FARMAKOTERAPI DM:FARMAKOTERAPI DM:

INSULININSULIN

KLINIK DIABETES TERPADUKLINIK DIABETES TERPADURS ISLAM KLATENRS ISLAM KLATEN

Hyperglycemia & MortalityHyperglycemia & Mortality

Hyperglycemia Hyperglycemia marker of severity of illness marker of severity of illness Hyperglycemia Hyperglycemia frequently in crittically ill frequently in crittically ill

patients (DM/non DM): Stroke, AMI, Cardiac patients (DM/non DM): Stroke, AMI, Cardiac surgery, Trauma, General Surgical, After Organ surgery, Trauma, General Surgical, After Organ Transplantation, DKA/HHS, Septic Shock etc.Transplantation, DKA/HHS, Septic Shock etc.

Hyperglycemia Hyperglycemia cause of increased mortality cause of increased mortality Increased blood glucose level Increased blood glucose level increased increased

hospital mortalityhospital mortality

Hospital Mortality Rate & Hospital Mortality Rate & Mean Glucose ValueMean Glucose Value

Mean (mg/dL) Mortality Rate (%) No of PatientsMean (mg/dL) Mortality Rate (%) No of Patients

80 - 99 9,6 26480 - 99 9,6 264

100 - 119 12,2 491100 - 119 12,2 491

120 - 139 15,1 338120 - 139 15,1 338

140 - 159 18,8 202140 - 159 18,8 202

160 - 179 28,4 141160 - 179 28,4 141

180 - 199 29,4 102180 - 199 29,4 102

200 - 249 37,5 144200 - 249 37,5 144

250 - 299 32,9 70250 - 299 32,9 70

>300 42,5 40>300 42,5 40

1826 ICU patients in The Stamford Hospital from Oct 1st,1999 toApril 4th, 2002 (Krinsley, J.S., Mayo Clin Proc. 2003, 76:1471-78)

Stress & Insulin ResistanceStress & Insulin Resistance

Adipocyte Adipocyte

Stress Stress TNF- TNF-αα Lipolysis Lipolysis

FFAFFA↑↑↑↑

Insulin Insulin

== Therapy Therapy

Insulin Resistance (muscle AcutInsulin Resistance (muscle Acut

liver & adipocyte) liver & adipocyte) llll Hyper Hyper

glycemia glycemia

FFA induced myocardial dysfunction after AMIFFA induced myocardial dysfunction after AMINormally (aerobic) Myocard InfarctNormally (aerobic) Myocard InfarctRest Rest FFA Catecholamin FFA Catecholamin ↑↑ Feed Feed Glucose Glucose Exercise Exercise FFA/Lactate FFA/Lactate ββ cell insulin Lipolysis cell insulin Lipolysis secretion secretion ↓↓ FFA FFA ↑↑ Myocard Myocard FunctionFunction Therapy (GIK)Therapy (GIK)Ischemic Ischemic Glucose-Insulin-PotassiumGlucose-Insulin-Potassium(anaerob)(anaerob) O2 consumption ↑ Glucose lipolysis↓O2 consumption ↑ Glucose lipolysis↓FFA Ca++ pump consumption ↑ FFA Ca++ pump consumption ↑ dysfunction FFA↓dysfunction FFA↓ Reperfusion Myocard Reperfusion Myocard arrythmia ↑ Glycolysis ↑arrythmia ↑ Glycolysis ↑

Ventricel reperfusion arrythmia ↓ Ventricel reperfusion arrythmia ↓

Soegondo, 2005, Soegondo, 2005, Advance Insulin CourseAdvance Insulin Course, Via Renata Ciloto, Via Renata Ciloto

Metabolic stress responseMetabolic stress response

↑ ↑ Stress hormones and peptidesStress hormones and peptides

↑ ↑ GlucoseGlucose↓ ↓ InsulinInsulin

Immmune dysfunction ↑FFA ↑ Reactive O2 speciesImmmune dysfunction ↑FFA ↑ Reactive O2 species ↑ ↑KetonesKetones

↑ ↑Lactate ↑Transcription factorsLactate ↑Transcription factors Infection dissemination Infection dissemination ↓ ↓Secondary mediatorsSecondary mediators

Cellular injury apoptosisCellular injury apoptosisInflamationInflamation

Tissue damageTissue damageAltered tissue/wound repairAltered tissue/wound repair

AcidosisAcidosisInfarction/iscemiaInfarction/iscemia

Prolonged hospital stayProlonged hospital stayDisabilityDisability

DeathDeath

Algorithm I.v. Insulin Infusion TherapyAlgorithm I.v. Insulin Infusion Therapy

BG (mg/dL) Insulin infusion dose (u/hr)BG (mg/dL) Insulin infusion dose (u/hr) Algr1 Algr2 Algr3 Algr4Algr1 Algr2 Algr3 Algr4

< 60 = Hypoglycemia (need dextrose Tx)< 60 = Hypoglycemia (need dextrose Tx) 60-70 0 0 0 060-70 0 0 0 0 70-109 0,2 0,5 1 1,570-109 0,2 0,5 1 1,5 110-119 0,5 1 2 3110-119 0,5 1 2 3 120-149 1 1,5 3 5120-149 1 1,5 3 5 150-179 1,5 2 4 7150-179 1,5 2 4 7 180-209 2 3 5 9180-209 2 3 5 9 210-239 2 4 6 12210-239 2 4 6 12 240-269 3 5 8 16240-269 3 5 8 16 270-299 3 6 10 20 270-299 3 6 10 20 300-329 4 7 12 24300-329 4 7 12 24 330-359 4 8 14 28330-359 4 8 14 28 >360 6 12 16 28>360 6 12 16 28

Example i.v. Example i.v. s.c. s.c.Patient has received average of 2U/hr Patient has received average of 2U/hr

during previous 6 hour during previous 6 hour SC TDD= 80% of 24hr insulin SC TDD= 80% of 24hr insulin

80% (2U/hr x 24)=38U80% (2U/hr x 24)=38U

Basal dose= 50% TDD SCBasal dose= 50% TDD SC

50% x 38U= 19U50% x 38U= 19U

Bolus total dose of SCTDD=50%(38U)Bolus total dose of SCTDD=50%(38U)

19U19U19U/3dd=6U each meal (RI)19U/3dd=6U each meal (RI)

Insulin Insulin Terbuat dari ekstrak pankreas babi atau sapiTerbuat dari ekstrak pankreas babi atau sapi Sekarang sudah dapat dibuat dari bakteri E. Sekarang sudah dapat dibuat dari bakteri E.

coli yang ditanami gen insulin (human/ coli yang ditanami gen insulin (human/ recombimant) recombimant) banyak beredar di Indonesia banyak beredar di Indonesia

Jarang timbul hipersensitif (human)Jarang timbul hipersensitif (human) Pankreas orang dewasa menghasilkan 40-50 Pankreas orang dewasa menghasilkan 40-50

unit/hari.unit/hari. Kadar insulin waktu puasa 10 Kadar insulin waktu puasa 10 µUnit/ml (0,4 µUnit/ml (0,4

ng/ml atau 69 pmol/L)ng/ml atau 69 pmol/L)

Indikasi terapi Insulin:Indikasi terapi Insulin: DM tipe 1DM tipe 1 DM tipe 2 yang tidak terkontrol diet, olah raga, DM tipe 2 yang tidak terkontrol diet, olah raga,

OHO.OHO. DM gestasionalDM gestasional Gangguan faal hati & ginjal yang berat.Gangguan faal hati & ginjal yang berat. Dengan infeksi akut (selulitis, gangren), TBC Dengan infeksi akut (selulitis, gangren), TBC berat, penyakit kritis (stroke/AMI)berat, penyakit kritis (stroke/AMI) Dengan KAD/HHSDengan KAD/HHS Dengan fraktur atau pembedahan mayorDengan fraktur atau pembedahan mayor Kurus (BB rendah), terkait malnutrisi (DMTM)Kurus (BB rendah), terkait malnutrisi (DMTM) Dengan penyakit Grave’sDengan penyakit Grave’s Dengan tumor ganasDengan tumor ganas Dengan pemberian kortikosteroidDengan pemberian kortikosteroid

Klasifikasi InsulinKlasifikasi Insulin

KelasKelas Mulai efekMulai efek Puncak Puncak Lama Lama Aksi pendekAksi pendek

ActrapidActrapid15-30 mnt15-30 mnt 2-4jam2-4jam 6-8jam6-8jam

Campuran (premixed)Campuran (premixed)

Mixtard 30/70Mixtard 30/7060 mnt60 mnt 1-8jam1-8jam 14-15 14-15

jamjam

Aksi sedangAksi sedang

Monotard (Zn)Monotard (Zn)

Insulatard (NPH)Insulatard (NPH)

2-4jam2-4jam 1-8jam1-8jam 14-15 14-15 jamjam

Aksi panjangAksi panjang

Lantus Lantus Tanpa Tanpa Puncak Puncak 24 jam24 jam

Cara Menyimpan InsulinCara Menyimpan Insulin Harus disimpan dalam lemari es (suhu 2-8 Harus disimpan dalam lemari es (suhu 2-8

derajat Celcius), vial yang sudah terbuka Novo-derajat Celcius), vial yang sudah terbuka Novo-Nordisk (9 bln)Nordisk (9 bln)

Insulin dalam kamar penyejuk (15-20Insulin dalam kamar penyejuk (15-20o o C) selama C) selama 1 bulan, bila suhu >301 bulan, bila suhu >30oo C C insulin hilang insulin hilang kekuatannya kekuatannya

Penfil Reguler – suhu kamar 30 hariPenfil Reguler – suhu kamar 30 hari Penfil 70/30 atauNPH- suhu kamar 7 hariPenfil 70/30 atauNPH- suhu kamar 7 hari Bila insulin dingin diputar-putar di telapak tangan Bila insulin dingin diputar-putar di telapak tangan

atau ditaruh dalam suhu kamar dahuluatau ditaruh dalam suhu kamar dahulu Karena perbedaan suhu insulin jangan Karena perbedaan suhu insulin jangan

diletakkan di mobil atau bagasi pesawatdiletakkan di mobil atau bagasi pesawat Insulin beku atau menggumpal, berubah warna, Insulin beku atau menggumpal, berubah warna,

jernih jadi keruh jernih jadi keruh jangan dipakai jangan dipakai

Tehnik Penyuntikan InsulinTehnik Penyuntikan Insulin

Tutup vial diusap dengan alkohol 70%, untuk Tutup vial diusap dengan alkohol 70%, untuk melarutkan tidak dikocok tetapi digulingkanmelarutkan tidak dikocok tetapi digulingkan

Setelah masuk pada alat suntik, periksa Setelah masuk pada alat suntik, periksa gelembung udara, ketuk gelembung udara, ketuk buang gelembung buang gelembung

Suntikan pada subkutan setelah desinfektan, Suntikan pada subkutan setelah desinfektan, tegak lurus (pen), sudut 45 derajat bila dengan tegak lurus (pen), sudut 45 derajat bila dengan spuit agar tidak kena muskulerspuit agar tidak kena muskuler

Bila insulin campuran sendiri (bukan Bila insulin campuran sendiri (bukan premixedpremixed), ), ambil dulu insulin reguler, kemudian insulin ambil dulu insulin reguler, kemudian insulin menengah menengah agar tidak tercemar yang keruh agar tidak tercemar yang keruh

Cara mengurangi rasa sakitCara mengurangi rasa sakit

Saat menyuntik, insulin pada suhu kamarSaat menyuntik, insulin pada suhu kamarAlat suntik tidak ada gelembung udaraAlat suntik tidak ada gelembung udaraSebelum menyuntik, tunggu alkohol Sebelum menyuntik, tunggu alkohol

mengeringmengeringOtot tidak dalam keadaan menegangOtot tidak dalam keadaan menegangTusukkan kulit dengan cepatTusukkan kulit dengan cepatAlat suntik jangan berubah arah pada saat Alat suntik jangan berubah arah pada saat

menyuntik atau dicabutmenyuntik atau dicabutJangan gunakan jarum suntik yang tumpul Jangan gunakan jarum suntik yang tumpul

Tempat PenyuntikanTempat Penyuntikan

Ideal untuk insulin aksi pendek atau campuran pagi hari:Ideal untuk insulin aksi pendek atau campuran pagi hari: Perut dibawah pusarPerut dibawah pusarIdeal untuk insulin aksi menengah, aksi panjang atau Ideal untuk insulin aksi menengah, aksi panjang atau

campuran malam hari:campuran malam hari: Lengan atas bagian luar Lengan atas bagian luar Glutea Glutea Paha atas bagian luarPaha atas bagian luarSebaiknya berpindah tempat untuk Sebaiknya berpindah tempat untuk

mencegah insulin lipodistrofi atau jaringan mencegah insulin lipodistrofi atau jaringan sikatrik yang luassikatrik yang luas

Regio satu berpindah ke regio lain sekitar 2 Regio satu berpindah ke regio lain sekitar 2 mingguminggu

Absorpsi insulin dipengaruhi:Absorpsi insulin dipengaruhi:

Persiapan insulin (premixed, aksi panjang, Persiapan insulin (premixed, aksi panjang, aksi pendek dll)aksi pendek dll)

Cara pemberian (s.c., i.m. atau i.v.)Cara pemberian (s.c., i.m. atau i.v.)Lokasi (regio, ada lipoatrofi/lipohipertrofi)Lokasi (regio, ada lipoatrofi/lipohipertrofi)TemperaturTemperaturOlah raga/latihanOlah raga/latihanPijatPijatObat vasoaktifObat vasoaktif

Degradasi/ekskresi InsulinDegradasi/ekskresi Insulin

Hati 60-80%Hati 60-80%Ginjal 10-20%Ginjal 10-20%

Akumulasi jumlah insulin dapat terjadai pada Akumulasi jumlah insulin dapat terjadai pada penurunan fungsi ekskresi hati dan ginjal penurunan fungsi ekskresi hati dan ginjal dosis dikurangi dosis dikurangi

Efek samping Efek samping

HipoglikemiaHipoglikemiaHipokalemiaHipokalemiaReaksi alergi/urtikaria (jarang pada insulin Reaksi alergi/urtikaria (jarang pada insulin

dengan kemurnian tinggi & dengan kemurnian tinggi & Human insulinHuman insulinEdema perifer karena retensi natriumEdema perifer karena retensi natrium

Dosis InsulinDosis Insulin

Pertama kali diberikan dengan dosis yang Pertama kali diberikan dengan dosis yang kecil, biasanya dimulai insulin aksi kecil, biasanya dimulai insulin aksi pendek 3X2n/hari (n=angka ratusan KGD)pendek 3X2n/hari (n=angka ratusan KGD)

Dinaikkan 2-4 unit setiap sekitar 3 hari bila Dinaikkan 2-4 unit setiap sekitar 3 hari bila KGD target belum tercapaiKGD target belum tercapai

Dosis Insulin jangka menengah 75-80% Dosis Insulin jangka menengah 75-80% jumlah insulin jangka pendek perhari, jumlah insulin jangka pendek perhari, dapat diberikan 2 dosis pagi dan malam dapat diberikan 2 dosis pagi dan malam (dosis malam<pagi (dosis malam<pagi nocturnal nocturnal cicardiancicardian) )

HipoglikemiaHipoglikemia

Keadan dimana KGD < 50mg/dL disertai Keadan dimana KGD < 50mg/dL disertai gejala neuroglikopenik atau autonomikgejala neuroglikopenik atau autonomik

Dapat terjadi karena OHO (t.u.aksi jangka Dapat terjadi karena OHO (t.u.aksi jangka panjang) ,Insulin,obat yang dapat panjang) ,Insulin,obat yang dapat memperkuat aksi OHO atau Insulin, Olah memperkuat aksi OHO atau Insulin, Olah raga berlebihan, puasa atau tidak mau raga berlebihan, puasa atau tidak mau makan, penurunan fungsi hati & ginjal, makan, penurunan fungsi hati & ginjal, insulinoma insulinoma

Angka kematian 3-4%Angka kematian 3-4%

Tanda/gejala HipoglikemiaTanda/gejala Hipoglikemia

Spesifik:Spesifik:GemetarGemetarKerngat dingin Kerngat dingin Berdebar-debarBerdebar-debarPenglihatan kabur, kunang-kunang atau Penglihatan kabur, kunang-kunang atau

bahkan terasa terang sekalibahkan terasa terang sekaliRasa laparRasa lapar

Gejala/tanda HipoglikemiaGejala/tanda Hipoglikemia

Tidak spesifik:Tidak spesifik: Sakit kepalaSakit kepala Kelemahan umumKelemahan umum Gangguan koordinasiGangguan koordinasi Sulit konsentrasiSulit konsentrasi(gejala ringan)(gejala ringan)Kewaspadaan ini berkurang bila neuropati otonom Kewaspadaan ini berkurang bila neuropati otonom

atau dalam terapi beta blokeratau dalam terapi beta bloker Bila berat Bila berat penurunan kesadaran sampai penurunan kesadaran sampai

koma.koma.

Tatalaksana HipoglikemiaTatalaksana Hipoglikemia

Pada kasus yang ringan pasien disuruh minum air Pada kasus yang ringan pasien disuruh minum air gula atau makan (siap permen di saku)gula atau makan (siap permen di saku) edukasi edukasi pasien penting sekalipasien penting sekali

Pada kasus berat diberikan 25 cc D40% pada pasien Pada kasus berat diberikan 25 cc D40% pada pasien sadar dan 50 cc D40% pada pasien tak sadarsadar dan 50 cc D40% pada pasien tak sadar dilanjutkan infus D10% dengan monitor KGD tiap 20 dilanjutkan infus D10% dengan monitor KGD tiap 20 menit sampai KGD target tercapai menit sampai KGD target tercapai monitor KGD monitor KGD tiap 3jam sampai 3xlama aksi obattiap 3jam sampai 3xlama aksi obat

Dapat diberikan glukagon atau kortikosteroid (hormon Dapat diberikan glukagon atau kortikosteroid (hormon kontra insulin)kontra insulin)

Pada insulinoma Pada insulinoma reseksi pankreas reseksi pankreas

TERIMA KASIH