8/18/2019 Inscripcion Diplomados Base

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Calle Villaflor con Boulevard de Sabana Grande, Centro Comercial Sabana Grande, Edif. IUPG, Piso 3. Telf: (0212) 761-73.34 / 761-37.25, Ext.: 109.

Email: adiestramiento@iupg.net.ve / www.iupg.net.ve

A. Datos Personales (escriba con trazos firmes, letra clara y legible de tipo imprenta, utilice bolígrafo.)

CÉDULA DE IDENTIDAD: PRIMER APELLIDO E INICIAL DEL 2do: PRIMER NOMBRE E INICIAL DEL 2do:

NACIONALIDAD: SEXO: ESTADO CIVIL: EDAD:

V E F M

NACIMIENTO:ENTIDAD FEDERAL PAÍS (En caso de ser extranjero): FOTO

DÍA MES AÑO

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

TELÉFONO (HAB): EMAIL: MÓVIL:

EMPRESA DONDE TRABAJA:: DIRECCIÓN DE LA EMPRESA:

CARGO: TELÉFONO:

B. Estudios Realizados

NIVEL INSTITUTO - LOCALIDADTÍTULO

OBTENIDOMENCIÓN

DESDE: HASTA:

MES AÑO MES AÑ

DIVERSIFICADO

SUPERIOR

POSTGRADO

C. Datos Académicos de la Inscripción

DIPLOMADO A CURSAR:

GERENCIA SEGURIDAD INTEGRAL FINANZAS ADMINISTRACIÓN PÚBLICA

 ADMINISTRACIÓN SALUD SEGURIDAD E HIGIENE OCUPACIONAL GERENCIA TI

TURNO SOLICITADO:

SABATINO: MATUTINO: VESPERTINO: NOCTURNO:

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

8/18/2019 Inscripcion Diplomados Base

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Calle Villaflor con Boulevard de Sabana Grande, Centro Comercial Sabana Grande, Edif. IUPG, Piso 3. Telf: (0212) 761-73.34 / 761-37.25, Ext.: 109.

Email: adiestramiento@iupg.net.ve / www.iupg.net.ve

C. Datos Socio-Culturales

PRACTICA ALGÚN DEPORTE SI: NO: Cuál:

POSEE HABILIDADES CON ALGÚN INSTRUMENTO MUSICAL SI: NO: Cuál:

HA REALIZADO ALGUNA ACTIVIDAD SOCIO  – CULTURAL SI: NO: Cuál:

OTRAS HABILIDADES Y/O DESTREZAS SI: NO: Cuál:

D. Datos Socio-Económicos

TIPO DE VIVIENDA: TENENCIA DE LA VIVIENDA: INGRESO FAMILIAR MENSUAL: GRUPO FAMILIAR:

QUINTA 1 ALQUILADA 1 MÁS DE 4500 Bs.F 1 02 A 04 1

CASA 2 PROPIA 2 ENTRE 2800 Y 4500 Bs.F 2 05 A 06 2

 APARTAMENTO 3 PROPIA PAGÁNDOSE 3 ENTRE 1800 Y 2800 Bs.F 3 07 A 08 3PENSIÓN – RESIDENCIA 4 DE UN FAMILIAR 4 ENTRE 1200 Y 1800 Bs.F 4 09 A 10 4

OTRO 5 OTRO 5 MENOS DE 1200 Bs.F 5 MÁS DE 10 5

Observación: Una vez formalizada la inscripción esta no será reversada bajo ningún concepto.

DOCUMENTOS CONSIGNADOS

FOTOCOPIA DEL TÍTULO DE BACHILLER SI  NO

FOTOCOPIA DEL TÍTULO UNIVERSITARIO SI  NO

CURRICULUM VITAE ACTUALIZADO SI  NO

FOTOCOPIA DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD SI  NO

UNA (01) FOTO DE FRENTE, TAMAÑO CARNET SI  NO

E. Datos de Interés Institucional

¿Cómo te enteraste de los Diplomados del IUPG?

REDES SOCIALES PÁGINA WEB CORREO ELECTRÓNICO

VOLANTES MEDIOS DE COMUNICACIÓN OTROS: ___________________

DECLARO QUE LOS DATOS POR MÍ SUMINISTRADOS EN ESTA PLANILLA, SON VERDADEROS Y QUE MEACOJO A LA REGLAMENTACIÓN DE ESTA INSTITUCIÓN.

Lugar y Fecha:_________________________________________Firma:______________________________________