MINISTERIO DE SALUD DEL PERU

MINISTERIO DE SALUD DEL PERUHospital Nacional Cayetano Heredia

Informe Final:

Rotacin externa en la Divisin de Enfermedades Infecciosas y en el Departamento de Epidemiologa Nosocomial del Hospital Jhon Seally Towers University of Texas Medical Branch (UTMB).

Autor: Mendoza Ticona, Carlos Alberto

Residente de cuarto ao del Programa de Residencia de Enfermedades Infecciosas Y Medicina Tropical de la UPCH.

Mdico residente contrato fijo.

Detalles de la licencia por capacitacin:

N de resolucin Autoritativa: 0748-2005 OGGRH/SA Destino: University of Texas Medical Branch Duracin: Noviembre 14 de Diciembre 2005 Fuente de financiamiento: Recursos propios.

Contenido

PginaIntroduccin

Objetivo general

Metodologa del programa de capacitacin

Contenido curricular

Descripcin de la sede de capacitacin

Personal docente que intervino directamente

Resumen de las actividades realizadas

1. Vigilancia Microbiolgica en las UCI2. Cultivos del medio ambiente3. Capacitacin en precauciones y medidas de aislamiento4. Vigilancia segn CDC

5. Rotacin por el Laboratorio de Epidemiologa6. Rotacin en el laboratorio de Clinico microbiolgico

7. Visitas guiadas a lkas instalaciones del Hospital Jhon Seally Towers

8. Conferencias atendidas

9. Actividades clnicas y acadmicas en la Divisin de Infectologa

10. Simulacro de atencin de paciente con SARS, o Fiebre hemorrgica11. Lectura de material diverso

12. Redaccin de una revisin de IC en espaol 13. Presentacin de casos clnicos de Medicina TropicalConclusiones y recomendaciones

Agradecimientos

Referencias

Anexos

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Introduccin

Entre el primero de noviembre y 14 de diciembre del 2005 se llev a cabo mi capacitacin en epidemiologa hospitalaria en el Departamento de Epidemiologa del Hospital Jhon Seally Towers pertenenciente a la Universidad de Texas (Universiy of Texas Medical Branch UTMB) en la ciudad de Galveston, estado de Texas, Estados Unidos de Amrica.

Estuve bajo la supervisin del Dr. C. Glenn Mayhall y la Magster en Salud Pblica Pamela Falk, trabajando en las diversas actividades de este departamento. El Dr. Mayhall es editor del libro texto de Epidemiologa Hospitalaria y Control de Infecciones, considerado como el libro texto en este campo de la medicina en todo el mundo. Tambin realic rondas clnicas con los mdicos de la Divisin de Infectologa de esta universidad, rotacin en el Laboratorio de Micobacterias y de Virologa del Laborio Clnico de Microbiologa de este hospital. Participacin de actividades acadmicas de la Divisin de Infectologa del la UTMB.Considero que la rotacin externa realizada ha sido muy importante en mi capacitacin como infectlogo, adems se han establecido contactos muy importantes para organizar proyectos relevantes al control de infecciones y epidemiologa Nosocomial en nuestro pas.

Es importante resaltar que por motivos de la naturaleza tuve que postergar mi viaje programado para octubre noviembre de 2005 y reducirlo a 6 semanas en lugar de 8, ya que por temporada de huracanes exista el riesgo inminente de tormenta tropical o huracn en el mes de octubre en la ciudad de Galveston. Por lo tanto la rotacin se hizo efectiva desde el 01 de noviembre al 14 de diciembre de 2005.ObjetivoLograr capacitacin en control de infecciones intra-hospitalarias y aspectos fundamentales de la epidemiologa hospitalaria.Metodologa del programa de capacitacin

Asistencia diaria al departamento de Epidemiologa hospitalaria del hospital Jhon Seally Towers y participacin en todas de sus actividades. Por las tardes participacin en las actividades clnicas de la Divisin de Infectologa de la UTMB (rondas clnicas)Dos veces por semana particip en las actividades acadmicas de la Divisin de Infectologa de la UTMB: revista de revistas y presentacin de casos clnicos especiales.

Visitas dirigidas de las instalaciones del Hospital Jhon Seally Towers (HJST)

Revisin de los reglamentos del Departamento de Epidemiologa del HJST

Contenido Curricular

Recib capacitacin en los siguientes acpites:

Vigilancia de infecciones nosocomiales en la unidades de cuidados intensivos

Deteccin de pacientes colonizados por grmenes intrahospitalarios mediante el cultivo de fosas nasales, piel, perineo de pacientes. Deteccin de reservorios y fuentes de infeccin en las unidades de cuidados intensivos

Educacin sobre epidemiologa hospitalaria al personal de salud

Tcnicas de laboratorio clnico en micobacterias y virologa

Conocimiento de las instalaciones hospitalarias como preparacin de alimentos, tratamiento del agua, proteccin de construcciones externas, tratamiento de la basura, central de esterilizacin. Medidas de aislamiento de acuerdo a la va de transmisin, por contacto, por gotas pequeas y por partculas aerotransportadasDescripcin de la sede de capacitacin

EL hospital Jhon Seally Towers pertenence a la UTMB y recibe presupuesto del gobierno estatal. LaUTMB fue la primera Facultad de Medicina en Texas creada en 1891 con 23 alumnos y 2 edificios. El campus actual cuenta con 54 edificios principales. Tiene un centro mdico con 6 hospitales que hacen un total de 752 camas

Posee las siguientes unidades de cuidados intensivos:

Peditrica

Recin Nacidos

Mdica de adultos

Quirrgica de adultos

Pacientes quemados

Adems la UTMB administra el hospital de prisioneros de Texas (Texas Department of Criminal Justice) La UTMB emplea 13 654 trabajadores en hospitales y clnicas

El hospital cuenta con un Departamento de Epidemiologa hospitalaria con autonoma en sus decisiones. No se cuenta con un Comit de Control de Infecciones Nosocomiales porque se cuenta con una clusula de autoridad que le otorga la capacidad de disponer de informacin, manejo del personal, como autorizaciones y sanciones.Personal docente que intervino directamente

Dr. C.Glen Mayhall. Jefe de la Divisin de Infectologa de la UTMB. Epidemilogo Nosocomial del Hospital JST. Es docente universitario y es editor del libro Control de Infecciones y Epidemiologa Hospitalaria, que es el libro de referencia de esta parte de la medicina en el mundo.

MPH Pamela Falk. Directora del Departamento de Epidemiologa hospitalaria del Hospital JST UTMB.

Equipo de Epidemiologa Nosocomial de la UTMB:

Brenda Tyler: Recien Nacidos y pediatra

Ellen Sanderson: Sala de operaciones y ciruga

Cyndy Good: UCI de medicina y Medicina adultos

Vecky Davis: UCI quirrgica y quemados

Angela Tabaracci: Educacin permanente al personal de saludCarla Woodmansee: Laboratorio de epidemiologa

Oshauna Griffin: UCI quirrgicaPenny Stevens: Secretaria de Departamento

Mdicos de la Divisin de Infectologa.

Dr. Vctor Mulanovich

Dr. Bruno Granwehr

Dr. Nolbert Roberts

Dr. Dennos Walling

Dr. Juan SarriaDr. William OBrienActividades realizadas durante el proceso educativo

1. Vigilancia Microbiolgica en las UCI

UCI de Recin Nacidos: cultivos semanales de

Fosas Nasales: MRSA (cultivo y PCR)

Orofaringe: Pseudomonas + Estreptococo grupo B

Peri recto: Pseudomonas + Estreptococo grupo B

Ombligo: Estreptococo grupo B

UCI Mdica, quirrgica y quemados: cultivos semanales de

Fosas Nasales: MRSA (cultivo y PCR)

Perineo: VRE, MRSA Los cultivos y PCR se hacen en un Laboratorio propio de Epidemiologa que trabaja en coordinacin de Laboratorio Clnico del Hospital

2. Cultivos del medio ambiente

VRE: cama, bao, caos, sillas, bombas de infusion, historias clnicas, mesas

MRSA: Teclados de computadoras, telfonos, historias clnicas

3. Capacitacin en precauciones y medidas de aislamiento

Precauciones universales

Medidas de aislamiento de acuerdo a la va de transmisin

Dadas por el CDC como respuesta al contagio del VIH en el personal de salud

Objetivo: evitar la adquisicin de enfermedades por el personal de salud

Son aplicadas a toda institucin que atiende pacientes o personas

Comprenden principalmente:

Tomar rutinariamente precauciones de barrera

Lavar intensamente las manos que estuvieron en contacto con sangre u otros fluidos

Tomar precauciones para evitar injurias por instrumentos punzo cortantes

Evitar el cuidado directo de pacientes si se tiene lesiones exudativas en piel

Vacunarse contra la hepatitis B

No hacer resucitacin boca a bocaPrecauciones estndares

Dadas por el CDC y se aplican a todos los pacientes admitidos o atendidos en un hospital, sin considerar su diagnstico o su presumido estado de infeccin.

Aplican a: a) sangre b) todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones, excepto sudor c) piel no intacta y d) membranas mucosas

Objetivo: reducir el riesgo de transmisin de microorganismos tanto de fuentes reconocidas como no reconocidas de infeccin en los hospitales

Son aplicadas solo a hospitales

Comprenden principalmente:

Lavado de manos

Equipo de proteccin personal: Uso de guantes, mandiles, lentes, mascarillas

Equipo para el cuidado del paciente

Control del entorno del paciente

RopaMedidas de aislamiento de acuerdo a la va de transmisin

Vas de transmisin de enfermedades dentro del hospital

Por contacto directo: al baar, cambiar al paciente

Por contacto indirecto: a travs de las manos, ropa, etc

Por gotas pequeas (droplets): toser, hablar, estornudar o en procedimientos, 3 pies de distancia

Por partculas aerotransportadas (airborne): partculas muy pequeas que permanecen en el aire mucho tiempo

Por fomites

Por vectores biolgicos

Enfermedades Infecciosas principales que requieren aislamientoAero transportadasDropletContacto

Varicela

Ebola

Herpes zoster

Rubeola

Tuberculosis

SARSAdenovirus

Influenza

Meningitis H yM

Mycoplasma

Pertussis

Plaga

EstreptococoAbscesos CelulitisConjuntivitisEnterocolitisGastroenteritisFiebres hemorrgicasHepatitis viral AHerpes simplex y zoster

Sarna

Estafilococo

Estreptococo

Varicela

Infeccion de herida

Como funcionaTodas las maanas las responsables de CI revisan en su PC los grmenes aislados tanto por muestras clnicas en el Laboratorio Clnico o por muestras tomadas durante la vigilancia microbiolgica procesadas en el Laboratorio de EpidemiologaCada coordinadora tiene designada un rea del hospital

Inmediatamente se dirige al cuarto del paciente y verifica si el personal ya asumi las medidas de aislamiento si no es as las aplica

Slo el equipo de Epidemiologa puede retirar el aislamiento luego de que en tres cultivos consecutivos ya no se asle el mismo germen

A todo paciente aislado se le cultiva cada semana 8 as no est en las UCIs)

4. Vigilancia segn el CDCDe lunes a viernes cada coordinadora vigila en las UCIs la ocurrencia de IN de acuerdo a las disposiciones del CDC/NNIS

Infecciones asociadas a dispositivos: CVC, Catter urinario, VM en adultos y adems catteres umbilicales en nios

Infecciones del sitio quirrgico: no implementado

5. Rotacin por el Laboratorio de Epidemiologa

Se realiza PCR para MRSA de pacientes nuevos admitidos a UCI

Proceso de muestras de vigilacia microbiana activa en las UCIs: deteccin de VRE, Pseudomonas, MRSA, Estreptococo Grupo B,

Cultivos de Aspergillus y otros hongos del medio ambiente

6. Rotacin en Laboratorio Clnico

Rotaciones por virologa: cultivos en lneas celulares, pruebas rpidas para influenza. VRS, EBV

Rotacin en Laboratorio de micobacterias: decontaminacin y digestin

cultivos en MGIT-OADC, agar TB- BD, hemocultivo en BACTEC Myco/f Lytic, tipificacin Gen Probe y susceptibilidad de micobacterias en BACTEC.7. Visitas guiadas a las instalaciones del Hospital JST

Se visit:

Unidades de cuidados intensivos Salas de operaciones

Area de esterilizacin

Area de preparacin de alimentos

Area de manejo de desperdicios y basura

Area de ambientes de presin negativa en emergencia

Area de manejo de agua para dilisis

Area de construccin y control de aspergilllus

8. Conferencias atendidas

Curso: Clinical Research: tools and Techniques

Todos los lunes:

Roles y responsabilidades del Comit de Etica

Monitoreo de la investigacin a nivel federal

Puntos especiales con respecto a investigacin en nios

Puntos legales en la investigacin clnica

Docencia del Departamento de Epidemiologa

Bioterrorismo

Control de infecciones

Precauciones universales

Influenza9. Actividaes clnicas y acadmicas de la Divisin de ID de la UTMB

Todos los martes:

Revisin de 2 artculos mdicos

Avances de investigacin

Todos los Jueves:

Clnica de pacientes ambulatorios (Dr. Mulanovich)

Todos los viernes:

Presentacin de casos clnicos

Por las tardes:

Rondas (interconsultas) con el equipo (2 primeras semanas), principalmente pacientes neutropnicos febriles y pacientes con VIH.

10. Simulacro de atencin de paciente con SARS, o Fiebre hemorrgica

Como es un puerto importante tienen que estar preparados para este tipo de pacientes

Cada 3 meses se hace simulacros de atencin. Poseen manual de procedimientos

Evalan todas las actividades

11. Lectura de Material Diverso

Epidemiologa Hospitalaria y Control de Infecciones. Libro de editado por el Dr. Mayhall

Manual de la APIC

Polticas y Reglamento del Departamento de Epidemiologa

Otros artculos sobre control de infecciones

12. Redaccin de una revisin de IC en espaol Actualmente se encuentra en redaccin una revisin de control de infecciones en espaol con la coautora del dr. Glen Mayhall.13. Presentacin de casos de Medicina Tropical: Se aprovecho la estada en Galveston para presentar casos de Medicina Tropical de casos que solemos ver en nuestro servicio de Medicina TropicalSe presentaron en total 15 casos clnicos:

Aspergillosis cutanea primaria

Criptococosis cutnea primaria

Bartonellosis aguda severa (2 casos)

Verruga peruana

Paraparesia espstica tropical

Antrax cutaneo

Meningitis por ntrax y ntrax pulmonar

Encefalitis por Balamuthia mandrilaris

Tuberculosis multisitmica

Fasciolasis aguda

Lobomicosis

Paracoccidoidomicosis rectal

Leishmaniasis cutnea

Gnatostomiasis

Conclusiones y recomendaciones

Considero que ha sido una muy buena rotacin externa y muy provechosa para entrenarse en control de infecciones hospitalarias

Recomiendo esta rotacin para mis colegas residentes de infectologa, ya que este tipo de entrenamiento no lo tenemos en ningn hospital de nuestro pas.

Como observador en un mes, con el mismo itinerario, sera ptimo.

Lo mejor, para mi, fue la calidad de personas que pude conocer y los nuevos amigos adems de poder tener otras conclusiones sociales del mundo

Agradecimientos

A los doctores Carlos Seas, Eduardo Gotuzzo y Glen Mayhall, primero por sus enseanzas y por haber hecho posible este entrenamiento.

ReferenciasMayhall C. Glen. Hospital Epidemiology and Infection Control.Third EditionBaltimore, Williams & Wilkins, 2004

Manual de la Asociacin de profesionales de Control de Infecciones y Epidemiologa. http://www.apic.org

Polticas y Reglamento del Departamento de Epidemiologa del Hospital Jhon Seally Towers-UTMB. http://www.utmb.edu/Policies_And_Procedures/index.htmAnexosPAGE 2