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Infertilité Masculine
Nicolas THIOUNN
Université Paris Descartes - HEGP
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Bilan Clinique et Biologique avec Recueil Chirurgical de
Spermatozoïdes en cas d’Azoospermie
Nicolas THIOUNN
HEGP, Université Paris Descartes
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Infertilité Masculine
• Fréquence en hausse, près de 50% des causes d’infertilités
• La prise en charge dépend de la cause de l’infertilité masculine
• Causes sécrétoires les plus fréquentes, mais souvent d’origine inconnue (syndrome de dysgénésie testiculaire)
• Causes excrétoires souvent identifiées
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Infertilité Masculine
Syndrome sécrétoire (non obstructif)
• ATCD : cryptorchidie, orchite, chimiothérapie, …
• Hypotrophie testiculaire
• Voie séminale normale
• Volume normal de l’éjaculat
• Cellules germinales
• Biochimie séminale normale
• FSH élevée
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Infertilité Masculine
Causes sécrétoires testiculaires • Insuffisance testiculaire
• Cryptorchidie
• Anomalies chromosomiques (XXY, XO, XX, XYY)
• Anorchidie bilatérale, dystrophie myotonique, …
• Infection, traumatisme, torsion
• Iatrogène (chimio, hormonothérapie)
• Maladie générale (I. rénale, hépatique, etc)
• Insuffisance androgénique
• Tumeurs testiculaires
• Varicocèle
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Syndrome de dysgénésie testiculaire
Delbès et al Médecine/Science 2005
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Syndrome de dysgénésie testiculaire
• Syndrome à l’échelle mondiale lié à l’environnement : perturbateurs endocriniens: xéno-estrogènes/androgènes (phtalates…)
• Cryptorchidie, hypospadias (?), infertilité et cancer du testicule
• Exemple, au Danemark
–8% des garçons naissent cryptorchides
–20% des hommes ont une oligospermie
–1% auront un cancer du testicule
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Infertilité Masculine
Causes sécrétoires hypothalamo-hypophysaires Causes hypothalamiques
• Déficit en GnRH (Sd de Kallman)
• Insuffisance hypogonadotrope congénitale
Causes hypophysaires
• Déficit en FSH
• Déficit en LH
• Insuffisance pituitaire (tumeur, rayons, etc)
• Hyperprolactinémie, hémochromatose
• Hormones (endo ou exogènes)
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Infertilité Masculine
Syndrome excrétoire (obstructif) • ATCD : épididymite, cure de hernie, mucoviscidose, …
• Volume testiculaire normal
• Voie séminale anormale : dilatation, agénésie, …
• Volume diminué de l’éjaculat
• Biochimie séminale anormale
• FSH normale
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Infertilité Masculine
causes excrétoires
• Obstacle épididymaire ou déférentiel (infection, traumatisme)
• Agénésie déférentielle
• Sténose des canaux éjaculateurs
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Infertilité Masculine
• Causes mixtes :
–Sécrétoire d’un côté, excrétoire de l’autre
–Mixte sur les deux testicules
–Testicule unique
• Blocage de maturation à inhibine B normale mime une azoospermie excrétoire
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Infertilité Masculine
Causes anatomiques –Sténose de l’urètre
–Hypospadias, épispadias, etc
Troubles sexuels –Dysfonction érectile
–Dyséjaculation
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Infertilité Masculine
La Consultation et
L’Examen Clinique
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Infertilité Masculine : La Consultation
Buts :
• Déterminer la cause de l’infertilité masculine
• Connaître les paramètres féminins pour adapter la prise en charge masculine
• Apprécier la motivation du couple
• Donner au couple les informations pertinentes
• Proposer une prise en charge concertée
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Infertilité Masculine : La Consultation
Interrogatoire :
• Âges, professions, contacts avec des toxiques
• Durée de l’infertilité, sexualité, motivations de chacun
• État féminin :
–Grossesses antérieures
–Réserve ovarienne / ovulation
–Perméabilité tubaire
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L’Examen Clinique
Examen clinique des testicules :
• Situation :
– Scrotale
– Inguinale
• Volume :
– Hauteur normale 4/5 cm
• Consistance :
– Fermeté
– Induration, nodule
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L’Examen Clinique
Examen des testicules :
• Nodule ou tumeur dans la bourse :
–Tumeur du testicule ou des annexes ?
• Signe de Chevassu
• Transillumination
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L’Examen Clinique
Examen de la voie séminale :
• Épididymes :
–Normaux ou dilatés, nodule ou kyste, induration
–Agénésie de la queue, du corps
• Déférents :
–Présents normaux ou indurés, absents (agénésie)
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L’Examen Clinique
Recherche de varicocèle visible / palpable : manœuvre de Valsalva
• Allongé, recherche d’une formation molle au niveau du cordon spermatique gauche au dessus du testicule
• Debout +++, montrant l’importance de la varice et son caractère refluant
• En cas de discordance avec l’échographie, l’examen clinique prime
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Varicocèle, toujours à gauche
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Varicocèle palpable
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Varicocèle visible et palpable
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Classification des varicocèles
• grade III : varicocèle visible et palpable au repos
• grade II : varicocèle non visible mais palpable au repos
• grade I : varicocèle palpable à la manœuvre de Valsalva
• Varicocèle infra clinique : varicocèle ni palpable ni visible, diagnostic échographique
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L’Examen Clinique
L’idéal est de faire un examen complet :
• Orifices herniaires
• Examen de la verge :
–Taille
–Recherche d’une anomalie du prépuce, du méat
• TR si atteinte excrétoire ou âge > 45/50 ans
• Recherche d’une gynécomastie
• PA, …
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Infertilité Masculine
Les Examens Complémentaires
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Infertilité Masculine : Les examens complémentaires
Examen du sperme :
• Spermogramme / spermocytogramme
• Test de sélection des spermatozoïdes mobiles
• Spermoculture / antibiogramme
• Biochimie séminale (carnitine, 1-4 glucosidase, fructose)
• Test post-coïtal de Hühner
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Infertilité Masculine : Les examens complémentaires
• Dosages hormonaux :
–FSH, LH, prolactine
– testostérone, inhibine B
• Examens génétiques si atteinte sécrétoire :
–Caryotype
–Micro-délétion chromosome Y
– Indice de fragmentation de l’ADN
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Spermogramme
Spermogramme normal :
• Volume : 2 à 6 ml
• Numération spz > 20 M/ml
• Vitalité > 60%
• Mobilité a +b > 40%
• Formes typiques > 40%
Photo J Ph Wolf
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Spermogramme
Spermogramme anormal :
• Hypo-hyperspermie
• Oligo-azoospermie
• Nécrospermie
• Asthénospermie
• Tératospermie
Photo J Ph Wolf
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Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie échographie
• confirmer une atteinte sécrétoire ou excrétoire Volume testiculaire
Voie séminale : épididyme, déférent, VS, canaux éjaculateurs
• rechercher : Varicocèle
Foyer infectieux
Anomalies associées :
– Parenchyme testiculaire (nodule, tumeur)
– Prostate (calcifications, kystes, canaux éjaculateurs)
– Reins (agénésie rénale)
– Vessie
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Échographie du testicule • Parenchyme testiculaire normal :
• Nodules testiculaires :
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Échographie du testicule
• Dilatation du rete testis :
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Échographie du testicule • Cancer du testicule :
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Échographie de l’épididyme
• Épididyme normal :
• Nodule / dilatation épididymaire :
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Échographie de l’épididyme
• Dilatation épididymaire :
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Échographie de l’épididyme
• Dilatation épididymaire :
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Échographie de l’épididyme
• Déférent scrotal normal et dilaté :
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Échographie des veines spermatiques
• Veines spermatiques dilatées avec reflux significatif :
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Échographie du carrefour uro génital • Vésicules séminales et ampoules déférentielle :
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Échographie du carrefour uro génital
• VS dilatées :
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Échographie du carrefour uro génital
• Prostate :
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Échographie du carrefour uro génital
• Prostate et canaux éjaculateurs :
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Échographie du carrefour uro génital
• Kystes de la prostate : centraux (mullérien) ou latéraux (wolffiens)
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Échographie du carrefour uro génital
• Échographie rénale :
Agénésie rénale droite
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Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie
• Échographie :
Volume testiculaire
Anomalies du parenchyme
Dilatation de la voie séminale
Dilatation et reflux veineux spermatique
Carrefour urogénital : VS, ampoules déférentielles, canaux éjaculateurs, prostate, vessie
Reins
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Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie
• IRM testiculaire si doute en échographie :
Caractérisation de nodules échographiques
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Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie
• IRM du carrefour uro génital en complément de l’échographie :
antenne de surface
antenne endorectale
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Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie
• IRM du carrefour uro génital :
antenne de surface
antenne endorectale
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Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie
• IRM du carrefour uro génital :
![Page 51: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/51.jpg)
Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie
• IRM du carrefour uro génital :
![Page 52: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/52.jpg)
Infertilité Masculine : Les examens d’imagerie
• Demande d’examen mentionnant les éléments du diagnostic et les questions posées
• Confirmation de l’orientation diagnostique, confrontation radio-clinique parfois nécessaire
• En pratique :
–Atteinte sécrétoire : écho des bourses
–Atteinte excrétoire : bourses + carrefour + reins
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Infertilité Masculine
La prise en charge
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Infertilité Masculine
Oligospermie sécrétoire :
• Amélioration spermatogénèse
–Hygiène de vie (arrêt toxiques, alimentation / perte de poids, sommeil, exercice physique, …)
–Traitement varicocèle
• Si AMP impossible sur éjaculat (+/- congélation), discuter recueil chirurgical de spermatozoïdes testiculaires
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Infertilité Masculine
Azoospermie sécrétoire :
• Prélèvement de pulpe testiculaire
–Congélation si recherche positive
–Prélèvement synchrone parfois
• Discuter les autres solutions : don de spermatozoïdes, adoption
![Page 56: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/56.jpg)
Infertilité Masculine
Oligospermie / azoospermie excrétoire :
• Traitement antibiotique +/- anti inflammatoire
• Réparation chirurgicale de la voie séminale
• Prélèvement chirurgical de spermatozoïdes voie séminale / testicule
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Infertilité Masculine : agénésie des canaux déférents
• Agénésie uni ou bilatérale : contexte mucoviscidose
Recherche mutation gène CFTR (couple)
Conseil génétique
Explorations pneumologiques (test à la sueur, ddp nasal, TDM thorax)
Échographie uro-génitale
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Infertilité Masculine
Traitement chirurgical des troubles spermatiques
excrétoires et sécrétoires
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Infertilité Masculine
• Azoospermie obstructive
• Azoospermie non obstructive
• Varicocèle
• Infection de la voie séminale
• Troubles de l’éjaculation
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Azoospermie obstructive
• Obstacle épididymaire
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Infertilité Masculine : azoospermie obstructive
anastomose épididymo-déférentielle
![Page 62: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/62.jpg)
Infertilité Masculine : azoospermie obstructive
•Vasectomie
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Infertilité Masculine : vasectomie
vaso-vasostomie
![Page 64: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/64.jpg)
Infertilité Masculine : sténose des canaux éjaculateurs
• ponction des vésicules séminales
• reperméabilisation par voie endoscopique
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Infertilité Masculine : Recueil chirurgical de spermatozoïdes
Le prélèvement chirurgical est envisagé en cas d’azoospermie persistante ou oligospermie incompatible avec AMP ou anéjaculation malgré traitement urologique :
• Atteinte excrétoire
• Atteinte sécrétoire
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Infertilité Masculine : azoospermie obstructive / excrétoire
• Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS
• Contrôle per-opératoire de la qualité du prélèvement
• Utilisation synchrone ou différée (CECOS)
• 30% de grossesses évolutives par tentative d’ICSI
![Page 67: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/67.jpg)
azoospermie obstructive distale / anéjaculation prélèvement déférentiel
• Percutané
• Chirurgical
• Contrôle qualité per opératoire
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azoospermie obstructive : prélèvement épididymaire
prélèvement épididymaire avec contrôle BDR per-op
si besoin, prélèvement testiculaire
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azoospermie obstructive : prélèvement testiculaire
Échec de prélèvement sur la voie séminale avec contrôle per opératoire
![Page 70: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/70.jpg)
azoospermie non-obstructive
• Atteinte testiculaire : – syndrome de cellules de Sertoli seules
– blocage de maturation
– hypo spermatogenèse
![Page 71: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/71.jpg)
azoospermie non-obstructive
Prélèvement testiculaire :
– Cryoconservation (CECOS) ou Synchrone ICSI
– BDR / anatomo-pathologie
35 à 40% de recherche positive de spermatozoïdes :
• taille des testicules et taux de FSH non prédictifs
• rôle prédictif des micro délétion du Y (AZF)
• ICSI parfois impossible à la décongélation si paillette pauvre (discuter synchrone)
Moins de 10% de grossesses évolutives
![Page 72: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/72.jpg)
Prélèvement testiculaire : importance de la vascularisation
![Page 73: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/73.jpg)
Infertilité Masculine : azoospermie non-obstructive
Prélèvement testiculaire
(BDR et anapath)
![Page 74: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/74.jpg)
infertilité masculine : azoospermie non-obstructive
testicule normal Photo A. Vieillefond
![Page 75: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/75.jpg)
infertilité masculine : azoospermie non-obstructive
testicule normal Photo A. Vieillefond
![Page 76: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/76.jpg)
infertilité masculine : azoospermie non obstructive
hypo spermatogenèse Photo A. Vieillefond
![Page 77: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/77.jpg)
infertilité masculine : azoospermie non obstructive
syndrome de cellules de Sertoli seules Photo A. Vieillefond
![Page 78: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/78.jpg)
infertilité masculine : azoospermie non obstructive
blocage de maturation Photo A. Vieillefond
![Page 79: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/79.jpg)
Infertilité Masculine : Varicocèle
Rôle du reflux dans la veine spermatique :
hyperthermie, hypoxie, reflux toxique rein et surrénale
hypo spermatogenèse, formes immatures, sclérose de la lamina propria, perte de l’actine et augmentation du Cd 2+, apoptose
oligo-asthéno-teratospermie
![Page 80: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/80.jpg)
Infertilité Masculine : Varicocèle
• Atteinte progressive du testicule exocrine et endocrine
– vieillissement prématuré du testicule
– réversibilité des troubles :
avant 30 ans
si > 10 M/ml spermatozoïdes
• Formes cliniques : varicocèle isolée ou associée à d’autres pathologies (génétiques)
![Page 81: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/81.jpg)
Varicocèle
Diagnostic :
• Échographie : dilatation des veines
spermatiques, asymétrie des
testicules, atteinte
parenchymateuse
• Écho doppler :
– reflux veineux supérieur à 2 s, uni ou
bilatéral
– Peak retrograde flow (Kozakowski KA,
Gjertson CK, Decastro GJ, Poon S, Gasalberti A,
Glassberg KI. J Urol. 2009)
![Page 82: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/82.jpg)
Varicocèle
Diagnostic :
• phlébographie
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Classification des varicocèles
• grade III : varicocèle visible et palpable au repos
• grade II : varicocèle non visible mais palpable au repos
• grade I : varicocèle palpable à la manœuvre de Valsalva
• Varicocèle infra clinique : varicocèle ni palpable ni visible, diagnostic échographique
![Page 84: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/84.jpg)
Varicocèle
Atteinte testiculaire liée à la varicocèle :
• Clinique : hypotrophie du testicule sous jacent, consistance molle
• Spermogramme : oligo-asthéno-teratospermie, anomalies morphologiques prédominant au niveau de la tête des spermatozoïdes, présence de formes immatures, k FSH dans formes évoluées
• m testostérone, k LH (atteinte sécrétoire associée ?)
• hyper réactivité tests dynamiques de l’axe hypothalamo-hypophysaire
![Page 85: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/85.jpg)
Varicocèle
Au total :
• Diagnostic clinique, confirmation échographique
• Recherche d’un retentissement :
–Fertilité
–Douleur (sport)
• Traitement non systématique mais en fonction du retentissement et du contexte
![Page 86: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/86.jpg)
Varicocèle
Traitements
• Chirurgical :
ligatures - section de la veine spermatique
Voie inguinale,
(voie iliaque abandonnée, coelio déconseillée)
AG, hospitalisation de jour, AT 1-5 jours
• Sclérothérapie du plexus pampiniforme
• Radiologique : embolisation
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Varicocèle
ligature chirurgicale :
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Varicocèle
ligature chirurgicale :
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Varicocèle
ligature chirurgicale :
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Varicocèle
Traitement radiologique :
![Page 91: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/91.jpg)
Varicocèle
–Embolisation par corps étranger (coil) et sclérose de la veine spermatique
–hospitalisation de jour, AT 1-3 jours
Traitement par radiologie interventionnelle :
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Varicocèle
• Résultats :
– chirurgical = radiologique
• Complications : idem embolisation et chirurgie
–Récidive : 10 %
–Hydrocèle 1-3 % (plus fréquent après coelio)
![Page 93: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/93.jpg)
Varicocèle
• Réversibilité de l’atteinte testiculaire après traitement :
– âge < 30 ans
– > 10 M/ml de spermatozoïdes
– FSH basse, testostérone normale
• Stabilisation des lésions
• Rôle préventif
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Varicocèle
Indications :
• Adolescent :
– hypotrophie testicule sous-jacent
– Peak retrograde flow ?
– tests hormonaux dynamiques ?
– informations, rapport bénéfices/risques
• Adulte < 30 ans : selon spermogramme, facteurs féminins et projets
• adulte > 30 ans : selon facteurs féminins et possibilités de PMA
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Varicocèle
Evers JH, Collins J, Clarke J.
Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men.
Cochrane Database Syst Rev. 2009
«There is no evidence that treatment of varicoceles in men from couples with otherwise unexplained subfertility improves the couple's chance of conception. »
![Page 96: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/96.jpg)
Varicocèle
Zini A, Boman JM.
Varicocele: red flag or red herring?
Semin Reprod Med. 2009
« A critical review of the available pregnancy outcome data does support varicocelectomy as a viable option for infertile couples with a clinical varicocele. »
![Page 97: Infertilité Masculine clinique... · azoospermie obstructive / excrétoire •Prélèvement déférentiel, épididymaire ou testiculaire, plus rarement VS •Contrôle per-opératoire](https://reader033.vdocument.in/reader033/viewer/2022050214/5f602e93036cfc5cdf5ea5cd/html5/thumbnails/97.jpg)
Varicocèle
Kondo Y, Ishikawa T, Yamaguchi K, Fujisawa M.
Predictors of improved seminal characteristics by varicocele repair.
Andrologia. 2009
« Low serum FSH and high testosterone are significant factors predicting the improvement of semen characteristics before low ligation.»
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Varicocèle
Faut-il traiter les varicocèles ?
• pas de preuve de bénéfice après traitement des varicocèles infra-cliniques
• augmente la concentration de spz
• 30% grossesses spontanées
• augmenterait la probabilité de trouver des spz à la biopsie en cas d’azoospermie
• augmentation testostérone
• prévention
• pas d’efficacité démontrée sur méta analyse mais mélange de formes cliniques (génétiques)
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Infertilité Masculine : infection / inflammation chronique
rôle toxique sur le spermatozoïde
– leucospermie, diminution des marqueurs prostatiques
– spermoculture (germes banals, chlamydiae, mycoplasme, BK)
– échographie (foyers prostatiques, épididymaires)
intérêt d’un traitement antibiotique et anti-inflammatoire au long cours ?
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Infertilité Masculine : troubles éjaculation
• éjaculation rétrograde :
recherche spermatozoïdes dans les urines
debout vessie pleine
+ si éjaculation rétrograde (Gutron®)
• anéjaculation (≠ anorgasmie)
électro éjaculation
• dans tous les cas si besoin :
prélèvement vésicules séminales, déférents, épididyme ou testicule
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Conclusion
• Resituer l’infertilité masculine dans une prise en charge globale du couple
• Réseau et concertation pluridisciplinaire : –Urologues, gynécologues, BDR, radiologues,
généticiens, …
• Privilégier les traitements urologiques qui diminuent le recours à l’AMP
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intracytoplasmic sperm injection (ICSI)
Photos J.Ph. WOLF