapat di fotocopy atau diajukan dalam bentuk softcopy (e-mail)
FLOW PERUBAHAN DATA
ClientPengiriman data melalui : Email Click Hard copy
CS Policy Service
Kartu
Adendum Kartu (jika ada)
PEMBAYARAN PREMI
Pembayaran premi dapat dilakukan melalui rekening Pemegang Rekening Bank Cabang Nomor Rekening : PT. AJ Generali Indonesia : BCA : Wahid Hasyim : 0283-114-080 (Rupiah)
Note : jika menggunakan Recuring Kartu Kredit akan dikenakan biaya : 2 %
Flow Pembayaran Premi/Excess ClaimInvoice
Premi/Excess Billing Client
Waktu Pembayaran Premi 20 hari sejak Invoice diterbitkan Waktu Pembayaran Excess Claim : 30 hari Apabila dalam waktu yang telah ditentukan tidak ada pembayaran maka dilakukan : Freeze Provider Hold Proses Perubahan Follow Up atas outstanding Premi dan Excess Claim akan dilakukan melalui: E-mail Surat Telepon
Claims & Provider Relations
97
FUNGSI DAN PROSES ADMIN KLAIMFungsi KlaimAlat untuk memenuhi perjanjian kontrak untuk memberikan perlindungan finansial pada saat peserta asuransi mengalami kerugian (loss)
Proses Administrasi Klaim:Mengumpulkan bukti atau fakta yang berkaitan dengan kerugian
Membandingkan fakta-fakta itu dengan kontrak asuransi
Menentukan benefit/manfaat yang dibayarkan kepada peserta asuransi
PIHAK TERKAIT DALAM PROSES KLAIM
PESERTA
RUMAH SAKIT PROVIDER
PIHAK TERKAIT PROSES KLAIM
PEMEGANG POLIS
TPA
PERUSAHAAN ASURANSI
PROSEDUR KLAIM KESEHATAN PROVIDERPeserta RS / KLINIK Admedika
Tunjukkan dan Verifikasi ID Card
Swipe Card di Admission RS / KLINIK
On line System
RS / KLINIK
RS / KLINIK
Validasi sebelum pasien pulang
Pelayanan Kesehatan
Surat Jaminan : Peserta menandatangani struk
Surat Penolakan : Biaya ditanggung peserta
PROSEDUR KLAIM KESEHATAN PROVIDER Client Step 1: Datang ke tempat layanan kesehatan provider Step 2: Menunjukkan kartu Generali dan Bukti Identitas diri
Provider Step 3: Melakukan proses permintaan jaminan Step 4: Memberikan surat jaminan pada klien Step 5: Meminta tandatangan pada klien/anggota keluarga Step 6: Memberikan perincian kepada Admedika sebelum klien pulang
Admedika Step 7: Mengirim kembali perincian klaim yang ditanggung dan kelebihan biaya
Client Step 8: Membayar kelebihan biaya Step 9: Selesai, klien dapat pulang
PROSEDUR KLAIM KESEHATAN REIMBURSEMENT ( Non-Provider ) Hospitalization & Surgery
PROSES SAMPAI DENGAN PEMBAYARAN KLAIM 14 HARI KERJASUBMIT THE DOCUMENT WITHIN 60 for IP or 30 DAYS for OP AFTER TREATMENT DATE
Generali Office
PAYMENT
PEMBAYARAN KLAIM SECARA TRANSFER KEPADA REKENING PEMEGANG POLIS ATAU PESERTA ( SESUAI PROPOSAL )
Claim Process
102
PROSEDUR KLAIM KESEHATAN REIMBURSEMENT ( Non-Provider )Client Step 1: Datang ke tempat layanan kesehatan non provider Step 2: Mendapatkan layanan kesehatan Step 3: Membayar tagihan pelayanan kesehatan Step 4: Mengajukan klaim ke Generali Indonesia. Batas Pengajuan Klaim : Rawat Inap 60 hari sejak tanggal selesai perawatan; Rawat Jalan, Gigi, dan Kacamata 30 hari sejak tanggal perawatan
Generali Indonesia Step 5: Keputusan klaim akan diproses dalam 14 hari kerja termasuk pembayaran Step 6: Pembayaran ditransfer ke rekening Perusahaan / Peserta ( sesuai Proposal )
PROSEDUR KLAIM KEMATIAN Client Step 1: Mengajukan klaim ke Generali dengan melampirkan persyaratan-persyaratan sesuai Polis maks 90 hari sejak Peserta meninggal dunia
Generali Indonesia Step 2: Keputusan klaim akan diproses dalam 14 hari kerja Step 3: Bila disetujui, maka pembayaran akan ditransfer ke rekening Perusahaan / Peserta ( sesuai Proposal )
KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN KLAIM KESEHATAN
FORMULIR KLAIM DAN SURAT KETERANGAN DOKTER RAWAT JALAN / RAWAT INAP
KWITANSI ASLI PERAWATAN DAN PERINCIAN
RESUME MEDIS/DIAGNOSA
COPY RESEP OBAT-OBATAN DAN ALKES LAINNYA
HASIL / PERINCIAN LABORATORIUM
CONTOH KWITANSI ASLI
CONTOH RESUME MEDIS DAN HASIL LABORATORIUM
CONTOH RINCIAN KWITANSI DAN COPY RESEP
KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN KLAIM KEMATIAN
FORMULIR KLAIM DAN SURAT KETERANGAN DOKTER KLAIM KEMATIAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN ( ASLI/LEGALISIR )
RESUME MEDIS/DIAGNOSA, HASIL PEMERIKSAAN SELAMA PERAWATAN
SURAT KETERANGAN KEPOLISIAN (KECELAKAAN)
BUKTI IDENTITAS PESERTA DAN PENERIMA MANFAAT
CONTOH SURAT KEMATIAN DAN SURAT KEPOLISIAN
CONTOH BUKTI IDENTITAS DIRI PESERTA DAN PENERIMA MANFAAT
Compensation
113
Ketentuan Kompensasi
1. Kompensasi diberikan atas penjualan produk asuransi kumpulan, baik Group Life (Group Term Life, Group Total Permanen Disability dan Group Accidental Death and Disablement), maupun Group Health (Inpatient, Outpatient, Maternity, Dental dan Vision) 2. Penjualan dapat dilakukan dengan cara Direct atau Referral dengan struktur kompensasi terlampir 3. Kompensasi ini hanya berlaku sampai tahun ketiga
Proses Pembayaran KompensasiOperations Penutupan Polis Agency Support Agen
Hitung Komisi/Overiding
Komisi/Overiding Group
Gabung
Terima Komisi
Komisi/Overiding Individu
Struktur Kompensasi Group (sebelum dikenakan pajak)Komisi 10% dari Premi
DirectOverriding
5% dari Komisi
Komisi Group
Komisi AgenOverridingLeader Agen
5% dari Premi
5% dari Komisi
ReferralKomisi EBSOverridingLeader EBS
5% dari Premi
5% dari Komisi
Struktur Kompensasi Group (sebelum dikenakan pajak)adalah penutupan: 1. Oleh Agen yang sudah mendapatkan lisensi AAJI atas nama Generali 2. Sudah bersertifikasi untuk Ujian Asuransi Kesehatan Kumpulan dari Generali Indonesia adalah penutupan: 1. Oleh Agen yang sudah mendapatkan lisensi AAJI atas nama Generali 2. Tetapi belum bersertifikasi untuk Ujian Asuransi Kesehatan Kumpulan dari Generali Indonesia, namun dibantu /bekerjasama dengan Employee Benefit Specialist (EBS) Generali Indonesia 3. Agen tidak ingin menangani case secara direct
Direct
Komisi Group
Referral
Contoh Perhitungan KompensasiBelum dipotong Pajak Premi 50.000.000 50.000.000 100.000.000 Status Direct Referral Direct % Komisi 10% 5% 5% 10% Total Komisi 5.000.000 2.500.000 2.500.000 10.000.000 % OR 5% 5% 5% 5% Total OR 250.000 125.000 Agen 125.000 EBS 500.000 Catatan
100.000.000
Referral
5% 5%
5.000.000 5.000.000
5% 5%
250.000 Agen 250.000 EBS
Catatan:
1. Jika nasabah ingin mendapatkan premi yang lebih kompetitif, maka dapat ditempuh dengan cara mengurangi komisi. 2. Tata cara pengurangan komisi akan diatur lebih lanjut dalam BUSINESS RULES
Communications
119
Helpline GeneraliAgency Call Center 021-2996 37171. 2. 3. 4. 1. 2. 3. New Business Policy & Claim inquiry Hospital management Billings & Payment Kompensasi Kontes Agency Maintenance
Generali Contact Center
Agency Support
Customer Call Center1. 2. 3. 4. Policy Inquiry Claim Inquiry Hospital management Billings & Payment
Individu 021-2996 3777Group 021-2996 3737
Sertifikasi
121
Sertifikasi 1. Agen diberikan sertifikat apabila 1. Mengikuti seluruh materi training 2. Lulus Ujian yang dilakukan oleh tim sertifikasi, dengan nilai minimum kelulusan adalah 70 (skala 100) 3. Waktu ujian adalah 1 jam untuk mengerjakan 50 soal 4. Pengumuman nilai kelulusan disampaikan dalam waktu 10 hari kerja melalui Agency Training Dept. 2. Agen yang mendapatkan sertifikat sudah dapat melakukan penjualan, baik secara direct maupun referral 3. Direct agen wajib menjual minimal 1 polis asuransi kumpulan dalam waktu 1 tahun. Apabila agen tidak dapat memenuhi ketentuan tersebut, maka agen wajib mengikuti sertifikasi ulang setelah waktu 1 tahun
Terima Kasih123