Terapia Inhalatoria

Dr. Daniel Agüero V.Becado Medicina Interna

Marzo 2014

Regulación del tono broncomotor

Vías Nerviosas Neurotransmisor(AGONISTA)

Receptores Efecto

COLINERGICAS ACETILCOLINA MUSCARINICOS M3

Broncocontriccion

ADRENERGICAS ADRENALINA

NORADRENALINA

BETA 2 ADRENERGICOS Broncodilatación

LTC4 – LTB4 RECEPTOR LEUCOTRIENO Broncocontriccion

∗BETA ADRENERGICOS

∗ ANTICOLINERGICOS

BRONCODILATADORES

Broncodilatadores B-adrenergicos:GENERALIDADES

Broncodilatadores B-adrenergicos:INICIO DE ACCION Y TIEMPO DE DURACION

Fármaco Inicio de acción (min)

Duración de acción (horas)

SalbutamolFenoterol

TerbutalinaSalmeterolFormoterol

2- 103- 4

5- 1510 – 20

1-3

4 – 64 – 64 – 6

1212

• Disminuyen la resistencia de las vías respiratorias• Suprimir la descarga de leucotrienos e histamina

desde los mastocitos• Fomentan la función mucociliar• Disminuyen la permeabilidad microvascular

DE USO FRECUENTE

∗ Salbutamol∗ Fenoterol

∗ Salmeterol∗ Formoterol

Acción corta

Acción prolongada

∗ Control rápido de los síntomas, pero su efecto dura pocas horas.

∗ El fenoterol es menos selectivo Cardiotoxicidad∗ Hidrófilos.∗ Pueden prescribirse a través de diversas vías. ∗ EPOC : con síntomas ocasionales, el tratamiento reduce

los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo∗ Asma: en cualquiera de los escalones terapéuticos, se

recomienda utilizar un agonista B2.∗ De elección Pre-Ejercicio.

B2 -Acción Corta

∗ Diferente estructura molecular. ∗ Salmeterol Lipofilo Membrana Lipidica Receptor∗ El formoterol tiene mayor potencia que el salmeterol.

Molécula Hidrofila-Lipofila

Acción Prolongada

∗ A las dosis utilizadas habitualmente, tanto el formoterol como el salmeterol tienen un efecto broncodilatador y broncoprotector muy similar.

∗ Posiblemente, la única diferencia farmacológica es el comienzo de acción

∗ Por ello, algunos investigadoresInicio Acción.∗ Avalada al comprobarse que, tras la broncoconstricción

inducida por metacolina, el tiempo necesario para recuperar el FEV1 es parecido si se emplea formoterol o salbutamol (7,2 minutos y 6,5 minutos, respectivamente) y el doble si se emplea salmeterol (14,1 minutos).

∗ In vitro se ha demostrado que estos agentes pueden, además:- inhibir la proliferación de las células musculares lisas - disminuir la adherencia, acúmulo y activación de los neutrófilos; - inducir la apoptosis en el neutrófilo; - mejorar la actividad contráctil en el diafragma y los músculos

intercostales; - favorecer el aclaramiento mucociliar - proteger el epitelio de la vía aérea frente a determinados

microorganismos como P. aeruginosa y H. Influenzae.∗ Lo que no está todavía claro es si estos efectos tienen un significado real

para el paciente con enfermedad obstructiva de la vía aérea.∗ Formoterol permitiría utilizarlo en el asma no sólo como terapia de

mantenimiento, sino también como medicación a demanda. ∗ In vitro que la utilización de agonistas b2 puede ocasionar la

desensibilización del receptor y una reducción en su capacidad de respuesta a los mismos.

∗ Dos Formas: taquifilaxia y la tolerancia

∗ Es un agonista b2 de acción prolongada creado para el tratamiento de la EPOC.

∗ Tiene un inicio rápido de acción (mayor que el salmeterol) y un efecto sostenido, por lo que puede administrarse cada 24 horas.

∗ Su presentación es en polvo seco. ∗ En pacientes con EPOC y síntomas permanentes los

broncodilatadores de acción prolongada permiten un control mayor de los síntomas, mejoran tanto la calidad de vida como la función pulmonar y reducen el número de exacerbaciones

Indacaterol

SalbutamolInhalador: Inhalador: 0,1 mg por puff (inhalador con 200 dosis)Nebulizador: Nebulizador: 5mg/ml (frasco de 100ml) Inyectable (sc, im e iv): Inyectable (sc, im e iv): 0,5mg/ml (ampolla de 1ml)

FenoterolInhalador: Inhalador: 0,05 mg por puff (inhalador con 300

dosis)Nebulizador: Nebulizador: 0,5 mg/ml (frasco de 10ml)

SalmeterolInhalador: Inhalador: 25 mcg por puff (inhalador con 120

dosis)

Β2- ADRENÉRGICOS REACCIONES ADVERSAS

∗ Taquicardia, palpitaciones (acción β1)∗ Arritmias (uso iv)∗ Disminución de la PaO2 (alteración V/Q)∗ Hipokalemia transitoria∗ Tolerancia

∗ BETA ADRENERGICOS

∗ANTICOLINERGICOS

∗ METILXANTINAS

BRONCODILATADORES

ANTICOLINÉRGICOS

∗ Receptores muscarínicos:∗ Musculatura lisa bronquial∗ Glándulas submucosas

∗ Activación:

SECRECIÓN DE

GLÁNDULAS SUBMUCOSAS

CONTRACCIÓN

MUSCULATURA LISA

∗ Bromuro Ipatropio Acción Corta

∗ Bromuro TiotropioAcción Prolongada

∗ La atropina fue el primero de estos agentes utilizado en la clínica∗ Amonio Cuaternario. ∗ Propiedades farmacológicas similares a la atropina∗ El bromuro de ipratropio posee una capacidad de fijación a los

receptores mayor que la atropina y una acción entre un 30% y un 50% más duradera.

∗ La acción está mediada por la inhibición de los tres subtipos de receptores M.

Acción Corta

∗ Más que tener un impacto sobre la historia natural de la enfermedad, los beneficios del bromuro de ipratropio se reducen a la mejoría de la función pulmonar y de la sintomatología en la EPOC.

∗ También se ha demostrado la efectividad del ipratropio en las exacerbaciones asmáticas, especialmente en aquellos pacientes con una mala respuesta inicial al tratamiento con b2-adrenérgicos

∗ En el año 2002 se introdujo el tiotropio en la práctica clínica en Europa y en el 2004 en Estados Unidos.

∗ Este anticolinérgico posee una potencia muy superior al ipratropio y una selectividad cinética única, lo que hace que pueda mantener la broncodilatación durante 24 horas, por lo que se conoce como “acción Prolongada”

∗ Se administra únicamente en polvo seco.∗ Se une a los tres subtipos de receptores M.

Acción Prolongada

∗ Tiene una afinidad prolongada por los receptores M1 y M3 (14,6 y 24 horas respectivamente) y se disocia rápidamente de los receptores M2 (aproximadamente a las 4 horas). Los ensayos clínicos a largo plazo han confirmado que la administración por vía inhalada de tiotropio, una vez al día, resulta segura y aporta a los pacientes con EPOC una broncodilatación más sostenida, disminuye el número de exacerbaciones y mejora la disnea y la calidad de vida.

∗ Además, tiotropio reduce la hiperinsuflación pulmonar, mejora la tolerancia al ejercicio y mejora la saturación arterial de oxígeno nocturna en pacientes con EPOC.

∗ Su administración en una sola dosis al día facilita el cumplimiento del tratamiento.

∗ La investigación del tiotropio en asma y en otras enfermedades diferentes de la EPOC es muy escasa.

∗ Los efectos secundarios más frecuentes de los anticolinérgicos son:

- boca seca (6- 16% )- retención urinaria (3%) - náuseas (3%)- estreñimiento (< 10%) - cefalea (3%). - También se han publicado casos de taquicardia y

fibrilación auricular.∗ Deben utilizarse con precaución en pacientes

con hiperplasia prostática y en aquellos con glaucoma de ángulo abierto.

- BROMURO DE IPRATROPIO∗ Inhalador: 0,02mg por puff (inhalador con 250

dosis)∗ Nebulizador: 0,3mg/ml (frasco con 20ml)

- BROMURO DE TIOTROPIO∗ Cápsula para Inhalador: 18 mcg/ día

CORTICOIDES

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS

INHIBIDORES DE LA LIBERACION DE MEDIADORES INFLAMATORIOS

ANTIINFLAMATORIOS

∗ Aunque los corticosteroides inhalados se utilizan en gran número de enfermedades respiratorias, es en el asma y en la EPOC donde han demostrado su mayor eficacia.

∗ La variabilidad de la respuesta a los corticosteroides inhalados en el asma es multifactorial, dependiendo, entre otros, de factores genéticos y ambientales.

∗ Asma: reducen el número de reagudizaciones y uso de broncodilatadores, la intensidad de los síntomas

∗ Siempre debe emplearse la mínima dosis necesaria. ∗ Actualmente se tiende a añadir un b2-adrenérgico de acción

prolongada a los corticosteroides, empleados a dosis bajas o medias, antes de subir la dosis de los mismos.

∗ En general, suelen administrarse cada 12 horas.∗ Las alteraciones histológicas de carácter inflamatorio propias

de la EPOC justifican el posible papel de los corticosteroides en el tratamiento de esta enfermedad.

∗ Los corticosteroides inhalados son eficaces en la EPOC estable en los siguientes supuestos:

-Enfermos sintomáticos con una respuesta favorable a una prueba terapéutica con corticosteroides orales o inhalados,

-Pacientes con una EPOC moderada y grave que desarrollen dos o más exacerbaciones al año que requieran corticosteroides orales o antibióticos.

∗ EPOC moderada y grave reduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento del FEV1 y mejora la calidad de vida.

∗ Sin embargo, la respuesta no es uniforme y no existe ningún criterio absoluto que permita distinguir a los enfermos que van a experimentar una mejoría con estos compuestos.

∗ Aunque algunos estudios señalan un efecto favorable de los glucocorticoides inhalados sobre la mortalidad, un (estudio multicéntrico y controlado no lo ha demostrado).

∗ Siguen sin estar determinadas claramente las dosis necesarias en la EPOC, aunque se han encontrado buenos resultados con budesonida y fluticasona

∗ Requiere una evaluación periódica objetiva del enfermo.

∗ Los glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento más efectivo de mantenimiento para el asma , tanto para controlar los síntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones

∗ En general, a las dosis terapéuticas habituales, los efectos secundarios son poco significativos.

∗ Aun así, en algunos estudios se ha demostrado que estos medicamentos tienen actividad sistémica, incluso empleados a dosis bajas.

∗ Entre los potenciales efectos adversos cabe destacar:

Efectos Adversos

∗ Efectos a corto plazo: - tos- disfonía - candidiasis orofaríngea,- inhibición de la secreción de ACTH, de la formación

ósea y de la secreción de hormonas sexuales

∗Efectos a medio plazo: -supresión del eje hipotálamo-hipofisario-reducción de la velocidad de crecimiento lineal -síndrome de Cushing-aumento de peso -hiperglucemia -hipocalcemia, -adelgazamiento cutáneo-glaucoma y psicosis.

∗ Efectos a largo plazo: - Insuficiencia adrenal, - retraso del crecimiento - Osteoporosis - cataratas.

∗Efecto aditivo y quizá sinérgico de los broncodilatadores de acción prolongada y los glucocorticoides inhalados en el asma no están suficientemente aclarados. ∗Forma complementaria. ¿Y Corta Duración?∗En asma está justificado teóricamente por los mecanismos de acción complementarios.∗Las combinaciones que existen en el mercado son la de formoterol con budesónida, la de salmeterol con fluticasona y la de dipropionato de beclometasona (con partículas extrafinas) con formoterol. ∗Numerosos estudios han puesto de manifiesto que en el asma parcialmente controlada – No contralada un número significativo de pacientes está dosis bajas o moderadas de glucocorticoides inhalados.

Combinaciones

∗ Aumentar la dosis con el riesgo relativamente mayor de causar efectos adversos.

∗ Alternativa son los b2 agonistas de acción prolongada, sin necesidad de subir las dosis de esteroides inhalados, como se ha demostrado en varias investigaciones

∗ La utilización de esta modalidad de tratamiento combinado se ha simplificado por los preparados existentes en el mercado que contienen broncodilatadores de acción prolongada y glucocorticoides inhalados en el mismo dispositivo, bien en forma de polvo seco o de cartucho presurizado.

∗ Los estudios clínicos con estas combinaciones confirman que al menos son tan eficaces como sus componentes administrados concomitantemente en dispositivos de inhalación separados e incluso más eficaces por una acción sinérgica

∗ Además, estos estudios corroboran la superioridad clínica de la terapia combinada respecto a la monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada o glucocorticoides inhalados.

∗ Además, al reducir el número de inhalaciones necesarias mejora el cumplimiento terapéutico por parte del paciente.

∗ Hay tres estrategias para emplear la terapia combinada en el asma:

- Dosis fija- Dosis ajustable- Inhalador único∗ En la EPOC, los glucocorticoides inhalados asociados a los

agonistas b2 de acción prolongada tienen un efecto clínico aún mayor sobre la función pulmonar, los síntomas y las exacerbaciones.

∗ La combinación de glucocorticoides inhalados con agonistas b2 de acción prolongada está indicada en los pacientes con EPOC grave, en aquellos que presentan más de una exacerbación anual y cuando su retirada produce deterioro clínico.