DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN

INFEKSI PADA TULANG INFEKSI PADA TULANG DAN SENDIDAN SENDI

Sub-LAB/SMF ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGISub-LAB/SMF ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGIFK UNUD / RSUP SANGLAHFK UNUD / RSUP SANGLAH

DENPASARDENPASAR

InFeKsIInFeKsI salah satu jenis salah satu jenis

inflamasi yang inflamasi yang irritansnya berupa irritansnya berupa mikroba mikroba (bakteri, (bakteri, virus, atau jamur).virus, atau jamur).

““pyogenic” ataupyogenic” atau “granulomatous”.“granulomatous”.

INFEKSIINFEKSI

OSTEOMYELITISOSTEOMYELITIS SEPTIC SEPTIC ARTHRITISARTHRITIS

INFEKSI PIOGENIKINFEKSI PIOGENIK Disebabkan oleh Disebabkan oleh

mikroba yang mikroba yang membentuk nanah membentuk nanah (pyogenic).(pyogenic).

Dapat melalui Dapat melalui aliran darah aliran darah (haematogenous) (haematogenous) atau invasi atau invasi langsung langsung (direct (direct invasion).invasion).

Terdiri Terdiri dari:dari:

Osteomyelitis akut.Osteomyelitis akut. Osteomyelitis Sub AkutOsteomyelitis Sub Akut Osteomyelitis khronis.Osteomyelitis khronis. Osteomyelitis post-trauma.Osteomyelitis post-trauma. Osteomyelitis post-operatif.Osteomyelitis post-operatif.

OSTEOMYELITISOSTEOMYELITISAKUTAKUT

OSTEOMYELITIS AKUTOSTEOMYELITIS AKUT Adalah: infeksi akut Adalah: infeksi akut

pada tulang dan pada tulang dan sumsum tulang.sumsum tulang.

Dapat secara Dapat secara hematogenous hematogenous atauatau direct or contiguous direct or contiguous inoculation inoculation osteomyelitis.osteomyelitis.

INFEKSI HEMATOGENOUSINFEKSI HEMATOGENOUS Biasanya terjadi pada Biasanya terjadi pada

anak-anak.anak-anak. Pada orang dewasa: bila Pada orang dewasa: bila

KU yang jelek, debilitas, KU yang jelek, debilitas, adanya penyakit, adanya penyakit, pemakaian obat, pemakaian obat, immunodifisiensi.immunodifisiensi.

Laki : Perempuan adalah Laki : Perempuan adalah 2 : 1.2 : 1.

1 per 5.000 anak, dan 1 1 per 5.000 anak, dan 1 per 1.000 neonatus.per 1.000 neonatus.

BAKTERI PENYEBAB :BAKTERI PENYEBAB :

Newborn Newborn (umur < 4 bulan): (umur < 4 bulan): S. aureus, S. aureus, Enterobacter sp, group A dan B Enterobacter sp, group A dan B Streptococcus.Streptococcus.

Children Children (4 bln – 4 th): (4 bln – 4 th): S.aureus, group S.aureus, group A Streptococcus, H. influenza, A Streptococcus, H. influenza, Enterobacter sp.Enterobacter sp.

BAKTERI PENYEBABBAKTERI PENYEBAB

Adolescents Adolescents (4 th – belasan tahun): (4 th – belasan tahun): group A Sterptococcus, H. influenza, group A Sterptococcus, H. influenza, Enterobacter sp.Enterobacter sp.

Adult Adult (dewasa): (dewasa): S. aureus, S. aureus, Enterobacter sp, Streptococcus sp.Enterobacter sp, Streptococcus sp.

Sickle Cell disease: S. aureus, Sickle Cell disease: S. aureus, Salmonellae sp.Salmonellae sp.

PATOGENESISPATOGENESIS

Pada metaphyse Pada metaphyse tulang panjang.tulang panjang.

Aliran darah lambat.Aliran darah lambat. Terbentuk sarang Terbentuk sarang

infeksi, yang infeksi, yang kemudian meluas.kemudian meluas.

PATOGENESISPATOGENESIS

Akut Osteomyelitis pada neonatus menyebar ke dalam sendi dan Akut Osteomyelitis pada neonatus menyebar ke dalam sendi dan menimbulkan infeksi sendi dan gangguan pertumbuhan. Pada menimbulkan infeksi sendi dan gangguan pertumbuhan. Pada anak-anak, growth plate berperan sebagai barrier sehingga anak-anak, growth plate berperan sebagai barrier sehingga

infeksi tidak menyebar ke dalam sendi. Pada tulang yang infeksi tidak menyebar ke dalam sendi. Pada tulang yang metafisisnya terletak intrakapsuler maka penyebaran infeksinya metafisisnya terletak intrakapsuler maka penyebaran infeksinya

melalui kortek dan langsung masuk ke dalam sendimelalui kortek dan langsung masuk ke dalam sendi

Ada beberapa proses:Ada beberapa proses:

Inflamation.Inflamation. Suppuration.Suppuration. Necrosis.Necrosis. Reactive new Reactive new

bone bone formation.formation.

Resolution Resolution and healing.and healing.

GEJALA KLINIKGEJALA KLINIK

Sakit.Sakit. Panas badan.Panas badan. Irritability, lethargy, Irritability, lethargy,

toksemia.toksemia. Ekstr. bengkak, Ekstr. bengkak,

sakit, hangat, ROM sakit, hangat, ROM sendi menurun.sendi menurun.

LABORATORIUMLABORATORIUM Leukositosis.Leukositosis. Laju Endap Darah (LED) Laju Endap Darah (LED)

meningkat.meningkat. C-reactive protein (CRP) C-reactive protein (CRP)

meningkat.meningkat. Kultur darah hanya 50% positif.Kultur darah hanya 50% positif. Aspirasi cairan bisa 70% positif.Aspirasi cairan bisa 70% positif.

RADIOLOGISRADIOLOGIS Plain foto tidak Plain foto tidak

sensitif pada phase sensitif pada phase awal. Kelainan baru awal. Kelainan baru tampak setelah 2 tampak setelah 2 minggu.minggu.

CT dan MRI lebih CT dan MRI lebih sensitif, akan tampak sensitif, akan tampak edema jar. lunak, edema jar. lunak, abses, saluran infeksi.abses, saluran infeksi.

Bone scaning: Bone scaning: memakai memakai technetium-technetium-99 (99 (9999Tc), Tc), lebih lebih sensitif.sensitif.

RADIOLOGISRADIOLOGIS

RADIOLOGISRADIOLOGIS

RADIOLOGIS PADA NEONATUSRADIOLOGIS PADA NEONATUS

Pemeriksaan CT dan MRIPemeriksaan CT dan MRI

Bisa ditentukan dengan jelas:Bisa ditentukan dengan jelas: luasnya kerusakan tulang.luasnya kerusakan tulang. Reaksi oedema.Reaksi oedema. Abses tersembunyi.Abses tersembunyi. SequesterSequester.. InvolucrumInvolucrum..

RADIOLOGISRADIOLOGIS

MRIMRI

RadioisotopeRadioisotope ScaningScaning Menggunakan Menggunakan 99 99 Tc, Tc, memperlihatkan memperlihatkan

aktvitas dari tulang.aktvitas dari tulang. Labelled leucocytes Labelled leucocytes dengan dengan

menggunakan menggunakan 67 67 Ga-citrat Ga-citrat atauatau 111 111 In, In, lebih spesifik untuk osteomyelitis, lebih spesifik untuk osteomyelitis, dapat menentukan fokus infeksi yang dapat menentukan fokus infeksi yang tersembunyi.tersembunyi.

(Apley 1991, Randall King (Apley 1991, Randall King 2002).2002).

RADIOLOGISRADIOLOGIS

DD/DD/ Fase Awal: Fase Awal:

* Cellulitis* Cellulitis

* Rheumatic fever* Rheumatic fever

* Lokal trauma* Lokal trauma Stl minggu IStl minggu I

* Eosinophilic granuloma* Eosinophilic granuloma

* Ewing’s sarcoma* Ewing’s sarcoma

* Osteosarcoma* Osteosarcoma

PENGOBATANPENGOBATAN

Bed rest, Bed rest, analgetika dan analgetika dan antiperetika.antiperetika.

Terapi suportif.Terapi suportif. Splinting atau traksi.Splinting atau traksi. Pemberian antibiotika, sesuai Pemberian antibiotika, sesuai

dengan kultur sensitivitas, atau dengan kultur sensitivitas, atau dengan dengan empiric antibiotic empiric antibiotic treatment.treatment.

Surgery.Surgery.

Empiric antibiotic Empiric antibiotic treatmenttreatment

Anak < 4 th: H. influenza dan gram negatif: -Anak < 4 th: H. influenza dan gram negatif: - cephalosporin generasi II cephalosporin generasi II (cefuroxime atau (cefuroxime atau cephamandole), cephamandole), alternatif alternatif amoxycillin amoxycillin clavulanat.clavulanat.

Umur 4 th – dewasa: S. aureus, group A dan Umur 4 th – dewasa: S. aureus, group A dan B strep, H. influenza: -B strep, H. influenza: -penicillinpenicillin yang yang penicillinasepenicillinase resistenresisten dengan dengan cephalosporincephalosporin generasigenerasi IIIIII. Alternatif: . Alternatif: VancomycinVancomycin ((clindamycinclindamycin) dengan ) dengan cephalocephalo. . generasigenerasi IIIIII..

Empiric antibiotic Empiric antibiotic treatmenttreatment

Antibiotika diberikan secara parenteralAntibiotika diberikan secara parenteral Sesuaikan dengan hasil pemeriksaan Sesuaikan dengan hasil pemeriksaan

GramGram Ada hasil kultur, segera ganti sesuai Ada hasil kultur, segera ganti sesuai

dengan test sensitivitasnyadengan test sensitivitasnya Ganti dengan antibiotika oral bila GK/ dan Ganti dengan antibiotika oral bila GK/ dan

Lab membaikLab membaik Antibiotika diberikan selama 4 – 6 mingguAntibiotika diberikan selama 4 – 6 minggu

Operasi Operasi (surgery).(surgery).

Apabila pemberian antibiotika secara Apabila pemberian antibiotika secara awal dan sesuai, pembedahan jarang awal dan sesuai, pembedahan jarang diperlukan.diperlukan.

Pembedahan dilakukan apabila: adanya Pembedahan dilakukan apabila: adanya nanah dalam, nanah dalam, pyrexia, toxaemia pyrexia, toxaemia yang yang tidak mau membaik setelah pemberian tidak mau membaik setelah pemberian antibiotika selama 24 – 36 jam.antibiotika selama 24 – 36 jam.

Dilakukan drilling atau guttering pada Dilakukan drilling atau guttering pada cortex tulangcortex tulang

OPERASIOPERASI

PROGNOSISPROGNOSIS

Waktu antara mulainya infeksi dan Waktu antara mulainya infeksi dan mulainya pengobatan.mulainya pengobatan.

Efektifitas obat antibakteri pada bakteri Efektifitas obat antibakteri pada bakteri penyebab.penyebab.

Dosis obat antibakteri.Dosis obat antibakteri. Lamanya pemberian antibakteri.Lamanya pemberian antibakteri.

KOMPLIKASIKOMPLIKASI Awal :Awal :

* Death* Death

* Abscess formation* Abscess formation

* Septic arthritis* Septic arthritis Lanjut :Lanjut :

* Chronic Osteomyelitis* Chronic Osteomyelitis

* Pathologic fracture* Pathologic fracture

* Joint contracture* Joint contracture

* Local growth disturbance* Local growth disturbance

OSTEOMYELITIS OSTEOMYELITIS KHRONIS.KHRONIS.

Merupakan lanjutan dari osteomyelitis akut Merupakan lanjutan dari osteomyelitis akut hematogen.hematogen.

Sering pada osteomyelitis post-trauma, dan Sering pada osteomyelitis post-trauma, dan osteomyelitis post-operasi.osteomyelitis post-operasi.

Bakteri penyebab merupakan campuran:Bakteri penyebab merupakan campuran: S.aureus, E.coli, Strep.pyogenes, proteus, S.aureus, E.coli, Strep.pyogenes, proteus, pseudomonaspseudomonas..

GEJALA KLINISGEJALA KLINIS Gejala akut berkurang atau Gejala akut berkurang atau

kumat-kumatan.kumat-kumatan. Bisul, sinus keluar nanah.Bisul, sinus keluar nanah. SequesterSequester keluar. keluar. Kulit kebiruan, tebal, Kulit kebiruan, tebal,

sikatrik.sikatrik. Deformitas, fraktur.Deformitas, fraktur.

RADIOLOGISRADIOLOGIS

Rarefaction Rarefaction sampai destruksi sampai destruksi tulang.tulang.

SequesterSequester.. InvolucrumInvolucrum.. CloacaCloaca..

RADIOLOGISRADIOLOGIS

LaboratoriumLaboratorium

Laju Endap darah meningkat.Laju Endap darah meningkat. Titer Titer antistahylococcalantistahylococcal antibodyantibody: :

bila meningkat menunjukkan bila meningkat menunjukkan adanya infeksi tersembunyi adanya infeksi tersembunyi exaserbasiexaserbasi..

Kultur dan sensitivity test cairan Kultur dan sensitivity test cairan atau nanah.atau nanah.

PengobatanPengobatan

Antibiotika.Antibiotika. Pengobatan lokal.Pengobatan lokal. Operasi.Operasi.

Adanya sequester.Adanya sequester. Absces.Absces. Sinus yang aktif.Sinus yang aktif. Rasa sakit.Rasa sakit. Degenerasi ganas. Degenerasi ganas.

TERAPITERAPI

PENGOBATANPENGOBATAN

SEPTIC ARTHRITISSEPTIC ARTHRITIS

SEPTIK ARTHRITISSEPTIK ARTHRITIS

Bila bakteri Bila bakteri masuk ke dalan masuk ke dalan sendi sinovialsendi sinovial

Biasanya pd sendi Biasanya pd sendi panggul dan sikupanggul dan siku

EtiologiEtiologi

Anak-anak : Anak-anak :

Invasi langsung Invasi langsung S.aureusS.aureus

Aliran darah Aliran darah Strepto, Strepto, Pneumococ.Pneumococ.

Dewasa :Dewasa :

Aliran darah Aliran darah Staph, Pneumo Staph, Pneumo dan Gonococcusdan Gonococcus

PatologiPatologi

Terbentuk Pannus Terbentuk Pannus hambat hambat nutrisi cartilage dari cairan nutrisi cartilage dari cairan sendisendi

Inflamasi synovial membraneInflamasi synovial membrane Pembentukan pusPembentukan pus Peregangan capsulPeregangan capsul pathologic pathologic

dislocationdislocation Avascular necrosisAvascular necrosis Degenerative joint diseaseDegenerative joint disease Fibrous/bony ankilosisFibrous/bony ankilosis

Gejala KlinisGejala Klinis BAYI :BAYI :

- Irritable- Irritable

- Tdk mau gerakkan tungkai - Tdk mau gerakkan tungkai yg sakityg sakit

- Nyeri tekan- Nyeri tekan

- ROM terbatas- ROM terbatas

- Febris- Febris

- Lekositosis- Lekositosis

ANAK DAN DEWASA N:ANAK DAN DEWASA N:

- Febris- Febris

- Nyeri & nyeri tekan- Nyeri & nyeri tekan

- Spasme otot- Spasme otot

- Teraba efusi- Teraba efusi

- Lekositosis & LED meningkat- Lekositosis & LED meningkat

* X-ray : narrowing joint space* X-ray : narrowing joint space

patologic subluc/dislocpatologic subluc/disloc

TERAPITERAPI

AntibiotikaAntibiotika Infus dan analgetikInfus dan analgetik Surgery Surgery arthrotomi arthrotomi Dislokasi Dislokasi reposisi & reposisi &

imobilisasi pada stable positionimobilisasi pada stable position Dislokasi (-) Dislokasi (-) imobilisasi (-) imobilisasi (-)

PROGNOSISPROGNOSIS

Tgt pd 4 hal pentingTgt pd 4 hal penting

sama dng AHOsama dng AHO

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

AWALAWAL

- Death- Death

- Destruction of Cartilage- Destruction of Cartilage

- Pathologic dislocation- Pathologic dislocation

- Avascular necrosis- Avascular necrosis LANJUTLANJUT

- Deg. Joint disease- Deg. Joint disease

- Permanent dislocation- Permanent dislocation

- Fibrous/bony ankylosis- Fibrous/bony ankylosis