infektiologie - herausforderungen · infektiologie - herausforderungen ¥ > 40 neue erreger in...
TRANSCRIPT
Infektiologie - Herausforderungen
¥ > 40 neue Erreger in den letzten 20 Jahren entdeckt
¥ steigende Anzahl immunsupprimierter Patienten
¥ zunehmende Resistenzentwicklung von Krankheitserregern
¥ weltweite Migration u. Massentourismus
Global DALYs Caused by the 25 Leading Diseases and Injuries in 1990 and 2010.
Murray et al. N Engl J Med. 2013;369:448-57
SZ 2012
Importierte virale Infektionen in Europa
SZ 2014
Ebola-Ausbruch 2014
RUHR-UNIVERSITÄT - MEDIZINISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK - KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUS BOCHUM
RUHR-UNIVERSITÄT - MEDIZINISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK - KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUS BOCHUM
Ärzteblatt 2015
MERS – Fälle weltweit
Bakterielle Infektionen
¥ Hauptursache infektbedingter Todesfälle
¥ Neu-entdeckte Bakterienarten – Borrelia burgdorferi (1981)
– Helicobacter pylori (1982)
– Ehrlichia chaffeensis (1987)
¥ zunehmende Resistenzentwicklung – Methicillin-resistenter Staph. aureus (MRSA)
– Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)
– ESBL-produzierende gram neg. Keime
! 23 jähr. Frau ohne wesentliche Vorerkrankungen
! am Vortag Zeichen eines leichten Infektes
! Am Aufnahmetag akut hohes Fieber, schwerstes
Krankheitsgefühl und Hämatomentwicklung
! Vorstellung in auswärtigem KH -> Intubation,
Beatmung -> Verlegung KK3
Fallvorstellung 1
! Intubiert, beatmet, katecholaminpflichtig
! Sugillationen am gesamten Körper
! Labor: Leukos 5100/µl, Hb 12.1 g/dl, Thrombos 40.000/µl Krea 1.9 mg/dl, TP 2.1 g/dl, CK 276 U/l, LDH 225 U/l, CRP 7 mg/dl, Quick < 10%, Fibrinogen < 30 mg/dl ven. BGA pH 7.18, BE –15.6 mmol/l
Befund
! Etwa 370 Meningokokkenfälle/Jahr in D.
! Versch. Serotypen A, B, C, W-135, Y
! 5-10% der Bevölkerung kolonisiert im Nasen-Rachenraum
! Impfstoff gegen Serogruppe B seit 2013 verfügbar (Bexsero®)
! Therapie: Penicillin, Ceftriaxon
! Letalität 5-10%
Meningokokken
Meningokokken – Serotypen Deutschland
Infektionsepidemiologisches Jahrbuch 2012
Meningitis – Erreger
Sepsis
¥ Nachweis einer systemischen Wirtsreaktion (SIRS)
¥ Hypo- (<36°C) oder Hyperthermie (>38°C)
¥ Tachykardie (>90/min)
¥ Tachypnoe (> 20/min)
¥ Leukozytose > 12.000/µl oder Leukopenie < 4000/µl
¥ Nachweis eines infektiösen Ursprungs der Inflammation
Schwere Sepsis : Sepsis mit Organdysfunktion
Septischer Schock: Sepsis mit Schock
Sepsis – Erreger
Annane et al. Lancet 2005;365:63-78
Sepsis – Pathophysiologie
Annane et al. Lancet 2005;365:63-78
Fallvorstellung 2
¥ 46 jährige Frau ¥ seit Vortag akut einsetzende AZ-Verschlechterung
– atemabhängige thorakalen Schmerzen – Atemnot – unproduktiver Husten – Fieber mit Schüttelfrost
¥ VE: – COPD – Hyperthyreose
¥ Medikation: – DA, Singulair, Theophyllin, Prednisolon 5 mg, Carbimazol
¥ Sonstiges: – 30 Zigaretten seit 25 Jahren
Befund
¥ deutlich reduzierter AZ, Tachypnoe
¥ RR 110/70, Puls 140, Temp 39.9°C
¥ periphere 02-Sättigung 97% unter 2 l 02
¥ blutig tingiertes Sputum
¥ links basal abgeschwächtes AG
¥ Leukos 30.700/µl, CRP 21 mg/dl
CAP - Therapieüberlegungen
¥ effektiv
¥ kostengünstig
¥ sinnvoll
¥ initial fast immer empirisch
Streptococcus pneumoniae 35-80% Haemophilus influenzae 5-6% Legionella spp. 2-15% Mycoplasma pneumoniae 2-14% Chlamydia spp. 4-15% Staphylococcus aureus 3-14% Enterobacteriaciae 6-12% Pseudomonas aeruginosa 4-9% Mycobacterium tuberculosis <1-5% Coxiella burnetii 2-4% Moraxella catarrhalis <1% Influenza A Virus 10-15% Andere Viren 5-10% Unbekannt 15-40%
Ambulant erworbene Pneumonie - Erreger
Garau, Calba Lancet 2008
CAP - Prädisponierende Faktoren
ATS Am J Respir Crit Care Med 2001
CAP - Wertigkeit diagnostischer Verfahren
Ruiz et al. Am J Respir Crit Care Med 1999
CAP - Schweregrade
CURB ¥ Verwirrtheit ¥ Harnstoff-N > 20 mg/dl ¥ Atemfrequenz ≥ 30/min ¥ Blutdruck (syst. ≤ 90 mmHg, diast.≤ 60 mmHg) CRB-65 ¥ Verwirrtheit ¥ Atemfrequenz ≥ 30/min ¥ Blutdruck (syst. ≤ 90 mmHg, diast. ≤ 60 mmHg) ¥ Alter ≥ 65
Mortalität 0 Punkte 1% 1/2 Punkte 8% 3/4 Punkte 34%
¥ Lungenabszeß
¥ Pleuraempyem
¥ Sepsis
Pneumonie - Komplikationen
Therapieempfehlungen CAP
PEG 1999
¥ bei jungen Militärrekruten mit Pneumokokkenpneumonie – Entfieberung nach 2.5 d, Husten und
auskultatorisches Rasseln nach 8 d – Normalisierung der Leukos nach 4 d
¥ Normalisierung des Röntgenbildes typischerweise länger (in Ausnahmen bis 4-10 Wochen)
Pneumonie - Verlauf unter Therapie
Pneumokokken
¥ gram positive Kokken ¥ identifiziert 1881 in Frankreich (Pasteur) u. USA
(Sternberg) ¥ Mikrobiologie:
– vergrünendes Wachstum auf Blutagar – Wachstumshemmung durch Optochin
¥ 90 Serotypen ¥ Kapsel wichtiger Pathogenitätsfaktor ¥ Nasopharynx besiedelt bei 5-10% gesunder
Erwachsener u. 20-40% gesunder Kinder ¥ Übertragung durch engen Kontakt ¥ häufigster Erreger von CAP, bakterieller Otitis
media, Sinusitis u. Meningitis in Erwachsenen
Pneumokokken - PCN Resistenz
¥ erstmals in den 60igern in Australien u. Papua Neu Guinea aufgetreten
¥ Einteilung – sensibel MHK < 0.06 µg/ml
– intermediär MHK 0.1 - 1.0 µg/ml
– resistent MHK > 2 µg/ml
¥ 1999 25 - 35% Resistenz in USA
Verbreitung penicillinresistenter Pneumokokken
Rosseau, Suttorp Internist 2000
PCN-Wirksamkeit - Plasmaspiegel und MHK
Craig CID 2001
Fallvorstellung 3
¥ 63-jähriger Patient, 178 cm, 80 kg
¥ BSV L5/S1 -> OP geplant
¥ VE: keine
¥ Med: Schmerzmittel
¥ Routine Röntgen Tx präoperativ
Diagnostik ?
Diagnostik:
¥ Mikroskopie – Voraussetzung 5.000 – 10.000
Bakterien/ml – Sensitivität pro Sputumprobe 50 – 80%
¥ Kultur – Voraussetzung 10 – 100 Bakterien/ml – Sensitivität > 90%
¥ PCR – Sensitivität 66 – 90%
Tb – Inzidenz
Tb – Inzidenz Deutschland
¥ ca. 4.500 Neuerkrankungen/Jahr (Inzidenz 12.1/100.000, im Ausland geborene 45.2/100.000)
¥ 58% offene Lungentuberkulose
¥ 26% ohne Bakteriennachweis
¥ 17% extrapulmonale Tuberkulose
Tuberkulin Test ¥ nach Mendel-Mantoux (nicht Tine Test!) ¥ gereinigtes Tuberkulin (PPD = prurified protein
derivative) ¥ GT 10 0.1 ml streng intrakutan am Unterarm (entspricht
5 TU PPD in den USA) ¥ hergestellte Lösung 24 h verwendbar ¥ Ablesen nach 48 h (bis zu einer Woche möglich) ¥ gemessen wird Induration (nicht Erythem oder Ödem)
¥ Angabe in mm (nicht nur positiv) ¥ Sensitivität bei Pat. mit normalem Immunstatus fast
100%, im klinischen Alltag ca. 80%, bei Miliartbc in 50% negativ
¥ Spezifität ca. 99% ¥ falsch positiv nach BCG-Impfung
Tuberkulin Test
Test unterscheidet nicht zwischen
aktiver und durchgemachter Infektion
Gamma-Interferon Test
¥ QuantiFERON-TB Gold-Test, ELISPOT-TB ¥ neues Testverfahren zur Diagnostik der Tuberkulose
¥ Vermutlich bessere Sensitivität als Tuberkulin-Test, jedoch falsch neg. Tests bei Immunschwäche möglich.
¥ Bessere Spezifität als Tuberkulin-Test, kein Einfluss durch BCG-Impfung.
Tb – Therapieregime
Fallvorstellung 4
¥ 54 j. Pat. mit multiplen VE
¥ Aktuell Fieber bis 39°C seit 2 d
¥ BK -> Anruf Mikrobiologie MRSA
¥ Was tun?
Lowry NEJM 1998
Staph. aureus - Struktur
Staphylococcus aureus - Erkrankungen
¥ Lokale Infektionen -> Abszess
¥ System. Infektionen -> Fremdkörperinfektionen, Pneumonien, Sepsis
¥ Toxin vermittelte Erkrankungen -> Lebensmittelvergiftungen, Toxic-shock-syndrome
Staph. aureus – Träger & Übertragungswege
¥ Träger: - ca. 20% gesunder Erwachsener (nasal!) - ca. 60% intermittierend besiedelt - 50% davon tragen Staph. aureus an den Händen
Risikogruppe: Diabetes mellitus, Hämodialyse, i.v.Drogen, HIV
¥ Übertragung: - > 85% über die Hände (Hautkontakte) - Aerosole (großflächige Wunden, Bronchialbaum) - Kontaminierte Flächen / Gegenstände / Kleidung - Endogen (Träger erhöhte Infektionsraten)
Resistenzentwicklung
¥ Natürliche Resistenz -> Penicillin bei Mykoplasmen
¥ Erworbene Resistenz
– Übertragbare Resistenzgene (Plasmide, Transposons)
– Akkumulation von Resistenzmutationen
⇒ Selektionsdruck durch Antibiotikaeinsatz
Staph. aureus – Resistenzentwicklung
1958 50-85% Penicillinresistenz 1959 Herstellung Penicillinase-fester Penicilline
(Methicillin, Oxacillin, Flucloxacillin) 1961 erstmals Oxacillin-resistente Stämme (mecA
Gen) 1996 intermed. Vancomycinresistenz (Japan) VISA 1997 bereits 3 VISA Fälle in USA 2002 erste Vancomycin-Resistenz in USA (VRSA) 2003 Fälle von c-MRSA (PV-Leukozidin als
Pathogenitätsfaktor)
MRSA-Rate – Europa
¥ niedrige Prävalenz: Niederlande / Skandinavien (<1%) ¥ hohe Prävalenz: Südeuropa (30-80%) ¥ Deutschland 2011: 20,8% (1990: 1,7%, 1998: 15,2%))
MRSA Rate – USA
MRSA-Diagnostik
¥ Kultur: hohe Sensitivität, lange Dauer (2d) ¥ PCR: mittlere Sensitivität, Ergebnis innerhalb 24h
¥ Screening Risikopatient :
PCR/Kultur Nase (sofern vorhanden Wunde, Durch- trittsstelle PEG, Blasenfistel)
¥ bei pos. Nachweis im Screening: erweitertes Screening mit Rachen, Leistenkultur
¥ nach Sanierung: Kultur Sanierung: ¥ Mupirocin NS (Turixin) 3x/d (5 Tage) ¥ Ganzkörperwaschung (Chlorhexidinseife) 3 d ¥ Keine Indikation f. systemische Antibiotikatherapie
bei Kolonisation
MRSA-Prävention & Therapie
¥ Prävention: Allgemeine Hygienemaßnahmen (Händedesinfektion!!!)
¥ Systemische Therapie (nur bei Infektion): - First line Therapie: Vancomycin - Neue Substanzgruppen:
- Oxazolidinone (Linezolid (Zyvoxid®)) - Streptogramine (Quinu- u. Dalfopristin
(Synerzid®))
Vancomycin-Resistenz
¥ erste Vancomycinresistenz bei Enterokokkus faecium 1988 (Gene vanA-vanG)
¥ Diskussion über Mechanismus der Vancomycin-
Resistenz bei MRSA: Transfer des vanA Gens von Enterokoken auf Staphylokokken?
¥ vanA-Gen – Transposon Tn1546 - Teil eines Plasmids mit Multiresistenz f. Gentamycin, Trimethoprim, Penicillin, Vancomycin (pLW 1043)
! 19 jähr. Frau ohne wesentliche Vorerkrankungen
! Akut aufgetretene wässrige Durchfäle z.T. mit Blut verbunden mit diffusen abdominellen krampfartigen Schmerzen
! Familienanamnese: Bruder mit Morbus Crohn
! Leicht reduz. AZ, unauffälliger EZ
! RR 100/60 mm Hg, Puls 80/min, Temp. 37.0°C
! Abd. weich mit diffusem Druckschmerz und gesteigerten Darmgeräuschen
! Labor: Leukos 19.900/µl, Kalium 3.1 mmol/l, GOT 54 U/l, GPT 73 U/l, LDH 216 U/l, CRP 11.6 mg/dl
Fallvorstellung 4
Akute Gastroenteritis
! 2% der Bevölkerung pro Jahr
! Mehrzahl selbstlimitierend
! 50% weniger als 24 Stunden
! Sekretorische Diarrhoen ! Toxin-vermittelt, keine Zerstörung der Mukosa (Vibrio
cholerae, Staph. aureus, Viren)
! Inflammatorische Diarrhoen ! Invasion der Mukosa (Shigellen, Campylobacter)
Differentialdiagnose nach Inkubationszeit
Altersverteilung
Campylobacterinfektionen Yersinieninfektionen
Robert-Koch-Institut 2007
RUHR-UNIVERSITÄT - MEDIZINISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK - KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUS BOCHUM
! Campylobacter 70.972 63.636 ! Cholera 1 1 ! Escherichia coli 8.415 7.838 ! EHEC (HUS) 1.650 (85) 1.621 (76) ! Giardiasis 4.019 4.145 ! Krytosporidiose 1.725 1.564 ! Noroviren 75.040 89.322 ! Rotaviren 32.399 48.309 ! Salmonellen 16.222 18.986 ! Shigellen 552 578 ! Typhus, Paratyphus 84 146 ! Yersinien 2.458 2.590
Gemeldete Darmpathogene Erreger in Deutschland 2013/4
2013 2014
Robert Koch Institut
! Keine Diagnostik wenn Vorstellung ≤ 24 h
! Immer bei:
! Fieber, „kranken Pat.“, immunkompromitierten Pat., Ausbrüchen, blutigen Diarrhoen, Diarrhoen länger als 3 d
! 1 Stuhlkultur auf pathogene Keime (+ in 1.5-5.6%)
! Salmonellen, Campylobacter, Yersinien, Shigellen
! bei blutigen Stühlen zusätzlich enterohämorrhagische E. coli (EHEC)
! bei Antibiotikaeinnahme in den letzten 6 Wo. -> 1 x Stuhl auf Clostridium difficile Toxin
! Bei Ausbrüchen zus. Noroviren (PCR)
! Bei Kindern ggf. Rotaviren (PCR)
Stuhluntersuchung
! Fäkal-oral mit der Nahrung oder Trinkwasser (Gegenstände)
! Mensch-zu-Mensch möglich bei: Typhus, Shigellen, Noro- und Rotaviren
! Risikofaktoren: ! Immunsuppression ! Alter (Säuglinge, Ältere) ! Säuresuppression (PPI)
! Isolation erforderlich bei: Clostridium difficile, Noroviren
! Ansonsten eigener Toilettenstuhl ausreichend
Übertragung/Isolation
! Symptomatisch:
! Flüssigkeitssubstitution
! ggf. Schmerzmittel
! ggf. Loperamid (nicht bei kritisch kranken Pat. oder V.a. EHEC (= blutige Diarrhoen))
! in der Regel keine Antibiose
! Ausnahmen:
! immunsupprimierter Patient
! schweres Krankheitsbild
! Typhus, Shigellose, (Campylobacter)
Therapie
! Hygiene
! Zubereitung von Lebensmitteln
! Umgang mit Erkrankten
! Umsichtiger Umgang mit Antibiotika
! Desinfektion im Haushalt wenig sinnvoll
! Probiotika ?
Prophylaxe
! In der Regel Erregernachweis durch Mikrobiolo-gisches Institut
! Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod: Cholera, Typhus, Paratyphus
! Krankheitsverdacht und Erkrankung: mikrobiell bedingte Lebensmittelvergiftung oder akute infektiöse Gastroenteritis, wenn:
! 1 Person im Lebensmittelbereich ist
! mind. 2 gleichartige Erkrankungen mit epidemiol. Zusammenhang auftreten
Meldepflicht an das Gesundheitsamt
! Durch Toxin A/B von Clostridium difficile (gram pos. Stäbchen, Sporenbildner) hervorgerufen
! Für etwa 20% der antibiotikaassoziierten Diarrhoen verantwortlich
! Infektion über Sporen (sehr umweltresistent)
! Mehrzahl im Krankenhaus erworben (= nosokomial)
! Überwiegend nach vorangegangener Antibiotikatherapie (bis zu 6 Wo. nach Absetzen der Antibiose)
! Keim im Stuhl von 3% gesunder Erwachsener und 20% Krankenhauspat. nachweisbar
! Seit 2003 gehäuft Infektionen mit hochvirulentem Stamm Ribotyp 027 (2007 erste Fälle in D.)
Clostridium difficile assoziierte Diarrhoen
Clostridium difficile - Inzidenz
Reichardt et al. DMW 2007;223-8
C. diff. ass. Diarrhoen - Inzidenz
Kelly C and LaMont J. N Engl J Med 2008;359:1932-1940
C. diff. ass. Diarrhoen - Ribotyp 027
Kelly C and LaMont J. N Engl J Med 2008;359:1932-1940
! Klinik:
variabel von asymptomatisch bis Sepsis
typisch akut einsetzende Diarrhoen, z.T. blutig mit Bauchschmerzen, Fieber, häufig Leukozytose -> tox. Megacolon
! Diagnose:
Toxinnachweis im Stuhl, ggf. Kultur, ggf. Endoskopie
-> Sensitivität für ELISA ca. 80% -> Wiederholung sinnvoll
-> bei Sigmoidoskopie in ca. 50% Pseudomembranen
Clostridium difficile assoziierte Diarrhoen
C. diff. ass. Diarrhoen - Therapie
Kelly C and LaMont J. N Engl J Med 2008;359:1932-1940
! Therapie (für 10 d)
Metronidazol po (3 x 400 mg)
Metronidazol iv (3 x 500 mg)
Vancomycin po (iv. unwirksam) (4 x 125 mg)
-> bei schwerer Erkrankung Vancomycin po + Metronidazol iv.
! Im Krankenhaus Isolation der Patienten
! Bis 20% Rezidive
Clostridium difficile assoziierte Diarrhoen
Meldepflicht an das Gesundheitsamt C. diff.
Eines der folgenden vier Kriterien für einen schweren Verlauf ist erfüllt: 1. Die Notwendigkeit einer Wiederaufnahme aufgrund einer rekurrenten Infektion. 2. Verlegung auf eine Intensivstation zur Behandlung der CDAD oder ihrer Komplikationen. 3. Chirurgischer Eingriff (Kolektomie) aufgrund eines Megakolon, einer Perforation oder einer refraktären Kolitis. 4. Tod <30 Tage nach Diagnosestellung und CDAD als Ursache oder zum Tode beitragende Erkrankung.
und/oder: Nachweis des Ribotyps 027. Robert-Koch-Institut 2008
Virale Gastroenteritis
! Rotavirus
! Calicivirus (Norwalk-like Virus)
! Adenovirus Typ 40 und 41
! Astrovirus
Noro-Virus (Norwalk-like Virus)
! Erstbeschreibung 1970er in Norwalk, Ohio
! Familie „Caliciviridae“
! 7,6 kb positive Einzelstrang-RNA
! Infektionsdosis < 100 Viren
! Hohe Stabilität
! Hohe genetische und antigenetische Diversität
! Nur kurzfristige Immunität
27-32 nm
Klassifizierung nach Genogruppen
¥ GG I ¥ GG II ¥ GG III (Jena Virus) -nicht humanpathogen
¥ GG IV ¥ GG V (Maus Virus) - nicht humanpathogen
GG I.1 GG I.2 GG I.6 GG II.2 GG II.4 GG II.7
Insgesamt >20 Genotypen
An das RKI übermittelte Norovirus-Gastroenteritiden nach Meldewoche,
Deutschland, 2009-2014
Letalität: 0,1%
Symptome der Norovirusinfektion
¥ Erbrechen ¥ Diarrhoen ca. 1 Tag später ¥ Besserung der Symptome nach
ca. 3 Tagen
¥ CAVE: das Virus wird in der Regel noch 7–14 Tage, in Ausnahmefällen über Wochen nach der akuten Erkrankung über den Stuhl ausgeschieden
Noro-Virus (Norwalk-like Virus)
! Häufigkeit deutlich zunehmend,
Ausbrüche vor allem in Herbst u. Winter
! Diagnose über Antigennachweis (PCR, EIA)
! Therapie symptomatisch
! Isolation der Patienten erforderlich
-> Kontaktisolierung + Mundschutz bei Pat. mit
Erbrechen
! Erreger im Stuhl und Erbrochenen nachweisbar
! Spezielles Händedesinfektionsmittel erforderlich
Zusammenfassung
! Akute Diarrhoen sind häufig
! Wenn indiziert 1 x Stuhlkultur auf pathogene Keime
! Bei Antibiose 1 x Stuhl auf Clostridium difficile Toxin
! Therapie symptomatisch, ggf. Loperamid, ggf. Antibiose
! Bei Pat. mit anamnestisch Antibiotika ass. Diarrhoen -> Probiotika (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii) möglicherweise sinnvoll
! C. diff. Infektionen + Noroviren zunehmende Bedeutung