For official use onlyDate:

Branch: Kindly ensure that this form is filled completely and enclose all the required supporting documents.

Applicant Information

Full name (as per passport):

Gender: Male Female

Age: Date of birth:

Passport number:

Date of expiry:

Emirates ID number:

Date of expiry:

Contact Information

Home no.:

Mobile no.:

P.O. Box:

Emirate:

E-mail address:

لإلستعمال الرسمي فقطتاريخ الطلب:

الفرع: الرجاء التأكد من ملء اإلستمارة بصورة كاملة وإرفاق كل المستندات

الثبوتية كما هو مطلوب باإلستمارة.

البيانات الشخصية

اإلسم الكامل )كما في جواز السفر(:

أنثى ذكر الجنس:

العمر: تاريخ الميالد:

رقم جواز السفر:

تاريخ انتهاء الصالحية:

رقم الهوية اإلمارتية:

تاريخ انتهاء الصالحية:

العنوان

هاتف المنزل:

الهاتف المتحرك:

صندوق البريد:

اإلمارة:

البريد اإللكتروني:

Applicant Registration Form

استمارة طلب التسجيل(File No) رقم الملف

اسم موظف خدمة المتعاملين(Customer Service Officer Name)

Marital Status:

Single Married Divorced Widowed

Number of children:

Education:

Educational level:

Specialization:

Institution name:

Work Experience:

What is your current employment status? Employed Self-employed Unemployed Retired

If currently employed:

Name of employer:

Designation/ title:

Employer location:

Working hours:

Monthly salary:

Existing or Shutdown Establishment Information

Do you have or used to have any trade licences? Yes No

If your answer is Yes , please complete the below section:

الحالة الرجتماعية:

متزوج / متزوجة أعزب / عزباء أرمل / أرملة مطلق / مطلقة

عدد األبناء:

المؤهل التعليمي:

المستوى التعليمي:

التخصص:

إسم المؤسسة التعليمية:

الخبرة الوظيفية:

ما هي الحالة الوظيفية الراهنة ؟ لدي عملي الخاص موظف

متقاعد ال أعمل

في حالة كنت موظفًا، الرجاء توضيح ما يلي:

إسم المؤسسة الحالية التي تعمل لديها:

المسمى الوظيفي:

مكان العمل:

ساعات العمل:

الراتب الشهري:

معلومات عن المنشأة الخاصة حاليًا أو التي تم إغالقها

هل تملك أو كنت تملك أي رخص تجارية ؟ ال نعم

في حال اإلجابة بنعم يرجى توضيح التالي:

تعبئ في حالة اغالق المنشأةTo Be Filled In Case Of Business Shutdown

سنة االنشاءYear of Establishment

التجاري النشاطBusiness Activity

اسم المنشأةName of the Business سبب االغالق

Reason For Business Shutdown عدد سنوات التشغيل

Years Operated

اسم الممّول Lender Name

األقساط الشهريةMonthly Installment

المبلغ المتبقيOutstanding Amount

القيمة األصلية للقرضOriginal Loan Amount

نوع القرض/التسهيالتFacility / Loan Type

Financial Status

Do you have any outstanding loans? Yes No

If your answer is Yes , please complete the below section:

الوضع المالي

نعم ال هل لديك أي قروض؟

في حال اإلجابة بنعم يرجى توضيح التالي:

Are you interested in registering for training courses with Khalifa Fund? Yes NoIf your answer is Yes , please pick from the below courses:

Idea Sourcing Business Plan Preparation Basic Finance

Applicant’s Undertaking

I, the undersigned applicant, hereby undertake and abide by the following:

1. Khalifa Fund has the right to reject this application at its sole discretion at anytime without explaining the reason(s) for the rejection.

2. Any failure or delay from my side to provide Khalifa Fund with any requested documents will give Khalifa Fund the right to reject this application.

3. All information and documents delivered to Khalifa Fund are mentioned in this application are correct and accurate.

4. Khalifa Fund has my full authorization to verify this application, to share and exchange all the documents and information which were delivered to Khalifa Fund or mentioned in this application with any party.

5. I will collaborate with Khalifa Fund to update the company data through Khalifa Fund Gateway and through Khalifa Fund staff.

6. I confirm that I have read and understood all the terms and conditions of Khalifa Fund.

Do any of your relatives work for Khalifa Fund? Yes No

If yes, please include their names:

How are they related to you?

Signature of the Applicant

Date: The following documents are required to further process your application:

• Brief written summary about the business idea• Copy of valid passport • Copy of family book• Copy of Emirates ID• 2 personal photos • Curriculum Vitae (CV) • Copy of last education degree

In case of existing business, the following documents are also required:

• Audited financials for the last 2 years• Copy of valid trade license• List of staff / labours registered under the trade license• Establishment Report Status

هــل ترغــب فــي االتحــاق بأحــد البرامــج التدريبيــة التــي يقدمها ــدوق خليفة؟ صن

ال نعم في حال اإلجابة بنعم يرجى االختيار من أحد الدورات التالية:

برنامج تطوير األفكار برنامج إعداد خطة العمل

المالية المبسطة

إقرار مقدم الطلب

بهذا أتعهد أنا مقدم الطلب الموقع أدناه، أن ألتزم باآلتي:

لصندوق خليفة الحق في رفض الطلب من جانبه في أي وقت، دون . 1إبداء أسباب الرفض.

اإلخفاق أو التأخير من جانبي في تقديم المستندات المطلوبة من . 2قبل صندوق خليفة، يمنح الصندوق الحق في رفض هذا الطلب.

أتعهد بأن كل المعلومات الواردة في هذا الطلب صحيحة و أن . 3المستندات المرفقة صحيحة و حقيقية.

أمنح صندوق خليفة الحق في التحقق من هذا الطلب، مشاركة و . 4تبادل كل المستندات و المعلومات المقدمة مني للصندوق في هذا

الطلب مع أي جهة أخرى.

أتعاون مع الصندوق في تحديث بيانات الشركة عبر بوابة صندوق . 5خليفة ومن خالل موظفي الصندوق.

أؤكد أنني قمت بقراءة و فهم كافة شروط و أحكام صندوق . 6خليفة.

هل يعمل أي من أقاربك لدى صندوق خليفة؟ نعم ال

إذا كانت اإلجابة بنعم، يرجى إدراج أسماؤهم:

ما هى درجة القرابة؟

توقيع مقدم الطلب

التاريخ: المستندات المطلوبة لمقدم الطلب )الشركاء / إن وجد(:

ملخص لفكرة المشروع �صورة من جواز السفر ساري المفعول �صورة من خالصة القيد �صورة من بطاقة الهوية سارية المفعول �عدد ٢ صورة شخصية �السيرة الذاتية �صورة عن آخر مؤهل دراسي �

فــي حالــة المنشــأة القائمة، المســتندات المذكــورة أدناه أيضًا : بة مطلو

تقرير تدقيق حسابات للعامين السابقين �صورة من الرخصة التجارية سارية المفعول �قائمة بالموظفين / العاملين المسجلين تحت رخصة المنشأة �تقرير المنشأة �