infiammaz df 19marzo19 - unimi.it

3/28/2019

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Radiologia ortopedica

Patologia infiammatoria e

infettiva: imaging integrato

drssa Castoldi Maria Chiara

CASI CLINICI

UTILIZZIAMO come SISTEMA DI

ANALISI:

A-B-C-D-S• S: soft tissue

• A: alignement

• B: bone :mineralization, periarticular osteopenia,new bone

formation( osteophytes, syndesmophytes), erosions,fractures

• C: cartilage (joint), calcification

• D: distribution

ANALISI della patologia MSK secondoA-B-C-D-S

Forrester DM et al.: The ABC’s of arthritis

patologico

normale

S: soft tissue



• A: alignement • B: bone

oMineralization, oPeriarticular Osteopenia

oNew bone formation: osteophytes,syndesmophytesoErosionsoFractures



• B: Boneo Mineralization, Periarticular

Osteopenia

o New bone formation:

osteophytes, syndesmophytes

o Erosions

o Fractures



C: Cartilage > joint

� calcifications

D: distribution



• D: distribution • D: distribution

(1) RA; (2) psoriasis;

(3) osteoarthrosis; (4) CPPD

deposit; (5) gout.

CASI CLINICI

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1.Donna , 38 a, dolori articolari da oltre 1 mese alle mani

e ai piedi 2.Uomo, 85 a, cervicalgia intensa3. Donna 43a, tumefazione e dolore MF 2°dito ; trauma

lacerocontusivo 1 mese prima

4. Uomo, 62 a, tumefazione e dolore al ginocchio di

recente insorgenza. Affaticabilità e malessere

6. uomo, 43 a, dolori cronici lombosacrali invalidanti;

pregressa stabilizzazione per lisi istmica7. Uomo, 51 anni, anca dx dolorosa e bloccata

8. Uomo, 64 anni, dolore cronico riacutizzato 1°MF9. Donna, 63 anni paraplegica per lesione midollare

ischemica

10.Maschio 16 a. pregressa osteomielite tibia.

Da qualche settimana comparsa di dolore alla gamba

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Radiologia ortopedica

Patologia infiammatoriaimaging integrato

drssa Castoldi Maria Chiara

ARTROPATIE

Jacobson et al: Radiology :Vol 248: 378; 738, 2008

Artropatie: criteri diagnostici

• Distribuzione:

• Mono/poliarticolare

• Simmetrica/asimmetrica

• Prossimale/distale

• Associata ad interessamento assiale

• Associata ad interessamento delle entesi

• Tumefazione delle parti molli

• Periarticolare/fusiforme/nodulare

• Restringimento dello spazio articolare

• Uniforme/non uniforme/assente

• Erosioni ossee

• Marginali, centrali, periarticolari,assenti

Artropatie: criteri di valutazione

• Produzione ossea

• Osteofiti, entesofiti,apposizione

periostale

• Calcificazioni

• Periarticolari, condrocalcinosi

• Cisti subcondrali

• Osteoporosi periarticolare

Artropatie

degenerative vs infiammatorie

Assottigliamento simmetrico rima articolare

Erosioni,

Parti molli tumefatte

Assottigliamento asimmetrico rima

articolare

Osteofiti

Sclerosi subcondrale

Osteoartrosi/osteoartriti

• Patologia degenerativa :

• Sede del danno primario: la cartilagine

• 70% delle patologie articolari

Popolazione sintomatica: 2% < 45 a, fino a 30% 45 - 64

a, fino a 40-60% > 65 a

Artriti infiammatorie

• Patologia infiammatoria

• Sede del danno primario :sinovia articolare, delle guaine

tendinee e delle entesi

Le più comuni:� AR

� Spondiloartropatie sieronegative

ARTROPATIEOSTEOARTROSI (OSTEOARTRITE)

• Eziopatologia: tutte le condizioni in grado

di modificare l’equilibrio articolare mantenuto da un carico normale su una

cartilagine normale

� Fattori che agiscono sul carico:

• Sollecitazioni meccaniche, obesità , malformazioni,

traumi e microtraumi

� Fattori condizionanti l’integrità condrale

• Infiammazione, predisposizione genetica, disordini

metabolici, invecchiamento

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OSTEOARTROSI (OSTEOARTRITE)

Danno condrale e sofferenza subcondraleOSTEOARTROSI (OSTEOARTRITE)

Malattia degenerativa delle articolazioni sinoviali

Anatomia Patologica

�� DistruzioneDistruzione della matrice della matrice

condralecondrale

� Ipervascolarizzazione

dell’osso subcondrale con

incremento della cellularità

� Iperemia marginale e

trazione capsulare >

stimolo alla produzione

osteofitaria

RX

• riduzione rima articolare

• sclerosi ossea

• osteofiti

OSTEOARTROSI (OSTEOARTRITE) Malattia degenerativa delle articolazioni sinoviali

Anatomia Patologica

� Reazione dell’osso

subcondrale: microfratture,

compressione trabecolare

e intrusione ossea di

liquido sinoviale con

formazione di cisti nelle

aree sottoposte al alterato

carico

� Frammentazione

osteocondrale

RX

• eburneizzazione e cisti

subcondrali

• corpi mobili articolari

Sedi tipiche OA

• Localizzazioni frequenti

Mani (IF e C- MC I)

Anca

Ginocchio

Piede (MTF)

Colonna lombare

Colonna cervicale

• Localizzazioni rare !!!MCF

Polso

Gomito

Spalle

Artrosi iniziale e avanzataSedi ed aspetti tipici

(60 - 70 a)

(40 - 50 a)

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Osteoartosi erosiva!

OA

L’ESSENZIALE

� Lo spazio articolare è ridotto? � Cercare gli elementi differenziativi tra artropatia

degenerativa o infiammatoria

� La sede e l’età del paziente

sono coerenti con la diagnosi

di OA?

L’OA si presenta solitamente in sedi tipiche in

relazione all’età

� Le caratteristiche morfologiche

e la presentazione orientano

per una forma atipica? Ricercare altre cause di danno cartilagineo

Artropatie: algoritmo diagnostico RX

Osteoartriti atipiche

• Postraumatiche

• Osteoartropatia neuropatica

• Emofilia

• Malattie da deposito di cristalli

� Gotta

� Malattia da depositi CPPD

� Malattia da deposito di Idrossiapatite

Artrosi posttraumatica40 a

Emofilia

Osteoartropatia neuropaticaAlgoritmo diagnostico : RX

Artropatie da deposito di cristalli

Da deposizione

di microcristalli nelle

articolazioni e nei tessuti

molli peri-articolari.

�La deposizione dei

microcristalli produce una

risposta infiammatoria

immunomediata

�Spesso coesistono con

artropatie degenerative

� GOTTA (Urato monosodico). • Depositi prevalentemente

intra e periarticolari

� MALATTIA DA DEPOSITO DI CRISTALLI DIPIROFOSFATO DI CALCIO

(CPPD). • Depositi prevalentemente

intraarticolari

� • MALATTIA DA DEPOSITO DI CRISTALLI DI

IDROSSIAPATITE• Depositi prevalentemente

periarticolari

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Artropatie da deposito di cristalli

CPPD : prevalenza 4 - 7% , più alte prevalenze dopo i 50 anni di età

e con aumento progressivo nelle successive decadi di vita

Gotta : prevalenza 3-6% nei maschi , 1-2% nelle femmine.

Strumenti diagnostici:- Imaging

- Esame del liquido sinoviale al microscopio ottico a luce polarizzata

compensata.CPPD : riscontro di cristalli romboidali o a parallelepipedo, caratterizzati da birifrangenza positiva.

Gotta : riscontro di cristalli aghiformi caratterizzati da birifrangenza negativa

Malattia da deposito di cristalli di

pirofosfato (CPPD) Pseudogotta ,Condrocalcinosi

• Artropatia con caratteristiche degenerative

… ma :

� Prevalgono gli aspetti cistici e di frammentazione dell’osso

subcondrale. Osteofitosi variabile

� Si associa a calcificazioni intraarticolari e in particolari sedi (F-R, fibrocartilagine triangolare, II e III MC-F, sinfisi pubica, labbro

acetabolare, legamenti cervicali)

� Calcificazioni sincrone di cartilagine,capsule,tendini e legamenti

� Più comune la forma idiopatica, può essere manifestazione di emocromatosi e iperparatiroidismo

CPPD disease

CPPD diseaseGOTTA

malattia da deposito di urato monosodico

• Non presenta caratteristiche tipiche per osteoartrite né per artropatia infiammatoria� Riduzione rima articolare solo tardiva

� Erosioni non solo marginali, anche paraarticolari, con margini aggettanti “erosioni ad alabarda”

� Margini delle erosioni sclerotici

� Assenza di osteopenia periarticolare

� Marcata tumefazione delle parti molli

paraarticolari

“When in doubt, think gout”

Artropatia gottosa Artropatia gottosa

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Dual‐energy CT in goutEcografia della cartilagine:

Un aiuto nella diagnosi differenziale

Sclerodermia !

Algoritmo diagnostico : RX ARTROPATIA INFIAMMATORIAMonoarticolare

Artrite settica• Osteopenia precede

di solito le erosioni

• Rima articolare :� Marcatamente ristretta

precocemente (a.piogeniche)

� Relativamente preservata anche

tardivamente(TBC)

• Progressione rapida

delle lesioni RX

Artrite settica

Il danno cartilagineo e le conseguenti lesioni ossee

riguardano entrambi versanti articolari

Algoritmo diagnostico : RX

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ARTROPATIE INFIAMMATORIE

SISTEMICHE

Malattie infiammatorie delle articolazioni sinoviali,

delle borse, delle guaine tendinee, delle articolazioni

cartilaginee, delle entesi

• Criteri di distribuzione

• AR:Poliartrite simmetrica, piccole articolazioni più

prossimali

• Artropatie sieronegative: Oligoartrite asimmetrica,

piccole articolazioni più distali

Presentazione di malattia nelle

artropatie infiammatorie

ARFattore reumatoide+

o Prevalenza 0.5-2%

o In oltre il 70% dei casi si

manifesta tra i 40 e i 60

anni !

• Artrite psoriasica: nel 10-30% dei

paz affetti da psoriasi cutanea ;prevalenza gen<1%

• Artrite reattiva: congiuntivite e/o

uretrite e/o enterite in anmnesi. Prevalenza circa 1/30.000

• Spondilartrite anchilosante: prevalenza 0,2-1%

• Spondiloartropatia

indifferenziata

SPONDILOARTROPATIE

INFIAMMATORIEForte associazione con antigene HLA B27

Segni RX di presentazione di malattia

delle artropatie infiammatorie

AR

• assottigliamento articolare

• tumefazione parti molli.

• erosioni marginali trans/subcondrali

• porosi

• assottigliamento articolare

• tumefazione parti molli

• erosioni, porosi +/-

• periostite

SPONDILOARTROPATIE

INFIAMMATORIEArtrite psoriasica, artrite reattiva, spondilite

anchilosante, spondiloartropatia indifferenziata

Schoellnast et al,AJR 2006

Segni RX di presentazione di malattia

delle artropatie infiammatorie

AR

• Assenza di aspetti produttivi

• Interessamento sinoviale articolare,

delle borse/guaine

• Manifestazioni caratteristiche della

malattia cronica

� Cisti subcondrali

� Retrazione capulare:

sublussazioni

• Proliferazione ossea

(periostite può essere prevalente)

• Aspetti destruenti articolari

tipici (presentazione rara)

• Entesiti

• Interessamento articolazioni

cartilaginee

SPONDILOARTROPATIE

INFIAMMATORIEArtrite psoriasica, artrite reattiva, spondilite

anchilosante, spondiloartropatia indifferenziata

� Artrosinovite simmetrica

� Distribuzione tipica:

• Mani e piedi,interessamento

prossimale : MTC e MTF, INFp

• Polso,caviglia, ginocchio, spalla, acromioclaveari e coxofemorali

• Rachide: interessamento prevalente a livello cervicale

• Articolazioni sacroiliache: interessamento asimmetrico, può essere monolaterale

Artrite Reumatoide: Distribuzione

TOMOSINTESI: miglior evidenza delle erosioni rispetto a RX

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AR: valutazione prima /dopo

terapiaTenosinovite in AR all’esordio

RM con mdc : AR

• Perché il mdc?� Aiuta a differenziare il

versamento dal panno

sinoviale

� Aiuta a differenziare l’edema

osseo focale dalle erosioni

� Aiuta a giudicare l’attività di

malattia

� Offre una panoramica della

distribuzione delle lesioni

AR cronica

AR acuta“Corpi di riso”: segno di infiammazione sinoviale cronica, conseguenti

alla desquamazione dell’ipertrofia sinoviale

TBC, AR,raramente osteoartriti

Donna : 50 a

dopo 1 anno

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AR: interessamento rachideAR: interessamento grandi

articolazioni

Gotta!

Spondiloartropatie infiammatorie:

Distribuzione delle alterazioniArtrite psoriasica,

artrite reattiva,

artrite indifferenziata

Interessamento prevalente delle

piccole articolazioni distali

•Dattilite: Interessamento di più

articolazioni di unico raggio

•Spondilite : Ossificazioni

paravertebrali “a baffo”con

risparmio faccettario

•Artrite SI bilaterale

simmetrica/asimmetrica

Spondilite anchilosante

Interessamento prevalente dello

scheletro assiale

• Interessamento di grosse

articolazioni simmetriche

(glenoomerali, coxofemorali)

•Spondilite: Osteiti, sindesmofiti,

artriti faccettarie > fusioni

vertebrali.Interessamento bilaterale

e simmetrico delle articolazioni SI, di

solito precedente la spondilite

Artrite psoriasica vs AR

Artrite psoriasica Artrite psoriasica: periostite Artrite psoriasica destruente

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sin

dx

Artrite reattiva

Artrite reattiva/Spondiloartropatia negativa :

entesofiti, piccole erosioni, borsite retrocalcaneare

Spondilosacroileite: artrite psoriasica Spondilosacroileite:spondilite anchilosante Spondilite anchilosante

Spondilite anchilosante Spondilite anchilosante

Criteri ASAS 2009

Spondilite anchilosante

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Eccezione all’algoritmo: artrite infiammatoria con osteoartrite

secondaria

� Coesistenza osteofiti/ erosioni

� NB: Le erosioni croniche possono avere

margini lisci e sclerotici

Artrite reumatoide con artrosi secondaria iniziale

Artrite reumatoide con artrosi secondaria

“possibilità di una componente

infiammatoria”

infiammaz df 19marzo19 - unimi.it

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