8/18/2019 Informe Medico DPS 34602

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INFORME MÉDICO

D./Dña..........................................................................................................................................................

con el nº de colegiado....................................., Licenciado/a o Doctor en Medicina y Cirugía o

especialista en ………………………..…………a solicitud del/de la interesado/a y para su

presentación en la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, señalo que:

D./ Dña.: .....................................................................................................................................................

con NIF: ...........................................

- Fecha diagnóstico inicial de la enfermedad celiaca: ……………………………………………………….

- Diagnóstico en el momento actual sobre la enfermedad celiaca padecida :

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- Tratamiento actual:

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En _____________________________, a ____ de ____________________ de __________

Fdo.:

  D  P  S  -  3  4  6  0  2  (  0  1  /  1      6  )

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