12/03/2010

Infections opportunistes pulmonaires post allogreffe de moelle

S ervice d’Hématologie CHU Jean Minjoz

Mansi Laura interne Dr Larosa Pr DECONINCK

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Introduction

Augmentation du nombre d’allogreffe de moelle par an

Complications pulmonaires infectieuses + non infectieuses = 40 à 60%

17% mortalité due aux infections.

Aoun M et al. Rev Mal Respir 2001

Tomblyn et al. ASBMT 2009

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INFECTION

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Infections et reconstitution immunitaire: Tomblyn M et al. ASBMT 2009

12/03/2010

Infections et reconstitution immunitaire: Tomblyn M et al. ASBMT 2009

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Infections et reconstitution immunitaire: Tomblyn M et al. ASBMT 2009

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Infections et reconstitution immunitaire: Tomblyn M et al. ASBMT 2009

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Mécanismes pulmonaires spécifiques à l’allogreffe

Déficit quantitatif et qualitatif des macrophages

Altération parenchymateuses par le conditionnement : TBI

Altération de l’épithélium mucociliaire (GVH, TBI..)

Processus inflammatoire non spécifique: IL1, IL2, IL6, TNFa : pneumopathie intersitielle idiopathique

Cordonnier C et al Rev Mal Resp 2007

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Cas Clinique: Mr T. 56 ans

Diagnostic:Myelome IgA

stade IIIb

09/2007

Allogreffe intra familiale07/2009

Cdt: FLUDA+ MELHALANIS : C ICLO + METHO

J 28 IRA sous ciclosporineMis sous PROGRAFJ 32 GVH cutanée aigue CORTICOTHERAPIE GVH cutanée

5 mois:HOSPITALISATIONTroubles neurologiquesSepsisSymptômes pulmonaires

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Cas Clinique: Mr T. 56 ans Facteurs de risques d’infection opportuniste

- Hémopathie

- Allogreffé

- GVH chronique

- Corticothérapie au long cours

- Immunosuppression

- Bricolage fréquent dans une cave

- Diabète

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Cas C linique Mr T. 56 ans Hypothèse :

1. Toxoplasmose

1. Pneumopathie bactérienne +/- abcès cérébral

1. Infection virale: CMV

1. Aspergillose Pulmonaire, confusion sur infection

1. Nocardiose systémique

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Cas clinique Mr T. 56 ansConduite à tenir: • Biologie

- Biologie standard

- Hémocultures

- PL immunodeprimée

- LBA

- Antigène Aspergillaire

- PCR toxoplasmose

- PCR virales ( CMV, EBV)

- Evaluation de la reconstitution immunitaire

Imagerie

- Imagerie cérébrale

- Imagerie thoracique

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I. Aspergillose Pulmonaire 1 Aspergillus Fumigatus : Micromycete

4 à 10% post allogreffe

40 à 70% de taux de mortalité

Facteurs de risques:

- Neutropénie

- Corticothérapie

- Colonisation préalable

- Environnement des patients

Dissémination par ses spores ou conidies de 2 à 3um.

La neutropénie entraîne la prolifération des formes filamenteuses : ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE

Ader et al. Rev Mal Resp 2006Cordonnier C et al. Rev Mal Resp 2007De Pauw et al. Clin Inf Dis 2008

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Aspergillose Pulmonaire 2 Clinique

- Pas de signes spécifiques

- Bronchospasmes

- Hémoptysie ( érosion vasculaire)

Diagnostic

- culture du champignon (biopsie pulmonaire): référence

- Antigénémie Aspergillaire

Ø Seuil d’alerte 0.5ng/mL.

Ø Faux positif: diarrhée chronique et antibiothérapie ( TAZO/AUGMENTIN)

Perfect et al. Clin Infect Dis 2001

Maertens J et al. Blood 2001

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Aspergillose Pulmonaire 3 Examens paracliniques

- Scanner Thoracique ( API: signe du Halo/ signe du croissant gazeux)

- LBA

Traitement

- Monothérapie : Voriconazole 200mg * 2 par jour / 10 à 12 sem

- Bithérapie dans les formes réfractaires

Prophylaxie

- Posaconazole 200mg * 3 par jour Walsh et al NEJM 2002Walsh et al C lin Infect Dis 2008

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Aspergillose Pulmonaire 5

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Halo

Condensation

Croissant

Aspergillose Pulmonaire 6

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II. Pneumocystose 1 Pneumocytis Jirovecii: micro champignon à localisation

pulmonaire

Clinique

- forme typique:

Ø fièvre, frissons, amaigrissement, sueurs nocturnes

Ø toux non productive douleurs thoraciques, dyspnée

Ø insuffisance respiratoire aiguë

- forme atypique dans 6 à 30 % des cas

Ø atteinte des lobes supérieurs, pneumothorax

Aoun M et al. Rev Mal Resp 2001

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Pneumocystose 2 Diagnostic : examen direct + culture

- Référence: LBA

- Biopsie pulmonaire

• Traitement :

- Bactrim Forte ® 75 mg /kg par jour en IV ou per os

- Pentamidine ® 3 mg /kg par jour en IV

• Prophylaxie

Ø Primaire:

- Bactrim Forte ® 1cp 3 fois par semaine

- Aérosols Pentamidine ® 1 fois par mois

Ø Secondaire

- Bactrim Forte ® 1cp par jour

Aoun M et al. Rev Mal Resp 2001

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III. Toxoplasmose pulmonaire 1 Toxoplasma gondii: parasite protozoaire, coccidie du chat.

Receveur séropositif avant greffe uniquement. 16% des réactivations 6 mois post allogreffes.

Clinique- infection généralisée - Pneumopathie interstitielle- Signes neurologiques

Diagnostic- PCR sanguine- Isolement culture LBA

Tomblyn M et al. ASBMT 2009Martino R et al. Clin Inf Dis 2005

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Toxoplasmose pulmonaire 2 Examens complémentaires

- Scanner cérébral

- Imagerie pulmonaire : infiltrats interstitiels

- Fond d’œil

Traitement

- Pyriméthamine Malocide® 100mg 1er jour puis 75 mg

- Sulfadiazine Adiazine® 4 à 6 g par jour

- Ac. Folinique 25 mg / jour

- Traitement symptomatique

Prophylaxie

- Bactrim® Forte 1cp 3 fois par semaine

Tomblyn M et al. ASBMT 2009Martino R et al. Clin Inf Dis 2005

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IV. Pneumopathies bactériennes

On retrouve les mêmes bactéries que dans une neutropénie prolongée hors greffe.

Entérobactéries communautaire

Streptocoque oraux

Mycobactéries : 1%

Déficit en IgG:

- Streptocoque pneumoniae

- Haemophilus Influenzae

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V. Pneumopathies virales 1

Pneumopathie CMV

- 15 % post allogreffe

- Risque majeur au J+60 à J+120.

- Clinique: toux, fièvre

- Radiologique: infiltrat pulmonaire diffus

- Diagnostic: PCR CMV , LBA

- Mortalité diminuée à 25% depuis le ganciclovir.

Aoun M et al. Rev Mal Resp 2001Cordonnier C et al. Rev Mal Resp 2007

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Pneumopathies virales 2

Autres virus

- Adénovirus : 5%, infiltrat bilatéral interstitiel, dans environ 20% des cas hématurie associée

- Herpès virus : 5%

- VRS

- Parainfluenzae

- Rhinovirus

- Rougeole

Aoun M et al. Rev Mal Resp 2001Cordonnier C et al. Rev Mal Resp 2007

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Biopsie pulmonaire

NOCARDIOSE de typeNOCARDIA FARCINICA

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VI. Nocardiose pulmonaire 1 Actinomycète Gram positif , aérobie stricte Filamenteux et ramifiés

Plantes, sol, eau, poussières.

0.7 à 3% des patients immunodéprimés. Mortalité : 30 à 56% des cas.

Mode de contamination- Inhalation - Plaie

Facteurs de risques - Corticothérapie au long cours- Hémopathies- Transplantation / greffe de moelle

Rodriguez-Nava V et al. Revue Francophone des Laboratoires 2007Rodriguez-Nava V et al. Antibiotique 2008

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Nocardiose pulmonaire 2

• Clinique peu spécifique

- Pulmonaire 60 à 80% : toux, douleurs thoraciques, dyspnée

- Cérébrale 44% : confusion, troubles neurologiques.

- Cutanée 15 à 31%

- Oculaire 8%

- Foie 3%

- Ganglions lymphatiques 3%

Rodriguez-Nava V et al. Revue Francophone des Laboratoires 2007Rodriguez-Nava V et al. Antibiotique 2008

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Nocardiose pulmonaire 3

Diagnostic Examen direct + culture

- Hémocultures : isolement rare

- LCR rarement positif

- Liquide pleural

- LBA

- Analyse des crachats

- Biopsie pulmonaire, cérébrale, cutanée

Rodriguez-Nava V et al. Revue Francophone des Laboratoires 2007Rodriguez-Nava V et al. Antibiotique 2008

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Nocardiose pulmonaire 4 Traitement

- Résistances aux pénicillines par B lactamases

- Imipénème, céfotaxime, ceftriaxone, amikacine et minocycline

- Traitement probabiliste IV :

• IMIPENEME® 1g* 3 par jour

• AMIKACINE® 15mg/kg par jour

- Traitement de 6 à 12 mois adapté à l’antibiogramme Rodriguez-Nava V et al. Revue Francophone des Laboratoires 2007Rodriguez-Nava V et al. Antibiotique 2008

12/03/2010

Cas clinique Mr T. 56 ans

• Traitement

- TIENAM ® IV 1g * 3 / 20 jours

- AMIKACINE ® 15mg/kg IV / 5 jours.

- Traitement symptomatique des céphalées

• Evolution

- Amélioration clinique et biologique

- Retour à domicile sous antibiothérapie per os:

- MINOCYCLINE ® 100 mg matin et soir

- CIFLOX ® 750mg matin et soir

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Conclusion

Mortalité et morbidité élevée des pneumopathies post allogreffe.

Manifestations extra pulmonaires fréquentes.

Germes communautaires > CMV > germes encapsulés

Documentation bactériologique nécessaire

Nocardiose de plus en plus fréquente post allogreffe 4 cas à Besançon depuis 2005.

Traitement prophylactique doit recouvrir tous les germes opportunistes .

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Merci de votre attention…