Il Diabete nell’Ambulatorio Odontoiatrico

Paolo Di BartoloPaolo Di BartoloU.O di DiabetologiaU.O di Diabetologia

Dip. Malattie Digestive & MetabolicheDip. Malattie Digestive & MetabolicheAULS Prov. di RavennaAULS Prov. di Ravennap.dibartolo@ausl.ra.itp.dibartolo@ausl.ra.it

The global burden

366 million people have diabetes in 2011; by 2030 this will have risen to 552 million

The number of people with type 2 diabetes is increasing in every country

80% of people with diabetes live in low-and middle-income countries The greatest number of people with diabetes are between 40 to 59

years of age 183 million people (50%) with diabetes are undiagnosed Diabetes caused 4.6 million deaths in 2011 Diabetes caused at least USD 465 billion dollars in healthcare

expenditures in 2011; 11% of total healthcare expenditures in adults (20-79 years)

78,000 children develop type 1 diabetes every year

Prevalence of diabetes, 2011

3 new cases every 10 seconds, or almost 10 million per year !!!

One adult on 10 will have diabetes by 2030!!!

Scenario

La malattia diabetica è caratterizzata da: un’elevata prevalenza:

4,5% 6,68% previsione è di un aumento drammatico della

prevalenza e quindi anche dei costi; una elevata incidenza:

studio di Brunico l’incidenza di diabete di tipo 2 è del 7,6 per mille nei soggetti di età 40-79 anni;

un carico assistenziale importante: Annali AMD primi accessi nel 2009 pari all’12%

Il Diabete in ER,.. quanti siamo???http://www.asr.reginoe.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss179/link/doss179.pdf

29.0000 personecon Diabete290.000 Persone con Diabete

Popolazione con Diabete AUSL Prov RA 2011

25.000 Persone con DM11.640 UOD

692 Tipo 19618 Tipo 21340 Altro

13.660 GI o Nessun Carico

Diabete mellito tipo 1

• Rappresenta il 3-6% di tutti i casi di diabete• Distruzione Distruzione ββ-cellulare-cellulare, su base autoimmune o

idiopatica, che conduce a deficit insulinico assoluto

• Quando è su base autoimmune sono presenti marker di autoimmunità diretta contro le cellule Beta del pancreras: ICAICA (islet cell antibodies), anti-GADanti-GAD (anti decarbossilasi dell’acido glutamico), Il picco di incidenza è fra i 10 e i 14 anni, ma può insorgere a qualsiasi età

• Necessita sempre di somministrazione insulinica esogena

Soggetto normale che consuma 3 pasti

Lispro AspartGlulisina

Regolare

NPHNPL

Glargine

ore 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

  Profilo d’azione delle preparazioni insuliniche

Detemir

Analoghi rapidi

Analoghi basali

Insuline protaminate

Insulina

In circolo

* = pasto

* * **

.Analogo Basale

= analogo Basale

Analogo Rapido Rap

Analogo rapido

Terapia “Basal - Bolus” con analogo rapido + analogo basale

Dosaggio di analogo basale titolato sulla base della glicemia del mattino

Dosaggio dell’analogo rapido sulla base di glicemia del momento e della quantità di CHO della alimentazione

Diabete mellito tipo 2• Forma più comune di diabete• Difetto della secrezione insulinica parziale

che può progressivamente peggiorare nel tempo e che si instaura su una condizione pre-esistente di insulino resistenzainsulino resistenza

• Insorge in genere dopo i 40 anni, ma può manifestarsi a qualsiasi età, anche in età pediatrica

• Non è autoimmune• La terapia comprende:

– norme igieniche (dieta e attività fisica)– farmaci antidiabetici orali (insulino-

sensibilizzanti, insulino secretagoghi, incretino-mimetici)

– insulina

Natural History of Type 2 DiabetesSeverity of Glucose Intolerance

Normal Blood Glucose

IGT Frank DiabetesNGT

Macrovascular Complications

Insulin Resistance

Years to Decades

Insulin Secretion

Postprandial Blood Glucose

Microvascular Complications

Progressive ß-cell Dysfunction

Typical Diagnosis of Diabetes

Fasting Blood Glucose

Gli Standard di cura del Diabete 2° Tipo:Un Traguardo Raggiungibile ?

Glicemia a target: Una sfida per il Diabetologo

http://www.infodiabetes.it/

Obbiettivi TerapeuticiStandard di Cura Italiani per la cura del Diabete Mellito 2009-10

LDL Nei diabetici ad alto rischio LDL <100 mg/dl.

(Livello di prova I, Forza della raccomandazione A). Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare,

LDL <70 mg/dl (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B)

PA Pressione Sistolica <130 mmHg.

(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Pressione Diastolica <80 mmHg.

(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) HbA1c

HbA1c < 7%. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

FUMO Sospensione del fumo di sigaretta.

(Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) HDL

colesterolo HDL >40 mg/dl nell’uomo e >50 mg/dl nella donna. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B)

Gli Standard di cura del Diabete 2° Tipo:Un Traguardo Raggiungibile ?

Glicemia a target:

Una sfida per il Diabetologo

http://www.infodiabetes.it/

Gli ipoglicemizzanti orali:confronto dei meccanismi d’azione

Metformina Sulfaniluree/Glinidi

Diminuzione dell’insulino-resistenza

Inibitori a-glucosidasi

Controllo Controllo Diabete tipo 2Diabete tipo 2

Diminuzione dell’assorbimento di glucosio

Aumento della secrezione di insulina

Goodman and Gilman “The pharmacological basis of Therapeutics” 10th Ed. 2001

Glitazoni

Insulino-sensibilizzanti

secretagoghi

Intervento sugli stili di vita ed efficacia nel corso della storia naturale del diabete di tipo 2

Diabetes Prevention Program, N Engl J Med, 2002

L’intervento sugli stili di vita è più efficace del trattamento con metformina nella prevenzione del diabete di tipo 2

Agenti per il controllo dell’iperglicemia nel DM2

Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2

Monoterapia Riduzione % Attesa A1c

Vantaggi Svantaggi

Terapia Iniziale

Stile di vita 1-2 Basso costo, numerosi benefici

In molti fallisce dopo 1 Anno

Metformina 1.5 Non effetti sul Peso, Poco costoso

GI, acidosi lattica

Terapia Addizionale

Insulina 1.5-2.5 Non dose limite, poco costosa, migliora lipidi

Iniezioni, automonitoraggio, ipoglicemia, ↑ peso

Sulfanilurea 1.5 poco costosa ipoglicemia, ↑ peso

TZDs 0.5-1.4 migliora lipidi Ritenzione, ↑ peso, costose

inibitoriα- Glicosidasi

0.5-0.8 Non effetti sul Peso GI, costose

Exenatide 0.5-1.0 Perdita Peso Iniezioni, GI, costosa

Glinidi 1-1.5 Breve durata 3x giorno, costosa

Pramlintide 0.5-1.0 Perdita di peso Iniezioni, GI, costosa

Periodontal disease was associated with 5-year A1C progression, which

was similar to that observed for a 2-SD increase in

either waist-to-hip ratio or age in thispopulation.

These findings also indicate that uncontrolled

diabetes is associated with a 1.3–3.0-fold increase in the risk for

prospective tooth loss

Diabetes - Periondontal Diseases The biological plausibility has been well

documented, and the best evidence suggests the potential influence of diabetes on periodontal disease is likely explained by a hyperinflammatory response to infection, uncoupling of bone destruction and repair, the effects of advanced glycation end

products

RM Tenner et al. Diabetes Care 35:2036–2042, 2012

29

The Evidence Pyramid Based Medicine

Implications If the hypothesis of a direct effect of

periodontal therapy on glycaemic control is accepted, the implications are profound Periodontal disease, which is prevalent in most

populations, could be an additional confounder in studies of the effect of glycaemic control.

Simple treatment by dentists and auxiliary workers could have a marked effect in improving glycaemic control among people with diabetes.

Methods The titles and abstracts of 690

papers were examined by two review authors independently. Ultimately, seven studies were included and 19 excluded after full text scrutiny. All trials were assessed for risk of bias and finally just three studies had results pooled into a meta-analysis

Authors’ Conclusions Achieving periodontal health is a worthwhile objective in

relation to future oral health and wellbeing. In addition, periodontal therapy in individuals with diabetes might help to improve the management of their diabetes.

Individuals with diabetes should be advised of this aspect and an oral health assessment should be recommended as part of routine diabetes management.

If periodontitis is diagnosed, we recommend effective management by trained oral health professionals. Individuals with diabetes may consult with a number of medical health professionals each of whom can help to advise the patient of this guidance.

Interdisciplinary communication about possible effects of gum disease on diabetes management should be a priority.

Results

ConclusionsThe present meta-analysis suggests that periodontal treatment leads to

an improvement of glycemic control in type 2 diabetic patients for at least 3

months

Screening Malattie del Periodonto in Diabetologia

Nei pazienti in cronico scompenso glicemico

Visita Odontoiatrica

Tutti i pazientiQuestionario

Autosomministrato

Screening Diabete nello Studio Odontoiatrico

Pazienti con Gravi o Recidivanti Malattie del

Periodonto

Invio al MdMG per Valutazione

laboratoristicascreening Diabete

Valutazione Fattori di Rischio

FamiliaritàObesità-Sedentarietà

IperlipemiaIpertensione

Gentile CollegaHo visitato in dato odierna il Suo

paziente Mario Rossi. La presenza di importanti malattie del

periodonto e di fattori di rischio per Diabete suggerisce una

attenta valutazione laboratoristica:

HbA1c, Glicemia, Microalbuminuria, Lipemia, Ac

urico, Creatininemia, emocromo.

Gestione del Diabete nello Studio Odontoiatrico

AppuntamentoPreferire al mattino a digiuno o lontano, > 4 ore, ultimo pasto per i pazienti trattati con Insulina o Sulfaniluree, Glinidi.

Chiedere al paziente che assume farmaci ad alto rischio ipoglicemia, Insulina, Sulfaniluree, Glinidi, consulenza diabetologica pre-operatoria Valutazione HbA1c:

Ok: fino a 8.5 % Tollerare: da 8.5-10 % STOP: HbA1c > 10 %

Controllo Glicemico Chiedere al paziente che assume farmaci ad alto rischio

ipoglicemia, Insulina, Sulfaniluree, Glinidi, di portare con se il glucometro e controllare la glicemia pre-trattamento:

OK: glicemie comprese fra 140 e 180 mg %; Tollerare: 180-25 mg % STOP: Glicemie > 250 mg %

Gestione del Diabete nello Studio Odontoiatrico

Modifica trattamento ipoglicemizzante Insulina

Ridurre del 30 % insulina basale sera pre intervento Ridurre del 30-50 % bolo insulina rapida pre-prandiale in funzione

del quantitativo di CHO introdotti con il pasto

Ipoglicemizzanti orali In caso di monoterapia con SU o Glinidi dimezzare la dose di

sulfaniluree del giorno dell’intervento odontoiatrico In caso di terapia di associazione SU o Glinidi + Meformina,

sospendere la SU o la Glinide In caso di terapia ipoglicemizzante a basso rischio ipoglicemia NON

SOSPENDERE la terapia Metformina TZD I-DPP-IV Aa-GLP1

Gestione del Diabete nello Studio Odontoiatrico

Trattamento Ipoglicemia In caso di Ipoglicemia sintomatica, sudorazione algida,

tremori fini, stato confusionale, o riscontro valori glicemici < 100 mg %, somministrare 15 gr saccarosio (3 bustine, bicchiere succo di frutta, mezza lattina di coca cola)

In caso perdita di coscienza, chiamare PS e se disponibile somministrare 1 mg glucagone i.m (Glucagen Hypokit)

Iniettare in sede glutea o deltoide, Porre il paziente su un fianco controllando che non compaia vomito Ripristinata lo stato di coscienza somministrare 15 gr saccarosio e piccola

porzione zuccheri complessi

Gestione del Diabete nello Studio Odontoiatrico

Trattamento Ipoglicemizzante Post-Intervento Ridurre del 30-50 % bolo insulina rapida pre-prandiale in funzione

del quantitativo di CHO introdotti con il pasto In caso di monoterapia con SU o Glinidi dimezzare la dose di

sulfaniluree del giorno dell’intervento odontoiatrico In caso di terapia di associazione SU o Glinidi + Meformina,

sospendere la SU o la Glinide

Dieta Post-Intervento Garantire assunzione minimo quantitativo di CHO sotto forma di

zuccheri complessi o semplici con pasti liquidi o semi-solidi freddi o a temperature non elevate

In caso di necessità di più giorni di digiuno invio del paziente a consulenza diabetologica e dietologica specificando nel quesito: “ aggiustamento terapia ipoglicemizzante e dietoterapia per necessità digiuno o semi-digiuno per giorni…

Gestione del Diabete nello Studio Odontoiatrico

Conclusioni Gli odontoiatri, i diabetologi e i medici di

medicina generale devono considerare il diabete e le malattie del peirodonto come comorborsità molto comuni.

Tutti coloro che sono coinvolti nei processi assistenziali a favore delle persone con diabete devono educare questi alla gestione del rischio di periodontiti e favorire la nascita di percorsi dedicati a tal proposito.

Gli odontoiatri devono proporre per i pazienti con forme di periodontiti croniche e/o severe un attento screening del diabete