Intervenciones sioteraputicas para el dolor del hombroGreen S, Buchbinder R, Hetrick SReproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmero 4Producido porSi desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con:Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UKTel: +44 (0)1865 513902 Fax: +44 (0)1865 516918E-mail: info@update.co.ukSitio web: http://www.update-software.comUsado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd.Ningn apartado de esta revisin puede ser reproducido o publicado sin la autorizacin de Update Software Ltd.Ni la Colaboracin Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generadosa partir de la traduccin, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicacin de la informacin de esta Revisin,ni dan granta alguna, implcita o explcitamente, respecto al contenido de esta publicacin.El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.El texto original de cada Revisin (en ingls) est disponible en www.thecochranelibrary.com. NDI CEDEMATERI ASRESUMEN...................................................................................................................................................................1RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................4MTODOSDELAREVISIN.....................................................................................................................................4DESCRIPCINDELOSESTUDIOS..........................................................................................................................5CALIDADMETODOLGICA.......................................................................................................................................6RESULTADOS.............................................................................................................................................................6DISCUSIN.................................................................................................................................................................8CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................9POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................10FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................10REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10TABLAS......................................................................................................................................................................13Characteristics of included studies.....................................................................................................................13Characteristics of excluded studies....................................................................................................................23Table 01 Results of included studies with data not appropriate for metaview.....................................................24CARTULA................................................................................................................................................................25RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................26GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................3501 CORRIENTE INTERFERENCIAL BIPOLAR VERSUS PLACEBO................................................................3501 Recuperacin o mejora sustancial a las seis semanas.........................................................................3502 Recuperacin o mejora sustancial (calificada por el participante) a los tres meses.............................3503 Recuperacin o mejora sustancial (calificada por el participante) a los seis meses.............................3604 Recuperacin o mejora sustancial (calificada por el participante) a los nueve meses..........................3605 Recuperacin o mejora sustancial (calificada por el participante) a los 12 meses...............................3602 ULTRASONIDO VERSUS PLACEBO............................................................................................................3701 Recuperacin o mejora sustancial (calificada por el participante): a corto plazo..................................3702 Recuperacin o mejora sustancial (calificada por el participante) a los tres meses.............................3703 Recuperacin o mejora sustancial (calificada por el participante) a los seis meses.............................3704 Recuperacin o mejora sustancial (calificada por el participante) a los nueve meses..........................3805 Recuperacin o mejora sustancial (calificada por el participante) a los 12 meses...............................3806 Resolucin o mejora del hallazgo radiolgico al final del tratamiento (seis semanas)..........................3807 Resolucin o mejora del hallazgo radiolgico a los nueve meses.........................................................3908 Funcin normal al final del tratamiento (seis semanas).........................................................................3909 Funcin normal a los nueve meses........................................................................................................39Intervenciones fisioteraputicas para el dolor del hombro iCopyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.10 Cambio en la amplitud de flexin............................................................................................................3911 Amplitud de abduccin...........................................................................................................................4012 Cambio en la rotacin interna.................................................................................................................4013 Cambio en la rotacin externa................................................................................................................4014 Dolor (100 mm EAV) a las cuatro semanas............................................................................................4115 Sin dolor a las cuatro semanas..............................................................................................................4116 Dolor (de un total de 20) a los cuatro meses..........................................................................................4117 Dolor (de un total de 20) a los 12 meses................................................................................................4118 Funcin (de un total de 14) a los cuatro meses.....................................................................................4219 Funcin (de un total de 14) a los 12 meses...........................................................................................4203 EJERCICIOS SUPERVISADOS VERSUS PLACEBO O NINGN TRATAMIENTO......................................4201 Funcin buena o excelente (puntuacin de Neer) a los dos aos y medio............................................4202 Sin dolor en actividad a los dos aos y medio.......................................................................................4203 Sin dolor en reposo a los dos aos y medio...........................................................................................4304 Sin dolor nocturno a los dos aos y medio.............................................................................................4305 Mejora sustancial o recuperacin despus del tratamiento (un mes). Calificado por el participante....4306 Sin dolor despus del tratamiento (un mes)...........................................................................................4307 Funcin buena o excelente despus del tratamiento (un mes)..............................................................4408 Empeoramiento de la amplitud de abduccin despus del tratamiento (un mes)..................................4404 LSER VERSUS PLACEBO..........................................................................................................................4401 Resultado excelente o bueno ................................................................................................................4402 Cambio en la amplitud de movimiento a las cuatro semanas................................................................4503 Cambio en el dolor nocturno a las cuatro semanas...............................................................................4504 Cambio en el dolor en reposo a las cuatro semanas.............................................................................4505 Cambio en el dolor en movimiento a las cuatro semanas......................................................................4606 Cambio en la funcin a las cuatro semanas...........................................................................................4607 Cambio en la amplitud de movimiento a las ocho semanas...................................................................4608 Cambio en el dolor nocturno a las ocho semanas.................................................................................4709 Cambio en el dolor en reposo a las ocho semanas...............................................................................4710 Cambio en el dolor en movimiento a las ocho semanas........................................................................4711 Cambio en la funcin a las ocho semanas.............................................................................................4805 CAMPO ELECTROMAGNTICO PULSADO VERSUS PLACEBO..............................................................4801 Sin dolor al final del tratamiento (seis das)............................................................................................4802 Sin dolor entre las cuatro y las seis semanas........................................................................................4803Efectosadversos....................................................................................................................................4906 IONTOFORESIS CON CIDO ACTICO MS ULTRASONIDO VERSUS NINGN TRATAMIENTO..........4901 Cambio porcentual en el tamao del depsito de calcio........................................................................4902 Mejora porcentual en la abduccin........................................................................................................4907 CORRIENTE INTERFERENCIAL BIPOLAR VERSUS ULTRASONIDO.......................................................5001 Recuperacin o mejora sustancial (calificada por el participante) a las seis semanas.........................5002 Recuperacin o mejora sustancial (calificada por el participante) a los tres meses.............................5003 Recuperacin o mejora sustancial (calificada por el participante) a los seis meses.............................5004 Recuperacin o mejora sustancial (calificada por el participante) a los nueve meses..........................5005 Recuperacin o mejora sustancial (calificada por el participante) a los 12 meses...............................51NDICE DE MATERIASii Intervenciones fisioteraputicas para el dolor del hombroCopyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.08 ENET VERSUS ULTRASONIDO...................................................................................................................5101 Dolor segn EAV....................................................................................................................................5109 MOVILIZACIN MS EJERCICIO VERSUS EJERCICIO SOLO..................................................................5101 Amplitud de rotacin interna entre las tres y las cuatro semanas..........................................................5102 Amplitud de abduccin entre las tres y las cuatro semanas..................................................................5203 Dolor entre las tres y las cuatro semanas..............................................................................................5204 Amplitud de abduccin pasiva a las cuatro semanas.............................................................................5305 Puntuacin de fuerza compuesta a las tres semanas............................................................................5306 Funcin a las tres semanas....................................................................................................................5307 Dolor en la compresin subacromial (mm en EAV) a las tres semanas.................................................5308 Amplitud de elevacin (grados) a las tres semanas...............................................................................5409 Amplitud de rotacin externa (grados) a las tres semanas....................................................................5410 MOVILIZACIN/MANIPULACIN VERSUS EJERCICIOS Y ELECTROTERAPIA.......................................5401 Dolor al final del perodo de intervencin...............................................................................................5402 "Curado" a las cinco semanas (calificado por el participante)................................................................5403 "No curado" (calificado por el participante) a los dos aos y medio (en aquellos participantes conseguimiento)................................................................................................................................................5511 EJERCICIOS ISOQUINTICOS DE RESISTENCIA VERSUS BIORRETROALIMENTACINELECTROMIOGRFICA....................................................................................................................................5501 Sin limitacin funcional en el trabajo a las ocho semanas.....................................................................5502 Sin limitacin funcional en el trabajo a las 26 semanas.........................................................................5503 Sin limitacin funcional en el trabajo al cabo de un ao.........................................................................5504 Sin limitacin funcional en el deporte a las ocho semanas....................................................................5605 Sin limitacin funcional en el deporte a las 26 semanas........................................................................5606 Sin limitacin funcional en el deporte al cabo de un ao.......................................................................5612 FISIOTERAPIA CON TRATAMIENTO ELECTROMAGNTICO VERSUS FISIOTERAPIA SIN TRATAMIENTOELECTROMAGNTICO.....................................................................................................................................5601 Amplitud de flexin del hombro a las 12 semanas.................................................................................5602 Amplitud de abduccin del hombro a las 12 semanas...........................................................................5703 Amplitud de rotacin externa del hombro a las 12 semanas..................................................................5704 Amplitud de rotacin interna del hombro a las 12 semanas...................................................................5705 Dolor en reposo a las 12 semanas.........................................................................................................5706 Dolor en movimiento a las seis semanas...............................................................................................5807 Dolor al estar acostado a las seis semanas...........................................................................................5813 INYECCIN INTRARTICULAR ESTEROIDEA VERSUS FISIOTERAPIA (MOVILIZACIN, EJERCICIO YELECTROTERAPIA)..........................................................................................................................................5801 Mejora en la gravedad de la queja principal a las tres semanas...........................................................5802 Mejora en la gravedad de la queja principal a las siete semanas.........................................................5903 Mejora en la gravedad de la queja principal a las 13 semanas.............................................................5904 Mejora en la gravedad de la queja principal a las 26 semanas.............................................................5905 Mejora en la gravedad de la queja principal a las 52 semanas.............................................................5906 Dolor entre las dos y tres semanas (100 cm EAV).................................................................................6007 Mejora en la gravedad del dolor diurno a las siete semanas................................................................6008 Mejora en la gravedad del dolor diurno a las 13 semanas....................................................................6009 Mejora en la gravedad del dolor diurno a las 26 semanas....................................................................61NDICE DE MATERIASIntervenciones fisioteraputicas para el dolor del hombro iiiCopyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.10 Mejora en la gravedad del dolor diurno a las 52 semanas....................................................................6111 Mejora en la gravedad del dolor nocturno a las tres semanas..............................................................6112 Mejora en la gravedad del dolor nocturno a las siete semanas............................................................6113 Mejora en la gravedad del dolor nocturno a las 13 semanas................................................................6214 Mejora en la gravedad del dolor nocturno a las 26 semanas................................................................6215 Mejora en la gravedad del dolor nocturno a las 52 semanas................................................................6216 Mejora en la gravedad calificada por el observador a las tres semanas...............................................6217 Mejora en la gravedad calificada por el observador a las siete semanas.............................................6318 Mejora en la gravedad calificada por el observador a las 26 semanas.................................................6319 Mejora en la clasificacin de la discapacidad de hombro a las tres semanas......................................6320 Mejora en la clasificacin de la discapacidad de hombro a las siete semanas.....................................6321 Mejora en la clasificacin de la discapacidad de hombro a las 13 semanas........................................6422 Mejora en la clasificacin de la discapacidad de hombro a las 26 semanas........................................6423 Mejora en la clasificacin de la discapacidad de hombro a las 52 semanas........................................6424 Amplitud de abduccin (grados) entre las dos y las tres semanas........................................................6525 Mejora en el grado de restriccin de la amplitud de movimiento de la abduccin a las siete semanas.6526 Mejora en el grado de restriccin de la amplitud de movimiento de la abduccin a las 26 semanas....6527 Mejora en el grado de restriccin de la amplitud de movimiento de la rotacin externa a las tressemanas......................................................................................................................................................6628 Mejora en el grado de restriccin de la amplitud de movimiento de la rotacin externa a las sietesemanas......................................................................................................................................................6629 Mejora en el grado de restriccin de la amplitud de movimiento de la rotacin externa a las 26semanas......................................................................................................................................................6630 Nmeros de participantes que necesitan tratamiento adicional a las siete semanas............................6631 Frecuencia de reacciones adversas.......................................................................................................6732 xito del tratamiento a corto plazo.........................................................................................................6714 INYECCIN ESTEROIDEA SUBACROMIAL E INTRARTICULAR VERSUS FISIOTERAPIA (EJERCICIOSYELECTROTERAPIA).......................................................................................................................................6701 Dolor al final del perodo de intervencin...............................................................................................6702 "Curado" a las cinco semanas (calificado por el participante)................................................................6803 "No curado" (calificado por el participante) a los dos aos y medio (en aquellos participantes conseguimiento)................................................................................................................................................6815 INYECCIN ESTEROIDEA SUBACROMIAL E INTRARTICULAR VERSUS FISIOTERAPIA (MOVILIZACINYMANIPULACIN)............................................................................................................................................6801 Dolor al final del perodo de intervencin...............................................................................................6802 "Curado" a las cinco semanas (calificado por el participante)................................................................6903 "No curado" (calificado por el participante) a los dos aos y medio (en aquellos participantes conseguimiento)................................................................................................................................................69NDICE DE MATERIASiv Intervenciones fisioteraputicas para el dolor del hombroCopyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.Intervenciones sioteraputicas para el dolor del hombroGreen S, Buchbinder R, Hetrick SEsta revisin debera citarse como:Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Intervenciones sioteraputicas para el dolor del hombro (Revisin Cochrane traducida). En:La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modicacin ms reciente: 06 de diciembre de 2002Fecha de la modicacin signicativa ms reciente: 24 de febrero de 2003RESUMENAntecedentesSe ha informado que la prevalencia de los trastornos de hombro vara del siete al 36% de la poblacin (Lundberg 1969), lo querepresenta el 1,2% de todos los encuentros de Mdicos Generalistas en Australia (Bridges Webb 1992). La discapacidad sustancialylamorbilidadsignicativapuedenserconsecuenciadelostrastornosdehombro. Apesardequesehanempleadomuchostratamientos para tratar los trastornos de hombro, pocos se han probado en ensayos controlados aleatorios. La sioterapia es amenudo la primera lnea de tratamiento para el dolor de hombro y hasta la fecha no se ha establecido su ecacia. Esta revisines una de una serie de revisiones de diversas intervenciones para los trastornos de hombro, actualizada a partir de una revisinanterior Cochrane de todas las intervenciones para trastorno de hombro.ObjetivosDeterminarlaecaciadelasintervencionessioteraputicasparalostrastornosquecausandolor,rigidezodiscapacidaddehombro.Estrategia de bsquedaSe realizaron bsquedas en MEDLINE, en EMBASE, en el Registro Cochrane de Ensayos Clnicos (Cochrane Clinical TrialsRegister)yenCINAHL,desde1966ajuniode2002.SeuslaestrategiadebsquedadelGrupodeRevisinCochranedeEnfermedadesMusculoesquelticas(CochraneMusculoskeletalReviewGroup)yseusaronlaspalabrasclaveobtenidasderevisiones anteriores y todos los artculos relevantes como trminos de texto en la bsqueda.Criterios de seleccinDos revisores independientes evaluaron la posible inclusin de cada estudio identicado. Los determinantes para la inclusinfueronqueelensayohayasidodeunaintervencingeneralmenteadministradaporunsioterapeuta,quelaasignacindeltratamiento haya sido aleatoria; y que la poblacin de estudio padeciera un trastorno de hombro; se excluyeron el trauma y lasenfermedades inamatorias sistmicas como la artritis reumatoide.Recopilacin y anlisis de datosDosrevisoresindependientesevaluaronlacalidadmetodolgicadelosensayosincluidossegnunalistadecriteriospredeterminados,basadosenlaescalaPEDroespecialmentediseadaparalaevaluacindelavalidezdelosensayossobreintervenciones sioteraputicas. Los datos de los resultados se obtuvieron y se introdujeron en Revman 4.1. En caso de estardisponibles en los informes publicados, se obtuvieron los promedios y las desviaciones estndar para los resultados continuos yel nmero de eventos para los resultados dicotmicos. Todos los errores estndar del promedio se convirtieron en una desviacinestndar.Paralosensayosenlosquenoseinformarononopudieroncalcularselosdatosnecesarios,sesolicitarondetallesadicionales a los primeros autores. Cuando no se proporcionaron detalles adicionales, el ensayo se incluy en la revisin y sedescribiporcompleto,peronoseincluyenelmetanlisis.Sepresentaronlosresultadosdecadasubgrupodediagnstico(lesin del manguito de los rotadores, capsulitis adhesiva, inestabilidad anterior, etc.) y, donde fue posible, se combinaron en unmetanlisis para dar un efecto del tratamiento a travs de todos los ensayos.Resultados principalesVeintisis ensayos cumplieron con los criterios de inclusin. La calidad metodolgica fue variable y las poblaciones del ensayofueron generalmente pequeas (tamao de la muestra promedio = 48; rango 14 a 180). Se demostr que el ejercicio fue efectivoPgina 1Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.en cuanto a la recuperacin a corto plazo en la lesin del manguito de los rotadores (RR 7,74 [1,97; 30,32]) y benecioso a mslargo plazo en la funcin (RR 2,45 [1,24; 4,86]). La combinacin de la movilizacin con el ejercicio dio lugar a un benecioadicional comparado con el ejercicio solo para la lesin del manguito de los rotadores. Se demostr que el tratamiento lser fuems efectivo que el placebo (RR 3,71 [1,89; 7,28]) para la capsulitis adhesiva, pero no para la tendinitis del manguito de losrotadores. El ultrasonido y la terapia de campo electromagntico pulsado causaron una mejora en comparacin con el placeboen el dolor causado por la tendinitis clcica (RR 1,81 [1,26; 2,60] y RR 19 [1,16; 12,43] respectivamente). No hay pruebas delefecto del ultrasonido en el dolor de hombro (diagnstico mixto), en la capsulitis adhesiva ni en la tendinitis del manguito de losrotadores. En comparacin con los ejercicios, el ultrasonido no presenta benecios adicionales sobre el ejercicio solo. Hay pruebasde que para la lesin del manguito de los rotadores, las inyecciones de corticosteroides son superiores a la sioterapia y no haypruebas de que la sioterapia sola sea beneciosa para la capsulitis adhesivaConclusiones de los autoresLos pequeos tamaos de la muestra, la calidad metodolgica variable y la heterogeneidad de la poblacin de estudio, la intervencinsioteraputica empleada y la duracin del seguimiento de los ensayos controlados aleatorios de intervenciones sioteraputicasproporcionan una prueba general pequea para guiar el tratamiento. Hay pruebas para apoyar el uso de algunas intervencionesen casos especcos y circunscritos. Se necesitan ensayos sobre intervenciones sioteraputicas para afecciones clnicas especcasasociadas al dolor de hombro y para el dolor de hombro, en los que se comparen combinaciones de intervenciones sioteraputicase intervenciones sioteraputicas como complemento de otras intervenciones no sioteraputicas. Esto reeja mejor la prcticaclnica actual. Los ensayos deben tener el poder adecuado y deben abordar criterios metodolgicos clave como el encubrimientode la asignacin y el cegamiento del evaluador de resultado.RESUMENEN TRMI NOSSENCI LLOSAlgunas intervenciones sioteraputicas son efectivas para el dolor de hombro en algunos casos.Hay una prevalencia elevada de los trastornos de hombro en la comunidad. Los trastornos de hombro pueden provocar dolor ydiscapacidad considerable. La sioterapia es a menudo la primera lnea de tratamiento para el trastorno de hombro. Veintisisensayospresentarondatossucientesparasuinclusinenelmetanlisis.Hayciertaspruebasobtenidasdeensayosmetodolgicamentedbilesqueindicanquealgunasintervencionessioteraputicassonefectivasparaalgunostrastornosdehombro especcos. En general, los resultados aportan pocas pruebas para guiar el tratamiento. Existe una clara necesidad deensayos adicionales de calidad alta sobre intervenciones sioteraputicas, como ensayos que utilizan combinaciones de modalidades,en el tratamiento de los trastornos de hombro.ANTECEDENTESLas afecciones que causan dolor de hombro son frecuentes ycontribuyen sustancialmente a la morbilidad musculoesquelticadelacomunidad(Bjelle1989).Sehainformadoquelaprevalencia de los trastornos de hombro vara del siete al 36%delapoblacingeneral(Lundberg1969).Lostrastornosdehombro representan el 1,2% de todos los encuentros de prcticageneral en Australia y se encuentran en tercer lugar slo traslasquejasdeespaldaydecuelloentrelasrazonesmusculoesquelticasparaconsultasdeatencinprimaria(Bridges Webb 1992). En la prctica general holandesa, se haestimadoquelaincidenciadelostrastornosdehombroascienden al 11,2 por 1000 de los pacientes registrados por ao(van der Windt 1995). El hombro se lesiona con frecuencia, enparticular en los deportes competitivos. Del ocho al 13% de laslesiones atlticas incluyen el hombro (Hill 1983).Se ha demostrado que la prevalencia de los trastornos de hombroaumentaconlaedad(Badley1992).Esteresultadotieneimplicacionesparalaprovisindelaasistenciasanitariaenvistadelenvejecimientodelapoblacinensutotalidad.Encambio,otrosestudios(Allander1974,Ingemar1993)handemostrado una disminucin tanto en la prevalencia como enla incidencia del dolor de hombro con la edad; la prevalenciamxima ocurre en el grupo etario de 56 a 60 aos.La discapacidad sustancial puede ser resultado de los trastornosdehombro.Elmovimientodelhombropermitelamovilidaddelamano,enconsecuenciaunamovilidaddelhombrocomprometida tiene un impacto sustancial en la realizacin delas tareas esenciales para la vida cotidiana (p.ej. vestirse, realizarhigiene personal, comer y trabajar). Adems, el dolor de hombroa menudo se asocia a un deterioro en la capacidad de dormir,por lo cual afecta al estado de nimo y a la concentracin. Seha demostrado que las personas con dolor de hombro obtienenIntervenciones fisioteraputicas para el dolor del hombroPgina 2Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.valores sustancialmente menores de lo normal en el formularioSF-36(unamedidaestandarizadadesaludgeneral)paralafuncinfsica,lafuncinsocial,lafuncindelrolfsico,lafuncin del rol emocional y el dolor (Beaton 1996;Gartsman1998). Los trastornos de hombro a menudo son recalcitrantes;algunosestudiosdemuestrandolorydiscapacidadduraderosdesde los 12 meses (van der Windt 1995) a los 18 meses (Chard1991) en hasta el 50% de los casos.Hay muchas formas de tratamiento empleadas con frecuenciaparalostrastornosdehombroqueincluyenmedicamentosantiinamatoriosnoesteroideos,inyeccionesglucocorticosteroides,medicacinglucocorticosteroideoral,manipulacinbajoanestesia,sioterapia,hidrodilatacin(artrografa por dilatacin) y ciruga. Una versin anterior deestarevisinsistemticadeensayoscontroladosaleatoriosinvestigtodosestostratamientosyestablecilaconclusinde que hubo muy pocas pruebas para apoyar o refutar la ecaciadelasintervencionesutilizadasconfrecuenciaparatratareldolor de hombro. Adems, la interpretacin de los resultadosde los estudios que se han realizado se ve obstaculizada por elhechodequeestostrastornossedenominanydenendemaneras diversas y a menudo contradictorias. (Green 1998) Enuna revisin de los rtulos o deniciones de diagnstico de laspoblacionesdeestudio,seestablecilaconclusindequelamayora de los ensayos pueden categorizarse en general comoestudiossobrecapsulitisadhesiva(algunosdiagnsticosespeccos tambin incluyen periartritis y hombro congelado)o sobre lesin de tendinitis del manguito de los rotadores Green1998. El dolor y el trastorno de hombro pueden originarse endiversas patologas subyacentes y los criterios de diagnsticoutilizados para denir estos trastornos no se aplican consistenteniablemente.Noseusandenicionesestandarizadasyamenudo existen criterios contradictorios para denir la mismaafeccin en diferentes ensayos.Desdelarevisinoriginal(Green1999),sehanrealizadomuchosensayosclnicosnuevosqueestudianunagrandiversidaddeintervenciones.Paraactualizarysimplicarlarevisin,sehasubdivididoenunaseriederevisionesqueinvestiganlasevidenciadelaecaciadelasintervencionesnicas. La revisin tambin se ha ampliado con la inclusin detodoslosensayosclnicosaleatoriososeudoaleatorios,independientemente de si cegaron la evaluacin de resultado.Esta revisin examina las pruebas de la ecacia y la seguridaddelasioterapiaparaeltratamientodeadultoscondolordehombro.Lasioterapiacomprendeunagranvariedaddeintervenciones.Estegrupodeintervencionesesamenudolaprimeralneadetratamientoparaeldolordehombro.Elobjetivo es aliviar el dolor, promover la curacin, disminuir losespasmosmusculares,aumentarelarcodelaarticulacinyfortalecer los msculos debilitados y en ltimo trmino, preveniry tratar el deterioro funcional (Lee 1973). Las intervencionessioteraputicas incluyen la sioterapia manual, en la que seemplea la movilizacin pasiva de la articulacin para movilizaryestirarlaspartesblandas.Losejerciciossupervisadosyprescritosprocuranmejorarlaamplituddemovimientoylafuncin muscular a travs de la restauracin de la movilidad yla estabilidad del hombro. Las intervenciones sioteraputicastambin incluyen varias modalidades electroteraputicas comoeltratamientolser,elultrasonido,lacorrienteinterferencialbipolar,laestimulacinelectromagnticatranscutneaylaterapia de campo electromagntico pulsado. El tratamiento lseres la amplicacin de luz mediante la emisin estimulada deradiacin. Esto produce un rayo de luz de una frecuencia nicaconpocadivergencia,pensadoparareducirlainamacinymejorarlacirculacin(England1989).Elultrasonidoseusacomo intervencin sioteraputica por sus efectos siolgicosqueincluyenelaumentodelujosanguneo,unamayorpermeabilidad capilar y del metabolismo tisular, el aumento dela extensibilidad tisular, la elevacin del umbral de dolor y laalteracindelaactividadneuromuscularqueconducealarelajacin muscular (Downing 1986). Se cree que la corrienteinterferencialbipolarpromuevelarecuperacinmediantelaelevacin del umbral de dolor y la promocin de la relajacinmuscular(vanderHeijden1996).Laestimulacinelectromagnticatranscutnea(ENET)usacorrientesanalgsicasyapesardequesumecanismodeaccinnosecomprendecompletamente,sepiensaquesirveparaliberaropiceos endgenos en zonas especcas del Sistema NerviosoCentral (Herrera-Lasso 1993). Se piensa que la terapia de campoelectromagnticopulsadomejoralavascularizacin,loquepromuevelacuracin(Binder1984).Enlaprctica,lospacientescondolordehombroraravezrecibenunanicaintervencin de tratamiento aislada.Estarevisinabordarespeccamentelaefectividaddelasintervencionessioteraputicassolasoencombinacinparael alivio del dolor y la disfuncin del hombro.OBJETI VOSDeterminarlaecaciadelasintervencionessioteraputicaspara el dolor y la disfuncin de hombro.CRI TERI OSPARALA VALORACI NDELOSESTUDI OSDEESTAREVI SI NTipos de estudiosa)Ensayoscontroladosaleatoriosyseudoaleatorios.Losestudios donde los participantes no se asignaron al azar a gruposde intervencin se excluyeron de esta revisin.b) Se incluyeron los ensayos en los cuales la asignacin al grupodetratamientoodecontrolnoseocultdelevaluadorderesultado, pero se registraron como tales en la tabla de estudiosincluidos.c. Se tradujeron al ingls los estudios en cualquier idioma y seconsideraron para su inclusin en la revisin.Intervenciones fisioteraputicas para el dolor del hombroPgina 3Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.Tipos de participantesLa inclusin en esta revisin se restringi a los ensayos en losque los participantes cumplieron los siguientes criterios:a. Adultos de > 16 aos de edadb) Dolor o trastorno de hombro durante ms de tres semanas.Se consideraron los estudios que incluyeron diversos trastornosen las partes blandas si los resultados para el dolor de hombrosepresentaronporseparadoosiel90%omsdelosparticipantes del estudio padecan dolor de hombro.c)Seexcluyeronlosestudiosdelosparticipantesquepresentaron antecedentes de trauma signicativo o de afeccionesinamatoriassistmicascomoartritisreumatoide,hombroshemipljicos, dolor de hombro postoperatorio y perioperatorioenlazonadelhombrocomopartedeundolorcomplejomiofacial del brazo/hombro/cuello.Losensayossesubagruparonparaelanlisisportipodetrastorno de hombro (ver seccin de mtodos).Tipos de intervencinSe incluyeron todas las comparaciones controladas aleatoriasde una intervencin administrada por un sioterapeuta versusplacebo,ningntratamiento,otraintervencinodediversasintervenciones sioteraputicas comparadas entre s.Tipos de medidas de resultadoNoseexcluyeronestudiosdebidoalamedidaderesultadousada.Losresultadosclnicamenterelevantesdeintersparael trastorno de hombro son el dolor, la amplitud de movimiento(activo y pasivo), la funcin/discapacidad y la calidad de vida,la fuerza, el retorno al trabajo, la percepcin del efecto generalporpartedelosparticipantes,lapreferenciaglobal,lapreferencia de los mdicos y los efectos adversos.ESTRATEGI ADEBSQUEDAPARALAI DENTI FI CACI NDELOSESTUDI OSSehicieronbsquedasenMEDLINE,EMBASE,CINAHL(incluye todas las principales revistas de sioterapia y terapiaocupacional de EE.UU., Canad, Inglaterra, Australia y NuevaZelanda) y en Science Citation Index (SCISEARCH)de 1966a junio 2002.1 Shoulder Pain/2 Shoulder Impingement Syndrome/3 Rotator Cuff/4 exp Bursitis/5((shoulder$orrotatorcuff)adj5(bursitisorfrozenorimpinge$ or tendinitis or tendonitis or pain$)).mp.6 rotator cuff.mp.7 adhesive capulitis.mp.8 or/1-79 exp Rehabilitation/10 exp Physical Therapy Techniques/11 exp Musculoskeletal Manipulations/12 exp Exercise Movement Techniques/13 exp Ultrasonography, Interventional/14 (rehabilitat$ or physiotherap$ or physical therap$ or manualtherap$ or exercis$ or ultrasound or ultrasonograph$ or TNSor TENS or shockwave or electrotherap$ or mobili$). mp.15 or/9-1416 Clinical trial.pt17 random$.mp.18 ((single or double) adj (blind$ or mask$)).mp.19 placebo$.mp.20 or/16-1921 8 and 15 an 20Adems, se realizaron bsquedas en el Registro Cochrane deEnsayosControlados(CochraneControlledTrialsRegister,CCTR), Nmero 2, 2002.MTODOSDELAREVI SI NDespus de la identicacin de los ensayos potenciales para lainclusinmediantelaestrategiadebsquedaanteriormenteesbozada, dos revisores analizaron de forma independiente lasseccionesdelosmtodosdetodoslosensayosidenticadossegn los criterios predeterminados (ver criterios de seleccin).Todos los artculos se codicaron y se registraron los detallesdelafuente,intervencin,poblacinynanciacin.Cuandolosdosrevisoresdiscreparon,sefacilitladiscusinparaalcanzar el consenso. Cuando esto no dio resultado, el ensayose envi a un tercer revisor para que realizara un arbitraje.Se cotejaron los ensayos que cumplieron con los criterios deinclusinylasseccionesdemtodosyderesultadossereenviaron a los mismos dos revisores para la evaluacin de lavalidez del ensayo y la obtencin de los datos.EVALUACIN DE LA VALIDEZLa validez de los ensayos incluidos se evalu con el comentariodesicumplieronconloscriteriosclave(comoasignacinalazarapropiada,encubrimientodelaasignacin,cegamiento,nmero de prdidas durante el seguimiento y anlisis del tipointencin de tratar [intention-to-treat]). Estos criterios se basaronen la escala PEDro especcamente diseada y validada parala evaluacin de la validez de los ensayos sobre intervencionessioteraputicas(http://ptwww.cchs.usyd.edu.au/pedro/).Losensayos no se calicaron numricamente. La nica puntuacincuantitativaseproporcionparaelencubrimientodelaasignacin, clasicado como:A: adecuadoB: incierto oC: inadecuado.En una hoja de obtencin de datos previamente sometida a unaprueba piloto, se registr si los ensayos cumplieron o no conloscriteriosmetodolgicosclaveyposteriormente,estainformacinsetranspusoalatabla"Caractersticasdelosestudios incluidos".Intervenciones fisioteraputicas para el dolor del hombroPgina 4Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.La validez de los ensayos se evalu de esta manera cualitativaen contraposicin con el uso de una escala numrica o resumida.Hayinquietudesconrespectoalavalidezdetalesescalasyfalta informacin acerca de si todos los criterios incluidos entales escalas tienen un impacto sobre el resultado general delensayo (Juni 1999).OBTENCIN Y ANLISIS DE LOS DATOSPara evaluar la ecacia, se obtuvieron los datos brutos para losresultadosdeinters,especcamentelospromediosylasdesviaciones estndar para los resultados continuos y el nmerodeeventosparalosresultadosbinarios,cuandoestuvierondisponiblesenlosinformespublicados.Todosloserroresestndardelpromedioseconvirtieronenunadesviacinestndar. Dondequiera que los datos reportados se convirtierano se atribuyeran, esto se registr en la seccin de notas de latabla de estudios incluidos. Para los ensayos en los que no seinformarononopudieroncalcularselosdatosnecesarios,sesolicitaron detalles adicionales a los primeros autores. Cuandono se proporcionaron detalles adicionales, el ensayo se incluyen la revisin y se describi por completo, pero no se incluyen el metanlisis. Se hizo una anotacin a tal efecto en la seccinde notas de la tabla de estudios incluidos.Cuandolosresultadosdelensayonosedistribuyeronnormalmenteysepresentaroncomopromedioyrango,elensayo no se incluy en el metanlisis, pero los resultados sepresentaron en las tablas adicionales.RevMan4.1facilitelmetanlisis.Paratodoslosresultadossepresentaronlassiguientesseleccionesdeestadsticaconintervalos de conanza del 95%.RESULTADOS CONTINUOS:Se seleccion la diferencia de promedios ponderados medianteun modelo de efectos jos cuando los resultados se midieronenescalasestndar.Cuandolosresultadosseinformaronenescalas no estndar, mediante unidades y mtodos de evaluacindiversos (por ejemplo, escalas de discapacidad), se seleccionuna diferencia de promedios estandarizados. Se analizaron lasposiblesrazonesclnicasdeheterogeneidadydebidoalapresencia de una heterogeneidad signicativa, no se combinaronlos resultados del ensayo.RESULTADOS DICOTOMICOS:En esta revisin se seleccion el riesgo relativo con un modelodeefectosjosparalainterpretacindelasmedidasderesultado dicotmicas, ya que se cree que esa es la estadsticamsapropiadaparalainterpretacincuandoeleventoesfrecuente. Se evaluaron las razones de la heterogeneidad y encasodeheterogeneidadsignicativa,nosecombinaronlosresultados de los ensayos.ANLISIS DE SUBGRUPOSEl dolor y el trastorno de hombro pueden originarse en diversaspatologas subyacentes y los criterios de diagnstico utilizadosparadenirestostrastornosnoseaplicanconsistenteniablemente. En general, la capsulitis adhesiva se deni comola presencia de dolor con restriccin de los movimientos activosy pasivos de las articulaciones glenohumerales y la tendinitisdelmanguitodelosrotadoressedeniporlapresenciadearco doloroso y de dolor con resistencia al movimiento o conuna amplitud de movimiento pasivo normal. Sin embargo, enlosensayosincluidosnoseutilizarondenicionesestandarizadas y en diferentes ensayos a menudo hubo criterioscontradictorios que denan la misma afeccin. Por ejemplo,se us "dolor de hombro con resistencia al movimiento y prdidade abduccin pasiva" para denir la tendinitis del manguito delos rotadores en un ensayo, mientras que otro ensayo us "dolordurante la abduccin resistida y amplitud de movimiento pasivocompleto".Deacuerdoconunarevisindelosrtulosodeniciones de diagnstico de las poblaciones de estudio (Green1998),lamayoradelosensayospuedencategorizarseengeneralcomoestudiossobrecapsulitisadhesiva(algunosdiagnsticos especcos tambin incluyen periartritis y hombrocongelado)osobrelesindetendinitisdelmanguitodelosrotadores. A los nes del anlisis de subgrupos, la lesin delmanguito de los rotadores se categoriz como tendinitis (algunosdiagnsticosespeccostambinincluyerontendinitissupraespinosa, infraespinosa y subescapular) o desgarro totaldelmanguitodelosrotadores.Losresultadosdecadaintervencinseanalizarondentrodecadasubgrupodediagnsticocuandosedescribieron.Sielinvestigadornolosdescribi, la poblacin se rotul con "dolor general de hombro".Esto se planic a priori.DESCRI PCI NDELOSESTUDI OSEn la tabla de estudios incluidos se describen exhaustivamentelos estudios individuales. La estrategia de bsqueda identic67 ensayos potencialmente elegibles. Hubo acuerdo en todoslos casos entre los revisores sobre la inclusin de los estudios.Veintisisensayoscumplieronconloscriteriosdeinclusin.Las razones de la exclusin de los otros 41 ensayos se enumeranen la tabla de estudios excluidos. Los 26 estudios incluidos sedescriben a continuacin.MODALIDADESFISIOTERAPUTICASENCOMPARACINCONPLACEBOOCONNINGNTRATAMIENTOCatorceestudioscompararonunamodalidadsioteraputicacon placebo (un estudio incluy dos modalidades diferentes yplacebo). Las modalidades sioteraputicas estudiadas fueroncorrienteinterferencialbipolar(unensayo)(vanderHeijden1999),ultrasonido(cincoensayos)(vanderHeijden1999;Ebenbichler 1999; Berry 1980; Downing 1986; Nykanen 1995),lser(tresensayos)(Taverna1990;Saunders1995;England1989) terapia de campo electromagntico pulsado (dos ensayos)(Dal Conte 1990; Binder 1984), iontoforesis de cido acticomsultrasonidocombinados(unensayo)(Perron1997),ejercicios supervisados (dos ensayos) (Brox 1993/7; Ginn 1997)y movilizacin (un ensayo) (Bulgen 1984).COMPARACIONESDEUNTIPODEMODALIDADFISIOTERAPUTICA CON OTROIntervenciones fisioteraputicas para el dolor del hombroPgina 5Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.Ocho ensayos compararon un tipo de modalidad sioteraputicacon otro.Agentes electroteraputicos en comparacin con intervencionescon electroterapia:Unensayocomparelectroterapiamsejercicioconmovilizacinymanipulacin(Winters1997/9)yunensayocomparlasioterapiaqueincluyeeltratamientoelectromagntico con una intervencin idntica sin tratamientoelectromagntico (Leclaire 1991).Un tipo de agente electroteraputico con otro:Unensayocomparlacorrienteinterferencialbipolarconelultrasonido(vanderHeijden1999)ydoscompararonlaestimulacin nerviosa transcutnea (ENET) con el ultrasonido(Herrera-Lasso 1993; Shehab 2000)Intervenciones manuales:Tresensayoscompararonmovilizacinmsejerciciosconejercicios solos (Nicholson 1985; Conroy 1998; Bang 2000)Intervenciones de ejercicios:Unensayoinvestigelefectodelejercicioisoquinticoderesistencia en comparacin con la biorretroalimentacin (Reid1996).MODALIDADESFISIOTERAPUTICASENCOMPARACINCONOTRASINTERVENCIONESDETRATAMIENTO NO FISIOTERAPUTICASSiete ensayos compararon la inyeccin con la sioterapia. stoscomprendierondosensayosquecompararonlainyeccinintrarticulardecorticosteroidesconunaintervencinsioteraputica combinada (van der Windt 1998; Berry 1980),dosensayosquecompararonlainyeccinintrarticularysubacromialdecorticosteroidesconlaelectroterapiaylosejercicios (Winters 1997/9; Lee 1973), y tres que compararonlas inyecciones con la movilizacin y la manipulacin (Winters1997/9; Bulgen 1984; Dacre1989).Un ensayo compar el lser con la medicacin antiinamatoriano esteroidea (England 1989).CALI DADMETODOLGI CALos estudios incluidos fueron de calidad metodolgica diversa.Enlatabladeestudiosincluidos,puedeencontrarseunadescripcin detallada acerca de si los mtodos de cada ensayocumplieronconloscriteriosdeevaluacindecalidadpredeterminados.Laspoblacionesdelosensayosfuerongeneralmente pequeas (tamao de la muestra promedio = 48;rango14a180)ymuchosensayosnotuvieronelpodersuciente para demostrar una diferencia entre grupos, si es queexistialguna.Seisdelos26ensayos(23%)presentaronunencubrimientodelaasignacinadecuado(Downing1986;Ebenbichler 1999; Ginn 1997; Lee 1973; van der Heijden 1999;van der Windt 1998) (uno incierto y 19 inadecuados), 19 de los26(73%)ensayoscegaronalevaluadorderesultados(Bang2000;Berry1980;Binder1984;Brox1993/7;Conroy1998;Dacre1989;Ebenbichler1999;England1989;Ginn1997;Leclaire 1991; Nicholson 1985; Nykanen 1995; Perron 1997;Saunders 1995; Shehab 2000; Taverna 1990; van der Heijden1999;vanderWindt1998;Vecchio1993)ydiezdelos26(38%) ensayos cegaron a los participantes ( Binder 1984; DalConte 1990; Downing 1986; Ebenbichler 1999; England 1989;Leclaire 1991; Nykanen 1995; Saunders 1995; Taverna 1990;Vecchio 1993). En ocho ensayos (ocho de 26; 31%) hubo unaprdidaduranteelseguimientomayoral20%(Brox1993/7;Downing 1986; Lee 1973; Nicholson 1985; Reid 1996; Saunders1995; Shehab 2000; Winters 1997/9) y en seis de 26 (23%), losinvestigadores describieron anlisis del tipo intencin de tratar(intention-to-treat) (Brox 1993/7; Saunders 1995; Shehab 2000;Taverna 1990; van der Heijden 1999; van der Windt 1998).Veinte ensayos (20/26; 77%) presentaron datos sucientes parasu inclusin en el metanlisis, dos presentaron los datos de unaforma que no permiti su inclusin en el metanlisis, por esoestosresultadosseincluyenentablasadicionalesycuatroensayosnopresentarondatosquepudieranincluirseenlarevisin.RESULTADOSMODALIDADESFISIOTERAPUTICASENCOMPARACINCONPLACEBOOCONNINGNTRATAMIENTO INTERVENCIONES CON ELECTROTERAPIAUnensayode145participantesdemostrquelacorrienteinterferencial bipolar no fue ms beneciosa que el placebo enlos trastornos generales de hombro (poblacin mixta) para larecuperacinomejorasustancialdeldoloracortooalargoplazo(deseissemanasa12mesesdeseguimiento)(vanderHeijden 1999).Segnlosresultadosdeunensayo(Ebenbichler1999),elultrasonidoparecetenerunbeneciosignicativosobreelplacebo en la tendinitis clcica (RR para la recuperacin o lamejorasustancialacortoplazo(naldeltratamiento)1,81[1,26;2,60]). Adems,elmismoensayodemostrunefectosignicativo relativo a la mejora en el aspecto radiolgico delatendinitisclcicaacortoplazo(naldeltratamiento)(RR4,53 [1,46; 14,07]) y a largo plazo (seguimiento de nueve meses)(RR 3,74 [1,62; 8,66]). Sin embargo, un ensayo adicional queinvestigelefectodelaiontoforesisdecidoacticomsultrasonido (Perron 1997) no encontr benecios signicativosenlatendinitisclcica.Nohaypruebasdelefectodelultrasonido en el dolor de hombro general o en la tendinitis delmanguitodelosrotadores.Unanlisiscombinadodetresensayosqueevaluaronelefectodelultrasonidosobrelarecuperacinacortoplazoolamejorasustancialentresafeccionesclnicasdiferentes(vanderHeijden1999;Ebenbichler1999;Berry1980)demostrunbeneciomuypequeoperosignicativosobreelplacebo(RR1,41[1,04;1,90]).EstebenecioseatribuyalensayosobretendinitisIntervenciones fisioteraputicas para el dolor del hombroPgina 6Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.clcica y no lo apoyaron dos ensayos adicionales, no incluidosen el metanlisis, que midieron el efecto del ultrasonido sobreel dolor (en lugar de recuperacin/mejora). Estos ensayos nodemostraronbeneciosdelultrasonidosobreelplacebo(Downing1986;Nykanen1995).Elultrasonidonomostrefectossignicativosapartirdelanlisiscombinadodetresensayosenlaamplituddemovimiento(DPP-2,89[-10,43;4,66])(Downing1986;Berry1980;Nykanen1995).Ningnensayo incluido en esta revisin evalu los efectos adversos delultrasonido.El efecto del lser en comparacin con el placebo se evalu encuatro ensayos, tres de los cuales se incluyeron en el metanlisis(Taverna 1990; Saunders 1995; Vecchio 1993) y uno presentlos resultados en un tabla adicional (England 1989). El anlisiscombinadodemuestraqueellseressignicativamentemsefectivo que el placebo en causar un resultado bueno o excelentea corto plazo (RR 3,71 [1,89; 7,28]) para la capsulitis adhesiva,pero no para la tendinitis del manguito de los rotadores. Apoyanestehallazgolosresultadosdeltercerensayoquedemuestraque la diferencia en los promedios de dolor medido en una EAVde10cmalasdossemanasfuede2,5cm(2,3)Tabla01.Ningn ensayo evalu el efecto adverso del lser.En un ensayo, se ha mostrado que el campo electromagnticopulsado (CEMP) posee un efecto signicativamente beneciososobrelatendinitisclcicaacorto(RR19[1,16;12,43])yamediano (RR 39 [2,46; 617,84]) plazo (Dal Conte 1990). Unsegundoensayoqueevalaestaintervencineneldolordehombrogeneralnopresentunanlisiscuantitativo,peroencontrqueposeeunbeneciosignicativoacortoplazo(Binder1984).ElCEMPprovocmsdolorposterioraltratamiento que el placebo, pero no se asoci a un efecto adversomayor. EJERCICIOSSe ha demostrado que un rgimen supervisado de ejercicios esde benecio signicativo a corto y a ms largo plazo. Un ensayode 56 participantes con trastornos de hombro mixtos demostrunarecuperacin(RR7,74[1,97;30,32]),unafuncin(RR1,53[0,98;2,39])yunaamplituddeabduccin(RRparalavariacindeldeterioro0,33[0,11;0,96])signicativamentemayoresqueelplaceboalcabodeunmes(Ginn1997).Unsegundoensayo,conunseguimientodedosaosymediodemostr un benecio sostenido signicativo en la funcin parael ejercicio sobre el placebo en la lesin del manguito de losrotadores (RR para una funcin buena o excelente 2,45 [1,24;4,86]) (Brox 1993/7). MOVILIZACINSlounensayopequeode42participantesconcapsulitisadhesivadivididoencuatrogruposevaluelefectodelamovilizacin en comparacin con ningn tratamiento (ademsde con hielo y con inyeccin intrarticular de corticosteroides)(Bulgen 1984). Los datos de este ensayo no se presentaron enuna forma que permitiera la inclusin en los metanlisis o enlastablasadicionales(presentacingrca),perolosautoresnoencontrarondiferenciassignicativasentrelosgruposrelativas al dolor o a la amplitud de movimiento.COMPARACIONESDEUNTIPODEMODALIDADFISIOTERAPUTICA CON OTRO INTERVENCIONESCONELECTROTERAPIAENCOMPARACINCONINTERVENCIONESSINELECTROTERAPIA.Unensayocomparlosejerciciosylaelectroterapiaconlamovilizacinylamanipulacinynodemostrdiferenciassignicativasentrelosdosgruposacortonialargoplazo(Winters 1997/9). Este ensayo no contiene informacin acercade los benecios de cualquiera de las dos intervenciones sobreningunaintervencin.Unensayonodemostrbeneciosadicionalesdeltratamientoelectromagnticosobrelasioterapia sola (Leclaire 1991). UN TIPO DE MODALIDAD ELECTROTERAPUTICAEN COMPARACIN CON OTRO:El efecto del ultrasonido no fue signicativamente diferente alde la corriente interferencial bipolar a corto ni a largo plazo;(vanderHeijden1999),sinembargo,unensayomostrunamejorasignicativamentemayorconultrasonidoqueconENET (Shehab 2000). Los resultados de un segundo ensayo noapoyaron esta mejora (Herrera-Lasso 1993). INTERVENCIONESMANUALESCOMPARADASCON EJERCICIOSegn tres ensayos pequeos, parece que la movilizacin mselejercicioesdemayorbenecioqueelejerciciosoloenlalesin del manguito de los rotadores, pero no en la capsulitisadhesiva (Bang 2000; Conroy 1998; Nicholson 1985). Debidoa las diferencias en la escala y el uso de una combinacin depuntuacionesdecambioydevalornal,nopudieroncombinarselosresultadosdeldolor;sinembargo,losdosensayosrealizadosconparticipantesquepadecanlesindelmanguitodelosrotadoresdemostraronunadiferenciasignicativaenlareduccindeldolorentrelastresycuatrosemanas para el grupo de ejercicio ms movilizacin sobre elgrupoquerealizabaejerciciosolo(DPP-186,23[-319,34;-53,12](Bang2000)yDPP-32,07[-58,04;-6,10])(Conroy1998).Ladiferenciaentrelosgruposenlaamplituddemovimiento, la fuerza y la funcin se basa en slo uno de lostresensayos,perodemuestraelbeneciodeagregarlamovilizacin al ejercicio. INTERVENCIONESCONEJERCICIOSCOMPARADAS ENTRE SUn ensayo de slo 20 participantes (Reid 1996) no ha mostradodiferenciassignicativasentreunarutinadeejerciciosisoquinticos de resistencia y el uso de biorretroalimentacinelectromiogrca para la inestabilidad anterior. ste fue el nicoensayoidenticadoenunapoblacinconinestabilidadIntervenciones fisioteraputicas para el dolor del hombroPgina 7Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.glenohumeral y no informa benecios del ejercicio sobre ningntratamiento.MODALIDADESFISIOTERAPUTICASENCOMPARACINCONOTRASINTERVENCIONESDETRATAMIENTO NO FISIOTERAPUTICAS INYECCINSiete ensayos compararon la inyeccin con la sioterapia. stoscomprendierondosensayosquecompararonlainyeccinintrarticulardecorticosteroidesconunaintervencinsioteraputicacombinada(vanderWindt1998;Fernandes1980), dos ensayos que compararon la inyeccin intrarticularysubacromialdecorticosteroidesconlaelectroterapiaylosejercicios (Winters 1997/9; Lee 1973) y tres que compararonlas inyecciones con la movilizacin y la manipulacin (Winters1997/9, Bulgen 1984, Dacre1989).Varios ensayos compararon el efecto de la sioterapia con lainyeccin;sinembargo,lamayorautilizdiferentesmodalidades de sioterapia y de zonas de inyeccin, debido alo cual no fue clnicamente razonable combinar los resultadosde estos ensayos en un metanlisis. Un estudio con resultadosmltiplesevaluadosenmuchospuntostemporales(vanderWindt1998)hademostradoquelainyeccinintrarticulardecorticosteroides es signicativamente ms beneciosa que unenfoque sioteraputico combinado (movilizacin, ejercicio yelectroterapia)enlamejoradelaquejaprincipalalastressemanas, siete semanas y 13 semanas, pero no posteriormente.Este benecio se mantuvo cuando se combin con un segundoestudioqueevalueldoloracortoplazoynodemostrdiferencias signicativas entre los grupos (Berry 1980). En lorelativo al efecto adverso, la inyeccin se asoci con un mayorriesgo de rubor facial (RR 9 [1,18; 68,74]).Estos resultados encuentran apoyo en otro ensayo que comparalainyeccinintrarticularysubacromialdecorticoesteroidesconejerciciosyelectroterapia(Winters1997/9)ydemuestraun benecio signicativo de la inyeccin sobre la sioterapiaacortoplazo(RRpara"curados"3,72[1,88;7,37]);sinembargo, a ms largo plazo no hubo diferencias entre los grupos(RRpara"curados"1,23[0,47;3,26]).Estosresultadossonconsistentes cuando la inyeccin se compara con la sioterapia,quecomprendelamovilizacinylamanipulacin(RRdelacuracin a corto plazo 1,83 [1,17; 2,88]), RR de la curacin alargo plazo 0,88 [0,36; 2,06]).Unestudioadicionaldeinyeccinencomparacinconlamovilizacin present los resultados como un grco sin datosnumricos, pero apoy los resultados de los ensayos anteriores,sinencontrardiferenciassignicativasalargoplazoentrelainyeccinylamovilizacin,aunquesunbenecioacortoplazo en el dolor a favor de la inyeccin (Bulgen 1984). En unensayo antiguo que present los resultados grcamente, no seinformarondiferenciassignicativasentrelosgruposparalainyeccinyelejercicioencomparacinconelcaloryelejercicio a las seis semanas, pero la amplitud de movimientofue el nico resultado evaluado (Lee 1973).El nico ensayo que no encontr diferencias en el benecio acortoplazoentrelasioterapiaylainyeccindecorticoesteroides no present los resultados de una manera quepermitiera su inclusin en el metanlisis, sino que se realiz enuna poblacin con capsulitis adhesiva (Dacre1989). Todos losotrosensayosserealizaronenunapoblacinmixtacontrastornos de hombro y lesin del manguito de los rotadores. MEDICACINUn ensayo compar lser con medicacin antiinamatoria noesteroidea (England 1989) y demostr un benecio signicativoacortoplazoafavordellsereneldolor,lafuncinylaamplitud de movimiento. Sin embargo, el seguimiento de esteensayo no se extendi ms all del perodo de tratamiento y enconsecuencia puede concluirse poco acerca del efecto sostenido(Tabla 01).DI SCUSI NAunqueenestarevisinseincluyen26ensayos,hayunaheterogeneidad clnica sustancial en cuanto a las intervencionesprobadasy,enconsecuencia,pocosensayospudieroncombinarseenelmetanlisisparaestablecerunaconclusingeneral acerca del efecto de las intervenciones sioteraputicaspara los trastornos de hombro. Adems, los resultados generadosporestarevisinsebasanenensayosconnmerosmuypequeosdeparticipantesy,enconsecuencia,puedenestarsesgados por el error de tipo II (la imposibilidad de demostrarunadiferenciaqueenrealidadestpresenteolosfalsosnegativos). Por consiguiente, los hallazgos de ningn beneciosignicativo no son consistentes con ninguna prueba que apoyeo refute el uso de la intervencin.Muchosdelosensayosincluidosenestarevisinfuerondecalidad metodolgica deciente; pocos ocultaron la asignacinoanalizaronlosresultadosmediantelosprincipiosdeltipointencin de tratar (intention-to-treat). Cuando fue posible, losdatosseintrodujeronenlaseccindeanlisisdelarevisincomointencindetratar(intention-to-treat);sinembargo,elsesgo introducido por no encubrir la asignacin, por no cegara los evaluadores de resultado o por no obtener un seguimientoadecuado no puede corregirse en el anlisis de la revisin y esprobablequecauseunasobreestimacindelefectodeltratamiento.El hecho de que pocos de los ensayos identicados probaronlas combinaciones de intervenciones, tanto la combinacin demsdeunaintervencinsioteraputicacomolascombinacionesdeintervencionessioteraputicasconotraintervencin, es un motivo de inquietud clnica considerable,a pesar de que sta es la manera ms frecuente en la que lossioterapeutas tratan los trastornos de hombro en la prctica.Lostrastornosdehombrosondifcilesdediagnosticarydeclasicar debido a una coincidencia frecuente de los sntomas.De todas maneras, los pacientes con trastornos de hombro raravezrecibenunanicamodalidaddetratamientoaislada.EsIntervenciones fisioteraputicas para el dolor del hombroPgina 8Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.probablequelaprcticaclnicaactualparalostrastornosdehombro comprenda no slo una combinacin de intervencionessioteraputicas, sino que tambin puede incluir intervencionessioteraputicascombinadasconotrostratamientosmdicoscomo inyeccin o medicamentos de corticosteroides. Muy pocosensayos han evaluado combinaciones de tratamientos; algunoscomparandirectamentedosintervencionesengeneraladministradasdeformaconjunta.Estaimposibilidaddelosensayosdereejarlaprcticarealensusintervencionesprobadas necesita considerarse no slo al interpretar las pruebasdisponibles para el tratamiento de los trastornos de hombro conintervencionessioteraputicas,sinotambinalplanicarinvestigacionesfuturas.Losensayosdebenconsiderarlaposibilidaddeprobarlosmtodosestandarizadosdeadministracin de intervenciones sioteraputicas combinadasque reejan la prctica real.Enmuchoscasos,losestudiosincluidosprobaronlasintervenciones en una poblacin mal denida o mixta. A partirdeloscriteriosdeseleccin,puedesuponersequeestaspoblaciones incluyeron una mezcla de categoras de diagnstico,por ejemplo, capsulitis adhesiva y lesin del manguito de losrotadores. En la prctica clnica rara vez se emplean las mismasmodalidades de tratamiento para tratar a personas con diversostrastornos de hombro y es probable que estos ensayos no hayanpodidoevaluarconexactitudlosefectosdelaintervencindebidoaquelosdiferentessubgruposdepoblacionesrespondieron de diferentes maneras. Aunque el diagnstico delos diferentes trastornos de hombro es difcil y potencialmentepocoable,losensayosfuturosserandemayorbenecioclnico si se realizan en categoras de diagnstico denidas.CONCLUSI ONESDELOSAUTORESImplicaciones para la prcticaEs necesario realizar investigacin adicional, en particular conensayosdemayortamaoydemayorcalidadmetodolgica,sobre intervenciones bien denidas y en poblaciones especcas.Adems,esnecesariorealizarensayosdemayorcalidadquereejen la prctica clnica actual de intervenciones combinadascon mtodos de administracin estandarizados antes de poderestablecer conclusiones relativas a los benecios y al uso ptimode las intervenciones sioteraputicas en el tratamiento de lostrastornosdehombro.Laspruebashastalafechapuedenresumirse del siguiente modo:Hay pruebas dbil a partir de pocos ensayos metodolgicamentecomprometidos que indica: Ejercicio para la lesin del manguito de los rotadores conbenecio adicional del ejercicio ms la movilizacin (dosensayos, Bang 2000; Conroy 1998). Lserparalacapsulitisadhesivaacortoplazo,peronopara la lesin del manguito de los rotadores (tres ensayos,Taverna 1990; Saunders 1995; Vecchio 1993) Campoelectromagnticopulsadoparalalesindelmanguito de los rotadores a corto plazo (un ensayo, Binder1984) Ultrasonidoycampoelectromagnticopulsadoparalatendinitisclcica.(dosensayosEbenbichler1999;DalConte 1990) Engeneral,elultrasonidonopresentabeneciosadicionalesfrentealejerciciosolo(unensayoWinters1997/9) Paralalesindelmanguitodelosrotadores,lasinyeccionesdecorticosteroidessonsuperioresalasintervenciones sioteraputicas (cuatro ensayos, van derWindt 1998; Berry 1980; Winters 1997/9; Bulgen 1984) No hay pruebas de que las intervenciones sioteraputicassolasseandebenecioparalacapsulitisadhesiva(unensayo Dacre1989) Elrgimensupervisadodeejerciciosesdebenecioacorto y a largo plazo para los trastornos de hombro y lalesindelmanguitodelosrotadorescombinados(Brox1993/7; Ginn 1997)Implicaciones para la investigacinExisteunaclaranecesidaddeensayossobreintervencionessioteraputicas,comoensayossobrecombinacionesdemodalidades, en el tratamiento de los trastornos de hombro. Esnecesariorealizarestudiosdevalidacindeloscriteriosdeinclusinydeexclusinutilizadosparadenirafeccionesespeccas causantes de hombro doloroso; los ensayos debentenercomoobjetivoelusodeintervencionesadecuadamentedenidas. Los ensayos deben tener el poder adecuado y abordarloscriteriosmetodolgicosclave(encubrimientodelaasignacin, cegamiento de los participantes y de los evaluadoresderesultado,adecuadoseguimientoeinformesestadsticosapropiados). En particular, se necesita investigacin adicionalantes de poder establecer conclusiones acerca de: Cualquierintervencinsioteraputicaparaeldesgarrodel manguito de los rotadores Intervencionessioteraputicascomocomplementodelasintervencionesmdicasencualquiertrastornodehombro. Cualquierintervencinsioteraputicaparalainestabilidadolahipermovilidaddelaarticulacinglenohumeral.AGRADECI MI ENTOSSeagradeceaSteveMcDonalddelCentroCochranedeAustralasia (Australasian Cochrane Centre) por su ayuda conlaestrategiadebsquedayalCentreofEvidence-basedPhysiotherapy de la University of Sydney por el uso del mtodode evaluacin de calidad de los ensayos PEDro y de la base dedatos.Intervenciones fisioteraputicas para el dolor del hombroPgina 9Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.POTENCI ALCONFLI CTODEI NTERSActualmente, dos de los autores de esta revisin (Sally Greeny Rachelle Buchbinder) estn realizando un ensayo controladoaleatorio sobre intervenciones sioteraputicas despus de lahidrodilatacin(artrografadedistensin)paralacapsulitisadhesiva.FUENTESDEFI NANCI ACI NRecursos externos La informacin sobre los recursos de apoyo no estdisponibleRecursos internos Department of Epidemiology and Preventive Medicine,Monash University, Melbourne AUSTRALIA Australasian Cochrane Centre AUSTRALIAREFERENCI ASReferencias de los estudios incluidos en esta revisinBang 2000 {published data only}Bang M, Deyle G. Journal of Orthopeadic & Sports Physical Therapy2000;30(3):126 - 137.Berry 1980 {published data only}Berry H, Fernandes L, Bloom B, Clark RJ, Hamilton EB. Current MedicalResearch & Opinion 1980;7(121-6).Fernandes L, Berry H, Clark RJ, Bloom B, Hamilton EBD. 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Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.TABLASCharacteristics of included studiesBang 2000 StudyRandom allocation: Yes;Concealed allocation: No;Baseline comparability: Yes;Blindassessors: Yes;Blind subjects: No;Blind therapists: No;Adequate follow-up:Yes;Intention-to-treat analysis: No;Between-group comparisons: Yes;Point estimates& variability: Yes;Eligibility criteria: YesMethods52 participants (mean age treatment group 42, range 27-65; mean age control group45, range 24-60) diagnosed with impingement syndromeParticipantsBoth groups attended for 6 physiotherapy sessions over 3 weeksGroup 1: supervisedflexibility and strength exercisesGroup 2: exercises as above plus mobilisationInterventionsAssessed at 3 weeks and 2 months1. Isometric strength2. Pain on movement andresistance3. Function (questionnaire)OutcomesNotesB Allocation concealmentBerry 1980 StudyRandom allocation: Yes; Concealed allocation: No; Baseline comparability: Yes; Blindassessors: Yes; Blind subjects: No; Blind therapists: No; Adequate follow-up: Yes;Intention-to-treat analysis: No; Between-group comparisons: Yes; Point estimates andvariability: Yes; Eligibility criteria: YesMethods60 outpatients (mean age acupuncture group 52.3; mean age steroid plus placebo54.1; mean age steroid plus tolmentin 51.2; mean age physiotherapy 55.1; mean ageplacebo 56.2) (with an uncomplicated rotator-cuff lesion defined as pain on resistedmovements of the shoulder with or without some loss of passive movement, mainlyabductionParticipantsFour weeks of:Group 1: Acupuncture for 20 minutes weekly, using classical Chinese acupuncturewith moxibustionGroup 2: Steroid injection of 40 mg methylprednisolone with 2 ml 2% lignocaine usinganterior appraoch to the shoulder joint plus placebo tolmentin (2 tablets 3 times daily)Group 3: Steroid injection plus active tolmetin sodium (a non steroidal anti-inflamtorydrug) (400 mg 3 times daily)Group 4: Physiotherapy of standardised ultrasound for 10 minutes for eight sessionsGroup 5: Placebo tolmetin plus placebo ultrasoundInterventionsAssessed at start of study and at 2 and 4 weeks on:1. Pain measured by visual analogue scale and 4 point scale (none, mild, moderate,servere pain); 2. Active total shoulder abduction using a goniometer; 3. Comparativeassessment by patient and assessor (much better, better, same, worse, much worse);5. Success or failure of the treatment at the end of four weeks, defined as need forsteroid injection; 6. Adverse outcomesOutcomesNotesC Allocation concealmentPgina 13Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.Intervenciones fisioteraputicas para el dolor del hombroCharacteristics of included studiesBinder 1984 StudyRandom allocation: Yes; Concealed allocation: No; Baseline comparability: No; Blindassessors: Yes; Blind subjects: Yes; Blind therapists: No; Adequate follow-up: Yes;Intention-to-treat analysis: No; Between-group comparisons: Yes; Point estimates &variability: No; Eligibility criteria: NoMethods29 participants (mean age treatment group 54.4; mean age control group 53.2). Shoulderpain on resisted Abduction and ER, excluded "frozen shoulder" and cuff tearsParticipantsPhase 1. Active treatment vs. placebo for 4 weeks.Phase 2. Without unblinding, allparticipants received active treatment for 4 weeks.Phase 3. 8 weeks of no activetreatment Group 1: Pulsed electromagnetic field 4 weeks daily treatment (selfadministered).Group 2: PlaceboInterventionsAssessed at 4, 8 and 16 weeks.1. Pain VAS.2. Total range of active movement.3. Painof resisted abduction, internal and external rotation (VAS).4. Painful arc on abduction.OutcomesMet inclusion criteria of the review but did not report means, standard deviations, northe means from which to calculate it (data presented graphically), and hence not includedin meta analysis. In addition, placebo group all given active intervention at 4 weekstherefore longer term outcomes are not between group comparisons.The authors have been contacted in attempt to obtain 4 week data.NotesB Allocation concealmentBrox 1993/7 StudyRandom allocation: Yes; Concealed allocation: No; Baseline comparability: Yes; Blindassessors: Yes; Blind subjects: No; Blind therapists: No; Adequate follow-up: No;Intention-to-treat analysis: Yes; Between-group comparisons: Yes; Point estimates &variability: Yes; Eligibility criteria: NoMethods125 patients with pain in shoulder for at least 3 months. Pain resistant to physiotherapyand NSAIDS. Positive impingement test.ParticipantsGroup 1: Arthroscopic subacromial decompression.Group 2: 3 to 6 months of supervisedlow resistance exercises repeated many times. Group 3: Detuned (i.e. Placebo) laser.InterventionsAssessed at 3 months, 6 months and 2.5 years.Success defined as a Neer shoulderscore of >80.Outcomes3 and 6 month data given as medians with no ranges. Presented in additional tables.2 and 1/2 year data as dicotomous data therefore in meta-analysis and additional tablesNotesB Allocation concealmentBulgen 1984 StudyRandom allocation: Yes; Concealed allocation: No; Baseline comparability: No; Blindassessors: No;Blind subjects: No; Blind therapists: No; Adequate follow-up: Yes;Intention-to-treat analysis: No; Between-group comparisons: Yes; Point estimates &variability: No; Eligibility criteria: NoMethods42 participants (mean age 55.8, range 44-74) with "frozen shoulder"1.Pain inshoulder2.Night pain3.Inability to the affected side.4.Restriction of active and passivemovements.5.Restriction of ER to at least 50%.ParticipantsGroup 1: intra-articular steroid injection Group 2: mobilisation Group 3: ice therapyGroup4: no treatmentInterventionsPgina 14Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.Intervenciones fisioteraputicas para el dolor del hombroCharacteristics of included studiesAssessed immediately post treatment and 8 months1.Pain: night pain, pain onmovement, rest pain during the day (10cm VAS, and verbally "better", "worse", "thesame").2.Passive movements: ER, total rotation, flexion, abduction, HBB (measuredto the nearest 5).3.Number of analgesicsOutcomesMet inclusion criteria for review, however no data reported to enable inclusion inmeta-analysis or additional tables. Authors contacted. Also authors noted that patientshad difficulty using the visual analogue scales so relied on verbal reports of progressas they appeared more consistent and relaible.NotesB Allocation concealmentConroy 1998 StudyRandom allocation: Yes; Concealed allocation: No; Baseline comparability: Yes; Blindassessors: Yes; Blind subjects: No; Blind therapists: No; Adequate follow-up: Yes;Intention-to-treat analysis: No; Between-group comparisons: Yes; Point estimates &variability: Yes; Eligibility criteria: YesMethods14 participants with primary shoulder impingement syndrome. ParticipantsThree treatments a week for 3 weeks.Group 1: Shoulder joint mobilisation andcomprehensive treatment (hot packs, Active ROM, stretching, strengthening, soft tissuemobilisation, education). 3 times per week for 3 weeks.Group 2: Comprehensivetreatment aloneInterventionsMeasured at end of treatment course (3 weeks)1. 24 hour pain2. Pain on subacromialcompression (VAS), 3. Mobility4. Function.OutcomesHeat (hot packs) constant across both groups therefore analysed with studies ofmobilisation plus exercise versus exercise aloneNotesB Allocation concealmentDacre1989 StudyRandom allocation: Yes; Concealed allocation: No; Baseline comparability: Yes; Blindassessors: Yes; Blind subjects: No; Blind therapists: No; Adequate follow-up: Yes;Intention-to-treat analysis: No; Between-group comparisons: No; Point estimates &variability: No; Eligibility criteria: YesMethods62 participants (mean age treatment group 58.8) 1.Pain and stiffness2.Restriction ofmovement3.Loss of full function4.Pain at night with inability to lie on the affected side.ParticipantsGroup 1: Four to six weeks of "physiotherapy thought most appropriate", performed byone therapist and mainly comprised of mobilisation.Group 2: Local steroid injectionsof 20,g triamcinolone with 1ml 2% lidocaine injected anteriorly around the shoulderjoint by 1 physician.Group 3: Both physiotherapy and injection, as above.InterventionsAssessed at baseline, 6 weeks & 6 months1.Day pain, night pain, pain on activemovement and pain on passive movement (all assessed on individual 10cm visualanalogue scales).2.Range of passive movement of abduction, external rotation andhand behind back.3.Treatment costs.OutcomesWhile included in the review, data presented with no quantitative between groupcomparisons, and no measure of variance, hence not included in meta-analysis. Theauthors have been contacted in an attempt to access their data.NotesB Allocation concealmentPgina 15Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.Intervenciones fisioteraputicas para el dolor del hombroCharacteristics of included studiesDal Conte 1990 StudyRandom allocation: Yes; Concealed allocation: No; Baseline comparability: Yes; Blindassessors: No; Blind subjects: Yes; Blind therapists: Yes; Adequate follow-up: Yes;Intention-to-treat analysis: No; Between-group comparisons: Yes; Point estimates &variability: No; Eligibility criteria: YesMethods60 participants with symptomatic unilateral calcific tendinitis of at least 3 months duration ParticipantsGroup 1: pulsed magnetic field 30 minutes a day for 6 consecutive daysGroup 2: shamPMF of the same time and number of treatmentsInterventionsAssessed at 3 and 6 days, and 6 weeks.1. Pain (spontaneous and provoked)2. Rangeof motionOutcomesNotesB Allocation concealmentDowning 1986 StudyRandom allocation: Yes; Concealed allocation: Yes; Baseline comparability: Yes; Blindassessors: No; Blind subjects: Yes; Blind therapists: Yes; Adequate follow-up: No;Intention-to-treat analysis: No; Between-group comparisons: Yes; Point estimates &variability: Yes; Eligibility criteria: NoMethods20 participants (mean age 53, range 28-75) with shoulder pain and limitation ofmovement for > 1 month and < 1 year.Pain on at least 1 activity and at end of rangeof at least one movement. Loss of range > 10 in at least 1 movement.ParticipantsGroup 1: Maximum tolerated dosage of ultrasound (mean 1.3 watts/cm squared 6minutes, 3 times a week for 3 weeks.Group 2: Sham ultrasound at same frequency forthree weeksInterventionsAssessed at 0 and 3 weeks.1.Active and passive flexion, abduction and external rotation.2.Pain on a descriptive scale3. Function4. Overall improvement (patient reported)OutcomesNotesA Allocation concealmentEbenbichler 1999 StudyRandom allocation: Yes; Concealed allocation: Yes; Baseline comparability: Yes; Blindassessors: Yes; Blind subjects: Yes; Blind therapists: Yes; Adequate follow-up: Yes;Intention-to-treat analysis: No; Between-group c