1

INFECTION VIH/ SIDA

Dr Christine JACOMET/ 2015 Service des Maladies Infectieuses, CHU Clermont-Fd COREVIH AUVERGNE LOIRE www.corevih-auvergne-loire.org

Cascade de la prise en charge du VIH (2010)

Estimation du nombre et du pourcentage des personnes VIH+ engagées dans les différentes étapes des soins, à partir de : Déclarations de nouvelles séroposivités (INVS)

Données de l’assurance maladie (CNAMTS)

Cohorte hospitalière française (FHDH – ANRS CO4)

Comparaison avec données Etats-Unis (Cohen SM, MMWR

2011,60:1618-23)

Cascade en France vs Etats-Unis

France

Etats-Unis

0 Infectés VIH Diagnostiqués En soins Sous ARV

(> 6 mois)

CV contrôlée

(< 50 c/ml)

20

40

60

80

100

100 100

81 80 74

41

60

36

52

14

9 9

00

12

1 1

00

111

50

0

90

10

0

77

40

0

81 % 92 % 81 % 86 %

80 % 51 % 88 % 77 %

28

n

2

En France, environ 6 400 personnes ont

découvert leur séropositivité VIH en 2012

Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2012 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes

7 643

7 8167 604

7 127

6 5166 221 6 320 6 247

6 087 6 372

4 000

4 500

5 000

5 500

6 000

6 500

7 000

7 500

8 000

8 500

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Déc

ouve

rtes

de s

érop

ositiv

ité V

IH

Année de diagnostic

IC 95%

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

N d

écou

vert

es d

e sé

ropo

sitiv

ité

Année de diagnostic

HSH : 42%

F. hétéro. nées àl'étranger : 23%

H. hétéro. nés àl'étranger : 15%

H. hétéro. nés enFrance : 10%

F. hétéro. néesen France : 7%

Usagers dedrogues : 1%

Selon le mode de contamination :

augmentation en 2012 du nombre de découvertes VIH chez les HSH

Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2012 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes

1006

9144

5

0

200

400

600

800

1000

HSH UDI Hétéro.

étrangers

Hétéro.

français

237

6911 18

0

200

400

600

800

1000

Afrique

subsah.

Amérique

(hors Haïti)

Europe hors

France

Autres

Taux d’incidence 2009 pour 100 000 personnes-années

Nationalité étrangère Mode de contamination

Risque = x 200

Source : FHDH (French Hospital Database on Hiv)

7

8

Cohort Profile: French hospital database on HIV (FHDH-ANRS CO4). Int. J. Epidemiol. (2014) doi: 10.1093/ije/dyu002

Dépsitage/diagnostic

1/3 des patients non dépistés/non suivis

Environ 7-8000 nouveaux cas par an (plus de nouveaux cas que de cas dépistés…)

Il existe toujours des groupes à risque de transmission ( HSH), mais pas seulement…

Le diagnostic est tardif pour 50% des patients dont les conséquences en terme de mauvaise restauration immune est notable et surcroit de décès de 10.9%.

Cascade de la prise en charge du VIH (2010)

Supervie V, CROI 2013, Abs. 1030

Estimation du nombre et du pourcentage des personnes VIH+ engagées dans les différentes étapes des soins, à partir de : Déclarations de nouvelles séroposivités (INVS)

Données de l’assurance maladie (CNAMTS)

Cohorte hospitalière française (FHDH – ANRS CO4)

Comparaison avec données Etats-Unis (Cohen SM, MMWR

2011,60:1618-23)

Cascade en France vs Etats-Unis

France

Etats-Unis

0 Infectés VIH Diagnostiqués En soins Sous ARV

(> 6 mois)

CV contrôlée

(< 50 c/ml)

20

40

60

80

100

100 100

81 80 74

41

60

36

52

14

9 9

00

12

1 1

00

111

50

0

90

10

0

77

40

0

81 % 92 % 81 % 86 %

80 % 51 % 88 % 77 %

28

n

2

Ce taux n’est pas suffisant pour contrôler l’épidémie

Supervie V. & Costagliola D. The spectrum of engagement in HIV care in France: strengths and gaps. 20th Conference on Retroviruses and

Opportunistic Infections. Atlanta, USA: March 2013. Abstract #: 1030.

Cascade de la prise en charge du VIH en

France en 2010 par groupe de transmission

81% 74% 60% 52%

Prise en charge de l’infection VIH: contexte actuel

Recommandations

2013

Quelles recommandations prioritaires ?

Améliorer la prévention

Mieux dépister

Mieux favoriser le recours aux soins

Traiter plus largement

La prévention reste de la responsabilité de

chacun quel que soit sa situation vis-à-vis du VIH

L’outil de référence reste le préservatif

La prévention doit aujourd’hui être pensée comme l’association de méthodes de prévention comportementales (préservatifs,

stratégies de choix des partenaires et des pratiques sexuelles),

de stratégies de dépistage et du traitement antirétroviral (des personnes séropositives, pré et post exposition).

Elle doit être envisagée de manière globale non seulement vis à vis du VIH mais aussi des autres IST.

La prévention auprès des personnes séropositives ne se limite pas aux seules questions de transmission ; elle doit être envisagée dans une approche de santé sexuelle

Un traitement ARV efficace permet de prévenir la transmission du VIH d’une personne vivant avec le VIH à son partenaire sexuel

Cette information doit être portée à la connaissance des patients et un traitement ARV peut être entrepris dans le but de prévenir la transmission sexuelle du VIH (AI pour couples hétérosexuels, BIII pour autres situations)

TASP « Treatment as prevention »

Stable, healthy, serodiscordant couples, sexually active

CD4 count: 350 to 550 cells/mm3

Primary Transmission Endpoint

Virologically-linked transmission events

Primary Clinical Endpoint

WHO stage 4 clinical events, pulmonary tuberculosis, severe

bacterial infection and/or death

HPTN 052 Study Design

Immediate ART

CD4 350-550

Delayed ART

CD4 <250

Randomization

Total HIV-1 Transmission Events: 39

HPTN 052: HIV-1 Transmission

Linked

Transmissions: 28

Unlinked or TBD

Transmissions: 11

p < 0.001

Immediate

Arm: 1

Delayed

Arm: 27

• 18/28 (64%) transmissions from infected

participants with CD4 >350 cells/mm3

• 23/28 (82%) transmissions in sub-Saharan

Africa

• 18/28 (64%) transmissions from female to

male partners

HPTN 052 Prevention Conclusion

Early ART that suppresses viral replication led to

96% reduction of sexual transmission of HIV-1 in

serodiscordant couples

THANK YOU!

19

En 2014 : Traiter plus largement

Initier le traitement chez toute personne vivant

avec le VIH, quelque soit son nombre de

lymphocytes CD4

Un traitement ARV efficace permet de prévenir la

transmission du VIH d’une personne vivant avec le

VIH à son partenaire sexuel.

20

Prise en charge des accidents avec exposition au

VIH

Exposition sanguine (piqûre, toxicomanie) ou sexuelle

Évaluation URGENTE

le plus tôt possible et avant 48 heures

dans les services d’urgence ou services prenant en charge l’infection VIH : Service Mal Infectieuses : 04 73 75 49 31/35

21

VIRUS

CELLULES DE

LANGERHANS

CELLULES DENDRITIQUES

GANGLION

LYMPHATIQUE

LYMPHATIQUE AFFERENT

CIRCULATION SANGUINE

LYMPHATIQUE EFFERENT

CD4

PEAU MUQUEUSE

Présentation de l’Ag Ly CD4

Passage du virus dans la circulation générale

Act

ion

des

AR

V

Acheminement

de l’Ag VIH

jusqu’au ganglion

lymphatique

2 jours

Acheminement

de l’Ag VIH

dans la peau

4 heures

Représentation de la circulation de l ’antigène VIH et de sa réplication après AES

22

Accidents avec exposition au VIH

Traitements indiqués si : Piqûre grave et infection VIH ou facteur de risque Rapport sexuel et infection VIH ou facteur de risque Traitement de 28 jours

Surveillance biologique de 6 semaines à 4 mois Prévention de la transmission et prise en charge des

autres risques

PrEP

Prophylaxie post exposition

iPrEx TDF 2 Partners PrEP

Population Men who have sex with men Heterosexual men and women Heterosexual HIV

serodiscordant couples

Location US, Brazil, Ecuador, Peru,

South Africa, Thailand Botswana Kenya, Uganda

Sample size 2499 1219 4758

Intervention Daily oral FTC/TDF Daily oral FTC/TDF Daily oral FTC/TDF

HIV protection due to PrEP (FTC/TDF)

44% (95% CI 15-63%)

62% (95% CI 22-83)

75% (95% CI 55-87%)

Pivotal randomized, placebo-controlled trials of PrEP for HIV prevention

Résultats contrastés dans les différentes populations étudiées ( liés à l’observance)

PrEP en Europe

PROUD (Royaume-Uni) HSH répartis dans deux groupes : l'un recevait chaque jour du

Truvada® dès la première année, le second à partir de la deuxième année.

Le comité indépendant de cet essai a recommandé, le 16 octobre dernier, de donner une PrEP continue à tous les participants de l'essai au vu de résultats intermédiaires où la PrEP se révélait "hautement protectrice contre le VIH". Cette annonce ne s'accompagnait pas de données précises.

IPERGAY en France

prophylaxie "à la demande", uniquement au moment de l'exposition aux risques.

Les participants sont répartis par tirage au sort (randomisation) dans deux groupes : l'un reçoit du Truvada®, l'autre son placebo.

Le comité indépendant a constaté une différence d'incidence significative entre les deux groupes avec une réduction très importante du risque d'infection par le VIH, bien supérieure à celle observée dans l'essai IPREX. Il recommande en conséquence que tous les participants de l'essai puissent bénéficier de la PrEP par Truvada® " à la demande ", au moment de l'exposition sexuelle.

RTU depose par AIDES auprès de l’ANSM

Diversifier l’offre de dépistage

1/ Augmenter l’offre de dépistage aux personnes infectées

2/ Diminuer le délai entre la contamination

et le diagnostic

Etude du parcours de soins et des antécédents médicaux des patients nouvellement diagnostiqués pour le VIH :

32% des patients diagnostiqués à un stade avancé de l’infection VIH 32% des patients n’ont jamais réalisé de dépistage du VIH 89% consultent annuellement un médecin généraliste

Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH

(Etude ANRS 2010-2011)

Détection des opportunités manquées de

dépistage du VIH

(Etude ANRS 2010-2011)

Parmi les patients appartenant à un groupe à risque de VIH (HSH) 48% ne mentionnent pas le risque à une structure

de soins

55% de ceux qui ont mentionné être HSH ont une opportunité manquée de dépistage du VIH (test non proposé par le soignant)

Parmi les patients qui ont consulté pour un symptôme pouvant être relié au VIH 82% ont une opportunité manquée de dépistage du

VIH

Détection des opportunités manquées de

dépistage du VIH (Etude ANRS 2010-2011)

Cette étude met en évidence des limites à la stratégie de dépistage actuelle :

Echec des soignants à identifier les personnes

à risque d’acquisition du VIH et une fois ces personnes identifiées, à leur proposer un test de dépistage du VIH

Proportion d’opportunités manquées très élevées pour les patients qui consultent avec un symptôme pouvant être relié au VIH

Diagnostics précoces et tardifs* d’infection VIH en 2012

par Corevih

Corevih Découvertes de

séropositivité

Corevih Découvertes de

séropositivité

N précoce* tardif* N précoce

*

tardif*

Alsace** 107 41% 20% IdF Sud 624 36% 26%

Aquitaine 218 42% 24% Sud-est Clermont-Ferrand 79 46% 27%

Basse-Normandie 64 38% 23% Sud-est Grenoble 149 35% 29%

Bourgogne 44 35% 39% Sud-est Lyon 220 36% 29%

Bretagne 141 43% 28% Languedoc-Roussillon 204 44% 24%

Centre & Poitou Charentes

252 35% 29% Lorraine & Champagne Ardennes**

171 41% 25%

Franche-Comté 46 35% 19% Martinique 69 49% 18%

Guadeloupe 198 28% 43% Midi Pyrénées & Limousin** 242 40% 26%

Guyane 207 32% 32% Nord Pas-de-Calais** 160 42% 20%

Haute-Normandie 89 41% 31% Pays-de-la-Loire 196 36% 29%

IdF Centre 643 43% 25% Picardie 83 26% 37%

IdF Est 981 38% 26% Paca Marseille 328 49% 17%

IdF Nord 352 34% 32% Paca Nice** 235 43% 24%

IdF Ouest 248 37% 33% Réunion 43 19% 35%

Source : InVS, données DO VIH au 31/12/2012 corrigées pour les délais, la sous déclaration et les valeurs manquantes

* Définition INVS : précoce = primo-infection ou > 500 CD4 – Tardif = Stade C ou CD4<200 ** Faible exhaustivité de la DO VIH en 2012 : valeurs à interpréter avec précautions

30

Dépistage proposé par les soignants en cas d’évolution de l’infection:

Fièvre aiguë d’allure virale évocatrice d’une primo-

infection. Indication thérapeutique rapide potentielle.

AEG, signes cutannéo-muqueux, diarrhée chronique, polyadénopathie, hépato-splénomégalie pancytopénie ( stade B)

Pathologie opportuniste ou tumorale (classante/non classante) (stade C) Grossesse*

Dépistage d’une infection VIH (1)

31

Dépistage d’une infection VIH (2)

Mais aussi, proposition de dépistage si :

Facteurs de risque (partenaire VIH+, originaire d’un pays de forte endémie, rapports homosexuels, partenaires multiples)

IST

Bilan pré-opératoire

Proposition systématique lors de l’accès aux soins, lors d’un prélèvement ou non

Recommandations HAS (2010)

Proposer systématiquement le dépistage à toutes les personnes (15- 70 ans)

Répéter le dépistage chez les personnes ayant des facteurs de risque de transmission ( HSH)

Se placer dans une stratégie globale de réduction des risques d’exposition

6 Juin

2014

Syphilis récentes

Augmentation chez les HSH - RésIST, France, 2000-

2012

Augmentation

seulement chez les

hommes

homo/bisexuels (HSH :

88% des cas en 2012)

Évolution du nombre de cas de syphilis récente selon la région,

réseau RésIST, France, 2000-2013

31 Juin

2014

LGV : stable (augmentation des rectites à

chlamydia non L), CNR, France, 2002-2013

LGV : nombre stable

entre 2008 et 2012, en

augmentation en 2013

Rectites non L en

augmentation

HSH :

- 98% pour LVG

- 90% pour rectites non L

36

Eléments devant amener à prescrire un test de

dépistage du VIH

Dépistage régulier pour les populations où la prévalence est élevée:

- HSH, personnes hétérosexuelles à partenaires multiples, personnes en situation de prostitution

- usagers de drogues injectables

- personnes originaires des DOM, d’Afrique sub-saharienne

- populations en situation précaire

- entourage familial d’une personne séropositive

Dépistage à proposer systématiquement dans certaines circonstances:

- suspicion ou diagnostic IST, hépatite B ou C

- suspicion ou diagnostic tuberculose

- 1ère contraception, projet de grossesse, grossesse, IVG

- détention, incarcération

Dépistage sur la base de données cliniques ou biologiques:

syndrome pseudo-grippal, thrombopénie, cancers, tuberculose, zona, pneumopathie, infections herpétiques récurrentes, amaigrissement

et/ou fièvre prolongée inexpliquée, etc

2013

Pour le VIH : le trépied… du dépistage

1) Le dépistage dans le système de soin de la population générale en dehors d ’une exposition à un risque et pour des populations spécifiquement vulnérables

2) Le dépistage par les pairs pour les populations exposées

3) La rénovation du dispositif de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)

4) En 2014 : autotests vendus en pharmacie

Un nouveau contexte

des TROD performants et simples à utiliser

(Ex : INSTI)

Fiabilité diagnostique 3 mois après exposition

Qu’est-ce qu’un TROD?

Test Rapide d’Orientation Diagnostique

Ce n’est pas un examen de biologie médicale

Fait partie des « Tests, recueils et traitements de signaux biologiques »

«Tests, recueils et traitements de signaux

biologiques » :

Arrêté du 11 juin 2013 liste, catégories de

personnes pouvant les réaliser et si besoin

les conditions de réalisation

infirmiers

sages-femmes

médecins ou sous leur responsabilité

pharmaciens officine

mesure glycémie, test grippe, test angine

strepto A, test protéinurie, …

Conçu pour donner un

résultat rapide ( 30 mn) .

Test unitaire.

Réalisable sur sang total

(prélèvement au bout du

doigt).

Test non automatisé (sans

infrastructure d’un

LABM).

Autorisation TROD VIH en France

L’Afssaps rend un rapport en octobre 2008 sur les performances des tests

L’HAS en octobre 2009 définie la « place des tests rapides dans les stratégies et dispositifs de dépistage.. »

L’Arrêté du 28 mai 2010 puis l’arrêté du 9 novembre 2010 avec une version consolidée du 5 juin 2012 fixent les conditions de réalisation du TROD VIH (Personnes habilitées, conditions utilisation, formation, recommandations des bonnes pratiques, articulation avec un réseau de soins…)

Autorisation TROD VHC en France

Recommandations HAS (Mai 2014) – Décrets d’application ?

N = 489

Valeur

Prédictive

Positive (%)

Valeur

Prédictive

Négative (%)

Sang total capillaire

OraQuick®

HCV Rapid Ab Test 100 98,4

TOYO®

anti-HCV test 99 93,1

Labmen®

HCV test 100 49,6

Liquide Craviculaire

OraQuick®

HCV Rapid Ab Test 100 96,6

42

Positive rapid HIV test, n (%) 15 (2.8%)

Loss to follow-up, n (%) 3 (20%)

Linkage to care, n (%) 12 (80%)

CD4 count at diagnosis (cells/mm3), median IQR) 550 (484-571)

Patient inclus = 532

Dépistage communautaire

Virgine Supervie et al. BMJ open, 2012;2:e000693

Le TROD ciblé est faisable et utile

43

Comparaison offre communautaire/offre standardisée

Dans l’offre communautaire

HSH moins souvent testées antérieurement

Plus de partenaires occasionnels (saunas et backrooms)

Utilisation des préservatifs identique (± 50%)

Rénovation du dispositif de

dépistage

Fusion des CDAG-CIDDIST

Fusion dans un seul dispositif

Article 33 adopté par les députés le 28 octobre 2014

Examen par le Sénat entre la semaine prochaine

Adoption définitive prévue début décembre

Centre Gratuit d’Information, de Dépistage et de Diagnostic

CeGIDD: 1er janvier 2016

1er janvier 2015 : transfert de tous les CIDDIST au FIR (Ass. Maladie)

44

Groupe de travail DGS, propositions de deux

niveaux de CeGIDD

CeGIDD 1ère ligne

Info, conseil dépistage traitements IST, vaccination VHB, contraception

CeGIDD spécialisé (un par territoire de santé)

Idem +

Coordination des activités hors les murs

Suivi et analyse de tous les CeGIDD du territoire

Activité de recours (infectiologue, hépato, psy, sexo…)

45

46

Diagnostic biologique

« Compte-tenu de la performance des techniques actuellement disponibles sur le marché européen, un résultat négatif du test de dépistage ELISA combiné 6 semaines après l’exposition supposée pourra être considéré comme signant l’absence d’infection par le VIH. En cas de traitement prophylactique post-exposition, le délai reste de 3 mois après l’arrêt du traitement. »

•Recommandations HAS Oct 2008.

47

2ème partie

Infection VIH

HIV-1 : le chimpanzé

1er sérum 1959

serait passé à l’homme en 1908

HIV-2 : le mangabey

1er sérum 1963

serait passé à l’homme en 1940

Origine des virus HIV

À la recherche de l’origine du VIH

La zone géographique correspondant à

l’origine de l’expansion du VIH-1 a été

précisée : aux confins du Cameroun et de

la République du Congo et de la

République Centrafricaine. Cette zone

était loin de toute population importante

avant 1910

Début de l’expansion

du groupe M en

République Centrafricaine

Tai

lle

effe

ctiv

e de

la p

opula

tion

1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 1.0E0

1.0E1

1.0E2

1.0E3

1.0E4

1.0E5

1.0E6

La modélisation

de l’épidémie suggère une

lente augmentation

dans la première moitié

du XXème siècle

Worobey M, CROI 2009, Abs. 128

4

À la recherche de l’origine du VIH

Kinshasa en 1883-1885

Kinshasa en 1950

La rapide expansion de la population

des villes coloniales et la proximité

du virus d’origine simienne ont déclenché la

pandémie à VIH-1 à partir d’une petite

population infectée

Worobey M, CROI 2009, Abs. 128

5

53

Infection VIH et SIDA

Physiothothologie

Infection virale chronique potentiellement mortelle

La gravité de l’infection dépend du degré d’altération immunitaire (CD4)

Si CD4 > 500/mm3 : survie = pop. Générale

Si CD4 < 50/mm3 : 13% de mortalité

Les cellules dendritiques :

rôle du récepteur de surface DC Sign,

(lectine = véritable "colle" à virus)

infection transitoire : non productrice

internalisation du virus (sans réplication virale)

transport et transmission du virus à d'autres cellules.

è ROLE DANS LA DISSÉMINATION

DES PARTICULES VIRALES

3

Les cellules cibles du VIH (1)

Les cellules cibles du VIH (2)

Les lymphocytes T CD4+

représentent plus de 90% des cellules infectées

infection très stable : virus intégré (provirus)

activation des cellules infectées réplication virale

– infection productive

– CCR5 et CXCR 4

Les monocytes / macrophages

– représentent 5 à 7% des cellules infectées

– Infection productive

– CCR5

CELLULES RÉSERVOIRS ET PRODUCTRICES

2

Les différents co-récepteurs de pénétration

du VIH

Stade précoce de

l’infection

Stade tardif de

l’infection

VIH R5 (transmission)

VIH R5X4 double tropisme

VIH X4 (émergence tardive)

Monocytes-Macrophages LT CD4+

RT

Provirus

Proteines RNA

DNA

RNA

DNA

DNA

Protéase virale Transcriptase

Inverse RNA

RNA

DNA

DNA

DNA

Entrée -Corécepteur CCR5

-Fusion gp41

Cycle VIH et cibles des antirétroviraux

Intégrase

1) Réplication intense : 1 à 10 milliards de

virions produits par jour

2) Erreurs de la Reverse Transcriptase (RT)

1 erreur (mutation) à chaque cycle

réplicatif (1/104 nucléotides)

= survenue de mutations au hasard

Réplication virale

Présence spontanée de mutations population hétérogène; mélange complexe et

varié de nombreuses « quasi-espèces » (populations

mutées minoritaires)

Risque d’ échappement aux anticorps neutralisants

aux cellules T cytotoxiques (CTL CD8+) par

modification de l’Ag présenté à ces cellules

aux antirétroviraux par modification des enzymes

cibles des ARV

Erreurs dans la réplication du VIH-1

Conséquences

Modes de transmission

Transmission voie sexuelle

transmission voie sanguine

transmission verticale

Transmission sexuelle

En cause dans la grande majorité des infections

rapports sexuels non protégés

contact des muqueuses buccales, génitales ou rectales avec des sécrétions sexuelles ou du sang contenant du virus

car perméabilité vis à vis du VIH de ces muqueuses (surtout rectale)

Chez homo-bisexuels masculins

Rapport anogénitaux : risque majeur de contamination

passifs+++ : 0.5 à 3%

actifs : 0.01 à 0.18%

Rapports orogénitaux : peu quantifiables

réceptifs évalués à 0.04%

cas rapportés

probablement 6 à 8% des contaminations

hommes et femmes hétérosexuels

Au cours d ’un seul rapport vaginal, risque de transmission évalué à 0.1% soit

0.15 % homme-> femme

0.09% femme-> homme

[couples sérodifférents / hors primo-infection]

Rapport anal : risque X 10

Pour un partenaire: risque de transmission :

23.4% [10 - 30] homme -> femme

12% femme-> homme

Facteurs de risque

infectiosité du partenaire (charge virale élevée)

phase de primo-infection très contaminante (risque X 20)

Autres facteurs biologiques :CD4 < 200/mm3, multi-résistance aux ARV

Infections ou lésions génitales : toute IST

- urétrites chez l’homme

- ulcères génitaux : chancre mou, herpès, syphilis…

Facteurs de risque

Ectopie du col de l ’utérus

rapports sexuels pendant les règles

saignement au cours du rapport sexuel

(premier rapport, viol)

la circoncision diminue le risque.

Transmission par voie sanguine

Usagers de drogues intraveineuses

transfusés et hémophiles

professionnels de santé en milieu de soins et laboratoires , victimes d ’accidents d ’exposition au sang

autres : transmissions nosocomiales entre patients, contacts cutanéo-muqueux avec sang (sports violents), aiguilles souillées, morsures.

Usagers de drogues intraveineuses

haut risque de contamination :

partage seringue ou aiguille : 0.67%

risque intermédiaire :

partage du reste du matériel d ’injection

Facteurs associés :

immédiateté du partage, lieu du partage, plus d ’une injection par jour, nombre d ’usagers présents, ordre

exclusion sociale - absence de recours médical - réseau à risque - liens entre usagers

nettoyage alcool, eau de javel, charge virale basse

Transfusés/hémophiles

Contamination liée à l ’injection de facteurs de coagulation, et produits extraits de sang et préparés à partir de dons de sang sans dépistage ni inactivation virale préalable

Dépistage obligatoire des AC anti-VIH

Dépistage génomique (en France)

Inactivation virale (sauf pour composants cellulaires)

Contaminations professionnelles

Blessures/piqûres avec matériel médico-chirurgical contaminé

Rarement projection sur muqueuses ou peau lésée

exposition à du sang ou contenant du sang

risque de séroconversion

après exposition percutannée : 0.32%

après exposition muqueuse : 0.03%

Transmission verticale

Les différentes étapes - in utero, pendant la grossesse ( 1/3 des cas)

- au moment de l ’accouchement (2/3 Des cas)

- allaitement (risque supplémentaire)

Dabis F. Lancet 2002; 359:2097-104

Sans intervention spécifique risque de transmission enfants allaités plus d ’un

an de 25 à 45%

The Working Group on Mother to Child

Transmission of HIV. J Acquir Immune Defic

Syndr Hum Retrovirol 1995; 8 : 506-10

71

0

5

10

15

20

25

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

200

0

200

1

200

2

200

3

Taux de transmission du VIH-1

Enquête Périnatale Française, ANRS

%

Année

VIH-2 : 2 / 321 (0,6% [0.01-2.2])

2007 =

0,3 %

72

grossesse

15%

5% 10%

allaitement

Moments de la Transmission VIH

73

Recommandations

Traitement ARV de toutes les femmes enceintes

Objectif : CV indétectable à l’accouchement

Traitement de référence : 2 AN et 1 IP boostée.

Ceci à partir de la fin du premier trimestre et avant la 28 SA et jusqu’à l’accouchement (selon risque de prématurité)

La césarienne programmée + Perfusion d’AZT ne sont plus indiquées si la CV est indétectable à 30 et 36SA

Prophylaxie par AZT de l’enfant +Allaitement artificiel

Autres modes de transmission

VIH présent dans sang, sperme, sécrétions vaginales, lait

Isolé aussi dans LCR,liquide pleural, LBA

Retrouvé dans salive,larmes, urines

- mais en faible concentration, avec composants inactivant le virus

- donc risque de transmissibilité nul

Primo-infection VIH

signes cliniques fièvre - nausées, vomissements, diarrhée fatigue - céphalées pharyngite - myalgies ou arthralgies lymphadénopathie - sueurs nocturnes rash cutanné - ulcères buccaux méningite aseptique - ulcères génitaux

signes biologiques Leucopénie thrombopénie élévation des enzymes hépatiques (ASAT et ALAT)

Sérologie HIV (recherche d’anticorps anti-HIV) :

- se positive au minimum 2-3 semaines après contamination

- conclure sur absence contamination 6 semaines après risque

Evolution des marqueurs virologiques en début d’infection

J15

J10

Rouzioux C. In Kernbaum S. Le praticien face au SIDA, 2 édition Flammarion, p. 5-6

e

2 tests

ELISA

Test de Western Blot = CONFIRMATION

Diagnostic de l'infection par le VIH : présence d'anticorps anti-VIH dans 2 prélèvements successifs dépistés par ELISA et au moins sur un prélèvement par Western Blot

Très bonne sensibilité ; spécificité >

99 % Temps de réalisation = 2-3

heures

Positivité du test si présence d'au moins 3 anticorps

dont au moins 2 anticorps anti-enveloppe

Pratiqué si test(s) ELISA positif(s)

Moins sensible

Diagnostic sérologique de l'infection par le VIH

VIH-2

gp140 gp160

gp110

68 55

gp41 40

34

25

18

gp105

68

56

gp36

26

16

VIH-1

1

78

Tests virologiques

• Sérologie VIH Elisa : positif • Sérologie VIH Western blot : négatif • Antigénémie p 24 : positive (pg/ml)

• ARN VIH : positif (>50 copies/ml) • L CD4 : souvent très abaissés

Attitude pratique

• Avis centre de référence : urgence thérapeutique +++

• Surveillance rapprochée dans la première année • contagiosité maximale

• pic de charge virale • règles de prévention • Dépistage des partenaires

Primo-infection VIH

79

Phase « asymptomatique »

Après la primo-infection

Avant les complications graves

Durée médiane de 7-10 ans

En fait : phase inflammatoire chronique Atteintes endothéliales

cardiaques, cérébrales, rénales, osseuses…

Risque accru de tumeurs…

Mellors JW. Science. 1996, 272 : 1167-69

Girard PM, Katlama C, Pialoux G. : Doin 1998, p. 324

Valeur prédictive du niveau de réplication virale

Temps

(années après

la primo-infection)

0 0,5

Seuil de détection

1 1,5 2

10 3

10 4

62 %

Risque de SIDA

5 ans après la primo-infection

49 %

26 %

8 %

10 5

10 6

AR

N-V

IH-1

pla

sm

atique

(copie

s/m

l)

4

81

Complications cliniques majeures au

cours du SIDA

Temps

CD

4/m

m3

400

200

100

50

Tuberculose

Candidose, HSV

Infections bactériennes,

candidose oesophagienne

Toxoplasmose, Pneumocystose

Parasitoses digestives

Désordres neurologiques HIV,

Cryptococcose, CMV, MAIC,

LEMP

Amaigrissement

Lymphomes

Stade B (CDC 1993)

Manifestations cliniques ne faisant pas partie du stade C :

liées au VIH ou manifestations d'un déficit immunitaire

ayant une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique compliquée

Manifestations cliniques du stade B

[CD4<350/mm3]

candidose oropharyngée, vaginale persistante

herpès cutanéomuqueux

zona récurrent, de plus d'un dermatome

sd constitutionnel (fièvre isolée diarrhée intermittente)

leucoplasie chevelue de la langue

purpura thrombocytopénique idiopathique

neuropathie périphérique

salpingite

dysplasie du col

(dermite seborrhéique)

84

ZONA

85

Manifestations dermatologiques

Condylomes

86

Candidoses

87

Autres signes cutanéomuqueux

- Psoriasis - Angines récidivantes - Peaux sèches - ……

Stade C (CDC 1993)

SIDA de l'adulte:

infections opportunistes

syndrome cachectique

encéphalopathie/VIH

néoplasies : cancer invasif du col, sarcome de Kaposi, lymphome

Classification CDC 93, catégorie C

• Infections Opportunistes – Candidose bronchique, trachéale, pulmonaire ou oesophagienne

– Coccidioïdomycose disséminée ou extrapulmonaire

– Cryptococcose extrapulmonaire

– histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire

– retinite à cytomegalovirus

– Infection à CMV (autre que foie rate et ganglions)

– Infection herpétique: ulcèrations chronique > 1 mois ou bronchique, pulmonaire,

oesophagienne

– Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP)

– Infection à Mycobacterium avium ou kansasii, disséminée ou extrapulmonaire

– Infection à Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site

– Infection à mycobacterie identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire

– Pneumopathie bactérienne récurrente

– Septicémie à Salmonella non typhi récurrente

Atteintes pulmonaires

Pneumonie à pneumocoques Tuberculose pulmonaire

91

Tuberculose osseuse

vertébrale

Mal de Pott

12

Pneumocystose pulmonaire

93

Toxoplamose cérébrale

94

Rétinite à CMV

Fond d’œil normal

19

95

LEMP

a et b LEMP typique

IRM encéphalique Coupes

axiales T2 TSE.

Plage hyper intense de la

substance blanche frontale

droite, suivant les

circonvolutions , sans effet

de masse (a).

Contrôle à 1 mois. Même

coupe (b). Aggravation très

rapide des lésions qui

progressent en tâche

d'huile vers l'avant et

l'arrière.

c LEMP atypique

IRM encéphalique. Coupe

Frontale FLAIR.

Lésions mal limitées en

hyper signal de la

substance blanche

profonde et

sous corticale. d

F. Héran

a b

c

96

Maladie de Kaposi

Sarcome de Kaposi

98

Lymphome malin

Lymphome cérébral primaire

Vieillissement et co-morbidités (non associées au VIH)

Cohorte VIH suisse (SHCS) menée chez 8 105 patients séropositifs

Le diabète sucré, les maladies cardiovasculaires, les tumeurs malignes non liées au VIH et l’ostéoporose, deviennent de plus en plus fréquentes dans le cas d’une infection par le VIH et sont fréquemment liées à l'âge

Hasse B, et al. Aging and (Non-HIV-associated) Co-morbidity in HIV-positive Persons:The Swiss HIV Cohort Study (SHCS). CROI 2011. Abstract 792.

Incid

ence p

our

1000 p

-années (

IC 95%

)

20

10

5

2

1

0.5

0.2

0.1

Age > 50 ans

Age <50 ans

Des manifestations cliniques entre le 1er Janvier 2008 et le 30 Juin 2010, stratifiées selon l'âge

IC, intervalle de confiance; p-années, personnes-années

Comorbidités et vieillissement chez les

patients VIH1+ – J. Schouten 2012

Les comorbidités sont plus fréquentes chez les patients VIH+ que chez les patients non infectés par le VIH d’âge similaire...

...et ce, quelles que soient celles-ci

Etude OncoVIH de 2006, l’âge médian au diagnostic de cancer était de 47 ans (étendue interquartile = 41-55)

Incidence des cancers chez les patients

séropositifs

Lanoy E et al. Cancers chez les patients infectés par le VIH en France en 2006. 2010 BEH 45-46:467-72.

ORL : Otho-rhino-laryngé

Kc viro-induits

Kc du poumon

Enquête Mortalité 2010 (ANRS EN20)

Morlat P, CROI 2012, Abs. 1130

0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 %

Sida

Cancer non-sida non-hépatique

Maladie hépatique

Atteinte cardio-vasculaire

Infection non-sida

Suicide

Accident

Atteinte neurologique

Atteinte broncho-pulmonaire

Trouble métabolique

Abus drogue/overdose/intoxication

Atteinte rénale

Atteinte digestive

Iatrogénie

Atteinte psychiatrique

Autre

Inconnu/décès soudain/inexpliqué

Mortalité 2000 Mortalité 2005 Mortalité 2010

47 %

25 % 36 %

22 % 11 % 17 %

13 % 15 %

8 % 10 % 7 %

• 90 services cliniques

• 728 décès chez patients VIH+ en 2010

• Age médian = 50 ans

• Dernier taux de CD4 < 200/mm3 = 56 %

• Dernière CV > 500 c/ml = 30 %

• Fumeurs = 71 %

• Alcooliques = 25 %

• 9 % des décès surviennent

chez des patients diagnostiqués

depuis moins de 6 mois

3

Prise en charge

3eme partie

107

Prise en charge des patients VIH+

Objectifs en 2014

Dépistage plus intensif et plus ciblé

Prise en charge plus précoce +++

Traitement antirétroviral

Intérêt individuel

prévention secondaire

Rapport Yéni 2008 ; 3 : 6-14.

108

Annonce du diagnostic: Sentiments

DENI, LE REFUS DU STATUT SEROLOGIQUE

PEUR DE MOURIR, D’ÊTRE REJETÉ

COLERE CONTRE SOI OU CONTRE « L’AUTRE »

LE SENTIMENT DE CULPABILITÉ

LA DÉPOSSESSION

LA DÉPRESSION

109

Organisation de l’annonce

Au moins 2 consultations rapprochées Ecoute +++

Explication du projet médical de prise en charge + bilan initial + cs éducation thérapeutique

Consultation spécialisée urgente si patient symptomatique et/ou CD4 < 200/mm3

Demande de prise en charge à 100% (ALD)

Accès à l’AME pour les étrangers en situation

irrégulière, en France depuis plus de 3 mois.

110

Il est tout de suite nécessaire de

discuter de :

Contagiosité, prévention de

transmission, dépistage du partenaire

Information de l’entourage

Suivi psychologique

Impact social : professionnel, personnel

Bilan initial recommandé

Bilan spécifique VIH

Typage lymphocytaire CD4/CD8

ARN VIH plasmatique : charge virale

Test génotypique de résistance et détermination du sous-type VIH-1, si non réalisés antérieurement

Recherche de l’allèle HLA-B57*01 si ttt par abacavir envisagé

Bilan des coinfections Sérologie toxoplasmose, CMV,

HBV, HCV, HAV, syphilis

Test IGRA ( tuberculose latente)

Bilan général et métabolique

NFS : plaquettes +++

Bilan hépatique : transaminases, PA, gamma GT, bilirubine,

Glycémie à jeun, bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun

Créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie

TP, TCA

Bandelette urinaire ou protéinurie/ créatininurie

CD4<200 : Rthorax

CD4<100 : Ag cryptocoque, PCR CMV, FO

Consultation gynéco/proctologique

Rapport Morlat 2013

112

Vaccinations chez tout patient ayant des CD4 >

350/mm3

Mettre à jour

DTPolio, ou Repevax

Vaccin HBV

Chez les HSH

HAV

Si gaypride : Menveo

Chez tous

Prévenar+ Pneumo 23 2 mois après

grippe annuelle

seule contre-indication = BCG

113

En 2014 : Traiter plus largement

Chez toute personne vivant avec le VIH,

quelque soit son nombre de lymphocytes CD4

Un traitement ARV efficace permet de prévenir la

transmission du VIH d’une personne vivant avec le

VIH à son partenaire sexuel.

Traitement : bénéfices sur la morbi-

mortalité en fonction des CD4

CD4 < 500/mm3 Essais randomisés, non randomisés, études de cohortes

CD4 >500/mm3

Données issues des cohortes variables : certaines montrant un bénéfice de survie ou sur progression si TAR initié, d’autres pas

Études observationnelles : réduction de morbidité

dans certaines conditions CV > 5 log copies/mL, âge > 50 ans, co-infection VIH/VHB ou VIH/ VHC, comorbidités évolutives (pathologie tumorale, néphropathie,

atteinte neurologique, cardiovasculaire...).

Ttt précoce : bénéfices

immunologiques / inflammation

meilleure préservation du système immunitaire : nombre de CD4 >500/mm3

rapport CD4/CD8 >1

préservation des lymphocytes CD4 mémoires centrales, de la diversité du répertoire T (réponse T spécifique anti-VIH..)

réduction de la fibrose des tissus lymphoïdes ...

réduction de l’inflammation systémique chronique conséquences délétères au cours de l’infection VIH non

contrôlée établies sur le plan cardiovasculaire, métabolique, osseux et neurologique, et l’émergence de tumeurs

Cette information doit être portée à la connaissance des patients et un traitement ARV peut être entrepris dans le but de prévenir la transmission sexuelle du VIH (AI pour couples hétérosexuels, BIII pour autres situations)

Un traitement ARV efficace permet de prévenir la transmission du VIH d’une personne vivant avec le VIH à son partenaire sexuel

Initiation d’un traitement chez l’adulte

asymptomatique , quelque soit le nombre

de CD4

Éléments pris en compte pour le

choix préférentiel : Efficacité Tolérance Simplicité d’administration

Coût

118

Instauration du traitement

antirétroviral

Rôle du spécialiste

Multithérapies efficaces :

Inhibiteurs de fusion

Inhibiteurs de CCR5

Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase

Inhibiteurs non nucléosidiques de la RT

Inhibiteurs de l’intégrase

Inhibiteurs de la protéase

– Efficacité du traitement en 6 mois (période cruciale)

119

RT

Provirus

Proteines RNA

DNA

RNA

DNA

DNA

Protéase virale Transcriptase

Inverse

RNA

RNA

DNA

DNA

DNA

Entrée -Attachement CD4

-Corécepteur CCR5

-Fusion gp41

Cycle VIH et cibles des antirétroviraux

Intégrase

Maturation

Antiretroviraux disponibles en 2015

Inhibiteurs non-nuc de RT (NNRTI)

Nevirapine (Viramune)

Efavirenz (Sustiva)

Etravirine (Intelence)

Rilpivirine (Edurant)

Antiprotéases

Lopinavir/ritonavir (Kaletra)

Ritonavir (Norvir)

Atazanavir (Reyataz)

Darunavir (Prezista)

Fosamprenavir (Telzir)

Tipranavir (Aptivus)

Zidovudine - AZT (Retrovir)

Lamivudine - 3TC (Epivir)

Didanosine - DDI (Videx)

Abacavir - ABC (Ziagen)

Tenofovir (Viread)

Emtricitabine - FTC (Emtriva)

Inhibiteurs nucléosidiques de RT

Inhibiteurs d’entrée

Enfuvirtide (Fuzeon) – Inhibiteur de Fusion

Maraviroc (Celsentri)– Inhibiteur de CCR5

AZT/3TC (Combivir)

ABC/3TC (Kivexa)

Tenofovir/FTC (Truvada)

AZT/3TC/ABC (Trizivir)

Sustiva/Truvada (Atripla)

Tenofovir/FTC/rilpivirine/(Eviplera)

Tenofovir/FTC/cobicistat/eviltegravir

(Stribild)

Anti-intégrase

Raltegravir (Isentress) Eviltegravir Dolutegravir ( Tivicay)

Combinaisons fixes

Choix préférentiels pour l’initiation d’un 1er traitement

Autres choix pour l’initiation d’un 1er traitement ARV

Particularité de ces traitements

124

1/ Leur puissance antivirale 2/ les interactions médicamenteuses

Puissance antivirale

125

1)Réplication intense : 1 à 10 milliards de

virions produits par jour.

2) Trithérapie nécessaire pour une puissance

antivirale suffisante.

Echappement vis-à-vis des traitements si

mal pris

Résistance croisée aux antirétroviraux de

la même famille!

Deux types d’interactions

médicamenteuses

Synergie ou potentialisation :

Cette situation peut être bénéfique ou dangereuse (risque de toxicité : augmentation des effets indésirables)

Antagonisme ou inhibition :

Cette situation est le plus souvent néfaste car elle diminue ou supprime

l’action attendue d’un médicament.

16/01/2015 DIU Bujumbura 126

Interactions pharmacocinétiques

Certaines perturbations physio pathologiques :

Ulcères ( et antiulcéreux, modification pH)

Diarrhée (pansements digestifs)

Insuffisance rénale et/ou hépatique

Diminution des protéines plasmatiques (dénutrition)

Modification des cytochromes P450

inducteur : rifamficine

Inhibiteur : ritonavir (booster), INH, antifongiques triazolés

Auto induction : NVP

16/01/2015 127

128

Traitement antirétroviral

Objectif individuel: Empêcher la progression vers le SIDA

Obtenir et maintenir un nombre de CD4 supérieur à 500 / mm3

Moyen : Obtenir et maintenir une Charge virale VIH <

50 copies/ml

Diminution de CV < 2log à M1

129

Traitement antirétroviral

D’autres objectifs individuels doivent être recherchés simultanément

la meilleure tolérance possible

l’amélioration ou la préservation de la qualité de vie

Perspective de prévention collective

réduction du risque de transmission du VIH sous ttt ARV efficace

130

Suivi et accompagnement médical

Cliniquement Poids, TA, Tour de taille

Examen clinique en totalité, spécifiquement peau, muqueuses, examen neurologique

Tolérance psychique, cutanée, digestive

Efficacité immunovirologique sous traitement : M1 : Charge virale VIH < 2log

M3 : Charge virale VIH+ , typage CD4/CD8

Bilan biologique (dépistage des co-morbidités) NFS plaquettes

Bilan hépatique

créatinine, protéinurie à la bandelette

Glycémie, Chol LDL+HDL, TG

+/- bilirubinémie, lipasémie, CPK

Recommandations +++

S’assurer de la diffusion chez les patients de l’information sur le traitement post-exposition à un risque viral

Proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH

Délivrer, de façon individualisée, aux patients qui n’utilisent pas le préservatif de façon systématique des messages de prévention ciblant l’importance du contrôle de la charge virale

Évaluation du risque de transmission Expositions au sang et aux liquides biologiques

Statut VIH de la personne source

Risque et nature de

l’exposition

Positif Inconnu

CV détectable CV

indétectable¹

Groupe à prévalence

élevée**

Groupe à

prévalence

faible

Important : - piqûre profonde, aiguille

creuse et intravasculaire

(artérielle ou veineuse)

TPE

recommandé

TPE

recommandé TPE recommandé

TPE non

recommandé

Intermédiaire : - coupure avec bistouri

- piqûre avec aiguille IM ou SC

- piqûre avec aiguille pleine

- exposition cutanéomuqueuse

avec temps de contact >15 mn

TPE

recommandé

TPE non

recommandé

***

TPE recommandé TPE non

recommandé

Minime : - piqûre avec seringues

abandonnées

- crachats, morsures ou

griffures

- autres cas

TPE non recommandé

133

Expositions sexuelles

Statut VIH de la personne source

Risque et nature de

l’exposition

Positif Inconnu

CV détectable

CV

indétectable

*

Groupe à

prévalence

élevée**

Groupe à

prévalence faible

Rapport anal réceptif TPE recommandé TPE recommandé TPE non

recommandé

Rapport anal insertif TPE

recommandé

TPE non

recommandé

***

TPE recommandé TPE non

recommandé

Rapport vaginal

réceptif

TPE

recommandé

TPE non

recommandé

***

TPE recommandé TPE non

recommandé

Rapport vaginal

insertif

TPE

recommandé

TPE non

recommandé

***

TPE recommandé TPE non

recommandé

Fellation TPE

recommandé

TPE non

recommandé

***

TPE recommandé TPE non

recommandé

Accidents d’exposition au VIH

Ordonnance patient source

Sérologie HIV

Sérologie HBV (Ag HBs, Ac HBs quantitatif, Ac HBc)

Sérologie HCV

Transaminases

(TPHA-VDRL)

AE sanguins ( indication de traitement)

Clermont-Fd le Mr, Mme, Mlle

BILAN INITIAL __/__/__/ NFS Plaq, Créatinine, ALAT Sérologie HIV, Sérologie HBV (Ag HBs, Ac HBs quantitatif, Ac HBc), Sérologie HCV HCG J15 __/__/__/ NFS Plaq, Créatinine, ALAT M1 __/__/__/ NFS Plaq, Créatinine, ALAT PCR VHC si PCR VHV+ chez le patient source M2 __/__/__/ Sérologie VIH M4 __/__/__/ Sérologie VIH ALAT + sérologie VHC si risque VHC Anti HBC si non répondeur ou non vacciné Docteur

AE sanguins ( pas d’indication de traitement)

Clermont-Fd le Mr, Mme, Mlle BILAN INITIAL __/__/__/ Sérologie HIV, Sérologie HBV (Ag HBs, Ac HBs quantitatif, Ac HBc), Sérologie HCV + ALAT S6 Sérologie VIH ALAT+ PCR VHC si PCR VHV+ chez le patient source M3 __/__/__/ Sérologie VIH ALAT + sérologie VHC si risque VHC Anti HBC si non répondeur ou non vacciné Docteur

AE sexuels (indication de traitement)

Clermont-Fd le Mr, Mme, Mlle BILAN INITIAL __/__/__/ NFS Plaq, Créatinine, ALAT Sérologie HIV, Sérologie HBV (Ag HBs, Ac HBs quantitatif, Ac HBc), Sérologie HCV HCG TPHA VDRL J15 __/__/__/ NFS Plaq, Créatinine, ALAT M1 __/__/__/ NFS Plaq, Créatinine, ALAT PCR Chlamydia dans les urines PCR VHC si PCR+ chez le patient source M2 __/__/__/ Sérologie VIH TPHA VDRL M4 __/__/__/ Sérologie VIH Anti HBC si non répondeur ou non vacciné ALATet PCR VHC si PCR+ chez le patient source Docteur

AE sexuels (pas d’indication de traitement)

Clermont-Fd le Mr, Mme, Mlle BILAN INITIAL __/__/__/ Sérologie HIV, Sérologie HBV (Ag HBs, Ac HBs quantitatif, Ac HBc), Sérologie HCV + ALAT TPHA VDRL S6__/__/__/ Sérologie VIH TPHA VDRL, PCR chlamydia dans les urines ALAT et PCR VHC si PCR+ chez patient source M3 __/__/__/ Anti HBC si non répondeur ou non vacciné Docteur

139

Statut de la personne source

Personne exposée Positif

Inconnu

Groupe à prévalence

élevée*

Groupe à prévalence

faible

EXPOSITION AU

SANG

Non vaccinés Immunoglobulines (Ig) + vaccin vaccin

Vaccinés non

répondeurs Ig rien

EXPOSITION

SEXUELLE

Non-immunisés Ig + vaccin vaccin

Vis-à-vis de l’HBV

140

Accidents d’exposition au VIH

Pendant la durée du suivi médical afin de confirmer que vous n'avez pas été infecté, il est nécessaire de respecter certaines précautions tant que tout risque de contagion n'a pas été éliminé :

rapports sexuels protégés (préservatifs)

pas de don de sang.

141

Organisation de consultations spécifiquement

dédiées à l’éducation thérapeutique au sein des

établissements ou réseaux de santé

interventions spécifiques de soutien individualisé pour :

les patients qui viennent d’apprendre leur diagnostic, en particulier en primo-infection

les patients en échec, ayant une charge virale plasmatique non contrôlée

Patients présentant des co-morbidités

Rapport 2008, Recommandations du groupe d’Experts,

sous la direction du Pr Yéni ; 6 : 84-5.

142

- évaluation et évolution du poids

(mesuré en consultation)

- état nutritionnel, habitudes

alimentaires ; bilan avec diététicienne

(évaluation personnalisée)

- évaluer activité physique régulière

- évaluer risque cardio-vasculaire

- évaluer paramètres métaboliques

lipidiques et glucidiques

- Évaluer le risque rénal

Mesures

hygienodiététiques

jogging, marche,

natation

Prise en charge des

anomalies

métaboliques

associées :

hyperlipidémie,

insulinorésistance

Se méfier des AINS

Accompagnement au long cours

Suivi et accompagnement médical (1)

Proposer un sevrage tabagique en tenant compte de la motivation et des co-morbidités associées, en s’aidant des consultations spécialisées de tabacologie

Réaliser un dépistage annuel de la syphilis et du VHC et du VHB en l’absence de vaccination chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement

Réaliser un suivi annuel gynécologique chez la

femme

Réaliser un examen proctologique annuel chez les hommes ayant des rapports sexuels anaux, et chez tout patient ayant un antécédent de condylomes ano-génitaux

Suivi et accompagnement médical

(2)

Evaluation vie affective (médecins généralistes, psychologues, neuro-psychiatres,)

Evaluation sexuelle (médecins généralistes, gynécologues, proctologues, sexologues, urologues, dermatologues)

Pratiques sexuelles à risque IST

grossesses

Evaluation sociale (assistante sociales, médecin du travail, associations)

Isolement social Syndrome anxio-dépressif

Difficulté de maintien à l’emploi

Ris

qu

e r

ela

tif u

tilis

atio

n V

IH+

vs T

tém

oin

Antipsychotiques

DJU = Dose journalière usuelle

Antidépresseurs

Anxiolytiques Hypnotiques et sédatifs

Ris

qu

e r

ela

tif u

tilis

atio

n V

IH+

vs T

ém

oin

Rasmusen LD, EACS 2013, Abs. PS5/4

Utilisation des psychotropes chez les patients VIH+. Etude nationale danoise (1995-2009)

0

10

20

30

40

50

0

1

2

3

4

5

DJU

po

ur

1 0

00

jou

rs-p

ers

onne

VIH+

Témoin

RRU

Diagnostic VIH

10 ans - 2 ans

0

10

20

30

40

50

60

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

DJU

po

ur

1 0

00

jou

rs-p

ers

onne

VIH+

Témoin

RRU

Diagnostic VIH

10 ans - 2 ans

0

25

50

75

100

125

150

175

200

0

0,5

1,0

1,5

2

2,5

3

3,5

4

VIH+

Témoin

DJU

Diagnostic VIH

10 ans - 2 ans

RRU

Témoin

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0

1

2

3

4

5

6

7

8

VIH+

Diagnostic VIH

10 ans - 2 ans

RRU

219

(VIH+n = 3 615/VIH- n = 32 535)

Enquête parcours de soins

Centres participants TOURCOING

MONTPELLIER

CLERMONT

FERRAND

STRASBOURG

NICE

TOURS

NANTES MULHOUSE

SAINT

ETIENNE

DIJON

NANCY

POITIERS

PERPIGNAN

BESANCON

NIMES

LA ROCHE

SUR YON

LYON

VALENCIENNES

RENNES

ANGERS

MARSEILLE

LENS

AMIENS

QUIMPER

LA ROCHELLE

VALENCE

BREST

SAINTES

THIONVILLE

SAINT-BRIEUC

DUNKERQUE

METZ

59 centres/21 COREVIH ont accepté l’enquête, répartis sur toute la

France (à l’exception de COREVIH Normandie, Aquitaine et Midi-Pyrénnées). 146

Fort de France

Saint Denis BONDY

ARGENTEUIL

LAGNY

GONESSE

CRETEIL

BOBIGNY

COLOMBES

MANTES LA JOLIE

SAINT

GERMAIN

EN LAYE

BOULOGNE

AULNAY

NANTERRE MEULAN PARIS

SURRESNES LE CHESNAY GARCHES

13 petits centres 31 centres moyens 15 gros centres

Caractéristiques

socio- démographiques

Pourcentage ou

Moyenne (E.T)

Sexe

Homme

Femme

Transgenre

68%

32%

0%

Age 47.55 (11.37)

Pays d’origine

France

Afrique

Autre

71%

20%

9%

Activité

professionnelle

Temps plein/temps

partiel

Chômage, retraite,

formation…

Minima sociaux

52%

25%

23%

Précarité

(Score Epices > 30.17)

Score Epices

Absence de précarité

Précarité

36.95 (22.76)

42%

58%

Mutuelle

complémentaire

Aucune

CMU

Mutuelle privée

17%

9%

74%

Médecin déclaré SS Généraliste 88%

Moyen de transport

Véhicule personnel

Transport en commun

VSL/taxi/ambulance

A pied

58%

29%

7%

6% 147

Vis-à-vis du Travail : 2 populations

Patients dépistés jeunes sans compétences professionnelles,

handicap reconnu dès le début

vivant avec les minima sociaux…

Patients plus âgés insérés professionnellement

réticents à la notion du handicap

cachant leur perte d’autonomie

difficultés croissantes au sein des entreprises…

Avis du Conseil National du

SIDA/Conseil Economique et Social

restaurer la confiance œuvrer pour que la médecine du travail ne risque

plus d’être parfois perçue comme une médecine de sélection au service de l’employeur.

réfléchir sur l’inaptitude

définir des solutions innovantes d’adaptation des postes du temps et des rythmes de travail.

promouvoir une utilisation plus souple du temps partiel thérapeutique des pensions d’invalidité de 1ère catégorie.

150

Bilan annuel de synthèse détaillée et globale

Analyse efficacité/tolérance/cout

Du traitement ARV

Analyse psychosociale

Et, en étroite collaboration avec les autres médecins :

Recherche de vieillissement accéléré/ Activation immune chronique.

Vigilance chez les patients> 50ans.

Apparition de cancers

Complications cardiovasculaires et métaboliques

Ostéopénie/ostéoporose

Encéphalopathie/ démence (dysfonctionnement cognitif)

Stéatose hépatique/cirrhose

Néphropathies/Insuffisance rénale

151

Ordonnance « type » ( 10 ans de suivi)

Traitement Antirétroviral . Attention aux interactions médicamenteuses +++ Perte d’efficacité des ARV

Effets secondaires

[Traitements préventifs /curatifs des infections opportunistes/cancers

Bactrim forte

Adiazine/Malocide/Lederfoline

Triflucan

Antituberculeux et anti MAI ++++

Chimiothérapies]

152

Traitements associés (2)

Traitement des IST

Traitements des troubles de l’humeur Hypnotiques Anxiolytiques Antidépresseurs

Prise en charge des addictions Traitements de l’aide au sevrage tabagique Alcool Drogues

Traitements des hyperlipidémies

Statines (simvastatine contre-indiquée) Fibrates

153

Traitements associés (3)

Traitements à visée cardiovasculaire /HTA protecteurs rénaux Aspirine en fonction du risque CV calculé IEC/Sartans betabloquants

Traitements antidiabétiques

Metformine/ sulfamides/

Traitement à visée osseuse Vit D/calcium Bi-phosphonates

Exercice physique +++

154

Traitements associés (4)

Prise en charge des co-infections

Attention à la gravité de l’atteinte hépatique sous jacente et le potentiel thérapeutique des ARV.

Hépatite B : Truvada

Hépatite C : nouvelles stratégies en cours d’évaluation

Etat de forme des patients

( enquête parcours de soins)

La médiane est de 70 (Q1 : 50 – Q3 : 90).

155

2% 1% 2% 3%

6%

15%

11%

15% 13%

10%

21%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Très

fatigué

10 20 30 40 50 60 70 80 90 En

pleine

forme

Pourcentage pour chaque modalité

Aujourd’hui, où situez-vous votre forme ?

Résultats (1): Fréquence de la

consultation hospitalière

156

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

11%

57%

32%

5-6 mois/12 mois 3-4 mois 1-2 mois

Résultats (2): Consultations médicales

Le nombre moyen de consultations médicales était de 3.75 (E.T 4.18) dans les 6

derniers mois.

88%

60%

31%

17%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%Au cours des 6 derniers mois

Médecins généralistes

% de patients qui ont vu au moins une fois ce professionnel % de patients ayant révélé leur Séropositivité à ce professionnel

Spécialistes Hospitaliers VIH

Spécialistes de ville Autres spécialistes hospitaliers

82%

157

19% 18%

0%

20%

40%

60%

80%

100%Au cours de l’année

passée

Consultation aux urgences hospitalisation > 1 jour

98%

95%

100%

Résultats (3): Autres consultations

158

32%

13%

13%

9%

5%

5%

5%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Dentiste

Kinésithérapeute

Psychologue

Infirmiére

ETP

Diététicien

Homéopathe/Acupu

ncteur/Guérisseur

Au cours des 6 derniers mois

% de

patients

ayant vu au

moins au fois

ce

professionnel

60%

80%

100%

66%

84%

46%

65%

54%

16%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Bilan annuel ETP

Au cours de l'année passée

% ayant dévoilé leur séropositivité

Conclusion

l’infection liée au VIH

Pathologie aux mécanismes complexes

Connaissance de la pathologie en évolution constante

Nécessité d’un suivi spécialisé coordonné

Suivi thérapeutique par infectiologues, pharmacologues, virologues…

Un passé de suivi hospitalier Gravité des pathologies opportunistes

Confidentialité - stigmatisation

Mais

Une population qui croit ( 4% par an)

Un âge moyen de 43 ans

Une espérance de vie sous traitement

efficace identique à celle de la population

générale ( si PEC des comorbidités)

Plus de 80% des patients ont une CV

contrôlée < 50 copies/ml

Plus de 50% ont un taux de CD4> 500/mm3

Un suivi qui se simplifie

Pourquoi un suivi en ville ?

Choix du patient Être comme un autre Éviter l’éparpillement Suivi comme le conjoint, les enfants Obligation déclaration MT

Pour le MG Une pathologie qui ne fait plus peur, maitrisable Un renouvellement des médecins mieux formés à la

PEC Un médecin plus ouvert, une société plus tolérante Evolution vers des consultations de santé sexuelle

Pourquoi un MG

Praticien de premier recours Habitué aux suivis des patients chroniques « Monsieur Jourdain » de l’ETP Connaissance de l’environnement de vie du

patient Prise en charge qui s’inscrit dans la durée Distinguer deux types de mission

Soins de santé primaire Soins avancés relevant de l’engagement personnel

Mise à jour des connaissances sensibilisation

Missions de soins primaires

Prévention de la transmission Dépistage en population générale et chez les

patients des groupes cibles Avec les difficultés d’aborder la sexualité…

Information sur les traitements post exposition problèmes éthiques /partenaires

Annonce d’un diagnostic d’infection VIH Accompagnement de l’annonce Aide à l’annonce aux autres soignants

S’assurer de l’observance Relais vers cs spécialisée en cas d’EIG Motivation à la lutte contre les facteurs de

risque cardiovasculaires, Arrêt du tabac…

Missions « avancées »

Choix volontaire du médecin Renforcer la relation de confiance, et aborder

Questions de sexualité ( IST, sexe sans risque…) De parentalité De prise en charge sociale et professionnelle

Préparer d’emblée au traitement Évaluer les différentes options thérapeutiques

Assurer la surveillance clinique et biologique Rôle dans le maintien de l’observance ( repérer les

signes de vulnérabilité/ identifier la personne ressource)

Identifier les problèmes de tolérance Et d’interactions médicamenteuses

Merci