CONTRE INDICATIONS ABSOLUES CONTRE INDICATIONS RELATIVES PAS DE CONTRE INDICATION

• ATCD Hystérotomie corporéale verticale• ATCD Polymyomectomie• ATCD de rupture utérine• ATCD de 3 césariennes ou plus• Présentation transverse, oblique• Grossesses triples ou plus• Pathologies placentaires avec impossibilité de voie

vaginale (recouvrant ou marginal ou metrorragies)• Macrosomie > 5000 gr sans diabète• Macrosomie > 4500 gr avec diabète• ATCD dystocie des épaules avec élongation du plexus

brachial ET MACROSOMIE• Charge virale VIH > 400 copies VIH/ml• CoInfection VIH/VHC (accord expert)• ATCD primo infection HSV après 35SAA discuter au cas par cas• Certaines malformations fœtales• Certaines pathologies maternelles (AVC hémorragique

sur malformation • ATCD fistule OU périné complet compliqué OU cure de

prolapsus/ Incontinence urinaire...

• ATCD Césarienne moins de 6 moins avant le début de la grossesse

• Pas de CRO des césariennes précédentes• Grossesse gémellaire avec J1 Siège• Présentation siège• Macrosomie > 4500 gr sans diabète• Macrosomie > 4250 gr avec diabète• ATCD dystocie des épaules avec élongation du plexus

brachial SANS MACROSOMIE• Asymétrie pelvienne (traumatique , constitutionnelle ou

pathologie comme la polio)• Bride vaginale ou cervicale• ATCD de résection de cloison utérine ou de chirurgie de

malformation utérine.

Avant travail

PROGRAMMER la césarienne vers 38-39 SA

PRATIQUER une césarienne avec les codes couleurs en

fonction de l urgence

Non

Décision partagée de césarienne

Tentative voie Basse

Demande de césarienne de « convenance »

Oui

Sources Recommandations: NICE/ CNGOF/ ACOG/ OMS

INFORMATION DES PATIENTES AVANT OU EN DEBUT DE TRAVAIL

Confirme la demande

Consentement éclairé

NON

OUI

CONTRE INDICATIONS ABSOLUES CONTRE INDICATIONS RELATIVES PAS DE CONTRE INDICATION

• ATCD Hystérotomie corporéale verticale• ATCD Polymyomectomie• ATCD de rupture utérine• ATCD de 3 césariennes ou plus• Présentation transverse, oblique• Grossesses triples ou plus• Pathologies placentaires avec impossibilité de voie

vaginale (recouvrant ou marginal ou metrorragies)• Macrosomie > 5000 gr sans diabète• Macrosomie > 4500 gr avec diabète• ATCD dystocie des épaules avec élongation du plexus

brachial ET MACROSOMIE• Charge virale VIH > 400 copies VIH/ml• CoInfection VIH/VHC (accord expert)• ATCD primo infection HSV après 35SAA discuter au cas par cas• Certaines malformations fœtales• Certaines pathologies maternelles (AVC hémorragique

sur malformation • ATCD fistule OU périné complet compliqué OU cure de

prolapsus/ Incontinence urinaire...

• ATCD Césarienne moins de 6 moins avant le début de la grossesse

• Pas de CRO des césariennes précédentes• Grossesse gémellaire avec J1 Siège• Présentation siège• Macrosomie > 4500 gr sans diabète• Macrosomie > 4250 gr avec diabète• ATCD dystocie des épaules avec élongation du plexus

brachial SANS MACROSOMIE• Asymétrie pelvienne (traumatique , constitutionnelle ou

pathologie comme la polio)• Bride vaginale ou cervicale• ATCD de résection de cloison utérine ou de chirurgie de

malformation utérine.

Avant travail

PROGRAMMER la césarienne vers 38-39 SA

PRATIQUER une césarienne avec les codes couleurs en

fonction de l urgence

Non

Décision partagée de césarienne

Tentative voie Basse

Demande de césarienne de « convenance »

Oui

Sources Recommandations: NICE/ CNGOF/ ACOG/ OMS

INFORMATION DES PATIENTES AVANT OU EN DEBUT DE TRAVAIL

Confirme la demande

Consentement éclairé

NON

OUI

RCF PENDANT LE TRAVAIL

RCF normal(entre 120 et 160 bpm) sans

décélérations

Surnveillance RCF de routine

Anomalies du RCF(< 120 bpm et/ou > 160 bpm)

Présence de FDR:RCIU

Pathologie placentaireTravail prolongé

Fièvre maternelle et/ou LA teinté

Mise en place de mesures correctives

(Oxygénothérapie, DLG)

CESARIENNE DANS LES 30 mn

Amélioration

VOIR ALGO STAGNATION

Surveillance RCF de routine

Non

Oui

RCF NormalNon

Oui

NonOui

MANAGEMENT DU TRAVAIL

TRAVAIL SPONTANE

Stadification

STADE ICU Douloureuses ET Modification col (effacement/ dilatation avant 4 cm)

STADE IIDilatation complète

Modification cervicale > 2cm/4

heures

AmniotomieNouvel examen

4 heures

Non Oui

Modification cervicale > 2cm/2

heures

Oxytocine

Poursuite de la surveillance

Non Oui

Modification cervicale > 2cm/4

heures

Discuter la Cesarienne

NonOui

Examen vaginal après 1 heureOu sur demande de la patiente

Progression

AmniotomieOxytocine

Membranes intactes

Voie basse ou instrumentale

Non Oui

Renouveler l examen:Nullipare MAX 3 heuresMultipare MAX 2 heures

Oui

Non

Progression

Progression

Non

OuiProgression

Oui

OuiNon

Sources Recommandations: NICE/ CNGOF/ ACOG

Analysé dec 2010

Auscultation intermittente de la Fréquence cardiaque foetale (CF)

Algorithme (1)

Normale CF 110-160 Accélérations

Poursuivre évaluation Auscultation Soins de soutien Réévaluer*

Normal

Accouchement

Anormale CF < 110 CF > 160 Ligne de base

changeante Décélérations Saignement

vaginal Fièvre

maternelleMéco épais Besoin

d’ocytocine

Autres évaluations Évaluation/correction des causes possibles Vérification du pouls maternel Auscultation suite à la prochaine contraction Examen vaginal

Prise en charge Changer de position maternelle et éviter le

décubitus dorsal Soutien continu Aviser le/la responsable Hydratation

Évaluation lors de l’admission : Présence de facteurs de risqueChez la mère Préexistence de diabète mellitus/gestationnel Grossesse post-terme Condition maternelle médicale Saignement vaginal Rupture prolongée à terme des membranes > 24 heures AVAC Problèmes hypertensifs de la grossesse Hémorragie antépartum Travail prématuré Hypertonie Induction/stimulation de travail Accouchement antérieur traumatique

Chez le fœtus Retard de croissance

intra utérin Liquide méconial Anormalité du CF lors

de l’auscultation Prématurité Iso immunisation Grossesse multiple Présentation du siège Oligohydramnios Diminution des

mouvements fœtaux

Auscultation intermittente Pendant 1 minute après la fin de la contraction Q 15-30 minutes durant la phase active Q 15 minutes durant la 2ième stade sans poussées Q 5 minutes durant la 2ième stade avec poussées

NON OUI

MFÉ

MFÉ

Retour à la normale

Pas de retour à la normale

Se référer à l’algorithme sur le monitorage électronique continu

Analysé dec 2010

Déclenchement du travail

Algorithme

IndicationsMaternelles Fœtales Obstétricales pour grossesse prolongée

≥ 41 semaines (voir algorithme grossesse prolongée)

Réévaluer la patiente et le fœtus à l’admission ainsi que l’indication du déclenchement

* Raison non médicale inacceptable sauf si situation exceptionnelle

Col favorable Cotation de Bishop > 6

OUI NON

Amniotomie/déclenchement selon protocole

Maturation cervicaleMécanique PGE2 libération constant

(Cervidil) Gel Prostaglandine PG2 Gel intracervical PG2

Échec

Reconsidérer Réévaluer l’indication du

déclenchement Réévaluer la mère et le fœtus

Analysé dec 2010

Dystocie du 2ième stadePrise en charge du travail et de l’accouchement

Algorithme (2)

Tête visible au périnée Besoin impérieux de pousser

OUI NON

Conditions d’attente (Phase passive) Primipare : option d’attendre

jusqu’à 2 heures pour débuter les poussées si ne ressent pas le besoin impérieux de pousser

Multipare : option d’attendre jusqu’à 1 heure pour débuter les poussées si ne ressent pas le besoin impérieux de pousser

Varier les positions : semi-assisedécubitus latéralaccroupiedeboutmain-genou

Soutien et présence continueHydratation adéquate, diète

légère

Débuter les poussées actives (éviter décubitus dorsal)

Progression normaleOUI NON

Accouchement

Vérifier position de la tête

Occiput postérieur

Occiput antérieur

Rotation manuelle si possible

Non réussie

Réussie

Occiput postérieur

Considérer Ventouse/forceps

Échec de ventouse/forceps

Césarienne

Évaluer Éviter poussée

en décubitus dorsal

Alerte Considérer

stimulation à l’ocytocine

Progression anormale

Progression normale

Réussie

Analysé et révisé dec 2010

Dystocie du 1er stadePrise en charge du travail et de l’accouchement

Algorithme (1)

Premier contact Évaluation

Évaluer et gérer les risques Contractions régulières et évolutives, dilatation/effacement du col(travail actif )

OUI NON

Pas de risque

Congé Prolongation, fatigue et détresse maternelle

Besoin repos et analgésie

Admission sur l’unité des naissances Soutien 1:1 Hydratation adéquate Débuter partogramme Surveillance foetale Utilisation appropriée d’analgésie Évaluation de la progression du travail Admission ailleurs que

sur l’unité des naissances Soutien Hydratation adéquate Alimentation

Début de travail actif

Progression adéquate jusqu’à dilatation complète

OUI NON C X adéquates< 2cms en 4 heures

Contractions adéquates

Évaluer Position Présentation Bien-être fœtal

NormalAnormal

Progression adéquate du 2ième stade

OUI NON

ConsidérerAmniotomie si

membranes intactesOcytocine

Progrès adéquat

AccouchementSoins courants

du nouveau-néPrise en charge

du 3ième stadeDocumentation

Partogramme avec 4 heures d’absence de progression

Voir algorithme dystocie du 2ième stade

Considérer césarienne

Arrêt de progression du 1er stade

OUI NON

OUI

NON

Arrêt des des C X

Analysé dec 2010

Prise en charge de la grossesse prolongée

Algorithme

Bien dater la grossesse (DDM) Échographie du 1er trimestre Échographie du 2ième trimestreSuivi régulier q semaine de la grossesse à partir de 38 semaines Considérer balayage digital des membranes

(stripping)Selon indications spécifiques : évaluations du bien-être fœtal

Prise en charge après 41 semaines complétées (>41+0)

Col favorable cotation de Bishop > 6

NON OUI

Visite anténatale à 41+0 Index de liquide amniotique TRF Considérer balayage digital

(stripping)

Résultats normaux

Visite anténatale à 41+4 TRF Indice de liquide

amniotique (facultatif )

Résultats normaux Résultats anormaux

Col favorable

Envisager déclenchement

ConsentementNON

OUI

Déclenchement

Grossesse 42+0 semaines

Suggérer déclenchement

Résultats anormaux

Analysé sept 2010

Surveillance fœtale (MFÉ)

Algorithme (2)

Monitorage fœtal électronique Interprétation du tracé Évaluation du tracé

Tracé normal Continuer avec MFÉ Tracé peut être

interrompu pendant 30 minutes si conditions maternelle et fœtale optimales et/ou infusion ocytocine stable

Tracé atypique Présence continue de

l’infi rmière Initier réanimation intrautérine Aviser médecin Déterminer la cause du tracé

atypique Déterminer la durée et les

eff ets sur la tolérance du fœtus Stimulation du cuir chevelu

entre les contractions/obtenir PH du cuir chevelu (> 34 semaines)

Évaluation globale : âge gestationnel, estimation du poids, phase du travail

Continuer surveillance Considérer accouchement si

tracé atypique persiste

Tracé anormal Présence du médecin Initier réanimation

intrauterine Déterminer cause Obtenir PH cuir

chevelu si possible Vérifi er les lignes

directrices pour PH avec tracé anormal

Évaluation globale : âge gestationnel, estimation du poids fœtal, phase de travail

Prendre la décision de faire une césarienne

Pendre la décision d’accoucher si persistance du tracé anormal

Évaluation lors de l’admission : Présence de facteurs de risque

Voir algorithme auscultation intermittente

NON OUI