INSUFFISANCE RENALE AU PRODUIT DE CONTRASTE:

ACTUALITE SUR LA PREVENTION PHARMACOLOGIQUE

DESC Réanimation Médicale

Nice 2004

Noémie Jourde-Chiche

Introduction

• La néphropathie au produit de contraste iodé est la 3è cause d’IRA acquise à l’hôpital

• Cette IRA régresse le plus souvent, et nécessite rarement la dialyse

• Elle est pourtant associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité hospitalière, et de la durée de séjour hospitalier et en soins inensifs

• Les mécanismes impliqués sont mal connus, il comprendraient une altération de l’hémodynamique rénale, et un rôle du stress oxydatif

Mécanismes de l’IRA/contraste

• Hypoxie médullaire rénale

• stress oxydatif induit par les radicaux libres

•Apoptose des cellules tubulaires

Facteurs de risque d’IRA au produit de contraste

Insuffisance Rénale Chronique Préexistante

Diabète

Âge et Sexe Féminin

Insuffisance Cardiaque Sévère

Diurétique – IEC

Dose de Produit de Contraste

JASN 2000

• Furosémide (+hydratation) : blocage du transport tubulaire actif réduction de la consommation d’oxygène médullaire? Effet délétère.

• Mannitol (+hydratation) : effet délétère

Prévention pharmacologique:

De nombreux échecs

• Dopamine : à dose « rénale », augmentation du flux sanguin rénal. Pas de bénéfice par rapport à l’hydratation. Peut être délétère chez les diabétiques.

• Facteur atrial natriurétique : augmentation du flux sanguin rénal chez les patients diabétiques. Aucun bénéfice clinique, ni chez le diabétique (effet délétère), ni chez le non diabétique

JASN 2000

JASN 2000

• Antagonistes calciques : études de faible effectif, pas de patients à haut risque d’IRA. Pas de bénéfice prouvé.

• Théophylline : antagoniste de l’adénosine. Pas de bénéfice prouvé.

JAMA 2003

• Fenoldopam Mesylate (+hydratation) : agoniste spécifique du récepteur de la dopamine, augmentation du flux sanguin rénal cortical et médullaire après produit de contraste, effet bénéfique chez le chien.

premières études prometteuses, ayant motivé l’utilisation du fénoldopam en prophylaxie de l’IRA/contraste

Stone et al, JAMA 2003 : étude prospective randomisée, double aveugle, multicentrique, contre placebo, 315 patients. Aucun effet préventif sur IRA.

NEJM 2003

• Randomisée, double aveugle, prospective, multicentrique

•129 patients diabétiques créatinine 132 à 309 µM coro ou artériographie

Iodixanol VISIPAQUE*: non ionique, dimérique, iso-osmolaire

Iohexol OMNIPAQUE*: idem mais hypo-osmolaire

2/64

17/65

NEJM 2003

• Protocoles d’hydratation non standardisés

• 11 patients ont reçu de la NAC

• mais l’utilisation de produit de contraste iso-osmotique pourrait réduire l’incidence d’IRA chez le diabétique IRC

LANCET 2003

• 7 études depuis 2000, incluant 805 patients

• Patients IRC, 123 à 247 µM de créatininémie moyenne

• 6 études : coronarographie; 1 étude : scanner

• Produit de contraste non ionique, 75 à 187 mL en moyenne

• Incidence globale de l’IRA/contraste : 8 à 28 %

• Âge moyen 69 ans, hommes 57 à 90 %, diabète 21 à 64 %

NAC + hydratation IV :

403 patients

hydratation IV seule :

402 patients

LANCET 2003

• Bénéfice NAC : 4 études /7 (3 autres: NS)

• Le plus grand bénéfice: étude de Tepel, NEJM 2000, réduction du risque d’IRA de 90 % !

LANCET 2003

• réduction de 56 % du risque d’IRA en associant le Mucomyst à l’hydratation (p 0,02) (étude de Tepel exclue: la réduction du risque persiste, -51%)

LANCET 2003

CONCLUSIONS:

• La NAC associée à l’hydratation IV réduit de façon significative le risque d’IRA au produit de contraste par rapport à l’hydratation seule

• Existe-t-il un bénéfice clinique réel ?

Aucune de ces études n’est faite pour étudier les impacts sur la morbidité, la mortalité hospitalière, la nécessité de dialyse

Seule l’étude de Kay (200 patients) a pour objectif secondaire la durée d’hospitalisation (- 0,5 jour avec NAC)

• NAC : économique, facile à utiliser, très peu d’effets secondaires… pourquoi s’en priver ?

Tepel: 600 mg x 2 la veille et le jour du scanner

Diaz-Sandoval: 600 avant, 600 x 3 après coro

Shyu: 400 mg la veille, 400 mg le jour de la coro

JACC 2003

Étude prospective randomisée londonnienne

80 patients ayant une IRC stable, devant subir une coronarographie

NAC 150 mg/kg

NaCl 0,9% 500 mL30 min

+

NAC 50 mg/kg

NaCl 0,9% 500 mL4 h

NaCl 0,9% 1 ml/kg/h12 h

+

NaCl 0,9% 1 ml/kg/h12 h

JACC 2003

• NAC IV juste avant l’injection d’iode: efficacité comparable aux protocoles per os sur 2 jours

• Effets secondaires: 14 % de réactions « anaphylactoïdes » (flush, rash, prurit) régressives à l’arrêt de la perfusion ou son ralentissement

• 5 % d’OAP dans les 2 groupes: prudence si insuffisance VG

NEJM 2003

Étude prospective randomisée monocentrique

114 patients consécutifs IRC (créatininémie > 176 µM et Clcréat < 50 ml/min) devant subir une coronarographie

Hémofiltration (en réanimation) :

débutée 4 à 6 h avant la coro, interrompue pendant, reprise ensuite pendant 18 à 24 h

Hydratation (en unité de soins continus) :

NaCl 0,9% 1 ml/kg/h (0,5 ml/kg/h si FEVG < 40%) débutée 4 à 6 h avant et poursuivie 24 h après coro

NEJM 2003

NEJM 2003

NEJM 2003

NEJM 2003

• Nécessité de dialyser : oligo-anurie depuis 48h malgré 1g/j de furosémide IV, ou survenue d’un OAP

Hémofiltration Hydratation p

IRA (créat + 25%) 3/58 soit 5% 28/56 : 50% <0,01

Dialyse en aigu 0 10/56 : 18%

Dialyse à 1 an 1 3

Mortalité hospitalière

1/58 soit 2% 8/56 : 14% 0,02

Mortalité à 1 an 6 soit 10% 17 soit 30% 0,11

NEJM 2003

NEJM 2003

Discussion

• population à haut risque d’IRA: IRC sévère, volume de produit de contraste important

• sous-groupe ayant l’IRC la plus sévère: bénéfice encore plus grand en terme de morbi-mortalité

• pertinence du suivi de la créatininémie ? Épurée par l’hémofiltration !

• rôle de l’héparine ? aurait des effets anti-inflammatoire, anti-ischémie/reperfusion, anti-oxydants

• faisabilité ? coût +++ de l’hémofiltration en réanimation, nécessité d’un KT veineux

•Effet de l’hémofiltration elle-même, ou du bicarbonate du soluté de remplacement?

JAMA 2004

• Étude randomisée monocentrique

• Patients IRC, créatininémie stable > 97 µM et < 707 µM

• Coronarographie, scanner ou angiographie

• 2 groupes:

NaCl 154 mEq/L G5%

bolus 3 mL/kg en 1h

puis 1 mL/kg/h pendant l’injection et 6h après

NaHCO3 154 mEq/L G5%

bolus 3 mL/kg en 1h

puis 1 mL/kg/h pendant l’injection et 6h après

JAMA 2004

• Objectif primaire: IRA au produit de contraste, soit + 25% créatininémie en 48h

• Étude arrêtée (risque >> dans le groupe NaCl), patients inclus ensuite dans un registre, sous NaHCO3

RESULTATS groupe NaCl

groupe NaHCO3

p

IRA au produit de contraste

8/59

13,6 %

1/60

1,7 %

0,02

Modification du DFG

- 0,1 % + 8,5 % 0,02

JAMA 2004

• Réduction du risque d’IRA: 11,9 %

• 8,4 patients à traiter pour éviter 1 cas D’IRA

• Sous-groupe coronarographie (100 % des cas d’IRA)

NaCl: 16,7 % IRA NaHCO3: 2,0 % IRA- 14,7 %

• 9 IRA:

même dose de produit de contraste (151 mL)

durée d’hospitalisation >

aucune dialyse

JAMA 2004

Conclusion : prévention de l’IRA au produit de contraste en réanimation

• arrêt des diurétiques, éviction des médicaments néphrotoxiques

• hydratation et alcalinisation urinaire: préférer le bicarbonate de sodium au chlorure de sodium

• Mucomyst* PO 3 sachets matin et soir la veille et le jour de l’examen iodé, ou Fluimucil* IV 150 mg/kg en 30 min puis 50 mg/kg en 4 h