ira
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INSUFICIENCIA RENAL AGUATRANSCRIPT
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
JOE ROBERTO CRUZ LLERENAMEDICO NEFROLOGO
SERVICIO DE ESPECIALIDADES MEDICAS- HOSPITAL III JULIACA
SEGURO SOCIAL DE SALUD
IRA
●DEFINICION○RAPIDO DETERIORO DE LA FUNCION
RENAL SOBRE UN PERIODO DE HORAS A DIAS, RESULTANDO EN LA FALLA PARA EXCRETAR DESECHOS NITROGENADOS Y PARA MANTENER LA HOMEOSTASIS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS. NEJM vol 334 Nª22,1448-60,1996
IRA
●EPIDEMIOLOGIA○1% AL INGRESO AL HOSPITAL○2-7% DURANTE LA HOSPITALIZACION○4-15% DESPUES DESPUES DE BAYPASS
CARDIOPULMONAR NEJM VOL 334 Nº 22 1448-60-Am J Kidney Dis 39:930-36,2002
○19-23 y 51% SEPSIS MOD-SEV-SCHOCK J Clin Invest 2003;112:460-7-JAMA 1995;273:117-23
○PRERENAL: 70% EN COMUNIDAD Y 40% EN HOSPITAL
Am J Kidney Dis 1991;17:191-8- Am j Med1983;74:243-8
IRA
●CRITERIOS○ ELEVACION DE LA CREATININA 0,5 mg/dl POR
ENCIMA DE LA BASAL < 48 hs○ ELEVACION DE LA CREATININA > 50% DE LA
Cr BASAL > 2 mg/dl o 100% EN Cr > 3 mg/dl○ CAIDA DE LA DEPURACION > 50%○ INCREMENTO DE LA CREATININA SERICA DE
UN VALOR NORMAL < 150umol/L A > 300 umol/L SOBRE UN CORTO PERIODO DE TIEMPO < 4 SEMS
J Am Soc Nephrol 14:2178-87,2003
IRA
●MARCADORES○KIM-1○PROTEINA RICA EN CISTEINA (CYP 61)○CYSTATINA C
●DIAGNOSTICO IMAGEN○RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA
●SCORE POSTQX CARDIACO
IRA
●CARACTERISTICAS CARDINALES○CONCENTRACION PLASMATICA ELEVADA
DE PRODUCTOS METABOLICOS (UREA, URATOS, CREAT, BUN)
○ACIDOSIS METABOLICA○HIPERKALEMIA○RETENCION HIDROSALINA
IRA
●IRA NO OLIGURICA
○FALLA RENAL CON UN GASTO URINARIO DIARIO > 400 ML/DIA
○FILTRACION GLOMERULAR 5-10 ML/MIN
IRA
●CLASIFICACION○PRERRENAL○INTRINSECA○POSTRENAL
■ “RETENCION NITROGENADA PRE Y POST
RENAL”
IRA
●PRERENAL○VOLUMEN SANGUINEO REDUCIDO
■ HEMORRAGIA AGUDA■ PERDIDAS PLASMATICAS■ DEPLECION DE AGUA Y SAL■ PATOLOGIAS TRACTO GI
■ DIARREA-VOMITO-PANCREATITIS■ HIPOALBUMINEMIA SEVERA■ PERDIDAS URINARIAS (DM)
IRA
●VOLUMEN PLASMATICO EFECTIVO REDUCIDO○ SHOCK SEPTICO○ SINDROME SEPSIS○ ENFERMEDAD HEPATICA SEVERA
●DROGAS HIPOTENSORAS○ IECA○ B-BLOQUEADORES EN EXCESO○ AGENTES ANESTESICOS
IRA
● GASTO CARDIACO REDUCIDO○ SHOCK CARDIOGENICO○ FALLA CARDIACA SEVERA○ TAPONAMIENTO CARDIACO○ TEP MASIVO○ VENTILACION MECANICA + PEEP
● ENFERMEDAD RENOVASCULAR○ ENF ARTERIAL ATEROMATOSA RENAL○ TROMBOSIS○ EMBOLISMO○ SCLERODERMA-VASCULITIS
IRA
●DIAGNOSTICO PRERRENAL○ESTADO OLIGURICO CON VOL < 30
ML/HORA POR 4 HORAS○Na URINARIO < 20 meq/L○FENa < 1%○OSMOLARIDAD URINARIA > 500 mosm/L○DENSIDAD URINARIA > 1020○RADIO BUN/CREAT > 10 Y CREAT O/P >40
IRA●RENALES O INTRINSICAS
■ NTA■ NEFROTOXICIDAD POR DROGAS■ OTRAS NEFROTOXINAS■ NEFRITIS INTERSTICIAL■ GMN AGUDA■ VASCULITIS■ CID-SHU-PTT■ RABDOMIOLISIS■ MIELOMA■ HTA MALIGNA■ COMPLICACIONES DE EMBARAZO■ RECHAZO TRASPLANTE
IRA
IRA
PRERENAL INTRINSICAS
POSTRENAL
NTA
NIA 10%
GMN A 5%
ISQUEMIA 50%
TOXINAS 35%
IRA
●DIAGNOSTICO INTRINSECA■ HEMATOLOGIA■ QUIMICA■ SCREENING VIROLOGICO■ SCREENING INMUNOLOGICO■ RADIOLOGIA■ UROANALISIS■ ORINA 24 HORAS■ BIOPSIA RENAL
Ecografía Renal
IRA intrínseca Aumento de la ecogenicidad
cortical
IRA
●NTA○FALLA OLIGURICA O NO○Na URINARIO > 40 meq/L○FENa > 1%○OSMOLARIDAD URINARIA < 350 mosm/L○DENSIDAD URINARIA < 1010○RADIO CREAT O/P < 20
IRA
●NTA
○50% CAUSADA POR ISQUEMIA○35% NEFROTOXICA○50% DE LOS CASOS HOSPITALIZADOS
SON DE ORIGEN MULTIFACTORIAL JASN 12:S20-S32,2001
IRA-NTA
ISQUEMIANEFROTOXINAS
Daño tubular (TCP y Asa asc)
Obstruccionpor
cilindros
Fuga tubular
Inflamacion intersticial
Vasoconstriccion
Sistema Renina-Ang
Endotelinas- SerotDism PG I2Dism ON
Efecto directoglomerular
Dism TFG Oliguria
Aum presion intratub
Dism flujo fluido tub
Necrosis tubular aguda isquémica.Zonas de epitelio tubular renal necróticas, otras se encuentran aplanadas delgadas y en
regeneración.
Necrosis cortical difusa Zonas pálidas de necrosis de la corteza y columnas de Bertin.
Nefritis Intersticial inducida por Drogas.Infiltrado mononuclear y eosinofilico
IRA
●POSTRENAL○CAUSAS INTRINSICAS
■ INTRALUMINAL■ TUBULOS
■ MIELOMA■ MIOGLOBINA
■ EXTRARENAL■ CALCULOS■ NECROSIS PAPILAR-CILINDROS SANG
IRA
○ INTRAMURAL FUNCIONAL■ URETER
■ DISFUNCION URETERO-PELVICA■ DISFUNCION URETERO-VESICAL
■ VEJIGA■ NEUROPATIA DIABETICA■ SCLEROSIS MULTIPLE■ DISFUNCION DE CUELLO DE VEJIGA■ DEFECTOS CONGENITOS
○ INTRAMURAL ANATOMICA■ VALVAS URETERALES■ TUMORES-INFECCION(TB)-TRAUMA
IRA
○ CAUSAS EXTRINSICAS■ SISTEMA REPRODUCTIVO
■ EMBARAZO■ TUMORES■ HPB-CA■ PROLAPSO UTERINO-QUISTES OVARIO
■ SISTEMA GI■ ENFERMEDAD DE CROHN, APENDICITIS
■ SISTEMA VASCULAR■ ANEURISMA DE AORTA
■ ENFERMEDAD RETROPERITONEAL■ FIBROSIS RETROPERITONEAL■ POSTQX-TUMORES(LINFOMA)
LESIONES OBSTRUCTIVAS.
Hidronefrosis, dilatación de pelvis, cálices y adelgazamiento del parénquima renal
ÍNDICES DIAGNÓSTICOS EN IRA
Índice Prerenal Postrenal GN o Vasculitis NTA
Densidad >1018 v v <1012
Osmolaridad >500 <500 v <250
Na urinario <10 >20 <20 >20
U/P Urea >8 >8 >8 <3
U/P creatinina >40 <20 >40 <20
Índice de Falla RenalU Na/UP Cr
<1 (90%) >2 (95%) <1 >2 (95%)
FENa(UP Na/Up Cr) x 100
<1 (94%) >1 <1 >1
BUN/Creatinina >20:1 >20:1 >20:1 <10-15:1
HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA
Condición Tira Reactiva Sedimento Osmolalidad Urinaria
FE Na
IRA PRERENAL No proteinuria Cilindros hialinos > 500 <1
IRA RENALTubularIntersticial
Glomerular
Proteinuria leve o moderadaProteinuria leve o moderada, hemoglobina, leucocitosProteinuria moderada a severa, hemoglobina
Cilindros pigmentados granulosos (80%)Cilindros leucocitarios eritrocíticos y eosinofílicos, eosinófilos y hematíes.Cilindros eritrocíticos y eritrocitos dimórficos
<350<350
>500
>1>1
<1
IRA POSTRENAL No proteinuria, hemoglobina y leucocitos
Cristales, eritrocitos y leucocitos
<350 >1
IRA
PREVENCION
●ESTADO PRERRENAL○HIDRATACION
●SEPSIS○VOLUMEN DE LLENADO INTRAVASCULAR○GASTO CARDIACO○PRESION PERFUSIÓN RENAL○EVITAR: Hipoxemia-anemia-nefrotoxin
(Nephron Clinical Parctice 2003; 93: c13-c20 Ronco-Bellomo)
PREVENCION
●SEPSIS- CRITICOS○Sat O2 Venoso Central >70% (NEJM 345:1368-77,2001).
○CRISTALOIDES VS COLOIDES (4%)■ Gelatin: Hemostasia-Anafilaxia■ Dextran: Coagulación-IRA■ HES: idem
○ALBUMINA VS “HYDROXYETHYLSTARCH”
PREVENCION
●SEPSIS○VASOPRESORES
■ Norepinefrina: Aum gasto urinario y TFG■ Arginina Vasopresina: 4 hs Idem- PA-GC■ Dopamina:
■ Dos Rc D1 like y tres Rc D2 “like”■ Inhibe actividad Na/k- ATPasa.■ Aum Flujo Plasm Renal-TFG-excreción Na■ Dosis: 1-3 ugr/Kg/min- No Evidencia
PREVENCION
●SEPSIS○DIURETICOS
■ Disminuye el transporte activo en asa asc.■ Disminuye requirimientos energeticos.■ Vasodilatación Cortical- mejora O2■ Dism Obstrucción intratubular■ Fc de crecimiento Insuline-Like 1■ No evidencia
PREVENCION
●SEPSIS○Acs monoclonales Anti-FNT alfa BAY1351
■ No aum sobrevida- Dism IRA (Crit Care Med 24:1431-40,1996)
○Antagonistas del FAP (Acetilhidrolasa)■ Estudio fase III en progreso
○Inhibidor no Selectivo de la ONS■ No evidencia clinica
○Antagonistas no Selectivo del Rc ET1■ No evidencia clinica
PREVENCION
●SEPSIS○Inhibidores del Ac Araquidonico
■ Ibuprofeno: No mejoró sobrevida, Schock e IRA (NEJM 336:912-18,1997)
○Peptido Atrial Natriuretico■ Anaritide-Urodilatine: Poco soporte clinico
○Inhibición de la adhesión Leucocitaria■ Acs Anti-ICAM-1: No evidencia clinica
PREVENCION
●SEPSIS○Inhibidores de la Coagulación
■ Inhibidor de la Via del Fc Tisular: No fase III■ Antitrombina: No dism mortalidad (JAMA286:1869-78,2001)
■ Proteina C Activada Recomb: Dism Mortalidad (NEJM 344:699-709,2001) APACHE >25 (NEJM 347:1027-30,2002)
○Fcs de Crecimiento■ Insulin Like: No dism Mortalidad en IRA
(Kidney Int 55:2423-32,1999)
■ Hormona Crecimiento: Aum morbi-mortalidad (NEJM 341:785-92,1999)
PREVENCION
●MEDIO DE CONTRASTE○SSN 0,45% 12 HORAS PRE- POST (24-48)
■ 1 ml/kg/hora IV○N-ACETIL CISTEINA 600 MG X2 O 1200 MG X
2 PRE-POST O 150 mg/kg en 500 cc SSN 0,9% 30´ antes y 50 mk/kg + 500 cc SSN 0,9% X 4 Hs- Meta-analisis: ? (JAMA 2003:289(5):553-8) (Eur
Heart J 2004 feb;25(3):188-9) (JACC 2003; 41(12): 2114-8) (JASN 15:761-9,2004)
PREVENCION
●MEDIO DE CONTRASTE○ MESILATO DE FENOLDOPAM
■ Agonista Rc D 1■ 0,05 a 0,10 ugr/Kg/min 1 hora antes – 12 hs después
(JAMA 2003 Nov 5;290(17):2284-91)
■ No significativo vs en estudio piloto○ TEOFILINA
■ Adenosina potente vasoconstrictor■ Agonista A1 y Anti Rc A3 proteccion■ Protecciòn + Dopamina■ 200 mg IV 30´antes: IR-Coc Cigarroa>5-Trop T elevada
(Am J Cardiol 2003 may 15;91(10):1157-62
PREVENCION
●MEDIO DE CONTRASTE○PROSTAGLANDINA E1
■ 20 ng/Kg/min 1 h pre- 6 hs post: Dism Cr postestudio (Am J Ther 2001 may-jun; 8(3):155-62
○BICARBONATO DE SODIO■ Bolo 3 ml/Kg/h 1 h pre- Infusión 1ml/Kg/h x 6 hs
post (JAMA 2004 May 19;291(19):2328-34
○HEMODIALISIS■ Post: No evidencia
PREVENCION
●MEDIO DE CONTRASTE○Antagonistas del Rc de ET
■ SB209670: No Nefroprotección E. Multicentrico pctes Cr > 2 mg/dl (Kidney Int 57: 1675-80,2000)
○Dopamina a Bajas dosis■ No soporte
○Peptido Atrial Natriuretico (PAN)■ No beneficio
PREVENCION
●MEDIO DE CONTRASTE○Manitol
■ Preserva funcion mitocondrial■ Minimiza el grado de isquemia■ Barre radicales libres■ Modesto beneficio
PREVENCION
●CIRUGIA BAYPASS AORTO-CORON○TEOFILINA
■ Bolo 4 mg/Kg- Infusión 0,25 mg/Kg/min- 30´pre- 24 hs post: Inefectivo (Nephrol Dial Trasplant 2002 My;17(5):910-5
●CIRUGIA CARDIACA○Dopamina a bajas dosis y Furosemida
■ No beneficio (JASN 2000, jan 11(1)
○Manitol■ Aum Flujo urinario- No incid NTA
(Thorac Cardiovasc Surg 47:58-62,1999)
PREVENCION
●CIRUGIA CARD - CIRCUL EXTRACORP○DILTIAZEN
■ 2 ugr/Kg/min X 48 hs: Aum GU- Dism Alfa-GST y ssNAG (Can J Anaesth 2003 Mar,50(3):285-92
■ Bolo 0.25 mg/Kg- Infusión 1.7 ugr/Kg/min 30´pre- 24 hs post: IR leve-mod Bypass C-P mejora 3 sems (J Cardiothorac Vasc Anesth 2002 Jun;16(3):294-9
■ Con Dopamina: 2 ug/Kg/min 24 hs pre y 72 hs post: Suficiente protección en FR en Bypass
Med Sci Monit 2002 may; 8 (5): PI 45-50
PREVENCION
●QTTO: CISPLATINO○AMIFOSTIN
■ Dism Micro-Album/Cr y NAG (Zonghua Zhong 2002 Jan,24(1):48-50
○TEOFILINA■ Bolo 4 mg/kg 30´pre- 0.4 mg/Kg/min x 6 hs post-
350 mg x 3/día VO x 4 días post: Preserva TFG (JASN 16:452-58,2005)
IRA-NTA
●EXPIRIMENTALES○Bloqueador de Rc de Serotina
■ Serot Aum en isquemia■ Vasoconstrictor■ Ketanserin
○Alfa-hormona estimulante de melanocitos
■ citoquina antiinflamatoria■ Inhibe migraciòn de neutrofilos
IRA-NTA
EXPERIMENTALES●Inhibidor de la Calpaina- PD 150606
○ proteasa cisteina citosolica- activada con ca++○ Mediador en injuria hipoxica
●Osteopontina○ Fosfoproteina acida○ En isquemia sobreexpresión en nefronas○ Recombinante previene perdida de función renal
IRA
IRA
●TRATAMIENTO
○PATOLOGIA DE BASE○GLUCONATO DE CALCIO○DIURETICOS +/-○BICARBONATO DE SODIO +/-○TRR
●No generalizar, individualizar.●Considerar su empleo luego de lograr una
adecuada repleción del espacio intravascular y una adecuada presión de perfusión renal.
●Considerar su empleo luego de descartar existencia de un factor obstructivo en la vía excretora nefrourológica.
IRA
●TRATAMIENTO○TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
■ INTERMITENTE- HEMODIALISIS■ CONTINUA
■ HEMOFILTRACION■ HEMODIFILTRACION
■ DIALISIS PERITONEAL CONTINUA AGUDA■ MANUAL■ AUTOMATIZADA
●INDICACIONES●AGUDO
■ UREMIA SEVERA■ ACIDOSIS METABOLICA■ HIPERKALEMIA■ HIPERVOLEMIA■ CLINICA-ESTADO HEMODINAMICO
Terapia de Soporte Renal
INDICACIONES CRONICO
DESPLOME NUTRICIONAL KRU- RCPn-SINDROME UREMICO DEPURACION DE CREAT
< 20 ML/MIN DM < 10 ML/MIN NO DM
CREAT > 10 MG/DL BUN > 100 MG/DL
Terapia de Soporte Renal
Terapia de Soporte Renal
●HIPERKALEMIA
■ 5,5- 6,5 meq/L: Ondas T altas de base estrecha■ 6,5- 7,5 meq/L: Ondas P bajas, punto J
deprimido y moderado ensanchamiento de QRS■ 7,5- 8,5 meq/L:Ondas P planas y ensanchadas,
bloqueos de rama, EV, bloqueos tipo Wenckebach.
■ > 8,5 meq/L: No hay ondas P, QRS muy ensanchado, imitaciòn de IAM, Bloqueo A-V, taquicardia, Flutter, FV, Paro y Muerte.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDATRATAMIENTO SUSTITUTIVO
● Diálisis peritoneal● Hemodiálisis● Terapias lentas continuas
* La elección de la técnica depende de:● Situación clínica del paciente● Disponibilidad de acceso● Tecnología disponible en el centro hospitalario● Experiencia del personal
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DIALISIS PERITONEAL Ventajas:
○ Requiere bajo nivel de tecnología.○ Menor Inestabilidad Hemodinámica. ○ No requiere anticoagulación.○ No requiere acceso vascular.
Desventajas:○ Bajo aclaramiento de urea.○ Balance Nitrogenado Negativo.○ Riesgo de Peritonitis.
Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDAA favor de la A favor de la Hemodiálisis Diálisis Peritoneal
* Paciente catabólico * Paciente no catabólico * Paciente no hipotenso * Paciente inestable hemodinámicamente * Mal acceso vascular estable * Hemorragia activa * Enfermedad intraabdominal no diagnosticada * Cirugía reciente
Liquido dializante
Filtro
BombaSangre sin toxinas
Sangre Uremica
PACIENTEDializado o Desechos
IRA
●PRONOSTICO○REQUIEREN DIALISIS 20-60%○QUIENES SOBREVIVEN < 25% DIALISIS A
LARGO PLAZO○MORTALIDAD 7% AL INGRESO CON
AZOEMIA PRERRENAL,50-70% CON FOM Y MAS DEL 80% POSTQX CON IRA
(Crit care Med 24:192-8,1996- 29:1910-15,2001- Kidney Int 66:s16-s24,1998)
●NTA mas predictivo de mortalidad ●Genero masculino●Oliguria ●Ventilación mecánica ● Infarto agudo miocardico ●ACV ● Inmunosupresion crónica ●Desnutrición
Up to date vol 8 n2.
FACTORES PREDICTIVOS DE MAL PRONOSTICO
