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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES


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Introducción ...................................................................................................... 1 Capítulo I Conceptos de accidentes y marco legal ..................................... 2

1.1 Conceptos de accidentes ............................................................. 2 1.1.1 Definiciones ................................................................................... 2 1.2 Responsabilidades legales ........................................................... 3 1.2.1 Código del Trabajo, Art. 184 ......................................................... 3 1.2.2 Ley 16.744, Art. 68 ......................................................................... 3

1.2.3 Art. 66 Bis, Ley 16.744, DS 76. ...................................................... 3 1.2.4 DS 40, 594. ...................................................................................... 3 2.1.1 Objetivo .......................................................................................... 5 2.1.2 La investigacion ............................................................................ 5

2.2 investigación de incidentes mediante un análisis causal .......... 6 2.2.1 Etapa 1: Recopilación de datos .................................................... 7

2.2.2 Etapa 2: Análisis del Incidente ..................................................... 8 2.2.3 Etapa 3: Determinación de las Causas inmediatas y Causas Básicas 8 2.2.4 Etapa 4: Diagrama de Causalidad ................................................ 9 2.3.2. Equipos y materiales ................................................................... 10

2.3.3 Reporte o denuncia de los Incidentes. ...................................... 10 2.3.4 Acciones inmediatas ocurrido el Incidente ............................... 11

2.3.5 Identificación y Valoración de las Pérdidas .............................. 11 2.3.6 Recolección de la evidencia: ...................................................... 11

2.3.7 Definición del accidente, incidente ............................................ 13 2.3.8 Determinación de las Causas Directas ...................................... 13

2.3.9 Determinación de las Causas Básicas. ..................................... 13 2.3.10 Determinación de la Falta o Falla de Control ............................ 14 2.3.11 Informe de la Investigación ........................................................ 14

2.3.12 Medidas de Control ..................................................................... 14 2.3.13 Verificación de la eficacia de las medidas de Control.............. 15

2.3.15 Evaluación de riesgos de acciones correctivas y preventivas.15 2.3.16 Formulación del reporte de informe e investigacion de incidentes 16 2.4 Sugerencias para una buena investigación de incidentes ...... 16 2.4.1 Caso Práctico ............................................................................... 18

Capítulo III Método del Árbol de Causa. ................................................... 21 3.1 Antecedentes ............................................................................... 21 3.2 Investigación de accidentes por el árbol de causas ................ 21 3.3 Cómputo de tareas que implican la aplicación del método y su explotación ..................................................................................................... 22 3.3.1 Recopilación de la información .................................................. 22 3.3.2 Recogida de muestras y mediciones ......................................... 23 3.3.3 Información de los testigos ........................................................ 23 3.3.4 Análisis del técnico o técnicos .................................................. 24 3.4 Organización de la información recogida ................................. 25


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3.5 Principios de construcción ......................................................... 25 3.6 Construcción del Árbol de Causas ............................................ 30

3.6.1 Descripción del accidente .......................................................... 30 3.6.2 Construcción del árbol de causas ............................................. 31 3.6.3 Problemas que suele presentar el método ................................ 40 3.7 La explotación de resultados ..................................................... 41 3.8 Cómo elegir las prioridades ....................................................... 42

3.9 Comparación entre árbol de causas y árbol de fallos y errores43 Capitulo IV Método ICAM ........................................................................... 45 4.1 Introducción al proceso de investigación de accidentes ........ 45 4.2 Objetivos ...................................................................................... 45

4.3 Proceso de Investigación ........................................................... 45 4.4 Herramientas para el Investigador ............................................. 46

4.5 Diagrama de Flujo de la Investigación ....................................... 47 4.6 Evaluación de Riesgo.................................................................. 47

4.7 Recolectar Información ............................................................... 48 4.7.1 Procedimientos ............................................................................ 51 4.7.2 Organización ................................................................................ 52

4.7.3 Fuentes de Información Adicionales ......................................... 52 4.7.4 Organización de la Información ................................................. 53

4.8 Análisis ICAM ............................................................................... 54 4.8.1 Identificación de las Defensas Inexistentes o con Fallas ........ 55

4.8.2 Identificación de las Acciones Individuales o de Equipo ........ 56 4.8.3 Identificación de las Condiciones de la Tarea y del Entorno .. 58

4.8.4 Identificación de los Factores Organizacionales ...................... 61 4.8.5 Validación de los OFT´s .............................................................. 67 4.9 Identificación de las Recomendaciones para Acciones Correctivas 68 4.9.1 Jerarquía de Controles ................................................................ 69

4.9.2 Impacto y Evaluación de los Beneficios Potenciales ............... 70 4.9.3 Conclusiones de la Investigación .............................................. 72

4.9.4 Reporte los Hallazgos ................................................................. 73 4.9.5 Reporte Rápido de Incidente Significativo (R.R.I.S) ................. 74


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Introducción Este MANUAL está dirigido a los supervisores de la empresa K+S, su objetivo es ayudar a recordar, actualizar y reforzar los conocimientos ya adquiridos. Sin lugar a dudas el buen desempeño laboral se logra en la medida que se consigue compatibilizar eficientemente el conocimiento, la actitud y el quehacer con el cargo que tienen que desempeñar para de este modo alcanzar los objetivos de la empresa. De esta manera la empresa podrá asegurar que su personal adquiera nuevas competencias a través de la capacitación, logrando alcanzar de este modo los requisitos de las competencias del cargo, en su área de desempeño.


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Capítulo I Conceptos de accidentes y marco legal 1.1 Conceptos de accidentes 1.1.1 Definiciones Peligro o contingencia Es todo elemento o condición que bajo ciertas circunstancias pudiera ser agente de lesión o daño. Bajo este concepto descubrimos que todo lo que nos rodea por fuera y por dentro es un peligro. Todo lo que existe y todo lo que hagamos es un peligro. Tipos de peligro o contingencias Se definen tres tipos de peligros o contingencia

Simple o único

Complejo

Múltiple. Peligro simple o único Cuando tiene un sólo elemento físico o químico, ejemplo: Cobre, fierro, madera, carbón, oxigeno, papel, vidrio, etc. Peligro complejo Combinación de peligro de diferentes sustancias, ejemplo: agua, aire, harina, sal, máquina, solución, etc. Peligro múltiple Combinación de contingencias simples con complejas, ejemplo: camión cargado con cobre, mesón con muestras de distintos minerales, camioneta con personas, etc. Riesgo Peligro más energía; la aplicación de energía al elemento o condición determina la probabilidad de ocurrencia de un incidente. Si la energía es controlada podemos hablar de evento planeado con una probabilidad menor de ocurrencia de un incidente (menor riesgo), por el contrario si la energía no es controlada podemos hablar de una mayor probabilidad de ocurrencia de un incidente/accidente (mayor riesgo). El riesgo una vez identificado se puede:

Asumir, prevenir o transferir En la ejecución de nuestras tareas o actividades ya sean laborales o familiares nosotros siempre, deberíamos considerar el análisis y comprensión de estas tres alternativas.


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Incidente Es un hecho no deseado que podría causar lesiones, enfermedad a las personas, o algún daño a la planta, equipos o una interrupción en las operaciones de la empresa. Accidente Es un evento no planificado, sin control que genera un daño a las personas, a la planta, equipos o al medio ambiente. Costos Es el precio o cantidad que se paga por algo, en la economía tradicional es el esfuerzo global invertido en la producción de bienes. 1.2 Responsabilidades legales

Las principales responsabilidades legales se presentan a continuación: 1.2.1 Código del Trabajo, Art. 184 El empleador está OBLIGADO a tomar TODAS las medidas NECESARIAS para proteger EFICAZMENTE la vida y salud de los trabajadores, manteniendo las condiciones adecuadas de higiene y seguridad en las faenas, como también los implementos necesarios para prevenir accidentes y enfermedades profesionales” 1.2.2 Ley 16.744, Art. 68 Las empresas o entidades deberán implantar TODAS las medidas de higiene y seguridad en el trabajo que les prescriban directamente el SNS o, en su caso, el respectivo Organismo Administrador a que se encuentren afectas, el que deberá indicarlas de acuerdo con las normas y reglamentaciones vigentes. 1.2.3 Art. 66 Bis, Ley 16.744, DS 76. Deberán vigilar el cumplimiento por parte de contratistas y subcontratistas de la normativa relativa a higiene y seguridad, debiendo para ello implementar un SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD en el trabajo para todos los trabajadores involucrados, CUALQUIERA SEA SU DEPENDENCIA, cuando en su conjunto agrupen a más de 50 trabajadores. 1.2.4 DS 40, 594. La responsabilidad derivada de un accidente del trabajo puede ser: a) Responsabilidad Civil


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Daño material a) Daño emergente: Gastos derivados del accidente. (Hospitalización, medicamentos, pérdida de remuneración por los días de incapacidad) b) Lucro cesante: Es la pérdida de la legítima utilidad o ganancia que la víctima deja de percibir a causa de un accidente o enfermedad.

Daño moral Es el dolor, la pena, la angustia.

b) Responsabilidad Penal Los accidentes del trabajo se producen por CULPA del empleador al no adoptar todas las medidas necesarias y eficaces, por tanto criminalmente configuran un CUASIDELITO PENAL, que se sanciona con penas privativa de libertad que van desde 61 días a 3 años. Art. 490 Código Penal. c) Responsabilidad Administrativa Al igual que sucede con la responsabilidad penal, la responsabilidad administrativa opera ajena a la necesaria producción de una daño sancionable, ya que, en ocasiones, la conducta tipificada y sancionable administrativamente consiste en un simple incumplimiento de la normativa en materia de prevención de riesgos laborales sin otro resultado. Esta responsabilidad tiene una clara finalidad sancionadora y represiva y consiste, por norma general, en la imposición de una sanción económica, una multa, aunque a veces puede acarrear la imposición de otro tipo de sanciones como la suspensión de actividades, el cierre del centro de trabajo y/o la paralización de trabajos.


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Capítulo II Investigación de accidentes 2.1 Investigación de accidentes 2.1.1 Objetivo El objetivo de la investigación de incidentes es encontrar las causas raíces o reales de un incidente con la finalidad de evitar que vuelva a ocurrir. 2.1.2 La investigacion Es un esfuerzo sistemático para establecer las circunstancias que generaron el accidente, para impedir la repetición del daño a las personas y/o a la propiedad, consiste en líneas generales en definir qué fue lo que ocurrió y compararlo con lo que debiera haber ocurrido para ubicar las causas que provocan la diferencia. Esto es determinar las causas de origen del accidente. Quien debe investigar El supervisor directo debe asumir la responsabilidad de realizar las investigaciones de los accidentes que se produzcan en el área de su dependencia, por las siguientes razones fundamentales.

Es el responsable de los recursos del área.

Es el que mejor conoce el trabajo.

Le es más fácil obtener información.

Controla directamente la aplicación de las medidas. Beneficios de la investigacion Además de entregar la información lo más veraz posible para efectuar una buena evaluación en sus costes, se obtienen beneficios adicionales, tales como:

Demostrar interés por la Empresa, su superior y compañeros.

Reducir tiempos de detención en el trabajo.

Disminuir costos de operación.

Mejora su imagen ante su supervisor y la Empresa. Razones porque no se informan todos los accidentes.

Temor a medidas disciplinarias.

Temor a tratamientos médicos.

Desconocimiento a la importancia de la información.

No afectar un récord.

Evitar afectar su imagen.

Evitar interrumpir su trabajo.


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Como mejorar la información sobre accidentes El problema de no informar los accidentes y algunos incidentes afecta negativamente los costes de la empresa, ya que no se puede identificar las causas que provocaron esos acontecimientos no deseados, y con ello no se pueden adoptar las medidas de control.

Con el propósito que la supervisión fomente la información de los accidentes, es recomendable tener en cuenta lo siguiente:

Reaccionar positivamente a la información.

Destacar la importancia de la información.

Desarrollar orgullo por el trabajo bien hecho.

Recomendar medidas inmediatas. 2.2 investigación de incidentes mediante un análisis causal El incidente es un evento no deseado, que genera pérdidas personales o materiales, o que tiene el potencial de producirlas. El análisis causal se basa en la identificación de las causas inmediatas, las causas básicas y las partes de la estructura del sistema de gestión que se afectaron. La figura 1 representa los pasos a seguir en la investigación de un incidente. Las pérdidas son los daños a las personas, al medio ambiente o a la propiedad que se generaron a partir de un evento. Para que el incidente se produzca necesariamente hubo un contacto con energía o agente. La causa inmediata o directa precede inmediatamente al contacto y la razón de esta causa inmediata es la causa básica o raíz. Por último cuando se analiza la causa básica llegamos a que existe una parte del sistema de gestión que falló. Según lo planteado, la razón última de un incidente sería una falla en el sistema de gestión, por ejemplo, no se cumplió la política de seguridad de la empresa, fallaron las comunicaciones, el control operacional no fue adecuado, etc. Sin embargo, para llegar a este análisis se debe encontrar las causas básicas. Para cada una de estas etapas se deben generar planes de acción.


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A continuación se detallará lo expuesto anteriormente.

Figura 1: Metodología de Análisis Causal

2.2.1 Etapa 1: Recopilación de datos La recopilación de datos se debe iniciar lo más pronto posible, considerando el deterioramiento de las condiciones en la escena, como igualmente la memoria humana de corta duración. La evidencia se debe reunir mediante las observaciones hechas en la escena del incidente y a través de declaraciones y entrevistas. Es importante identificar la situación en el momento del incidente y no cuáles eran las condiciones normales de trabajo. Las declaraciones de los testigos se pueden entender y verificar mejor en el sitio. Los testigos deben encontrarse disponibles para el equipo de investigación para cualquier aclaración adicional. Dentro de lo posible se recomienda que se restrinja el acceso al lugar y el equipo (maquinaria) se mantenga en posición. El equipo de investigación debe buscar alguna condición en el área afectada que pudiera haber contribuido al incidente. Fotos adicionales tomadas en esta etapa pueden ser de utilidad durante la investigación. Poner especial atención a la condición del equipo, algo que pudiera haber cambiado o salido de lo común, por ejemplo: presión anormal, modificaciones, substituciones, deformaciones, fracturas, etc. Identificar alguna falla de diseño, componentes incompatibles y etiquetas o marcas confusas. Asegurarse que el equipo era el apropiado para la tarea que se ejecutaba. Examinar los procedimientos de trabajo y la programación del trabajo para determinar si contribuyeron al incidente. Examinar la disponibilidad, idoneidad, uso y requerimientos de supervisión para los procedimientos operacionales, estándares o instrucciones de trabajo. Durante la fase de recopilación de datos, mientras mayor sea la información reunida, mayor será la contribución al entendimiento del incidente y los eventos que


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condujeron a él. Para asegurar que se expongan todos los hechos, hacer preguntas amplias o abiertas como: ¿quién?, ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿por qué?, ¿cómo? 2.2.2 Etapa 2: Análisis del Incidente Identificar la parte del cuerpo lesionada, daño producido, el agente y las energías involucradas, los tipos de incidentes. Por ejemplo:

Parte del cuerpo lesionada: cabeza, cara, ojos, etc.

Daño producido: herida, corte/contusión, fractura, etc.

Agente involucrado: aire comprimido, vehículos y equipos, elementos de izar, etc.

Energías involucradas: eléctrica, cinética, química, etc.

Tipos de incidentes: golpeado por, golpeado contra, atrapado en-entre, proyección de fragmentos y/o fluidos, etc.

Daño psicológico por Acoso Sexual; acoso Laboral; Ambiente Laboral Tóxico 2.2.3 Etapa 3: Determinación de las Causas inmediatas y Causas Básicas El Acto Subestandar es todo acto u omisión que comete el trabajador, que lo desvía de la manera aceptada cómo correcta y segura para desarrollar una actividad o trabajo, mientras que la Condición Subestandar es una situación o condición de riesgo que se ha creado en el lugar de trabajo Se debe elaborar el listado de causas inmediatas. Se debe identificar los actos o acciones subestandar y las condiciones subestandar.

Acto Subestandar: manejo de equipos sin autorización, manejo a velocidad inadecuada, almacenamiento inadecuado, uso inapropiado o no uso de EPP (elemento de protección personal), no cumplir el procedimiento, etc.

Condición Subestandar: protecciones y barreras inadecuadas, herramientas o equipos defectuosos, iluminación inadecuada, etc.

Elaborar el listado de causas básicas. Se debe identificar los factores personales y los factores del trabajo.

Factores Personales: deficiencia visual, incapacidad para comprender, rutina o monotonía, falta de experiencia, disciplina inadecuada, etc.

Factores del Trabajo: supervisión inadecuada, instrucciones mal orientadas, estándares inadecuados, control inadecuado, planificación inadecuada, etc.


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Elaborar listado de requerimientos del sistema de gestión afectado con el incidente. Por ejemplo: política de la empresa, objetivos y programas, estructura y responsabilidad, etc.

Factores Internos al trabajo

Factores externos

Factores materiales

Factores psicológicos

Factores de gestión. Cada causa encontrada debe tener un plan de acción, siendo estas medidas correctivas y preventivas. 2.2.4 Etapa 4: Diagrama de Causalidad Una vez establecidas las causas básicas, efectuar un diagrama de causalidad. En este diagrama se indica cómo a partir de un incidente se identificaron las causas inmediatas, causas básicas y requerimientos del sistema. Una forma práctica de desarrollar este esquema es utilizando flechas que indiquen la secuencia. 2.3 Procedimiento de la Investigación 2.3.1 Responsabilidad por la Investigación de los Incidentes La responsabilidad por la Investigación de los incidentes, dependerá de la magnitud real o potencial de las pérdidas, clasificándose de acuerdo a: Cuando los incidentes sean insignificantes, el supervisor directo deberá registrarlo. Cuando los incidentes sean menores, el supervisor directo deberá efectuar la investigación y registro. Cuando los incidentes sean moderados, lo realizará el Superintendente o supervisor de mando medio, en conjunto con la supervisión directa. En caso de incidentes mayores, se requerirá la formación de un Equipo Investigador dirigido por el Gerente del área, y conformado como mínimo por: Superintendente, supervisión directa, representante del comité paritario (en caso de lesiones a personas) y Asesor en Prevención de Riesgos del área. En caso de incidentes catastróficos, se requerirá de la formación de un completo equipo multidisciplinario investigador, liderado por el Vicepresidente del área, y el equipo estará conformado a lo menos por:


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Gerente del área y de Seguridad & Salud Ocupacional

Superintendente

Supervisión directa

Representante del comité paritario (en caso de lesiones a personas)

Asesor de seguridad y salud ocupacional del área

Especialistas internos o externos en los temas que lo requieran. 2.3.2. Equipos y materiales Equipos

Máquina fotográfica

Huinchas de medir

Linternas

Otros relacionados. Materiales / Herramientas

Planos

Croquis

Diagramas de flujo

Procedimientos Informes

Otros relacionados Equipos de Protección Personal

Los que sean requeridos en las diferentes áreas donde se realiza la Investigación

2.3.3 Reporte o denuncia de los Incidentes. El reporte y registro de incidentes debe realizarse de acuerdo a la siguiente disposición: Todo incidente real o potencial debe:

Ser reportado durante el turno a la jefatura directa.

Ser evaluado por la supervisión directa.

Ser informado al jefe directo superior. Todo incidente que tenga como resultado lesión a la persona y/o con un alto potencial de pérdidas, debe informarse de inmediato al jefe directo. Los supervisores deben a su vez informar al Líder SIGEI y al asesor en seguridad y salud ocupacional del área respectiva, quien lo comunicará al Superintendente de Seguridad y Salud Ocupacional y este a su vez al Gerente Seguridad y Salud Ocupacional. Ante cualquier situación, se debe asegurar que las personas anteriormente señaladas han sido informadas.


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2.3.4 Acciones inmediatas ocurrido el Incidente Reportado el Incidente, real o potencial Mayor, el supervisor debe presentarse en el lugar de los hechos, procediendo a efectuar las siguientes acciones: Incidente con lesiones a las personas:

Prestar inmediata atención al o los lesionados.

En caso que se requiera, solicitará la asistencia del paramédico o ambulancia.

La situación debe ser informada a su jefatura superior, en forma inmediata.

Evaluar los riesgos del área, controlar la situación e informar a su jefatura directa sobre las condiciones del lugar donde ocurrió el accidente y solicitar autorización para retomar la continuidad operacional.

Incidentes con daños a la propiedad o Fallas Operacionales

Aplicar las medidas inmediatas de contención para reducir las pérdidas que pudieren estar generándose.

Estabilizar los sistemas y reponer la continuidad de marcha operacional.

Evaluar los riesgos del área, controlar la situación e informar a su jefatura directa sobre las condiciones del lugar donde ocurrió el accidente y solicitar autorización para retomar la continuidad operacional

Cuasi Pérdidas

Dependiendo del resultado del análisis respecto de su potencialidad, actuará registrándolo y/o siguiendo la metodología de responsabilidad de la investigación.

2.3.5 Identificación y Valoración de las Pérdidas La supervisión deberá efectuar una completa identificación y valoración de las pérdidas consecuenciales de los incidentes, identificando el tipo y gravedad de las lesiones sufridas por la o las personas y cuantificando los daños y las pérdidas económicas resultantes (paralizaciones de equipos, tiempo utilizado, costos de reparación y otros). 2.3.6 Recolección de la evidencia: El proceso metodológico se inicia con la recolección de la evidencia, la cual puede obtenerse de las siguientes fuentes: Personas: La evidencia que posee la gente, es vital para encontrar las causas que produjeron el evento. La investigación será más eficaz cuando se hace una


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evaluación objetiva de todos los hechos, las opiniones y las declaraciones de la información relacionada con el suceso. Las personas que pueden entregar la evidencia relativa al hecho, se denominan testigos, esto incluye tanto a la persona que resultó involucrada en forma directa en el incidente, como a aquellas que vieron o escucharon incluso, a personas que sin estar presente en el momento, pueden aportar antecedentes que ayuden a dilucidar la situación. Para desarrollar las entrevistas con los testigos, se debe tener en consideración lo siguiente: Seleccionar el lugar de la entrevista, el cual debe ser un sitio de relativa tranquilidad, en que se pueda desarrollar fluidamente la entrevista o relato de acontecimientos observados.

Establecer la comunicación con la persona en forma fluida

Obtener la información inicial (primera versión)

Ampliar la información a las áreas de interés

Evaluar la exactitud de la información obtenida

Cerrar la entrevista Posiciones: La posición relativa que ocupan en el lugar del incidente las personas, equipos, los materiales entre sí y respecto del ambiente físico, son fuentes de información relevante. Se pueden construir mapas o croquis del lugar de tal manera de poder comparar las posiciones de los elementos después de ocurrido el hecho con respecto a cómo debían estar normalmente. Partes y Piezas: Habrá ocasiones en que el examen de las partes y piezas requerirá de un peritaje de laboratorio, o de la intervención de experto en ellas ya sea interno o externo. Papeles: Resulta vital preservar los papeles para poder usarlos como fuente de información y de evidencia; para ello se debería:

Reunir los papeles lo antes posible, luego de ocurrido el incidente.

Tener siempre en cuenta que hay ciertos papeles que nos llaman la atención.

Hacer un detalle de los procedimientos de operación, normas y reglas que se relacionen con el incidente.

Hay una serie de documentos que pueden ser cruciales en la investigación como exámenes médicos practicados, hojas de vida de las personas, órdenes de compra, etc.

Recordar que hay papeles que pueden ser fundamentales en el caso de demandas judiciales.


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2.3.7 Definición del accidente, incidente Un punto clave para poder determinar las causas de los accidentes, incidentes, es poder responder con precisión cuándo y cómo se produjo el intercambio de energías que provocó el hecho. La definición del incidente, ayuda a aclarar la forma de contacto, la interacción de los subsistemas, la posición del contacto, la forma, etc. todo ello permitirá la mejor comprensión de la ocurrencia incidental. 2.3.8 Determinación de las Causas Directas Se denominan causas directas, inmediatas o causas síntomas, a los errores que cometió la persona lesionada o que provocó el incidente o a las condiciones del medio físico que posibilitó o fue contribuyente a la ocurrencia incidental. A estas causas se le denominan: Actos o Condiciones Su estándares. Ejemplos de Actos Subestándar.

No uso de EPP

No seguir el procedimiento establecido

Uso inadecuado de las herramientas.

No percatarse de una situación. Ejemplos de Condiciones Subestándar:

Herramientas en mal estado

Piso resbaladizo

Exceso de temperatura

Escasa iluminación 2.3.9 Determinación de las Causas Básicas. El análisis de las Causas Directas, determinarán las correspondientes Causas Básicas del porqué de su ocurrencia. En otras palabras, la explicación del porqué la gente comete errores o porque las condiciones físicas se deterioran. Las Causas Básicas de los errores de las personas, se denominan Factores Personales, los cuales se clasifican en:

Falta de conocimientos

Incapacidades Físicas o mentales

Motivaciones o Incentivos incorrectos

Stress Físico o Mental.


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Las Causas Básicas de las Condiciones Subestándares se denominan Factores Situacionales o del Trabajo, los cuales se clasifican en:

Procedimientos de Operación

Diseño/Proyectos de Ingeniería

Sistemas de Mantenimiento

Adquisiciones /Abastecimiento

Desgaste Normal / Abuso 2.3.10 Determinación de la Falta o Falla de Control En su origen las pérdidas incidentales obedecen a errores, omisiones o debilidades de la Administración, que se reflejan en los siguientes tópicos: Planes o Programas de Gestión Estándares Operacionales Desempeño de los Mandos Directivos u Operativos 2.3.11 Informe de la Investigación El informe es el documento que respalda el trabajo desarrollado por la supervisión y pone en evidencia la acuciosidad con que se ha actuado para evitar o minimizar la recurrencia de incidentes similares. Si el incidente es igual o superior a moderado, se solicitará un informe preliminar, conteniendo lo que se sabe hasta el momento y las medidas inmediatas que han sido adoptadas. Este Informe debe ser entregado dentro del turno de ocurrido el evento. El informe final, debe ser confeccionado usando el registro digital Reporte Investigación de Incidente, contenido en: Sistema de Investigación de Incidente que se encuentra en la Plataforma de Gestión Estratégica Operacional, GESTOP, la cual es una de las aplicaciones de la WEB de intranet http://intracolla/ de Collahuasi, no obstante, si el caso lo amerita, debe usarse información o antecedentes anexos, como formularios, fotografías, croquis, planos, lo que constituirán el informe final. Este informe debe ser emitido en un plazo máximo de una semana, salvo que la investigación requiera de mayor tiempo para su completo análisis, lo cual debe ser comunicado al Vice-Presidente correspondiente e informado de su avance periódicamente (semanalmente). Una vez definido el informe preliminar para los accidentes CTP & AP, la línea ejecutiva del área, comunicará a la organización sus resultados. 2.3.12 Medidas de Control

http://intracolla/


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Las medidas de Control tienen relación con los siguientes tópicos:

Acciones temporales o intermedias

Acciones permanentes

Decisiones que requieren aprobaciones superiores

Instrucciones para la actuación del personal

Acciones que se destinan a eliminar la deficiencia causante del incidente

Acciones que se orientan a reducir el riesgo hasta hacerlo aceptable 2.3.13 Verificación de la eficacia de las medidas de Control La verificación de la eficacia es determinar si en definitiva, los planes de acción ejecutados, han sido dirigidos realmente a la falta o falla de control que provocó el incidente. Esto se podrá determinar a través de técnicas de auditorías, inspecciones, observaciones de desempeño, estadísticas u otras herramientas preventivas, dependiendo de la naturaleza del plan de acción verificado. El informe de la evaluación de la eficacia de las medidas de control, será adjuntado al informe definitivo y se entenderá cerrado si no hay observaciones de disconformidad. En caso que se evidencie que él o los planes no han sido efectivos se deberán determinar nuevos planes. 2.3.15 Evaluación de riesgos de acciones correctivas y preventivas. En los casos de aplicación de las acciones de control, sean éstas, acción correctiva o una acción preventiva de causas reales como potenciales respectivamente, e identifiquen peligros nuevos o modificados o la necesidad de aplicar nuevos controles o modificados, estas acciones de control propuestas previa a su implementación deben ser analizadas a través de una evaluación de riesgos. Cualquier acción correctiva o acción preventiva que se implemente para eliminar las causas de una no conformidad real o potencial debe ser adecuada y proporcional a la magnitud de las desviaciones detectadas y acorde con los riesgos para la seguridad y salud ocupacional establecidos. Según lo anterior, ante cualquier cambio necesario que surja tanto de una acción preventiva como correctiva se debe incorporar a la documentación del sistema de gestión integrado.


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2.3.16 Formulación del reporte de informe e investigacion de incidentes El informe con el registro de la información y antecedentes de los incidentes considera:

Identificación, clasificación

Análisis causal

Medidas de control y el detalle de la información relacionada

Antecedentes del incidente

Personas lesionadas

Personas involucradas

Pérdidas asociadas

Causas directas

Causas básicas

Fallas de control

Establecimiento de comisión de investigación, 2.4 Sugerencias para una buena investigación de incidentes En la investigación de un incidente se debe poner atención en todos los detalles y durante el proceso de análisis se van descartando datos. Se deben revisar qué personas estuvieron involucradas, dónde estaban los involucrados y los testigos al momento del incidente, si había o no personas no autorizadas. A los entrevistados consultar, en palabras simples ¿Cómo ocurrió?, ¿Por qué ocurrió?, ¿Cuáles fueron los objetos, equipos o sustancias involucradas en el incidente?, ¿Qué hacía el trabajador antes y en el momento de ocurrir el accidente?, ¿Este hecho estaba relacionado con su labor?, ¿Cuántas horas había trabajado antes del accidente?, ¿La persona había sido instruida sobre la manera de hacer ese trabajo?, ¿Se había asegurado que el trabajador había entendido la manera de hacer el trabajo?, ¿Seguía las instrucciones?, ¿Participaron otros trabajadores en el hecho? ¿Cuál era el estado de salud física y mental del trabajador al ocurrir el accidente?, ¿El equipo, herramienta u otro elemento que utilizaba el accidentado, estaba en buenas condiciones de uso?, ¿Los elementos de protección personal que se utilizaban eran los apropiados?, ¿Se podría haber realizado el trabajo de una forma más segura?, ¿El área de trabajo ofrecía seguridad para efectuar esa labor?, ¿Se realizó algún cambio y no se evaluaron los riesgos asociados?, ¿El accidente es por causa o por ocasión del trabajo?, ¿Qué experiencia en la tarea tenían los involucrados en el incidente?, ¿Qué entrenamiento habían recibido?, ¿Qué limitaciones físicas pudieron haber afectado la forma de efectuar la tarea?, ¿Cuál era su estado de salud?, ¿Qué se conoce del período de tiempo que han estado en el trabajo (qué actividades han ejecutado)?, ¿Qué se conoce sobre el período de tiempo antes de venir a trabajar?, ¿Hubo algún stress o presiones de


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tiempo (de trabajo o personal) que podrían haberlos afectado?, ¿En qué turno trabajaban (algún sobretiempo)?. Se deben revisar los materiales que se están usando, posición de todas las piezas relevantes de los equipos, posición de las válvulas, interruptores, controles, etc.; daño a los equipos, evidencia de fallas de equipos ¿Cómo funcionaba el equipo?, ¿El equipo se guarda o está normalmente en el lugar?, ¿Están claramente marcados los controles?, ¿Qué equipo de protección personal (EPP) se estaba usando?, ¿Qué herramientas y materiales se encontraban disponibles?, ¿Se estaban usando?, ¿Era el equipo el “correcto” para el trabajo?, ¿Hubo alguna falla de equipos? De ser así, ¿cuáles y cómo?. En cuanto a los procedimientos ¿Qué procedimiento de trabajó se usó?, ¿Se efectuó un análisis de seguridad del trabajo como parte de la planificación previo a la tarea?, ¿Habían cambiado las condiciones que podrían haber afectado la forma de funcionar del procedimiento normal?, ¿Habían sustancias peligrosas involucradas?, ¿Qué identificación tenían?, ¿Habían sustancias alternativas disponibles?, ¿Cuál era el estado de la materia prima?, ¿Cómo funcionaron los dispositivos de seguridad?, ¿Qué procedimientos de bloqueo o aislamiento se usaron?, ¿Qué se discutió en la reunión del personal previo al inicio del trabajo (reunión de cambio de turno/reunión de preparación)?. En cuanto a la organización: Resultados de otras inspecciones de los representantes de la empresa o autoridades externas, evidencia de riesgos previamente identificados, evidencia anterior de corrección de condiciones inseguras, Supervisión del sitio, Comunicación de cambios, reglas/procedimientos ¿Qué reglas de seguridad pertinentes se comunicaron a los empleados y cuándo?, ¿Qué procedimientos escritos se encontraban disponibles?, ¿Cómo fueron puestos en ejecución?, ¿Qué supervisión había en el lugar?, ¿Qué entrenamiento se dio en “cómo hacer el trabajo”?, ¿Cuándo se dio?, ¿Es aún válido y esta actualizado?, ¿Cómo se identificaron los riesgos?, ¿Qué procedimientos se han desarrollado para mitigarlos?, ¿Cómo se corrigieron las condiciones inseguras?, ¿Se llevó a cabo un regular mantenimiento de equipos?, ¿Se llevaron a cabo inspecciones regulares de seguridad? ¿Se capturaron y evaluaron los cambios a los equipos, medioambiente, personas o procedimientos? Con la finalidad de efectuar un análisis objetivo y sistemático se sugiere la aplicación de las siguientes reglas. Estas reglas se crearon en respuesta a prejuicios que todos aportamos al proceso de investigación. Regla 1: La descripción de los hechos debe mostrar claramente la relación "causa y efecto". Cuando describa por qué ocurrió el incidente, debe mostrar cada eslabón de la cadena de eventos en forma muy clara para quienes van a leer el informe. No solamente debe mencionar lo que usted piensa que pudo ser la causa "raíz", sino que debe mostrar cada vínculo de las causas que fueron llevando hacia el resultado que se está investigando. Aún si dice algo como "el operador estaba cansado" tiene que describir cómo y por qué llegó a esa conclusión.


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Regla 2: No utilizar descripciones negativas en la narración de los hechos. Para lograr descripciones claras no debemos usar un descriptor negativo que sea solamente un mínimo de una descripción más precisa y clara. Podemos abreviar nuestros hallazgos diciendo "el procedimiento estaba escrito en forma deficiente" cuando en realidad tenemos en nuestra mente una explicación más detallada. Aún las palabras descuido e indiferencia son malas elecciones, porque son juicios emotivos, amplios y negativos que no aportan mucho al describir las condiciones o comportamientos reales que llevaron al incidente Regla 3: Cada error humano debe tener una causa. Todos los incidentes implican por lo menos un error humano. Desafortunadamente, descubrir que hubo una falla humana no aporta mucho al proceso de prevención. Se debe investigar POR QUÉ ocurrió el error humano. Puede ser un error inducido por el sistema (por ejemplo, un paso no incluido en el procedimiento), una conducta de riesgo (por ejemplo, hacer el trabajo de memoria), o un comportamiento de culpabilidad directa (por ejemplo, el operador en forma imprudente opta por no usar EPP). Regla 4: Cada desvío en el procedimiento debe tener una causa. Si un operador está violando un procedimiento porque es una práctica común (por ejemplo, transitar a exceso de velocidad en alguna área de planta), tenemos que analizar los fundamentos para la existencia de la norma o la tolerancia pasiva de la administración. Si un empleado está violando un procedimiento porque no conoce la política de la empresa, se debe capacitar en la política. Regla 5: Un acto subestandar es causal solamente cuando hubo un deber de actuar pre-existente. El equipo de investigación puede encontrar todas las maneras en las cuales el incidente puedo haberse evitado, pero este no es el propósito de una investigación interna. En vez de eso, el equipo debe averiguar por qué ocurrió el incidente en el sistema como está diseñado actualmente. La falla de un inspector al revisar una parte solamente puede ser causal si se le pidió que revisara esa parte en primer lugar. El deber de desempeño puede venir de un manual, de un programa de tareas, o del compromiso con el supervisor. Esta regla es para que el equipo de investigación se concentre en la causa, y se olvide de pensar cómo se podría haber evitado el suceso. La prevención viene después de haber determinado las causas. 2.4.1 Caso Práctico Etapa 1: Recopilación de datos Durante la instalación de un cilindro hidráulico de un montacargas, el mecánico que ejecutaba el trabajo posiciona el cilindro superior sobre el inferior, quedando la pieza en posición diagonal. Al momento de apretar la tuerca en el extremo superior, el extremo inferior del cilindro resbala y cae al suelo. Producto de este movimiento, el extremo superior se desplaza unos centímetros hacia arriba, atrapando dedo índice mano izquierda entre la tuerca y la pieza metálica. Como consecuencia de este incidente se produce una amputación.


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En la investigación se determinó que el mecánico no había asegurado el cilindro superior con el inferior. En mantenciones anteriores había asegurado los cilindros colocando una pieza de madera entre ellos. Según lo establecido por la empresa, cada vez que se efectuara una mantención se debía avisar al supervisor. El tiempo medio transcurrido entre el aviso y la llegada del supervisor era de aprox. 15 min. El mecánico con la finalidad de efectuar otro trabajo no dio aviso al supervisor. Además, no existía documentación que definiera cómo se debe efectuar esta mantención. Sin embargo, las instrucciones eran verbales y conocidas por el mecánico (existían registros de capacitación) Las herramientas utilizadas estaban en buenas condiciones. Etapa 2: Análisis del Incidente

Parte del cuerpo lesionada: dedo índice mano izquierda

Daño producido: amputación traumática tercera falange

Agente involucrado: cilindro hidráulico

Energías involucradas: cinética

Tipos de incidentes: atrapado entre Etapa 3: Determinación de las Causas inmediatas y Causas Básicas Causas Inmediatas

Acto Subestandar: intervención de equipos sin autorización, no asegurar movimientos inesperados de los cilindros, no seguir instrucciones.

• Condición Subestandar, No se encontraron. Planes de Acción:

Adquirir y utilizar elementos de apoyo para mantenciones mecánicas, tales como tecles, banquillos, estrobos, grilletes, etc.

Capacitar al equipo de mecánicos en el montaje/desmontaje de cilindros hidráulicos.

Causas Básicas

Factores Personales: mal juicio, intento inapropiado de ahorrar tiempo, disciplina inadecuada.

Factores del Trabajo: documentación deficiente o inexistente, mantenimiento deficiente, evaluación del trabajo inexistente.

Planes de Acción:

Efectuar procedimiento de mantenciones preventivas y correctivas.

Capacitar en el procedimiento de mantenciones preventivas y correctivas.

Efectuar análisis de riesgos de todas las actividades de mantención.

Capacitar al trabajador en el Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad.


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Generar pautas de mantención, que indiquen los tiempos destinados para cada tarea efectuada en la mantención.

Sistema de Gestión Se vieron afectados la política de la empresa, objetivos y programas, comunicaciones, capacitación y entrenamiento. Planes de Acción:

Revisar con todo el personal la política de la empresa.

Incorporar las nuevas actividades a los programas de gestión.

Formalizar la forma de efectuar las comunicaciones dentro de la empresa y establecer plazos.

Revisar plan de capacitación y efectuar las capacitaciones pendientes. Es importante que cada causa inmediata, causa básica y sistema de gestión afectado tengan un plan de acción (medidas correctivas y preventivas). Comúnmente un plan de acción puede apuntar hacia una causa inmediata como básica. Los planes de acción tienen responsabilidad desde el personal operativo hasta la gerencia.


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Capítulo III Método del Árbol de Causa. 3.1 Antecedentes Entre las metodologías que existen para la investigación de accidentes se encuentra el ÁRBOL DE CAUSAS. Parte del accidente realmente ocurrido y utiliza una lógica de razonamiento que sigue un camino ascendente y hacia atrás en el tiempo para identificar y estudiar los disfuncionamientos que lo han provocado y sus consecuencias. 3.2 Investigación de accidentes por el árbol de causas Todo accidente no se produce por una única causa sino por múltiples y en ningún caso puede reducirse solamente a los errores humanos o a los errores técnicos. Siempre al construir el árbol nos vamos a encontrar una actividad del ser humano entre los primeros eslabones; la investigación será tanto mejor cuanto más profundicemos en la misma para llegar a las causas básicas que originaron el accidente. El análisis superficial lleva a calificar el incidente de fortuito, “un accidente más”. Casi tan malo como eso es limitar el análisis a señalar un error humano de la persona que sufra el accidente, pues, aun siendo así, eso se debe a que anteriormente otro ser humano, no ha podido, no ha sabido, no ha querido, prevenir los riesgos; por tanto, quienes conciben, programan, organizan el trabajo no son los propios trabajadores encargados de su ejecución. El análisis de los accidentes no es un fin sino un medio: el conocimiento de las causas de accidentes sólo es viable y tiene interés cuando llega a utilizarse para llevar a cabo acciones de prevención: El árbol de causas es una metodología de investigación de accidentes que no sustituye a las demás técnicas preventivas, tales como el estudio del puesto de trabajo o los análisis a priori (inspecciones de seguridad y evaluación de riesgos). El árbol de causas no es una teoría del accidente: su uso es compatible con otros niveles de análisis más globales. La práctica del análisis de los accidentes y en particular la utilización del “ÁRBOL DE CAUSAS” debe ser objeto de un trabajo en grupo.


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Diagnóstico Busca identificar el estado del sistema conociendo el síntoma. La ventaja que presenta “el árbol de causas” es que, por un lado, mediante una secuencia lógica y sencilla, podemos llegar a profundizar en los hechos causantes del accidente más alejados de la lesión (“hechos básicos”). Esta situación nos permite la otra actuación importante en prevención, priorizar actuaciones, ya que, si un “hecho básico” aparece en muchos accidentes, su corrección evitará todos aquellos accidentes semejantes actuando sobre una sola causa. 3.3 Cómputo de tareas que implican la aplicación del método y su

explotación 3.3.1 Recopilación de la información Se debe recoger información sobre hechos concretos y objetivos (hechos reales) y no interpretaciones y juicios de valor. ¿Cuándo? Lo más pronto posible, después del accidente/incidente, personándose en el lugar para recoger la máxima información sobre los hechos. Si dejamos transcurrir tiempo, las modificaciones de las condiciones de trabajo pueden no permitir detectar situaciones que después son difíciles de comprobar. ¿Quién? La persona o personas que van a realizar la investigación y tengan conocimiento de la actividad y su forma habitual de ejecución. Generalmente la persona o personas que realizan la investigación son conocedoras de los métodos analíticos utilizados en investigación de accidentes pero puede ser que no sean conocedoras del trabajo; en estos casos deberán ir acompañadas por el responsable del departamento donde se produjo el accidente. ¿Cómo? La información debe cubrir los siguientes aspectos sin que el orden que se indica deba ser prioritario.

Recogida de muestras y mediciones.

Información de los testigos.

Análisis del técnico o técnicos.


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3.3.2 Recogida de muestras y mediciones La recogida de muestras y mediciones para su posterior análisis se debe realizar lo antes posible, ya que las condiciones de trabajo pueden ser modificadas. Las muestras recogidas pueden ser tanto restos de sustancias o productos como cualquier elemento del sistema implicado en el accidente para su análisis y la comprobación de sus propiedades físico-químicas asi como de sus características técnicas. Los resultados de los análisis de las mismas enviados por el laboratorio entrará a formar parte del informe final del accidente en uno de los anexos. Cuando a criterio del técnico se requiera, se realizarán las mediciones correspondientes en el lugar de los hechos. Es importante que lo observado se pueda justificar en el tiempo, por ello los resultados de los análisis y mediciones realizados, junto con un reportaje fotográfico de aquellos puntos que se desean resaltar, son pruebas importantes de la situación real del accidente; a veces tienen una gran importancia para reforzar el informe ante litigios legales. 3.3.3 Información de los testigos La información de los testigos nos permite conocer cómo se sucedieron los hechos en el momento de ocurrir el accidente. Se debe entrevistar a la totalidad de los testigos, incluyendo al accidentado cuando las lesiones nos lo permitan. Aunque no existe una norma general respecto a la recogida de información de los testigos, es recomendable hacerlo en primer lugar de forma independiente y, una vez analizada (tanto la información de los testigos como la recabada por el técnico), se realizará la entrevista conjunta, con el fin de aclarar las posibles contradicciones que hayan surgido. La información obtenida de los testigos debe ser lo más próxima a la realidad; en la mayoría de los casos esto depende de la pericia del técnico. Aunque puede realizarse de muchas formas diferentes, una de ellas es no tomar notas delante del testigo entrevistado, pues psicológicamente le hace estar más tranquilo y aproximarse más a la realidad de los hechos. Generalmente, cuando anotamos cada una de sus respuestas, puede pensar en las repercusiones de las mismas, tanto para él como para sus compañeros, lo que le puede llevar a ocultar información. La formulación de las preguntas es un punto clave para obtener una información objetiva, por tanto debemos evitar preguntas que.


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- Fuerzan la respuesta.

- Impliquen cumplimiento de normativa.

- Induzcan a justificación. Para evitar lo anterior, las preguntas que se deben formular son:

¿Qué hizo...?

¿Quién lo hizo...?

¿Cómo lo hizo...?

¿Con qué lo hizo...?

¿Dónde lo hizo...?

¿Cuándo lo hizo...? 3.3.4 Análisis del técnico o técnicos Un buen método para que el técnico obtenga la información es determinar las “variaciones”. El análisis de las variaciones implica la comparación con una situación de referencia. La situación de referencia es definida como situación habitual (no se debe confundir la situación habitual con el método operativo formal, descrito en términos normativos, aunque éste nos permitirá observar variaciones respecto al método habitual para detectar otros peligros que puede que no hayan intervenido ni directa ni indirectamente en el accidente analizado). Si habitualmente una persona realiza un trabajo y no se accidenta, comparando esta situación con la del momento del accidente, obtendremos las variaciones implicadas en el mismo. El mayor inconveniente que presenta este punto es definir con precisión un criterio que permita clasificar cualquier acontecimiento como habitual o inhabitual.

¿Al cabo de cuánto tiempo una situación se torna inhabitual?

¿Cuál debe ser la frecuencia de aparición de un acontecimiento para que sea considerada como habitual?

En una primera etapa es importante detectar el mayor número de variaciones del sistema. Un análisis más preciso nos revelará, en una segunda etapa, si ciertos acontecimientos no guardan relación alguna con el accidente. El descubrir aquellas variaciones generadoras de peligros, presentes en el análisis, que no han intervenido en el accidente, nos permite cubrir uno de los objetivos que una buena investigación debe tener: descubrir nuevos peligros para poder actuar de forma preventiva y evitar que en la zona analizada los mismos puedan ser generadores de otros tipos de accidentes.


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El análisis de las variaciones necesita, evidentemente, que éstas puedan ser identificadas. Existe un número de casos en los que la identificación no es fácil, sobre todo cuando las variaciones son demasiado pequeñas y difícilmente identificables a simple vista (principalmente en los casos en que haya un lento y progresivo desgaste); son casos típicos los trabajos repetitivos. Se deben investigar prioritariamente aquellas variaciones que ponen de manifiesto “que no ocurrió como de costumbre”. Una vez obtenida toda la información, se hace una lista con todos aquellos “HECHOS REALES” que hemos obtenido; es bueno que los clasifiquemos; para ello se puede descomponer la situación de trabajo en cuatro elementos: individuo- tarea material-medio, para relacionar los HECHOS con el elemento correspondiente. 3.4 Organización de la información recogida Es necesario organizar cronológicamente todos los “HECHOS” recogidos para representarlos gráficamente en lo que se denomina “árbol de causas del accidente”. La denominación del método como “árbol de causas” se debe a que su representación semeja la estructura de un árbol donde el punto de arranque es la lesión y las ramas son los HECHOS que lo han originado. 3.5 Principios de construcción 1. Existe un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes y ocasionales

La construcción se debe hacer de derecha a izquierda partiendo de la lesión. Hoy en día, y por comodidad en su representación, se suele hacer de arriba abajo partiendo de la lesión. 3. Se va remontando sistemáticamente hecho tras hecho, con la pregunta siguiente: ¿Qué fue necesario para que el hecho se produjese?


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4. Se detallan las relaciones entre los hechos, planteando las siguientes preguntas: - Para que el hecho (X) aparezca, ¿ha sido necesario que se produzca el hecho (Y)? (o al revés: si el hecho (Y) no hubiera aparecido, ¿el hecho (X) se habría producido? - Para que el hecho (X) aparezca, ¿sólo ha sido realmente necesario que el hecho (Y) se produzca?, ¿otros hechos han sido necesarios para que el hecho (X) se produzca? Ante estas preguntas se pueden presentar las siguientes situaciones: CASO A El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no hubiera aparecido y no ha sido necesario otro hecho además de (Y) para que el hecho (X) se produzca. (X) Tiene un solo antecedente, (Y) (X) e (Y) constituyen una cadena. La relación entre los hechos (Y) y (X) es SECUENCIAL y gráficamente se representa en la figura.

CASO B El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no hubiera aparecido, pero el hecho (Y) solo no provocó el hecho (X). Para que el hecho (X) se produzca, ha sido necesario que el hecho (Y) y el hecho (Z) se produzcan. (X) Tiene varios antecedentes: (Y), (Z). (Y), (Z) forman una “CONJUNCIÓN” que produjo (X).


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Si solamente el hecho (Y), o solamente el hecho (Z) se hubieran producido, el hecho (X) no se hubiera producido. La relación entre los hechos (Y), (Z) y (X) es de CONJUNCIÓN y se representa en la figura.

CASO C Varios hechos (X1), (X2)... no se hubieran producido si el hecho (Y) no se hubiera producido. Para que el hecho (X1) se produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca y para que el hecho (X2) se produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca. La producción del único y mismo hecho (Y) produjo varios hechos (X1) y (X2); éstos tienen un único antecedente, (Y); existe, por tanto, una “DISYUNCIÓN”. Ni el hecho (X1) ni el hecho (X2) se hubieran producido si el hecho (Y) no se hubiera producido. Ejemplo: ATMÓSFERA INFLAMABLE CONATO DE INCENDIO FOCO DE IGNICIÓN La relación entre el hecho (Y) y los hechos (X1) y (X2) es de “DISYUNCIÓN” y se representa en la figura 8.


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Si constatamos que un hecho (X) se hubiera producido aunque no se hubiera producido otro hecho (Y). (X) e (Y) son dos hechos independientes. No existe ninguna relación entre el hecho (X) y el hecho (Y). Ejemplo: (X) Ruedas lisas (Y) Hielo Como aplicación de las diferentes formas en que pueden estar relacionados una serie de hechos, se presentan los siguientes ejemplos: Ejemplo nº 1 Solamente uno de los diagramas indicados en la figura 9 responde a la lógica construcción del “Árbol de causas”. Hechos

1. Electricista ausente. 2. Jefe del departamento se encarga de la reparación eléctrica. 3. El trabajo es urgente. 4. No hay electricista suplente.


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El diagrama que corresponde a la lógica de construcción del “Árbol de causas” es el diagrama “C”. Ejemplo nº 2 Solamente uno de los diagramas indicados en la figura 10 responde a la lógica de construcción del “Árbol de causas”. Hechos

1. Llega tarde al trabajo. 2. Hay atasco. 3. No se pone los guantes. 4. No se coloca la mascarilla.


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El diagrama que corresponde a la lógica de construcción del “Árbol de causas” es el diagrama “B”. 3.6 Construcción del Árbol de Causas Una vez analizados los hechos, recogida toda la información y teniendo conocimiento de las diversas formas en que se pueden interrelacionar los hechos, se procede a la construcción del “ÁRBOL DE CAUSAS”. Siempre se parte del último hecho, la lesión ( o bien cuando se trate de incidentes, del hecho no deseado) y se va cronológicamente hacia atrás. Para ello se van realizando una serie de preguntas, las mismas en cada uno de los hechos que nos vayan apareciendo, iniciándolas en la lesión. Secuencialmente las preguntas son: ¿Qué ha sido necesario para que se produzca? A la contestación de la pregunta nos aparecerá un primer hecho, con esta respuesta nunca debe ser suficiente, es necesario volverse a preguntar. ¿Ha sido necesario otro hecho para que se produzca? Si encontramos respuesta, nos volvemos a repetir la misma pregunta, hasta que no encontremos ninguno más. Con ello habríamos construido la primera línea del árbol inmediata a la lesión; de ella hemos obtenido una serie de hechos, sobre cada uno procedemos de igual forma. Para una mejor comprensión del método lo aplicamos al siguiente ejemplo: Ejemplo: En una empresa dedicada al transporte de mercancías por carretera se produce el siguiente accidente: 3.6.1 Descripción del accidente Al ir a utilizar el camión habitual para realizar un determinado pedido, se observa que se encuentra averiado; ante tal situación el conductor toma el camión de repuesto. Debido al mal tiempo existente, el itinerario habitual está impracticable y decide tomar otro itinerario. Para evitar tener que realizar más de un viaje sobrecarga el camión.


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El camión de repuesto no se revisa antes de salir; posteriormente se comprobó que los frenos estaban en mal estado. Al descender por una fuerte pendiente no responden los frenos en su totalidad y el camión choca contra un muro. El conductor sufre una lesión grave. 3.6.2 Construcción del árbol de causas En primer lugar, antes de la elaboración del árbol, se deben enumerar todos los hechos que en la descripción nos indican.

Lesión grave del conductor

Camión habitual averiado

Utiliza camión de repuesto

Mal tiempo

Itinerario habitual impracticable

Toma otro itinerario

Evitar realizar más viajes

Sobrecarga el camión

Camión de repuesto no se revisa

Fuerte pendiente

No responden los frenos en su totalidad

Camión choca contra un muro

Frenos en mal estado Una vez conocidos los hechos (solamente podemos considerar hechos reales, en este caso los indicados en el enunciado) se parte de la lesión. “LESIÓN GRAVE DEL CONDUCTOR” Pregunta: ¿Qué fue necesario para que se produjera la lesión grave del conductor? Respuesta: Camión choca contra un muro. Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No. Según esto y siguiendo una representación de arriba a abajo, en lugar de derecha a izquierda, figura.


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El hecho a analizar es “CAMIÓN CHOCA CONTRA UN MURO”: Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que el camión choque contra el muro? Respuesta: No responden los frenos en su totalidad. Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No, figura.

El hecho a analizar es “NO RESPONDEN LOS FRENOS EN SU TOTALIDAD”: Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que no respondan los frenos en su totalidad? Respuesta: Fuerte pendiente. Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: Frenos en mal estado. Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: Sobrecarga del camión. Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No, figura. El análisis de este punto, en algunos casos, nos puede llevar a cometer errores al intentar comparar situaciones de la vida cotidiana con el hecho analizado; el no suponer los tres hechos en conjunto y tomar solamente alguno de ellos nos llevaría a hacer la investigación de otro accidente y no el que estamos analizando (es cierto que el camión podría haber chocado contra el muro, debido a la fuerte pendiente y a la sobrecarga, pero en ese caso: ¿la lesión sufrida hubiera sido la misma?; el


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intentar trasladar el accidente analizado a otras vivencias es lo que suele producir errores en la aplicación del método).

Analizamos los hechos de cada una de las ramas que nos aparecen y empezamos de izquierda a derecha, FUERTE PENDIENTE (el iniciarlo por un lado u otro no es prioritario pudiendo hacerlo en cualquier orden): Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que se utilice una fuerte pendiente? Respuesta: Tomar otro itinerario. Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No, figura.


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El hecho a analizar es “TOMA OTRO ITINERARIO”. Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para tomar otro itinerario? Respuesta: Itinerario habitual impracticable. Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No, figura.


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El hecho a analizar es: “ITINERARIO HABITUAL IMPRACTICABLE”. Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que el itinerario habitual esté impracticable? Respuesta: Mal tiempo. Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No, figura.


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El hecho a analizar es: “MAL TIEMPO”. Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que se produzca mal tiempo? Respuesta: ? cuando no tenemos información, se deja un interrogante. Esto no supone que no exista su antecedente sino que no hemos profundizado para llegar a su causa básica. Por tanto, la rama del árbol finalizará en este hecho, con su interrogante.


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Analizamos la rama central partiendo del hecho “FRENOS EN MAL ESTADO”. Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que los frenos estén en mal estado? Respuesta: Camión de repuesto. Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: Falta de revisión del camión de repuesto. Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No, figura El hecho a analizar es: “FALTA REVISIÓN DEL CAMIÓN DE REPUESTO”.


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Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que no se revise el camión de repuesto? Respuesta: ? No tenemos información en el enunciado. Cuando en la investigación de un accidente lleguemos a una pregunta de este tipoy no tengamos información, es muy importante seguir investigando; es posible que la contestación a la misma y la actuación para su corrección no nos evite sólo este accidente sino otros muchos, pues generalmente nos aparecerá una causa básica que se repite en muchos de ellos. Si analizamos el hecho “CAMIÓN DE REPUESTO”, tenemos: Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para utilizar el camión de repuesto? Respuesta: Camión habitual averiado. Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No (no podemos hacer interpretaciones ni suponer que el pedido solicitado era urgente, pues en ningún momento del enunciado se nos dice), figura.


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El hecho a analizar es: “CAMIÓN HABITUAL AVERIADO”. Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que el camión habitual esté averiado? Respuesta: ? No se tiene información. Analizamos la última rama: “SOBRECARGA DEL CAMIÓN”. Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que se sobrecargue el camión? Respuesta: Evitar más viajes. Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No.


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Del hecho “EVITAR MÁS VIAJES” no tenemos información, por lo tanto el árbol de causas con la información que del mismo se nos da sería la que se muestra en la figura:

3.6.3 Problemas que suele presentar el método Generalmente, nunca se comienzan las cosas por el final sino por el principio, el tener que retroceder en los hechos requiere romper con hábitos fuertemente arraigados. Cuando aparecen hechos independientes pero que sucedieron cronológicamente, se tiende a relacionarlos secuencialmente y no en conjunción. Aunque el método define un único procedimiento, esto no es garantía de que el diagrama obtenido, con independencia de quién lo realice, sea siempre el mismo; ello se debe a que o bien se cometen errores con respecto a ciertas reglas del


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método (errores graves) o bien unos desglosan los hechos más que otros, lo que hace que el árbol sea más explicativo y, en consecuencia, con una mayor longitud gráfica de las ramas que otros que pretenden agrupar en un mismo paso varios hechos, aunque sigan manteniendo las reglas del método, lo que hace que a simple vista nos parezcan “árboles diferentes” de un mismo accidente. Los otros factores, que de alguna manera intervienen en la construcción del árbol, se corresponden con puntos ya comentados y que principalmente radican: en criterios subjetivos del que realiza la investigación, en tomar como punto de partida para obtener los “HECHOS” unos sistemas de referencia distintos (en ocasiones debido a las posibilidades de intervención que tienen sobre lo sucedido experiencias personales o al puesto que desempeñan). En general, podemos concluir que existen dos tipos de factores que influyen en la construcción del árbol:

Unos relacionados con el conocimiento del método.

Otros externos al método. De estos últimos, son importantes la pericia del técnico, los testigos involucrados, los objetivos perseguidos y, en muchos casos, las posibilidades de intervención que tengamos sobre aquello que investigamos. La forma de corregir los problemas que presenta el método es:

Conocer perfectamente el método.

Realizarlo en grupos de trabajo. 3.7 La explotación de resultados Si una vez determinados los hechos que han ocasionado el accidente y su representación en el diagrama, no llevamos a cabo ninguna acción, no habremos conseguido el objetivo que la investigación persigue. Al igual que cualquier técnica analítica, su aplicación no es un fin sino un medio que nos permite llegar a conseguir una priorización de actuaciones para una protección eficaz y segura del trabajador, núcleo principal que contempla la Ley de Prevención de Riesgos Laborales en su artículo De acuerdo con la metodología del árbol, basta con que cualquier hecho no se produzca para que el accidente en cuestión no tenga lugar. Generalmente, las actuaciones sobre aquellos hechos más próximos a la lesión suelen tener aplicaciones sencillas y de inmediata implantación; sin embargo, esto hace que la medida sea muy puntual y únicamente válida para ese accidente. Para evitar estas actuaciones puntuales es necesario descender en la investigación del accidente y llegar a obtener las causas básicas y poder actuar sobre ellas, de lo contrario la técnica aplicada quedará en simples actuaciones puntuales.


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En las investigaciones de accidentes aparecen causas básicas comunes, en la mayoría de ellos, cuando las investigaciones se hacen en profundidad. La actuación sobre una causa básica común evitaría la producción de todos los accidentes donde se presenta. A medida que actuamos sobre causas más profundas (más alejadas de la lesión en el diagrama), las acciones a tomar presentan una mayor complejidad y requieren de un tiempo mayor para una eficaz implantación; pero eso nunca debe ser motivo para ignorarlas y es el camino correcto para disminuir la siniestralidad, por ello, al establecer las acciones correctoras, se deberá diseñar un plan de acción donde se contemplen las medidas a corto, medio y largo plazo. 3.8 Cómo elegir las prioridades Es evidente que redactar una lista de las medidas de prevención posibles no implica que todas sean inmediatamente realizables. Se deberán tener siempre presentes los principios de acción preventiva establecidos en el artículo 15 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales:

Evitar los riesgos.

Evaluar los riesgos que no se puedan evitar.

Combatir los riesgos en su origen.

Adaptar el trabajo a la persona, en particular, en lo que respecta a la concepción de los puestos de trabajo, así como a la elección de los equipos y los métodos de trabajo y de producción, con miras, en particular, a atenuar el trabajo monótono y repetitivo y a reducir los efectos del mismo en la salud.

Tener en cuenta la evolución de la técnica.

Sustituir lo peligroso por lo que entrañe poco o ningún peligro.

Planificar la prevención, buscando un conjunto coherente que integre en ella la técnica, la organización del trabajo, las condiciones del trabajo, las relaciones sociales y la influencia de los factores ambientales en el trabajo.

Adoptar medidas que antepongan la protección colectiva a la individual.

Dar las debidas instrucciones a los trabajadores. Respecto a la evaluación de la eficacia de una medida, se utilizan corrientemente varios criterios:

Estabilidad de la medida La medida prevista no corre el riesgo de perder su efecto con el tiempo. Sabemos que recordar la consigna es poco eficaz si no la repite a menudo. Una acción de formación presenta el mismo inconveniente, si no tiene una continuación. Un dispositivo de protección, que puede ser fácilmente movible, corre el riesgo de desaparecer.

Costo para el operario Cuando la medida no está integrada en el proceso productivo e introduce operaciones suplementarias para el operario, aquélla


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resulta ser poco eficaz, y la terminará burlando para evitar desgaste fisiológico, pérdida de tiempo y producción.

No debe introducir nuevos peligros Cualquier medida implantada no solamente debe ser eficaz para aquello que deseamos corregir sino que no debe generar nuevos peligros.

Globalidad Debemos buscar que la medida alcance el mayor número de problemas presentes, en lugar de utilizar medidas de aplicaciones puntuales o locales.

Plazo de ejecución Para evitar que se produzca nuevamente el mismo accidente, una medida de prevención debe ser aplicada sin demora. Sin embargo, medidas que exigen plazos prolongados de ejecución presentan efectos de mayor alcance y por ello es necesario considerarlas y establecer una planificación de la acción preventiva para su implantación.

3.9 Comparación entre árbol de causas y árbol de fallos y errores

El método del árbol de causas analiza hechos reales y se apoya en el análisis de seguridad.


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El método del árbol de fallos analiza hechos potenciales y se apoya en el estudio de la fiabilidad.

La seguridad caracteriza a un sistema según sea su capacidad de funcionar sin accidente. Un sistema perfectamente fiable minimiza los riesgos de accidente, pero lo inverso no siempre es verdadero: un sistema sin accidente no siempre es fiable, ya que pueden producirse incidentes en él y existen incidentes que no conducen a accidentes.


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Capitulo IV Método ICAM 4.1 Introducción al proceso de investigación de accidentes ICAM es una metodología de análisis sistemático para una investigación adecuada. Permite identificar los factores locales y las fallas dentro de la organización en general y sistemas productivos (por ejemplo comunicación, capacitación, procedimientos de operación, objetivos incompatibles, cultura organizacional, equipo, etc.) que contribuyeron al incidente. Mediante el análisis de esta información, ICAM permite la identificación de lo que en realidad salió mal y hacer recomendaciones sobre lo que se necesita hacer para prevenir la recurrencia. Está dirigido a la construcción de defensas con “tolerancia de error” contra futuros incidentes. 4.2 Objetivos Los objetivos de la investigación de incidentes al utilizar este procedimiento son:

Establecer los hechos.

Identificar las causas raíces y las fallas latentes.

Revisar si los controles y procedimientos existentes son adecuados.

Informar sobre los hallazgos.

Recomendar acciones correctivas que mejoren la eficiencia, reduzcan los riesgos y prevengan la recurrencia.

Detectar las tendencias en desarrollo que pueden analizarse para identificar problemas específicos o recurrentes.

Identificar cualquier enseñanza clave para su difusión.

No es el propósito de esta actividad buscar culpables, ni asignar responsabilidades.

4.3 Proceso de Investigación El proceso de investigación del incidente comprende los siguientes pasos:

Proporcionar primeros auxilios y asistencia médica a las personas lesionadas y hacer que el lugar sea seguro.

Conducir una evaluación de riesgos para determinar el nivel de notificación, investigación e informe.

Reportar la ocurrencia del incidente de acuerdo con procedimientos de la operación.

Investigar el incidente.

Identificar los factores contribuyentes.

Informar sobre los hallazgos.

Desarrollar planes de acción correctiva a corto y largo plazo.

Comunicar las enseñanzas claves a las principales personas involucradas.


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Implementar el plan.

Obtener la autorización de la gerencia de línea.

Evaluar la efectividad de las acciones correctivas.

Hacer cambios para una mejora continua. La investigación de un incidente o cuasi – pérdida (en algunas partes la cuasi pérdida es un tipo particular de incidente) debe iniciarse tan pronto como sea posible después del evento. De esta forma, el investigador podrá observar mejor las condiciones como estaban en el momento del incidente, previniendo la manipulación de las evidencias e identificando a los testigos. Las herramientas que los miembros del equipo de investigación requieren (lápiz, papel, cámara, rollo fotográfico, cinta de medir, etc.) deberán ser proporcionadas de inmediato para no perder tiempo. 4.4 Herramientas para el Investigador Se recomienda que los investigadores cuenten con un juego completo de herramientas para investigación (Set de herramientas para la investigación) almacenado en sus oficinas. Estas son algunas herramientas básicas que le serán útiles al investigador.

Guía de Investigación Minicam.

Portapapeles, papel rayado, papel milimétrico y lápices.

Cámara y rollo. Cámara digital.

Formato de reporte de incidentes.

Casco, botas o zapatos de seguridad, protección para los oídos, anteojos de seguridad y chaleco reflectante.

Bloqueador solar, gafas para el sol y gorra (donde no sea obligatorio el uso de casco).

Guantes industriales o de uso médico.

Repelente contra insectos, botiquín y agua.

Cinta delimitadora de alta visibilidad.

Grabadora, baterías de repuesto y cintas de grabar.

Huincha para medir.

Etiquetas y/o tarjetas para identificación.

Contenedores para especímenes o bolsas de cierre hermético.

Brújula.

Etiquetas de “Fuera de Uso” o “Peligro”.

Candado.

Lupa.

Crayones – Plumones.

Pintura fluorescente en aerosol.

Linterna y baterías.

Toallas de papel.


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4.5 Diagrama de Flujo de la Investigación

4.6 Evaluación de Riesgo Conduzca una evaluación de riesgos para determinar el nivel de notificación, de investigación y de información. Determine el alcance y tipo de investigación en base a:

La severidad real de las consecuencias.

El riesgo futuro potencial.

La oportunidad de aprender del incidente o cuasi – pérdida. Matriz recomendada


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4.7 Recolectar Información Antes de intentar reunir información, examine el sitio desde una perspectiva global, tome precauciones para preservar la evidencia e identifique a todos los testigos. En algunas jurisdicciones, el sitio de un incidente no debe ser manipulado sin la aprobación previa de las autoridades competentes tales como un juez o la policía. La evidencia física es quizás la información disponible que genera menos controversia, pero también está sujeta a cambios rápidos o alteraciones, y por ello debe ser registrada lo antes posible. Trate de identificar a todas las personas que pudieran poseer información acerca del incidente. Obtenga declaraciones de ellas tan pronto como sea posible, ya que la memoria humana es perecedera y está abierta a las influencias externas. Tome fotografías antes de que cualquier cosa sea movida de lugar, tanto del área en general como de los elementos específicos. Más tarde, el estudio detallado de éstas, podría revelar condiciones u observaciones que pasaron por alto anteriormente. Haga dibujos de la escena del incidente con base en las mediciones realizadas, ya que podrían ayudar en el análisis subsiguiente y podrían hacer más claros los reportes escritos. El equipo dañado o roto, residuos y muestras de materiales involucrados, pueden ser retirados para un análisis detallado por los


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expertos apropiados. Aun cuando tome fotografías, deberá tomar nota de la ubicación de estos elementos en la escena del incidente. Durante esta etapa de la investigación deben recolectarse tantos hechos relevantes como sea posible, que podrían ayudar a comprender el incidente y los eventos que condujeron a él. La recolección de datos puede dividirse en cinco áreas principales.

Personas

Entorno

Equipo

Procedimientos

Organización Deben identificarse las condiciones, acciones o deficiencias en cada una de las cinco áreas principales, ya que pudieran ser factores contribuyentes a incidentes posteriores. Para asegurar que todos los hechos sean revelados, haga preguntas generales como.

¿Quién?

¿Qué?

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Por qué?

¿Cómo? Cada categoría debe investigarse y se describe más detalladamente a continuación. Recuerde que éstas son preguntas de ejemplo, no tratamos de desarrollar una lista de verificación extensiva y completa. Para la mayoría de estas preguntas, una pregunta de seguimiento muy importante es “Si no es así, ¿por qué no?” Personas Trate de identificar a todas las personas que pudieran poseer información acerca del incidente y obtenga declaraciones de ellas tan pronto como sea posible. Entreviste a las personas en forma individual lejos de las distracciones. De ser posible, entrevístelas en la escena del incidente, para confirmar toda la información en la escena. Recuerde a los entrevistados que la investigación se realiza con fines de seguridad y no para buscar culpables.


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Pida a los entrevistados:

Que expliquen en sus propias palabras lo que ocurrió, procurando no hacer preguntas que conduzcan a una respuesta.

Que expliquen lo que estaba haciendo inmediatamente antes del incidente.

Que expliquen cualquier acción que se llevó a cabo para reducir el riesgo en la tarea que se estaba realizando.

Si conocían las características de seguridad o EPP (equipo de protección personal) que se requiere para esa tarea.

Si conocían de algún incidente o cuasi – pérdida previa a la realización de la tarea.

Que expliquen qué podrían haber hecho en forma distinta para prevenir el resultado.

Debe evaluarse la condición física y mental de aquellos individuos directamente relacionados en el evento. El propósito de la investigación del incidente no es establecer un culpable, pero no estaría completa a menos que se consideren características personales. Es importante determinar:

Aquellos involucrados en el incidente ¿poseían la experiencia para realizar esa tarea?

¿Fueron capacitados adecuadamente?

¿Son físicamente capaces de realizar esa tarea?

¿Cuál era su estado de salud?

¿Pudo ser la fatiga un factor?

¿Estaban bajo mucha presión o con restricciones de tiempo (trabajo o personal)?

Entorno Examine la escena del incidente en busca de información y para entender mejor la naturaleza de la tarea que se estaba realizando y las condiciones en el entorno local. El entorno físico y especialmente los cambios repentinos en ese entorno, son factores que requieren ser identificados. La situación en el momento del incidente es muy importante, no cuáles fueron las condiciones “normales”. Por ejemplo, los investigadores del incidente podrían querer saber:

¿Cuáles eran las condiciones climáticas?

¿El orden y la limpieza eran un problema?

¿Había mucho ruido?

¿La iluminación era adecuada?

¿Había gases, polvos o humos tóxicos o peligrosos?


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Equipo Examine el equipo involucrado en el incidente. Presente atención especial a la condición del equipo, cualquier cosa que pudo haber cambiado o que esté fuera de lo normal, por ejemplo, demasiada presión, modificaciones, reemplazos, distorsiones, fracturas, etc. Identifique cualquier falla en el diseño, componentes que no correspondan o etiquetado o marcado confuso. Asegúrese de que el equipo era el apropiado para la tarea que se estaba realizando. Para buscar posibles causas resultantes del equipo y materiales empleados, los investigadores deberán preguntar:

¿Hubo una falla en el equipo?

¿Qué provocó que fallara?

¿La maquinaria estaba mal diseñada?

¿Había sustancias peligrosas relacionadas?

¿Estaban claramente identificadas?

¿Había alguna sustancia alternativa, menos peligrosa, que pudiera emplearse?

¿La materia prima estaba de alguna manera por debajo de las normas de calidad?

¿Debió utilizarse algún equipo de protección personal (EPP)?

¿Se utilizó el EPP? 4.7.1 Procedimientos Revise la tarea que se estaba realizando. Examine los procedimientos de trabajo y la programación de los trabajos para saber si contribuyeron al incidente. Examine los requerimientos de disponibilidad, adecuación, uso y supervisión de los procedimientos estándares de operación o instrucciones de trabajo. Aquí deberá explorarse el procedimiento actual de trabajo usado al momento del incidente. Los miembros del equipo de investigación del incidente buscarán las respuestas tales como:

¿Se utilizó un procedimiento de trabajo seguro?

¿Se realizó una AST (Análisis de Seguridad de la Tarea) como parte de la planificación antes de la tarea?

¿Cambiaron las condiciones de modo que el procedimiento normal se tornó inseguro?

¿Estaban disponibles las herramientas y materiales apropiados?

¿Se utilizaron?

¿Los dispositivos de seguridad funcionaban adecuadamente?

¿Se utilizó un candado cuando se requería?


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4.7.2 Organización La gerencia asume la responsabilidad legal de la seguridad en el sitio de trabajo y de la fuerza laboral. En la investigación de un incidente debe considerarse siempre el papel de los supervisores y los gerentes. Las respuestas a cualquiera de los tipos de preguntas anteriores, lógicamente conducen a más preguntas tales como:

¿Se comunicaron a todos los empleados las reglas de seguridad y los empleados las entendieron?

¿Hay procedimientos por escrito disponibles?

¿Se aplica todo el rigor necesario para que se cumplan?

¿Hubo supervisión adecuada?

¿Se capacitó a los trabajadores para hacer el trabajo? ¿Cuándo?

¿Este entrenamiento es todavía actualizado y válido?

¿Se habían identificado anteriormente los riesgos?

¿Se habían desarrollado procedimientos para controlar estos riesgos?

¿Se corrigieron las condiciones que no eran seguras?

¿Se llevó a cabo el mantenimiento regular del equipo?

¿Se condujeron inspecciones de seguridad en forma regular?

Cualquier cambio al equipo, entorno, personal o procedimientos. 4.7.3 Fuentes de Información Adicionales Una revisión de documentos podría revelar factores contribuyentes. Los documentos a revisar deberán incluir:

Reglamentos aplicables.

Registros de entrenamiento, médico y laborales.

Procedimientos aplicables, instrucciones de trabajo, manuales del equipo y registros de mantenimiento.

Reportes sobre incidentes, reportes de auditoría técnica.

Hojas con datos de seguridad para los materiales (HDSM).

Políticas y procedimientos organizacionales.

Mapas del lugar, dibujos o fotografías antes del incidente. Consejos Útiles

Tome muchas fotografías de la escena del incidente.

Haga dibujos y esquemas y mida las distancias y dimensiones.

Pregunte “por qué” 5 veces a fin de resolver cada tema e identificar todos los factores contribuyentes.

Continúe preguntando e investigando en el sitio hasta que esté satisfecho y sienta que cuenta con todos los hechos e información suficiente.


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4.7.4 Organización de la Información Los datos recolectados durante la investigación deben ser correlacionados en una forma lógica y secuencial.

Existen muchas técnicas de organización de datos tales como:

Líneas de Tiempo

Cronogramas de eventos y condiciones

Gráficas de Eventos organizados por Tiempo

Arboles de Investigación del Incidente, que le ayudarán a entender el incidente.

La técnica usada para determinar la secuencia de eventos deberá satisfacer los siguientes requerimientos:

Proporcionar un marco de referencia para organizar los datos recolectados.

Ayudar a garantizar que la investigación siga un curso lógico.

Ayudar en la resolución de información en conflicto y a la identificación de datos faltantes.

Proporcionar una vista esquemática del proceso de investigación para informar a la gerencia.

Se muestra un ejemplo de línea de tiempo o cronograma en la siguiente página.


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4.8 Análisis ICAM A partir del análisis de los hallazgos, pueden clasificarse los hechos y representarse en el modelo ICAM para su inclusión en el reporte de investigación y para informar sobre dichos hallazgos a la gerencia. En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de información sobre los hallazgos de la investigación o del informe preliminar del incidente y clasificarlos dentro de alguno de los siguientes cinco niveles de “contribución”. Algunos de los hallazgos simplemente serán “hechos” y no serán “factores contribuyentes” al incidente o al resultado. Deberán hacerse las Preguntas de Verificación que se detallan en las páginas siguientes para garantizar que la información ha sido correctamente clasificada: Niveles de contribución:

Hechos no contribuyentes

Defensas inexistentes o con fallas

Acciones individuales o de equipo

Condiciones de la Tarea o del Entorno

Factores organizacionales – OFTs


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En tanto usted persista con su investigación del incidente, preguntando continuamente “¿Por qué?” – estos vacíos se irán llenado eventualmente. Resista la tentación de especular sobre posibles causas en esa etapa, en caso de que lo lleven a formular conclusiones inapropiadas. El uso exitoso de la técnica ICAM depende de que el investigador descubra las causas subyacentes o raíces del incidente y las condiciones que hicieron posible que ocurriera la falla. Para construir el gráfico ICAM deben considerarse los siguientes pasos:

4.8.1 Identificación de las Defensas Inexistentes o con Fallas Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas que no pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas técnicas y humanas. Estas son las medidas de último minuto que no previenen el resultado o mitigan las consecuencias de una acción individual o de equipo, cuyo resultado fue un incidente o una cuasi– pérdida.


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Las categorías representan líneas sucesivas de defensa en donde cada capa entra en operación cuando falla su predecesora.

4.8.2 Identificación de las Acciones Individuales o de Equipo Estos son los errores o violaciones que conducen directamente al incidente. Típicamente están asociados con el personal que está en contacto directo con el equipo, tales como operadores o personal de mantenimiento. Ellos siempre están comprometidos “activamente” (alguien hizo o dejó de hacer algo) y tienen una relación directa con el incidente. Sin embargo, la mayor parte del tiempo, las defensas incorporadas en nuestras operaciones previenen que estos “errores humanos” causen daños. Una vez más, siga preguntándose “¿Por qué?” Alguien actuó (o pudo haber actuado) o no actuó de forma tal que esto condujo al incidente.


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Tipos de errores humanos: Descuido Se refiere a los errores en los que la intención correcta o plan, se realiza en forma incorrecta. Usualmente ocurre durante las tareas bien conocidas y familiares en las que nuestras acciones son casi automáticas. Lapsos Se refiere a las fallas al realizar una acción. Por lo general, involucran fallas en la memoria. Equivocaciones Involucra deficiencias o fallas en el proceso de aplicación de juicio. San más sutiles, más complejas y menos entendidas que los descuidos y los lapsos y por tanto más difíciles para detectarlas. Violaciones Desviaciones deliberadas de las prácticas, procedimientos, normas o reglas para una operación segura.

RUTINA (Tomar atajos/implícitamente aceptadas)

EXCEPCIONAL (Circunstancias inusuales)

ACTO de SABOTAJE (Deliberada - intención de dañar) El diagrama en la siguiente página muestra las diversas categorías usadas para clasificar los errores humanos, que se dividen inicialmente en acciones intencionadas.


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4.8.3 Identificación de las Condiciones de la Tarea y del Entorno Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o en el momento del incidente. Son las condiciones que influyen directamente en el desempeño humano y en los equipos en el lugar de trabajo. Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y violaciones y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos. Pregunta de verificación ¿Este elemento describe algo acerca de las exigencias de la tarea, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los factores humanos que propiciaron los errores/violaciones o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?. Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dos grupos: Factores de trabajo y Factores humanos. Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que promueven que se cometan errores, los factores que pueden producir violaciones y los factores comunes. Las tablas a continuación detallan algunas de estas condiciones previamente existentes que propician los errores humanos.


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Factores del Trabajo

Factores de error Factores comunes Factores de violación

Cambios en la rutina Falta de tiempo Se toleran las violaciones

Transferencia negativa Herramientas y equipo inadecuados

No se recompensa el cumplimiento

Mala relación entre señal/ruido

Malos procedimientos e instrucciones

Los procedimientos protegen al sistema y no

al individuo

Mala interfaz hombre/sistema

Mala asignación de tareas

Poca o nula autonomía

Incompatibilidad diseñador/usuario

Entrenamiento inadecuado

Cultura machista

Incompatibilidad educativa

Peligros no identificados Se cree que se tiene el derecho de quebrantar

las reglas

Ambiente hostil Falta de personal Clima de rivalidad industrial

Problemas familiares Supervisión inadecuada Salarios bajos

Mala comunicación Acceso deficiente al trabajo

Bajo nivel del operador

Mala mezcla de instrucciones de trabajo y por escrito (Confiarse

del conocimiento indocumentado)

Desorden y falta de limpieza

Injusta administración de sanciones

Malos patrones de turnos y trabajo en sobretiempo

Mala proporción entre supervisores / trabajadores

Cultura de culpables

Condiciones laborales deficientes

Mal ejemplo de la supervisión

Mezcla inadecuada de trabajadores

experimentados y sin experiencia

La tarea se presta para buscar atajos


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Factores Humanos

Factores de error Factores comunes Factores de violación

Preocupación, distracción

Habilidad Insuficiente Edad y género

Fallas de memoria Habilidad inadecuada Objetivo de alto riesgo

Programas de alta motricidad

La habilidad sobrepasa al peligro

Creencias conductuales (ganancia > riesgos)

Marco de percepción La tarea no es familiar Normas subjetivas perdonan las violaciones

Sensaciones falsas Juicio pobre: Ilusión de control o menor esfuerzo

Personalidad: inestable, extrovertida, no cumple

Percepciones falsas Exceso de confianza Percepción de comportamiento

controlado

Falta de imparcialidad en la comunicación

Ansiedad en la ejecución Moral baja

Conciencia de la situación

Presiones de tiempo Mal humor

Conocimiento incompleto Estado de excitación: monotonía y

aburrimiento, estado emocional

Insatisfacción con el trabajo

Conocimiento no exacto Rechazo al sistema

Inferencia y razonamiento

Falsa percepción de riesgos

Tensión emocional y fatiga

Baja autoestima

Patrón de sueño alterado Sensación de impotencia o desamparo

Propensión al error


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4.8.4 Identificación de los Factores Organizacionales Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo. Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo dentro de una organización y las repercusiones pueden volverse aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para superar las defensas del sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la gerencia, procesos y prácticas. Pregunta de verificación ¿Este elemento identifica un Factor organizacional estándar presente antes del incidente y que resultó en las condiciones de la tarea/del entorno o que permitió que esas condiciones no se cumplieran? ICAM clasifica las fallas del sistema en Tipos de Factores Organizacionales (OFT´s) como sigue: Tipos de Factores Organizacionales (OFTs)


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Herramientas y Equipo La calidad, disponibilidad y posición en el ciclo de vida de las herramientas, equipo y componentes. Se trata más de los materiales seleccionados que del diseño o falta de mantenimiento del equipo. Las herramientas y equipo inadecuado puede ser causado por:

Inventario pobre o sistema de pedidos deficiente.

Mala calidad debido a la disponibilidad local.

Mal estado del equipo existente.

El equipo no es adecuado para el propósito.

Falta de recursos disponibles para comprar, mantener o mejorar el equipo.

Robo. Las herramientas y equipo inadecuado puede llevar a:

Uso inapropiado de las herramientas o del equipo.

Inexistencia o no disponibilidad de herramientas o equipo.

Improvisación por .ejemplo: usar herramientas que no son adecuadas para el trabajo.

Entrenamiento Entregar el conocimiento correcto y las habilidades que son necesarias a los empleados para que realicen su trabajo en forma segura. Las fallas pueden comprender falta de entrenamiento o demasiado entrenamiento, falta de recursos o evaluación o incompatibilidad de las habilidades con las tareas. El entrenamiento inadecuado puede ser causado por:

Entrenamiento no dirigido a todos los requerimientos de habilidades para el trabajo.

Proceso de selección ineficiente.

Mala planeación sobre cuándo se necesita entrenamiento.

No se evalúa la efectividad del entrenamiento.

Diferentes estándares de entrenamiento.

Entrenamiento a las personas equivocadas.

Hacer suposiciones sobre los conocimientos o habilidades de una persona. El entrenamiento inadecuado puede llevar a:

Que los empleados no puedan realizar sus trabajos.

Demasiado tiempo invertido en entrenamiento.

Que se requiera demasiada supervisión.

Que se requieran más personas para el trabajo.

Que las tareas tomen más tiempo, sean de mala calidad y se desperdicie el material.


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Organización Deficiencias en la estructura de la responsabilidad que no son apropiadas para el trabajo actual. Pueden incluir la coordinación, supervisión, comunicación y retroalimentación. La organización inadecuada puede ser causada por:

Departamento y secciones mal definidos.

Falta de claridad en la asignación de responsabilidad y delegación.

Falta definición de objetivos.

No hay estructura para coordinar diferentes actividades.

Mala planeación.

Burocracia excesiva.

Re-organizaciones frecuentes. La organización inadecuada puede llevar a:

Jerarquía multiniveles, lenta respuesta al cambio.

La persona equivocada o nadie asume la responsabilidad.

Recursos usados para necesidades fuera del negocio.

Decisiones retrasadas o diferidas.

Se hace responsable a las personas de sus acciones y decisiones, pero no se les exige rendir cuentas.

Falta de control o manejo de los eventos.

No se hacen cumplir las reglas y procedimientos. Comunicación Fallas para comunicarse cuando el objetivo se conoce pero el mensaje no llega o llega tarde. Incluye equipo inadecuado y malas interpretaciones de las partes involucradas. Falla para validar la recepción. La comunicación inadecuada puede ser causada por:

Problemas de lenguaje y barreras culturales.

Falta de una línea de comunicación clara.

Mala retroalimentación.

Que no haya un formato estándar de comunicación.

Falta o exceso de información.

Inhabilidad para hacer contacto con la persona correcta.

Destino no receptivo u hostil.


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La comunicación inadecuada puede llevar a:

Malos entendidos o interpretación incorrecta.

Hacer las cosas equivocadas, en el momento equivocado o en el lugar equivocado.

Información faltante, las personas que no son informadas, no reportan.

Las personas desconocen a quien informar.

No saber dónde se encuentra la información. Metas Incompatibles La existencia de conflictos entre las metas de producción, seguridad, planificación y económicos, así como conflictos entre grupos y presiones de los compañeros y los objetivos personales. Las metas incompatibles se vuelven un problema cuando la alta gerencia no proporciona lineamientos sobre las prioridades. La incompatibilidad de metas puede ser causada por:

Conflicto entre el trabajo seguro y las prioridades de producción.

Conflicto entre las prioridades del trabajo y las personales.

Desbalance entre los requerimientos de seguridad y las restricciones presupuestales.

Tomar atajos en los procedimientos para ganancias personales/producción.

Conflicto entre apariencia y funcionalidad en un diseño.

La incompatibilidad de metas puede llevar a:

Suprimir información acerca de los riesgos o lesiones.

Tomar atajos en un procedimiento.

No seguir o no darle importancia a los procedimientos.

Presionar a las personas.

Operar más cerca que lo normal de los límites operativos. Procedimientos La existencia de procedimientos precisos y entendibles que sean conocidos y usados. Se relaciona con la forma en la que los procedimientos están escritos, son aprobados, documentados y controlados. Los procedimientos inadecuados pueden ser causados por:

Falta de conocimientos del escritor de los procedimientos.

Falta de retroalimentación en la práctica.

Mala clasificación o métodos de recuperación de la información.

Brechas en el inventario de procedimientos necesarios.

Objetivos no-operativos (políticas/organizacionales)

Falla en tener un sistema de control de revisión.


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Los procedimientos inadecuados pueden llevar a:

Documentos ambiguos, incompletos, incorrectos u obsoletos.

Acceso difícil para los usuarios.

Que no haya procedimientos para algunas tareas específicas.

Demasiados procedimientos que se traslapan o están en conflicto.

Falla para comunicar procedimientos nuevos o ya existentes.

Documentos en el lenguaje incorrecto.

Hacer difíciles los procedimientos, lo que motivaría a buscar atajos.

Tolerancia a las violaciones. Administración del Mantenimiento Si el sistema de administración del mantenimiento es apropiado, incluyendo planificación, recursos y tipo de mantenimiento más que la ejecución de los trabajos de mantenimiento. Las malas prácticas, procedimientos involucrados, herramientas y entrenamiento se cubren por separado. La administración inadecuada del mantenimiento puede ser causada por:

Mala planeación, control, ejecución y registro del mantenimiento.

El estado del equipo no se comunica a las personas relevantes.

Falta de personal de mantenimiento especializado.

Falta/inadecuación de manuales y documentos.

Estrategia de mantenimiento incorrecta. La administración inadecuada del mantenimiento puede llevar a:

Equipo defectuoso o con fallas de funcionamiento.

Mantenimiento en horas de trabajo o no planeado.

Terminación anticipada de la vida útil de los equipos.

Deterioro rápido.

Que el equipo no funcione como debe. Diseño La forma en la que el equipo está construido para hacer difíciles algunas operaciones o permitir el uso no esperado. Un diseño pobre requerirá esfuerzos adicionales y mantenimiento inusual. Una capacidad inadecuada de diseño puede conducir a llevar el equipo fuera de sus límites. Muchas fallas de diseño son resultado de la separación física y profesional del diseñador y el usuario final. El diseño inadecuado puede ser causado por:


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Que no haya una estandarización del equipo o del uso.

La no adaptación a las necesidades y limitaciones humanas.

Mala comunicación diseñador-usuario.

Restricciones de tiempo o financieras.

Que no haya indicación del estado del sistema por diseño (encendido/apagado, funcionando o no, etc.).

Datos inadecuados de diseño.

El diseño inadecuado puede llevar a:

Esfuerzo adicional para hacer el trabajo.

Rendimiento inesperado de herramientas y equipo.

Incapacidad de operar el equipo adecuadamente.

Incapacidad/dificultad para controlar procesos.

Requerimientos largos o repetidos de entrenamiento.

El equipo no se usa o se usa en forma improvisada. Administración de Riesgo La aplicación sistemática del manejo políticas, procesos y procedimientos a las tareas de identificación, análisis, evaluación y evaluación de riesgos reduciéndolos al mínimo que sea razonablemente práctico (ALARP), y a la supervisión constante de riesgos en sistemas hombre-máquina que contengan un potencial para tener un efecto adverso en las personas, el entorno, el equipo, los bienes materiales o la comunidad. La administración inadecuada de riesgos puede ser causada por:

Procesos inadecuados de administración de riesgos o mal manejo de los mismos.

Metas, objetivos, alcance y límites de la administración de riesgos que no estén claramente determinados.

Análisis de nivel de riesgo (JSA, QRA, portafolio de seguridad, etc.) no apropiado para el grado de riesgo o etapa en el ciclo de vida.

Que el proceso de identificación de riesgos no es sistemático, o no cubre todas las operaciones y equipo.

Que la evaluación de riesgos realizada sin los conocimientos y experiencia adecuados.

Selección no apropiada o mala implementación de las medidas de control de riesgos.

Supervisión inadecuada de la efectividad del control de riesgos.

La administración inadecuada de riesgos puede llevar a:

Niveles altos sobre ALARP.

Riesgos y consecuencias no controlados.

Incidentes inesperados y proporción de accidentes.


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Clasificación de riesgos no apropiada y mala asignación de controles de riesgos.

Registro de riesgos incompleto, inadecuado u obsoleto.

Falla en el cumplimiento con normativas/legislación local.

Manejo del Cambio La evaluación sistemática del cambio en las operaciones, procesos, equipo, servicios y personal en busca de riesgos potenciales y la aplicación de acciones apropiadas para asegurar que los niveles de operación actuales no se vean comprometidos. El manejo inadecuado del cambio puede ser causado por:

Proceso de administración del cambio inadecuadamente o mal manejado.

Los objetivos y alcance de la actividad de cambio no están claramente determinados.

Evaluación inadecuada del impacto del cambio en términos de riesgos vs. beneficios.

Plan de implementación del cambio muy pobre.

Falta de comunicación del cambio.

Implementación del cambio muy lenta o muy rápida.

Mecanismo de control inadecuado para aprobar el cambio propuesto.

Supervisión inadecuada de los efectos del cambio sobre los niveles de desempeño existentes.

El manejo inadecuado del cambio puede llevar a:

Impacto adverso en la producción y en la seguridad.

Niveles de riesgo sobre ALARP.

Cuasi-pérdidas inesperadas, incidentes y accidentes.

Vacíos en la estructura organizacional y responsabilidades.

Incompatibilidad entre el equipo, los procedimientos de operación y el entrenamiento.

Niveles insuficientes de mano de obra, confusión y baja moral.

Aumento en el daño o descompostura del equipo.

Incompatibilidad entre las políticas, procedimientos y la práctica.

Violación de requerimientos normativos locales 4.8.5 Validación de los OFT´s El enfoque que se ha mostrado trabaja en forma inversa desde el incidente hacia los Factores Organizacionales. Una desventaja de éste es que las cosas que no están en la línea causal pueden ser perdidas de vista. Un método de validación es trabajar a partir de cada OFT hacia el incidente. Pregúntese, “¿El OFT de hardware está implicado en alguna parte en este incidente?” y así para cada uno de los otros


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10 OFT´S. Este enfoque puede ayudarnos a encontrar las cosas que podrían no estar en la línea causal. Es como sacudir un árbol y ver cuántas manzanas caen. Queremos recoger tantas manzanas como podamos. Éstas pueden ser fallas que estuvieron cerca de ser parte del incidente pero que fueron bloqueadas por una defensa efectiva, o por la simple suerte. Conclusiones La investigación de incidentes debe ser vista como un proceso de mejora en la seguridad. Debemos concentrarnos en el diagnóstico y en el control de los factores Organizacionales (OFT´s) con la finalidad de identificar las áreas que necesitan mejorarse para la prevención de errores, así como las defensas inexistentes o con fallas, con la finalidad de identificar las áreas que deben mejorarse para encontrar y evitar los errores. En la siguiente página se muestra un ejemplo de Gráfico Minicam.

4.9 Identificación de las Recomendaciones para Acciones Correctivas La investigación debe establecer las recomendaciones de acciones correctivas para prevenir la recurrencia. Esto puede lograrse mejor atacando todas las defensas inexistentes o con fallas y los factores organizacionales identificados mediante el análisis ICAM. No todos los factores contribuyentes pueden ser eliminados completamente, y algunos podrán


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eliminarse solamente a un costo muy elevado. El equipo de investigación debe trabajar estrechamente con la gerencia en el desarrollo de acciones correctivas. Las acciones correctivas recomendadas por el equipo de investigación deben ser SMARTER:

S Suficientemente específica M Medible A Atribuyendo responsabilidades R Razonable T Tiempo Oportuno E Efectiva R Revisada

Cada recomendación es una declaración por escrito de la acción que la gerencia debe realizar para corregir un factor contribuyente. El equipo revisa cada factor contribuyente y:

Formula recomendaciones que, si se implementan, reducirán el riesgo de recurrencia de ese factor contribuyente

Recomienda mejoras en las defensas para limitar las consecuencias del riesgo y que el riesgo se reconozca por la gerencia como un riesgo aceptable

Hace recomendaciones internas para acciones correctivas que pueden hacerse inmediatamente después de un incidente o cuasipérdida como una medida a corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer acciones correctivas a largo plazo

Es esencial que cualquier acción correctiva sea totalmente evaluada para garantizar que el(los) cambio(s) no debilite(n) otras defensas o deje(n) al descubierto otros riesgos.

4.9.1 Jerarquía de Controles

Las recomendaciones deberán estar basadas en la jerarquía de controles.


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Por debajo de la eliminación en la jerarquía de controles el riesgo todavía existe. La Administración y el EPP proporcionan soluciones internas en un programa planificado para eliminar el riesgo o reducir un riesgo en particular o puede ser usado para complementar otros métodos de control. Sin embargo, no son las medidas de control preferidas. La eliminación o sustitución elimina el riesgo, por lo que en estos casos los demás controles son redundantes 4.9.2 Impacto y Evaluación de los Beneficios Potenciales Cuando se han identificado las deficiencias del sistema, deben hacerse recomendaciones de acciones correctivas para reducir el riesgo y mejorar la seguridad. Es importante que las acciones correctivas tengan un impacto positivo. Para ayudar a esto, en las siguientes páginas se muestran algunos lineamientos sobre los beneficios potenciales y una Matriz de Evaluación del Impacto. Use esta información como sigue:

Determine el beneficio potencial

Determine el tiempo necesario para implementarlo

Implemente el cambio si se justifica El resultado de la Evaluación del Impacto puede ser usado para priorizar el plan de acción correctivo. Debe recordarse que esta evaluación debe realizarse dentro del contexto del ciclo de vida del proyecto. La evaluación del impacto y los beneficios potenciales son subjetivos y únicamente deberá ser usada como una guía para la toma de decisiones en el desarrollo de las recomendaciones. La decisión final sobre la implementación de las acciones


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correctivas recae en las autoridades y legislación locales o en la alta gerencia de la operación.


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Ejemplo de Evaluación Dos vehículos colisionan en una intersección de cuatro caminos protegida por señales de ceder el paso. Ambos conductores resultan con lesiones menores, pero se evalúa que existió el riesgo de consecuencias fatales. En los dos años anteriores han ocurrido 3 accidentes similares y muchas cuasi-pérdidas en esta intersección. Se hicieron las siguientes recomendaciones y se evaluaron usando el proceso de Evaluación de Impacto y Beneficios Potenciales:

Reemplazo de las señales de ceder el paso por señales PARE/ALTO. Beneficio sustancial que requiere entre 5 y 10 días para completarse. Por ello es un impacto sustancial y está justificado.

Colocar bolsas de aire en todos los vehículos. Beneficio significativo que requiere 30 días para completarse. Por ello tiene un bajo impacto y no se justifica. Deben considerarse otras medidas de control.

4.9.3 Conclusiones de la Investigación El equipo de investigación debe tener las suficientes habilidades y capacitación para iniciar la investigación y también para darse cuenta cuando la investigación esté completa. Se proporciona la siguiente guía:

Revise toda la documentación para asegurarse de que respaldará las recomendaciones de acciones correctivas y descarte todos los asuntos que no son relevantes para la investigación.

Determine si se requiere información o documentación adicional.

Revise con otros investigadores (externos, autoridades, etc.) los hallazgos y conclusiones y las acciones correctivas propuestas.


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Esté listo para responder a cualquier eventual litigio que pueda presentarse.

Revise los resumes de entrevistas para asegurarse de que se han cubierto todos los aspectos.

Asegúrese de que aquellos individuos que han sido entrevistados puedan proporcionar respuesta a cualquier aspecto relevante para el que no se haya proporcionado información.

Determine si las recomendaciones de acciones correctivas pueden hacerse informalmente a través de un informe o requieren una presentación formal (reporte).

Recuerde que las recomendaciones propuestas para las acciones correctivas deben ser factibles, realistas y remediar claramente las deficiencias.

Determine si existen elementos que requieran seguimiento, tales como acciones correctivas que la gerencia haya realizado que imposibiliten las recomendaciones formales.

Determine si las deficiencias identificadas son únicas para esas instalaciones o planta en particular o si son parte de una tendencia extendida en toda la compañía.

Desarrolle un reporte preliminar de los hallazgos de la investigación y distribúyalo para comentarios a las otras partes de la investigación, así como a un consultor legal en caso necesario.

4.9.4 Reporte los Hallazgos El reporte de investigación es la presentación de los hallazgos de la investigación y de las recomendaciones. El modelo de presentación del reporte es responsabilidad de la organización, sin embargo, la inclusión del Gráfico MINICAM ayudará a la gerencia a entender los factores que contribuyeron al accidente. Como mínimo el reporte deberá incluir:

Incidente (resumen del incidente - ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿quién?)

Circunstancias (descripción completa de lo que ocurrió -¿cómo?)

Hallazgos (¿qué fue lo que la investigación reveló?)

Conclusiones acerca de las causas subyacentes y factores contribuyentes (identificados mediante la técnica de investigación usada pero que deben incluir el examen de las causas subyacentes derivadas de la falla de control de riesgos asociada con: el proceso en sí mismo, las instalaciones y el equipo usado, los sistemas administrativos empleados y las competencias y comportamientos de la gerencia y del personal.)

Enseñanzas clave, recomendaciones y acciones


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(cuáles son las enseñanzas clave, las recomendaciones para acciones correctivas, tanto inmediatas como a largo plazo, fechas de terminación y asignación de responsabilidades)

Resultados (por ejemplo: muertes, incapacidad permanente como resultado de lesiones, costos de los daños a la planta /reentrenamiento /tiempo extraordinario /huelgas o paros/pérdida de producción, juicios, multas, etc.)

4.9.5 Reporte Rápido de Incidente Significativo (R.R.I.S) Recuerde que el objetivo fundamental de cualquier investigación es aprender de los errores y prevenir que ocurran nuevamente en un futuro, mediante la identificación y la corrección de las deficiencias del sistema. Un R.R.I.S (Reporte Rápido de Incidente Significativo) con un resumen de los detalles y las enseñanzas clave, las recomendaciones y las acciones deberá ser entregado a discreción de la compañía las partes internas y externas interesadas para promover la enseñanza sobre seguridad.

investigaciÓn de accidentes - unapctm.cl · 1.1 conceptos de accidentes..... 2 1.1.1 definiciones...

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