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IMAGERIE PRE-THERAPEUTIQUE DE l’OREILLETTE GAUCHE
Matthieu LAPEYRE, Daniel COLOMBIER, Marjorie SALEL, Eric BRUGUIERE
Service d’Imagerie,
Stéphane COMBES, Bruno FARAH, Nicolas COMBES
Service de cardiologie.
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Merci Alain,
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Ablation des foyers arythmogènes
Occlusion auricule
Fermeture CIA
Valve mitrale Endovasculaire
OG quel intérêt ?
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•Une cavité, un auricule, des veines.
Anatomie
Distribution modale :
•2 veines droites•2 veines gauches
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Ablation : Variante
Tronc commun Gauche (l>5mm) Veine Lobaire
moyenne
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Ablation : Variante
Tronc inférieurVeine LS Droite
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Ablation : Variante
Coeur Tri-Atrial
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Ablation : Anatomie, Variante
RVPA et sinus Venosus
Syndrome du Cimeterre
VLS G dans VCS
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Technique D’ablation
Procédure Mixte
Abord chirurgicalAbord endovasculaire
Procédure percutanée exclusive
•Salle vasculaire•Fusion scanner/scopie/ électro•AG
•Qualité examen préopératoire est un réel facteur pronostique !
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•Eliminer une contre-indication:
– Thrombus intracavitaire (auricule)
•Diminuer le temps de procédure
– Anticiper les variantes (tronc commun gauche)
– Traiter toutes les veines, ne pas méconnaître une veine surnuméraire (récidive FA).
– Prévoir la trans-septale (cloison, ASIA).
Imagerie préthéraputique
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•Voie veineuse Brachiale bon calibre
•Pas de bétabloquant (FA), pas de dérivés nitrés.
•Créatininémie (volume> 2 clairance)
Préparation patient
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•Mode Prospectif
– Avantage : choix de l’acquisition en télésystole (volumétrie OG)
– Inconvénient : positionnement des électrodes (synchronisation cardiaque)
•Mode Flash (Siemens / Bitube)
– Avantage :
• Rapidité d’acquisition (pas de synchronisation cardiaque)
• Dosimétrie < 1 msV
– Inconvénient : passage aléatoire dans le cycle cardiaque
•Temps tardif si suspicion thrombus
Protocole d’acquisition
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VOLUME D’ACQUISITION
• 1ère Acquisition
– De la carène aux coupoles
– Couvre l’ensemble de l’aire cardiaque
– Temps artériel (carebolus)
• 2ème Acquisition
– De la carène à la moitié du VG
– Visualisation de l’auricule gauche
– 60 sec après le début
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PREMIERE ACQUISITION
Protocole d’acquisition
• Acquisition sur le cœur entier
• Injection biphasique
– 1 ml/kg 5 ml/s PDC (350 ou 400 mgI/ml)
– 1 ml/Kg 5 ml/s Sérum physiologique 100%
• Kv adaptés au patient 120 ou 100 Kv si IMC < 25
• Itération coeff 2
• mAs adapté au patient (Care Dose)
• Centrage sur la télésystole (++ si patient irrégulier)
• Travailler plutôt en ms et systole plutôt qu’en % du cycle
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PREMIERE ACQUISITION / Non synchronisée
Protocole d’acquisition
• Acquisition sur le cœur entier
• Injection biphasique
– 1 ml/kg 5 ml/s PDC (350 ou 400 mgI/ml)
– 1 ml/Kg 5 ml/s Sérum physiologique 100%
• Kv adaptés au patient 120 ou 100 Kv si IMC < 25
• mAs adapté au patient (Care Dose)
• Centrage sur la télésystole (++ si patient irrégulier)
• Travailler plutôt en ms et systole plutôt qu’en % du cycleFLASH
2 tubes en //Pitch 3,2
Une rotationVolume de 50 ml PDC
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Bolus tracking
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•Analyse axiale (veines surnuméraires, RVPA)
•Reconstruction 3D
Post-Traitement
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•Analyse axiale (veines surnuméraires, RVPA)
– Attention aux prétraitement automatiques !
•Reconstruction 3D
Post-Traitement
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•Logiciel VP planning (philips)
– Navigation endocavitaire virtuelle.
– Reconstruction long axe pour calcul des diamètres des ostium
Reconstruction
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Mesure :
Diamètre Veine post-ostiale
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Mesure :
Distance entre les deux veines lobaires supérieures
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•Manuel : planimétrie
– S 4cav x S 2cav x 0,85 /L
– Dilaté > 40 mm3/m²
•Automatique: Logiciel IPP
(philips)
– Exclure l’auricule
– Concordance carto ++
Volume auriculaire :pronostic, inclusion
Variabilité de 40 % suivant technique ! Volume < 145 ml =
75 % succès
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Fusion scopie et Carto eléctrique
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•Problématique entre flux de stase lent et vrai thrombus (rare car AVK)
•Oreillette dilaté (>145 ml)
•Temps tardif ( 3mn), basse dose
Thrombus auricule
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•Décubitus ventral si doute persiste.
Thrombus auricule
Hélice 60 secondesDécubitus ventral 3 mn
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•Anévrysme Septum
Inter-auriculaire
Septum Inter auriculaire
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•Signaler Diverticule accessoire : risque de fistule oeso atriale ?
Septum Inter auriculaire
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IRM
• 3 types de séquences :
• Avantages
– Pas d’irradiation
– Bonne sensibilité pour la détection des thrombi de l’auricule gauche
– Recherche de plages de fibrose de la paroi de l’OG (facteur pronostique) ++
• Inconvénients
– Disponibilité des imageurs / Temps d’examen
– Résolution spatiale < TDM
Cine sang blanc bSSFP Angio IRM 3D LGE respiration libre
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LGE : Détection fibrose
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Ablation Hybride (thoracoscopique et
endocardique)
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•Auricule Principale
•Auricule accessoire Droit
Exclusion Auricule : Anatomie
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Exclusion Auricule : Anatomie
1) From GIROD, Rev Med Suisse 2012
4 Etapes :
1- Eliminer un thrombus2- Analyser la forme de l’auricule3- Définir le diamètre4- Aide au Cathétérisme
5- Prévenir un conflit circonflexe
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•Eliminer un thrombus
Problématique du flux lent
Exclusion Auricule : Anatomie
Décubitus dorsal 180 sec
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•Forme de l’auricule
Exclusion Auricule : Anatomie
Aile de poulet cactus Manche a vent Chou-fleur
Risque emboligène
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•Déterminer le diamètre (ostium et landing zone)
•Eliminer un conflit
Circonflexe ?
Exclusion Auricule : Anatomie
Reconstruction curviligne long axe auriculaire
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• Imagerie oreillette gauche :
Plusss qu’un CD…. Une collaboration…