incontinencia urinaria
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INCONTINENCIAINCONTINENCIAURINARIAURINARIA
Dra. Nieves Dra. Nieves PerezPerez Gonzalez Gonzalez
Dra. Cristina Ayala Dra. Cristina Ayala OrtuetaOrtuetaServicio Rehabilitación. Hospital Servicio Rehabilitación. Hospital TxagorritxuTxagorritxu
DEFINICIONDEFINICION
“PERDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA“PERDIDA INVOLUNTARIA DE ORINAOBJETIVAMENTE DEMOSTRABLEOBJETIVAMENTE DEMOSTRABLE
Y QUE CONSTITUYE UN PROBLEMA Y QUE CONSTITUYE UN PROBLEMAHIGIENICO Y SOCIAL”HIGIENICO Y SOCIAL”
Internacional Internacional ContinenceContinence SocietySociety (ICS) (ICS)
NeuroulolNeuroulol andand UrodynUrodyn. 2002;21:167-78. 2002;21:167-78
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Definición que abarque:Definición que abarque:
SÍNTOMASSÍNTOMAS
SIGNOS FÍSICOSSIGNOS FÍSICOS
OBSERVACIÓN URODINÁMICAOBSERVACIÓN URODINÁMICA
CONDICIÓN EN CONJUNTOCONDICIÓN EN CONJUNTO
CONTINENCIA URINARIACONTINENCIA URINARIA
�� VEJIGA ESTABLE CON ACOMODACIÓN YVEJIGA ESTABLE CON ACOMODACIÓN YCAPACIDAD NORMALCAPACIDAD NORMAL
�� MECANISMOS DE CONTINENCIAMECANISMOS DE CONTINENCIAANATÓMICAMENTE NORMALES YANATÓMICAMENTE NORMALES YFUNCIONALMENTE COMPETENTES: cuello vesical,FUNCIONALMENTE COMPETENTES: cuello vesical,uretra, uretra, musculaturaestriadamusculaturaestriada uretral y del suelo pélvico uretral y del suelo pélvico
�� INTEGRIDAD DE LA INERVACIÓN AUTONÓMICA YINTEGRIDAD DE LA INERVACIÓN AUTONÓMICA YSOMÁTICA VESICOURETRALSOMÁTICA VESICOURETRAL
LA INCONTINENCIA URINARIA SÓLOLA INCONTINENCIA URINARIA SÓLOSE PRESENTA EN LA FASE DESE PRESENTA EN LA FASE DE
LLENADO VESICALLLENADO VESICAL
TIPOS DE INCONTINENCIATIPOS DE INCONTINENCIAURINARIAURINARIA
�� INCONTINENCIA URINARIA DEINCONTINENCIA URINARIA DEESFUERZO (IUE)ESFUERZO (IUE)
�� INCONTINENCIA DE URGENCIAINCONTINENCIA DE URGENCIA(IUU)(IUU)
�� INCONTINENCIA URINARIA MIXTAINCONTINENCIA URINARIA MIXTA(IUM)(IUM)
�� INCONTINENCIA PORINCONTINENCIA PORREBOSAMIENTOREBOSAMIENTO
�� ENURESISENURESIS
INCONTINENCIA URINARIAINCONTINENCIA URINARIADE ESFUERZO (IUE)DE ESFUERZO (IUE)
�� La más La más frecuente (50% (50% mujeres<demujeres<de 75 años) 75 años)
�� Pérdida súbita e involuntaria de orinaPérdida súbita e involuntaria de orinaasociada a cualquier actividad que aumenteasociada a cualquier actividad que aumentela presión la presión intraabdominalintraabdominal (toser, (toser, reirreir,,ejercicio físico…)ejercicio físico…)
�� Ausencia de contracción del Ausencia de contracción del detrusordetrusor
�� Presión Presión intravesicalintravesical>Presión uretral>Presión uretral
INCONTINENCIA URINARIAINCONTINENCIA URINARIADE ESFUERZO (IUE)DE ESFUERZO (IUE)
�� CAUSA: Fallo en los mecanismos deCAUSA: Fallo en los mecanismos deresistencia uretral:resistencia uretral:
- por - por hipermovilidadhipermovilidad uretral, la uretra desciende uretral, la uretra desciende
respecto a la posición anatómicarespecto a la posición anatómica
- por deficiencia - por deficiencia esfinterianaesfinteriana uretral uretral intrínseca intrínseca
�� SÍNTOMA: pérdida de orina con el esfuerzoSÍNTOMA: pérdida de orina con el esfuerzosin tener conciencia previa de ganas desin tener conciencia previa de ganas deorinarorinar
INCONTINENCIA URINARIAINCONTINENCIA URINARIADE URGENCIA (IUU)DE URGENCIA (IUU)
�� Pérdida involuntaria de orina acompañada oPérdida involuntaria de orina acompañada oinmediatamente precedida de “urgencia”inmediatamente precedida de “urgencia”
�� “urgencia”: aparición súbita de un deseo“urgencia”: aparición súbita de un deseomiccional claro e intenso,difícil de demorar debidomiccional claro e intenso,difícil de demorar debidola contracción involuntaria del detrusor vesicalla contracción involuntaria del detrusor vesical(detrusor hiperactivo)(detrusor hiperactivo)
�� Forma más común en > 75 años, en hombresForma más común en > 75 años, en hombres
IUUIUU
�� CAUSAS:CAUSAS:
-- Enfermedades neurológicasEnfermedades neurológicas-- Procesos obstructivos o inflamatorios uretralesProcesos obstructivos o inflamatorios uretrales(estenosis, litiasis, (estenosis, litiasis, postradioterapiapostradioterapia,,posquirúrgicos)posquirúrgicos)
�� SÍNTOMAS:SÍNTOMAS: urgencia urgencia miccionalmiccional, aumento de micción diurna, aumento de micción diurna(más de 8 micciones/24 horas) y (más de 8 micciones/24 horas) y nocturianocturia
INCONTINENCIA URINARIAINCONTINENCIA URINARIAMIXTA (IUM)MIXTA (IUM)
Pérdida involuntaria de orina asociada tanto aPérdida involuntaria de orina asociada tanto a
urgencia como a esfuerzo urgencia como a esfuerzo
INCONTINENCIA URINARIAINCONTINENCIA URINARIAPOR REBOSAMIENTOPOR REBOSAMIENTO
�� Pérdida involuntaria y continua de orina sinPérdida involuntaria y continua de orina sinfuerza y brevefuerza y breve
�� Presión Presión intravesicalintravesical>máxima presión uretral>máxima presión uretralsin actividad del sin actividad del detrusordetrusor
�� Retención urinaria crónicaRetención urinaria crónica
�� Causas:Causas:
-- Orgánicas obstructivas: tumores prostáticosOrgánicas obstructivas: tumores prostáticos
-- Funcionales: Funcionales: disinergiadisinergia vesicovesico--esfinterianaesfinteriana
ENURESISENURESIS
�� Pérdida del control consciente y voluntarioPérdida del control consciente y voluntariode la micciónde la micción
�� Durante el sueño: enuresis nocturnaDurante el sueño: enuresis nocturna
PREVALENCIA
�� Estudio EPINCONT:Estudio EPINCONT:
50% de mujeres incontinentes…..IUE 50% de mujeres incontinentes…..IUE
11% de mujeres incontinentes…..IUU 11% de mujeres incontinentes…..IUU
36% de mujeres incontinentes…..IUM 36% de mujeres incontinentes…..IUM
�� IUE……..quinta década (28% a 65%)IUE……..quinta década (28% a 65%)
IUM en>60 años (40% a 48%) IUM en>60 años (40% a 48%)
FACTORES DE RIESGO�� GÉNEROGÉNERO mujeres: x4 hasta los 60a. x2 a partir de los 60amujeres: x4 hasta los 60a. x2 a partir de los 60a�� EDAD. FACTORES RELACIONADOSEDAD. FACTORES RELACIONADOSDisminución del tejido elásticoDisminución del tejido elásticoAtrofia celularAtrofia celularDegeneración nerviosaDegeneración nerviosaReducción tono músculo lisoReducción tono músculo lisoHipoestrogenismoHipoestrogenismoDeterioro cognitivoDeterioro cognitivoInmovilidadInmovilidadPérdida de capacidad de concentración renalPérdida de capacidad de concentración renalComorbilidadComorbilidad: polifarmacia: polifarmacia
FACTORES DE RIESGO
�� MENOPAUSIA ,HIPOESTROGENISMOMENOPAUSIA ,HIPOESTROGENISMO
�� RAZARAZA
�� PESOPESO
factor de riesgo independiente factor de riesgo independiente en la IU en en la IU en
mujeres mayores y en la severidad de la IU.mujeres mayores y en la severidad de la IU.
FACTORES DE RIESGO
�� EMBARAZOEMBARAZO
�� PARIDADPARIDAD
Parto vaginal(24,2%) > Parto cesárea(15,8%) > Parto vaginal(24,2%) > Parto cesárea(15,8%) > NulíparasNulíparas(10,1(10,1%)%)
Parámetros obstétricos: Parámetros obstétricos:
RN>4000gr RN>4000gr
Circunferencia cefálica>38 Circunferencia cefálica>38 cmscms
Anestesia Anestesia epiduralepidural-IUE-IUE
FACTORES DE RIESGO
�� HISTERECTOMÍAHISTERECTOMÍA
�� FACTORES UROGINECOLÓGICOSFACTORES UROGINECOLÓGICOSProlapsos de pared vaginal u órganos pélvicosProlapsos de pared vaginal u órganos pélvicosDebilidad muscular suelo pelvianoDebilidad muscular suelo pelvianoCirugías Cirugías uroginecológicauroginecológicaEstreñimientoEstreñimientoCistitisCistitis
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
�� OTROS FACTORESOTROS FACTORES
Diabetes Diabetes mellitusmellitus
CardiopatíasCardiopatías
Demencia, enfermedad de Parkinson, ACVDemencia, enfermedad de Parkinson, ACV
Abuso de alcoholAbuso de alcohol
TabaquismoTabaquismo
Herencia?Herencia?
DIAGNÓSTICO
�� DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO
�� PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO
�� ANAMNESISANAMNESIS
�� EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
ANAMNESIS
�� ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES
�� ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES.- edad, .- edad, comorbilidadcomorbilidad.- patología del aparato .- patología del aparato vésicovésico--esfinterianoesfinteriano::dm,infeccionesdm,infecciones
.- traumatismos previos.- traumatismos previos
.- antecedentes ginecológicos-obstétricos.- antecedentes ginecológicos-obstétricos
.- antecedentes quirúrgicos.- antecedentes quirúrgicos
.- antecedentes urológicos, radioterapia pélvica.- antecedentes urológicos, radioterapia pélvica
.- hábitos tóxicos: alcohol, cafeína..- hábitos tóxicos: alcohol, cafeína.
.- hábito de ingesta de líquidos.- hábito de ingesta de líquidos
ANAMNESIS
Características propias de la IUCaracterísticas propias de la IU
.- forma de inicio.- forma de inicio
.- tiempo de evolución.- tiempo de evolución
.- factores desencadenantes.- factores desencadenantes
.- relación con esfuerzos y/o urgencia.- relación con esfuerzos y/o urgencia
.- frecuencia, .- frecuencia, nocturianocturia
ANAMNESISANAMNESIS
�� TEST DE GRAVEDAD DE IU:TEST DE GRAVEDAD DE IU:
TEST DE SANDVIKTEST DE SANDVIK
ANAMNESIS
�� CUESTIONARIOS DE CALIDAD DECUESTIONARIOS DE CALIDAD DEVIDAVIDA
King’sKing’s Health Questionnaire Health Questionnaire
ICIQ-IU-SFICIQ-IU-SF
ANAMNESISANAMNESIS
�� DIARIO MICCIONALDIARIO MICCIONAL
Valora:Valora:
-- Frecuencia Frecuencia miccionalmiccional
-- Episodios de IUEpisodios de IU
-- Ingesta de líquidosIngesta de líquidos
-- Número de absorbentes o protecciónNúmero de absorbentes o protección
EXPLORACIÓN FÍSICA
�� ESTADO GENERALESTADO GENERAL
EdadEdad
PesoPeso
Balance articular y muscular generalBalance articular y muscular general
Estática y flexibilidad raquídea Estática y flexibilidad raquídea lumbosacralumbosacra
Estado mental, colaboraciónEstado mental, colaboración
EXPLORACIÓN FÍSICA
�� EXAMEN NEUROLÓGICO BÁSICOEXAMEN NEUROLÓGICO BÁSICO
�� EXAMEN NEUROLÓGICO PERINEALEXAMEN NEUROLÓGICO PERINEAL
Estudio de la sensibilidad de las metámeras Estudio de la sensibilidad de las metámerassacrassacras
Estudio de la motricidad: reflejo anal, reflejo Estudio de la motricidad: reflejo anal, reflejobulbocavernosobulbocavernoso
EXPLORACIÓN FÍSICA
�� BALANCE MUSCULAR PERINEALBALANCE MUSCULAR PERINEAL
MANUAL: ESCALA DE OXFORD MANUAL: ESCALA DE OXFORD
INSTRUMENTAL: PERINEOMETRO INSTRUMENTAL: PERINEOMETRO
perineometroperineometro
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
�� EXPLORACIÓN GINECOLÓGICAEXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
Presencia de Presencia de cistocelecistocele o o rectocelerectocele
Cicatrices posquirúrgicas, episiotomíaCicatrices posquirúrgicas, episiotomía
TrofismoTrofismo
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
�� OBJETIVAR LA INCONTINENCIA DEOBJETIVAR LA INCONTINENCIA DEESFUERZOESFUERZO
Con la vejiga llena Con la vejiga llena
Hacer toser a la paciente tanto en Hacer toser a la paciente tanto enbipedestación como en posiciónbipedestación como en posiciónginecológicaginecológica
Objetivar el escape Objetivar el escape
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
�� Q TIP-TESTQ TIP-TEST
Valora la Valora la hipermovilidadhipermovilidad de la uretra. de la uretra.
Se introduce un bastoncillo de algodón en la Se introduce un bastoncillo de algodón en lauretra y se valora el ángulo de la uretrauretra y se valora el ángulo de la uretrarespecto a la horizontal tanto en reposorespecto a la horizontal tanto en reposocomo en actividad (contracción del periné)como en actividad (contracción del periné)
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
�� PAD-TEST.(1 hora)PAD-TEST.(1 hora)
Variación en el peso de una compresa tras Variación en el peso de una compresa trasbeber medio litro de agua y realizar unabeber medio litro de agua y realizar unapauta de ejercicios durante una hora.pauta de ejercicios durante una hora.
�� ANÁLISIS DE ORINAANÁLISIS DE ORINA
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
ESTADO GENERALESTADO GENERALEXAMEN NEUROLÓGICOEXAMEN NEUROLÓGICOBALANCE MUSCULAR PERINEALBALANCE MUSCULAR PERINEALEXPLORACIÓN GINECOLÓGICAEXPLORACIÓN GINECOLÓGICAOBJETIVACIÓN DE LAOBJETIVACIÓN DE LAINCONTINENCIAINCONTINENCIA
Q TIP TESTQ TIP TESTPAD TESTPAD TESTANALÍTICAANALÍTICA
�� TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS:TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS:CITOSCOPIACITOSCOPIA
Ante la sospecha de patología orgánicaAnte la sospecha de patología orgánica
�� URODINAMIAURODINAMIA
Fracaso del tratamiento conservadorFracaso del tratamiento conservador
Indicación de intervención quirúrgica en IUEIndicación de intervención quirúrgica en IUE
TÉCNICAS DE IMAGEN
�� ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OECOGRAFIA TRANSVAGINAL OTRANSRECTALTRANSRECTAL
Valoración de la movilidad uretralValoración de la movilidad uretralCuantifica prolapsosCuantifica prolapsosValoración de Valoración de rectocelerectocele y y enteroceleenteroceleControl de mallas e implantes Control de mallas e implantes postquirúrgicospostquirúrgicosMedida del residuo Medida del residuo postmiccionalpostmiccionalValoración de Valoración de uropatíauropatía obstructiva secundaria obstructiva secundaria
TÉCNICAS DE IMAGENTÉCNICAS DE IMAGEN
�� RMNRMN
Muy buena valoración anatómica de todos losMuy buena valoración anatómica de todos loselementos del suelo pélvicoelementos del suelo pélvico
RMN dinámica RMN dinámica
RMN volumétricas 3D RMN volumétricas 3D
URODINAMIA
�� CICLO MICCIONALCICLO MICCIONAL
LLENADO VESICALLLENADO VESICALPRIMERA SENSACIÓN DE DESEOPRIMERA SENSACIÓN DE DESEOMICCIONALMICCIONAL
DESEO MICCIONAL NORMALDESEO MICCIONAL NORMALVACIADO VESICALVACIADO VESICALLLENADO VESICALLLENADO VESICAL
URODINAMIA
�� FASE DE LLENADO VESICALFASE DE LLENADO VESICALSENSIBILIDADSENSIBILIDAD
CAPACIDADCAPACIDADACOMODACIÓNACOMODACIÓN
DETRUSOR ESTABLEDETRUSOR ESTABLE
SISTEMA ESFINTERIANO COMPETENTESISTEMA ESFINTERIANO COMPETENTE�� FASE DE VACIADOFASE DE VACIADO
RELAJACIÓN DE ESFÍNTERESRELAJACIÓN DE ESFÍNTERESCONTRACCIÓN DEL DETRUSORCONTRACCIÓN DEL DETRUSOR
MICCIÓN A BAJA PRESIÓNMICCIÓN A BAJA PRESIÓNAUSENCIA DE RESIDUO POSTMICCIONALAUSENCIA DE RESIDUO POSTMICCIONAL
URODINAMIA
�� TÉCNICA POR EXCELENCIA EN ELTÉCNICA POR EXCELENCIA EN ELESTUDIO DE LA IUESTUDIO DE LA IU
�� PRESIÓN, FLUJO Y VOLUMEN DEPRESIÓN, FLUJO Y VOLUMEN DEORINA: UNIDAD FUNCIONALORINA: UNIDAD FUNCIONALVESICOURETRALVESICOURETRAL
�� DIFERENCIA LA IUE DE IUUDIFERENCIA LA IUE DE IUU
URODINAMIA
�� INDICACIÓN:INDICACIÓN:
No respuesta al tratamiento conservador No respuesta al tratamiento conservador
Pacientes sometidos a cirugía o que van a Pacientes sometidos a cirugía o que van aser intervenidos próximamenteser intervenidos próximamente
Enfermos con afectación neurológica Enfermos con afectación neurológica
Dudas diagnósticas Dudas diagnósticas
URODINAMIA
�� TÉCNICAS DIAGNÓSTICASTÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
FLUJOMETRÍA MICCIONALFLUJOMETRÍA MICCIONAL
CISTOMANOMETRÍACISTOMANOMETRÍA
PRESIÓN DE FUGAPRESIÓN DE FUGA
PERFIL URETRALPERFIL URETRAL
ESTUDIO PRESIÓN/FLUJOESTUDIO PRESIÓN/FLUJO
URODINAMIA
�� FLUJOMETRIA MICCIONALFLUJOMETRIA MICCIONAL
Registro del caudal urinario realizado enRegistro del caudal urinario realizado encondiciones fisiológicascondiciones fisiológicas
FLUJO MÁXIMO ( FLUJO MÁXIMO (Q.MAXQ.MAX.).)
MORFOLOGÍA DE LA CURVA MORFOLOGÍA DE LA CURVA
�� Tras la Tras la flujometríaflujometría hay que valorar si queda hay que valorar si quedaorina residual (orina residual (sondajesondaje o eco) antes de o eco) antes decontinuar con el llenado vesicalcontinuar con el llenado vesical
URODINAMIA
�� PERFIL URETRALPERFIL URETRAL
Medición de las presiones generadas por laMedición de las presiones generadas por lauretra en condición de reposo (perfil estático)uretra en condición de reposo (perfil estático)o frente a diferentes situaciones (perfilo frente a diferentes situaciones (perfildinámico).dinámico).
Un perfil bajo va a favor de una incontinenciaUn perfil bajo va a favor de una incontinenciade esfuerzo por incompetencia de esfuerzo por incompetencia esfinterianaesfinteriana o obaja resistencia uretralbaja resistencia uretral
URODINAMIAURODINAMIA
�� CISTOMANOMETRÍACISTOMANOMETRÍA
Registro de las presiones generadas durante laRegistro de las presiones generadas durante lafase de llenado vesical.fase de llenado vesical.
Si se acompaña del estudio en fase de vaciadoSi se acompaña del estudio en fase de vaciadose llama ESTUDIO PRESIÓN-FLUJO y esse llama ESTUDIO PRESIÓN-FLUJO y esel estudio el estudio urodinámicourodinámico completo y completo yconvencionalconvencional
URODINAMIA
�� FLUJOMETRIAFLUJOMETRIA�� FASE DE LLENADOFASE DE LLENADO Sensibilidad (normal, Sensibilidad (normal, aumaum, , dismindismin o ausente) o ausente) Capacidad (normal, Capacidad (normal, aumaum. . DismDism.).) Acomodación (normal o Acomodación (normal o dismdism)) DetrusorDetrusor en el llenado (normal o hiperactivo) en el llenado (normal o hiperactivo) EsfinterEsfinter en el llenado (competente o no ) en el llenado (competente o no )�� FASE DE VACIADOFASE DE VACIADO Función del Función del detrusor(normaldetrusor(normal o o hipoactivohipoactivo)) Uso de la prensa abdominal (si o no) Uso de la prensa abdominal (si o no)