II dolore nel paziente con demenza:

aspetti fisiopatologici

Dr ssa Michela Marcon CDC Neurologia

Sabato 20 settembre 2014

Secondo l’International Association for the Study of Pain:

“Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a un danno tissutale, effettivo o potenziale, o descrivibile in termini di tale danno”

Il dolore fisico segnala, attraverso l’esperienza sensoriale, il danno o la perdita di parti del corpo

Il dolore ha perciò un ruolo determinante nel proteggere l’organismo da stimoli lesivi o nocivi e ogni individuo ne apprende il significato attraverso esperienze, in una o più parti del corpo, sempre spiacevoli e per tale ragione emotivamente coinvolgenti

La componente sensoriale del dolore è misurabile in tempo, spazio e intensità

Componente fisiologica sensoriale

• dolore superficiale: rapido, distinto, ben localizzato

• dolore profondo: ottuso, sordo, diffuso, mal localizzato, percepito spesso a distanza da punto di origine. Coinvolge aspetti emotivi e motivazionali dell’individuo

Classificazione fisiopatologica del dolore

dolore somatico profondo che origina da muscoli, tendini, articolazioni

dolore viscerale profondo che ha carattere vago e sordo ed è di difficile localizzazione

dolore neuropatico che è dovuto alla lesione di un fascio nervoso

Secondo la “teoria del cancello” o del controllo in entrata, l’input nervoso iniziale va a stimolare i sistemi di controllo centrale che facilitano o inibiscono la trasmissione dello stimolo stesso: messaggi centrali dipendenti da fattori cognitivi, emotivi, affettivi, “discendono” dal cervello alla periferia influenzando i messaggi nocicettivi

Tale teoria evidenzia la multidimensionalità dell’esperienza dolorosa e sottolinea il ruolo delle variabili psicologiche e la loro influenza sul comportamento

Le dimensioni del dolore

Nel dolore cronico le componenti cognitive, affettive e motivazionali prevalgono e si modificano nel corso delle terapie, mentre la componente sensoriale rimane intatta.

E’ stato dimostrato che le terapie analgesiche hanno effetto più per la riduzione o l’eliminazione del disagio affettivo, che per una modificazione dell’esperienza somatica

Le dimensioni del dolore

La „pain matrix“

medial pain system

lateral pain system

Il sistema di dolore mediale: amigdala, talamo mediale, ippocampo, corteccia cingolata anteriore e corteccia prefrontale (aspetti motivazionali-affettivi ed autonomici-endocrini del dolore)

Il sistema di dolore laterale: aree sensitive primarie e i nuclei talamici laterali (aspetti sensoriali-discriminativi come localizzazione, intensità e qualità del dolore)

Sistema di dolore mediale: amigdala, talamo mediale, ippocampo, corteccia cingolata anteriore e corteccia orbito-frontale

Schlunzen L et al. Acta An Scand 2004; 48: 1268—1276

Sarah von Spiczak et al Brain 2005; 128: 906–917

• E’ esperienza comune che in più della metà degli adulti al di sopra dei 65 anni si manifesti un dolore cronico che comporta una calo delle prestazioni diurne e un peggioramento della qualità della vita . Tale situazione si acuisce nei soggetti più anziani (Thomas et al., 2004, 2007).

• È pertanto importante comprendere quali siano i fattori che contribuiscono allo sviluppo o alla accentuazione del dolore nell'anziano

DOLORE CRONICO:

Motivi per cui il dolore è più frequente nei soggetti anziani

• L’ osteoartrite è più frequente negli anziani con conseguenteaccentuazione del dolore periferico (Oliveria et al., 1995).

• Il dolore è più frequente nelle donne durante tutto l’arco della vita per cui si è ipotizzato un ruolo ormonale, insieme ad una diversareazione affettiva e psicologica legata al dolore

• Vi sono delle modificazioni parafisiologiche delle “vie del dolore” legate all’invecchiamento

Modificazioni correlate all’età

•Riduzione del numero e funzione dei neuroni nocicettivi periferici

•Aumento con l’età della soglia sensoriale per stimoli termici e vibratori

•Recettori del dolore: il 50% di perdita di corpuscoli di Pacini e del 10-30% di quelli di Meissner

•Nei pazienti più anziani diminuita risposta analgesica endogeno (endorfine)

Modificazioni correlate all’età

Nervi periferici: fibre mieliche

Diminuzione della densità fibraleAumento delle fibre degenerate/anomali Riduzione della velocità di conduzione

fibre amielicheRiduzione del numero di grandi fibre (1,2-1,6 mm) Nessun cambiamento in piccole fibre (0,4 mm)

Contenuto di sostanza P è diminuito

Modificazioni correlate all’età

Sistema nervoso centrale

•Perdita di neuroni delle corna posteriori del midollo spinale con alterazione della inibizione endogena, iperalgesia

•La perdita di neuroni nella corteccia, mesencefalo, tronco encefalico e nel talamo (18% )

•Alterazione dei neurotrasmettitori

• 1 anziano su 5 anziani sperimenta dolore

• Il 18% dei soggetti con più di 65 anni sta assumendo abitualmente farmaci antidolorifici

• 1/5 di soggetti con età > 65 anni ha dichiarato di aver sperimentato dolore nel mese precedente per più di 24 ore.

• Quasi i 3/5 dei soggetti con età> 65 affetti da dolore ha riferito una durata di almeno un anno o più.

• Le donne riferiscono dolori articolari più spesso rispetto agli uomini (10 per cento contro il 7 per cento).

Centro Nazionale del CDC for Health Statistics 2006

ANZIANI E DOLORE

• Anziani che vivono nella propria casa: 25-56%

• Anziani residenti in casa di cura: 45-80%

• In più del 50% dei pazienti che muoiono di diverse malattie, tra cui il cancro, BPCO, CAD

• 31% delle donne e 19% degli uomini> 75 anni riferiscono dolore in 3 o più siti

Centro Nazionale del CDC for Health Statistics 2006

ANZIANI E DOLORE: prevalenza

Cosa cambia nella percezione del dolore in un soggetto con demenza

Faces Pain Scale

Horizontal visual analogue scale

DOLORE E DEMENZA

• nella demenza di Alzheimer l’eleborazione del dolore può risultarealterata (Scherder et al.,2003; Schmidt et al., 2010; Pickering et al., 2000).

• questi pazienti presentano una ridotta capacità di riferire il dolore a causa dei loro deficit cognitivi (Schmidt et al., 2010)

• Studi di comparazione tra AD e soggetti non dementi di pari età: pazientiAD riferiscono una ridotta intensità del dolore dopo uno stimolonocicettivo rispetto ai soggetti non dementi di pari età e una minorecomponente affettiva (Scherder et al., 2001).

DOLORE E DEMENZA

Si potrebbe quindi ipotizzare che i pazienti affetti da AD

• ridotta reazione autonomica al dolore (Rainero et al., 2000)

• aumentata soglia di tollerenza al dolore (Kunz and Lautenbacher, 2004)

• ritardata capacità di risposta al dolore (Toledo and Junqueira, 2010)

I potenziali evocati somato-sensoriali in pazienti con grave demenza hanno dimostrato una compromissione della porzione mediale delle vie del dolore (ad esempio il giro cingolato anteriore), anche se lo stimolo del dolore stesso è stato percepito adeguatamente (sistema del dolore laterale)

E’ stato osservato che la soglia del dolore (via laterale del dolore) dei pazienti con AD non differiva da quella delle persone anziane, senza demenza, ma che la tolleranza del dolore (via mediale del dolore) risulta significativamente aumentata (Benedetti et al 2004)

DOLORE E DEMENZA

Un recente studio di neuroimmagine ha dimostrato chela percezione e l’eleborazione del dolore non sonodiminuite nei pazienti con AD (Cole et al., 2006).

Questo conferma precedenti risultati in cui si era chiarito che

• La componente di sensitiva/discriminativa del dolore resta preservata anchenegli stadi avanzati di malattia (Benedetti et al., 2004)

• La tolleranza al dolore aumenta con il progredire della malattia(Benedetti et al., 1999).

DOLORE E NEUROIMMAGINI

• nell’ AD le aree che appartengono al sistema di dolore mediale (come i nuclei intralaminari del talamo) sono gravemente colpite e degenerate

• le aree sensitive primarie (il sistema di dolore laterale) sono invece relativamente preservate: infatti vi è una normale soglia del dolore in AD.

• in modelli sperimentali, i pazienti AD mostrano una la soglia del dolore risulta più elevata rispetto ad anziani di pari età senza demenza

• in altre parole, i pazienti con malattia di Alzheimer percepiscono il dolore anche se dimostrano una minore partecipazione emotiva/affettiva

TALAMO E DOLORE MEDIALE

• persone affette da demenza possono avere difficoltà comprendere il significato della sensazione dolorifica e a contestualizzarla

• possono presentare risposte comportamentali atipiche (ad esempio volto accigliato o espressioni di paura, aggressività, ritiro e agitazione) o sottodimensionate

ALZHEIMER E RIDOTTA COMPONENTE AFFETTIVA

Dolore ed ippocampo• L'ippocampo svolge un ruolo importante in una varietà di

processi fisiologici, tra cui la memoria, l'umore e lo stress (Pricea nd Drevets, 2010;. Zimmermanetal, 2008) e DOLORE

• Studi di neuroimaging hanno dimostrato che l'ippocampo è attivato in

risposta a stimoli dolorosi in volontari sani (Bingeletal., 2002).

• Soggetti con sindromi da dolore cronico presentano alterazioni funzionali e anatomichenelle regioni del cervello coinvolte nella elaborazione del dolore compreso l'ippocampo ed il talamo (Schweinhardt and Bushnell, 2010).

• Nei soggetti più anziani si rileva una maggiore atrofia dell’ippocampo e livelli di NAA inferiori (Zimmermanetal., 2009).

• Stretta relazione tra dolore cronico e la riduzione del volume dell'ippocampo (dx in particolare) e nelle donne (Brain Research, 2014)

Diversi studi hanno stabilito sia il dolore spontaneo che quello indotto da unostimolo elettrico in soggetti sani, può compromettere le prestazioni su compiti cognitivi, in particolare a carico della attenzione selettiva sostenuta e della memoria (Crombez et al, 1996, 1997;. Lorenz e Bromm, 1997).

Il dolore cronico può avere effetti deleteri su• attenzione, • memoria di lavoro• apprendimento• velocità di elaborazione • funzioni esecutive tra cui la flessibilità cognitiva (Apkarian et al, 2009.; Moriarty et al., 2011).

CONSEGUENZE DEL DOLORE CRONICO

Conseguenze del dolore nei pazienti affetti da demenza• Ulteriore declino delle funzioni

cognitive

• Ridotta socializzazione

• Ansia

• Disturbi del sonno

• Perdita di appetito e memoria

• Depressione

• Perdita di peso

• agitazione

• comportamento resistente

• aggressività

• Continui richiamo

• Delirium

• Ridotta Mobilità e perdita delle autonomie

DOLORE E DEMENZA: PROBLEMI APERTI

• Dolore in soggetti con deficit cognitivo risulta sottostimato e sotto trattato

• Il deficit cognitivo è il più forte predittore di mancata auto-segnalazione del dolore

• > Il 40% degli ospiti non autosufficienti in CDR non sono in grado di riferire il dolore a causa dei deficit cognitivi

• Da uno studio Canadese sul Dolore effettuato su 2779 soggetti con età > 65anni pazienti residenti in strutture : 1)> 75anni, 2) patologie croniche, 3) deficit cognitivo = ricevevano minor trattamento con oppioidi/antidolorifici

• Gli anziani ricevono meno analgesici rispetto agli individui più giovani con patologie simili

• I soggetti con deterioramento cognitivo ricevono meno analgesici rispetto a quelli senza