Immunisations et Immunisations et

prévention du paludismeprévention du paludisme

pour les marinspour les marins

en zone tropicaleen zone tropicale

Professeur Fabrice SIMON Service de pathologie infectieuse et tropicale

& Centre de vaccinations internationalesHIA Laveran - Marseille 13013

simon-f@wanadoo.fr & www.hia-laveran.fr

Marins, voyageurs pas comme les autres

•Un groupe composite– Marine marchande, marine nationale, individus…– Prévention et variables selon le statut– Activités variées

•Des points communs– Séjours à terre courts, répétés– Régions côtières

•Des situations à risque infectieux– Alimentaire, sexuel, respiratoire, vectoriel…

Infections des marins

•Infections cosmopolites– Diarrhées, infections respiratoires, hépatites…

– Peu de données publiées

•Infections tropicales Paludisme ++++ 10 cas par an chez les marins français

– Plasmodium falciparum gravité

– Risque plus élevé en Afrique de l’Ouest et équatoriale

Régions endémiques Modélisation du risque d’infection

Les mesures préventives

•Objectifs individuels– Réduire la morbidité

– Réduire la mortalité

•Objectifs collectifs – Réduire le retentissement opérationnel et économique

– Réduire la diffusion de maladies transmissibles

transmission interhumaine

transmission vectorielle

Vaccins du marin professionnel 2010

•A l’engagement– BCG– Diphtérie-tétanos-poliomyélite

•Au cours de la carrière– Diphtérie-tétanos-poliomyélite (recommandé)

•Selon l’emploi– Fièvre jaune si séjour en zone d’endémie

Arrêté du 16/04/1986, modifié 1990,1991, 2000

Calendrier vaccinal France 2010, adulte

Document INPES

Pour les voyageurs en zone tropicale

BEH : 21-22; 225-249

•Calendrier vaccinal à jour

•Vaccins contre des infections favorisées par le niveau d’hygiène

•Vaccins contre certaines infections endémiques

BEH : 21-22; 225-249

Vaccin contre la rougeole

•Recommandé pour les adultes nés en 1965 ou après, n’ayant

pas d’antécédent certain de rougeole ou de vaccination, se

rendant dans des pays de forte endémicité

•Vaccin vivant atténue

contre-indiqué sur déficit immunitaire

•Une injection ROR Priorix ®

BEH : 21-22; 225-249

Marins +/-

Vaccin contre l’hépatite A

•Recommandé pour tous les voyageurs effectuant un pays à hygiène précaire, quelles que soient les conditions de séjour

•Vaccin synthétique pas de contre-indication

•Pas de contrôle sérologique préalable sauf si né avant 1942 ou ayant passé leur enfance en zone d’endémie ou antécédent d’ictère

•Une injection 15 jours avant le départ, rappel à 6-12 mois•Durée : 10 ans

Havrix 1440 ® Avaxim ®

Inclus dans Tyavax ®

BEH : 21-22; 225-249

Marins ++

Vaccin contre la fièvre typhoïde

•Recommandé pour tout séjour prolongé ou dans de mauvaises conditions dans un pays où l’hygiène est précaire

•Vaccin synthétique pas de contre-indication

•Une injection 15 jours avant le départ•Durée : 3 ans•Efficacité vaccinale : 50-80%

Typhim Vi ®Typherix ®

Inclus dans Tyavax ®

BEH : 21-22; 225-249

Marins +/-

Vaccin contre la méningite (Nm)

•Recommandé pour (…) les jeunes adultes se rendant dans une zone où sévit une épidémie ; pour les personnes se rendant dans cette zone pour y exercer une activité dans le secteur de la santé ou auprès des réfugiés ; aux personnes se rendant dans une zone d’endémie au moment de la saison de transmission, dans des conditions de contact étroit et prolongé avec la population locale.

•Vaccin synthétique pas de contre-indication

•Une injection 15 jours avant le départ•Durée : 3 ans

•Trois types de vaccins : A, A+C, A+C+Y+W135 (en CVI)

Anti-méningococcique A ou A+C ® Mencevax ®, Ménéo ®

BEH : 21-22; 225-249

Marins - -

Vaccin contre la grippe saisonnière

•Recommandé pour toutes les personnes âgées de 65 ans et plus,

pour les adultes faisant l’objet de recommandations du calendrier

vaccinal, qui participent à un voyage, notamment en groupe ou en

bateau de croisière, pour le personnel navigant des bateaux de

croisière et des avions, pour le personnel de l’industrie des voyages

(guides) accompagnant les groupes de voyageurs.

•Vaccin adapté à l’hémisphère Sud non disponible, même en ATU

BEH : 21-22; 225-249

Marins +/-

Vaccin contre la rage

•Recommandé chez le jeune enfant dès l’âge de la marche pour tout séjour prolongé ou aventureux et en situation d’isolement dans un pays à haut risque (Asie)

•Centre anti-rabique, mais aussi tout médecin•Trois injections (J0, J7, J21 ou J28), rappel à 1 an•Durée : 5 ans

•Ne dispense pas d’un traitement curatif en cas d’exposition avérée ou suspectée

BEH : 21-22; 225-249

Marins - -

Vaccin contre la fièvre jaune (anti-amarile)

•Indispensable en zone d’endémie,

même en l’absence d’obligation

administrative

•Exclusivement en centre agréé (CVI)

•Vaccin vivant atténué

contre-indication : déficit immunitaire

•Une injection au moins 10 j avant le départ (primo-vaccination)

•Durée : 10 ans

Stamaril ®

BEH : 21-22; 225-249

Marins ++

•Recommandé uniquement pour les adultes voyageant dans les

régions où le virus circule, résidant plus de 30 jours ayant une activité

extérieure importante, plus particulièrement dans les zones de rizières

ou de marécages, pendant la période de transmission du virus (saison

des pluies), quelle que soit la durée

•En centre agréé (CVI)

•Une injection à J0 et J28

Vaccin contre l’encéphalite japonaise

BEH : 21-22; 225-249

Ixiaro ®Marins -

BEH : 21-22; 225-249

Vaccins du marin professionnel, avenir

•Marins professionnels moins protégés que touristes…

– Pas d’immunisation obligatoire

– Maladies évitables en lien à l’emploi en zone tropicale

•Nécessité de renforcer l’immunisation du marin

– Bénéfices individuels, collectifs, logistiques

– Bénéfices > risques

– Bénéfices > coût

– Protection du marin versus respect du droit individuel ?

•Les vaccins d’intérêt

– DTPc, ROR, hépatite B (si risque)

– Hépatite A et typhoïde

Prévention du paludisme, nouveautés ?

2005

http://www.developpement-durable.gouv.fr/IMG/spipdgmt/pdf/rapp_p_cle1d91e4.pdf

http://www.developpement-durable.gouv.fr/IMG/spipdgmt/pdf/rapp_cle5db3b2-1.pdf

2006-2010

•Évolution épidémiologique

•Évolution des résistances

•Nouveaux traitements

•Outils diagnostiques

•Recommandations d’experts

Prévention du paludisme, principes

Prévention anti-infectionPrévention anti-maladie Gestion de l’échec

= Lutte anti-vectorielleCollective

Individuelle ++

= ChimioprophylaxieAntipaludique efficace

Observance

= Prise en charge adaptée et précoce(diagnostic, traitement)

Piqûres d’anophèles

Parasite Maladie

Éducation, formation, contrôle

Paludisme, lutte antivectorielle

BEH : 21-22; 225-249

Chimioprophylaxie : quand ?

http://www.developpement-durable.gouv.fr/IMG/spipdgmt/pdf/rapp_p_cle1d91e4.pdf

Évaluation du risque : Pays + saison + vecteursQualité de la LAV

Chimioprophylaxie 2010 : quoi ?

Depuis 2008, toute l’Afrique est en groupe 3 (prévalence élevée de chloroquinorésistance de P. falciparum et de multirésistance

BEH : 21-22; 225-249

Chimioprophylaxie : observance…

•Écueil majeur

– Obstacles socioculturels

– Effets secondaires fréquemment rapportés, rarement graves

•Possibilité de contrôle d’observance

– Détection de métabolites d’antipaludiques dans les urines

Chloroquine, proguanil, doxycycline, méfloquine

Problème éthique

•Influence de l’éducation sanitaire

•Influence de la présence de leaders positifs

Paludisme, gestion des cas suspects

•Toute fièvre est un paludisme jusqu’à preuve du contraire

•Selon la présence ou non d’un médecin à bord•Selon la position du navire

•Retour au port ou prise en charge après avis médical– Évaluation clinique– Test de diagnostic rapide– Recours au traitement de réserve

Paludisme, tests de diagnostic rapide

•Tests immunochromatographiques validés– Optimal®, Binax®, PaluCore ®, PaluTop ®…

•Qualités– Sensibilité > 95%, spécificité pour P. falciparum– Rapidité (10’), simplicité, coût acceptable

•Limites à connaître– Sensibilité faible sur parasitémie Pf basse refaire à J+1– Médiocre sensibilité pour P. ovale– Risque d’erreur si mauvaise conservation, autre tampon

•En situation isolée– Quand frottis impossible

Paludisme, traitements de réserve

•Complément des mesures préventives

•Dotation embarquée– Disponibilité d’une quantité suffisante– Conforme aux recommandations nationales en vigueur– Médicaments de qualité certaine

•En l’attente d’une consultation médicale urgente

•Une mise en œuvre rigoureuse– Disponibilité de protocoles « fièvre » validés– Responsabilité du médecin ou du capitaine– Réservé aux situations exceptionnelles– Consultation de télémédecine (CCMM Toulouse)

Paludisme « simple », traitement oral 2010

Antipaludiques Choix Posologie

Atovaquone-proguanil(Malarone®)

1ère ligne - 4 cp en 1 prise/jour, au cours d’un repas, pendant 3j consécutifs à 24 h d’intervalle

Artéméther-luméfantrine (Riamet®, Coartem®)

1ère ligne - 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras

Quinine(Quinimax®, Surquina®,Quinine Lafran®)

2ème ligne - 8 mg/kg /8 heures pendant 7 jours (= 1 cp à 500mg x3/j chez l’adulte de poids moyen ; ne pas dépasser 2,5 g/j)- perfusion IV si vomissements (même posologie)

Méfloquine(Lariam®)

2ème ligne - 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures- en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg)

Halofantrine(Halfan®)

3ème ligne - 25 mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures, à jeun(en pratique 2 cp x 3)

+ 2ème cure à J7-J10 chez le non immun (à dose réduite)- en milieu hospitalier (surveillance ECG notamment entre 2ème et 3ème prise)

Les deux seules molécules recommandées

pour le traitement de réserve

A utiliser si consultation médicale impossible avant 12h

et absence de vomissement

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à P. falciparum : recommandations pour la pratique clinique 2007 sur www.infectiologie.com

Paludisme, traitement parentéral 2010

•Toujours limité à la quinine– 8 mg/kg/8h x 7 j– Voie IM– Apport contemporain de sucre– L’administration d’une dose de charge n’est pas acceptable

dans ce contexte

•Pas d’AMM en France pour les traitements injectables à base d’artémisinine

– Attention médicaments locaux (contrefaçons…)

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à P. falciparum : recommandations pour la pratique clinique 2007 sur www.infectiologie.com

Paludisme, dotation embarquée 2010

Dotation A(par 25 marins)

Dotation Bzone tropicale(par 5 marins)

Dotation C

Méfloquine 250mg 16 8 -

Quinine 500 mg VO 36 18 -

Quinine 500mg IV-IM 6 3 -

Test de diagnostic rapide de paludisme

1 x 25 1 x 25 -

Déconseillés en 1ère intention

3 x 500 mg = 1j de traitement pour un marin de 60 kg

Paludisme, prévention toujours

•Éducation des marins– Le paludisme– Lutte anti-vectorielle– Intérêt de l’observance de la chimioprophylaxie– Conduite à tenir en mer et au retour ( 3 mois après le

départ de la zone endémique)

•Formation spécifique des médecins et capitaines•Sensibilisation des armateurs

•Adaptation des protocoles et dotations en fonction des nouvelles recommandations

Conclusion

•Discordance entre les recommandations actuelles

des experts et les mesures préventives en vigueur

•Opposable en cas de maladie acquise au travail

•Nécessité d’une évolution des immunisations et des

dotations d’antipaludiques

Références

•Textes opposables ++++

– Calendrier vaccinal 2010, BEH 2010;14-15:121-172

– Recommandations sanitaires pour les voyageurs BEH : 21-22; 225-249

– Recommandations pour la pratique clinique 2007 : prise en

charge et prévention du paludisme d’importation à

Plasmodium falciparum. Méd Mal Infect 2008 ;38:39-53.

– Guide des vaccinations 2008. Edition INPES 2008.

Hôpital d’instruction des armées LAVERAN

Service de pathologie infectieuse et tropicaleSecrétariat : 04 91 61 72 32

Service d’accueil des urgences04 91 61 71 64

Centre de vaccinations internationales04 91 61 73 54 / 73 56