informe final accidente helicoptero n527k

7/26/2019 Informe Final accidente Helicoptero N527K

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MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

COMISIN INVESTIGADORA DE ACCIDENTES E

INCIDENTES DE AVIACIN (C.I.A.I.A)

INFORME FINAL

No. 515


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ADVERTENCIA

l resente *nfor$e es un docu$ento t/cnico ue refle a el unto de vista de laCo$isi2n *nvesti%adora de Accidentes de Aviaci2n, en relaci2n con las circunstanciasen ue se rodu o el accidente o& eto de la investi%aci2n, con sus causas ' con susconsecuencias.3e confor$idad a lo se4alado en las or$as ' 6/todos 7eco$endados*nternacionales + Anexo 1 al Convenio so&re Aviaci2n Civil *nternacional * ;T*, el ?nicoo& etivo de la investi%aci2n de accidentes o incidentes, ser@ la revenci2n de futurosaccidentes e incidentes.

l ro 2sito de esta actividad no es deter$inar la cul a o la res onsa&ilidad.a investi%aci2n tiene car@cter exclusiva$ente t/cnico sin ue se Ba'a diri%ido a la

declaraci2n o li$itaci2n de derecBos ni de res onsa&ilidades ersonales o ecuniarias.a conducci2n de la investi%aci2n, Ba sido efectuada sin recurrir necesaria$ente arocedi$ientos de rue&a ' sin otro o& eto funda$ental ue la revenci2n de futuros

accidentes.

os resultados de la investi%aci2n no condicionan ni re u %an los de cual uier di i d


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* 3*C A&reviaturas;ino sis 11. *nfor$aci2n de los BecBos 1.1. 7es ecto al lu%ar del accidente 51. esiones a ersonas !1. 3a4os sufridos or la aeronave1." Etros da4os1.5 *nfor$aci2n so&re el ersonal1.5.1 iloto al $ando (se%?n lan de vuelo)1.5. iloto ue o era&a la aeronave ( F) G1.5. CTA A ; 6 81.5." CTA EHT A (; 6 )1.5.5 CTA TW7 Carrasco ecutivo1.5.! CTA TW7 Carrasco (turno descanso) 91.! *nfor$aci2n de la aeronave1.!.1 3ocu$entaci2n de la aeronave 11

1 ! i $ @ i i


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1.15 ;u ervivencia

1.15.1 7escate1.15. 3eclaraciones del F1.15. 3etalles1.1! nsa'os e investi%aciones 191.1!.1 nsa'o er%on2$ico1.1!. nsa'o en vuelo1,1G *nfor$aci2n so&re or%ani aci2n ' %esti2n 01.1G.1 x lotador 1.1G. 6anteni$iento1.1G. ;ervicios de Tr@nsito A/reo1.1G." Ad$inistraci2n del aer2dro$o 11.1G 5 ;ervicios $eteorol2%icos1.1G.! Autoridad or$ativa1.1G.!.1 7A 91 1.1G.!. Anexo de EAC* 1.1G.!. 3oc. """"


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l. INTRODUCCiN

1.1 En este apndice se presenta una lista de smbolos y abre iaturas !ue pudieran ser utili"ados en el

In#orme #inal.Obsr ese !ue entre las abre iaturas se presentan smbolosconstituidos por letras.

1.$ %l recopilarse un &losario de abre iaturas para unin#orme de accidentes incl'yanse s(lo a!uellas !ue se )ayanutili"ado en el in#orme.

$. *+,O-O*

o rado /e0emplos C 2temperatura3 y 1 24n&ulo356 7or ciento /e0emplo 896 de elocidad de #an 2NI35: +inuto; *e&undo

imaci(n

Control de apro>imaci(n*er icio de control de apro>imaci(n

%TC Control de tr4nsito areo%T+ %ir Tra##ic +ana&ement? esti(n de tr4nsito%reo%T* *er icio de tr4nsito areo

%T@ % d T it@ ?

)7a ectopascal

I

I-* *istema de aterri"a0e por instrumentosI+C Condiciones meteorol(&icas de uelo porinstrumentosIntl InternacionalK

& Bilo&ramo2s3m Bil(metro2s3

L

lb libra 2medida de peso 3-T ora -ocal 2 -ocal Time 3

M

m +etro2s3+ET%R +ETeorolo&ical%erodromeReport?

Reporte +ETeorol(&ico de %er(dromo

+ " +e&a)ert"+FR +ain Rotor? Rotor 7rincipal+**R +onopulse*econdary*ur illiance Radar 2 Radarde

=i&ilancia *ecundario +onopulso3

O

O%CI Or&ani"aci(n de % iaci(n Ci il InternacionalOGT Ont)e0ob trainin& 2entrenamiento en el lu&ar detraba0o3O=C O ercast2 Cielo cubierto de nubes 3O er)aulInspecci(n mayor


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*U+U %eropuerto internacional de Carrasco

=+C- =elocidad mnima con dominio del a i(ndurante la apro>imaci(n para aterri"ar conT%A 7ron(stico de aer(dromoTDN Tiempo Desde Nue oTDUI Tiempo Desde Kltima Inspecci(nTFR Tail Rotor? Rotor de ColaTREND 7ron(stico de $ )orasTLR Torre de control de aer(dromo

Control de aer(dromo

V

=AR Re&las de uelo isual

W

L%* 2Leat)er %utomatic *ystem3 *istemaautom4tico de

tiempo

De#iniciones se&'n %ne>o $ O%CI

rea de Control . 2CT%3M Espacio areo controlado !ue see>tiende )acia arriba desde un lmite especi#icado sobre elterreno.

Zona de control.Espacio areo controlado !ue se e>tiende)acia arriba desde la super#icie terrestre )asta un lmitesuperior especi#icado.

Vuelo VFR especial . =uelo =AR al !ue el control de tr4nsitoareo )a concedido autori"aci(n para !ue se realice dentrode una "ona de control en condiciones meteorol(&icas

i # i l C


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C.I.A.I.A. I+ o e No. 515

INFORME FINAL

ACCIDENTE DE HELIC67TERO

E87LOTADOR ato Air *nc.FABRICANTE9 Lell Kelico ter Textron CanadaMODELO9 0!-LNAC. : MAT. 9 ;A, 5 GTML'GAR9 Lalneario Mi'N, i&ertad,3e arta$ento de ;an Hos/FECHA9 9 de Hulio de 010.HORA9 11:00 B. a rox. ( T)

ota: Todas las Boras del *nfor$e son ex resadas en Kora ocal, TC (- )

a denuncia del accidente fue reali ada a la Eficina de *nvesti%aci2n ' revenci2ndeAccidentes e *ncidentes de Aviaci2n (E.*. .A.*.A.), or el 3irector de ;ecretaria de la3* AC*A.

a E.*. .A.*.A., to$2 a su car%o la investi%aci2n del accidente de acuerdo con lasnor$as ' re%la$entaciones en vi%encia.

El presente informe est basado en las declaraciones del piloto al mando, personal del AIC, controladores de trnsitoareoy testigos varios, video radar y audio,documentacin de la aeronave, informacin de la web,aportes de investigadoresespecialistas en accidentes y seguridad de vuelo del fabricante de la aeronave y las

b i i i f d l CIAIA


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1. INFORMACIN SOBRE LOS HECHOS

1.1.1l dOa 9 de Hulio de 010 se lanific2 un vuelo en el Belic2 tero Lell 0!, $atrOcula5 GTM, erteneciente a la e$ resa 6AT J ;.A. con el fin de trasladar a un urista

del $edio. A su ve , este es 3irector de la e$ resa ro ietaria de la aeronave,oseedor de una licencia de vuelo de iloto rivado de Kelic2 teros, con una

Ba&ilitaci2n ara Belic2 teros Basta .000P% ' solo vuelo F7 diurno.

a actividad co$en 2 cuando un iloto e instructor de Belic2 teros, e$ leado or la

e$ resa 6AT J ;.A. se resent2 en las instalaciones os Korneros> r2xi$o a laBora 08:00 ara reali ar el traslado del Belic2 tero Basta el Aero uerto *nternacional deCarrasco, donde lo es era&a el ro ietario e$ resario, a uien le i$ arti2 instrucci2nde vuelo desde sus inicios en el a4o 00" ' a uien aco$ a4a&a en la $a'orOa de losvuelos ue el reali a&a, es ecial$ente en los de car@cter internacional.

l $otivo del vuelo era traslado del e$ resario ' ro ietario de la aeronave>.

n ; 6 , r2xi$o a la Bora 09:00, la aeronave fue a&astecida de co$&usti&le araco$ letar Basta el $@xi$o su ca acidad, reali ando el lan de vuelo en E eraciones,en el cual descri&e ue su destino es ;an Fernando en la 7e ?&lica Ar%entina, conalternado ; C6 (Car$elo) ' ;AL (Aero ar ue Hor%e e#&er'), vuelo visual ( F7)con un nivel de 00 $, velocidad de 110 nudos, con una autono$Oa de : 0 B. 'Baciendo fi%urar su no$&re con su fir$a co$o iloto al $ando. n esa oficina no se lesolicit2 nin%una docu$entaci2n, ni ersonal ni ta$ oco de la aeronave.

n des acBador reali 2 los tr@$ites de Aduana ' 6i%raciones, a%ilitando ' $ini$i andol $ l d d $ d $ f


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;e encontra&an seleccionadas ' o erando las frecuencias 1 1.8, 118.1, 119. ' 1 1,56K .

na ve reali ados los re arativos del Belic2 tero ara la artida, el F se co$unic2con la Torre de Control ara edirle autori aci2n e instrucciones de salida:

F Tango ilo en plataforma, !lan de "uelo presentado v#a $art#n %arc#a& >.

TW7 & !lan de "uelo es visual y estamos en condiciones de instrumentos, solo podr#a salir con "'( especial. )sted est en condiciones de volar

instrumentos*... >ntonces asu$e las co$unicaciones el otro iloto:

F solicitar#amos "'( especial en la salida del AT+ ( ona de tr@nsito a/reo) dadoue nuestra ruta est bien en vuelo >.

TW7 Q-egativo para "'( especial, tampoco le dan los valores, usted est encondiciones de pedir por instrumentos, presenta plan de vuelo por instrumentos,

pero negativo "'( .Inclusive consultado con Adami, ellos estn ba o m#nimos por una densa niebla o sea ue no creo ue encuentre condiciones visuales.

F:/en la presente, estaba antes de embarcar en el 0elicptero estaba con 122 piesy cinco 3ilmetros de visibilidad en Carrasco, salvo ue 0aya algo nuevo para0elicptero en esas condiciones, estar#a para salir con 422 pies..e0.. encondiciones "'( especial5.

6 / d l d 722 0 & 0 i


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TW7: /&.. Adami est ba o m#nimo o sea ue no tiene trnsito. $antenga estafrecuencia5.

F: As# lo 0ar& ..>. Al salir del ATR de Carrasco se co$unica con Carrasco A roxi$aci2n.

F: Qvolando proa directo $art#n %arc#a, manteniendo 422 pies en condicionesvisuales& >.

A : Qme informa Adami ue estn ba o m#nimos en Adami .$antenga esta'recuencia y condiciones visuales. 8 *

F65&8 , sin inconveniente. $e mantengo con 422 atento a su frecuencia encontacto visual con el terreno..5

A :>Qac el modo c0arlie me da 922 pies /

F:>:e repente por el a uste de ;2

A : 8 , ;2


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A roxi$ada$ente a ! $illas (!0 P$) de su unto de artida ' a 18 $illas ( 0 P$)des u/s del ?lti$o contacto el 5 GTM, i$ acta contra la su erficie del a%ua a unos !0

$etros de la costa con ru$&o W.( l Anexo 1 $uestra la ruta desde Carrasco Basta el lu%ar del accidente ' donde secru 2 con las torres de lOneas de alta tensi2n)

l Belic2 tero, se%?n declaraciones del F, toc2 con la secci2n de la cola en el a%uaen ri$era instancia, lue%o se inclina Bacia delante d@ndose la roa contra la su erficiedel $ar ' lade@ndose a la derecBa, co$en ando a invertirse lenta$ente.

l F lo%ra des renderse del arn/s ' salir a la su erficie. ;e%?n sus declaraciones alver ue su co$ a4ero no a arece, se su$er%e dos o tres veces, intentado u&icarlo ararescatarlo. Al ser i$ osi&le, 'a ue el Belic2 tero ter$ina de su$er%irse ' late$ eratura del a%ua era extre$ada$ente &a a, infla su cBaleco salvavidas ' co$ien aa nadar Bacia la costa, no sin antes reco%er arte de sus ertenencias ue advierteflotando en el a%ua.

na ve ue %an2 la costa, $arca en la arena con su cBaleco salvavidas ' su $ocBila ladirecci2n en ue se encontra&an los restos de la aeronave ' co$ien a en la &?s uedade a'uda.

ue%o de su&ir una &arranca, ca$in2 a roxi$ada$ente un Pil2$etro. ncontr2 un%ru o de casas erteneciente a un esta&leci$iento a%ro ecuario ' de turis$o, donde enuna de ellas encontr2 la uerta a&ierta, in%resando ' al ver un tel/fono se co$unic2con la Torre de Control de Carrasco ara infor$ar del accidente.

l ersonal del esta&leci$iento se ercata de su resencia, &rind@ndole asistencia 'a'uda. e uitaron la ro a $o ada ' a'udaron a darle una ducBa caliente ara co$&atir la Bi oter$ia. e ro orcionaron ro a seca ' caf/ caliente. na ve reci&ida esa ri$era

f $


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A la Bora ue ocurri2 el suceso la su erficie del $ar se encontra&a con e ue4as olas,sin viento, donde la nie&la dificulta&a tanto la visi2n Bori ontal co$o vertical de acuerdo

a declaraciones de escadores de la ona.1.! Le io+e * pe o+*

LESIONES TRI7'LACIN 7ASA0EROS TOTAL OTROS6ortales 1 - 1 -


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;e$inario ro%ra$a ara la reducci2n de accidentalidad en E eraciones de Ala7otatoria Hunio 00!, A A, 6ia$i.

Curso de 0!L ilot , Lell Kelico ter trainin% Acade$', Hulio 008.7o&inson Kelico ter Co$ an' Everseas Kelico ter ilot ;afet' Course>, 6a'o 009,

Kan%ar 1, Ar%entina.3iferentes Cursos de ;e%uridad A/rea s eciali ada en Kelic2 teros> en Kan%ar X, Ar%entina.

o oseOa antecedentes de accidentes,

;e o&serv2 en ri$era instancia, ue el dOa G de Hulio, dos dOas antes del accidente, elF reali 2 en el Belic2 tero 7o&inson "" $atrOcula CY-6J6, un vuelo de fil$aci2n

local, des e%ando a las 1G:15 T desde el aer2dro$o l Ha%Zel> (; ) con dosasa eros a &ordo ' aterri ando en ese $is$o aer2dro$o a las 18:"0 T, 1 $inutos

des u/s de la Bora re%la$entaria ara o erar en dicBo aer2dro$o, se%?n consta&a enla A* , er$iti/ndose sola$ente las o eraciones diurnas Basta $edia Bora des u/s dela uesta del sol (18: G finali aci2n del cre ?sculo).

3icBo vuelo, al i%ual ue el reali ado en el 5 GTM, no fueron docu$entados en su li&rode vuelo, al Bacer su renovaci2n sicofOsica.

n se%unda instancia el F uien resultara con lesiones %raves, tenOa venci$iento desu a titud fOsica el 0 de Hulio de 010, ara ello se reali 2 todos los ex@$enescorres ondientes Ba&iendo sido declarado a to el dOa G de Hulio de 010, ero al sufrir el accidente se reali 2 otro exa$en sicofOsico (no con car@cter ost accidente) ' se leotor%2 la licencia nueva$ente.


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;u a titud sicofOsica fue evaluada or una Hunta 6/dica lue%o de Ba&er sido declaradono a to> or el


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Fec * /e +*ci ie+to 0!F LGLice+ci* Controlador de Tr@nsito A/reo CTA

H*@ilit*cio+e Aer2dro$o CarrascoE pe ie+ci* 10 a4os'lti o Ce ti ic*/o M2/ico Clase i%ente Basta 8 F L 01

1.# I+ o *ci?+ o@ e l* *e o+*=e.

F*@ ic*+te Lell Kelico ter Textron CanadaMo/elo 0!LM*t c4l* 5 GTMN- e o /e Se ie "198Fec * /e *@ ic*ci?+ 3ic 1991Ce ti ic*/o /e Ae o+*=e;*@ili/*/ ;A, otor%ado 0S10S 0083A7T!0 " 6Ce ti ic*/o /e M*t c4l* Etor%ado 8S10S 008 a atoair*ncC*te;o * or$alSe;4 o i%ente

7 opiet* io atoAir *nc.E plot*/o 6atve' ;.A.T.D.N. ".15 :1B.al !S5S 010T.D.'.I. ".08G, ins . anualS100 B GS1 S09


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7LANTA MOTRI

F*@ ic*+te 7olls 7o'ceMo/elo 50-C 0HN /e Se ie CA - G0588Fec * /e *@ ic*ci?+ 1991T.D.N. ".15 :1 al !S5S 010T.D.'.I. A las ".08G," (ins 100 B GS1 S09)

M:R T:R H'B ASS . 0!-011-100-1"9 0!-011-810-1 9N /e Se ie KL119 KL1!9T.D.'.I. 3ec1 005, 1."!0,G B 6a' 5 199GL ite /e 4 o ."00 B ".800 B

M:R BLADE 0!-011- 00-0 0!-011- 00-0N /e Se ie A- G0 A-T.D.'.I. ov 1991 ov 1991L ite /e 4 o 5.000 B 5.000 B

T:R BLADE 0!-01!- 01-1 1 0!-01!- 01-1 1N /e Se ie C;- 9" C;- 9"1T.D.'.I. Hul 1 199G Hul 1 199GL ite /e 4 o .500 B .500 B


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*nte%rantes de la Co$isi2n *nvesti%adora concurrieron a las instalaciones delTaller Aeron@utico Kelicenter con el fin de reca&ar toda la infor$aci2n osi&le

acerca de toda la docu$entaci2n de la aeronave ' su $anteni$iento reci&ido.Car%a de la aeronave: $asa $@xi$a certificada de des e%ue ' de aterri a e esde .900l&. A la Bora del suceso se calcula ue la aeronave esa&a G50l&a roxi$ada$ente, estando su centro de %ravedad dentro de la envolvente devuelo co$ rendiendo:

eso vacOo 1.909

iloto 1G0iloto 1G0Co$&usti&le !18

eso al des e%ue .8!G l&

1.#.! Si te * e tJtico$pitot


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tu&o se encontr2 seccionado or efecto de la fractura or torsi2n de&ido a ladetenci2n del rotor de cola $ientras el $otor ' el rotor rinci al se%uOan

funcionando.


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l viento cal$o .a visi&ilidad Bori ontal del aire se esti$2 en 5 M$.

Fen2$enos si%nificativos: e&lina.6 TA7 viento cal$o, 5.000,L7,E C 00!, 8S 8,^10

KE7A 10:00 T:l cielo estuvo C L* 7TEa te$ eratura del aire al a&ri%o $eteorol2%ico $edida a 1.50 $ fue de 8." C.a Bu$edad relativa del aire fue de 9G].

a direcci2n del viento fue del sector con una intensidad de !Pt.a visi&ilidad Bori ontal del aire se esti$2 en 5 M$.Fen2$enos si%nificativos9 e&lina.

6 TA7: 0G0S0 ,5.000,L7, E C 00!, 8S8,^10

KE7A 11:00 Tl cielo estuvo LE;E.a te$ eratura del aire al a&ri%o $eteorol2%ico $edida a 1.50 $ fue de 9." C.a Bu$edad relativa del aire fue de 9 ].a direcci2n del viento fue del sector ; con una intensidad de "Pt.a visi&ilidad Bori ontal del aire se esti$2 en ! M$.

Fen2$enos si%nificativos9 e&lina.6 TA7: viento varia&leS0 , !.000, LM 008, 9S 8, ^10

1. .! Melill* " "G, V; 05! 15,GVW elevaci2n:"8,9 $; 66 ("9 P$ al del accidente)


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l cielo estuvo invisi&le.a te$ eratura del aire al a&ri%o $eteorol2%ico $edida a 1.50 $ fue de "." C.a Bu$edad relativa del aire fue de 100].a direcci2n del viento fue del sector con 11 Pt.a visi&ilidad Bori ontal del aire se esti$2 en 0 $.

Fen2$enos si%nificativos. ie&la.

KE7A 11:00 Tl cielo estuvo invisi&le.

a te$ eratura del aire al a&ri%o $eteorol2%ico $edida a 1.50 fue de 5." C.a Bu$edad relativa del aire fue de 100].a direcci2n del viento fue del sector con 1 Pt.a visi&ilidad Bori ontal del aire se esti$2 en 0 $.

Fen2$enos si%nificativos: ie&la.

1. .> Colo+i*KE7A 10:00 T050S0! 5000 LCF< GS" ^1019

KE7A 11:00 T0"0S0! 5000 LCF< GS! ^1019

1. .5 Ae op* 4e 0o ;e Ne @e ,KE7A 09:00 T11008MT CA EM 11S09 ^10 1


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velocidad de 0 nudos, teniendo ue reali ar los vira es en vuelo estacionario ara noerder referencias visuales.

1. A,4/* p* * l* +*=e;*ci?+.a aeronave conta&a con un e ui o < ;


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a arte de la cola se se ara de la estructura rinci al, al i%ual ue la tras$isi2n con su$@stil ' cu&o con arte de las alas del rotor rinci al.

Ka' una dise$inaci2n i$ ortante de restos de uertas, revesti$iento de la estructura,alas de rotor rinci al, lexi%l@s de ara&risas ' ventanillas, a eles, $anuales,

docu$entos, co$&usti&le ' fluidos varios, los cuales uedaron a $erced de lascorrientes del a%ua.

l Belic2 tero ueda su$er%ido en el a%ua, en un lu%ar donde la rofundidad era de $ a roxi$ada$ente.

6ientras se trata&a de rescatar el cuer o del iloto, se discutOa en recu erar laaeronave.;e ens2 Bacerlo in$ediata$ente, 'a ue al otro dOa se es era&a condicionescli$@ticas desfavora&les. o ensado no se lo%r2.

o se dis uso la rotecci2n ' reservaci2n del lu%ar, asO co$o la custodia de los restossu$er%idos o los ue or la acci2n del a%ua odOan ser arrastrados a la orilla de la

la'a o $ar adentro.

A los dos dOas, el 1 de Hulio el ersonal del esta&leci$iento ue se encuentra frente ala costa donde ocurri2 el accidente avisa ue en la orilla de la la'a, se a recia&anrestos del Belic2 tero. l ue ordena retirar dicBas artes a la refectura aval 'de arlas de ositadas en sus instalaciones de ;antia%o @ ue . as $is$as uedan ala inte$ erie.

sta Co$isi2n *nvesti%adora tuvo conoci$iento de la a arici2n de los restos or larensa ' no artici 2 en el rescate. os restos a arte de sufrir los da4os del accidente '


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osi&les indicios de fallas en el factor $aterial. ;e o&tuvo co$o res uesta ue no setenOa una fecBa concreta.

l dOa 8 de setie$&re, a los dos $eses de Ba&er ocurrido el accidente, el Hu %ado de1\ *nstancia de i&ertad, dis one la entre%a de los restos de la aeronave 5 GTM.

3e acuerdo a los releva$ientos reali ados a los restos del Belic2 tero, se o&serv2 ueen la secci2n de cola, el rotor de cola result2 con una de sus alas total$enteseccionada, $ientras ue la otra r@ctica$ente no tuvo indicios de da4os or i$ actocon el a%ua, donde lo relevante del caso es Ba&erse encontrado el carenado su erior severa$ente da4ado ' el e e i$ ulsor del rotor de cola seccionado.

1.1% I+ o *ci?+ 2/ic* , p*tol?;ic*.

3e acuerdo a lo es ecificado en las res ectivas licencias de vuelo otor%adas a lostri ulantes de la aeronave accidentada, el F tenOa co$o o&servaciones la de usar lentes, $ientras el F no tenOa nin%una.

os estudios de alcoBol etOlico, sicof@r$acos ' dro%as reali ados en $uestras de san%re' orina ertenecientes al F dieron resultados ne%ativos.

A la Bora 1G:00 se extra o el cuer o sin vida del F de la ca&ina de la aeronavesu$er%ida, donde en un releva$iento ri$ario se udo o&servar so&re la ce a un cortelacero un ante rofundo de unos ! c$ de lon%itud, otro corte so&re la 2r&ita ocular derecBa de unos " c$ de lon%itud ' un corte lacero un ante de 9 c$ de lon%itud endorso de $ano derecBa. l cuer o fue trasladado al Bos ital de ;an Hos/ ara dar


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l suceso dio lu%ar a la su ervivencia, donde una ve reali ada la denuncia del BecBoor arte del iloto so&reviviente, se notific2 in$ediata$ente al servicio de &?s ueda '

rescate, el cual en un la so de cuarenta $inutos arri&2 al lu%ar del accidente.a oca visi&ilidad en el lu%ar dificult2 la o&servaci2n ' osterior Balla %o de la

aeronave.

sta Co$isi2n investi%adora no tiene conoci$iento ue el tras$isor del locali ador dee$er%encia e$iti2 al%una se4al ara rastrear la aeronave. l T se encontr2 con elinterru tor de ener%Oa en la osici2n EFF>. 3ada la variada $ani ulaci2n ue tuvo laaeronave en su rescate, no se uede recisar, si 'a esta&a en esa osici2n antes delaccidente o fue $ovido. as &aterOas tuvieron ue ser ree$ la adas en ;et 009, nocu$ li/ndose con ello tal cual est@ docu$entado.

1.15.! Decl* *cio+e /el 7NF3e acuerdo a las declaraciones del F, el vuelo se venOa desarrollando con totalnor$alidad Basta ue el F le asa los co$andos ' cuando /ste los to$a, ve ue suco$ a4ero se desvanece so&re el co$ando cOclico. l F intent2 controlar laaeronave, ero el co$ando se atasca&a ' li&era&a or $o$entos ' toc2controlada$ente en el a%ua, en su af@n de llevar el Belic2 tero a la la'a cuanto antes

ara auxiliar al F.

1.15.% Det*lle3e acuerdo a la evaluaci2n reali ada a los arneses de se%uridad de a$&os ilotos, se

odrOa deducir ue el F tenOa correcta$ente a ustado la arte de los Bo$&ros.a cinta del lado derecBo resenta indicios de Ba&er reci&ido un %ran esfuer o, roducto

del i$ acto de la aeronave Bacia ese lado.


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lle%ar a erder el control de la aeronave. ara eso se uso en el lu%ar del asientoderecBo, una ersona con caracterOsticas fOsicas si$ilares al F, 1$ 80, 8 P de eso.

as rue&as se Bicieron en un Belic2 tero ar ueado ' con su $otor a a%ado.

n ri$er t/r$ino, se reali 2 una si$ulaci2n de desvaneci$iento ero s2lo con el arn/sde cintura uesto. ;e co$ ro&2 ue or la construcci2n er%on2$ica del asiento, conuna inclinaci2n Bacia atr@s de 10 el cuer o ueda sentado ' enca ado e i$ osi&ilitadode $overse Bacia delante. a inclinaci2n del cuer o inclinado Bacia delante son 0 ' lacaOda de la ca&e a 80 , ueden lle%ar a ro ar el co$ando cOclico cuando /ste est@ entotal$ente Bacia atr@s, no afectando el accionar del co$ando colectivo.

ue%o se reali 2 la $is$a rue&a, ero con el arn/s de Bo$&ros uesto, a ust@ndoloco$o ara reali ar un vuelo ' con el cuer o todo inclinado Bacia delante. l co$andocOclico tiene inconvenientes de roce ' un leve arrastre, rinci al$ente con las Be&illasdel cintur2n cuando es llevado en su recorrido todo atr@s.

o se udo co$ ro&ar co$o el F udo Ba&er e$ u ado el co$ando cOclico Baciaadelante ' a la i uierda, teniendo en cuenta ue cuando una ersona se desvanece enesa osici2n, los &ra os se%ura$ente cai%an Bacia fuera. os ensa'os se Bicieron conlos &ra os entre las iernas ( osici2n $@s li$itante ' $enos ro&a&le) ' no Bu&oresistencia al $ovi$iento del co$ando cOclico.

;e reali aron consultas al fa&ricante de la aeronave acerca de si la $is$a teniareali ada rue&as si$ilares ' la contestaci2n fue ne%ativa.

os resultados de la auto sia del F no $uestran si%nos de ue al%una arte delcuer o Bu&iera interactuado con los co$andos de vuelo.


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o $is$o sucedi2 con la %ra&aci2n del vuelo de los Belic2 teros de rescate, uelle%aron a los "5 $inutos des u/s de ocurrido el accidente. *nterro%ados los tri ulantes

so&re las condiciones de vuelo ue encontraron, res ondieron ue eran de escasavisi&ilidad ' de tecBos $u' &a os

1.1 I+ o *ci?+ o@ e o ;*+i *ci?+ , ;e ti?+1.1 .1E plot*/o

n Hunio de 005 se%?n resoluci2n 3* AC*A 1!0S05 se le autori 2 a la e$ resa6atve' ;. A. a o erar servicios de trans orte a/reo ?&lico interno e internacional nore%ular de asa eros en la $odalidad de taxi a/reo.

l servicio ser@ cu$ lido con un Belic2 tero 7o&inson Astro "", $odelo 1998.

n $ar o del 009 se le autori 2 a incor orar a su flota, un Belic2 tero Lell 0! L *** con$atrOcula 5 GTM.

n Hunio de 010 se la autori 2 a rorro%ar la utili aci2n del Belic2 tero Lell 0!5 GTM or el la o de un a4o, contado a artir del dOa in$ediato si%uiente, al de la

notificaci2n, ara el cu$ li$iento de los servicios o erativos de ue es titular se%?n7esoluci2n 3* AC*A 10!S05 de fecBa 1" de Hunio de 005.

1.1 .!M*+te+i ie+toKelicenter ;.A. era el encar%ado del $anteni$iento del Belic2 tero.

s un centro de $anteni$iento ' overBaul en Ar%entina autori ado or AllisonS7olls7o'ce, asO co$o ta$&i/n, un centro de servicio autori ado or Lell Kelico ter Textron '63 Belico ters .


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l ersonal de %esti2n de tr@nsito a/reo (AT6) de&erOa ser oseedor de las si%uientes

caracterOsticas &@sicas:a) Alto sentido de res onsa&ilidad ' sensi&le a las cuestiones relacionadas con lase%uridad.

b3 oseer un te$ era$ento cal$o ' e uili&rado a?n en situaciones de eli%roe$inente o e$er%encia.

c3 7eacci2n r@ ida, ero ordenada, frente a situaciones delicadas o es eciales.d3


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2a3 xce to lo revisto en el @rrafo (&) de este artOculo ' el 91.15G, nadie uedeo erar una aeronave &a o F7, cuando la visi&ilidad en vuelo o la distancia de lasnu&es sea $enor ue la rescrita ara la altitud ' clase del es acio a/reocorres ondiente de acuerdo a la si%uiente ta&la:

TABLA DE VISIBILIDAD DISTANCIA DE N'BES 7ARA V'ELOS VFR

Clase de es acio a/reo C 3 .

s evidente ue con Ada$i cerrado, al asar or dicBa ona, no era osi&le $antener condiciones de vuelo visual, aun ue $antuviera contacto visual con el terreno, ue es$u' diferente. A artir de aBO, se contin?a con el a arta$iento de las nor$as, 'a ue en un ri$er $o$ento el radar lo lla$a ' le infor$a ue tiene una indicaci2n de "00 ies. AllO el F le res onde ue de&e ser or el a uste alti$/trico.

l radar le co$unica el a uste ' el iloto dice ue rocede a corre%ir.ue%o el radar le co$unica ue tiene una indicaci2n de ue el Belic2 tero se encuentra

a 00 ies ' le re%unta si est@ en CE 3*C*E ; *; A ;.l F res onde ue afir$ativo, so&re las Canteras de a a en CE 3*C*E ;*; A ;, siendo ta$&i/n evidente ue volando a 00 ies, no esta&a $anteniendoCE 3*C*E ; 3 E *; A >sa es la ?lti$a co$unicaci2n, $o$ento en el ue se ierde el contacto radar.l F declar2 ue sie$ re $antuvo 500 ies, lo ue se contradice con la infor$aci2n

re%istrada en el radar, a lo ue adu o un osi&le error de re%la e del altO$etro.ri$ero, fue el error de "00 ies 3es u/s de Ba&er discutido con el ATC de las

condiciones $eteorol2%icas ara oder salir, dice 10 0 en ve de 10 . A arente$entecorri%e la altitud de 100 ies de error. a correcci2n de $& s2lo lleva a variar %enerosa$ente !0 ies. ( 8ftS$&). Cuando el ATC le $enciona ue est@ a 00 ies lares uesta del 5 GTM fue evasiva, 'a ue no contesta lo ue se le re%unta.


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Ba&er Ba&ido una ca a de nie&la a nivel de las &arrancas (co$o se4alan los testi%osue Ba&Oa a esa Bora en la ona), en ese lu%ar la $is$a odrOa Ba&er BecBo contacto

con el a%ua. n esas condiciones, volando a 90 nudos, odrOan Ba&erse vistosor rendidos or la nie&la, sufriendo el iloto en los co$andos una desorientaci2n, uelo Bi o ado tar una actitud de i$ acto ue no udo ser recu erada. Ta$&i/n las Beridassufridas or el iloto fallecido, ue so ort2 un fuerte %ol e en la ca&e a, del ladoderecBo ue indica un fuerte i$ acto ' no uno en vuelo casi controlado, lo ue uedeser de$ostrado con el BecBo de ueel e e i$ ulsor del rotor de cola se seccion2 or torsi2n roducto de la resistencia ue so orto las alas del rotor de cola al tocar en ela%ua, ori%inado ro&a&le$ente or una $anio&ra evasiva de i$ acto contra lasu erficie el co$ando cOclico Bacia atr@s en una actitud de nari arri&a, lo ue ta$&i/n

odrOa relacionarse con el descuido ue declara el F.a versi2n dada or el F so&re el desvaneci$iento del F, llev2 a esta Co$isi2n a

reali ar varias rue&as en una aeronave si$ilar a la accidentada ' se vio ue es ocoro&a&le ue un iloto con el arn/s colocado de&ida$ente, en caso de un

desvaneci$iento o inca acitaci2n, lle%ue a tra&ar o dificultar el recorrido del controlcOclico, es ecial$ente si el caso se da con el Belic2 tero nivelado en crucero.

s asi$is$o reciso destacar ue se reali 2 un vuelo en un Belic2 tero, re roduciendo

la $is$a tra'ectoria se%uida or la aeronave accidentada, de acuerdo a la %ra&aci2ndel radar del referido vuelo. ue%o de estar en contacto constante con el control, en laona ue los radares lo ierden a 00 ies, se descendi2 a esa altura, con el $is$o

resultado. ue%o se ascendi2 entre "00 ' 500 ies, roa a la costa ' de aBO, si%uiendosu lOnea, Basta el lu%ar del accidente, $anteniendo sie$ re contacto radar, el ue se

ierde al descender a una altura de 00 ies. o $is$o sucedi2 con la %ra&aci2n delvuelo de los Belic2 teros, ue fueron unos "5 $inutos des u/s a reali ar el rescate. ostri ulantes $encionaron ue las condiciones de vuelo ue encontraron, ese a Ba&er


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de 180 $etros (!00 ies) durante las Boras 09:00 ' 10:00 local, evolucionando ara laBora 11:00 con un au$ento de visi&ilidad de 1.000 $etros, alcan ando los !.000 $etros' la altura de las nu&es a "0 $etros (800 ies) con el estado del cielo nu&oso.

as condiciones del aero uerto [n%el ;. Ada$i> erteneciente a la localidad de 6elilla,se resenta&a con reducci2n de visi&ilidad a 500 $etros or la resencia de nie&las 'con el cielo cu&ierto de nu&es a una altura de 0 $etros (100 ies) durante las Boras09:00 ' 10:00 local, evolucionando ara la Bora 11:00 con un au$ento de visi&ilidad de

00 $etros, alcan ando los 800 $etros ' la altura de nu&es a 1 0 $etros ("00 ies) conel estado del cielo nu&oso.

n la estaci2n $eteorol2%ica de ;an Hos/, cu'a u&icaci2n es la $@s r2xi$a al lu%ar del accidente, las condiciones $eteorol2%icas a la Bora 09:00 local se resenta&an conreducci2n de visi&ilidad a 00 $etros or la resencia de nie&las ' con el cielo claro,evolucionando ara la Bora 10:00 ' $anteni/ndose durante la Bora 11:00 con reducci2nde visi&ilidad a 0 $etros or la resencia de nie&las ' con el cielo invisi&le.

as condiciones $eteorol2%icas de estas dos ?lti$as estaciones concuerdan con lovisto or los testi%os ue vieron el Belic2 tero so&re los ca&les de alta tensi2n, los

escadores de Colonia Wilson, los eones ' ad$inistradores de la estancia ' lostri ulantes del Belic2 tero del %ru o de rescate ue lle%o ri$ero al lu%ar del BecBo.

as condiciones del aero uerto de Colonia a%una de los atos>, se resenta&a convisi&ilidad su erior a 10 Pil2$etros ' sin la resencia de fen2$enos $eteorol2%icossi%nificativos ni de nu&es de i$ ortancia ara las o eraciones (sin nu&es or de&a o delos 1.500 $etros o 5.000 ies de altura), durante el eriodo de estudio co$ rendidoentre las 09:00 ' 11:00 local.


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!.> FACTOR MATERIAL.

a aeronave conta&a con su certificado de aeronave%a&ilidad vi%ente, no teniendodiscre ancias de $anteni$iento anotadas3e acuerdo a los ?lti$os tra&a os reali ados consta el ree$ la o del sello del re%ulador de resi2n de aceite ara re arar una /rdida de lu&ricante de la tras$isi2n rinci al 'el ree$ la o de los 6S7 TT stra s> de acuerdo a las li$itaciones de aeronave%a&ilidad.

l F en sus declaraciones, dice ue en nin%?n $o$ento Bu&o una falla $ec@nicaue udiera Ba&er influido en el desarrollo del accidente, lo ?nico ue acota, es ue el

co$ando cOclico se atasca&a ' li&era&a con al%?n accesorio ll@$ese ro a, arn/s dese%uridad, cBaleco salvavidas o al%una arte del cuer o del F.

Todos los restos de la aeronave fue ins eccionado or la Co$isi2n *nvesti%adora 'ersonal investi%ador de se%uridad del fa&ricante de la aeronave, no encontr@ndose

nin%?n vesti%io de anor$alidad de funciona$iento ue Bu&iera ocasionado una falla oa a%ado del $is$o en vuelo.

os da4os sufridos or el co$ resor fue or una s?&ita detenci2n, roducida or lain$ersi2n en el a%ua, asO co$o la $anera en ue se da4aron las alas del rotor rinci al roducto de la $@xi$a ener%Oa ue desarrolla&an al tocar con la su erficie dela%ua.

a aeronave no conta&a con radio altO$etro.

;e consider2 ue el Factor 6aterial no incidi2 en la ocurrencia del accidente.


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- o Ba&Oa nin%?n vesti%io de falla de la c/lula o de $al funciona$iento de los siste$asre ortada antes del accidente.

- A$&os tri ulantes orta&an cBalecos salvavidas.

- a resencia de nie&la en la ona del 7io de la lata afecta&a la visi&ilidad tanto enruta co$o en el aero uerto de salida.

- l vuelo se lanific2 en condiciones F7 ' su salida fue dene%ada or la controladorade TW7, instando a ue ca$&iaran su salida ara condiciones de vuelo instru$ental.

- l F resion2 ara salir en condiciones de F7 es ecial a esar de no estar losvalores de la visi&ilidad vertical dentro de las $Oni$as re%la$entarias re ueridas (Ba&Oa!00 ies ' se necesita&an un $Oni$o de 800).

- a TW7 le infor$2 enf@tica$ente ue Ada$i se encontra&a &a o $Oni$os ' co$o suruta i&a a ser or dicBo lu%ar, no i&a a encontrar condiciones de vuelo visual.

-Ku&o confusi2n en los valores $Oni$os a tener en cuenta ara la reali aci2n de losvuelos F7 es eciales, con res ecto a lo enunciado en la A* , 3oc. """", 7A 91. Anexo **. or arte de los CTA

- 3el estudio sur%e un anora$a inte%ral de inconsistencias ' carencias en las distintasre%la$entaciones ' en los $?lti les @$&itos ue /stas involucran.

- l vuelo fue autori ado a salir con el acuerdo de ue la aeronave tenOa ue encontrar condiciones visuales de vuelo.


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-3e acuerdo a co$o toc2 el Belic2 tero en el a%ua, se uede deducir ue se rodu ouna escena de desorientaci2n es acial, $u' f@cil de roducirse cuando la nie&la seco$&ina con una su erficie del $ar tran uila, lo ue tiene relaci2n con el descuido> ue$anifiesta el F ue ocurri2.

- o Bu&o vesti%ios de incendio en vuelo o des u/s del i$ acto en el a%ua.

- l F result2 con Beridas %raves a&andonando la aeronave or sus ro ios $edios,$ientras ue el F fue rescatado sin vida $@s tarde.

- a aeronave result2 destruida ' su$er%ida en una rofundidad de $ ' a !0$ de lacosta.

-Ku&o dis ersi2n de restos ' los $is$os no se recu eraron in$ediata$ente.

- o Bu&o rotecci2n del lu%ar del BecBo ' arte de los restos fueron a areciendo or laacci2n del $ar.

- a Co$isi2n *nvesti%adora no tuvo acceso in$ediato ara reali ar las ericiascorres ondientes a los restos, s2lo se autori 2 un releva$iento ocular ' foto%[email protected] os restos ue a arecieron en la costa fueron rescatados, $ani ulados ' seccionadossin la intervenci2n de la Co$isi2n *nvesti%adora ' a su ve de ositados a la inte$ erie

or es acio de dos $eses a roxi$ada$ente.

- a auto sia reali ada al tri ulante fallecido no se reali 2 co$o est@ esti ulado en el3oc. 898"-A S895 de la Er%ani aci2n *nternacional de Aviaci2n Civil ' su resultado fue


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revia coordinaci2n con el Control de Tr@nsito A/reo corres ondiente, a reali ar vuelos con 800 $etros de visi&ilidad Bori ontal, si la o eraci2n es conducida sinries%o ara ersonas o ro iedades so&re la su erficie $anio&rando a unavelocidad ue d/ o ortunidad adecuada ara o&servar el tr@nsito, o cual uier o&st@culo, con tie$ o suficiente ara evitar una colisi2n>.

Con res ecto a los Asuntos o eracionales ' t/cnicos se ude verificar ue:

as o eraciones refle an ausencia de nor$ali aci2n.a fi%ura del su ervisor a'uda a la to$a de decisiones, %aranti ando el

funciona$iento o eracional ' t/cnico de las diferentes osiciones de control.

%.! C*4 * p o@*@le.

as causas ro&a&les del accidente fueron la oca visi&ilidad ' las intenciones de se%uir o erando en condiciones F7, dando lu%ar a una condici2n de vuelo inse%ura,ori%inando una /rdida de conciencia situacional ' una desorientaci2n es acial.

CA'SAS ENDQMICAS

7eali ar la lanificaci2n de un vuelo en for$a incorrecta, con una o&re valoraci2n delas condiciones $eteorol2%icas a fin de cu$ lir el vuelo en for$a se%ura, dado ue lase%uridad ' la reali aci2n del vuelo, ued2 su editada a la eventualidad ue udieradarse la o ortunidad de encontrar condiciones de vuelo F7, o retornar res etando lasre%las, dadas las condiciones resentes en el $o$ento.


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Confusi2n en los CTA, res ecto a ue valores $eteorol2%icos considerar ara undes e%ue en condiciones F7 es ecial en ; 6 , roducto de contradicciones en lasre%la$entaciones.

$ leo de fraseolo%Oa inadecuada.

>. RECOMENDACIONES SOBRE SEG'RIDAD

Al piloto i+ t 4cto , -+ico o@ e=i=ie+te /el *cci/e+te.

Ce4irse a las re%la$entaciones de vuelo F7 S *F7.

7eali ar correcta$ente las res uestas en las co$unicaciones tal cual lo descri&en los$anuales de fraseolo%Oa aeron@utica

o e ercer resi2n en las o eraciones cuando las $is$as resentan situaciones de

ries%o, co$o lo fue la oca visi&ilidad ue afecta&a el aero uerto de salida ' susin$ediaciones, $u' es ecial$ente cuando las $is$as son advertidas or loscontroladores.

Al 7o/e 04/ici*l .

7eali ar las auto sias de las vOcti$as en accidentes a/reos en coordinaci2n conun $/dico aeron@utico.


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sta&lecer el rocedi$iento a se%uir ante re ueri$ientos de coordinaci2n entre los AT;' los ex lotadores de aeronaves, o e$ resa su$inistradora de servicios.

Ado tar olOticas de ca acitaci2n adecuadas, inclu'endo los rinci ios relativos afactores Bu$anos ue fi%uran en el 3oc. 9G58 de la EAC*. Ase%urar ue los CTAs est/n ca acitados en el uso de los nuevos e ui os($eteorolo%Oa)

3eter$inar la ca acidad del siste$a AT;, incluida la cantidad de ersonal necesariaara %aranti ar el su$inistro de un siste$a AT; adecuado_

$ lear ' retener ersonal AT; adecuada$ente calificado ' con ex eriencia.

3efinir clara$ente roles ' res onsa&ilidades ara el su$inistro de servicios.


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Q

informe final accidente helicoptero n527k

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