Dr. Juan Enrique Vázquez Menlle - Universidad Europea de MadridCENTRO PIXINEOX DE MADRID - juan.vazquez@uem.es

InvestlgaclOn

IMPORTANCIA DEL MEDIO ACUÁTICO EN EL TRATAMIENTODE LAS PERSONAS CON SíNDROME DE WILLIAMSINTRODUCCiÓN

Cuando la doctora Tiffany Field, Ph.D, de la Escuela deMedicina de la Universidad de Miami y el Instituto de In-vestigación del Tacto (Touch Research Institute, TRI),

publicó en 1986, su estudio sobre el masaje infantil en niñosprematuros, comenzamos a ver todavía con más claridad losbeneficios de la estih1ulación temprana en el medio acuático.El estudio, demostró que los bebés prematuros que recibieroncaricias durante 45 minutos diarios, a lo largo de los últimos 10días antes de salir de la incubadora, engordaron un 47% másque los que no tuvieron ningún tipo de contacto, eran más acti-vos y más despiertos. Ocho meses después seguían pesandomás que los otros y también mostraban un mejor desempeñoen la escala Brazelton, que mide habituación, orientación, ac-tividad motora y regulación del estado de comportamiento yfueron dados de alta del hospital seis días antes que los prema-turos que no recibieron masaje.

ElSistema NerviosoAutónomo (SNA), consta de centrosde control autónomo, localizados en el sistema límbicoy el tallo cerebral (la amígdala es el ejemplo principal), y

de prolongaciones de neuronas que surgen de estos centros yse dirigen a las vísceras de todo el organismo. Los vasos san-guíneos de todas partes, incluidos los que se encuentran enel grosor del órgano más extenso del cuerpo, LA PIEL, estáninervados por terminales procedentes del sistema nerviosoautónomo, y lo mismo ocurre con el corazón, el pulmón, el tubodigestivo, la vejiga y los órganos reproductores. Incluso un ór-gano como el bazo, que se ocupa en gran parte de la inmuni-dad, está inervado por el sistema nervioso autónomo.

De la lectura de los dos párrafos precedentes deduciránque la estimulación sensorial procedente de la piel,será interesante realizarla desde poco después del na-

cimiento, el largo período que precede hasta que se lleva alniño a la piscina, sería bueno aprovecharlo para trabajar enel baño de casa, en sintonía con el Programa de EstimulaciónTemprana. Cumpliríamos así con premisas esenciales:1 - Dar tiempo para completar el programa de vacunaciones.2 - Permitir la maduración del sistemas de termorregulación.3 - Igualmente el sistema inmunológico, necesita su tiempo.4 - Respetar el proceso de vinculación con los miembros dela familia.5 - Ser coherentes y facilitar así la asimilación de los tres fac-tores más dominantes del campo perceptivo; la temperatura,la persona que acompaña en la experiencia y la percepcióndel espacio cerrado y seguro.6 - Dar prioridad a la buena definición de los períodos devigilia y sueño, generalmente alterados, y que nos permitiránir viendo cuando podría ser interesante comenzar a realizaralguna experiencia con miembros de la familia en la piscinae ir acumulando información sobre que profesional y en quepiscina sería interesante llevar a cabo un programa de esti-mulación temprana posteriormente.7 - Dar también tiempo para ir definiendo y acotando el diag-nóstico del daño cardiovascular si existiera, las dificultadespara la lactancia o las incidencias en torno a las funcionesdigestivas.

Elmasaje natural que constituye la experiencia del agua,se vería así completado con los momentos de desves-tirse lentamente, introducirse en el agua, enjabonarse,

realizar actividades similares a las del programa de estimula-ción temprana, con refuerzo de las destinadas a manejar volu-men y peso, secarse, hidratarse con crema y vestirse tambiénlentamente. La presión hidrostática y la sensibilidad de losmecanorreceptores de la piel, ponen la base. Todo esto es fá-cilmente realizable en el baño portátil. El estado emocional conque se viva la experiencia, generará un sentimiento de deseode repetirla, pero también puede poner en marcha conductaspara evitarla. Se hace necesario estar atento a este sistemade comunicacíón que el lactante manda para guiarnos en lasconductas interactivas. ¿Podría este contacto temprano con elagua, ir paliando en parte los déficits de elastina?(1)

Investigación

METODOLOGíA PARA LA ASIMILACiÓN

Siel bebé se retrasa en alcanzar el estado de sentado lasvisitas a la piscina permitirán utilizar superficies flotan-tes, en las que él podrá poner en marcha las iniciativas

que tenga entrenadas en el suelo de casa, reptaciones, gateosu otros desplazamientos, junto con acciones lúdicas y gozosascon los miembros de la familia, que afianzarían los siguienteslogros:1 - Mejorar los mecanismos de control de la musculaturabuco faríngea.2 - Jugar con amplio repertorio de acciones tendentes a opti-mizar el sistema vestibular, que permiten dar respuestas en-derezadoras de la cabeza, necesarias para sintonizar con lalínea del horizonte.3 - Durante las maniobras citadas anteriormente, estar aten-tos a la actividad refleja de los ojos, ya que los núcleos delos músculos extraoculares, están en contacto directo con losnúcleos vestibulares y han de complementarse, mejorandodicha actividad refleja, que por otra parte ha de favorecer losmecanismos de la atención. Se estaría así sensibilizando eltracto vestíbulo espinal medial, responsable de la buena fun-cionalidad de las siete primeras vértebras.4 - Con ejes flotantes, se puede jugar a balancear el tron-co, de forma que el repertorio de respuestas equilibradoraspongan en marcha poco a poco el control eficiente de la mus-culatura dorsal y ventral, haciendo posible la regulación pos-tural del tronco, mediante la mejor sensibilización del tractovestíbulo espinallateral, responsable del buen control de lasvértebras dorsales del tronco.5 - Las tareas con las que se pretende reforzar las respues-tas neurolaberínticas de protección y apoyo de los brazos,son especialmente divertidas. Esta reactividad en brazos,prepara la aproximación a los primeros patrones de movi-miento de brazos que potenciarán la madurez de las víasnerviosas en el tronco cerebral que permiten que un hemisfe-rio cerebral controle la parte contralateral del cuerpo ..6 - También resultan motivantes, las destinadas e obtenerlas respuestas reflejas de extensión y apoyo de las piernas,que darán soporte a los inicios de la marcha.

Cada acción asimilada, significa que determinadasneuronas de la corteza somatosensorial (del griegosorna=cuerpo), asumen la representación de dicha

acción y le dan soporte, estamos ayudando a estructurar estazona de la corteza cerebral, la responsable de manejar la infor-mación captada por los sentidos externos del tacto, la tempe-ratura y el olor y la de los sentidos internos de la posición de lasarticulaciones, estado visceral y dolor.

Muchas de las representaciones neurales se converti-rán en imágenes, podrán ser manipuladas en formade pensamiento y eventualmente podrán influir en el

comportamiento, al planificar y elegir la siguiente acción. Elproceso de acumulación de acciones en forma de conocimien-to, solo es posible si se cumplen dos condiciones:

Primera: Deben ser capaces de hacer uso de mecanismosde atención básica que permitan el mantenimiento de unaimagen mental en la conciencia, con la exclusión relativa deotras. A este respecto, hemos citado la relación entre la ac-tividad refleja del ojo y la madurez en las respuestas ende-rezadoras (cabeza) y equilibradoras (tronco). Mejorando losmecanismos de atención que en bastantes puede ser algomás limitada para la mayoría de las tareas, aunque se man-tenga la memoria a corto plazo para los sonidos del lenguajehablado - memoria fonológica - que les permite el aprendi-zaje y la comprensión de la lengua.

Segunda: Deben poseer un mecanismo de memoria funcio-nal básica que mantenga imágenes separadas para un pe-ríodo de décimas de segundo a varios segundos. En esteperíodo de estimulación estamos sentando las bases de laregulación postural contra la acción de la gravedad, que per-mitirá posteriormente incorporar buenos patrones de movi-miento.

El relato temprano e indispensable que deben hacerlas neuronas de las zonas de la corteza que estamosayudando a desarrollar (Fig.1), será el del esquema y

funcionamiento del cuerpo. Primero habrá representacionesdel cuerpo propiamente dicho y sólo posteriormente habrá re-presentaciones relacionadas con el mundo exterior. Este con-cepto es sumamente importante, para enfrentarse al manejode las relaciones espaciales extracorporales, tan afectadas engeneral en los niños con síndrome de Williams.

Surco central Lóbulo parietal/ posterior

CircunvoluciónSurco postcéntral

central ,

\",\

\Surco

postcentral

Fig. 1. La información sensorial que procede de los múscu-los y las articulaciones, importante para la propiocepciónde los miembros, se proyecta en el área 3a; y la informaciónde la piel, importante para complementar la informaciónanterior y para el sentido del tacto, en el área 3b. La Infor-mación sensorial de la piel se procesa después en el área1, Y se combina con la información de los músculos y lasarticulaciones en el área 2. Esto explica porqué una peque-ña lesión focalizada en el área 1 deteriora la discriminacióntáctil, mientras que una pequeña lesión en el área 2 dete-riora la capacidad de reconocer el tamaño y la forma de losobjetos que se cogen. Las áreas 3a y 3b son elementales;mientras que las de las áreas 1 y 2 son complejas, debido aque representan una elaboración de la información. (Repro-ducción de la Figura 18-1 del libro Neurociencia y conducta.De Thomas M. Jessell, Eric R. Kandel y James H. Schwartz.Prentice Hall. 1998).

Si hemos de considerar el trabajo en el agua como un com-plemento del masaje infantil, inferiremos que además podráreduce el estrés en los lactantes (de O a 3 años), disminu-yendo los niveles de cortisol después de la sesión y estassesiones contribuyen también claramente al desarrollo neu-rológico y muscular del niño.

METODOLOGíA PARA LA ACOMODACiÓN

Cuando los niños comienzan a mostrar patrones de mo-vimiento alternante en los brazos, influyen en el de laspiernas, dado que las masas puestas en acción, tien-

den a hacerlo justamente para mantener el equilibrio de dichasmasas. Los niños se moverán como haciendo el perrillo con losbrazos, aunque sea con el apoyo de unos manguitos, este esun movimiento que implica únicamente al eje corporal trans-versal, por lo tanto es un patrón de movimiento plano. Con el seha de ir acostumbrando a introducir la cara poco a poco en elagua y las primeras inmersiones, tendrán lugar durante los jue-gos lúdicos con las colchonetas, estas primeras inmersioneshan de ser grabadas como momentos placenteros, generandodeseos de repetirse.

Simultáneamente se les va invitando a tolerar la posiciónde espalda y cuando se consigue la acomodación a lamisma - se nota que se tumban relajadamente con las

orejas dentro del agua -. Se realizan desplazamientos combi-nando ambas posiciones, dando luqar a la integración de unsegundo eje corporal (el de la columna vertebral). Eso haceque la calidad de las representaciones instaladas en la cortezacerebral representada en la Fig. 1, haya mejorado.Con la colaboración de las barras flotantes, los manguitos ylas colchonetas y con un repertorio divertidísimo de activida-des, se les enseña a controlar el eje anteroposterior del cuer-po, que les permitirá permanecer tumbados sobre el costadoen el agua; de esta manera la madurez de la corteza cerebralrepresentada en la Fig. 1, llegará hasta el área 5. Lo que lespermitirá haber integrado el esquema corporal (se pone demanifiesto cuando son capaces de dibujarse sin omitir ningu-no de los segmentos corporales), estando en ese momentolistos para tener posibilidades de manejar referencias espa-ciales extracorporales(2)

Las representaciones neurales, convertidas en imágenesde movimientos, se organizan a partir de un despliegueparecido al del lenguaje: Las imágenes que constituyen

los pensamientos de nuestros niños con síndrome de Williams,han de estructurarse en "frases" que, a su vez, han de orde-narse en el tiempo en forma de "oraciones". Para que un mo-vimiento tenga un efecto deseable, debe ser colocado en for-ma de "frases" de una determinada manera, y dichas "frases"han de ser colocadas en un determinado orden "oracional" denuestra mente.Nuestros niños con síndrome de Williams, no deberían mos-trar tanta dificultad en el manejo de las relaciones espacialesextracorporales. Su hemisferio derecho, se muestra compe-tente incluso con el manejo emocional del lenguaje, propiode ese hemisferio y es ahí donde se produciría la buenainterpretación de las relaciones espaciales extracorporales,excepto que la delección cause una acumulación anormal deneuronas en una de las áreas visuales del hemisferio, comoapuntan algunas investigaciones anatómicas.Nosotros siguiendo los criterios de la Asociación Americanade Psicología, hacemos una intervención con criterio psico-motriz:PRIMERO - Nos preocupa el buen equilibrio del tono mus-cular.SEGUNDO - Nos preocupan los patrones de movimiento;que sean simétricos, que aprendan a respirar por la derechay por la izquierda.TERCERO - Nos preocupa que integren bien su esquemacorporal o lo que es lo mismo; que sepan utilizar perfecta-mente los tres ejes corporales (esto significa saber utilizarsu espacio interior, para posteriormente poder utilizar eficaz-mente el exterior).CUARTO - Colaborar en alcanzar una dominancia hemisféri-ea, eso facilita los aprendizajes de las diferentes habilidadesy con las habilidades es con las que se puede jugar o sepuede trabajar.Siempre que en la intervención se integran estos cuatro fac-tores y se van evaluando sus logros, se está haciendo psi-comotricidad(4) (Principio fundamental de nuestra forma deintervención en el Equipo de PIXINEOX de Madrid).

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Investigación

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CONCLUSiÓN

Cuando nuestros alumnos con síndrome de Williams,están trabajando en una calle de piscina en un peque-ño grupo de dos o tres niños, están aprendiendo a ma-

nejar las relaciones espaciales extracorporales básicas parapoder llevar a cabo trabajos en grupo de forma ordenada.Controlan los tiempos de espera y van poniéndose en mar-cha de uno en uno, guardando una separación. Van llegandohasta el otro extremo de la piscina y allí se vuelven a juntar.Han manejado tres variables espaciales: punto de salida, se-paración y punto de llegada. Ahora han de regresar por unespacio distinto al empleado anteriormente y esta es la cuar-ta y última variable espacial básica para saber interpretar elespacio extracorporal Fig. 2.

Cortex somatosensorialprimario

Cortexpremotor

Cortexprefrontal

Fig. 2 - Recuerden que hemos estado "amueblando" lasáreas 3, 1, 2; e incluso hasta la 5, cuando hemos sido ca-paces de integrar el esquema corporal, ahora comenzamosa organizar nuestras acciones en el espacio exterior y paraeso, debemos generar bucles de conexiones desde el área5 (parietal posterior) la denominada córtex premotor. Estasconexiones proporcionan la idea de que el córtex premo-tor juega un importante papel en el control de los músculosproximales y axiales de la espina vertebral, imprescindiblesen las fases iniciales de orientación del cuerpo hacia losobjetivos extracorporales. (Reproducción de la Figura 29-4del libro Neurociencia y conducta. De Thomas M. Jessell,Erlc R. Kandel y James H. Schwartz. Prentice Hall. 1998).Prentice Hall. 1998).

Este nuevo logro tendrá lugar fácilmente cuando se con-siga la dominancia hemisférica y hemos de trabajarmucho para lograrla. Llegados a ese extremo, segu-

ramente estaremos colaborando en mitigar las disfuncionesachacadas a la falta de dominancia hemisférica en nuestrosniños con síndrome de Williams(3).

A partir de aquí, los efectos del trabajo grupal continuado,proporcionan una serie en cascada de efectos orgánicos quecomenzando por el sistema cardiorespiratorio y siguiendopor el socioemocional, desembocan en personalidades másaptas para la comprensión de las dinámicas relacionales deforma más ajustada. Para las que se necesitan saber discri-minar con más exactitud, las señales que todo interlocutorpuede educadamente emitir, para mantener, cambiar o ponerfin a una conversación o a cualquier conducta interactiva.

Por lo tanto en el largo período de tiempo que puede durarnuestra intervención en el medio acuático, hemos intentadoseguir las investigaciones del ámbito, estamos siguiendounos criterios eminentemente psicomotrices, hemos estadodentro de un marco neurobiológico y están siempre presen-tes las hipótesis derivadas del concepto de neuroplasticidad.

Rehabilitación en el aguaNatac:i6n terapéutica fisiiotetap'"

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(1) Ewart, A. K Y cols. (1993). Hemizigosity at the ElastinLocus in a developmental disorder: Williams Syndrome. EnNature Genetics. Vo1.5,págs 11-16.(2) Ewart y colaboradores, han propuesto que la LlM-quina-sa 1(que selecciona junto con el gen de la elastina) pudieraestar implicado en el desarrollo de la capacidad para captarlas relaciones espaciales, especialmente extracorporales.(3) Bellugi, U., Klima, E. S., Y Wang, P. P. (1996). Cognitiveand neural development: Clues from genetically based sín-dromes. En The lifespan Development of Individuals: Beha-vioral, Neurobiological, and Psychosocial Perspectives: ASynthesis. Nobel Symposium. Dirigido por D. Magnusson.Cambridge University Press.(4) Vázquez Menlle, J. E. (1999). Natación para discapacl-tados, intervención en el medio acuático. Madrid. EditorialGymnos.