issn 0443-511 volumen 59 número 2 marzo-abril 2021 issn...

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volumen 59 nuacutemero 2 marzo-abril 2021

ISSN 0443-511

ISSN electroacutenico 2448-5667

Aportacionesoriginales

Evaluacioacuten de la calidad de vida y la actividad de la enfermedad en artritis idiopaacutetica juvenil Arturo Garciacutea-Galicia et al

Costos directos asociados a riesgos de trabajo en Baja California Meacutexico Anais Patintildeo-Tamez et al



COVID-19 grave y desenlace en pacientes con enfermedades reumaacuteticasUriel Josette Galicia-Lucas et al

Caacutencer de mama el riesgo atribuible a diabetes tipo 2Blanca Sandra Ruiz-Betancourt et al


Artiacuteculos de opinioacuten

Salud ocupacional en la era de COVID-19Luis Antonio Moreno-Torres

CONSEJO EDITORIAL

Heacutector G Aguirre GasPetroacuteleos MexicanosCeacutesar Athieacute GutieacuterrezSecretariacutea de Salud Viacutector Hugo Borja AburtoInstituto de Salud para el BienestarJoseacute Halabe CheremAcademia Nacional de Medicina de MeacutexicoAbraham Majluf CruzInstituto Mexicano del Seguro SocialMarco Antonio Martiacutenez RiacuteosInstituto Nacional de CardiologiacuteaGuillermo J Ruiz ArguumlellesAcademia Nacional de Medicina de Meacutexico

COMITEacute EDITORIAL INTERNACIONAL

AustraliaPaul Z Zimmet ColombiaHugo Castantildeo AhumadaEstados UnidosJaime DavisonHoracio Jinich BrookErlo RothHoracio Toledo PereyraEspantildeaCarlos Campillo ArteroFinlandiaJaakko TuomilehtoInglaterraGraham R V HughesUruguayBlanca Steacuteffano de Perdomo

COMITEacute EDITORIAL NACIONAL

Octavio Amancio ChassinSecretariacutea de SaludRoberto Arenas GuzmaacutenSecretariacutea de SaludLilia Patricia Bustamante MontesUniversidad Autoacutenoma del Estado de Meacutexico

Alfonso Martiacuten Cueto ManzanoInstituto Mexicano del Seguro SocialAdolfo Chaacutevez NegreteAcademia Nacional de Medicina de MeacutexicoJuan Carlos de la Fuente ZunoInstituto Mexicano del Seguro SocialMariacutea del Carmen Garciacutea PentildeaInstituto Nacional de GeriatriacuteaGerardo Guinto Balanzar Instituto Mexicano del Seguro SocialOscar Arturo Martiacutenez RodriacuteguezInstituto Mexicano del Seguro SocialHaiko Nellen Hummel Colegio Mexicano de Medicina Interna de MeacutexicoJavier Santacruz VarelaFacultad de Medicina UNAMAna Carolina Sepuacutelveda Vildoacutesola Instituto Mexicano del Seguro SocialCarlos Viesca TrevintildeoAcademia Mexicana de Historia de la MedicinaMiguel Aacutengel Villasis KeeverInstituto Mexicano del Seguro SocialArturo Viniegra OsorioInstituto Mexicano del Seguro Social

JEFE DE AacuteREA MEacuteDICA

Alejandro Moctezuma Paz

LIacuteDER DE PROYECTO

Perla Irene Dovalina Cruz

CUIDADO DE LA EDICIOacuteN

Ivaacuten Aacutelvarez HernaacutendezOmar G Vivas Medrano

DISENtildeO GRAacuteFICO

Mylene Araiza Maacuterquez

REVISTA MEacuteDICA DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL es una publicacioacuten oficial de la Direccioacuten de Prestaciones Meacutedicas Publicacioacuten bimestral editada por la Coordinacioacuten de Investigacioacuten en Salud Oficinas Administrativas Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI Av Cuauhteacutemoc 330 Col Doctores Deleg Cuauhteacutemoc 06725 Ciudad de Meacutexico Meacutexico La Revista Meacutedica del Instituto Mexicano del Seguro Social estaacute incluida en los iacutendices MEDLINE PubMed Scopus PERIOacuteDICA Imbiomed MEDIGRAPHIC MedicLatina EMBASE Redalyc Nuacutemero de Certificado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo de Tiacutetulo 04-2017-053013465500-203 otorga-do por el Instituto Nacional del Derecho de Autor Nuacutemero de Certificado de Licitud de Tiacutetulo 2000 Nuacutemero de Certificado de Licitud de Contenido 1244 DR

ISSN-e 2448-5667Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)106-178Los conceptos publicados son responsabilidad exclusiva de sus autoresTeleacutefono (55) 5627 6900 extensioacuten 21249Correo electroacutenico revistamedicaimssgobmx

DIRECTOR GENERAL

Zoeacute Alejandro Robledo Aburto

DIRECTOR DE PRESTACIONES MEacuteDICAS

Ceacutelida Duque Molina

ENCARGADA DEL DESPACHO DE LA UNIDAD DE

EDUCACIOacuteN INVESTIGACIOacuteN Y POLIacuteTICAS DE SALUD

Carolina del Carmen Ortega Franco

TITULAR DE LA COORDINACIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN

EN SALUD

Ceacutesar Rauacutel Gonzaacutelez Bonilla

TITULAR DE LA DIVISIOacuteN DE EVALUACIOacuteN DE LA

INVESTIGACIOacuteN

Carla Martiacutenez Castuera Goacutemez

EDITORES EMEacuteRITOS

Francisco Espinosa LarrantildeagaFrancisco Olvera EsnaurrizardaggerJuan Manuel Sauceda Garciacutea

EDITOR


EDITORES ASOCIADOS

Eduardo Ferat OsorioMariacutea del Rosario Niebla FuentesMoiseacutes Mercado AtriNiels Agustin Hansen Wacher Rodarte

CONSEJEROS EMEacuteRITOS

Silvestre Frenk FreunddaggerAlberto Lifshitz Guinzberg

vol 59 nuacutem 2 marzo-abril 2021

En este nuacutemero

In this issue

La imagen

En portada Epigeneacutetica

Por Alejandro Moctezuma Paz

EditorialEditorial

106 Epigeneacutetica del siacutendrome de Prader-Willi un buen ejemplo de medicina traslacionalEpigenetics of Prader-Willi Syndrome A good example of translational medicine Moiseacutes Mercado

Cartas al editorLetters to the editor

108Comentario al artiacuteculo ldquoMortalidad del adulto mayor anaacutelisis espacial basado en el grado de rezago socialrdquoComment on article ldquoMortality in the elderly A socio-spatial analysis based on the degree of social deprivationrdquo Antonio Reyna-Sevilla

109Respuesta a Comentario al artiacuteculo ldquoMortalidad del adulto mayor anaacutelisis espacial basado en el grado de rezago socialrdquoAnswer to Comment on article ldquoMortality in the elderly A socio-spatial analysis based on the degree of social deprivationrdquo Dolores Mino-Leoacuten Luis Miguel Gutieacuterrez-

Robledo Nidya Velasco-Roldaacuten

Oscar Rosas-Carrasco

Aportaciones originalesOriginal contributions

110Costos directos asociados a riesgos de trabajo en Baja California Meacutexico Direct costs of occupational accidents and diseases in Baja California MexicoAnais Patintildeo-Tamez Cesar Hernaacutendez-

Barba Karla Adelina Quintildeones-Montelongo

Carmen Gorety Soria-Rodriacuteguez

119Donacioacuten en el Hospital de Cardiologiacutea No 34Donation in the Cardiology Hospital No 34Dilcia Gabriela Alavez-Maldonado

Gabriel Alejandro Gutieacuterrez-Beltraacuten

Viacutector Javier Quezada-Elvira

Nancy Elena Guzmaacuten-Delgado

127COVID-19 grave y desenlace en pacientes con enfermedades reumaacuteticasSevere COVID-19 and outcomes in patients with rheumatic diseaseUriel Josette Galicia-Lucas Astrid Asminda

Ramiacuterez-Peacuterez

133Evaluacioacuten de la calidad de vida y la actividad de la enfermedad en artritis idiopaacutetica juvenil Quality of life and disease activity assessment in juvenile idiopathic arthritisArturo Garciacutea-Galicia Valeria Hernaacutendez-

Saacutenchez Alicia Santaella-Avalos

Arturo Joel Martiacutenez-Hernaacutendez

Aacutelvaro Joseacute Montiel-Jarquiacuten

Irma Aide Barranco-Cuevas

Joseacute Aacutelvaro Parra-Salazar

141Caacutencer de mama el riesgo atribuible a diabetes tipo 2Breast cancer the riskattributable to type 2 diabetesBlanca Sandra Ruiz-Betancourt

Margot Gonzaacutelez-Leoacuten Nayelli Naacutejera

Guillermo Ceballos Oscar Ovalle

Joa Carlos Brayan Loacutepez-Reyna

Elizabeth Cristina Nuntildeez-Torrez

Artiacuteculos de opinioacutenOpinion articles

151Salud ocupacional en la era de COVID-19 Occupational health in the COVID-19 eraLuis Antonio Moreno-Torres

Casos cliacutenicosClinical cases

157Hepatotoxicidad probablemente asociada a gabapentina Hepatotoxicity probably associated with gabapentinMarisol Contreras-Mota Viviana Rosales-

Corteacutes

163Siacutendrome de May-Thurner como causa de dolor abdominal caso cliacutenicoMay-Thurner syndrome as a cause of abdominal pain Case reportYelson Alejandro Picoacuten-Jaimes

Luis Ernesto Echeverry-Lenis

Javier Esteban Orozco-Chinome

170Siacutendromes Prader-Willi y Angelman serie de casos diagnosticados mediante la teacutecnica de MS-MLPA Prader-Willi and Angelman syndromes case series diagnosed by MS-MLPA assayIzabel Maryalexandra Rios-Flores

Lucina Bobadilla-Morales Christian Pentildea-

Padilla Alfredo Corona-Rivera

Elizabeth Acosta-Fernaacutendez

Jennifer Santana-Hernaacutendez

Sinhue Alejandro Brukman-Jimeacutenez

Jorge Romaacuten Corona-Rivera



ISSN 0443-511












106 107

EditorialesMercado M Epigeneacutetica del siacutendrome de Prader-Willi

httprevistamedicaimssgobmx Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)106-7 httprevistamedicaimssgobmxRev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)106-7

Epigeneacutetica del siacutendrome de Prader-Willi un buen ejemplo de medicina traslacional

En el presente editorial el autor expone un estudio relacionado con el siacutendrome de Prader-Willi que es paradigmaacutetico para la medici-na traslacional dado que crea una sinergia entre la geneacutetica y la biologiacutea molecular a fin de mejorar la atencioacuten a los pacientes que padecen este siacutendrome

Palabras clave Hibridacioacuten Fluorescente in SituCariotipoSiacutendrome de Prader-WilliSiacutendrome de AngelmanRegioacuten 15q11-q13MS-MLPA

In this editorial the author presents a study concerning Prader-Willi syndrome which is paradigmatic for translational medicine given that it creates a synergy between genetics and molecular biology in order to improve the care for patients suffering from this syndrome

KeywordsIn Situ Hybridization FluorescenceKaryotypePrader-Willi SyndromeAngelman Syndrome15q11-q13 RegionMS-MLPA

Epigenetics of Prader-Willi Syndrome A good example of translational medicine

Moiseacutes Mercado1a

1Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI Hospital de Especialidades ldquoDr Bernardo Sepuacutelveda Gutieacuterrezrdquo Unidad de Investigacioacuten Meacutedica en Enfermedades Endocrinas Ciudad de Meacutexico Meacutexico

ORCID 0000-0002-4748-9734a

Comunicacioacuten con Moiseacutes MercadoCorreo electroacutenico moisesmercadoendocrinologiaorgmx

En este nuacutemero de la Revista Meacutedica del Instituto Mexicano del Seguro Social la doctora Riacuteos Flores y sus colaboradores del Hospital Civil de Guadalajara reportan su experiencia con el siacutendrome de Prader-Willi (SPW) y el siacutendrome de Angelman (SA) en un artiacuteculo que representa un verdadero ejemplo de medicina traslacional1 Este grupo de especialistas en geneacutetica y biologiacutea molecular presentan la historia de cuatro pacientes con SPW y uno con SA que fueron estudiados con cariotipo e hibridacioacuten in situ fluorescente asiacute como con amplificacioacuten de sonda dependiente de ligadura muacuteltiple que es una variante de la reaccioacuten en cadena de la polimerasa (en ingleacutes MLPA multiplex ligation-dependent probe amplification)1

El SPW fue descrito por primera vez por los meacutedicos suizos Andrea Prader y Heinrich Willi en 19562 Se caracteriza cliacuteni-camente por hipotoniacutea muscular dificultad para succionar y retraso en el crecimiento en la etapa neonatal y posteriormente hipogonadismo hiperfagia obesidad moacuterbida discapacidad intelectual y alteraciones conductuales34 El SA fue descrito en 1964 y consiste en un retraso en el crecimiento que aparece en la infancia discapacidad intelectual hipermotricidad dis-capacidad linguumliacutestica deacuteficit de atencioacuten y una caracteriacutestica sensacioacuten de alegriacutea permanente34

A diferencia de la gran mayoriacutea de los genes en los que existe expresioacuten tanto del alelo materno como del paterno en los genes improntados se silencia selectivamente uno u otro de estos alelos mediante la metilacioacuten de las regiones promo-toras de los mismos o por modificaciones de la cromatina5 En la actualidad se sabe que existen poco maacutes de 220 genes improntados en el humano los cuales se localizan en regiones

cromosoacutemicas bien definidas5 En algunos de estos genes la impronta es tejido-especiacutefica mientras que en otros ocurre solamente en alguna etapa del desarrollo embrionario5 El SPW es el primer desorden relacionado con impronta genoacute-mica en ser reconocido y la causa sindroacutemica maacutes frecuente de obesidad moacuterbida con una prevalencia de 1 entre 10 000 y 1 entre 30 00036 El origen geneacutetico de estos dos siacutendromes ha sido mapeado a la regioacuten cromosoacutemica 15q112-133 Los genes y transcritos de la regioacuten cromosoacutemica 15q112-133 se subdividen en zonas delineadas por puntos comunes de dele-cioacuten que son denominados BP1 BP2 y BP3 (del ingleacutes break-points) La primera zona localizada entre BP1 y BP2 incluye los genes no improntados GCP5 CYFIP1 NIPA1 y NIPA2 La segunda zona estaacute delimitada por BP2 y BP3 e incluye los genes de impronta paterna MKRN3 MAGEL2 NDN SNURF-SNRPN SNORD107 SNORD109A SNORD109B SNORD115 y SNORD116 y maacutes distalmente los genes de impronta materna UBE3A IBW y UBE3A36 Las deleciones tipo 1 abarcan todo el locus 15q112-133 desde BP1 hasta BP3 e incluyen los genes no improntados de expresioacuten bialeacute-lica mientras que las deleciones de tipo 2 se localizan entre los puntos BP2 y BP3 y solo incluyen genes improntados La mayoriacutea de los casos de SPW estaacuten causados por grandes deleciones de todo el locus 15q112-13336 En aproximada-mente 60 de los casos se trata de deleciones paternas el 36 resultan de disomiacuteas uniparentales el 3 de mutaciones de impronta que resultan en un estado de impronta materna y en el 1 de microdeleciones de SNORD116 El SNORD116 (del ingleacutes small nucleolar RNA116) es un RNA pequentildeo no codificante que se expresa preferentemente en el cerebro y

cuya ausencia en modelos animales resulta en un siacutendrome muy parecido al SPW36 El SA por otra parte resulta de la peacuterdida de la expresioacuten del gen de impronta materna UBE3A (del ingleacutes ubiquitin-protein ligase)36

Si bien el estudio de la doctora Riacuteos Flores y colabora-dores incluye un nuacutemero limitado de pacientes esto queda maacutes que compensado por la elegante descripcioacuten cliacutenica y las correlaciones fenotipo-genotipo que estos investigado-res llevan a cabo De los cuatro pacientes con SPW en uno se demostroacute la presencia de una mutacioacuten de tipo 1 la cual abarca todo el locus 15q112-133 que engloba los genes de expresioacuten bialeacutelica GCP5 CYFIP1 NIPA2 y NIPA136 en dos se encontroacute una mutacioacuten de tipo 2 que no incluye estos genes de expresioacuten bialeacutelica y en uno se demostroacute la presen-cia de disomiacutea uniparental36 Interesantemente el fenotipo de los cuatro pacientes era similar de manera que ninguno de estos tres mecanismos moleculares se relacionoacute con una mayor severidad cliacutenica En el caso con SA se demostroacute la presencia de una mutacioacuten de tipo 1 y solamente la presen-cia del alelo paterno Este es el primer estudio mexicano que correlaciona las caracteriacutesticas cliacutenicas de pacientes con SPW y SA con el defecto molecular que los causa y es sin duda el resultado de un esfuerzo colaborativo entre especialistas cliacute-nicos e investigadores moleculares Cabe mencionar que gran parte de la investigacioacuten que se lleva a cabo en el Instituto Mexicano del Seguro Social se basa en esfuerzos colabora-tivos similares Estamos convencidos de que este paradigma genera conocimientos etiopatogeacutenicos epidemioloacutegicos cliacute-nicos y terapeacuteuticos que redundan en una mejor atencioacuten para nuestros pacientes

Referencias

1 Rios-Flores IM Bobadilla-Morales K Pentildea-Padilla CCorona-Rivera A Acosta-Fernaacutendez E Santana-HernaacutendezJ et al Siacutendromes Prader-Willi y Angelman serie de casosdiagnosticados mediante la teacutecnica de MS-MLPA Rev MedInst Mex Seguro Soc 202159(2)170-8

2 Prader A Labhart A Willi H Ein syndrome van adipositaskleinwuchs kryptorchismus und oligophrenie nachmyatomieartigem zustand im nevgeborenenalter SchweizMed Wochenschr 1956861260-1

3 Angulo MA Butler MG Cataletto ME Prader-Willi syndrome

a review of clinical genetic and endocrine findings J Endocrinol Invest 2015381249-63

4 Perez-Comas A Angelmanrsquos happy puppet syndrome BolAssoc Med PR 197668257-60

5 Buttler MG Imprinting disorders in humans A review CurrOpin Pediatr 202032719-29

6 Mendiola AJP La Salle JM Epigenetics in Prader-Willisyndrome Front Genet 202116624581

Coacutemo citar este artiacuteculo Mercado M Epigeneacutetica del siacutendrome de Prader-Willi un buen ejemplo de medicina traslacional Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)106-7

108 109

Cartas al editor Cartas al editor

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)108-9 Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)109httprevistamedicaimssgobmx httprevistamedicaimssgobmx

Respuesta a Comentario al artiacuteculo ldquoMortalidad del adulto mayor anaacutelisis espacial basado en el grado de rezago socialrdquo

Answer to Comment on article ldquoMortality in the elderly A socio-spatial analysis based on the degree of social deprivationrdquo

Dolores Mino-Leoacuten1a

Luis Miguel Gutieacuterrez-Robledo2b

Nidya Velasco-Roldaacuten3c

Oscar Rosas-Carrasco4d

1Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI Hospital de Especialidades ldquoDr Bernardo Sepuacutelveda Gutieacuterrezrdquo Unidad de Investigacioacuten en Epidemiologiacutea Cliacutenica Ciudad de Meacutexico Meacutexico2Secretariacutea de Salud Instituto Nacional de Geriatriacutea Direccioacuten General Ciudad de Meacutexico Meacutexico3University of Massachusetts Boston Gerontology Institute Center for Social and Demographic Research on Aging Boston USA4Universidad Iberoamericana Campus Ciudad de Meacutexico Departamento de Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico

ORCID 0000-0002-5144-2728a 0000-0002-9728-6644b

0000-0002-8784-2504c 0000-0002-0564-5882d

Comunicacioacuten con Oscar Rosas CarrascoTeleacutefono (55) 5655 1921 extensioacuten 59528Correo electroacutenico oscar_rosas_chotmailcom

En esta carta los autores dan respuesta al comentario reci-

bido argumentando que la principal aportacioacuten de su artiacuteculo

fue mostrar que el lugar de residencia habitual asiacute como el

sexo y edad del individuo determinan las principales causas

de mortalidad entre los adultos mayores mexicanos

Palabras clave Anciano Disparidades en el Estado de

Salud Inequidad Social Mortalidad Meacutexico

In this letter the authors respond to the comment received

arguing that the main contribution of their article was to

show that the place of habitual residence as well as the sex

and age of the individual determine the main causes of mor-

tality among Mexican older adults

Keywords Aged Health Status Disparities Social Inequity

Mortality Mexico

Comentario al artiacuteculo ldquoMortalidad del adulto mayor anaacutelisis espacial basado en el grado de rezago socialrdquo

Comment on article ldquoMortality in the elderly A socio-spatial analysis based on the degree of social deprivationrdquo

Antonio Reyna-Sevilla1a

1Instituto Mexicano del Seguro Social Direccioacuten de Prestacio-nes Meacutedicas Coordinacioacuten de Planeacioacuten en Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico

ORCID 0000-0001-7842-0388a

Comunicacioacuten con Antonio Reyna SevillaCorreo electroacutenico antonioreynaimssgobmx

Referente al artiacuteculo ldquoMortalidad del adulto mayor anaacutelisis

espacial basado en el grado de rezago socialrdquo se proponen

algunas precisiones conceptuales y metodoloacutegicas impor-

tantes con el propoacutesito de contribuir a clarificar cuaacutel es el

aporte del anaacutelisis espacial en epidemiologiacutea y salud puacuteblica

Palabras clave Anaacutelisis Espacial Mapeo Geograacutefico

Sistemas de Informacioacuten Geograacutefica

Regarding the article ldquoMortality in the elderly A socio-spatial

analysis based on the degree of social deprivationrdquo some

important conceptual and methodological clarifications are

proposed in order of helping to clarify what is the contribu-

tion of spatial analysis in epidemiology and public health

Keywords Spatial Analysis Geographic Mapping

Geographic Information Systems

Primero el anaacutelisis espacial involucra forzosa-mente teacutecnicas de estadiacutestica espacial3 por lo que los datos ndashpuntos liacuteneas o poliacutegonosndash susceptibles de anaacutelisis deben incorporarse en un entorno de SIG con el propoacutesito de describir analizar medir cuantificar comparar y modelar136 eventos de salud considerando su localizacioacuten geograacutefica Como resultado los lugares o zonas donde estos ocurren son presentados conve-nientemente mediante mapas

Segundo aunque ciertamente el artiacuteculo de Mino et al5 hace eacutenfasis en una problemaacutetica prioritaria de salud puacuteblica como lo es la mortalidad del adulto mayor dado el proceso de envejecimiento que carac-teriza a nuestro paiacutes omitieron no solo utilizar mapas para describir los resultados a escala municipal y nacional sino tambieacuten explicar coacutemo se llevoacute a cabo el anaacutelisis espacial basado en el grado de rezago social5 asiacute como las teacutecnicas utilizadas

Por uacuteltimo el hecho de analizar variables demo-graacuteficas y socioeconoacutemicas del Censo de Poblacioacuten y Vivienda (2010) implica en todo caso estadiacutestica des-criptiva y no anaacutelisis espacial a menos de que estas se incorporen en un entorno de SIG con base en la unidad censal municipio entidad federativa o cualquier otra escala de anaacutelisis para mostrar los resultados mediante mapas Ademaacutes los resultados asociados a estados de mayor o menor mortalidad pueden obte-nerse mediante tablas de frecuencia pero si se involu-cra el anaacutelisis espacial podriacutea identificarse por ejemplo el promedio municipal de la tasa de mortalidad ndashgeneral o ajustadandash cuaacutentas veces aumenta en un municipioen particular respecto al promedio municipal o bienidentificar cuaacuteles municipios pertenecen al cuartil maacutesalto seguacuten la tasa de mortalidad

Por lo anterior considero que los autores presenta-ron un anaacutelisis de mortalidad y no espacial e hicieron maacutes eacutenfasis en las causas y perfiles de mortalidad5 lo que alude a individuos y no grupos o aacutereas de riesgo en lo cual subyace el anaacutelisis espacial tal y como se menciona en el primer paacuterrafo del artiacuteculo de Mino et al5

Referencias

1 Kirby R Delmelle E Eberth JM Advances in spatialepidemiology and geographic information systemsAnn Epidemiol 201727(1)1-9

2 Roquette R Painho M Nunes B Spatial epidemiologyof cancer a review of data sources methods and riskfactors Geospat Health 201712(1)504

3 Wong D Wang F Spatial Analysis Methods EnHuang B Editor Comprehensive geographic informa-tion systems Hong Kong CN Elsevier 2017 p 1-23

4 Fritz C Schuurman N Robertson C Lear S A scop-ing review of spatial cluster analysis techniques forpoint-event data Geospatial Heal 20132(2)183-98

5 Mino-Leoacuten D Gutieacuterrez-Robledo LM Velasco-Roldaacuten N Rosas-Carrasco Oacute Mortalidad del adul-to mayor anaacutelisis espacial basado en el grado derezago social Rev Med Inst Mex Seguro Soc 201856(5)447-55

6 Auchincloss A Gebreab S Mair C Diez-Roux AA review of spatial methods in epidemiology 2000-2010 Annu Rev Public Health 201233(4)107-22

Coacutemo citar este artiacuteculo Reyna-Sevilla A Comentario al artiacuteculo ldquoMortalidad del adulto mayor anaacutelisis espacial basado en el grado de rezago socialrdquo Rev Med Inst Mex Se-guro Soc 202159(2)108-9

Estimado editor de la Revista Meacutedica del IMSS

Agradecemos al Dr Antonio Reyna Sevilla por revisar nuestro artiacuteculo En el artiacuteculo se describe claramente el objetivo de nuestro estudio el cual fue determinar y describir a nivel nacional las principales causas de mortalidad por grado de rezago social edad y sexo en adultos mayores Para alcanzar el objetivo la metodo-logiacutea utilizada fue la maacutes pertinente a pesar de que no se emplean teacutecnicas de estadiacutestica espacial toma en cuenta el municipio de residencia del fallecido y describe las caracteriacutesticas socioeconoacutemicas de cada municipio a traveacutes del grado de rezago social con el que se asocian las diferentes causas de mortalidad Nuestro artiacuteculo muestra coacutemo el lugar de residencia habitual asiacute como el sexo y edad del individuo deter-minan las principales causas de mortalidad entre los adultos mayores mexicanos Estamos de acuerdo que el tiacutetulo sugiere que se realizaraacute un anaacutelisis espacial y usar este teacutermino pudo no haber sido el maacutes adecuado sin embargo esto no demerita los alcances y aportacio-nes de nuestro artiacuteculo la criacutetica debioacute centrarse en el objetivo metodologiacutea y resultados no solo en el tiacutetulo

We are grateful to Dr Antonio Reyna Sevilla for reviewing our article The article clearly describes the objective of our study to determine and describe at the national level the main causes of mortality by degree of social backwardness age and sex in older adults To achieve this objective the methodology used was the most pertinent Although spatial statistics techniques are not properly used it takes into account the munici-pality of residence of the deceased and describes the socioeconomic characteristics of said municipality mea-sured through the degree of social backwardness that are associated with the different causes of mortality Our article shows how the place of habitual residence as well as the sex and age of the individual determine the main causes of mortality among Mexican older adults We agree that the title suggests that a spatial analysis will be performed We recognize that using the term ldquospatial analysisrdquo in the title of our article may not have been the ideal however this does not detract from the scope and contributions of our article the criticism should have focused on the objective methodology and results not only in the title

Coacutemo citar este artiacuteculo Mino-Leoacuten D Gutieacuterrez-Robledo LM Velasco-Roldaacuten N Rosas-Carrasco O Respuesta a Comentario al artiacuteculo ldquoMortalidad del adulto mayor anaacutelisis espacial basado en el grado de rezago socialrdquo Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)109

Estimado editor

El anaacutelisis espacial consiste en estudiar la distribucioacuten variabilidad y patrones espacio-temporales de los even-tos de salud considerando la localizacioacuten geograacutefica donde estos ocurren1 su propoacutesito es generar eviden-cia respecto a los determinantes grupos poblaciona-les o aacutereas de mayor riesgo12 Por ello incorpora una perspectiva espacial1 en el anaacutelisis de la morbilidad ndashtransmisibles o croacutenico degenerativasndash causas de mor-talidad discapacidad violencias lesiones entre otros eventos de salud

Actualmente no solo la geografiacutea ndashde la saludndash ha sido favorecida por el enorme arsenal del que dispone el anaacutelisis espacial mediante distintas herramientas geograacuteficas disponibles en los Sistemas de Informa-cioacuten Geograacutefica (SIG)34 sino tambieacuten la epidemiolo-giacutea ndashespacialndash y la salud puacuteblica14 En este sentido el artiacuteculo de Mino et al5 merece tres breves comentarios con la finalidad de precisar algunos aspectos concep-tuales y metodoloacutegicos que considero importantes

111

KeywordsHealth Care CostsEconomicsOccupational MedicineOccupational DiseasesOccupational Accidents

Introduccioacuten los riesgos de trabajo constituyen un proble-ma importante que repercute en el trabajador su familia la sociedad el sector industrial instituciones de seguridad so-cial y la nacioacuten lo que afecta directamente a la economiacutea global Objetivo evaluar los costos directos asociados a riesgos de trabajo en la Delegacioacuten Baja California del Instituto Mexica-no del Seguro Social (IMSS) en el antildeo 2017Material y meacutetodos estudio descriptivo transversal para el que se consultoacute la base de datos de la Delegacioacuten Baja California del IMSS y la memoria estadiacutestica del 2017 Se extrajo y se analizoacute la informacioacuten de 26 657 riesgos de tra-bajo Se determinaron los antildeos laborales perdidos mediante el indicador de antildeos de vida productiva potencial perdidos (AVPPP) y el indicador de antildeos acumulados de vida produc-tiva potencial perdidos (AAVPPP)Resultados en Baja California se expidieron 97 901 certi-ficados de incapacidad temporal para el trabajo con un im-porte total de 150 284 001 pesos mexicanos Se otorgaron 1593 incapacidades permanentes con una cuantiacutea mensual promedio de 3830 pesos y un total de 8982 AAVPPP Se realizaron 38 dictaacutemenes de defuncioacuten por riesgos de traba-jo y se estimaron un total de 182 491 pesos en ayudas para gastos funerarios y 1048 AVPPPConclusiones los costos directos asociados a riesgos de trabajo en la Delegacioacuten Baja California del IMSS son altos repercuten fuertemente en el sector industrial y aumentan el gasto puacuteblico en salud Se necesita de esfuerzos concerta-dos para lograr una reduccioacuten progresiva de los riesgos de trabajo

Resumen AbstractBackground Occupational accidents represent an impor-tant problem that affects workers families society industry social security institutions and the nation as a whole which affects directly the global economyObjective To assess the direct costs of occupational ac-cidents at the Baja California Local Office of the Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS mdashMexican Institute for Social Securitymdash) in 2017Material and methods Cross-sectional descriptive study the information was obtained from IMSS 2017 Statistical Me-mory and Baja California Local Office database We analy-zed 26657 cases of work-related accidents and diseases Years of potential productive life lost were calculated with the years of potential productive life lost indicator and the accumulated years of potential productive life lost indicatorResults 97901 certificates of temporary incapacity for work were issued in Baja California with a total amount of 150284001 Mexican pesos 1593 permanent disabilities were granted with an average monthly amount of 3830 pesos and a total of 8982 accumulated years of potential productive life lost 38 death certificates by work-related risks were issued and accounted for a total of 1048 years of potential productive life lost and 182 491 pesos for funeral expenses Conclusions Direct costs of occupational accidents and diseases in the Baja California Local Office of IMSS have an impact on economic growth Concerted efforts are needed to achieve a progressive reduction of work-related fatalities accidents and diseases

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)110-8

Patintildeo-Tamez A et al Costos asociados a riesgos de trabajo

httprevistamedicaimssgobmxCorreo electroacutenicoanaisqtvgmailcom

Teleacutefono686 184 5527

Comunicacioacuten conAnais Patintildeo Tamez

Introduccioacuten

Los riesgos de trabajo constituyen un problema impor-tante que repercute en el trabajador su familia la socie-dad el sector industrial instituciones de seguridad social y la nacioacuten lo que afecta directamente a la economiacutea global123

La Organizacioacuten Internacional del Trabajo (OIT) estima que cada antildeo mueren alrededor de 234 millones de per-sonas en el mundo a causa de un riesgo de trabajo de las cuales 202 millones son ocasionadas por enfermedades y 321 000 por accidentes Ademaacutes se detectan cerca de 160 millones de enfermedades de origen laboral no fatales y se reportan 317 millones de accidentes no letales rela-cionados con el trabajo por lo que se calcula una peacuterdida econoacutemica anual aproximada del 4 del producto interno bruto global4

Los costos relacionados con los riesgos de trabajo se dividen en directos e indirectos Los directos se relacionan con los recursos propios de los sistemas de salud5 las pres-taciones en dinero como el importe total de certificados de incapacidad temporal para el trabajo que producen subsidio pensiones provisionales y definitivas otorgadas por secuelas valuables ayudas para gastos funerarios indemnizaciones globales y laudos y sumas aseguradas por rentas vitalicias asiacute como prestaciones en especie como la atencioacuten meacutedica y recursos hospitalarios que se puedan requerir como medi-camentos consultas especializadas procedimientos qui-ruacutergicos proacutetesis y oacutertesis rehabilitacioacuten y hospitalizacioacuten Tanto las prestaciones en dinero como las prestaciones en especie se le cargan al seguro de riesgos de trabajo lo que aumenta la prima de riesgo que por ley deben pagar las empresas al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Las pensiones Ley 73 tienen cargo al Gobierno Federal6

Los costos indirectos se relacionan con el valor del tiempo que se invierte tras el evento asociado al salario y a la productividad5 las peacuterdidas de produccioacuten y utilidades por absentismo el tiempo de produccioacuten detenido por otros obreros que suspenden su trabajo para atender al lesio-nado los costos meacutedicos de primeros auxilios ademaacutes de costos administrativos del tiempo invertido por supervisores y jefes mientras se ayuda al lesionado los generados por las investigaciones que buscan las causas del accidente la preparacioacuten de informes e instrucciones para las reparacio-nes limpieza y restauracioacuten de los procesos de produccioacuten sin mencionar los costos de los dantildeos materiales equipos maquinarias o instalaciones asiacute como gastos meacutedicos no asegurados costos de reclutamiento capacitacioacuten y sala-rio del empleado que sustituye al trabajador afectado las peacuterdidas de calidad y produccioacuten debidas al menor ren-dimiento del nuevo trabajador gastos extras por trabajos

de sobretiempo y por retrasos en la produccioacuten peacuterdidas por entregas retardadas ademaacutes de las relacionadas con el menor rendimiento del accidentado luego de su reincor-poracioacuten laboral y finalmente la peacuterdida de imagen de la empresa Todo esto sin olvidar que el trabajador lesionado deja su actividad sin concluir con lo que induce una mayor carga laboral en el resto de los empleados lo cual a su vez propicia otros accidentes y enfermedades de trabajo7 Al generarse muertes minusvaliacuteas y lesiones no solo se ve afectado el trabajador y su familia de manera fiacutesica psico-loacutegica y econoacutemica sino que aumentan las prestaciones en especie de la seguridad social disminuyen los recursos materiales y se entorpecen los servicios de salud lo cual prolonga el tiempo de espera de atencioacuten y disminuye el tiempo y la calidad de esta asiacute como las posibilidades de recibir un tratamiento oportuno ademaacutes de que aumenta el tiempo de recuperacioacuten lo que repercute directamente en el pronoacutestico de las patologiacuteas y la calidad de vida de los integrantes de la sociedad8 En algunos casos los familia-res dejan sus trabajos para cuidar al trabajador lesionado con lo que reducen auacuten maacutes los ingresos del hogar y afec-tan la fuerza laboral nacional9 El gobierno absorbe tempo-ralmente las prestaciones en dinero y en especie y genera gastos de funcionamiento en cuanto a servicios de perso-nal material y suministros servicios generales y subroga-cioacuten de servicios y otros gastos como subsidios ayudas sociales cuotas a organismos internacionales depreciacio-nes y deterioros de material equipo e instalaciones pagos a pensionados y costos por beneficios a empleados6

Generalmente los gastos son subestimados ya que los costos resultantes de los riesgos de trabajo no se calcu-lan y los costos indirectos y los beneficios perdidos no se toman en cuenta solo se registra una peacuterdida evidente de propiedad el registro de accidentes totales no se reporta o guarda las enfermedades laborales no se detectan y los costos relacionados no se comparan con otros indicadores de desempentildeo de las empresas71011

Los datos sobre las repercusiones en los paiacuteses en desa-rrollo son escasos lo que impide el reconocimiento de sus consecuencias tanto econoacutemicas como sociales9 En cuanto a las consecuencias de los riesgos de trabajo se han pro-puesto indicadores baacutesicos como los antildeos de vida productiva potencial perdidos y los antildeos acumulados de vida produc-tiva potencial perdidos para el paiacutes con el fin de evaluar los costos econoacutemicos y humanos ocasionados por defuncioacuten e incapacidad permanente respectivamente en funcioacuten de una edad estaacutendar de retiro la cual para Meacutexico es de 65 antildeos y de la edad al momento de dictaminarse la defuncioacuten o incapa-cidad permanente esta uacuteltima expresada en porcentaje1213

En el 2017 el 834 de la poblacioacuten mexi-cana cotizante estaba afiliada al IMSS14

Costos directos asociados a riesgos de trabajo en Baja California Meacutexico

Aportacioacuten originalVol 59Nuacutem 2

Anais Patintildeo-Tamez1a Cesar Hernaacutendez-Barba2b Karla Adelina Quintildeones-Montelongo2c Carmen Gorety Soria-Rodriacuteguez3d

1Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona No 30 Salud en el Trabajo Mexicali Baja California Meacutexico2Instituto Mexicano del Seguro Social Oacutergano de Operacioacuten Administrativa Desconcentrada Regional Baja California Coordinacioacuten Cliacutenica de Salud en el Trabajo Mexicali Baja California Meacutexico3Instituto Mexicano del Seguro Social Oacutergano de Operacioacuten Administrativa Desconcentrada Regional Baja California Coordi-nacioacuten Auxiliar Meacutedica de Investigacioacuten en Salud Mexicali Baja California Meacutexico

Fecha de recibido 16122020 Fecha de aceptado 04022021

Palabras claveCostos de la Atencioacuten en Salud

EconomiacuteaMedicina del Trabajo

Enfermedades ProfesionalesAccidentes de Trabajo

Direct costs of occupational accidents and diseases in Baja California Mexico

ORCID 0000-0001-9852-5769a 0000-0002-7051-8601b 0000-0001-6763-1833c 0000-0003-4128-6765d

112 113Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)110-8

Patintildeo-Tamez A et al Costos asociados a riesgos de trabajoPatintildeo-Tamez A et al Costos asociados a riesgos de trabajo

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)110-8httprevistamedicaimssgobmx httprevistamedicaimssgobmx

El sector empresarial aportoacute un total de 10 834 millones de pesos destinados al seguro de riesgos de trabajo del IMSS y el Gobierno Federal 6907 millones lo cual sumoacute un total de 17 741 millones de pesos mexicanos de los cuales 3329 millones fueron prestaciones en especie y 14 412 millones prestaciones en dinero6 Esto sin contar que los costos indirectos que se estiman pueden llegar a ser hasta veinte veces mayores que los costos directos seguacuten la OIT8

La poblacioacuten derechohabiente de las instituciones de seguridad social en Meacutexico tiene estrecha relacioacuten con el grado de desarrollo de los mercados de trabajo estatales cuyo desarrollo es mayor en los estados del norte del paiacutes Chihuahua Jalisco y Baja California sobresalen como los estados con mayor porcentaje de riesgos de trabajo14

Baja California es una entidad fronteriza ligada fuerte-mente al desarrollo de la industria manufacturera15 por lo que resulta interesante analizar las principales causas de riesgos de trabajo en el estado y compararlas con las nacionales con el fin de sugerir medidas preventivas con un enfoque poblacional

El objetivo de este estudio fue evaluar los costos directos asociados a riesgos de trabajo en la Delegacioacuten Baja Cali-fornia del IMSS en el antildeo 2017 y calcular los antildeos acumu-lados de vida productiva potencial perdidos por incapacidad permanente asiacute como los antildeos de vida productiva potencial perdidos por defuncioacuten asociados a riesgos de trabajo

Material y meacutetodos

En este estudio descriptivo transversal se consultoacute la base de datos de dictaacutemenes de incapacidad permanente y defuncioacuten por riesgos de trabajo de la Delegacioacuten Baja California del IMSS asiacute como los capiacutetulos I II III VII y X de la memoria estadiacutestica 2017 del IMSS en la que se presentan los costos asociados con los recursos pro-pios del sistema de salud informacioacuten de los asegurados poblacioacuten derechohabiente patrones y salarios servicios de salud en el trabajo y prestaciones econoacutemicas Para el anaacutelisis de bases de datos se incluyoacute al total de la poblacioacuten de Baja California Se extrajo y se analizoacute la informacioacuten de 26 657 riesgos de trabajo pertenecientes a la Delegacioacuten de Baja California calificados durante el antildeo 2017 en el IMSS Se excluyeron los casos reportados como recaiacutedas administrativas Se clasificoacute la informacioacuten seguacuten sexo (femenino o masculino) grupos de edad divi-didos cada cinco antildeos desde la edad miacutenima de admisioacuten al empleo que en Meacutexico es de 15 antildeos hasta la edad estaacutendar de retiro que en Meacutexico es de 65 antildeos el tipo de riesgo (accidentes de trabajo accidentes de trayecto enfermedades de trabajo) ocupacioacuten de acuerdo con

el Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Ocupaciones la naturaleza de la lesioacuten (dependiendo del tipo de lesioacuten y la regioacuten anatoacutemica afectada) y los certificados de inca-pacidad temporal (clasificados en iniciales y subsecuentes y a su vez divididos en aquellos que generaron o no el derecho al pago de un subsidio) El importe del subsidio se reportoacute en pesos mexicanos

El importe de subsidios por incapacidad temporal para el trabajo las pensiones por incapacidad permanente y defun-cioacuten las ayudas para gastos funerarios y las sumas asegura-das por rentas vitalicias se consideraron costos directos con cargo al seguro de riesgos de trabajo mientras que las pen-siones definitivas Ley 73 tuvieron cargo al Gobierno Federal En este estudio no se incluyeron las prestaciones en especie

Se consideroacute la ayuda para gastos funerarios como el pago de una cantidad igual a sesenta diacuteas de salario miacutenimo general de la Repuacuteblica Mexicana en el antildeo 2017

Se determinaron los antildeos laborales perdidos mediante el indicador de antildeos de vida productiva potencial perdidos y el indicador de antildeos acumulados de vida productiva potencial perdidos Se estimaron los antildeos de vida productiva poten-cial perdidos como la diferencia entre la edad estaacutendar de retiro y la edad al momento de dictaminarse la defun-cioacuten El indicador de antildeos acumulados de vida productiva potencial perdidos fue definido como AAVPPP = (ES-EA) (I100) donde AAVPPP = antildeos acumulados de vida pro-ductiva potencial perdidos ES = edad estaacutendar de retiro (65 antildeos) EA = edad al momento de dictami-narse el grado de incapacidad permanente I = incapacidad permanente expresada en porcentaje

Se utilizoacute estadiacutestica descriptiva medidas de tenden-cia central para variables cuantitativas y porcentajes para variables cualitativas Se realizoacute el anaacutelisis mediante un programa para procesamiento de estadiacutestica Se efectuoacute el estudio de acuerdo con el artiacuteculo 98 de la Ley General de Salud en Materia de Investigacioacuten con la Declaracioacuten de Helsinki del 2013 y con los lineamientos de investigacioacuten en salud del IMSS con autorizacioacuten del Comiteacute de Investiga-cioacuten y autoridades de la Delegacioacuten de Baja California Por las caracteriacutesticas del estudio no requirioacute carta de consen-timiento informado

Resultados

Riesgos de trabajo

En el 2017 se registraron 37 719 empresas y 874 135 trabajadores bajo seguro de riesgos de trabajo en

la Delegacioacuten Baja California del IMSS 59 hombres y 41 mujeres Tres de cada cien trabajadores sufrieron un riesgo de trabajo los cuales se presentan en el cuadro I

Se expidieron 97 901 certificados de incapacidad tempo-ral para el trabajo en el ramo de riesgos de trabajo por un total de 598 082 diacuteas (16385 antildeos) 23 815 certificados iniciales (71 858 diacuteas) y 74 031 certificados subsecuentes (525 735 diacuteas) con un importe total de 150 284 001 pesos mexicanos como se puede observar en el cuadro II Solo 55 certifica-dos de incapacidad temporal para el trabajo (489 diacuteas) no produjeron subsidio

Accidentes de trabajo

Las regiones anatoacutemicas maacutes afectadas en los acciden-tes de trabajo fueron muntildeeca y mano (349) tobillo y pie (124) miembro inferior excluidos tobillo y pie (107) miembro superior excluidas muntildeeca y mano (99) cabeza y cuello excluidos ojo y sus anexos (93) abdo-men regioacuten lumbosacra columna lumbar y pelvis (85) y ojo y sus anexos (21)

Los tipos de lesioacuten ocasionados por accidentes de tra-bajo que se presentaron con mayor frecuencia fueron los traumatismos superficiales (267) heridas (246) luxa-ciones esguinces y desgarros (23) fracturas (86) trau-matismos (4) y quemaduras y corrosiones (26)

Las ocupaciones que presentaron maacutes accidentes de tra-bajo fueron otros trabajadores en actividades elementales y de apoyo no clasificados anteriormente (64) encargados y trabajadores en control de almaceacuten y bodega (5) emplea-dos de ventas despachadores y dependientes en comercios (38) barrenderos y trabajadores de limpieza excepto en hoteles y restaurantes (34) cocineros (34) demostra-dores y promotores (32) y choferes vendedores (26)

Enfermedades de trabajo

Como se observa en el cuadro III las lesiones ocasio-nadas por enfermedades de trabajo que se presentaron con mayor frecuencia en la Delegacioacuten Baja California del IMSS fueron otras entesopatiacuteas (188) enfermedad del ojo y sus anexos (109) tenosinovitis de estiloides radial

Cuadro I Riesgos de trabajo por sexo de la Delegacioacuten Baja California del IMSS 2017

Hombres Mujeres Total

n n n

Accidentes de trabajo 14 216 70 6125 30 20 341

Accidentes de trayecto 2161 40 3242 60 5403

Enfermedades de trabajo 317 35 596 65 913

Total 16 694 63 9963 37 26 657

Fuente Instituto Mexicano del Seguro Social Memoria Estadiacutestica 201716

Cuadro II Certificados de incapacidad temporal para el trabajo tramitados en el ramo de riesgos de trabajo que produjeron subsidio e importe Delegacioacuten Baja California del IMSS 2017

Certificados Diacuteas Importe (en pesos mexicanos)

Baja California

Riesgos de trabajo 97 846 597 593 150 284 001

Enfermedad general 188 158 1 501 308 279 531 765

Maternidad 13 129 1 080 878 303 481 535

Total 299 133 3 179 779 733 297 301

Nacional

Riesgos de trabajo 1 928 814 13 625 951 3 395 753 727

Enfermedad general 3 649 303 30 988 125 5 761 955 288

Maternidad 233 977 19 214 933 5 709 278 335

Total 5 812 094 63 829 009 14 866 987 350

Fuente Instituto Mexicano del Seguro Social Memoria Estadiacutestica 201716 Entre las lesiones ocasionadas por riesgos de trabajo que se presentaron con mayor frecuencia encontramos la herida de la muntildeeca y de la mano (145) luxacioacuten esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos del tobillo y del pie (75) y luxacioacuten esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos del cuello (7)




de Quervain (88) otras sinovitis tenosinovitis y bursitis (76) intoxicaciones (72) epicondilitis (67) y lesiones del hombro (66)

Incapacidades permanentes

Se otorgaron 1593 incapacidades permanentes 1195 incapacidades por accidentes de trabajo 239 por accidentes en trayecto y 159 por enfermedades de trabajo 75 a hombres y 25 a mujeres con una cuantiacutea men-sual promedio de 3830 pesos que se suman a las pen-siones en curso observadas en el cuadro IV Las causas

maacutes frecuentes fueron la fractura a nivel de la muntildeeca y de la mano (138) fractura de la pierna inclusive el tobillo (112) fractura del antebrazo (8) y amputacioacuten trau-maacutetica de la muntildeeca y de la mano (74) Se estimaron un total de 898171 antildeos acumulados de vida productiva potencial perdidos

Tres de cada cien trabajadores sufrieron un riesgo de trabajo lo cual resultoacute en 18 incapacidades permanentes por cada 1000 trabajadores Se observoacute un aumento en el nuacutemero de incapacidades permanentes otorgadas a dere-chohabientes bajo seguro de riesgos de trabajo en los uacutelti-mos cuatro antildeos como se muestra en la figura 16

Cuadro III Enfermedades de trabajo seguacuten naturaleza de la lesioacuten y sexo Meacutexico 2017


Baja California

Otras entesopatiacuteas 25 147 172

Enfermedad del ojo y sus anexos 7 33 100

Tenosinovitis de estiloides radial de Quervain 10 71 81

Otras sinovitis tenosinovitis y bursitis 11 59 70

Nacional

Dorsopatiacuteas 1822 287 2109

Hipoacusias 1836 74 1910


Neumoconiosis 1035 28 1063


Cuadro IV Pensiones en curso de pago del seguro de riesgos de trabajo delegacioacuten Baja California 2017

Incapacidad permanenteViudez Orfandad Ascendencia Total

Hasta 25 Del 2501 al 50 Del 5001 al 99 100 Suma

1504 2778 1035 237 5554 786 164 116 6620


Figura 1 Indicadores de los riesgos de trabajo en Baja California 2014-2017


Cuadro V Estimacioacuten de antildeos de vida productiva potencial perdidos por defunciones en el ramo de riesgos de trabajo seguacuten sexo por grupos de edad Delegacioacuten Baja California 2017

Tipo de riesgo Accidentes de trabajo Accidentes de trayecto

Grupos de edad Hombres Mujeres AVPPP Hombres Mujeres AVPPP

Antildeos n n antildeos n n antildeos

15-19 1 26 - - 47 - - - - -

20-24 2 53 1 26 130 2 53 1 26 124

25-29 5 132 - - 189 1 26 - - 40

30-34 3 79 - - 94 1 26 - - 31

35-39 2 53 1 26 88 1 26 1 26 58

40-44 4 105 - - 92 3 79 - - 72

45-49 1 26 - - 18 - - - - 0

50-54 3 79 - - 37 1 26 - - 13

55-59 1 26 - - 10 - - 1 26 7

60-64 - - - - - - - - - 0

65-69 1 26 - - - 1 26 - - 0

Total 23 605 2 53 705 10 263 3 79 343

AVPPP = antildeos de vida productiva potencial perdidosFuente Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Prestaciones Econoacutemicas y Salud en el Trabajo Coordinacioacuten de Salud en el Trabajo Base de riesgos de trabajo 201717

Defunciones

Se realizaron 38 dictaacutemenes de defuncioacuten por riesgos de trabajo Los trabajadores presentaron una edad promedio de 37 antildeos al momento de sufrir el accidente (cuadro V)

Se estimoacute un costo de 182 491 pesos en ayudas para gastos funerarios y un total de 1048 antildeos de vida productiva potencial perdidos Dentro de las lesiones que se presentaron con mayor frecuencia encontramos el traumatismo intracra-neal (368) y choque no clasificado en otra parte (52)

Discusioacuten

Los costos directos asociados a riesgos de trabajo en el IMSS a nivel nacional fueron de 32 956 millones de pesos mexicanos en el antildeo 201718 el 015 del producto interno bruto total a precios baacutesicos19 Seguacuten la OIT los costos indirectos pueden llegar a ser hasta 20 veces mayores que los costos directos8 lo que representariacutea hasta el 31 del producto interno bruto Tomando en cuenta que de los 1237 millones de personas en el paiacutes solo 363 estaacuten afiliadas al IMSS dichas cifras resultan alarmantes14

En Baja California durante el antildeo 2017 se expidieron 97 901 certificados de incapacidad temporal para el trabajo

25

0 2014 2015 2016

15

10

05

2017

Riesgos de trabajo por cada 100 trabajadores bajo seguro de riesgos de trabajo

Antildeos

40

3530

Incapacidades permanentes por cada 1000 trabajadores bajo seguro de riesgos de trabajoDefunciones por cada 10 000 trabajadores bajo seguro de riesgos de trabajo

en el ramo de riesgos de trabajo con un importe total de 150 284 001 pesos mexicanos Se otorgaron 1593 incapa-cidades permanentes con una cuantiacutea mensual promedio de 3830 pesos y un total de 8982 antildeos acumulados de vida productiva potencial perdidos Y se realizaron 38 dictaacuteme-nes de defuncioacuten por riesgos de trabajo con un estimado de 182 491 pesos en ayudas para gastos funerarios y un total de 1048 antildeos de vida productiva potencial perdidos

En teacuterminos nominales Baja California se encuentra dentro de las entidades que maacutes contribuyeron al producto interno bruto nacional total de las actividades primarias secundarias y terciarias18 por lo que resulta esperado que se encuentre dentro de las principales entidades federati-vas con mayor porcentaje de riesgos de trabajo y costos directos asociados Sin embargo el nuacutemero de certifica-dos tramitados de incapacidad temporal para el trabajo que produjeron subsidio bajo seguro de riesgos de trabajo del estado de Nuevo Leoacuten la entidad manufacturera que en mayor medida aportoacute al producto interno bruto de las actividades secundarias en el antildeo 2017 es menor y si se toma en cuenta que su poblacioacuten trabajadora bajo seguro de riesgos de trabajo es 16 veces mayor que la de Baja California entonces queda en evidencia la elevada canti-dad de riesgos de trabajo que ocurre en el estado y sus altos costos16




Referencias

1 Acevedo-Gonzaacutelez K Yaacutenez-Contreras M Costos de los accidentes laborales Cartagena-Colombia 2009-2012 Cienc Psicol 201610(1)31-41

2 Leigh JP Economic burden of occupational injury and illness in the United States Milbank Q 201189(4)728-72 doi 101111j1468-0009201100648x

3 Cantoacuten F El IMSS en cifras indicadores de salud en el trabajo Rev Med Inst Mex Seguro Soc 200442 (1)79-88

4 International Labour Organization The Prevention Occupational Diseases Geneva 2013 (1)4-6 [actualizado el 8 de abril de 2013 consultado el 25 de noviembre de 2020] Disponible en httpswwwiloorgwcmsp5groupspublic---ed_protect---protrav---safeworkdocumentspublicationwcms_208226pdf

5 Lenz-Alcayaga R Anaacutelisis de costos en evaluaciones econoacutemicas en salud Aspectos introductorios Rev Med Chile 2010138 Supl 288-92 doi 104067S0034 -98872010001000006

6 Instituto Mexicano del Seguro Social Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unioacuten sobre la situacioacuten financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2017-2018 [Internet] Primera edicioacuten Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2018 [consultado el 25 de noviembre de 2020] Disponible en httpwwwimssgobmxsitesallstaticspdfinformes2017201821-InformeCompletopdf

7 International Labour Organization Reduce Risks - Cut Costs [Internet] Moscow ILO 2007 [Consultado el 25 de noviembre de 2020] Disponible en httpswwwiloorgwcmsp5groupspublic---ed_protect---protrav---safeworkdocumentspublicationwcms_146414pdf

8 Dorman P The economics of safety health and well-being at work an overview [Internet] Geneva ILO 2000 [consultado el 25 de noviembre de 2020] Disponible en httpswwwiloorgwcmsp5groupspublic---ed_protect---protrav---safeworkdocumentspublicationwcms_110382pdf

9 Carlos-Rivera F Aguilar-Madrid G Anaya Goacutemez-Montenegro P Juaacuterez-Peacuterez CA Saacutenchez-Romaacuten FR Durcudoy-Montandon JEA et al Estimation of health-care

De igual manera en Baja California se encuentra una de las ciudades maacutes calurosas del paiacutes lo cual podriacutea corre-lacionarse con el aumento de riesgos de trabajo como lo comentan Ma et al20

Riesgos de trabajo

Las lesiones ocasionadas por riesgos de trabajo que se presentaron con mayor frecuencia a nivel nacional coinci-den con las reportadas a nivel delegacional Llama la aten-cioacuten al comparar la regioacuten anatoacutemica afectada el aumento de accidentes de trabajo en miembros superiores e inferio-res a nivel delegacional ante los ocurridos a nivel nacional probablemente debido a la actividad laboral que se ejerce en el estado ya que Baja California es una entidad ligada fuertemente al desarrollo de la industria manufacturera15


Los tipos de lesioacuten ocasionados por accidentes de tra-bajo son similares tanto a nivel delegacional como nacional Lo mismo sucede con las ocupaciones probablemente por una inadecuada clasificacioacuten de puestos de trabajo dentro del cataacutelogo del Sistema Nacional de Clasificacioacuten de Ocu-paciones ya que encontramos como principal ocupacioacuten en ambos niveles a otros trabajadores en actividades elemen-tales y de apoyo no clasificados anteriormente


Las enfermedades de trabajo se presentan mayormente en mujeres cifras que coinciden con las reportadas por Cantoacuten3 Esto se explicariacutea por el tipo de ocupacioacuten que desempentildea el sexo femenino en contraste con el masculino y las actividades extralaborales que realiza21 Es importante resaltar que en Baja California las principales enfermeda-des de trabajo son de etiologiacutea ergonoacutemica y se encuen-tran entre los primeros lugares entesopatiacuteas tenosinovitis de estiloides radial de Quervain otras sinovitis tenosinovi-tis y bursitis epicondilitis lesiones del hombro y siacutendrome del tuacutenel carpiano16 Esto demuestra que las medidas pre-ventivas no deben estar generalizadas sino dirigidas a la poblacioacuten especiacutefica a partir de una investigacioacuten bien estructurada y sistematizada para propiciar una correcta cultura de prevencioacuten ya que a mayor grado de cultura de seguridad menor es la accidentalidad registrada2223

Las dos principales causas a nivel nacional no se obser-van dentro de los primeros lugares de la Delegacioacuten Baja California Llama la atencioacuten que la hipoacusia se reporte dentro de los uacuteltimos lugares a nivel delegacional tal vez

debido a un subregistro de las enfermedades de trabajo o a las medidas preventivas y correctivas24


Podemos observar un cambio en el patroacuten de la natu-raleza de lesioacuten de las secuelas reportadas a nivel nacio-nal comparadas con las delegacionales se observa un aumento en el nuacutemero de lesiones de miembro superior y una disminucioacuten de las patologiacuteas auditivas en Baja Califor-nia lo cual se correlaciona con lo antes mencionado24

Defunciones

Las defunciones a causa de riesgos de trabajo son sig-nificativamente mayores en el sexo masculino al igual que lo reportado por Xiang et al25 Las causas de muerte rela-cionadas con el trabajo reportadas son similares tanto a nivel nacional como delegacional y ambas son de origen traumaacutetico

Antildeos acumulados de vida productiva potencial perdidos por incapacidad permanente y defuncioacuten

Si comparamos los 60503 antildeos acumulados de vida productiva potencial perdidos por invalidez secundaria a enfermedad vascular cerebral en enfermedad general del 2015 obtenidos por Ayala26 con los obtenidos en este estu-dio por incapacidad permanente estos son 14 veces mayo-res que los asociados a enfermedad vascular cerebral una de las principales causas de invalidez en el estado de Baja California sin mencionar los antildeos de vida productiva poten-cial perdidos por defuncioacuten y los otorgados por incapacidad temporal para el trabajo1626

Si los comparamos con los antildeos de vida productiva potencial perdidos por defunciones asociadas a riesgos de trabajo estos seriacutean 17 mayores lo que hace evidente el impacto de una defuncioacuten por riesgo de trabajo en la pobla-cioacuten econoacutemicamente productiva

Recomendaciones

Se recomienda proporcionar a los trabajadores el ade-cuado equipo de proteccioacuten personal llevar a cabo exaacute-menes de ingreso dirigidos al puesto especiacutefico de trabajo exaacutemenes perioacutedicos un anaacutelisis ergonoacutemico de puestos de trabajo con sus respectivas medidas correctivas una estricta capacitacioacuten y supervisioacuten constante del personal

reconstruccioacuten de accidentes asiacute como deteccioacuten y con-trol de actos y condiciones inseguras por parte de recur-sos humanos especializados en la materia y vigilancia del cumplimiento de la normatividad por parte de la autoridad federal y local2728

Ademaacutes de la promocioacuten y vigilancia de medidas pre-ventivas y correctivas en seguridad e higiene la educacioacuten social sobre prevencioacuten de riesgos de trabajo y sus implica-ciones meacutedico-sociales y la prevencioacuten deteccioacuten y control de enfermedades croacutenico-degenerativas en los centros de trabajo son necesarias29

Invertir en seguridad ocupacional reduce los costos directos e indirectos y las primas de riesgo lo que aumenta la productividad de las empresas reduce el absentismo y aumenta la moral de los trabajadores A nivel nacional hay un mejor desempentildeo econoacutemico lo cual se traduce en impuestos maacutes bajos y garantiza una mejor calidad de aten-cioacuten meacutedica y mayores beneficios sociales4

Conclusiones

Los costos directos asociados a riesgos de trabajo en la Delegacioacuten Baja California del IMSS son altos reper-cuten fuertemente en el sector industrial y aumentan el gasto puacuteblico en salud Se necesitan esfuerzos concer-tados estrategias preventivas y medidas correctivas con enfoque poblacional para lograr una reduccioacuten progresiva de los riesgos de trabajo por lo que se considera de suma

importancia la intervencioacuten en el aacuterea ergonoacutemica ya que se observa mayor incidencia de enfermedades de origen traumaacutetico en comparacioacuten con los datos reportados a nivel nacional Las medidas preventivas no deben ser generali-zadas sino dirigidas a la poblacioacuten especiacutefica Las conse-cuencias de los riesgos de trabajo ocasionan una peacuterdida considerable de antildeos acumulados de vida productiva potencial para el paiacutes lo que eleva los costos econoacutemicos y humanos La problemaacutetica del subregistro de accidentes y enfermedades de trabajo los escasos recursos humanos especializados en la materia y la restringida vigilancia del cumplimiento de la normatividad por parte de la autoridad federal y local pueden dificultar la aplicacioacuten de medidas preventivas ideales

Limitaciones

Este estudio se realizoacute solo con los datos proporciona-dos por la mayor institucioacuten de seguridad social en Meacutexico Se recomiendan estudios posteriores que analicen todos los sectores e instituciones Existe un nuacutemero importante de trabajadores que se enferman por las condiciones de tra-bajo pero que al no estar asegurados por el IMSS o no ser cotizantes no se incluyen dentro de esta estadiacutestica

Declaracioacuten de conflicto de intereacutes los autores han completado y enviado la forma traducida al espantildeol de la declaracioacuten de conflic-tos potenciales de intereacutes del Comiteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas y no fue reportado alguno que tuviera relacioacuten con este artiacuteculo

118


Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)110-8httprevistamedicaimssgobmx

costs for work-related injuries in the Mexican Institute of social security Amer J Ind Medicine 200952(3)195-201 doi 101002ajim20666

10 Takala J Haumlmaumllaumlinen P Saarela KL Yun LY Manickam K Jin TW et al Global estimates of the burden of injury and illness at work in 2012 J Occup Environ Hygiene 201411(5)326-37 doi 101080 154596242013863131

11 Gallegos WL Revisioacuten histoacuterica de la salud ocupacional y la seguridad industrial industrial Revista Cubana de Salud y Trabajo 201213(3)45-52

12 Guumleacutemez-Sandoval JC Mourintildeo-Peacuterez RR Paacuteez-Carballo J Muntildeoz-Saacutenchez RL Antildeos acumulados de vida productiva potencial perdidos por accidentes de trabajo en petroacuteleos mexicanos Salud Publica Mex 199638(2)110-7

13 Camacho HT Pacientes amputados por accidentes de trabajo caracteriacutesticas y antildeos acumulados de vida productiva potencial perdidos An Fac Med 201071(4)271 5

14 Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea Sexta edicioacuten de la encuesta nacional de empleo [Internet] Ciudad de Meacutexico INEGI 2018 1-7 [consultado el 25 de noviembre de 2020] Disponible en httpswwwinegiorgmxcontenidossaladeprensaboletines2018EstSociodemoENESS2018pdf

15 Saacutenchez-Jofras JF Kuri-Alonso I Distribucioacuten del empleo en las industrias culturales y creativas en Baja California Meacutexico Prob Des 202051(202)63-89 doi 1022201iiec 20078951e202020269672

16 Instituto Mexicano del Seguro Social Memoria Estadiacutestica 2017 [Internet] Meacutexico IMSS 2017 [consultado el 10 de diciembre de 2020] Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2017

17 Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Prestaciones Econoacutemicas y Salud en el Trabajo Coordinacioacuten de Salud en el Trabajo Base de riesgos de trabajo 2017 Meacutexico IMSS 2018 [consultado el 10 de diciembre de 2020]

18 Secretariacutea del Trabajo y Previsioacuten Social El costo de los accidentes y enfermedades de trabajo [Internet] Meacutexico STPS 2018 [consultado el 25 de noviembre de 2020] Disponible en httptrabajosegurostpsgobmxbol086vinculosnota_2_bol086pdf

19 Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea Producto interno bruto por entidad federativa 2017 [Internet] Ciudad de Meacutexico INEGI 2018 [consultado el 25 de noviembre de

2020] Disponible en httpswwwinegiorgmxcontenidossaladeprensaboletines2018OtrTemEconPIBEntFed2017pdf

20 Ma R Zhong S Morabito M Hajat S Xu Z He Y et al Estimation of work-related injury and economic burden attributable to heat stress in Guangzhou China Sci Total Environ 2019 666147-54 doi 101016jscitotenv201902201

21 Musarella N Discacciati V Doble jornada laboral y percepcioacuten de la salud en mujeres investigacioacuten cualitativa Evidencia actualizacion en la praacutectica ambulatoria 202023 (3)e002046 Disponible en httpwwwevidenciaorgindexphpEvidenciaarticleview6868

22 Serra C Villar R Alvarado C Registrar para avanzar algunas reflexiones sobre las lesiones por accidentes de trabajo Rev Asoc Esp Espec Med Trab 201928(1)7-9

23 Laguerre J La tendinitis laboral riesgos ergonoacutemicos en Odontologiacutea Revista San Gregorio 2019(35)126-42

24 Mendieta RV Cuenca ME Garciacutea AR Subregistro de accidentes de trabajo en ecuador nuevas evidencias limitaciones y prioridades Univ Cienc y Tecn 202024(101)33-40

25 Xiang J Mittinty M Tong MX Pisaniello D Bi P Characterising the burden of work-related injuries in South Australia a 15-year data analysisInt J Environ Res Public Health 202017 (6)2015 doi 103390ijerph17062015

26 Ayala GE Acosta ME Quintildeones KA Hernaacutendez C Antildeos laborales perdidos en la enfermedad vascular cerebral por invalidez en Baja California Meacutexico Revista Cubana de Salud y Trabajo 201920(2)48-51

27 Şen S Barlas G Yakıştıran S Derin IG Şerifi BA Oumlzluuml A et al Prevention of Occupational Diseases in Turkey Deriving Lessons From Journey of Surveillance Safety and Health at Work 2019 Dec 110(4)420-7 doi 101016jshaw201909006

28 Moreno AO Seguridad e higiene industrial en las PYMES de Hermosillo Sonora Meacutexico Epistemus 201913(27)51-62 doi 1036790epistemusv13i27117

29 Palma HH Assia FM Rojas DM Cultura de prevencioacuten para la seguridad y salud en el trabajo en el aacutembito colombiano Advocatus 2017(28)35-42

Coacutemo citar este artiacuteculo Patintildeo-Tamez A Hernaacutendez-Barba C Quintildeones-Montelongo KA Soria-Rodriacuteguez CG Costos directos aso-ciados a riesgos de trabajo en Baja California Meacutexico Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)110-8

Correo electroacutenicoanaisqtvgmailcom



KeywordsTissue and Organ ProcurementTissuesProgram Evaluation

Introduccioacuten las enfermedades croacutenico-degenerativas se han convertido en un desafiacuteo para el sistema de salud mexi-cano Frente a este problema las instituciones sanitarias se han enfocado en el potencial terapeacuteutico de la donacioacuten y el trasplante de oacuterganos y tejidos Objetivo analizar la experiencia del programa de donacioacuten e identificar aacutereas de oportunidad en el Hospital de Cardiologiacutea No 34 en Monterrey Nuevo Leoacuten Meacutexico Material y meacutetodos estudio observacional transversal y retrospectivo La poblacioacuten de estudio se conformoacute por de-funciones y entrevistas exitosas Uacutenicamente agrupaciones con valores de p lt 005 se consideraron estadiacutesticamente significativas Resultados se registroacute un global de 1947 defunciones y se efectuaron en total 210 entrevistas 83 (395) disponentes secun-darios aceptaron donar y 127 (605) se negaron Solo tres asocia-ciones entre variables tuvieron valor estadiacutestico significativo El antildeo fue un determinante importante en el incremento de las donaciones efectivas (p = 0010) y tambieacuten lo fue el mes del antildeo (p = 0037) pues se obtuvieron maacutes entrevistas positivas en el segundo semes-tre del antildeo finalmente el turno tambieacuten contribuyoacute en la respuesta familiar (p = 0012) y fue el turno matutino el mejor para hacer una entrevista familiar exitosa Conclusiones es imperativo llevar a cabo estudios que analicen y describan la experiencia del programa de donacioacuten para promo-ver y fomentar el valor de la donacioacuten

ResumenBackground Chronic degenerative diseases have become a challenge for the Mexican health system Faced with this problem health institutions have focused on the therapeutic potential of organ and tissue donation and transplantation Objective To analyze the experience of the donation program and to identify areas of opportunity at the Hospital de Cardiologiacutea No 34 (Hospital of Cardiology Number 34) in Monterrey Nuevo Leoacuten Mexico Material and methods Observational cross-sectional and retrospective study The study population was made up by deaths and successful interviews Only groupings with values of p lt 005 were considered statistically significant Results A global of 1947 deaths were registered and a total of 210 interviews were carried out 83 (395) family members accep-ted to donate and 127 (605) refused to donate Only 3 associa-tions between variables had significant statistical value The year was an important determinant in the increase in effective donations (p = 0010) and so was the month of the year (p = 0037) obtaining more positive interviews in the second half of the year finally the shift also contributed to the family response (p = 0012) with the morning shift being the best shift to conduct a successful family interview Conclusions It is imperative to conduct studies that analyze and describe the experience of donation programs to promote and encourage the value of donation

Abstract

Donacioacuten en el Hospital de Cardiologiacutea No 34


Dilcia Gabriela Alavez-Maldonado1a Gabriel Alejandro Gutieacuterrez-Beltraacuten1b Viacutector Javier Quezada-Elvira1c Nancy Elena Guzmaacuten-Delgado2d

1Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Meacutedico Nacional del Noreste Hospital de Cardiologiacutea No 34 Coordinacioacuten de Donacioacuten de Oacuterganos y Tejidos Monterrey Nuevo Leoacuten Meacutexico2Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Meacutedico Nacional del Noreste Hospital de Cardiologiacutea No 34 Divisioacuten de Investigacioacuten en Salud Monterrey Nuevo Leoacuten Meacutexico


Palabras claveObtencioacuten de Tejidos y OacuterganosTejidosEvaluacioacuten de Programas y Proyectos de Salud

Donation in the Cardiology Hospital No 34

ORCID 0000-0002-3508-1555a 0000-0003-3708-1441b 0000-0001-9118-3946c 0000-0003-2925-0532d

121Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)119-26

Alavez-Maldonado DG et al Donacioacuten en el Hospital de Cardiologiacutea No 34

httprevistamedicaimssgobmx


120 Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)119-26httprevistamedicaimssgobmx

parada cardiaca y nueve (05) defunciones por muerte encefaacutelica Se reconocieron un total de 1864 defunciones que resultaron en donacioacuten no efectiva y los motivos fueron los siguientes 1241 (666) presentaron contraindicacioacuten meacutedica para el proceso de donacioacuten 445 (239) fallaron en ser identificados 127 (68) fueron entrevistas negati-vas a la donacioacuten 34 (18) mostraron anormalidad anatoacute-mica y 17 (09) se debieron a otras causas como la falta de disponibilidad de un procurador de oacuterganos y tejidos la ausencia de un disponente secundario y la reclamacioacuten del cadaacutever por parte de la funeraria de forma inmediata Se efectuaron en total 210 entrevistas de las cuales 83 (395) disponentes secundarios aceptaron donar y 127 (605) se negaron a hacerlo dicho de otra manera en cuatro de cada 10 entrevistas los entrevistados aceptaron donar Entre las causas de negativa en la entrevista familiar se identificaron las siguientes razones 96 (756) dispo-nentes secundarios no llegaron a un acuerdo familiar 11 (87) reportaron negativa en vida para la donacioacuten seis (47) presentaron temor a la mutilacioacuten del cuerpo de su familiar seis (47) se negaron a comentar la razoacuten de la negativa tres (24) desconociacutean el deseo de su familiar en vida tres (24) no fueron capaces de tomar una deci-

Cuadro I Variables empleadas en el estudio

Variable Definicioacuten Posibles donadores Paciente que no cumple criterios meacutedicos para ser donador con dantildeo encefaacutelico catastroacute-

fico o dantildeo circulatorio (contraindicacioacuten meacutedica y anormalidad anatoacutemica)

Potenciales donadores Paciente que cumple con criterios meacutedicos para ser donador con dantildeo encefaacutelico catastroacutefico o dantildeo circulatorio pero que al final no donoacute (falla para identificar entrevista negativa y otra causa)

Donadores efectivos Donador del cual ya se obtuvo consentimiento y en el que ademaacutes se realizoacute una inci-sioacuten quiruacutergica para procurar oacuterganos o tejidos con fines de trasplante o se procuroacute por lo menos un oacutergano o tejido con fines de trasplante

Donacioacuten efectiva Nuacutemero de donadores efectivos entre nuacutemero de donadores potenciales maacutes nuacutemero de donadores efectivos

Tipo de donador por causa de defuncioacuten Persona que fallecioacute por parada cardiaca y muerte encefaacutelica

Entrevista familiar exitosa Familiares de donadores potenciales que aceptaron la donacioacuten mediante la entrevista realizada

Entrevista realizada Nuacutemero de entrevistas realizadas a familiares de un potencial donador

Causas del proceso de donacioacuten no efectiva Falla para Identificar (Id) Contraindicacioacuten meacutedica (CM) Anormalidad anatoacutemica (AOT) Negativa entrevista (NegD) Otra

Causas de negativa en entrevista familiar Negativa en vida para donacioacuten (NV) Disponente desconoce el deseo del paciente (Des) Temor mutilacioacuten del cuerpo (Cuerpo) No hubo acuerdo familiar (Fam) Incon-formidad con la atencioacuten meacutedica (IAM) Niega comentar la razoacuten de la negativa (NoR) Familiar no es capaz de tomar decisioacuten por el duelo (Duelo)

Edad Por grupo de edad lt 5 antildeos 6-15 antildeos 16-25 antildeos 26-35 antildeos 36-45 antildeos 46-55 antildeos 56-65 antildeos 66-75 antildeos y gt 75 antildeos

Geacutenero Femenino y masculino

Mes del antildeo Enero-diciembre

Lugar de defuncioacuten Admisioacuten continua (AC) Unidad de cuidados coronarios (UCC) Terapia postquiruacutergica 1 (UCIA) Terapia postquiruacutergica 2 (UCIP) Quiroacutefano (Qx) Hospitalizacioacuten y Hemodinamia

Antildeo 2015-2019

sioacuten por duelo y dos (16) disponentes secundarios estu-vieron inconformes con la atencioacuten medica que recibioacute su familiar antes de fallecer (cuadro II)

La donacioacuten efectiva (nuacutemero de donadores efectivos entre el nuacutemero de donadores potenciales maacutes donadores efectivos) en esta unidad meacutedica es del 12 lo que sig-nifica que por cada 100 potenciales donadores solo 12 terminan en donacioacuten un resultado muy parecido a la tasa de donacioacuten a nivel nacional

Asociaciones entre variables

Una vez que se obtuvieron los resultados descriptivos surgioacute la duda de si existiacutea o no una relacioacuten entre las varia-bles del antildeo mes turno lugar de defuncioacuten edad y geacutenero contra la variable de la entrevista familiar es decir si estas situaciones particulares contribuiacutean en la obtencioacuten de una entrevista familiar a favor de la donacioacuten Las asociaciones responden a las siguientes preguntas iquestimporta el antildeo en el que se realizan las entrevistas familiares iquestlas nuevas generaciones aceptan maacutes abiertamente la donacioacuten iquestes

Introduccioacuten

Desde el uacuteltimo censo hasta la fecha Meacutexico ha tenido un incremento poblacional del 231 y de acuerdo con la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) la expectativa de vida tambieacuten ha aumentado en un 42 Este incremento demograacutefico y de supervivencia han modificado la conducta epidemioloacutegica de las enfermedades y la muerte con lo que las enfermedades croacutenico-degenerativas se convierten en un verdadero reto para el sistema de salud mexicano3 Seguacuten el Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea (INEGI) el 884 de las defunciones registradas en el antildeo 2018 se debieron a enfermedades croacutenico-degenerativas no trasmisibles4 Ante esta problemaacutetica y con el objetivo de restaurar la salud las instituciones meacutedicas han puesto su atencioacuten en el potencial terapeacuteutico del trasplante de oacuterganos y tejidos

Aunque el concepto de sustituir un oacutergano desgastado por uno sano se remonta a tiempos antiguos hoy en diacutea el efectuar trasplantes se ha convertido en una praacutectica meacutedica en maacutes de 100 paiacuteses del mundo5 Sin embargo la demanda de oacuterganos y tejidos supera a la oferta Entre las causas que se atribuyen a una baja tasa de donacioacuten se encuentran la desinformacioacuten poblacional sobre el proceso de la donacioacuten y el acceso a trasplantes los mitos y leyen-das que consienten un ambiente negativo y de rechazo a la donacioacuten el escaso nuacutemero de personal de la salud com-petente en el tema y la falta de coordinadores de donacioacuten e insumos que estimulen la logiacutestica6

A nivel mundial Espantildea cuenta con la mayor tasa de donacioacuten cadaveacuterica por milloacuten de habitantes (cdpmp cadaveric donor per million population) 400-500 cdpmp Le siguen en orden descendente Portugal Croacia y Esta-dos Unidos con una tasa de 300-400 cdpmp Meacutexico por su parte se ubica en el lugar nuacutemero 52 con una tasa de donacioacuten de 00-100 cdpmp7

Desafortunadamente el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) no estaacute exento de este problema De acuerdo con el informe anual del 2019 del CENATRA las donacio-nes concretadas de personas fallecidas fueron 1112 y los receptores en lista de espera del IMSS fueron 15 9268 en otras palabras por cada 100 personas en lista de espera solo se realizan siete donaciones en el IMSS

A nivel nacional Nuevo Leoacuten se situacutea en el sexto lugar con 128 donaciones por antildeo8 Frente a este dilema la Coor-dinacioacuten de Donacioacuten de la Unidad Meacutedica de Alta Especia-lidad (UMAE) Hospital de Cardiologiacutea No 34 contemploacute la importancia y la necesidad de la creacioacuten de este artiacuteculo cientiacutefico con el propoacutesito de analizar y describir la experien-cia del programa de donacioacuten ademaacutes de identificar aacutereas

de oportunidad con la finalidad de mejorar la donacioacuten efec-tiva de la unidad meacutedica y servir como ejemplo para otras instituciones que ya cuentan con programas de donacioacuten o planean contar con una


Se realizoacute un estudio observacional transversal y retros-pectivo La poblacioacuten de estudio la conformoacute el registro de defunciones perteneciente a la Coordinacioacuten Hospitalaria de Donacioacuten de Oacuterganos y Tejidos con Fines de Trasplante de la UMAE Hospital de Cardiologiacutea No 34 en el periodo de junio de 2015 al 31 de diciembre de 2019

Los criterios de seleccioacuten fueron los siguientes

bull Criterios de inclusioacuten registro de defunciones de la Coor-dinacioacuten de Oacuterganos y Tejidos con fines de Trasplante de la UMAE Hospital de Cardiologiacutea No 34 obtenidas de las aacutereas de Admisioacuten Continua Quiroacutefano Terapia Postquiruacutergica Terapia Pediaacutetrica Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios Hemodinamia y Hospitalizacioacuten 2 3 4 5 y 6 en los tres turnos de trabajo

bull Criterios de exclusioacuten registro de las defunciones con proceso de investigacioacuten por parte del ministerio puacuteblico

Las variables que se usaron se describen en el cuadro I

Para el anaacutelisis de los resultados se utilizoacute el paquete SPSS versioacuten 22 Se analizaron los resultados de forma descriptiva e inferencial con la prueba de chi cuadrada de Pearson solo las agrupaciones con valores de p lt 005 se consideraron estadiacutesticamente significativas

Resultados

Resultados descriptivos

Se registraron un total de 1947 defunciones de las cua-les 1275 (655) fueron clasificadas como posibles dona-dores (defunciones que no cumplen con criterios meacutedicos para donar las cuales estaacuten conformadas por las contra-indicaciones meacutedicas y las anormalidades anatoacutemicas) 589 (303) como potenciales donadores (defunciones que cumplen con criterios meacutedicos para donar pero en las que al final no se concretoacute la donacioacuten estaacuten conformadas por las defunciones que fallaron en ser identificadas entrevis-tas negativas y otras causas) y 83 (43) como donadores efectivos Con respecto a los tipos de donadores por causa de defuncioacuten se reportaron 1938 (995) defunciones por


Alavez-Maldonado DG et al Donacioacuten en el Hospital de Cardiologiacutea No 34Alavez-Maldonado DG et al Donacioacuten en el Hospital de Cardiologiacutea No 34


Cuadro II Caracteriacutesticas de los casos evaluados

Variable Frecuencia

Donador posible 1275 655

Donador potencial 589 303

Donador efectivo 83 43

Total 1947 1000

Tipo de donador por causa de defuncioacutenVariable Frecuencia

Parada cardiaca 1938 995

Muerte encefaacutelica 9 5

Total 1947 1000

Causas del proceso de donacioacuten no efectiva

Variable Frecuencia Falla para identificar (Id) 445 239

Contraindicacioacuten meacutedica (CM) 1241 666

Anormalidad anatoacutemica (AOT) 34 18

Negativa entrevista (NegD) 127 68

Otra 17 9

Total 1864 1000

Entrevista familiar Variable Frecuencia

Siacute aceptaron donar 83 395

No aceptaron donar 127 605

Total 210 1000

Causas de negativa en la entrevista familiar

Variable Frecuencia Negativa en vida para donacioacuten (NV) 11 87

Disponente desconoce el deseo del paciente (Des) 3 24

Temor mutilacioacuten del cuerpo (Cuerpo) 6 47

No hubo acuerdo familiar (Fam) 96 756

Inconformidad con la atencioacuten meacutedica (IAM) 2 16

Niega comentar la razoacuten de la negativa (NoR) 6 47

Familiar no es capaz de tomar decisioacuten por el duelo (Duelo)

3 24

Total 127 1000

importante saber en queacute meses del antildeo hay mayor proba-bilidad de obtener una entrevista positiva iquestda igual hacer una entrevista en verano que en invierno iquesten queacute turno existe mayor probabilidad para que los familiares acepten donar y si importa iquesten queacute horario tenemos que poner todos nuestros recursos humanos para lograr la mayor can-tidad de donaciones iquestimporta el lugar donde fallecen los pacientes iquestda igual realizar una entrevista en Admisioacuten donde la muerte de un paciente conlleva a un duelo maacutes fuerte que la muerte de un paciente que tiene maacutes tiempo hospitalizado iquestla edad o el geacutenero influyen en la decisioacuten de los familiares a la hora de donar iquestdonan maacutes los padres de pacientes pediaacutetricos que los coacutenyuges de pacientes mayores de edad iquestdonan maacutes las viudas que los viudos

o viceversa Esta indagacioacuten es muy valiosa para quienes realizan la entrevista familiar pues en caso de haber una relacioacuten entre variables hay que utilizar esta informacioacuten a beneficio y aumentar la donacioacuten efectiva Para la correla-cioacuten entre variables se utilizoacute la prueba de chi cuadrada de Pearson Los resultados se describen en el cuadro III

Correlacioacuten entre variables con signifi-cacioacuten (chi cuadrada de Pearson)

De las asociaciones descritas con anterioridad solo tres lograron un valor estadiacutestico significativo esto es que influ-yeron de forma positiva en la entrevista familiar

Cuadro III Asociacioacuten entre variables

Chi cuadrada de Pearson Razoacuten de verosimilitud

Correlacioacuten entre variables Valor gl p Valor gl p

Antildeo frente a entrevista familiar exitosa 13322 4 0010 13237 4 0010

Mes frente a entrevista familiar exitosa 20702 11 0037 21041 11 0033

Turno frente a entrevista familiar exitosa 881 2 0012 8750 2 0013

Lugar de defuncioacuten frente a entrevista familiar exitosa 4183 6 0652 4234 6 0645

Edad frente a entrevista familiar exitosa 2344 8 0969 2687 8 0952

Geacutenero frente a entrevista familiar exitosa 0992 1 0319 994 1 0319

1 El antildeo contribuyoacute en el incremento de las donaciones efectivas (p = 0010) por lo que esperamos que con el paso de los antildeos la cultura de la donacioacuten y las donacio-nes efectivas vayan en aumento (figura 1)

Figura 1 Donacioacuten a lo largo de los antildeos

2 Se obtuvieron maacutes entrevistas positivas en el segundo semestre del antildeo (p = 0037) y los meses de julio agosto y noviembre fueron los preferibles para la obtencioacuten de una entrevista familiar exitosa (figura 2)

Figura 2 Donaciones obtenidas seguacuten el mes del antildeo

80

0

60

40

20

100

120

140

2015 2016 2017 2018 2019 Total

9 511

514

20 2334

26

63

83

127

Familiares que siacute aceptaron donar Familiares que no aceptaron donar

10

0

6

4

2

8

12

14

16

Dic

iem

bre

Nov

iem

bre

Oct

ubre

Sep

tiem

bre

Ago

sto

Julio

Juni

o

May

o

Abr

il

Mar

zo

Febr

ero

Ene

ro




3 El turno matutino es el turno ideal para conseguir una entrevista familiar a favor de la donacioacuten (p = 0012) como se puede ver en la figura 3

Discusioacuten

Las aacutereas de oportunidad engloban un grupo de accio-nes y competencias que al modificarse permiten llegar a una meta o un objetivo de manera maacutes efectiva gracias al apro-vechamiento de proyectos de mejora en un momento espe-cifico En este apartado se discutiraacuten las principales aacutereas de oportunidad que se detectaron en este estudio con el objetivo de aumentar la productividad laboral y el fortalecimiento del programa de donacioacuten de esta unidad meacutedica y a su vez servir como ejemplo para otras instituciones que ya cuentan con programas de donacioacuten o planean contar con una

La primera aacuterea de oportunidad que se identificoacute fue el nuacutemero de contraindicaciones meacutedicas las cuales repre-sentaron el 637 del total de defunciones registradas Debido a que nuestra unidad meacutedica es un punto de refe-rencia para la atencioacuten de enfermedades cardiovasculares y de toacuterax las defunciones por parada cardiaca conforman la principal causa de muerte y esto a su vez convierte al tejido corneal como el tejido fundamentalmente procurado Las indicaciones para trasplante corneal o queratoplastia son 1) cliacutenicas es decir patologiacuteas que llevan a la peacuterdida de las propiedades oacutepticas de la coacuternea y 2) tectoacutenicas que son aquellas condiciones ante las que se intenta evitar la perforacioacuten del globo ocular y recuperar la anatomiacutea cor-neal9 Partiendo de esto existen contraindicaciones abso-lutas y relativas para la donacioacuten de tejido corneal De los dos teacuterminos antes mencionados las contraindicaciones relativas pueden ser modificables Como el nombre lo dice las contraindicaciones relativas dependen de las condicio-nes en las que el tejido corneal se encuentre y si se puede

Figura 3 Nuacutemero de entrevistas exitosas por turno

Nocturno (2000-700)

Vespertino (1400-2000)

Matutino (700-1400)

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Entrevista familiar exitosa siacute Entrevista familiar exitosa no

22

24

37

45

50

32

utilizar Una de las contraindicaciones relativas para fines cliacutenicos es la existencia de cirugiacutea refractiva previa eviden-temente esta pauta disminuye a gran escala la procuracioacuten de tejido corneal ya que muchas de las defunciones cuen-tan con historial meacutedico de cirugiacuteas refractivas cirugiacutea para cataratas o glaucoma Para contrarrestar esta peacuterdida de donaciones e incrementar la procuracioacuten de tejido corneal la coordinacioacuten de donacioacuten de nuestra unidad meacutedica se documentoacute con los hallazgos que se describiraacuten a continua-cioacuten en el procedimiento quiruacutergico refractivo corneal en el donador y el riesgo de rechazo de injerto corneal En el antildeo 2002 se reportaron dos casos de queratoplastia penetrante con tejido de donantes que se habiacutean sometido a cirugiacutea refractiva de queratomileusis in situ con laacuteser (LASIK) y se obtuvo como resultado una completa recuperacioacuten de los receptores sin complicaciones en ambos casos des-pueacutes de 55 meses de seguimiento postquiruacutergico con lo que se refuta el hecho de que se afectara la supervivencia del injerto por coacuterneas de donadores con historial de ciru-giacutea LASIK10 Previo al antildeo 2005 el Eye Bank Association of America (EBBA por sus siglas en ingleacutes) ya teniacutea esta-blecidos los criterios para donantes de tejido corneal sin embargo debido a la creciente popularidad de procedimien-tos de cirugiacutea refractiva junto con el envejecimiento pobla-cional maacutes el incremento en el nuacutemero de pacientes en lista de espera de un trasplante corneal el EBBA se vio obli-gado a expandir los criterios de exclusioacuten y permitir el uso de tejido corneal con historial de cirugiacutea refractiva con fines de trasplante En el antildeo 2007 Armour et al concluyeron en su estudio que era muy poco probable que los cambios inducidos por una cirugiacutea LASIK previa de un donante influ-yera en el efecto refractivo posterior al trasplante ademaacutes no encontraron diferencia en la densidad preoperatoria de ceacutelulas endoteliales medida por el banco de ojo entre los donantes de estudio y los donantes de control (p = 0749)11 Por uacuteltimo en el estudio realizado en 2009 por Phillips et al los autores reconocen que aunque hay una demanda

creciente de tejido corneal en perfectas condiciones por los bancos de ojos demostraron en su artiacuteculo que la utilizacioacuten de tejido corneal con cirugiacutea refractiva previa resultoacute ser igual de segura y efectiva tanto en la fase preoperatoria como en la postoperatoria12 Con la modificacioacuten a esta contraindicacioacuten relativa en nuestra unidad meacutedica se percibioacute un aumento en la donacioacuten de tejido corneal puesto que ya no se descarta tejido corneal con antecedente de cirugiacutea refractiva porque como ya se justificoacute antes procurar tejido corneal con cirugiacutea refractiva no afecta la supervivencia del tejido corneal

La segunda aacuterea de oportunidad que se reconocioacute fue la falla de identificacioacuten de los potenciales donadores la cual representa el 229 de la totalidad de defunciones regis-tradas Siguiendo el Plan Estrateacutegico de Donacioacuten y Tras-plante de Oacuterganos del Sistema Espantildeol para la Deteccioacuten y Notificacioacuten Precoz de Potenciales Donadores se realizaron las siguientes acciones 1) capacitacioacuten y actualizacioacuten de los profesionales de la salud de todas las aacutereas hospita-larias responsables de pacientes criacuteticos 2) el desarrollo de criterios de notificacioacuten de potenciales donadores y 3) la creacioacuten de grupos virtuales de comunicacioacuten en los que se notifica al coordinador de trasplantes de forma raacutepida y efectiva13 La incorporacioacuten de estas acciones no solo incre-mentoacute la donacioacuten efectiva en nuestra unidad meacutedica sino que tambieacuten pueden verse reproducidas en otros hospitales del mundo Tal como se describe en un estudio realizado en Estados Unidos por Zier et al el desarrollo de un sistema electroacutenico de soporte para decisiones cliacutenicas y notifica-cioacuten de pacientes criacuteticos al equipo de la coordinacioacuten de donacioacuten tuvo resultados positivos despueacutes de un antildeo de haberse implementado el sistema electroacutenico de soporte al reducir los tiempos de notificacioacuten de 302 horas a 12 horas (p = 0015) e incrementado el cumplimiento de los criterios para donacioacuten de un 36 a un 70 (p = 0003) lo cual redujo simultaacuteneamente las notificaciones de falsos positi-vos y maximizoacute asiacute el flujo de trabajo14

La uacuteltima aacuterea de fortalecimiento la conformoacute la entre-vista familiar En nuestra unidad meacutedica la principal razoacuten por la que los disponentes secundarios se rehusaron a donar es porque no llegaron a un acuerdo familiar (756) Definitivamente la ideologiacutea la religioacuten o las creencias cul-turales tienen un papel importante en la toma de decisiones sin embargo una comunicacioacuten efectiva con los dispo-nentes secundarios y la forma en la que se empatiza con ellos puede llegar a impactar la entrevista familiar de forma objetiva Uno de los factores que se pueden modificar en la entrevista familiar es la forma en la que se suministra la informacioacuten sobre el proceso de la donacioacuten por ejemplo hacer mencioacuten del potencial beneficio de ayudar a otras familias en necesidad puede aumentar la probabilidades de la donacioacuten otro ejemplo es que los familiares perciban que el entrevistador les ha proporcionado la informacioacuten

suficiente para tomar una decisioacuten informada y coacutemo esta decisioacuten puede impactar en los arreglos funerarios parti-cularmente en el contexto en donde un servicio funerario puede llevarse de forma normal aun despueacutes de donar15 Para aumentar el desarrollo de habilidades comunicativas efectivas la coordinacioacuten de donacioacuten hospitalaria puso en praacutectica entrenamientos simulados como meacutetodo de apren-dizaje activo con el fin de perfeccionar la teacutecnica de la entre-vista y la obtencioacuten de resultados exitosos16

Finalmente otros factores que se identificaron fueron la calidad de la atencioacuten hospitalaria y el apoyo psicoso-cial recibido antes de la entrevista Existe una correlacioacuten negativa entre la atencioacuten recibida y la entrevista familiar aquellos disponentes secundarios que se negaron a donar lo hicieron debido a que percibieron una falta de asisten-cia frente a sus necesidades17 A fin de evitar este tipo de situaciones y desarrollar una atmoacutesfera positiva entre los profesionales de la salud y los familiares se implementoacute un programa de deteccioacuten de donantes basado en el modelo espantildeol realizado por el coordinador de trasplantes el cual consiste en el adiestramiento del personal hospitalario sobre las necesidades de los familiares que desean donar a partir de charlas educativas a los derechohabientes en las salas de espera sobre el proceso de donacioacuten y trasplantes18

Conclusiones

Como se comentoacute previamente la demanda de oacuterganos y tejidos supera por mucho el suministro y este problema es resultado de la falta de informacioacuten en la poblacioacuten sobre el proceso de la donacioacuten de oacuterganos y tejidos Es nece-sario realizar estudios que analicen la experiencia del pro-grama de donacioacuten a fin de permitir a las unidades meacutedicas identificar aacutereas de oportunidad y desarrollar programas de mejora para aumentar la donacioacuten efectiva de manera local y contribuir a nivel nacional en la promocioacuten del valor de la donacioacuten

Agradecimiento

Agradecemos a todo el personal de trabajo de la unidad meacutedica que diacutea a diacutea contribuye en la fomentacioacuten de la cultura de la donacioacuten pues sin ellos no seriacutea posible rea-lizar este trabajo altruista que solo busca el beneficio del derechohabiente


126



Coacutemo citar este artiacuteculo Alavez-Maldonado DG Gutieacuterrez-Beltraacuten GA Quezada-Elvira VJ Guzmaacuten-Delgado NE Donacioacuten en el Hospital de Cardiologiacutea No 34 Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)119-26

Referencias

1 Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea [Internet] Poblacioacuten 2015 [actualizado el 25 de febrero de 2020 consultado el 27 de diciembre de 2020] [aprox 5 pantallas] Disponible en httpswwwinegiorgmxtemasestructura

2 Mathers C Murray CJL Lopez AD Salomon JA Sadana R Tandon A et al Estimates of healthy life expectancy for 191 countries in the year 2000 methods and results Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion Paper No 38 [Internet] Ginebra WHO noviembre de 2001 [consultado el 27 de diciembre de 2020] Disponible en httpswwwwhointhealthinfopaper38pdf

3 BarbaEvia JR Meacutexico y el reto de las enfermedades croacutenicas no transmisibles El laboratorio tambieacuten juega un papel importante Rev Latinoam Patol Clin Med Lab 201865(1) 4-17

4 Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea [Internet] Comunicado de Prensa Nuacutem53819 Caracteriacutesticas de las defunciones registradas en Meacutexico durante 2018 Meacutexico INEGI 31 de octubre de 2019 [consultado el 27 de diciembre de 2020] [paacutegina 1] Disponible en httpswwwinegiorgmxcontenidossaladeprensaboletines2019EstSociodemoDefuncionesRegistradas2019pdf

5 Alonso M Aacutelvarez-Miranda M Aacutelvarez-Vaacutezquez M Aranzaacutebal J Ayestaraacuten JI Benito JR et al El modelo espantildeol de Coordinacioacuten y Trasplantes [Internet] Segunda edicioacuten Espantildea ONT 2008 [consultado el 27 de diciembre de 2020] Disponible en httpwwwontespublicacionesDocumentsmodeloespanolpdf

6 Secretariacutea de Salud Programa de Accioacuten Especiacutefico Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos y Tejidos Programa Sectorial de Salud 2013-2018 [Internet] Meacutexico SSA 2014 [consultado el 27 de diciembre de 2020] Disponible en httpcenatrasaludgobmxtransparenciadescargaspae_2013_2018pdf

7 Global Observatory on Donation and Transplantation [Internet] International Report on Organ Donation and Transplantation Activities Executive Summary GOCT 2007 [actualizado el 27 de diciembre 2020 consultado el 27 diciembre de 2020] Disponible en httpwwwtransplant-observatoryorgdownload2017-activity-data-report

8 Centro Nacional de Trasplantes [Internet] Reporte anual 2019 de donacioacuten y trasplantes en Meacutexico Meacutexico CENATRA 3 de enero de 2020 [consultado el 27 de diciembre de 2020] Disponible en httpswwwgobmxcmsuploadsattachmentfile528301Presentacion_anual_2019pdf

9 Garralda A Epelde A Iturralde O Compains E Maison C Altarriba M et al Trasplante de coacuternea An Sist Sanit Navar 200629 Supl 2163-73

10 Michaeli-Cohen A Lambert A Coloma F Rootman D Two Cases of a Penetrating Keratoplasty With Tissue From a Donor Who Had Undergone LASIK Surgery Cornea 2002 21(1)1113

11 Armour R Ousley P Wall J Hoar K Stoeger C Terry M Endothelial Keratoplasty Using Donor Tissue Not Suitable for Full-Thickness Penetrating Keratoplasty Cornea 200726 (5)515-9

12 Phillips P Terry M Shamie N Chen E Hoar K Stoeger C et al Descemetʼs Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK) Using Corneal Donor Tissue Not Acceptable for Use in Penetrating Keratoplasty as a Result of Anterior Stromal Scars Pterygia and Previous Corneal Refractive Surgical Procedures Cornea 200928(8)8716

13 Organizacioacuten Nacional de Trasplantes Plan Estrateacutegico en Donacioacuten y Trasplante de Oacuterganos 2018-2022 Sistema Espantildeol de Donacioacuten y Trasplante [Internet] Espantildea ONT septiembre de 2018 [consultado el 27 de diciembre de 2020] Disponible en httpwwwontesinfespDocumentsPLAN20ESTRATC389GICO20DONACIC393N20Y20TRASPLANTE20DE20C393RGANOS202018-2022 pdf

14 Zier J Spaulding A Finch M Verschaetse T Tarrago R Improved Time to Notification of Impending Brain Death and Increased Organ Donation Using an Electronic Clinical Decision Support System American Journal of Transplantation 201717(8)2186-91

15 Simpkin A Robertson L Barber V Young J Modifiable factors influencing relativesrsquo decision to offer organ donation systematic review BMJ 2009338b991

16 Jacoby L Crosier V Pohl H Providing support to families considering the option of organ donation an innovative training method Progress in Transplantation 200616(3)247-52

17 Lira G Pontes C Schirmer J Lima L Family considerations about the decision to refuse organ donation Acta Paulista de Enfermagem 201225(spe2)140-5

18 Matesanz R Factors influencing the adaptation of the Spanish Model of organ donation Transplant International 200316(10)736-41

KeywordsCoronavirus InfectionsRheumatic DiseasesHospital Mortality

Introduccioacuten las infecciones incrementan la morbimortali-dad de los pacientes con trastornos autoinmunes sin embar-go esta asociacioacuten no ha sido establecida en enfermedades reumaacuteticas e infeccioacuten por SARS-CoV-2Objetivo describir las caracteriacutesticas cliacutenicas y la mortali-dad de pacientes con enfermedades reumaacuteticas y COVID-19 graveMaterial y meacutetodos serie de casos observacional y descriptiva en pacientes con enfermedades reumaacuteticas e infeccioacuten grave por SARS-CoV-2 confirmada por PCR o tomografiacutea pulmonar hospitalizados en la Ciudad de Meacutexico de marzo a agosto de 2020Resultados se incluyeron 15 pacientes con edad media de 57 antildeos (DE plusmn 11) el 666 eran mujeres el 80 tuvieron prueba de PCR positiva El tiempo de inicio de siacutentomas hasta la hospitalizacioacuten en promedio fue de 72 diacuteas (DE plusmn 21) Fallecioacute el 466 Los pacientes que murieron teniacutean un nivel medio de plaquetas maacutes bajo en comparacioacuten con los sobrevivientes Los reactantes inflamatorios fueron maacutes altos en los fallecidos No hubo diferencias estadiacutesticamente significativas en cuanto a la mortalidad para las variables relacionadas a la enfermedad reumaacuteticaConclusiones las diferencias en mortalidad de pacientes con COVID-19 grave en esta serie de casos parecen estar relacionadas con la infeccioacuten y no con la enfermedad reumaacutetica

ResumenBackground Infections increase morbidity and mortality in patients with autoimmune disorders however this asso-ciation has not been established in rheumatic diseases and SARS-CoV-2 infectionObjective To describe the clinical characteristics and mortality of patients with rheumatic diseases and severe COVID-19Material and methods Observational and descriptive case series in patients with rheumatic diseases and severe SARS-CoV-2 infection confirmed by PCR or pulmonary to-mography hospitalized in Mexico City from March to August 2020Results 15 patients with a mean age of 57 years (SD plusmn 11) were included 666 were women and 80 had a positive PCR test The time from onset of symptoms to hospitaliza-tion on average was 72 days (SD plusmn 21) 466 died Pa-tients who died had a lower mean platelet level compared to survivors The inflammatory reactants were higher in the deceased There were no statistically significant differences in mortality for the variables related to rheumatic diseaseConclusions The differences in mortality of patients with severe COVID-19 in this series of cases seem to be related to the infection and not to the rheumatic disease

Abstract

COVID-19 grave y desenlace en pacientes con enfermedades reumaacuteticas


Uriel Josette Galicia-Lucas1a Astrid Asminda Ramiacuterez-Peacuterez1b

1Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI Hospital de Especialidades ldquoDr Bernardo Sepuacutelveda Gutieacuterrezrdquo Departamento de Reumatologiacutea Ciudad de Meacutexico Meacutexico

Fecha de recibido 27-01-21 Fecha de aceptado 18-03-21

Palabras claveInfecciones por CoronavirusEnfermedades Reumaacuteticas

Mortalidad Hospitalaria

Severe COVID-19 and outcomes in patients with rheumatic disease

ORCID 0000-0003-0651-1293a 0000-0001-5537-2897b

Correo electroacutenicoastridasmindagmailcom

Teleacutefono55 5627 6900ext21536

Comunicacioacuten conAstrid Asminda Ramiacuterez Peacuterez


Galicia-Lucas UJ et al COVID-19 en enfermedades reumaacuteticasGalicia-Lucas UJ et al COVID-19 en enfermedades reumaacuteticas


disnea (80 n = 1215) tos (733 n = 1115) y dolor de cabeza (733 n = 1115) El tiempo medio desde el inicio de los siacutentomas hasta la hospitalizacioacuten fue de 72 diacuteas (DE plusmn 21)

Hallazgos de laboratorio y radioloacutegicos

En cuanto a los hallazgos de laboratorio la mediana de hemoglobina fue de 1124 gdL (RIQ 96-128 gdL) Otros hallazgos de laboratorio entre los pacientes incluyeron plaquetas 160 103μl (RIQ 26-257 103μl) leucocitos 73 103μl (RIQ 36-96 103μl) creatinina 14 mgdL (RIQ 065-21 mgdL) AST 38 UIL (RIQ 24-65 UIL) ALT 42 UIL (RIQ 15-67 UIL) Tambieacuten se evaluaron los marcadores inflamatorios con una mediana de ferritina de 2224 ngmL (RIQ 318 - 2484 ngmL) mediana de LDH de 539 UIL (RIQ 249-584 IUL) mediana de linfocitos de 061 103μl (RIQ 037 - 15 103μl) y proteiacutena C reactiva (PCR) mediana a 91 mgdL (RIQ 04-91 mgdL)

Todos los pacientes presentaron alteraciones radiograacutefi-cas seguacuten la escala RALE con afectacioacuten moderada en el 267 (n = 415) de los pacientes y afectacioacuten grave en el 733 (n = 1115) de los pacientes (cuadro I)

Resultados cliacutenicos

Durante el seguimiento el 40 de los pacientes (n = 615) requirioacute ventilacioacuten mecaacutenica invasiva y el 466 de los pacientes (n = 715) fallecioacute

Algunas variables se asociaron significativamente con un desenlace fatal en los pacientes incluidos en este estu-dio Los pacientes que murieron teniacutean un nivel medio de plaquetas maacutes bajo en comparacioacuten con los pacientes que sobrevivieron (26 103μl [IQR 15-165 103μl] frente a 250 103μl [IQR 175 409 103μl] p lt 001) Ademaacutes los nive-les de diacutemero D fueron significativamente maacutes altos en los pacientes que murieron en comparacioacuten con los pacien-tes que sobrevivieron (38 μlmL [IQR 29-11 μlmL] frente a 114 μlmL [IQR 076-24 μlmL] p lt 005) De manera similar los niveles de LDH tambieacuten fueron maacutes altos en los pacientes que murieron en comparacioacuten con los que sobre-vivieron (584 UIL [IQR 404-904] frente a 309 UIL [IQR 217-354 UIL] p lt 005) asiacute como los niveles de ferritina (2484 ngmL [IQR 600-8398 ngmL] frente a 409 ngmL [IQR 225-741 ngmL] p lt 001) (cuadro II)

Discusioacuten

Los pacientes con enfermedades reumaacuteticas comuacuten-mente se someten a esquemas terapeacuteuticos que se dirigen

Cuadro I Caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas de los pacientes

n = 15

Edad en antildeos media (DE) 57 (plusmn11)

Sexo

Mujeres () 10 (666)

Hombres () 5 (333)

Enfermedades reumaacuteticas

Artritis reumatoide () 6 (40)

LES () 4 (266)

Otras () 5 (333)

Comorbilidades

Hipertensioacuten () 7 (466)

Diabetes () 2 (133)

COVID-19

Prueba PCR positiva () 12 (80)

Diacuteas de aparicioacuten de siacutentomas media (DE) 72 (plusmn 21)

Fiebre () 12 (80)

Disnea () 12 (80)

Tos () 11 (733)

Cefalea () 11 (733)

Escala RALE

Moderado () 4 (267)

Severo () 11 (733)

Ventilacioacuten mecaacutenica 6 (40)

Muerte 7 (466)

Laboratorio

Hemoglobina gdL media (RIQ) 112 (96-128)

Plaquetas 103μl media (RIQ) 160 (26-257)

Leucocitos 103μl media (RIQ) 73 (36-96)

Creatinina mgdL media (RIQ) 14 (065-21)

AST UIL media (RIQ) 38 (24-65)

ALT UIL media (RIQ) 42 (15-67)

Marcadores de inflamacioacuten

Ferritina ngmL media (RIQ) 2224 (318-2484)

LDH UIL media (RIQ) 539 (249-584)

Linfocitos 103μl media (RIQ) 061 (037-15)

PCR mgdL media (RIQ) 91 (04-91

LES Lupus Eritematoso Sisteacutemico PCR proteiacutena C-reactiva LDH Lactato deshidrogenasa AST Aspartato aminotransfe-rasa ALT Alanino aminotransferasa DE Desviacioacuten estaacutendar RIQ Rango intercuartiacutelico

Introduccioacuten

En diciembre de 2019 se identificoacute un nuevo coronavi-rus el siacutendrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) que causoacute una neumoniacutea aguda en Wuhan provincia de Hubei en China El patoacutegeno se propagoacute raacutepi-damente por todo el mundo y fue catalogado como pande-mia por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 20201234

Hasta el 29 de diciembre de 2020 la OMS habiacutea confir-mado 80 155 187 casos de COVID-19 y un total de 1 771 128 defunciones confirmadas La regioacuten de Ameacuterica ha sido la maacutes afectada En Meacutexico los primeros casos con-firmados de COVID-19 se identificaron a finales de febrero de 2020 y actualmente ocupa el cuarto lugar como causa de muerte con un estimado de 1 383 434 casos confirma-dos y 122 426 muertes5

Las infecciones son un factor de riesgo para el aumento de la morbilidad en pacientes con trastornos autoinmunes ya que se asocia con el uso de faacutermacos inmunosupreso-res y con la actividad de la enfermedad No obstante esta asociacioacuten no ha sido bien establecida en pacientes con enfermedades reumaacuteticas e infeccioacuten por SARS-CoV-2 En este estudio buscamos describir las caracteriacutesticas cliacutenicas y los resultados cliacutenicos de los pacientes con enfermedades reumaacuteticas que desarrollaron COVID-19 grave6

Meacutetodos

Presentamos los resultados de una serie de casos en los que reportamos datos observacionales y descriptivos de pacientes con enfermedades reumaacuteticas y COVID-19 grave (SaO2 lt 90 frecuencia respiratoria mayor de 30 maacutes del 50 de afeccioacuten pulmonar) que fueron hospitali-zados en el Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social de marzo a agosto de 2020 Los pacientes incluidos teniacutean edades de 18 antildeos y maacutes asiacute como enfermedad reumaacutetica previamente diagnosticada y en seguimiento por un meacutedico reumatoacutelogo ademaacutes de infeccioacuten confirmada por SARS-CoV-2 por PCR o por tomografiacutea pulmonar de alta resolucioacuten con imagen compatible para SARS-CoV-2 La informacioacuten cliacutenica se recuperoacute de los registros meacutedicos y los datos de laboratorio se recuperaron de las bases de datos de labora-torio electroacutenicas El protocolo fue aprobado por el Comiteacute Local de Investigacioacuten y Eacutetica (R2020-3601-248)

Todos los pacientes se sometieron a pruebas de PCR para el SARS-CoV-2 Los datos recopilados incluyeron caracteriacutesticas demograacuteficas (edad y sexo) tipo de enfer-medad reumaacutetica basal y tiempo de evolucioacuten esquema

de tratamiento inmunosupresor al momento de contraer la infeccioacuten uso de prednisona y dosis se reportoacute actividad de la enfermedad si el reumatoacutelogo tratante lo estableciacutea en la uacuteltima nota de consulta previa a la infeccioacuten En cuanto a la infeccioacuten por SARS-COV-2 se recopiloacute el inicio y duracioacuten de los siacutentomas puntuacioacuten radioloacutegica mediante la escala RALE (Radiographic Assessment Lung Edema) marcado-res inflamatorios y resultado cliacutenico de COVID-19 (supervi-vencia o muerte)

El anaacutelisis descriptivo de todas las variables se llevoacute a cabo utilizando estadiacutestica de tendencia central y dispersioacuten para variables continuas ademaacutes de frecuencias absolu-tas y relativas para variables categoacutericas Para evaluar las posibles diferencias en el curso cliacutenico de la enfermedad entre los pacientes que sobrevivieron y los que fallecieron por COVID-19 se evaluaron variables cualitativas dicotoacute-micas mediante la prueba de Chi cuadrada Para las varia-bles cuantitativas se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk y las diferencias entre grupos se evaluaron mediante la prueba t de Student o U de Mann-Whitney Todos los anaacutelisis esta-diacutesticos se realizaron con el programa informaacutetico SPSS versioacuten 23

Resultados

Caracteriacutesticas de liacutenea base

Desde marzo de 2020 hasta agosto de 2020 han sido hospitalizados un total de 600 pacientes por COVID-19 en este centro de referencia De entre estos 15 pacientes cumplieron los criterios y fueron incluidos en el estudio La edad media fue de 57 antildeos (desviacioacuten estaacutendar [DE] plusmn 11) el 666 (n = 1015) eran mujeres en comparacioacuten con el 333 que eran hombres (n = 515) La enferme-dad reumaacutetica maacutes frecuente fue la artritis reumatoide en el 40 de los pacientes (n = 615) seguida del lupus eritema-toso sisteacutemico en el 267 (n = 415) y otras entidades en el resto de los pacientes (333 n = 515) El tiempo medio desde el diagnoacutestico fue de 15 antildeos (DE plusmn 82) la mayo-riacutea recibioacute tratamiento con prednisona (733 n = 1115) con una dosis mediana de 13 mgdiacutea (rango intercuartiacutelico [RIQ] 5 mg-60 mg) en la uacuteltima valoracioacuten por reumatoacute-logo (previo al proceso infeccioso) todos los pacientes se encontraban sin actividad de su enfermedad y no amerita-ron ajustes en su tratamiento

Todos los pacientes incluidos teniacutean una presentacioacuten cliacutenica sugestiva de COVID-19 incluida una SaO2 lt 90 por lo que se les realizoacute la prueba del SARS-CoV-2 con un resultado positivo en el 80 de los sujetos (n = 1215) Los siacutentomas maacutes comunes fueron fiebre (80 n = 1215)




Cuadro II Diferencias entre grupos seguacuten mortalidad

Muerte(n = 7 )

Sobrevivientes (n = 8)

Valor de p

Edad en antildeos media (DE) 598 (plusmn 1114) 545 (plusmn 115) 037

Sexo mujer ()+ 6 (40) 4 (133) 06


Antildeos de tiempo de diagnoacutestico media (DE) 11 (plusmn 6) 18 (plusmn 91) 013

Prednisona ge 5 mg por diacutea ()+ 4 (267) 6 (40) 06

Uso de dos o maacutes inmunosupresores ()+ 6 (40) 4 (267) 028

COVID-19

Diacuteas de hospitalizacioacuten media (RIQ) 65 (42-92) 8 (1-13) 1

Diacuteas de aparicioacuten de siacutentomas media (RIQ) 13 (11-21) 125 (12-185) 086

RALE severo ()+ 5 (333) 6 (40) 056

Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva ()+ 5 (333) 1 (67) 004

Laboratorio

Hemoglobina gdL media (RIQ) 85 (8-116) 124 (10-144) 1

Linfocitos 103μl media (RIQ) 061 (018-17) 068 (037-179) 007

Plaquetas 103μl media (RIQ) 26 (15-165) 250 (175-409) 001

Diacutemero D μlml media (RIQ) 38 (29-11) 114 (076-24) 005

LDH UIL media (RIQ) 584 (404-904) 309 (217-354) 005

Ferritina ngml media (RIQ) 2484 (600-8398) 409 (225ndash741) 001

Creatinina mgdL media (RIQ) 16 (065-218) 074 (064-207) 053

AST UIL media (RIQ) 65 (36-101) 265 (145-391) 009

ALT UIL media (RIQ) 225 (12-425) 67 (24-118) 0054

PCR mgdL media (RIQ) 91 (28-269) 138 (044-3) 014

PCR Proteiacutena C reactiva LDH Deshidrogenasa laacutectica AST Aspartato aminotransferasa ALT Alanino aminotransferasa RALE Eva-luacioacuten radiograacutefica del edema pulmonar RIQ Rango intercuartiacutelico DE Desviacioacuten estaacutendar t de Student U de Mann-Whitney Prueba exacta de Fisher+Los porcentajes se calcularon a partir de la poblacioacuten total Otros inmunosupresores (leflunomida metotrexato aacutecido micofenoacutelico aza-tioprina y rituximab

directa o indirectamente al sistema inmunoloacutegico lo que conduce a deficiencias inmunoloacutegicas celulares que pueden aumentar la susceptibilidad a diversas infecciones virales bacterianas fuacutengicas y parasitarias En consecuencia hay varios factores que implicariacutean que los pacientes con enfer-medades reumaacuteticas pudieran tener un mayor riesgo de obtener peores resultados cliacutenicos por COVID-19 incluida la hospitalizacioacuten las complicaciones y la muerte No obs-tante los datos en esta poblacioacuten especiacutefica durante esta pandemia han sido escasos y contradictorios789

En este estudio buscamos identificar las caracteriacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas de los pacientes con enfermeda-des reumaacuteticas sisteacutemicas que desarrollaron COVID-19 grave Ademaacutes evaluamos distintas variables para identi-ficar aquellas significativamente asociadas a peores resul-tados en esta poblacioacuten de pacientes La edad media de los pacientes incluidos en este estudio fue de 57 antildeos y la mayoriacutea de los pacientes eran mujeres como se ha descrito ampliamente en teacuterminos de la prevalencia de enfermeda-

des reumaacuteticas en la poblacioacuten general y en otras series de COVID-1910111213 Es importante resaltar que esto difiere de los sujetos generalmente afectados por COVID-19 grave que se presenta con mayor frecuencia en pacientes masculinos de 30 a 79 antildeos de edad14 Las comorbilidades identificadas en nuestro estudio se asemejan mucho a los informes anteriores incluida la hipertensioacuten la cardiopatiacutea isqueacutemica y la diabetes mellitus pues la mayoriacutea de los pacientes (80) presentan una o maacutes comorbilidades la maacutes comuacuten de las cuales fue la hipertensioacuten1516

Las enfermedades reumaacuteticas maacutes frecuentes fueron la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sisteacutemico lo que se correlaciona con otros estudios descriptivos ya reporta-dos Se ha comentado que un factor de mal pronoacutestico es el uso de prednisona superior a 10 mg la mayoriacutea de nues-tros pacientes teniacutean alguacuten inmunosupresor y prednisona en dosis moderadas y bajas con una media de 13 mg en nues-tro estudio no se demostroacute que esta dosis se encontrara en mayor proporcioacuten en el grupo con desenlace fatal1617 Nues-


tra poblacioacuten no teniacutea datos de actividad de la enfermedad previos al proceso infeccioso y durante la hospitalizacioacuten por COVID-19 no se valoroacute este paraacutemetro ya que como se ha reportado en otros estudios esto puede modificar los resultados obtenidos no siempre habiendo una correlacioacuten esto debido a que los marcadores inflamatorios utilizados no son especiacuteficos y tampoco tienen la precisioacuten para diferen-ciar entre un proceso infeccioso y un brote18

Durante la hospitalizacioacuten por COVID-19 los siacutentomas mostrados por los pacientes incluidos se asemejan a los datos descritos anteriormente que incluyen fiebre tos mialgia artralgia y disnea siendo los que se informaron con mayor frecuencia Los siacutentomas notificados con menos frecuencia incluyeron dolor de cabeza hemoptisis diarrea naacuteuseas voacutemitos y dolor abdominal Hubo una media de 72 diacuteas plusmn 21 desde el inicio de los siacutentomas y la hospitali-zacioacuten similar a los 8 diacuteas informados anteriormente para la enfermedad grave

Entre los pacientes incluidos el 80 teniacutea una prueba de PCR SARS-CoV-2 positiva y lo que es maacutes importante el 100 presentaba una afeccioacuten radioloacutegica predominante-mente grave seguacuten los criterios RALE Si bien el diagnoacutes-tico no se determinoacute molecularmente en todos los pacientes incluidos es importante resaltar que la afeccioacuten por TC junto con la presentacioacuten cliacutenica sugestiva de COVID-19 se ha reportado que tiene un 84 en cuanto a sensibilidad y un 80 en cuanto a especificidad para el diagnoacutestico espe-cialmente cuando el estudio es interpretado por un meacutedico radioacutelogo19

Estudios anteriores sobre los resultados de COVID-19 han descrito que la presencia de linfopenia leucope-nia niveles elevados de PCR AST y ALT asiacute como un aumento del diacutemero D y LDH se asociaron con un resultado desfavorable202122 En este estudio a todos los pacien-tes incluidos se les realizoacute una evaluacioacuten de laboratorio basal de los paraacutemetros antes mencionados y en conjunto identificamos niveles aumentados de PCR LDH y ferritina aunque el resto de laboratorios no presentoacute una alteracioacuten significativa

La mortalidad en esta serie de casos fue considerable similar a los datos informados anteriormente para pacientes con enfermedad grave que representa el 5 de todos los casos23242526 De los 15 pacientes incluidos 6 requirieron ventilacioacuten mecaacutenica y 7 (466) tuvieron un desenlace fatal Identificamos variables que se comportan diferentes entre los grupos respecto a la mortalidad incluida la trom-bocitopenia y el aumento de los niveles de LDH diacutemero D y ferritina No obstante la enfermedad reumaacutetica basal o el tratamiento que se administra actualmente no parecioacute influir significativamente en la mortalidad o la supervivencia ya

que las diferencias observadas entre los pacientes falleci-dos y los supervivientes se observaron en las variables rela-cionadas con la respuesta inflamatoria generada a lo largo del curso de COVID-19

No obstante es importante interpretar los resultados a la luz de las limitaciones del estudio particularmente la mues-tra pequentildea que limita los anaacutelisis estadiacutesticos como un modelo multivariado para observar variables asociadas de forma independiente Ademaacutes no a todos los pacientes se les estaba dando seguimiento por el servicio de Reumatolo-giacutea de esta unidad lo que dificulta sacar conclusiones sobre la actividad de la enfermedad y su relacioacuten con la infeccioacuten por COVID-19 Ademaacutes habiacutea algunos datos que faltaban en el expediente cliacutenico incluidas las medidas antropomeacute-tricas por lo que no se evaluaron algunas variables impor-tantes Sin embargo existen varias fortalezas por ejemplo todos los pacientes fueron atendidos en una sola institucioacuten asiacute como una muestra representativa entre 600 pacientes que fueron hospitalizados por COVID-19 grave en esta uni-dad Se necesitan maacutes investigaciones para evaluar esta desafiante poblacioacuten en medio de la pandemia actual

Conclusiones

Los resultados de este estudio que incluyoacute a pacientes con enfermedades reumaacuteticas basales que desarrollaron COVID-19 grave muestran una mortalidad del 466 Se observaron diferencias en la mortalidad en algunas varia-bles incluida la trombocitopenia aumento de DHL ferritina AST y diacutemero D Todos estos podriacutean representar factores de riesgo de mortalidad sin embargo esto no se puede evaluar en este informe actual aunque el hallazgo se ase-meja a los datos anteriores Es importante considerar que estos datos son exploratorios ya que el estudio es observa-cional y descriptivo

La presentacioacuten cliacutenica de COVID-19 en este estudio es similar a la descrita en la poblacioacuten general incluidos los diacuteas hasta el inicio de los siacutentomas los siacutentomas noti-ficados la afeccioacuten pulmonar y la mortalidad Actualmente los datos no pueden implicar si la enfermedad reumaacutetica basal estaacute asociada con un mayor riesgo de muerte en esta poblacioacuten Sin embargo se deben considerar estudios futu-ros para evaluar los factores de riesgo y evaluar los cocien-tes de riesgo de las variables significativamente asociadas informadas en esta serie de casos

132

Galicia-Lucas UJ et al COVID-19 en enfermedades reumaacuteticas

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)127-32httprevistamedicaimssgobmxComunicacioacuten conAacutelvaro Joseacute Montiel Jarquiacuten


Correo electroacutenicodralmojahotmailcom

Referencias

1 Grasselli G Zangrillo A Zanella A Antonelli M Cabrini L Castelli A et al Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected with SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region Italy JAMA - J Am Med Assoc 2020 323(16)1574-81 doi 101001jama20205394

2 Wang X Zhou Q He Y Liu L Ma X Wei X et al Nosocomial outbreak of COVID-19 pneumonia in Wuhan China Eur Respir J 202055(6)2000544 doi 1011831399300300544-2020

3 MacKenzie JS Smith DW COVID-19 A novel zoonotic disease caused by a coronavirus from China What we know and what we donrsquot Microbiol Aust 202041(1)45-50 doi 101071MA20013

4 Ouassou H Kharchoufa L Bouhrim M Daoudi NE Imtara H Bencheikh N et al The Pathogenesis of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Evaluation and Prevention J Immunol Res 20202020 doi 10115520201357983

5 World Health Organization WHO Director-Generals opening remarks at the media briefing on COVID Genegraveve Switzerland WHO 2020 Disponible en httpswwwwhointdgspeechesdetailwho-director-general-s-opening-remarks-at-themedia-briefing-on-covid-19---11-march-2020

6 Lu C Li S Liu Y Role of immunosuppressive therapy in rheumatic diseases concurrent with COVID-19 Ann Rheum Dis 202079(6)S737-9 doi 101136annrheumdis-2020-217460

7 F Atzeni K Bendtzen F Bobbio-Pallavicini F Conti M Cutolo C Montecucco et al Infections and treatment of patients with rheumatic diseases Clin Exp Rheumatol 200826(48)S67-73

8 Hsu CY Ko CH Wang JL Hsu TC Lin CY Comparing the burdens of opportunistic infections among patients with systemic rheumatic diseases A nationally representative cohort study Arthritis Res Ther 201921(1)1-10 doi 101186s13075-019-1997-5

9 Botha-Scheepers SA Sarembock B Infections in the management of rheumatic diseases An update South African Med J 2015105(12)1-3 doi 107196samj2015v105i1210220

10 Sanchez-Piedra C Diaz-Torne C Manero J Pego-Reigosa JM Ruacutea-Figueroa Iacute Gonzalez-Gay MA et al Clinical features and outcomes of COVID-19 in patients with rheumatic diseases treated with biological and synthetic targeted therapies Ann Rheum Dis 202079(7)988-90

11 Fredi M Cavazzana I Moschetti L Andreoli L Franceschini F Airograve P et al COVID-19 in patients with rheumatic diseases in northern Italy a single-centre observational and casendashcontrol study Lancet Rheumatol 20202(9)e549-56 doi 101016S2665-9913(20)30169-7

12 Strangfeld A Schaumlfer M Gianfrancesco MA Tovey SL Liew JW Ljung L et al Factors associated with COVID-19- related death in people with rheumatic diseases results from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician- reported registry 20211-13 doi 101136annrheumdis-2020-219498

13 Grainger R Machado PM Robinson PC Novel coronavirus disease-2019 (COVID-19) in people with rheumatic disease Epidemiology and outcomes Best Pract Res Clin Rheumatol 20201-11 doi 101016jberh2020101657

14 Huang C Wang Y Li X Ren L Zhao J Hu Y et al Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan China Lancet 2020395(10223)497-506 doi 101016S0140-6736(20)30183-5

15 Siordia JA Jr Epidemiology and clinical features of COVID-19 A review of current literature J Clin Virol 2020127104357 doi 101016jjcv2020104357

16 Gianfrancesco M Hyrich KL Hyrich KL Al-Adely S Al-Adely S Carmona L et al Characteristics associated with hospitalisation for COVID-19 in people with rheumatic disease Data from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician-reported registry Ann Rheum Dis 202079(7)859-66 doi 101136annrheumdis-2020-217871

17 Favalli EG Monti S Ingegnoli F Balduzzi S Incidence of COVID-19 in patients with rheumatic diseases treated with targeted immunosuppressive drugs what can we learn from observational data Arthritis Rheum 2020101002art41388 doi 101002art41388

18 Ospina FE Echeverri A Zambrano D Suso JP Martiacutenez-Blanco J Cantildeas CA et al Distinguishing infections vs flares in patients with systemic lupus erythematosus Rheumatology (Oxford) 201756(1)46-54

19 Bai HX Hsieh B Xiong Z Halsey K Choi JW Tran TML et al Performance of Radiologists in Differentiating COVID-19 from Non-COVID-19 Viral Pneumonia at Chest CT Radiology 2020296(2)E46-54 doi 101148radiol2020200823

20 Guan W Ni Z Hu Y Liang W Ou C He J et al Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China N Engl J Med 2020382(18)1708-20 doi 101056NEJMoa2002032

21 Gandhi RT Lynch JB del Rio C Mild or Moderate Covid-19 N Engl J Med 2020383(18)1757-66 doi 101056NEJMcp2009249

22 Monti S Balduzzi S Delvino P Bellis E Quadrelli VS Montecucco C Clinical course of COVID-19 in a series of patients with chronic arthritis treated with immunosuppressive targeted therapies Ann Rheum Dis 202079(5)667-668 doi 101136annrheumdis-2020-217424

23 Berlin DA Gulick RM Martinez FJ Severe Covid-19 N Engl J Med 2020383(25)2451-60 doi 101056NEJMcp2009575

24 Del Sole F Farcomeni A Loffredo L Carnevale R Menichelli D Vicario T et al Features of severe COVID-19 A systematic review and meta-analysis Eur J Clin Invest 202050(10)1-7 doi 101111eci13378

25 WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19 a meta-analysis J Am Med Assoc 2020324(13)1330-1341 doi 101001jama202017023

26 Izcovich A Ragusa MA Tortosa F Lavena-Marzio MA Agnoletti C Bengolea A Prognostic factors for severity and mortality in patients infected with COVID-19 A systematic review 202015(11)e0241955 doi 101371journalpone0241955

Coacutemo citar este artiacuteculo Galicia-Lucas UJ Ramiacuterez-Peacuterez AA COVID-19 grave y desenlace en pacientes con enfermedades reu-maacuteticas Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)127-32

KeywordsChildrenArthritis JuvenileQuality of LifeDiagnostic Techniques and Procedures

Introduccioacuten La artritis idiopaacutetica juvenil (AIJ) es la enfer-medad reu matoloacutegica croacutenica maacutes frecuente en nintildeos Es una fisiopatologiacutea multisisteacutemica dinaacutemica de causa des-conocida y geneacuteticamente heterogeacutenaObjetivos comparar la calidad de vida y la actividad de la enfermedad en pacientes con artritis idiopaacutetica juvenil origi-narios de aacutereas urbanas suburbanas y rurales Material y meacutetodos estudio comparativo observacional y transversal en pacientes pediaacutetricos atendidos en un hospi-tal de segundo nivel de atencioacuten meacutedica durante el periodo de agosto a octubre de 2015 Se aplicaron los cuestionarios Childhood Health Assessment Questionnaire para calidad de vida y Disease Activity Score-28 ademaacutes de las escalas facial del dolor y verbal numeacuterica para actividad de la enfer-medad tanto a los pacientes como a los padres Se utilizoacute la prueba de Kruskal-Wallis para el anaacutelisis de los datos Resultados se incluyeron 42 pacientes de tres aacutereas geo-estadiacutesticas urbana suburbana y rural la edad media fue de 127 antildeos con predominio del sexo femenino (31) El tipo de clasificacioacuten poliarticular es el maacutes prevalente en el aacuterea rural El dolor es similar en las tres regiones No se encontroacute diferencia significativa para actividad de la enfermedad y cali-dad de vida entre la poblacioacuten de las aacutereas geoestadiacutesticas (p le 005) Conclusiones los pacientes con artritis idiopaacutetica juvenil suelen ser mayores de ocho antildeos La calidad de vida es mejor en los pacientes del aacuterea urbana en comparacioacuten con los de las otras aacutereas

ResumenBackground Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is the most common chronic rheumatological disease in children It is a multisystemic dynamic pathophysiology of unknown cause and genetically heterogeneousObjectives To compare the quality of life and illnessrsquo activity in patients with juvenile idiopathic arthritis from urban su-burban and rural areasMaterial and methods Comparative observational and cross-sectional study in pediatric patients treated in a second-level medical care hospital during the period from August to October 2015 The following questionnaires were applied The Childhood Health Assessment Questionnaire for Quality of Life and The Disease Activity Score-28 in addition to the facial pain and verbal numerical scales for disease activity both for patients and parents The Kruskal-Wallis test was used for data analysisResults 42 patients of three geostatistical areas were included urban suburban and rural the middle age was 127 years with predominance of the feminine sex (31) The polyarticulate type is more prevalent in the rural area The pain is similar in the three regions The population of the areas did not find significant difference for activity of the illness and quality of life between geostatistical areas (p le 005)Conclusions The patients with juvenile idiopathic arthritis are usually older of eight years The quality of life is better in the patients of the urban area compared to those of other areas

Abstract

Evaluacioacuten de la calidad de vida y la actividad de la enfermedad en artritis idiopaacutetica juvenil


Arturo Garciacutea-Galicia1a Valeria Hernaacutendez-Saacutenchez1b Alicia Santaella-Avalos2c Arturo Joel Martiacutenez-Hernaacutendez3dAacutelvaro Joseacute Montiel-Jarquiacuten1e Irma Aide Barranco-Cuevas4f Joseacute Aacutelvaro Parra-Salazar5g

1Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Meacutedico Nacional ldquoManuel Aacutevila Camachordquo Hospital de Especialidades Direccioacuten de Educacioacuten e Investigacioacuten en Salud Puebla Puebla Meacutexico2Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital Rural Bienestar No 36 Servicio de Consulta Externa Tlacolula de Matamoros Oaxaca Meacutexico3Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona No 20 Servicio de Pediatriacutea Puebla Puebla Meacutexico4Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Medicina Familiar No 6 Servicio de Medicina Familiar Puebla Puebla Meacutexico5Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Meacutedico Nacional ldquoManuel Aacutevila Camachordquo Hospital de Especialidades Direccioacuten General Puebla Puebla Meacutexico


Palabras claveNintildeos

Artritis JuvenilCalidad de Vida

Teacutecnicas y Procedimientos Diagnoacutesticos

Quality of life and disease activity assessment in juvenile idiopathic arthritis

ORCID 0000-0003-2535-4967a 0000-0002-0905-801Xb 0000-0002-3592-839Xc 0000-0002-2580-3219d 0000-0003-0531-9611e 0000-0002-4634-0487f 0000-0003-3806-3819g


Garciacutea-Galicia A et al Calidad de vida en AIJGarciacutea-Galicia A et al Calidad de vida en AIJ


Se definioacute como variable dependiente calidad de vida y como variables independientes sociodemograacuteficas (edad geacutenero lugar de procedencia vestirse y asearse levantarse comer caminar actividades higiene personal destreza prensioacuten desempentildeo) y patoloacutegicas (dolor de articulaciones inflamacioacuten de articulaciones cantidad de articulaciones afectadas dolor)

El anaacutelisis de datos se realizoacute con estadiacutestica descrip-tiva Para hacer la comparacioacuten de la calidad de vida y la actividad de la enfermedad entre las aacutereas geoestadiacutesticas se utilizoacute la prueba de Kruskal-Wallis Se consideroacute signifi-cativo un valor de p le 005

El presente estudio fue aprobado por el Comiteacute Local de Investigacioacuten y Eacutetica de Investigacioacuten en Salud del Ins-tituto Mexicano del Seguro Social con nuacutemero de registro R-2015-2102-65

Los tutores firmaron consentimiento informado y en todo momento se resguardoacute el anonimato de los participantes

Resultados

Se incluyeron 42 pacientes 32 nintildeas (762) y 10 nintildeos (238) La edad media fue de 127 antildeos (plusmn 354) miacutenimo 5 y maacuteximo 17 antildeos 2 pacientes de 5-7 antildeos 11 pacientes de 8-11 antildeos y 29 pacientes mayores de 11 antildeos El tiempo medio de evolucioacuten de la enfermedad fue de 44 antildeos (plusmn 28) La enfermedad predominoacute en el aacuterea urbana con 35 pacien-tes seguida de 4 pacientes en el aacuterea suburbana y 3 en la rural

Los pacientes de ocho antildeos y menores se reportan pre-dominantemente sin dolor en el aacuterea urbana y rural pero con dolor intenso en el aacuterea suburbana En pacientes con edades de nueve antildeos y maacutes se reportoacute dolor leve y mode-rado en todas las aacutereas (cuadro I)

Cuadro I Evaluacioacuten del dolor por grupos de edad

Edadesle 8 antildeos

(EFD)ge 9 antildeos(EVN)

TotalEvaluacioacuten de dolor Sin dolor Dolor intenso Leve Moderado

Urbano 4 1 15 15 35

Suburbano 0 2 1 1 4

Rural 1 0 0 2 3

Total 5 3 16 18 42

Se utilizoacute la Escala Facial Dolor (EFD) para nintildeos de le 8 antildeos y la Escala Verbal Numeacuterica (EVN) para nintildeos ge 9 antildeosDolor leve (0-2 puntos) dolor moderado (3-7 puntos) ninguacuten paciente reportoacute dolor intenso (8-10 puntos)EFD Escala Facial Dolor EVN Escala Verbal Numeacuterica

Las articulaciones con mayor dolor en la poblacioacuten urbana fueron codos carpos y 5ordf interfalaacutengica proximal mientras que en la poblacioacuten suburbana las articulaciones de mayor dolor y de inflamacioacuten fueron las 2ordf interfalaacutengicas proximales (cuadro II) En el aacuterea rural la mayor afectacioacuten es poliarticular (32) al contrario del aacuterea urbana donde la afectacioacuten maacutes comuacuten es oligoarticular (15)

La calidad de vida de los pacientes evaluada con el cuestionario CHAQ mostroacute niveles heterogeacuteneos entre los dominios del cuestionario y puntaje de dolor similar en las tres aacutereas estudiadas

En la figura 1 se grafica el porcentaje de pacientes que calificaron los dominios como Sin dificultad agrupados por aacuterea geoestadiacutestica Los pacientes del aacuterea urbana repor-taron mayor porcentaje en los dominios Destreza y Activi-dades Los del aacuterea suburbana lo reflejaron en los aspectos de Caminar Levantarse e Higiene personal Mientras que los de la zona rural lo reportaron para Vestirse y asearse y Prensioacuten Sin embargo no se encontroacute diferencia estadiacutes-ticamente significativa entre estas (p gt 005) por prueba de Kruskal-Wallis (figura 1)

En cuanto a los resultados globales del CHAQ los pacien-tes del aacuterea rural realizan actividades sin dificultad en mayor porcentaje que los de otras aacutereas geoestadiacutesticas Por otro lado el 30 de los pacientes del aacuterea urbana siacute reportan inca-pacidad completa para algunas actividades lo cual provoca mayor impacto en la calidad de vida Sin embargo no existen diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos gru-pos (p gt 005) por prueba de Kruskal-Wallis (figura 2)

Por uacuteltimo en cuanto a la actividad de la enfermedad el aacuterea suburbana presentoacute predominantemente actividad baja el aacuterea rural actividad moderada y en el aacuterea urbana remisioacuten de la enfermedad sin diferencia estadiacutesticamente significativa entre ambos (p gt 005) por prueba de Kruskal-Wallis (figura 3)

Introduccioacuten

La artritis idiopaacutetica juvenil (AIJ) es la enfermedad reu-matoloacutegica croacutenica maacutes frecuente en nintildeos Es una pato-logiacutea multisisteacutemica dinaacutemica geneacuteticamente heterogeacutenea y de etiologiacutea desconocida1 La Liga Internacional de Aso-ciaciones de Reumatologiacutea (ILAR) la define como la tume-faccioacuten o la limitacioacuten del movimiento articular acompantildeada de calor dolor o eritema de etiologiacutea desconocida que comienza antes de los 16 antildeos y persiste por lo menos durante seis semanas excluyendo otras causas de sinovi-tis23 Cursa con dos o maacutes de los siguientes signos dolor espontaacuteneo o a la presioacuten aumento de calor local impo-tencia funcional o limitacioacuten a la movilidad Esta patologiacutea destruye las estructuras articulares hasta llegar al deterioro funcional irreversible Es una de las causas de mayor disca-pacidad adquirida en este grupo etario que habitualmente inicia entre el primero y el tercer antildeo de vida345

La clasificacioacuten de esta enfermedad se basa en la evo-lucioacuten cliacutenica la presencia de marcadores inflamatorios y el porcentaje de presentacioacuten sisteacutemica oligoarticular poliarticular psoriaacutesica artritis relacionada con entesitis e indiferenciada245 La mayor prevalencia se reporta en artri-tis oligoarticular y poliarticular y la menor en artritis sisteacute-mica135 La presentacioacuten cliacutenica es variable sin embargo todas tienen en comuacuten la inflamacioacuten articular croacutenica56

La AIJ es una enfermedad reumaacutetica que pone en riesgo la funcioacuten se asocia con discapacidad funcional dolor y dificultad para realizar las actividades de la vida cotidiana37 Ello condiciona un deterioro significativo en la calidad de vida compromete aspectos fiacutesicos emocionales de desa-rrollo acadeacutemico y personal8 Este deterioro persiste y afecta la calidad de vida incluso en la edad adulta39 En conse-cuencia la evaluacioacuten en los pacientes implica considerar no solo la enfermedad en siacute sino tambieacuten su funcionalidad el dantildeo que ha producido la afeccioacuten y las repercusiones en la calidad de vida810 Los estudios al respecto en Meacutexico y en general en Latinoameacuterica y en los paiacuteses no industriali-zados son muy escasos11

La falta de informacioacuten acerca de la AIJ en Meacutexico asiacute como la escasez de estudios de calidad de vida en nintildeos con esta enfermedad fue el motivo principal para la rea-lizacioacuten del presente estudio Ademaacutes no contamos con reportes que analicen las diferencias en pacientes de distin-tas aacutereas geoestadiacutesticas en Latinoameacuterica ya que el uacutenico trabajo encontrado fue realizado Polonia12

Este estudio compara la calidad de vida y la actividad de la enfermedad en los nintildeos con AIJ en el segundo nivel de atencioacuten meacutedica originarios de aacutereas urbanas suburbanas y rurales


Estudio comparativo transversal La poblacioacuten de estu-dio consistioacute en todos los pacientes pediaacutetricos atendidos en un hospital de segundo nivel de atencioacuten meacutedica del Instituto Mexicano del Seguro Social en Puebla Meacutexico Se agruparon pacientes de tres regiones geoestadiacutesticas urbana (extensioacuten territorial constituida por un conjunto de 1 a 50 manzanas con uso del suelo principalmente habita-cional industrial de servicios y comercial con maacutes de 15 000 habitantes o cabeceras municipales) suburbana (zona poblacional con 2 500 a 14 999 habitantes con viviendas dispersas y que pueden carecer de algunos servicios) y rural (subdivisioacuten de las aacutereas geoestadiacutesticas municipa-les con extensioacuten territorial promedio de 11 000 hectaacutereas de menos de 2500 habitantes y que no son cabeceras municipales)13

Se incluyeron los pacientes con AIJ de acuerdo con los criterios de la ILAR3 Se excluyeron aquellos pacientes con patologiacutea no reumaacutetica asociada a AIJ y se eliminaron los que no completaron el llenado de los instrumentos y aque-llos que perdieron la seguridad social

A los pacientes y padres se les aplicaron los cuestiona-rios Cuestionario de Evaluacioacuten de Salud Infantil (CHAQ por sus siglas en ingleacutes) para evaluar la calidad de vida y el Puntaje de Actividad de la Enfermedad de 28 articulaciones (DAS 28 por sus siglas en ingleacutes) para valorar actividad de la enfermedad asimismo se les aplicoacute la Escala Facial del Dolor (EFD) (menores de 9 antildeos) y la Escala Verbal Numeacute-rica del Dolor (EVN) para los pacientes de 9 antildeos de edad o mayores

El CHAQ (Childhood Health Assessment Question-naire) es un cuestionario que valora la calidad de vida Fue creado en los Estados Unidos de Norteameacuterica por Sing et al en 1994 y traducido y validado al espantildeol mexi-cano14 Tiene dos versiones para nintildeos de 8 a 19 antildeos y para padres con hijos de 1 a 7 antildeos Evaluacutea la calidad funcional en la vida cotidiana con 32 iacutetems englobados en 10 dominios La clasifica como 0) Sin ninguna dificultad 1) Con alguna dificultad 2) Con mucha dificultad 3) Inca-paz de realizar14

El DAS 28 (Disease Activity Score en 28 articulaciones) evaluacutea la actividad de la AIJ tomando en cuenta 28 articula-ciones Interpreta mediante el dolor y la inflamacioacuten la acti-vidad de la enfermedad desde la enfermedad grave hasta la enfermedad remitida Se aplicoacute en conjunto con la EFD o la EVN para obtener la puntuacioacuten de actividad de la enfer-medad 1 Remisioacuten de la enfermedad 2 Actividad de la enfermedad baja 3 Actividad de la enfermedad moderada 4 Actividad de la enfermedad grave14




Cuadro II Afectacioacuten articular por aacuterea geoestadiacutestica

Urbano (n = 35)

Suburbano (n = 4)

Rural (n = 3)

Total(N = 42)

Dolor Inflamacioacuten Dolor Inflamacioacuten Dolor Inflamacioacuten Dolor Inflamacioacuten

Hombros 114 57 0 0 333 0 114 57

Codos 171 28 0 0 0 0 171 28

Carpos 171 57 0 0 33 0 501 57

1ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

2ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

3ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

4ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

1ordf IFP 114 57 25 0 333 0 697 57

2ordf IFP 114 28 50 25 333 0 947 278

3ordf IFP 114 28 25 0 333 0 697 28

4ordf IFP 114 28 0 0 333 0 447 28

5ordf IFP 200 85 25 25 333 0 783 335

Rodillas 02 85 25 25 333 0 585 335

Porcentaje de dolor y de inflamacioacuten de articulaciones en las aacuterea urbana suburbana y ruralN poblacioacuten n muestra MCF metacarpofalaacutengica IFP interfalaacutengica proximal

Figura 1 Porcentaje de pacientes que reportaron Sin dificultad en el cuestionario CHAQ (Childhood Health Assessment Questionnaire)

Sin diferencia estadiacutesticamente significativa (p gt 005) por prueba de Kruskal-Wallis

Por

cent

aje

80

0

60

40

20

100

Vest

irse

y as

ears

e

Leva

ntar

se

Com

er

Cam

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sona

l

Des

treza

Pre

nsioacute

n

Act

ivid

ades

Dol

or

Eva

luac

ioacuten

glob

al

Urbano Suburbano Rural

Figura 2 Capacidad para realizar actividades

No se observoacute diferencia estadiacutesticamente significativa (p gt 005) por prueba de Kruskal-WallisSDA Sin dificultad alguna CAD Con alguna dificultad CMD Con mucha dificultad IDR Incapaz de realizar actividades

Figura 3 Escala DAS 28 (Disease Activity Score en 28 articulaciones)

Actividad de la enfermedad con base en la escala DAS 28 con diferencia estadiacutesticamente significativa (p le 005)Po

rcen

taje

62

25

68

SDA CAD CMD IDR

18

50

15

25

3330


Porc

enta

je

78

24

34

Remisioacutende la enfermedad

Enfermedadde actividad baja

Enfermedadde actividad moderada

Enfermedadde actividad elevada

50

1010

24

68





Discusioacuten

A pesar del tiempo de estudio acerca de la AIJ no hay estu-dios en Meacutexico que presenten la calidad de vida en pacien-tes pediaacutetricos con enfermedades reumatoloacutegicas Seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud calidad de vida es la per-cepcioacuten individual de su posicioacuten en la vida en el contexto de la cultura y los sistemas de valores en los que viven y en rela-cioacuten con sus objetivos expectativas estaacutendares y preocupa-ciones11 Los aspectos maacutes relevantes en pacientes con AIJ son independencia afectividad inclusioacuten y exclusioacuten social limitacioacuten fiacutesica y terapia farmacoloacutegica siendo la percepcioacuten de los padres el enfoque maacutes explorado815

Las caracteriacutesticas fiacutesicas y las actividades diarias no evaluacutean completamente el impacto de la AIJ en la vida de un nintildeo La evaluacioacuten de la salud emocional y la calidad de vida son esenciales para una valoracioacuten completa de la influencia de la enfermedad en un nintildeo11161718 La afecta-cioacuten en la calidad de vida de los pacientes con enfermeda-des croacutenicas se deriva principalmente de la incapacidad para realizar actividades respecto a la poblacioacuten sana8 Por lo que se ha empleado la escala de CHAQ para evaluar la calidad de vida en pacientes con esta enfermedad8111415

Las dificultades para las actividades diarias resultaron varia-das entre las aacutereas urbana suburbana y rural pero en el aacuterea urbana reportan mayor incapacidad para realizar actividades (figuras 1 y 2) La actividad de la enfermedad evaluada por el cuestionario DAS 28 tiende a ser mayor en el aacuterea subur-bana pero sobre todo en la rural con diferencia significa-tiva (figura 3) Todo ello puede explicarse debido a factores externos como el medio que los rodea o las circunstancias a las que se ven enfrentados asiacute como el acceso a los servi-cios de salud las diferencias culturales etc1920 Podriacuteamos inferir que la poblacioacuten rural suele realizar actividades de mayor desgaste y fuerza de trabajo Es decir puede verse limitada por el curso de la enfermedad sin embargo podriacutea ser maacutes resiliente No obstante no encontramos diferencias significativas por prueba de Kruskal-Wallis (p gt 005)

Asimismo la participacioacuten de los padres en la enfer-medad estaacute directamente relacionada con el impacto de la AIJ8 Sin embargo la percepcioacuten de los padres sobre la calidad de vida de sus hijos es maacutes negativa que la de los propios pacientes21 Esto se refleja en las valoraciones de dolor fatiga estreacutes emocional de autopercepcioacuten y peacuterdida de funcionalidad1619

Por lo tanto es de importancia vital incorporar el autorre-porte en su evaluacioacuten de acuerdo con la edad del paciente pediaacutetrico192122 como sucedioacute en el presente estudio Exis-ten reportes sobre nintildeos con enfermedades croacutenicas (inclu-yendo la AIJ) en los que la calidad de vida se relacionoacute directamente con la movilidad y ademaacutes se asocioacute con el

desarrollo de afecciones tales como depresioacuten y ansiedad las cuales suelen pasar inadvertidas por los padres pero influyen en la calidad de vida de los pacientes2023

En nintildeos se reporta una tasa de incidencia anual de AIJ de 8 a 23 casos por 100 000 menores de 16 antildeos124 con prevalencia de aproximadamente 7 a 401 por 100 00023

En Latinoameacuterica es de 25 por cada 100 00072523 En Meacutexico se calculan 2 casos por cada 100 000 habitantes y un promedio anual de 07 a 08 casos nuevos por cada 100 000 habitantes23 Se reporta que el sexo femenino se ve dos veces maacutes afectado en pacientes mayores de 10 antildeos24 sin embargo esto no concuerda con lo reportado en el presente estudio pero siacute con relacioacuten mayor de tres mujeres por cada hombre

Las articulaciones involucradas y el dolor croacutenico y recu-rrente presente en casi todos estos nintildeos afectan la activi-dad fiacutesica26 Esto provoca limitaciones funcionales y tiene implicaciones emocionales deportivas y sociales81119 sin embargo encontramos reportes muy escasos en nuestro medio En 2016 se reportoacute en una poblacioacuten de Sonora Meacutexico que la artritis asociada a entesitis es la maacutes fre-cuente seguida de la oligoarticular y la poliarticular24 Exis-ten reportes en Espantildea con el mismo patroacuten de afectacioacuten2 Nuestro estudio contrasta con lo anterior pues se identificoacute que la afectacioacuten poliarticular fue la predominante y no se registroacute entesitis

El tiempo de diagnoacutestico de la enfermedad en el pre-sente estudio fue semejante al encontrado por otros auto-res latinoamericanos152427 Esta cifra se considera tardiacutea ya que el diagnoacutestico oportuno permite la remisioacuten de la enfermedad limita la progresioacuten y el dantildeo estructural de la enfermedad maximizando la funcioacuten y mejorando la calidad de vida capacidad fiacutesica e independencia68111921

Por otro lado los resultados del DAS 28 presentados nos permiten inferir un posible subdiagnoacutestico principal-mente en las aacutereas suburbana y rural lo que conlleva a un mayor tiempo de exposicioacuten e intensidad de la enfer-medad tal vez al debido al acceso limitado de los servi-cios de salud y a la falta de estrategias para la deteccioacuten oportuna

Los pacientes del aacuterea suburbana reportan actividad baja y los del aacuterea rural actividad moderada con diferen-cia significativa entre ambos grupos (figura 3) Estos datos sugieren una limitacioacuten mayor en las actividades diarias en los pacientes de la zona rural Esto quizaacute se origine por un periodo mayor de exposicioacuten al proceso inflamato-rio intenso debido al retardo en el diagnoacutestico yo el pobre seguimiento Ello conllevariacutea a una mayor destruccioacuten en las ceacutelulas de cartiacutelago lo que disminuye la capacidad de

reparacioacuten total del tejido La combinacioacuten de programas sociales y rehabilitacioacuten fiacutesica permite contribuir de manera significativa a la limitacioacuten del dantildeo y a aminorar el impacto en la calidad de vida de los pacientes2628

El presente estudio busca mitigar el vaciacuteo en la bibliogra-fiacutea internacional en cuanto a la comparacioacuten de los pacien-tes con AIJ de acuerdo con su residencia geoestadiacutestica En nuestro medio las diferencias entre estas aacutereas pue-den ser abismales Ello determina aspectos como acceso a servicios de salud y oportunidad en el diagnoacutestico lo que afectariacutea la actividad de la enfermedad y la calidad de vida

Sin embargo ello mismo puede explicar la falta de pacientes detectados en el medio rural El desbalance entre el nuacutemero de pacientes entre el aacuterea urbana suburbana y rural puede ser el origen de la falta de significancia encon-tradas asiacute como la discordancia entre los reportes de acti-vidad de la enfermedad y la calidad de vida


Seraacuten necesarios estudios con mayor amplitud en la poblacioacuten entre las diferentes aacutereas geoestadiacutesticas ade-maacutes de mejor deteccioacuten y tratamiento en las zonas rurales para poder comparar mejor la evolucioacuten

Como conclusiones podemos mencionar que la edad de los pacientes portadores de AIJ en la poblacioacuten de estudio es mayor a los 8 antildeos con predominio en nintildeas compa-rado con nintildeos 31 La afectacioacuten articular predominante fue la oligoarticular en el aacuterea urbana y la poliarticular en la rural La calidad de vida es mejor en los pacientes del aacuterea urbana en comparacioacuten con las otras aeacutereas

Referencias

1 Hernaacutendez-Roque A Lavielle-Sotomayor MP Clark-Peralta P Gonzaacutelez-Forteza C Tercero-Quintanilla G Maldonado-Velaacutezque R Locus de control en pacientes con artritis idiopaacutetica juvenil Arch Inv Mat Inf 20189(3)104-108

2 Soliacutes-Saacutenchez P Artritis idiopaacutetica Juvenil Pediatr Integral 2013XVII(1)24-33

3 Ringold S Angeles-Han ST Beukelman T Lovell D Cuello CA Becker ML et al 2019 American College of RheumatologyArthritis Foundation Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis Therapeutic Approaches for Non-Systemic Polyarthritis Sacroiliitis and Enthesitis Arthritis Care Res 2019712(6)717-734

4 Jacobson JL Pham JT Juvenile idiopathic arthritis a focus on pharmacologic management J Ped Health Care 201832 (5)515-528

5 Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud Guiacutea de Praacutectica cliacutenica Tratamiento Farmacoloacutegico de la Artritis Idiopaacutetica Juvenil Meacutexico Secretariacutea de Salud 2010

6 Gowdie PJ Tse SML Juvenile Idiopathic Arthritis Pediatr Clin N Am 201259301-27

7 Martiacutenez-Maacutes M Sanchis-Martiacutenez C Moya-Smith L Rozaleacuten-Puig B Artritis reumatoide idiopaacutetica juvenil Enfermeriacutea Integral 20077836-39

8 Lundberg V Eriksson C Health-related quality of life among Swedish children with Juvenile Idiopathic Arthritis parentndashchild discrepancies gender differences and comparison with a European cohort Pediatric Rheumatology 201715 (1)26

9 Strickler AL Cifuentes D Mihovilovic K Vergara F Grez M Rivera V Cambio de diagnoacutestico y de categoriacutea diagnoacutestica en pacientes con artritis idiopaacutetica juvenil Rev Chil Pediatr 202091(4)521-528

10 Mańczak M Rutkowska-Sak L Raciborski F Health-related quality of life in children with juvenile idiopathic arthritisndashchildrsquos

and parentrsquos point of view ReumatologiaRheumatology 2016(5)243-250

11 Amine B Rostom S Benbouazza K Abouqal R Hajjaj-Hassouni N Health related quality of life survey about children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis Rheumatol Int 200929275-279

12 Tłustochowicz M Śliwczyński A Iltchev P Brzozowska M Sierocka A Marczak M et al Juvenile idiopathic arthritis morbidity rate in rural and urban areas of Poland 2008ndash2012 Ann Agric Environ Med 201522(4)704-707 doi 105604123219661185780

13 Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea Glosario Meacutexico INEGI 2020 Disponible en httpswwwinegiorgmxappglosariodefaulthtmlp=REAC

14 Duarte C Ruperto N Goycochea M Maldonado R Beristain R De Inocencio J et al The Mexican version of the Childhood Health Assessment Questionnaire (C-HAQ) and the Child Health Questionnaire (CHQ) Clinical and Experimental Rheumatology 200119S106-10

15 Reina-Aacutevila MF Malagoacuten C Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes adultos con artritis idiopaacutetica juvenil Rev Colomb Reumatol 202027(21)26-36

16 Haverman L Grootenhuis M Van den Berg J Van Veenendaal M Dolman K Swart J et al Predictors of health-related quality of life in children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis Results from a web-based survey Arthritis Care amp Research 201264(5)694-703

17 Martiacutenez-Cantos JM Morales-Medina ML Poma-Cisneros LM Ghia Coronado CA Complicaciones psicosociales de los pacientes con artritis reumatoide juvenil Rev Cub Reumatol 201719(3)132-138

18 Ezzahri M Amine B Rostom S Badri D Mawani N Gueddari S et al Factors influencing the quality of life of Moroccan patients with juvenile idiopathic arthritis Clinical Rheumatology 201433(11)1621-1626

19 Garciacutea-Galicia A Garciacutea-Carrasco M Montiel-Jarquiacuten AJ Garciacutea-Cuautitla MA Barragaacuten-Hervella RG Romero-

140

Garciacutea-Galicia A et al Calidad de vida en AIJ


Figueroa MS Validez y consistencia de las escalas ECAVIPEP y CAVE para evaluar la calidad de vida en pacientes pediaacutetricos con epilepsia Rev Neurol 201459301-306

20 Adunuri N Feldman B Critical Appraisal of Studies Measuring Quality of Life in Juvenile Idiopathic Arthritis Arthritis Care amp Research 201567(6) 880-884

21 Listing M Moumlnkemoumlller K Liedman I Niewerth M Sengler C Listing J et al The majority of patients with newly diagnosed juvenile idiopathic arthritis achieve a health-related quality of life that is similar to that of healthy peers results of the German multicenter inception cohort (ICON) Arthritis Research amp Therapy 201820106-117

22 Tong A Jones J Craig JC Singh-Grewal D Childrenrsquos experiences of living with juvenile idiopathic arthritis a thematic synthesis of qualitative studies Arthritis Care amp Research 201264(9)1392-1404

23 Arreguin-Reyes R Valle-Leal J Lozano-Renteriacutea L Medina-Valenton E Aacutelvarez-Bastidas L Descripcioacuten de una cohorte de pacientes de artritis idiopaacutetica juvenil en el estado de Sonora Meacutexico Revista Colombiana de Reumatologiacutea 201623(4)236-241

24 Gutieacuterrez-Suaacuterez R Pistorio A Cespedes-Cruz A Norambuena X Flato B Rumba I et al Health-related quality

of life of patients with juvenile idiopathic arthritis coming from 3 different geographic areas The PRINTO multinational quality of life cohort study Rheumatol (Oxford) 200746(2)314-320

25 Uribe L Ceroacuten C Amariles P Llano JF Restrepo M Montoya N et al Correlacioacuten entre la actividad cliacutenica por DAS-28 y ecografiacutea en pacientes con artritis reumatoide Rev Colomb Reumatol 201623 (3)159-169

26 Russo RAG Katsicas MM Artritis idiopaacutetica juvenil sisteacutemica Autoinmunidad 20183(5)1-12

27 Quesada-Vargas M Esquivel-Rodriacuteguez N Rosales-Gutieacuterrez JM Artritis Idiopaacutetica Juvenil manifestaciones cliacutenicas y tratamiento Rev Med Legal Costa Rica 202037 (1)45-53

28 Otto C Barthel D Klasen F Nolte S Rose M Meyrose A et al Predictors of self-reported health-related quality of life according to the EQ-5D-Y in chronically ill children and adolescents with asthma diabetes and juvenile arthritis longitudinal results Quality of Life Research 201727(4)879-890

Coacutemo citar este artiacuteculo Garciacutea-Galicia A Hernaacutendez-Saacutenchez V Santaella-Avalos A Martiacutenez-Hernaacutendez AJ Montiel-Jarquiacuten AJ Barranco-Cuevas IA Parra-Salazar JAacuteEvaluacioacuten de la calidad de vida y la actividad de la enfermedad en artritis idiopaacutetica juvenil Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)133-40

KeywordsBreast NeoplasmsDiabetes MellitusPopulation Attributable Risk

Introduccioacuten diversas investigaciones han evaluado el riesgo de caacutencer de mama (CaMa) asociado a diabetes tipo 2 (DT2) con resultados inconsistentes Pocas investiga-ciones han evaluado el porcentaje de riesgo atribuible a la poblacioacuten (PAR)Objetivo estimar la asociacioacuten y el PAR para CaMa por DT2 asiacute como los factores del estilo de vida y ginecoloacutegicos en mujeres de la Ciudad de Meacutexico Meacutetodos estudio de casos y controles realizado de mayo a diciembre de 2020 Se incluyeron mujeres gt 40 antildeos de la Ciudad de Meacutexico con diagnoacutestico confirmado de CaMa Los controles fueron mujeres con una mastografiacutea BIRADS 1 o 2 o ultrasonido mamario sin datos sugestivos de CaMa Resultados se incluyeron en total 134 casos y 134 con-troles Se identificoacute un mayor riesgo de CaMa en aquellas mujeres que no realizan actividad fiacutesica y con el uso de anti-conceptivos gt 5 antildeos El uso de terapia de reemplazo hor-monal (TRH) se asocioacute con una razoacuten de momios ajustada (RMa) de 50 p = 022 en el modelo 1 Conforme se ajustan los modelos la TRH para el modelo 2 tuvo una RMa de 292 p = 0492 y en el modelo 3 una RMa de 36 p = 0753 La presencia de diabetes se asocioacute a una RMa de 104 p = 096 en el modelo 1 RMa de 065 p = 065 en el modelo 2 y una RMa de 075 p = 079 en el modelo 3 Conclusiones en este estudio de casos y controles no se encontroacute asociacioacuten entre el diagnoacutestico de DT2 y CaMa

Resumen AbstractBackground Several studies have evaluated the as-sociation between a history of type 2 diabetes (T2D) and risk of breast cancer (BC) with controversial re-sults However information regarding the popula-tion-attributable risk percent (PAR) remains scarce Objective To estimate the association and the PAR for BC and T2D lifestyle and gy-necologic factors in women in Mexico City Methods This case-control study was performed from may-december 2020 Women gt 40 years of age from Mexico City with a confirmed diagnosis for BC were included as cases Controls were women with a BIRADS 1 or 2 mammo-graphy or an ultrasound clear of any BC suggestive findings Results A total of 134 cases and 134 controls were inclu-ded A higher risk for BC was identified among women who did not perform routine physical activity and those who had a history of hormonal contraceptive use gt 5 years The use of hormone replacement therapy (HRT) was associated with an odds ratio (OR) of 50 (p = 022) in the first model After adjustment HRT was associated with an OR of 292 (p = 0492) in the second and an OR of 36 (p = 0753) in the third model T2D was associated with an OR of 104 (p = 096) in the first model an OR of 065 (p = 065) in the second model and an OR of RMa 075 (p = 079) for the third model Conclusion In this case-control study there was no signifi-cant association identified between a T2D diagnosis and BC

Caacutencer de mama el riesgo atribuible a diabetes tipo 2


Blanca Sandra Ruiz-Betancourt1a Margot Gonzaacutelez-Leoacuten2b Nayelli Naacutejera3c Guillermo Ceballos3d Oscar Ovalle2e Joa Carlos Brayan Loacutepez-Reyna4f Elizabeth Cristina Nuntildeez-Torrez5g

1Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacioacuten de Vigilancia Epidemioloacutegica Divisioacuten de Informacioacuten en Salud Ciudad de Meacutexico Meacutexico2Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacioacuten de Vigilancia Epidemioloacutegica Divisioacuten de Vigilancia Epidemioloacutegica de Enfermedades Transmisibles Ciudad de Meacutexico Meacutexico3Instituto Politeacutecnico Nacional Escuela Superior de Medicina Campus Casco de Santo Tomaacutes Laboratorio de Investigacioacuten Integral Cardiometaboacutelica Ciudad de Meacutexico Meacutexico 4Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Medicina Familiar con Unidad Meacutedica de Atencioacuten Ambulatoria No 07 Servicio de Epidemiologiacutea San Pedro Garza Garciacutea Nuevo Leoacuten Meacutexico5Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Medicina Familiar No 85 Servicio de Epidemiologiacutea Tariacutembaro Michoacaacuten Meacutexico


Palabras claveNeoplasias de la Mama

Diabetes MellitusRiesgo Atribuible a la Poblacioacuten

Breast cancer the riskattributable to type 2 diabetes

ORCID 0000-0001-5135-3189a 0000-0002-3798-6729b 0000-0002-6869-8762c 0000-0003-2155-3934d 0000-0003-1395-3559e 0000-0001-6103-8211f 0000-0001-9813-8937g

Correo electroacutenicoblancaruizbimssgobmx


Comunicacioacuten conBlanca Sandra Ruiz Betancourt


Ruiacutez-Betancourt BS et al Diabetes y caacutencer de mamaRuiacutez-Betancourt BS et al Diabetes y caacutencer de mama


liar de caacutencer de mama menopausia (presencia y edad de la misma) edad de la menarquia

Este estudio fue aprobado por el Comiteacute Nacional de Investigacioacuten Cientiacutefica y el Comiteacute Nacional de Eacutetica en Investigacioacuten del Instituto Mexicano del Seguro Social con folio de registro R-CNIC-2019-785-094 con sus respectivas enmiendas

Anaacutelisis estadiacutestico

Para describir las variables cualitativas (estrato social escolaridad ocupacioacuten antecedentes herofamiliares [AHF] oncoloacutegicos y antecedentes personales oncoloacutegicos) se utilizaron frecuencias simples y porcentajes para variables cuantitativas se aplicoacute prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar tipo de distribucioacuten y la pertinencia de los estadiacutes-ticos descriptivos para las variables edad peso talla iacutendice de masa corporal (IMC) tiempo de consumo de hormonales (anticonceptivos y terapia de reemplazo hormonal) tiempo de consumo de alcohol y tabaco tiempo de realizacioacuten de activi-dad fiacutesica moderada e intensa se utilizaron mediana y rango intercuartil expresado como percentil 25 y 75 Para estimar diferencias de acuerdo a la presencia de DT2 en el estado basal se utilizoacute para las variables cualitativas (paridad y AHF de CaMa) la prueba de Chi cuadrada y para las variables cuantitativas (edad IMC consumo de tabaco tiempo entre menarca y menopausia tiempo de uso de hormonales) U de Mann-Whitney Para estimar asociacioacuten entre las variables independientes (DT2 factores del estilo de vida y ginecoloacutegi-cos) con la dependiente (CaMa) se utilizoacute razoacuten de momios (RM) con intervalos de confianza (IC 95) mediante prueba de Chi cuadrada o prueba exacta de Fisher como estimador del valor de p Para factores individuales (DT2 tiempo de evolucioacuten de la diabetes consumo de tabaco actividad fiacutesica moderada e intensa tiempo de uso de anticonceptivos uso de terapia de reemplazo hormonal y lactancia materna) se calculoacute el riesgo atribuible mediante el PAR

PAR = (Proporcioacuten de expuestos) (OR - 1)

1 + (Proporcioacuten de expuestos) (OR - 1)[ [100

Con las variables estadiacutesticamente significativas en el anaacutelisis bivariado (tiempo de consumo de anticonceptivos consumo de tabaco consumo de alcohol antecedente familiar de CaMa) y aquellas de importancia para explicar la asociacioacuten (tiempo entre menarca y menopausia IMC edad lactancia materna y paridad) se realizaron tres mode-los mediante regresioacuten logiacutestica binaria con meacutetodo de intro-duccioacuten de variables hacia atraacutes mediante la evaluacioacuten de la razoacuten de verosimilitud modelo 1 (antecedente familiar de

caacutencer de mama tiempo de exposicioacuten a anticonceptivos consumo de alcohol y tiempo entre la menarca y menopau-sia) modelo 2 (ajustado ademaacutes por IMC y consumo de tabaco) y modelo 3 (ajustado ademaacutes por edad lactancia materna paridad) los anteriores modelos se seleccionaron con base en el coeficiente de determinacioacuten (R2) parsimo-nia devianza y la razoacuten de verosimilitud entre el modelo constante y el modelo evaluado Los datos se analizaron mediante el programa informaacutetico SPSS versioacuten 22

Resultados

Se estudiaron 134 mujeres en cada grupo del ensayo (casos y controles) la mediana de edad fue 56 antildeos para los casos y 54 antildeos para los controles (p = 038) la dis-tribucioacuten por nivel socioeconoacutemico y escolaridad no tuvo diferencia significativa entre casos y controles Respecto a la ocupacioacuten el 448 y el 478 de los casos y con-troles respectivamente eran empleadas u obreras hubo una mayor proporcioacuten de participantes jubiladas en el grupo de casos (119) y de ocupacioacuten del hogar en el grupo de controles (425) (p = 002) La mediana del peso fue de 65 kg para los casos y 68 kg para los controles no exis-tiendo diferencia significativa (p = 056) La mediana de la talla fue de 156 m para los casos y 154 m para los con-troles por lo que tampoco se observaron diferencias sig-nificativas De igual manera tampoco hubieron diferencias significativas entre la proporcioacuten de DT2 (321 frente a 254 [p = 022]) y la mediana del IMC entre grupos (2729 frente a 2771 [p = 026]) Respecto a las variables del estilo de vida se encontraron diferencias significativas en el consumo de tabaco consumo de alcohol y actividad fiacutesica (cuadro I)

No se observoacute un resultado estadiacutesticamente significa-tivo para la asociacioacuten de DT2 con CaMa en el anaacutelisis biva-riado (RM 139 IC 95 082 237) De igual forma los resultados no fueron significativos para tiempo de evolucioacuten de la DT2 y la clasificacioacuten del IMC reportando una RM de 075 (IC 95 043 130) para sobrepesoobesidad res-pecto a presentar peso normal Con respecto a los factores del estilo de vida medidos en este estudio el antecedente de consumo de alcohol se asocioacute de forma negativa con el desarrollo de CaMa reportando una RM de 025 (IC 95 014 044) no se encontraron resultados estadiacutesticamente significativos para el consumo de tabaco En la evaluacioacuten de la inactividad fiacutesica se encontroacute una RM de 535 (IC 95 283 1014) Respecto al uso de faacutermacos de tipo hormo-nal solo el tiempo de uso de anticonceptivos hormonales durante cinco antildeos o maacutes se asocioacute de forma positiva con el desarrollo de caacutencer de mama con una RM de 1136 (IC 95 313 4122) en cuanto al antecedente de uso de terapia de reemplazo hormonal no se encontraron resulta-dos estadiacutesticamente significativos (cuadro II)

Introduccioacuten

El caacutencer de mama (CaMa) se encuentra entre las neo-plasias maacutes frecuentes en las mujeres de todo el mundo y constituye el 16 de todos los tumores en las mujeres1

En Ameacuterica Latina y el Caribe es la segunda neoplasia maacutes comuacuten (27 del total de casos nuevos de caacutencer) y la segunda causa de mortalidad en el sexo femenino representando el 16 de las muertes por neoplasias2 De acuerdo con datos del Institute for Health Metrics and Eva-luation la incidencia de caacutencer de mama en mujeres mexi-canas ha aumentado casi el triple pasando de una tasa de incidencia de 148 por 100 000 mujeres en 1990 a 394 por 100 000 mujeres en 20173

El aumento del riesgo de caacutencer de mama y de diabetes tipo 2 (DT2) se ha asociado con algunos factores de estilo de vida Tanto la diabetes como el caacutencer de mama son dos patologiacuteas muy frecuentes en el mundo por lo que la posible asociacioacuten es de gran intereacutes en el aacutembito de la epi-demiologiacutea y la salud puacuteblica En Meacutexico la prevalencia de diabetes tipo 2 en mujeres pasoacute de 97 en 2012 a 114 en 201845

La plausibilidad para esta asociacioacuten ya ha sido descrita y se atribuye a tres diferentes mecanismos 1) la activacioacuten de la viacutea de la insulina 2) la activacioacuten de la viacutea del factor de crecimiento similar a la insulina y 3) la alteracioacuten de la regulacioacuten de las hormonas sexuales endoacutegenas67 Algu-nos estudios mencionan que la diabetes tipo 2 se asocia con una razoacuten de momios (RM) 167 a 315 veces con la aparicioacuten de caacutencer de mama89

En Meacutexico tambieacuten se han realizado estudios al respecto en la ciudad de Monterrey Cordero Franco et al realizaron un estudio de casos y controles para determinar el efecto de la resistencia a la insulina sobre el riesgo de caacutencer de mama en mujeres que no teniacutean antecedentes familiares directos de esta neoplasia Observaron que una hemoglo-bina glicada (HBc) gt 57 en mujeres premenopaacuteusicas presentoacute una razoacuten de momios ajustada (RMa) de 402 (IC 95 140 1160) y tener HBc gt 57 en posmenopaacuteusicas tuvo una RMa de 217 (IC 95 108 437)10 sin embargo otros autores han reportado asociaciones nulas o no signi-ficativas111213 Este tema ha sido previamente estudiado sin embargo la asociacioacuten entre el caacutencer de mama y la diabetes tipo 2 auacuten se considera controvertida De manera general varios de los estudios en los que se encuentran asociaciones significativas no realizan ajustes por variables confusoras como por ejemplo las variables ginecoloacutegicas Es por lo tanto sumamente relevante tomar en considera-cioacuten dichas variables para crear un modelo que considere la heterogeneidad de la poblacioacuten estudiada

El uso de medidas de impacto potencial como el por-centaje de riesgo atribuible (PAR) es de gran utilidad ya que es distinto entre las poblaciones porque depende de la magnitud de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y el resul-tado asiacute como de la prevalencia del factor de riesgo en la poblacioacuten esto significa que los resultados obtenidos seraacuten generalizables solo a la poblacioacuten en donde se realice el estudio Los objetivos de este estudio fueron 1) estimar el PAR de diabetes tipo 2 y algunos factores del estilo de vida y ginecoloacutegicos para caacutencer de mama en mujeres de la Ciudad de Meacutexico y 2) estimar la asociacioacuten entre caacutencer de mama y diabetes tipo 2 ajustada por variables potencial-mente confusoras (edad uso de hormonales antecedente familiar de caacutencer de mama paridad y lactancia materna)


Se realizoacute un estudio observacional analiacutetico de casos y controles de mayo a diciembre de 2020 en mujeres dere-chohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de Meacutexico Los casos fueron mujeres mayores de 40 antildeos de la Ciudad de Meacutexico que acudieron al Hospi-tal de Oncologiacutea del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI con diagnoacutestico histopatoloacutegico confirmado en los uacuteltimos seis meses de CaMa se excluyeron a quienes tuvieran ante-cedente de radioterapia en toacuterax asiacute como de caacutencer de mama previo caacutencer primario en otro sitio con metaacutestasis a mama y otras enfermedades oncoloacutegicas Los controles fueron mujeres mayores de 40 antildeos que acudieron a la Unidad de Deteccioacuten y Diagnoacutestico Cliacutenica de Mama No 1 adscritas a unidades de medicina familiar de la zona metro-politana con una mastografiacutea BIRADS 1 o 2 o un ultraso-nido mamario sin datos sugestivos de caacutencer de mama En ambos grupos fueron excluidas aquellas mujeres con ante-cedente de diabetes tipo 1 embarazadas en tratamiento con glucocorticoides y con padecimientos fiacutesicos o menta-les que les impidieran contestar el cuestionario

Se utilizoacute la base de datos generada para un estudio pre-vio en el que se realizaron entrevistas cara a cara Se con-sideroacute el diagnoacutestico de caacutencer de mama confirmado por resultado histopatoloacutegico menor a seis meses verificado en el expediente La diabetes tipo 2 se consideroacute como antecedente diagnoacutestico confirmado por expediente cliacutenico vigilando que dicho diagnoacutestico cumpliera con los criterios establecidos por la Asociacioacuten Americana de Diabetes Se midieron las variables relacionadas con el estilo de vida consumo de alcohol consumo de tabaco y actividad fiacutesica obtenida mediante cuestionario global de actividad fiacutesica GPAQ14 Las variables ginecoloacutegicas se midieron mediante interrogatorio directo tiempo de uso de hormonales (anti-conceptivos o terapia de reemplazo) paridad (nuacutemero de hijos) antecedente de lactancia materna antecedente fami-




Cuadro I Caracteriacutesticas generales de las participantes del estudio

Caracteriacutesticas

Casos Controles

p

n = 134 n = 134

Edad (antildeos) mediana (RIQ) 56 (497 64) 54 (50 62) 038

Estrato social n ()

Alto 54 (403) 41 (306)

022dagger Medio 67 (50) 75 (56)

Bajo 13 (97) 18 (134)

Escolaridad n ()

Sin Instruccioacuten 3 (22) 4 (29)

013yen

Primaria completa 20 (149) 28 (209)

Secundaria completa 28 (209) 32 (239)

Bachillerato o carrera teacutecnica 40 (299) 48 (358)

Licenciatura 32 (239) 19 (142)

Posgrado 11 (82) 3 ( 22)

Ocupacioacuten n ()

Labores del hogar 48 (358) 57 (425)

002yen Obrera o empleada 60 (448) 64 (478)

Profesionista 10 (75) 10 (75)

Jubilada 16 (119) 3 (22)

Peso (kilogramos) mediana (RIQ) 65 (60 752) 68 (60 76) 056

Talla (metros) mediana (RIQ) 156 (15 16) 154 (15 16) 011

Diabetes n () 43 (321) 34 (254) 022dagger

IMC (kgm2) mediana (RIQ) 2729 (247 312) 2771 (254 319) 026

Consumo de tabaco mediana (RIQ) 248 (14 49) 25 (01 15) lt 0001

Consumo de alcohol mediana (RIQ) 4 (3 4) 3 (2 5) 004

Antildeos de uso de anticonceptivos mediana (RIQ) 4 (2 8) 2 (1 3) lt 0001

Antecedente familiar de caacutencer de mama n () 35 (261) 29 (216) lt 039dagger

Actividad fiacutesica intensa (minutos) mediana (RIQ) 60 (40 60) 60 (60 120) 003

Actividad fiacutesica moderada (minutos) mediana (RIQ) 60 (30 60) 60 (30 60) 071

RIQ Rango intercuartil (representado mediante los percentiles 25 y 75) IMC Iacutendice de masa corporal paquetes antildeo copas por diacutea minutos por diacuteadaggerValor de p obtenido mediante prueba de Chi cuadradayenValor de p obtenido mediante prueba exacta de FisherPara comparar medianas se utilizoacute prueba U de Mann-Whitney

Se realizoacute el anaacutelisis etioloacutegico atribuible a la poblacioacuten de estudio mediante PAR calculado considerando las razones de momios estimadas en el anaacutelisis bivariado y la proporcioacuten de exposicioacuten a cada factor en el grupo control Respecto a las variables referentes a trastornos metaboacutelicos el 901 y el 282 de los casos de caacutencer de mama en la poblacioacuten femenina general se podriacutean evitar al no presen-tar DT2 de manera general o con un diagnoacutestico realizado en los uacuteltimos cinco antildeos En el caso de los antecedentes ginecoloacutegicos el 4305 de los casos se podriacutean prevenir al evitar consumir anticonceptivos orales por maacutes de cinco antildeos El 16 de los casos podriacutean prevenirse al evitar el uso de la terapia de reemplazo hormonal y el 61 de los casos podriacutean prevenirse por medio de la lactancia materna

Por uacuteltimo respecto a las caracteriacutesticas del estilo de vida realizar actividad fiacutesica puede evitar 722 de los casos de CaMa (cuadro II)

Posteriormente se realizoacute un anaacutelisis multivariado mediante regresioacuten logiacutestica binaria se crearon tres mode-los de ajuste que incluyeron como variables confusoras los antecedentes ginecoloacutegicos (tiempo de anticoncepcioacuten tiempo menarca-menopausia lactancia materna y paridad) estilos de vida (consumo de alcohol consumo de tabaco) y otros aspectos cliacutenicos (IMC edad antecedente familiar de CaMa) En cuanto al grupo etario de 55 antildeos y maacutes no se obtuvieron resultados estadiacutesticamente significativos observando en el modelo 1 una razoacuten de momios ajustada (RMa) de 151 (IC 95 023 1085) y en el modelo 2 una

RMa de 146 (IC 95 019 1144) No se observoacute una asociacioacuten significativa entre el IMC y el CaMa (RMa para sobrepeso 071 [IC 95 005 949] y RMa para obesidad de 012 [IC 95 0007 218]) El diagnoacutestico de DT2 y el tiempo de diagnoacutestico mayor a cinco antildeos tampoco se aso-ciaron con el CaMa (RMa de 0754 [IC 95 078 713] y RMa de 105 [IC 95 090 130] respectivamente) Otros factores que no presentaron asociacioacuten con CaMa en este modelo incluyen la ausencia de lactancia materna (RMa 026 [IC 95 0004 1699]) y tener uno a dos hijos frente a cuatro hijos o maacutes (RMa 019 [IC 95 0007 568]) sin embargo el uso de terapia de reemplazo hormonal fue aso-ciado de manera significativa (RMa 36 [IC 95 105 1229]) con CaMa Respecto al consumo de tabaco la cantidad de consumo medida en paquetes por antildeo mostroacute resultados tendientes al riesgo para caacutencer de mama sin embargo no fue significativo (RMa 298 [IC 95 034 2589]) al igual que lo observado respecto al solo antecedente de consumo de tabaco (RMa 025 [IC 95 003 189]) y la cantidad de consumo de alcohol medido en copas por diacutea (RMa 116 [IC 95 045 301]) (cuadro III)

Discusioacuten

La asociacioacuten entre DT2 y CaMa ha sido previamente estudiada sin embargo diversos ensayos carecen de modelos que incluyan un ajuste por variables confusoras con un potencial impacto en la interpretacioacuten de los resul-tados Este estudio fue disentildeado considerando las limitan-

Cuadro II Factores de riesgo asociados a la presencia de caacutencer de mama Anaacutelisis bivariado

Variable Casos () Controles () RM (IC 95) p PAR

Diabetes 43 (321) 34 (254) 139 (082 237) 022 901

IMC ge 25kgm2 96 (716) 104 (776) 075 (043 130) 031 --

Tiempo de evolucioacuten de diabetes gt 5 antildeos 29 (674) 18 (545) 172 (068 440) 025 282

Consumo de alcohol 72 (537) 110 (821) 025 (014 044) lt001 --

Inactividad fiacutesica 119 (888) 80 (597) 535 (283 1014) lt001 722

Uso de anticonceptivos gt 5 antildeosdagger 26 (472) 3 (73) 1136 (313 4122) lt001 4305

Uso de terapia de reemplazo hormonal 12 (052 279) 067 161

No tener hijos 9 (67) 7 (52) 130 (047 361) 06 154

No haber brindado lactancia materna 26 (194) 19 (142) 146 (076 278) 025 613

Antecedente familiar de caacutencer de mama 35 (261) 29 (216) 128 (073 225) 039 57

Se muestran las razones de momios (RM) con sus intervalos de confianza al 95 (IC 95) y el porcentaje de riesgo atribuible (PAR)IMC Iacutendice de masa corporaldaggerEl nuacutemero de mujeres que reportaron uso de anticonceptivos fue de 55 controles y 41 casosValor de p obtenido mediante prueba de Chi cuadradaValor de p obtenido mediante prueba exacta de Fisher




tes de ensayos previos abordando la pregunta desde un enfoque metodoloacutegico que considerara dichos factores En este estudio de 134 casos y 134 controles de la Ciudad de Meacutexico no se encontroacute asociacioacuten entre el diagnoacutestico de DT2 y CaMa Los antecedentes ginecoloacutegicos el uso de terapia de reemplazo hormonal y el tiempo de consumo de anticonceptivos hormonales mostraron resultados significa-tivos para asociacioacuten con CaMa Respecto a las variables del estilo de vida no realizar actividad fiacutesica moderada se asocioacute con mayor riesgo de CaMa aunque el consumo de alcohol reportoacute una asociacioacuten negativa para CaMa El resto de variables metaboacutelicas antecedentes gineco-obsteacutetricos y del estilo de vida no mostraron asociacioacuten

En este estudio se observoacute que el 50 de la muestra se encontroacute entre los 50 y 64 antildeos de edad lo que contrasta con lo reportado por Griffiths et al (2017) donde la mayor proporcioacuten de sujetos se encontraban entre los 70 y 79 antildeos

de edad (443)15 Hassen et al (2015)16 encontraron una media de edad para casos y controles de 46 y 44 antildeos (56 antildeos para casos y 54 para controles en el presente estudio) Es importante destacar la importancia de la distri-bucioacuten etaria de nuestro estudio para caracterizar la mues-tra de mujeres participantes respecto a los antecedentes gineco-obsteacutetricos de importancia cliacutenica relacionados al CaMa que podriacutean ser diferentes a otras revisiones y que por otro lado pudieran explicar la relacioacuten entre el caacutencer de mama y DT2 en nuestros resultados

Para DT2 no se encontraron resultados estadiacutestica-mente significativos respecto a su asociacioacuten con CaMa Nuestros resultados son similares a los reportados por Tseng et al (2014)9 quienes en su estudio de cohorte reportaron una RMa de 113 (IC 95 096 132) es impor-tante destacar el hecho de que el tiempo de seguimiento del estudio de Tseng fue muy corto (tres antildeos) por lo que no

Cuadro III Anaacutelisis multivariado de los factores asociados a la presencia de caacutencer de mama ajustado por factores ginecoloacutegicos y del estilo de vida

VariableModelo 1 Modelo 2 Modelo 3

RMa IC 95 p RMa IC 95 p RMa IC 95 p

Edad gt 55 antildeos 151 023 1005 067 146 019 1144 072

Sobrepeso 071 005 949 079

Obesidad 012 0007 218 015

Diabetes 104 018 605 096 065 008 496 065 075 008 713 079

Diabetes gt 5 antildeos de evolucioacuten 105 09 13 039

Lactancia materna 015 0002 1051 038 026 0004 1699 052

Paridad

1 a 2 hijos 042 002 777 056 019 0007 568 034

3 a 4 hijos 058 007 449 061 035 003 431 041

Maacutes de 4 hijos Ref Ref

Antecedente de consumo de tabaco 025 003 189 018

Cantidad de consumo de tabaco (paquetesantildeo) 318 064 1593 016 303 037 2467 03 299 034 259 032

Cantidad de consumo de alcohol (copasdiacutea) 113 059 215 072 116 052 255 072 116 045 301 075

Uso de terapia de reemplazo hormonal 5 038 662 022 292 014 6234 049 36 105 1229 048

Se muestran las razones de momios ajustadas (RMa) con sus intervalos de confianza al 95 (IC 95)Modelo 1 Ajustado por antecedente familiar de caacutencer de mama tiempo de exposicioacuten a anticonceptivos consumo de alcohol y tiempo entre la menarca y menopausiaModelo 2 Ajustado ademaacutes por IMC y consumo de tabacoModelo 3 Ajustado ademaacutes por edad lactancia materna paridadAnaacutelisis realizado mediante regresioacuten logiacutestica binaria

puede obviarse un sesgo de temporalidad ademaacutes no se ajustoacute por factores de riesgo ya consistentes para caacutencer de mama como lactancia materna antecedentes hormo-nales y familiares oncoloacutegicos como en este estudio del mismo modo tampoco encontraron resultados significativos para el tiempo de diagnoacutestico de DT2 de cinco antildeos o maacutes al igual que los resultados en nuestro estudio (RRa 112 IC95 092 137) Garcia Esquinas et al (2015)17 en un estudio de casos y controles tambieacuten reportaron resultados no significativos (RMa 109 [IC 95 082 145]) para todos los tipos de CaMa y solo reportaron resultados significa-tivos para tumores con marcadores triple negativos (RMa 225 [IC 95 122 415]) Sin embargo las medidas de efecto antes mencionadas solo fueron ajustadas parcial-mente por los factores ginecoloacutegicos ya descritos ademaacutes del tiempo insuficiente de medicioacuten de la DT2 de manera retrospectiva para contemplar el periodo de induccioacuten y latencia para caacutencer No obstante otros estudios han repor-tado asociaciones positivas significativas uno de ellos es la cohorte de Ronco et al (2012)18 que encontroacute asocia-cioacuten con DT2 (RMa 192 [IC 95 104 352]) pero exclu-sivamente para mujeres en etapa posmenopauacutesica esta tal vez es la razoacuten de las diferencias con los resultados de este estudio al tener una mayor proporcioacuten de mujeres en etapa premenopauacutesica por la conformacioacuten etaria de la muestra Bronsveld et al (2017)19 en un estudio transver-sal encontraron resultados significativos para DT2 en este caso solo se reportoacute una asociacioacuten significativa para CaMa con el receptor HER2 negativo (RMa 294 [IC 95 108 802]) y posiblemente en la presencia de al menos unos de los siguientes marcadores CK56 CK14 y P63 (RMa 311 [IC 95 098 986]) Es importante destacar que los anteriores resultados corresponden solo a mujeres en pre-menopausia siendo el resto de los resultados no significa-tivos en la poblacioacuten posmenopauacutesica Dichos resultados contrastan con los encontrados en nuestro estudio ya que nuestra muestra correspondioacute principalmente a mujeres en premenopausia sin embargo nosotros no estratificamos por tipo de receptor respecto a la menopausia o alteracio-nes citogeneacuteticas Adicionalmente el estudio de Bronsveld solo ajustoacute los resultados por edad e IMC por lo que no se puede excluir la presencia de confusioacuten en sus resultados Para el tiempo de diagnoacutestico de DT2 Palmer et al (2017)20 encontraron resultados no significativos para DT2 diagnosti-cada hace cinco antildeos o maacutes con un Hazard Ratio ajustado (HRa) de 120 [IC 95 100-143]) similares a los reporta-dos por nuestro estudio (RMa 1048 [IC 95 902 1302]) Un dato importante a considerar es que en ambos casos la fecha de diagnoacutestico fue tomada a partir de registros meacutedi-cos lo que podriacutea condicionar una subestimacioacuten del tiempo real de exposicioacuten al factor secundaria al tiempo entre la pre-sentacioacuten real de la enfermedad y la buacutesqueda de atencioacuten del sujeto Dankner et al (2015)21 en un estudio de cohorte encontraron resultados significativos para el tiempo de diag-

noacutestico de DT2 estratificado principalmente para CaMa en mujeres posmenopauacutesicas incluso en DT2 prevalente (maacutes de 11 antildeos de diagnoacutestico) (HRa 112 [IC 95 106 118]) pero es importante sentildealar el ajuste escaso de estas medidas de efecto ya que solo se construyeron modelos ajustados por variables sociodemograacuteficas

Con respecto al IMC Palmer et al (2017)20 reportaron resultados significativos para la relacioacuten entre IMC y CaMa pero exclusivamente para receptor estrogeacutenico positivo y para obesidad (HRa 153 [IC 95 116 202] y HRa 153 [IC 95 112 209] para obesidad grado I y II-III respec-tivamente) resultados contrastantes con nuestro estudio donde no se encontroacute significancia para ninguno de los grados de obesidad y sobrepeso esta diferencia podriacutea deberse a la estimacioacuten del riesgo de CaMa en general y no estratificando la muestra por presencia de receptores estro-geacutenicos sin embargo los resultados de Palmer como se ha mencionado no pueden ser excluidos de la presencia de confusioacuten residual En el estudio de Maskarinec et al (2017)22 se encontraron resultados similares a los reporta-dos por nuestro estudio siendo no significativa la asocia-cioacuten entre obesidadsobrepeso y CaMa (HRa 105 [IC 95 093 118] y HRa 112 [IC 95 100 126] para sobrepeso y obesidad respectivamente) estos resultados junto con los de nuestro estudio podriacutean sugerir una modificacioacuten del efecto al no estratificarse por subtipo de receptores o incluso por biomarcador citogeneacutetico Por uacuteltimo Michels et al (2003)23

en un anaacutelisis para CaMa en general tampoco encontra-ron resultados significativos tanto para sobrepeso (HRa 111 [IC 95 086 142]) como para obesidad (HRa 118 [IC 95 094 146]) ni en la estratificacioacuten por el estado menopauacutesico

Respecto a los resultados de las proporciones atribuibles poblacionales (PAR) para diabetes y su tiempo de diag-noacutestico no existen en la actualidad estudios que reporten resultados similares es importante destacar que la PAR reportada es relativamente baja pero corresponderiacutea para-lelamente con la incidencia promedio de esta enfermedad en la poblacioacuten mexicana Respecto al consumo de tabaco Van-Gemert et al (2015)24 encontraron una PAR de 46 (IC 95 33 60) superior a la reportada por nuestro estu-dio que fue de 016 posiblemente debida al sesgo de memoria presente en nuestro estudio que modificoacute la pro-porcioacuten de expuestos en la muestra control Dartois et al (2015)25 reportaron una PAR similar a la reportada por Van-Gemert la PAR fue de 506 (IC 95 -524 1526) en etapa premenopauacutesica y de 032 (-344 407) en etapa posmenopauacutesica resultados contradictorios con lo repor-tado en nuestro estudio ya que la mayoriacutea de la poblacioacuten posiblemente se encontraba en etapa premenopauacutesica de acuerdo con la edad reportada Lo anterior puede estar rela-cionado con los sesgos potencialmente presentes ademaacutes




de haber sido estimada mediante razones de momios lo que podriacutea subestimar la proporcioacuten real de exposicioacuten

Respecto a actividad fiacutesica Tamimi et al (2016)26 encontraron una PAR de 33 (IC 95 minus10 75) inferior a la reportada por nuestro estudio (7219) Clarke et al (2006)27 reportaron en diferentes grupos de muestra una PAR para actividad fiacutesica que oscilo entre los mismos de 66 a 99 ambos resultados son inferiores a lo repor-tado en nuestro estudio que supera el 70 Sin embargo este resultado debe ser tomado con cautela debido a las limitaciones mencionadas para el PAR en otras variables ademaacutes de que la cantidad de respuesta y observaciones para actividad fiacutesica en nuestra muestra fue muy escasa por lo que la precisioacuten y la representatividad poblacional no pueden asegurarse

Para los factores ginecoloacutegicos Sprague et al (2008)28 reportaron para uso de terapia de reemplazo hormonal una PAR de 46 (IC 95 35 119) mientras que Park et al (2016)29 reportaron una PAR para terapia de reemplazo hormonal menor al 03 (IC 95 02 03) ademaacutes un PAR para terapia con anticonceptivos de 53 (IC 95 51 55) resultados ampliamente contrastantes respecto a lo calcu-lado en nuestro estudio para TRH y uso de anticoncepti-vos donde en el primer caso es modesto dicho porcentaje (162) y para el segundo sustancialmente mayor (431) Barnes et al (2010)30 y Hayes et al (2013)31 encontraron porcentajes mayores pero sin acercarse a lo reportado por nuestro estudio en este caso para terapia hormonal de reemplazo 194 (IC 95 159 232) para el primero y 68 (IC 95 43 92) para el segundo estudio Dar-tois et al (2015)29 reportaron para lactancia materna una PAR de 191 (IC 95 -2180 2535) y 409 (IC 95 -515 1326) para estado pre y posmenopaacuteusico respec-tivamente En nuestro estudio encontramos una PAR leve-mente mayor (609) que podriacutea ser explicada por la falta de estratificacioacuten de la poblacioacuten por estado respecto a la menopausia Tamimi et al (2016)30 encontraron una PAR para lactancia materna inferior a lo reportado por Dartois y nuestro estudio (16 [IC 95 minus01 34])

Nuestro estudio tiene varias fortalezas primero el disentildeo de estudio de tipo casos y controles que es adecuado para evaluar causalidad entre variables predictoras respecto a una variable dependiente con periodos de induccioacuten y laten-cia largos segundo la medicioacuten retrospectiva de la mayoriacutea de las variables ginecoloacutegicas antropomeacutetricas metaboacuteli-cas y del estilo de vida tercero se verificaron de la mayoriacutea de las variables de los sistemas informaacuteticos de atencioacuten meacutedica cuarto se crearon modelos logiacutesticos ajustados por una amplia gama de variables confusoras tanto cliacutenicas familiares socioeconoacutemicas y del estilo de vida quinto se calculoacute el porcentaje de la proporcioacuten atribuible poblacional

de diabetes respecto a caacutencer de mama Actualmente no existen estudios en este tema el anaacutelisis tuvo una consis-tencia adecuada comparando la proporcioacuten de exposicioacuten en el grupo control la cual fue similar a la prevalencia nacio-nal de DT2 para el grupo de estas estudiado (ENSANUT 2016 prevalencia de 2035 para la edad de 40 a 79 antildeos)

Sin embargo debemos reconocer que nuestro estu-dio tiene tambieacuten algunas limitaciones primero el posible sesgo de clasificacioacuten no diferencial por la forma de medir las variables del estilo de vida como consumo tabaco y alcohol ya que fueron medidas por autorreporte segundo el posible sesgo de deseabilidad social respecto a los facto-res del estilo de vida sin embargo esta deficiencia se tratoacute de corregir midiendo no solo el patroacuten de consumo sino el tiempo de consumo asiacute como otros indicadores maacutes soacuteli-dos como el iacutendice tabaacutequico que puede estimar de forma relativa el riesgo por el consumo promedio en antildeos y cajeti-llas el cual es menos sensible a los valores extremos obte-nidos por un cuestionario por autorreporte tercero este estudio fue realizado con una base de datos que original-mente fue creada para analizar la relacioacuten entre las varia-bles independientes medidas y la ansiedad por lo que en este estudio no se midieron otras caracteriacutesticas relaciona-das con la DT2 como los niveles de glucosa seacuterica actual como forma indirecta de medicioacuten del control gliceacutemico o el tratamiento farmacoloacutegico hipoglucemiante o sustitutivo asiacute como el tiempo de duracioacuten de dicho tratamiento lo que podriacutea estar condicionando la presencia de confusioacuten residual en nuestras asociaciones cuarto para las estima-ciones de las PAR solo se verificoacute la representatividad poblacional de la DT2 sin embargo para el resto de las variables independientes no se realizoacute dicha verificacioacuten de la distribucioacuten de la proporcioacuten de exposicioacuten de ausencia o presencia de cada una de ellas seguacuten el caso ademaacutes de que no existe bibliografiacutea actual que pueda ser tomada de referencia para poder asegurar el acercamiento a dicha pro-porcioacuten de referencia mediante la seleccioacuten de poblaciones maacutes representativas Es importante tambieacuten mencionar que nuestro anaacutelisis no consideroacute la estratificacioacuten por subtipo fenotiacutepico de CaMa lo cual podriacutea ser un factor importante a explorar a futuro considerando los hallazgos recientes de una asociacioacuten entre la DT2 y el CaMa triple negativo Por uacuteltimo cabe destacar que los diferentes modelos de anaacuteli-sis multivariado arrojaron RM considerablemente altas sin embargo dichas asociaciones no lograron alcanzar signifi-cancia estadiacutestica lo cual podriacutea estar relacionado con un tamantildeo de muestra limitado

Conclusiones

En este estudio casos y controles realizado en mujeres de la Ciudad de Meacutexico no se encontroacute asociacioacuten entre

el diagnoacutestico de DT2 y CaMa Es importante destacar la asociacioacuten identificada entre el uso de terapia de reemplazo hormonal y los aspectos de antecedentes ginecoloacutegicos Similarmente el no realizar actividad fiacutesica se asocioacute con un mayor riesgo de CaMa Dichos resultados resaltan el hecho de que no se puede estudiar la relacioacuten entre el CaMa y otros factores sin considerar condiciones inherentes de la paciente (incluyendo su estatus menopaacuteusico el fenotipo del tumor entre otros) Dichos hallazgos deben ser conside-rados en la planeacioacuten de intervenciones para incidir sobre la incidencia de esta importante enfermedad neoplaacutesica

Agradecimientos

Este trabajo se realizoacute durante la maestriacutea en Investiga-cioacuten Cliacutenica del IMSS-IPN del Centro de Adiestramiento e Investigacioacuten Cliacutenica (CAIC)


Referencias

1 Organizacioacuten Mundial de la Salud Caacutencer de mama prevencioacuten y control Carga de caacutencer de mama Ginebra Suiza OMS 2016 Disponible en httpwwwwhointtopicscancerbreastcanceresindex1html

2 World Health Organization Global Cancer Observatory Geneve Switzerland WHO 2018 Disponible en httpgcoiarcfr

3 Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) GBD Compare Data Visualization Seattle IHME University of Washington 2018 Disponible en httpsvizhubhealthdataorggbd-compare

4 Instituto Nacional de Salud Puacuteblica Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten a medio camino 2016 Resultados nacionales Meacutexico INSP 2017 Disponible en httpsensanutinspmxencuestasensa2000informesphp

5 Instituto Nacional de Salud Puacuteblica Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2018 resultados nacionales Meacutexico INSP 2019 Disponible en httpsensanutinspmxencuestasensa2000informesphp

6 Wolf I Sadetzki S Catane R Karasik A Kaufman B Diabetes mellitus and breast cancer Lancet Oncol 20056103-11

7 Kang C LeRoith D Gallagher EJ Diabetes Obesity and Breast Cancer Endocrinology 2018 Nov 1159(11)3801-3812 doi 101210en2018-00574

8 Zhu R-M Lin W Zhang W Ren J-T Su Y He J-R et al Modification effects of genetic polymorphisms in FTO IL-6 and HSPD1 on the associations of diabetes with breast cancer risk and survival PLoS ONE 201712(6)e0178850 Disponible en httpsdoiorg101371journalpone0178850

9 Tseng CH Diabetes and breast cancer in Taiwanese women a detection bias Eur J Clin Invest 2014(44)10910-917 doi 101111eci12323

10 Cordero-Franco HF Salinas-Martiacutenez AM Abundis A Espinosa-Flores EM Vaacutezquez -Lara J Guerrero-Romero F The Effect of Insulin Resistance on Breast Cancer Risk in Latinas of Mexican Origin Metab Syndr Relat Disord 2014 (22)12477-83 doi 101089met20140071

11 Samson ME Adams SA Orekoya O et al Understanding the Association of Type 2 Diabetes Mellitus in Breast Cancer among African American and European American Populations in South Carolina J Racial Ethn Health Disparities 20163(3) 546-54

12 Xu HL Fang H Xu WH et al Cancer incidence in patients with type 2 diabetes mellitus a population-based cohort study in Shanghai BMC Cancer 201515852

13 Rollison DE Giuliano AR Sellers TA et al Population-based case-control study of diabetes and breast cancer risk in Hispanic and non-Hispanic White women living in US southwestern states Am J Epidemiol 2008167(4)447-56

14 Organizacioacuten Mundial de la Salud Cuestionario Mundial sobre Actividad Fiacutesica (GPAQ) Ginebra Suiza OMS 2019 Disponible en httpswwwwhointncdssurveillancestepsGPAQ_ESpdf

15 Griffiths RI Valderas JM McFadden EC et al Outcomes of preexisting diabetes mellitus in breast colorectal and prostate cancer J Cancer Surviv 201711(5)604-613

16 Haseen SD Khanam A Sultan N et al Elevated fasting blood glucose is associated with increased risk of breast cancer outcome of case-control study conducted in Karachi Pakistan Asian Pac J Cancer Prev 201516(2)675-8

17 Garciacutea-Esquinas E Guinoacute E Castantildeo-Vinyals G et al Association of diabetes and diabetes treatment with incidence of breast cancer Acta Diabetol 201653(1)99-107

18 Ronco AL De Stefani E Deneo-Pellegrini H et al Diabetes overweight and risk of postmenopausal breast cancer a case-control study in Uruguay Asian Pac J Cancer Prev 201213(1) 139-46

19 Bronsveld HK Jensen V Vahl P et al Diabetes and Breast Cancer Subtypes PLoS One 201712(1)e0170084

20 Palmer JR Castro-Webb N Bertrand K et al Type II Diabetes and Incidence of Estrogen Receptor Negative Breast Cancer in African American Women Cancer Res 201777(22)6462-6469

21 Dankner R Boffetta P Balicer RD et al Time-Dependent Risk of Cancer After a Diabetes Diagnosis in a Cohort of 23 Million Adults Am J Epidemiol 2016183(12)1098-106

22 Maskarinec G Jacobs S Park SY et al Type II Diabetes Obesity and Breast Cancer Risk The Multiethnic Cohort Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 201726(6)854-861

23 Michels KB Solomon CG Hu FB et al Type 2 diabetes and subsequent incidence of breast cancer in the Nursesrsquo Health Study Diabetes Care 200326(6)1752-8

24 Van-Gemert WA Lanting CI Goldbohm RA et al The proportion of postmenopausal breast cancer cases in the Netherlands attributable to lifestyle-related risk factors Breast Cancer Res Treat 2015(152)155-162

25 Dartois L Fagherazzi G Baglietto L et al Proportion of premenopausal and postmenopausal breast cancers attributable to known risk factors Estimates from the E3N-EPIC cohort Int J Cancer 2016(138)2415-2427

26 Tamimi RM Spiegelman D Smith-Warner SA Wang M Pazaris M Willet WC et al Population Attributable Risk

150

Ruiacutez-Betancourt BS et al Diabetes y caacutencer de mama


of Modifiable and Non modifiable Breast Cancer Risk Factors in Postmenopausal Breast Cancer Am J Med 2016184(12)884-893

27 Clarke CA Purdie DM Glaser SL Population attributable risk of breast cancer in white women associated with immediately modifiable risk factors BMC Cancer 20066170

28 Sprague BL Trentham-Dietz A Egan KM Titus-Ernstoff L Hampton JM Newcomb PA Proportion of Invasive Breast Cancer Attributable to Risk Factors Modifiable after Menopause Am J Epidemiol 2008168(4)404-411

29 Park B Park S Shin HR Shin A Yeo Y Choi JY et al Population attributable risks of modifiable reproductive factors for breast and ovarian cancers in Korea BMC Cancer 2016165

30 Barnes BBE Steindorf K Hein R Flesch-Janys D Chang-Claude J Population attributable risk of invasive postmenopausal breast cancer and breast cancer subtypes for modifiable and non-modifiable risk factors Cancer Epidemiol 201135(4)345-52

31 Hayes J Richardson A Frampton C Population attributable risks for modifiable lifestyle factors and breast cancer in New Zealand women Intern Med J 201343(11)1198-204

Coacutemo citar este artiacuteculo Ruiz-Betancourt BS Gonzaacutelez-Leoacuten M Naacutejera N Ceballos G Ovalle O Loacutepez-Reyna JCB et al Caacutencer de mama el riesgo atribuible a diabetes tipo 2Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)141-50

KeywordsCoronavirus Infections Occupational HealthHealth PersonnelOccupational Risks

Las acciones preventivas han tomado un auge en la pan-demia de COVID-19 y al no haber un tratamiento especiacutefi-co mientras las vacunas demuestran su efectividad y poco a poco son aplicadas a la poblacioacuten auacuten se recomiendan las medidas de accioacuten preventiva Entre estas acciones la salud ocupacional enfrenta retos pues una parte importante de la poblacioacuten es econoacutemicamente activa y ha tenido que suspender labores y en el contexto actual se han instaurado medidas de retorno al trabajo La atencioacuten y proteccioacuten de los trabajadores de la salud es crucial ya que son la pobla-cioacuten especiacutefica que atiende a los pacientes contagiados de SARS-CoV-2 y esto aumenta su exposicioacuten al virus e incre-menta la posibilidad de padecer COVID-19 la cual debe ser reconocida como una enfermedad profesional que se debe atender desde la prevencioacuten de la exposicioacuten hasta la aten-cioacuten de secuelas e incluso la indemnizacioacuten por la muerte derivada de ella

Resumen AbstractPreventive actions have reached a new height in the COVID -19 pandemic and since there is not a specific treatment yet while the vaccines demonstrate their effectiveness and gra-dually are applied to the population preventive measures are still recommended Among these actions occupational health faces challenges since a significant part of the popu-lation is economically active and have had to suspend work and in the current context return-to-work measures have been implemented The care and protection of healthcare workers is crucial given that they are the specific popula-tion that takes care for patients infected with SARS-CoV-2 and this increases their exposure to the virus and expands their possibility of suffering from COVID-19 which must be recognized as an occupational disease which must be atten-ded from the prevention of exposure to the care of sequelae and even compensation for death derived from this disease

Salud ocupacional en la era de COVID-19

Artiacuteculo de opinioacutenVol 59Nuacutem 2

Luis Antonio Moreno-Torres1a

1Instituto Mexicano del Seguro Social Oacutergano de Operacioacuten Administrativa Desconcentrada Estatal Jalisco Fomento a la Salud Guadalajara Jalisco Meacutexico


Palabras claveInfecciones por Coronavirus

Salud LaboralPersonal de SaludRiesgos Laborales

Occupational health in the COVID-19 era

ORCID 0000-0002-0483-1667a

Correo electroacutenicolamt06gmailcom


Comunicacioacuten conLuis Antonio Moreno Torres

153152 Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)151-6

Moreno-Torres LA Salud ocupacional en la era de COVID-19

httprevistamedicaimssgobmxRev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)151-6httprevistamedicaimssgobmx


Seguimiento de trabajadores expuestos

Los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) establecieron guiacuteas para el control y seguimiento de perso-nal potencialmente expuesto a SARS-CoV-221 especiacutefica-mente para el control de personal de la salud expuesto y que es catalogado de acuerdo con los graacuteficos de exposi-cioacuten establecidos por la OSHA22 como el grupo de mayor riesgo22 En esa guiacutea se establece el seguimiento de tra-bajadores sanos mediante listas de cotejo de siacutentomas y la medicioacuten de la exposicioacuten del trabajador en los uacuteltimos 14 diacuteas a personas enfermas de COVID-19 Esas listas cambian de acuerdo con la definicioacuten operacional desde el punto de vista epidemioloacutegico de la OMS o seguacuten el paiacutes de que se trate y se tienen para definir un caso sospechoso de COVID-1921

Con el seguimiento de trabajadores tambieacuten llamado monitoreo activo se pretende aislar de manera oportuna a trabajadores enfermos y evitar que propaguen la enfer-medad cortando las cadenas de contagio y disminuyendo de esta forma las probabilidades de infeccioacuten entre los demaacutes trabajadores de la salud Aun asiacute como se ha visto en muchos paiacuteses en casos extremos si los trabajadores son positivos a COVID-19 y en condiciones adecuadas ante la insuficiencia de personal de salud para la atencioacuten del paciente (meacutedicos y enfermeras especiacuteficamente) han llegado a trabajar enfermos en estas condiciones por lo que los mismos CDC tienen estipulado que esa condicioacuten pudiera presentarse Esta metodologiacutea se ha extendido a las demaacutes industrias que reactivan sus funciones21

Por tanto se tienen identificados los riesgos de exposi-cioacuten de los trabajadores a SARS-CoV-2 publicados tanto por la OSHA22 como por Larochelle23 quien establecioacute el riesgo de exposicioacuten al SARS-CoV-2 con el grado de vulne-rabilidad de los trabajadores23

Identificacioacuten de personas con factores de riesgo

El aislamiento de personas con factores de riesgo es una medida que determina la disminucioacuten de la probabilidad de contagio entre personas con riesgo de complicacioacuten o muerte por COVID-19 y por ende evita en gran medida que los hospitales se saturen y lleguen a puntos criacuteticos A pesar de ello se ha evidenciado que estos grupos con comorbi-lidades y factores de riesgo dependen en gran medida del control metaboacutelico previo que tengan y pone en evidencia de forma indirecta el nivel de pobreza de los pueblos y la desigualdad social por lo que estamos ante problemas graves de salud puacuteblica ya conocidos Se han identificado poblaciones especiacuteficas como personas que viven con

factores identificados como de riesgo obesidad (razoacuten de momios [RM] 698 intervalo de confianza del 95 [IC 95] 537-907 p lt 0003) diabetes mellitus (RM 368 IC 95 268-503) hipertensioacuten arterial (RM 519 IC 95 325-829) padecimientos pulmonares (RM 515 IC 95 251-1057) caacutencer (RM 16 IC 95 268-503) envejecimiento (RM 601 IC 95 395-916) entre otros2425 En cualquier ocupacioacuten que no fuera la que brinda la atencioacuten en salud puede ser una medida de mitigacioacuten de la propagacioacuten en personas potencialmente complicables pero en el personal de salud este es un punto de discusioacuten eacutetica262728

El COVID-19 como enfermedad profesional

La Internacional Labour Organization (ILO) tiene decla-rado en su publicacioacuten ILO Standards and COVID-1929 las pautas para categorizar al COVID-19 como una enfermedad infecciosa asociada a una exposicioacuten ocupacional la cual es evidente en personal de salud quien es el responsable de atender la pandemia recibir a los pacientes enfermos de COVID-19 encargarse de su cuidado dar tratamiento asis-tencia de urgencias y hospitalizacioacuten asiacute como la atencioacuten dentro de procesos que conllevan una exposicioacuten aumen-tada ya que son pacientes con COVID-19 y en algunos pro-cesos meacutedicos se generan aerosoles lo cual incrementa la exposicioacuten por ejemplo en las unidades de cuidados intensivos o en el tratamiento de un paciente con intuba-cioacuten orotraqueal Con base en esta recomendacioacuten de la ILO los paiacuteses deben estipular el proceso para garantizar el reconocimiento del COVID-19 como una enfermedad pro-fesional por lo que se deben garantizar los derechos de los trabajadores tanto en cobertura de atencioacuten meacutedica y tratamiento para su recuperacioacuten como en el pago corres-pondiente del ausentismo generado tambieacuten deben llevar una rehabilitacioacuten para limitar las secuelas y en el caso de que se genere alguna limitacioacuten permanente se les debe proteger conforme a lo que a derecho deacute lugar y en caso extremo si llegase a presentarse la muerte de alguien del personal de salud encargado de esta noble tarea de la aten-cioacuten a pacientes COVID-193031 Asiacute pues los profesionistas de la salud son los que tienen mayor riesgo de contagio y es inherente a la misma ocupacioacuten un factor de riesgo para enfermedades infecciosas entre las que se incluye el COVID-1932

Salud mental en los trabajadores

Aunque la salud mental en tiempos de COVID-19 es algo que afecta a la poblacioacuten en general3334 entre los trabajadores de la salud es un problema que va maacutes allaacute de la vida personal del individuo pues afecta su desem-pentildeo para cuidar a otros que es su labor primordial Se

Introduccioacuten

Se identificoacute un nuevo coronavirus de RNA el cual causa un siacutendrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2)1 perteneciente a la misma familia del SARS-CoV y del coronavirus del siacutendrome respiratorio de medio oriente (MERS-CoV) el cual fue identificado en enero de 2020 como la causa de la neumoniacutea epideacutemica que afectoacute a la ciudad de Wuhan capital de la provincia de Hubei y se diseminoacute raacutepidamente a lo largo de China y a 188 paiacuteses123 La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) la nombroacute enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y subsecuentemente declaroacute la pandemia debido a la infectividad generalizada y la alta tasa de contagio4

La pandemia por COVID-19 ha abierto una brecha y ha resaltado la importancia de la medicina preventiva tanto de forma social como laboral ha sido un evento en el cual se adecuaron medidas para controlar los contagios y dismi-nuir las posibilidades de tener saturados los servicios de salud A pesar de ello el problema no solo fue iniciar con las medidas de aislamiento social y de forma global realizar un paro de labores forzado para todas aquellas industrias catalogadas como no esenciales sino tener la capacidad para la realizacioacuten de una prueba RT-PCR SARS-CoV-2 en los casos de personas enfermas como un reto para el sec-tor salud de cualquier paiacutes y la decisioacuten de identificar gru-pos de riesgo para complicaciones y muerte por COVID-19 Esto denotoacute en muchos paiacuteses la alta prevalencia de enfer-medades croacutenicas identificadas como factores de riesgo y resaltoacute la falta de control de estas con una consecuencia que se refleja en la letalidad del COVID-19 de cada paiacutes a pesar de las medidas de control poblacional el aislamiento y el uso de mascarillas de forma estandarizada para mitigar la propagacioacuten del virus567

Se esperan cosas interesantes del papel de la salud ocu-pacional desde el compromiso para lograr una adecuada implementacioacuten de las medidas de aislamiento social esto en las empresas es crucial y esta aacuterea no puede quedar como un espectador y ponerse al margen Algunas accio-nes especiacuteficas son el aislamiento de personas enfermas de los centros de trabajo a partir de acciones de trabajo en casa la vigilancia y el seguimiento de trabajadores expues-tos la premisa del reconocimiento como una enfermedad de trabajo en solidaridad con los trabajadores expuestos y la atencioacuten a las secuelas de las personas afectadas La intervencioacuten en los equipos de proteccioacuten personal que se requieren por parte de la poblacioacuten especiacutefica es tarea de la salud puacuteblica sin embargo ya en el territorio de la atencioacuten a pacientes y dentro de las unidades de salud para proteger a los trabajadores de la salud y en otras industrias es tra-bajo de la salud ocupacional589

Prevencioacuten y control de la enfermedad uso de equipo de proteccioacuten

La prevencioacuten primaria ha sido hasta el momento el punto crucial en la atencioacuten a la salud para evitar la propa-gacioacuten del COVID-191011 Diferentes estudios han puesto en evidencia la utilidad de los equipos de proteccioacuten perso-nal a fin de identificar cuaacutel es el maacutes efectivo asiacute como las medidas colectivas y las de proteccioacuten individual y es aquiacute donde interviene la decisioacuten de cuaacutel es el tipo de equipo de proteccioacuten respiratoria que provee la mejor disminucioacuten de la exposicioacuten y entre ellos las mascarillas son eviden-temente la eleccioacuten Hay diferentes tipos de mascarillas desde el cubrebocas quiruacutergico hasta la tecnologiacutea en mas-carillas con el N95 utilizado previamente en la pandemia de influenza AH1N1 y en el aacuterea ocupacional de maacutes tiempo atraacutes en exposiciones a partiacuteculas de polvos y gases ahora popularizado para la proteccioacuten especiacutefica del personal de salud Otro complemento que se agregoacute para su uso fue la proteccioacuten ocular con goggles lentes de proteccioacuten y caretas en casos ya especiacuteficos para la toma de mues-tras meacutedicas o atencioacuten de pacientes con diagnoacutestico de sospecha o confirmados con COVID-19 Tambieacuten el uso de bata quiruacutergica guantes y en casos definidos el traje com-pleto Para ello varios estudios evidenciaron la utilidad de cada uno de estos complementos entre los que destaca un metaanaacutelisis de Verbeek et al en el que se preveacute que la uti-lidad es mejor cuanto menos exceso de confianza se tenga con el trabajador sin dejar de lado las medidas generales de prevencioacuten debido a que en ocasiones como se ha visto con el traje mono generan un exceso de confianza y per-miten que la transmisioacuten del virus sea mayor cuando se usa este tipo de indumentaria para proteccioacuten personal121314

Por lo tanto esta evidencia ayudariacutea en teoriacutea a una eleccioacuten adecuada de los equipos su uso recomendacio-nes especiacuteficas para la distribucioacuten razonada de los mis-mos y evitar el uso indiscriminado cuando la exposicioacuten no lo amerite Aunado al alza en la demanda de los mismos estaacute el encarecimiento y la limitacioacuten de su disposicioacuten para compra sin embargo esto en el contexto real se notaraacute al realizar un anaacutelisis retrospectivo del gasto y el impacto en la atencioacuten Las medidas de control son necesarias a pesar de ello las exigencias del personal meacutedico y no meacutedico de la salud pueden distar y mediar con posiciones poliacuteticas que afectariacutean en alguna medida la toma de decisiones15161718

La mejor medida hasta el momento es el aislamiento social (control administrativo) en conjunto con los contro-les de ingenieriacutea y ambientales (limpieza y desinfeccioacuten ventilacioacuten) un adecuado lavado de manos reconocido y estandarizado en cualquier capacitacioacuten que se otorgue para COVID-191920

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Declaracioacuten de conflicto de intereacutes el autor ha completado y enviado la forma traducida al espantildeol de la declaracioacuten de conflic-tos potenciales de intereacutes del Comiteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas y no fue reportado alguno que tuviera relacioacuten con este artiacuteculo


Moreno-Torres LA Salud ocupacional en la era de COVID-19Moreno-Torres LA Salud ocupacional en la era de COVID-19


han encontrado altas frecuencias de manifestaciones de alteraciones de la salud mental por COVID-19 en personal de salud de acuerdo con el estudio de Lai et al ansiedad (446) depresioacuten (504) estreacutes (715) trastornos del suentildeo (34) y otros asociados a la atencioacuten en esta pan-demia3435 Tener programas de apoyo para este personal es fundamental y puede generar un aumento del bienestar que compense los trastornos generados a la salud mental La atencioacuten meacutedica y psicoloacutegica al personal de salud es crucial y lograr que se reconozca cuando existe esta afec-tacioacuten entre el personal de salud permite hacer acciones eficaces3637

Reapertura de la economiacutea el papel en los centros de trabajo

Durante esta pandemia muchas industrias catalogadas como no esenciales tuvieron que cerrar sus puertas El impacto econoacutemico de esta accioacuten estaacute auacuten por verse en el futuro sin embargo el impacto social de la reduccioacuten de muertes mientras las vacunas demuestran su eficacia con-tra el SARS-CoV-2 y se aplican a la poblacioacuten justifica esta accioacuten38 Al pasar los periodos agudos de la pandemia en cada paiacutes los gobiernos permiten una reapertura de empre-sas (de la que es parte importante la salud ocupacional y la seguridad e higiene en el trabajo) a fin de tratar de reducir las posibilidades de contagio entre los trabajadores y llevar a cabo acciones como filtros de entrada con toma de tem-peratura listas de cotejo de signos y siacutentomas educacioacuten a los empleadores y trabajadores programas especiacuteficos que garanticen mantener las medidas de aislamiento den-tro de las empresas entre otros El teletrabajo ha sido una opcioacuten para un gran nuacutemero de empresas sin embargo existen diversos procesos que no pueden ser llevados a cabo desde casa en el llamado home office y por lo tanto esto tiene un impacto en la economiacutea De ahiacute la importancia de lograr una reapertura industrial de forma segura293940

Atencioacuten por trabajadores de la salud punto eacutetico o de derecho

La atencioacuten de pacientes infectados por el virus SARS-CoV-2 como es la esencia de los trabajadores de la salud meacutedicos personal de enfermeriacutea y todos aquellos profe-sionales que sirven de apoyo a la atencioacuten en salud es el deber ser de dichas profesiones Se trata de brindar una atencioacuten acorde a las necesidades de la poblacioacuten ser el frente de batalla y otorgar la atencioacuten requerida como su profesioacuten lo demanda desde el punto de vista eacutetico y moral Un punto de inflexioacuten estaacute en decidir si un elemento del per-sonal de salud se encuentra en mayor riesgo que otro de complicarse y morir por COVID-191641 y si es eacutetico o no

que estos trabajadores se consideren vulnerables y sean aislados o no de sus actividades Este punto es decisioacuten libre y soberana de cada nacioacuten Debido a la insuficiencia de personal de salud a nivel mundial y aunado a que este personal padece enfermedades comunes de la poblacioacuten en general la ausencia de ellos produce una sobrecarga de trabajo en los que se quedan esto asociado si llegara a darse con las ausencias por incapacidades o el aislamiento obligado de aquellos trabajadores de la salud que padezcan COVID-19 Sin embargo si existe un paciente sin atencioacuten meacutedica por falta de personal de salud eso es algo que dantildea la integridad y la moral asiacute como el principio de justicia38 Por tanto como se explicoacute previamente puede ser que los tra-bajadores enfermos de COVID-19 en casos extremos (falta de personal meacutedico) pudieran llegar a seguir atendiendo la pandemia con el equipo de proteccioacuten personal adecuado

Atencioacuten de secuelas postCOVID-19

La poblacioacuten trabajadora del sector salud y de los demaacutes sectores que se ve afectada por el COVID-19 puede presen-tar secuelas que se han identificado plenamente y se dejan ver de forma puntual en el Consenso del Stanford Hall42 Se sabe ahora que existen secuelas pulmonares cardia-cas psicoloacutegicas neuroloacutegicas y de limitacioacuten general en la capacidad fiacutesica de desempentildeo entre otras estas secuelas requieren de una atencioacuten en rehabilitacioacuten postCOVID-19 Aquiacute es donde la prevencioacuten terciaria busca reducir las limitaciones funcionales del COVID-19 por ello es cru-cial que se implemente la activacioacuten de estos servicios de rehabilitacioacuten postCOVID-19 en los centros de atencioacuten en salud4344 La mayoriacutea de los pacientes que reciban rehabili-tacioacuten lograraacuten mejorar y ser funcionales en su trabajo y en su vida diaria45 pero lamentablemente una parte de los tra-bajadores afectados llegaraacuten a fallecer y otra parte quedaraacute con limitaciones funcionales permanentes que en diferen-tes grados afectaraacuten las actividades de la vida diaria y esto generaraacute repercusiones a nivel laboral familiar psicoloacutegico personal y social46 Las consecuencias para la planeacioacuten y distribucioacuten de recursos a estas aacutereas de atencioacuten auacuten son terreno nebuloso en el futuro Aquiacute la salud ocupacional se convierte en un protagonista insustituible para garantizar la proteccioacuten a los derechos de los trabajadores Es necesario otorgar una atencioacuten con calidad y oportunidad58

Conclusiones

De lo anterior queda claro que la salud ocupacional cum-ple con un papel importante en esta pandemia el cual debe ser proactivo participativo y con intencioacuten de deteccioacuten oportuna y prevencioacuten de dantildeo por secuelas Existe una gran responsabilidad eacutetica y moral un deber hacia los tra-

bajadores de la salud y al ser estos parte del proceso de la atencioacuten en salud este tiene un caraacutecter de esencial y debe otorgar la atencioacuten expedita necesaria y eficaz para cada uno de los procesos establecidos por la salud ocupacional ante el COVID-19 Por ende se espera que en ninguacuten paiacutes quede a deber esta aacuterea y que les brinde lo que por derecho a los trabajadores les corresponde El pecar por omisioacuten hace mucho dantildeo

La pandemia ha puesto en reto a todas las disciplinas sobre todo las de la salud y como actor principal en la aten-

cioacuten del enfermo tambieacuten se tiene la prevencioacuten en el perso-nal de salud y un enfoque de proteccioacuten del riesgo asimismo se auxilia en la preparacioacuten de las industrias para la conten-cioacuten de la propagacioacuten de la enfermedad entre las que la salud ocupacional es parte del equipo de respuesta esencial

Referencias

1 Huang C Wang Y Li X Ren L Zhao J Hu Y et al Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan China Lancet (London England) 2020395(10223) 497-506

2 Wang D Hu B Hu C Zhu F Liu X Zhang J et al Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan China Jama 2020323(11)1061-9

3 Ge H Wang X Yuan X Xiao G Wang C Deng T et al The epidemiology and clinical information about COVID-19 European journal of clinical microbiology amp infectious diseases official publication of the European Society of Clinical Microbiology 202039(6)1011-9

4 Zarocostas J What next for the coronavirus response Lancet (London England) 2020395(10222)401

5 Burdorf A Porru F Rugulies R The COVID-19 (Coronavirus) pandemic consequences for occupational health Scandinavian journal of work environment amp health 2020 46(3)229-30

6 Wiersinga WJ Rhodes A Cheng AC Peacock SJ Prescott HC Pathophysiology Transmission Diagnosis and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) A Review Jama 2020324(8)782-93

7 Schijns V Lavelle EC Prevention and treatment of COVID-19 disease by controlled modulation of innate immunity European journal of immunology 202050(7)932-8

8 Koh D Goh HP Occupational health responses to COVID-19 What lessons can we learn from SARS Journal of occupational health 202062(1)e12128

9 Chughtai AA Seale H Islam MS Owais M Macintyre CR Policies on the use of respiratory protection for hospital health workers to protect from coronavirus disease (COVID-19) International journal of nursing studies 2020105103567

10 Guumlner R Hasanoğlu I Aktaş F COVID-19 Prevention and control measures in community Turkish journal of medical sciences 202050(Si-1)571-7

11 Alzyood M Jackson D Aveyard H Brooke J COVID-19 reinforces the importance of handwashing Journal of clinical nursing 202029(15-16)2760-1

12 Verbeek JH Rajamaki B Ijaz S Sauni R Toomey E Blackwood B et al Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff Cochrane Database of Systematic Reviews 2020(5)

13 Houghton C Meskell P Delaney H Smalle M Glenton C Booth A et al Barriers and facilitators to healthcare workersrsquo adherence with infection prevention and control (IPC) guidelines for respiratory infectious diseases a rapid qualitative evidence synthesis Cochrane Database of Systematic Reviews 2020(4)

14 Park SH Personal Protective Equipment for Healthcare Workers during the COVID-19 Pandemic Infection amp chemotherapy 202052(2)165-82

15 Liu M Cheng S-Z Xu K-W Yang Y Zhu Q-T Zhang H et al Use of personal protective equipment against coronavirus disease 2019 by healthcare professionals in Wuhan China cross sectional study BMJ 2020369m2195

16 Gan WH Lim JW Koh D Preventing Intra-hospital Infection and Transmission of Coronavirus Disease 2019 in Health-care Workers Safety and health at work 202011(2)241-3

17 Binkley CE Kemp DS Ethical Rationing of Personal Protective Equipment to Minimize Moral Residue During the COVID-19 Pandemic Journal of the American College of Surgeons 2020230(6)1111-3

18 Zhang Z Liu S Xiang M Li S Zhao D Huang C et al Protecting healthcare personnel from 2019-nCoV infection risks lessons and suggestions Frontiers of medicine 2020 14(2)229-31

19 Ranney ML Griffeth V Jha AK Critical Supply Shortages mdash The Need for Ventilators and Personal Protective Equipment during the Covid-19 Pandemic New England Journal of Medicine 2020382(18)e41

20 Balachandar V Mahalaxmi I Kaavya J Vivekanandhan G Ajithkumar S Arul N et al COVID-19 emerging protective measures European review for medical and pharmacological sciences 202024(6)3422-5

21 Centers for Disease Control and Prevention Interim US Guidance for Risk Assessment and Work Restrictions for Healthcare Personnel with Potential Exposure to COVID-19 CDC 2020 [updated June 18 2020 Available from httpswwwcdcgovcoronavirus2019-ncovhcpguidance-risk-assesment-hcphtml

22 Occupational Safety and Health Administration Riesgo de exposicioacuten de los trabajadores a COVID-19 OSHA 2020 [Available from httpswwwoshagovPublicationsOSHA3993SPpdf

23 Larochelle MR laquoIs It Safe for Me to Go to Workraquo Risk Stratification for Workers during the Covid-19 Pandemic The New England journal of medicine 2020383(5)e28

24 Zheng Z Peng F Xu B Zhao J Liu H Peng J et al Risk

156



factors of critical amp mortal COVID-19 cases A systematic literature review and meta-analysis The Journal of infection 202081(2)e16-e25

25 Yang J Zheng Y Gou X Pu K Chen Z Guo Q et al Prevalence of comorbidities and its effects in patients infected with SARS-CoV-2 a systematic review and meta-analysis International journal of infectious diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases 20209491-5

26 Nguyen LH Drew DA Joshi AD Guo CG Ma W Mehta RS et al Risk of COVID-19 among frontline healthcare workers and the general community a prospective cohort study medRxiv the preprint server for health sciences 2020

27 Cox CL lsaquoHealthcare Heroesrsaquo problems with media focus on heroism from healthcare workers during the COVID-19 pandemic Journal of medical ethics 202046(8)510-3

28 Mhango M Dzobo M Chitungo I Dzinamarira T COVID-19 Risk Factors Among Health Workers A Rapid Review Safety and health at work 202011(3)262-5

29 International Labour Organization ILO Standards and COVID-19 (coronavirus) 2020 [cited 2020 May 29] Available from httpswwwiloorgwcmsp5groupspublic---ed_norm---normesdocumentsgenericdocumentwcms_ 739937pdf

30 George R George A COVID-19 as an occupational disease South African medical journal = Suid-Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde 2020110(4)12874

31 Alici N Beyan A Simsek C COVID‑19 as an occupational disease Eurasian Journal of Pulmonology 202022S90-100

32 Baker MG Peckham TK Seixas NS Estimating the burden of United States workers exposed to infection or disease A key factor in containing risk of COVID-19 infection PloS one 202015(4)e0232452

33 Torales J OrsaquoHiggins M Castaldelli-Maia JM Ventriglio A The outbreak of COVID-19 coronavirus and its impact on global mental health The International journal of social psychiatry 202066(4)317-20

34 Lai J Ma S Wang Y Cai Z Hu J Wei N et al Factors Associated With Mental Health Outcomes Among Health Care Workers Exposed to Coronavirus Disease 2019 JAMA network open 20203(3)e203976

35 Zhang WR Wang K Yin L Zhao WF Xue Q Peng M et al Mental Health and Psychosocial Problems of Medical Health Workers during the COVID-19 Epidemic in China Psychotherapy and psychosomatics 202089(4)242-50

36 Walton M Murray E Christian MD Mental health care for medical staff and affiliated healthcare workers during the COVID-19 pandemic European heart journal Acute cardiovascular care 20209(3)241-7

37 Greenberg N Docherty M Gnanapragasam S Wessely S Managing mental health challenges faced by healthcare workers during covid-19 pandemic Bmj 2020368m1211

38 World Health Organization Coronavirus disease (COVID-19) outbreak rightsroles and responsibilities of health workers including key considerations for occupational safety and health WHO 2020 [Available from httpswwwwhointpublicationsiitemcoronavirus-disease-(covid-19)-outbreak-rights-roles-and-responsibilities-of-health-workers-including -key-considerations-for-occupational-safety-and-health

39 Department of labor United States of America Guiacutea sobre la Preparacioacuten de los Lugares de Trabajo para el virus COVID-19 OSHA 2020

40 Occupational Safety and Health Administration Guiacutea Para el Regreso al Trabajo In Departamento del Trabajo de los EE UU editor OSHA2020

41 Huang Z Zhuang D Xiong B Deng DX Li H Lai W Occupational exposure to SARS-CoV-2 in burns treatment during the COVID-19 epidemic Specific diagnosis and treatment protocol Biomedicine amp pharmacotherapy = Biomedecine amp pharmacotherapie 2020127110176

42 Barker-Davies RM OrsaquoSullivan O Senaratne KPP Baker P Cranley M Dharm-Datta S et al The Stanford Hall consensus statement for post-COVID-19 rehabilitation British journal of sports medicine 202054(16)949-59

43 Wang TJ Chau B Lui M Lam GT Lin N Humbert S Physical Medicine and Rehabilitation and Pulmonary Rehabilitation for COVID-19 American journal of physical medicine amp rehabilitation 202099(9)769-74

44 Demeco A Marotta N Barletta M Pino I Marinaro C Petraroli A et al Rehabilitation of patients post-COVID-19 infection a literature review The Journal of international medical research 202048(8)300060520948382

45 Sheehy LM Considerations for Postacute Rehabilitation for Survivors of COVID-19 JMIR public health and surveillance 20206(2)e19462

46 George R George A Compensation for occupationally acquired COVID-19 SAMJ South African Medical Journal 20201101-

Coacutemo citar este artiacuteculo Moreno-Torres LA Salud ocupacional en la era de COVID-19 Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)151-6

KeywordsHepatotoxicityGabapentinChemical and Drug Induced Liver InjuryRenal Insufficiency Chronic

Introduccioacuten la gabapentina es un faacutermaco anticonvulsi-vante utilizado como adyuvante en el tratamiento del dolor neuropaacutetico se han reportado pocos casos en los cuales es causa de lesioacuten hepaacutetica aguda Caso cliacutenico paciente masculino de 56 antildeos de edad con antecedente de enfermedad renal croacutenica en hemodiaacutelisis y diagnoacutestico de canal lumbar estrecho en tratamiento con gabapentina quien presentoacute lesioacuten hepaacutetica aguda probablemente secundaria a la dosis de gabapentina sin embargo remitioacute posterior a la suspensioacuten de dicho faacutermaco Conclusioacuten la gabapentina carece de metabolismo hepaacuteti-co el mecanismo por el cual produce lesioacuten hepaacutetica auacuten es desconocido sin embargo existen reportes de hepatotoxi-cidad asociada a su administracioacuten por lo que su utilizacioacuten deberaacute individualizarse para cada paciente

ResumenBackground Gabapentin is an anticonvulsant medication used as an adjuvant in the treatment of neuropathic pain few cases have been reported in which it causes acute liver injury Clinical case 56-year-old male patient with a history of chronic kidney disease on hemodialysis and narrowing of the spinal canal under treatment with gabapentin who pre-sented acute liver injury probably secondary to a dose of gabapentin however it remitted with the suspension of said drug Conclusion Gabapentin lacks liver metabolism the me-chanism by which it produces liver injury is still unknown however there are reports of hepatotoxicity associated with its administration so its use must be individualized for each patient

Abstract

Hepatotoxicidad probablemente asociada a gabapentina

Caso cliacutenicoVol 59Nuacutem 2

Marisol Contreras-Mota1a Viviana Rosales-Corteacutes1b

1Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI Hospital de Especialidades ldquoDr Bernardo Sepuacutelveda Gutieacuterrezrdquo Departamento de Anestesiologiacutea Ciudad de Meacutexico Meacutexico


Palabras claveHepatotoxicidad

GabapentinaEnfermedad Hepaacutetica Inducida por Sustancias y Drogas

Insuficiencia Renal Croacutenica

Hepatotoxicity probably associated with gabapentin

ORCID 0000-0001-5110-8992a 0000-0001-9634-8869b

Comunicacioacuten conViviana Rosales Corteacutes


Correo electroacutenicoviviana_1209hotmailcom


Contreras-Mota M et al Hepatotoxicidad probablemente asociada a gabapentina

httprevistamedicaimssgobmxRev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)157-62



El paciente ingresoacute con diagnoacutestico de hepatitis aguda cuyo origen se buscaba determinar Se inicioacute protocolo diagnoacutestico en el que se solicitoacute perfil viral y ultrasonido abdominal los cuales reportaron VIH negativo serologiacutea para hepatitis A B y C negativa TORCH y serologiacutea para Epstein-Barr negativa el ultrasonido abdominal no mostroacute signos de obstruccioacuten o patologiacutea biliar (figura 1) Se decidioacute suspender la gabapentina y el tramadolparacetamol

Cuadro I Exaacutemenes de laboratorio del paciente a su ingresoGlucosa mgdL

UreamgdL

CrmgdL

PTgdL

AlbgdL

GlobgdL

AGBT

mgdLBD

mgdLBI

mgdL65 224 1535 71 43 28 16 120 078 042

ASTUL

ALTUL

GGTUL

FAUL

LDHUL

AmilasaUL

NamEqL

KmEqL

ClmEqL

CamgdL

3163 2278 209 290 6295 156 138 543 96 86P

mgdLMg

mgdLHb

gdLHto

Plaq10^3μL

Leu10^3μL

Eritrocitos

Neu

Eo

Bas

65 27 79 263 395 1012 358 866 00 01Cr creatinina PT proteiacutenas totales Alb albuacutemina Glob globulina AG albuacuteminaglobulina BT bilirrubina total BD bilirrubina directa BI bilirrubina indirecta AST aspartato aminotransferasa ALT alanina aminotransferasa GGT gamma glutamil transpeptidasa FA fosfatasa alcalina LDH lactato deshidrogenasa Na sodio K potasio Cl cloro Ca calcio P foacutesforo Mg magnesio Hb hemoglobina Hto hematocrito Plaq plaquetas Leu leucocitos Neu neutroacutefilos Eo eosinoacutefilos Bas basoacutefilos mgdL miligramos por decilitro gdL gramos por decilitro UL unidades por litro mEqL miliequivalentes por litro 10^3μL 10 000 por microlitro

Figura 1 Ultrasonido abdominal del paciente

Los exaacutemenes de laboratorio realizados para la monito-rizacioacuten de enzimas hepaacuteticas reportaron los datos que se muestran en el cuadro II

Se observoacute la disminucioacuten y normalizacioacuten de estas enzi-mas en un periodo de cinco diacuteas lo cual coincidioacute con la suspensioacuten de la gabapentina por lo que se sospechoacute que la causa podriacutea ser secundaria al uso de este faacutermaco

Para metabolizar medicamentos nutrimentos y demaacutes sustancias externas al cuerpo el hiacutegado es pieza funda-mental para que dicho proceso se lleve a cabo por lo que es propenso a sufrir eventos de toxicidad hasta ahora se han reportado maacutes de 1000 faacutermacos involucrados en este tipo de reacciones1

La lesioacuten hepaacutetica ocasionada por exposicioacuten o sobreex-posicioacuten a una sustancia quiacutemica ya sea medicamentosa o no medicamentosa2 es uno de los principales motivos de muerte asociada a faacutermacos por lo que llega a ser el factor principal para retirarlos de la venta al puacuteblico3

Dependiendo de la dosis algunos medicamentos pro-vocan hepatotoxicidad ya que actuacutean de manera directa sobre el tejido hepaacutetico o por medio de metabolitos como es el caso del acetaminofeacuten Los medicamentos que se encuentran maacutes frecuentemente asociados a toxicidad hepaacutetica son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) principalmente el diclofenaco los antibioacuteticos de manera maacutes comuacuten la amoxicilinael aacutecido clavulaacutenico y los antifiacutemicos4

Para considerar lesioacuten hepaacutetica se debe hallar en los resultados de laboratorio al menos uno de los siguientes paraacutemetros a) aumento de ALT 2 o maacutes veces el liacutemite normal b) elevacioacuten de BD maacutes de dos veces el valor normal c) incremento de AST FA y BT casos en los que por lo menos uno esteacute por arriba de los rangos normales dos o maacutes veces5

En maacutes del 50 de los casos relacionados con toxici-dad se puede encontrar necrosis del tejido hepaacutetico sin embargo tambieacuten existe lesioacuten por obstruccioacuten biliar que causa colestasis o que combina citoacutelisis y colestasis6

El nuacutemero de eventos adversos que tienen lugar en el hiacutegado y que son producidos directamente por medicamen-tos anticonvulsivos auacuten estaacute por definir ya que se trata de una rara complicacioacuten y que ademaacutes puede ser reversible con la suspensioacuten del agente sospechoso sin embargo es posible que ocasionen reacciones que puedan concluir en insuficiencia hepaacutetica o la muerte7

La fenitoiacutena la carbamazepina y el aacutecido valproico son faacutermacos antiepileacutepticos relacionados de manera comuacuten con lesiones y son de primera generacioacuten mientras que la gabapentina pertenece a la segunda generacioacuten8 y a dife-rencia de otros medicamentos no puede ser metabolizada por el hombre9 sino que se absorbe por medio de trans-porte activo y ademaacutes en su mayoriacutea circula libremente sin necesidad de unioacuten a proteiacutenas es eliminada por viacutea renal y se excreta en la orina sin sufrir cambios10 Por lo tanto en un paciente con diagnoacutestico de enfermedad renal la excre-

cioacuten de este faacutermaco se encontraraacute reducida y por ende sus concentraciones plasmaacuteticas se veraacuten aumentadas11 sin embargo a estos pacientes se les debe administrar una dosis extra posterior a cada sesioacuten de hemodiaacutelisis ya que esta es eliminada durante dicho tratamiento12 La gabapen-tina es ampliamente conocida por ser neuromodulador y por ser parte del tratamiento adyuvante del dolor neuropaacutetico las dosis que usualmente se administran son de 2400 mg al diacutea sin embargo debe ser disminuida a 1400 mg por diacutea cuando se tiene una TFG de 30-60 mLmin a 700 mgdiacutea con TFG 16-29 mLmin y 300 mg al diacutea con una TFG lt 15 mLmin Los pacientes en terapia de sustitucioacuten renal deben recibir de 200 a 300 mg de gabapentina despueacutes de cada sesioacuten de diaacutelisis13

A continuacioacuten se presenta un caso de toxicidad hepaacutetica probablemente inducida por gabapentina con patroacuten de citoacutelisis

Caso cliacutenico

Paciente varoacuten de 56 antildeos de edad originario de Gue-rrero y residente de la Ciudad de Meacutexico con antedecente de hipertensioacuten arterial sisteacutemica desde hace 17 antildeos actualmente en autocontrol enfermedad renal croacutenica de 17 antildeos de diagnoacutestico por glomerulonefritis croacutenica actual-mente en terapia sustitutiva con hemodiaacutelisis mediante FAVI tres veces por semana desde hace 16 antildeos canal lumbar estrecho de cuatro meses de diagnoacutestico en tra-tamiento con 300 mg de gabapentina cada ocho horas y tramadol + paracetamol 187 mg1625 mg cada ocho horas El paciente refirioacute alergia a captopril y clonixinato de lisina transfusiones positivas sin presentar reacciones adversas Cirugiacuteas previas paratiroidectomiacutea en 2004 y 2014 FAVI en 2002 y 2015 nefrectomiacutea bilateral en 2015 Etilismo y tabaquismo ocasional actualmente suspendido

El paciente refirioacute parestesias y disestesias en miembro peacutelvico derecho sensacioacuten de descarga eleacutectrica que corriacutea por la cara posterior de la pierna con dolor 1010 intenso y continuo de ocho meses de evolucioacuten con ajuste paulatino y adecuada tolerancia a tratamiento instaurado sin obtener respuesta terapeacuteutica satisfactoria por lo que escaloacute y llegoacute hasta la gabapentina 300 mg (2-2-2) DT 1800 mg y tramadolparacetamol 375 mg325 mg (1-1-1) DT 1125 mg975 mg

Catorce diacuteas despueacutes el paciente acudioacute a la unidad de hemodiaacutelisis y refirioacute astenia adinamia naacuteusea y voacutemito A la exploracioacuten fiacutesica se encontroacute con ictericia hepatomega-lia y dolor a la palpacioacuten profunda en hipocondrio derecho fue valorado por el Servicio de Nefrologiacutea y se decidioacute su hospitalizacioacuten Se tomaron exaacutemenes de laboratorio que reportaron los datos que se pueden leer en el cuadro I


Contreras-Mota M et al Hepatotoxicidad probablemente asociada a gabapentinaContreras-Mota M et al Hepatotoxicidad probablemente asociada a gabapentina


Cuadro II Anaacutelisis de la funcioacuten hepaacutetica del paciente

121119(previos a hospitalizacioacuten)

261119(Ingreso)

261119 271119 291119 301119 31219 141219 261219

BT mgdL 048 12 088 088 100 090 048 040 028

BD mgdL 021 078 050 050 056 040 029 027 019

BI mgdL 027 042 038 038 044 050 019 013 009

ALT UL 24 2278 2725 2121 1017 656 273 21 8

AST UL 14 3163 3849 1967 292 122 20 11 10

LDH UL 443 6295 6345 2625 ----- 189 397 374 302

GGT UL 69 209 144 139 ----- 141 108 74 40

FA UL 137 290 235 223 180 189 151 109 80

BT bilirrubina total BD bilirrubina directa BI bilirrubina indirecta AST aspartato aminotransferasa ALT alanina aminotransferasa GGT gamma glutamil transpeptidasa FA fosfatasa alcalina LDH lactato deshidrogenasa mgdL miligramos por decilitro UL unidades por litro

Actualmente el paciente se encuentra en seguimiento por esta unidad sin presentar alguna complicacioacuten o secuela secundaria a este episodio

Discusioacuten

La gabapentina originalmente fue creada para tratar la epilepsia y en la actualidad tambieacuten se usa para el dolor neuropaacutetico Este medicamento carece de metabolismo hepaacutetico sin embargo se han reportado casos sospecho-sos de hepatotoxicidad asociada a gabapentina los casos reportados son aislados debido a la dificultad para determi-nar la relacioacuten causa-efecto del faacutermaco con la lesioacuten hepaacute-tica presentada Ademaacutes debemos considerar el resto de faacutermacos consumidos por el paciente y sus interacciones ya que esto pudiera aumentar o contribuir a la toxicidad de la gabapentina

Santana et al reportaron un caso en el cual una paciente de 63 antildeos con diagnoacutestico de neuropatiacutea diabeacutetica llegoacute a consumir 1800 mgdiacutea de gabapentina y desarrolloacute un cuadro de hepatitis en el cual la eliminacioacuten de ese faacutermaco dioacute lugar a la normalizacioacuten de las enzimas hepaacuteticas en un periodo de 10 diacuteas6 Otro caso reportado por Jackson et al es el de un hombre de 67 antildeos diagnosticado con neuropatiacutea diabeacutetica al que una semana antes del inicio del cuadro hepaacutetico le fue administrada una dosis de 600 mg de gabapentina al diacutea dividido en dos tomas y en dicho caso se encontroacute asociacioacuten con el inicio de la gabapentina y la elevacioacuten de las transaminasas ademaacutes de una disminucioacuten inmediata de estos niveles cuando se suspendioacute la gabapentina14 Lasso de la Vega et al reportaron el caso de un hombre de 60 antildeos con sospecha de recaiacuteda de carcinoma del seno piriforme izquierdo al que por aumento de dolor se le llegoacute a incrementar la dosis de gabapentina hasta 1800 mgdiacutea presentando

hepatotoxicidad con un patroacuten mixto (citoacutelisis y colestasis) probablemente relacionado con gabapentina razoacuten por la cual el medicamento se redujo progresivamente hasta que se retiroacute observaacutendose que la disminucioacuten de dosis coincidioacute con la normalizacioacuten de las enzimas hepaacuteticas15 Myung et al reportaron el caso de un hombre de 44 antildeos diagnosticado con choque seacuteptico y que con tratamiento en la unidad de cuidados intensivos fue remitiendo aunque persistieron algunos siacutentomas como disminucioacuten de la fuerza y dolor por debajo de las rodillas se dio tratamiento con gabapentina y se incrementoacute la dosis hasta 300 mgdiacutea se registroacute aumento en las enzimas hepaacuteticas y dicho faacutermaco fue suspendido lo cual coincidioacute con la disminucioacuten de los niveles de estas enzimas se inicioacute tratamiento con carbamazepina y tramadol sin obtener control del dolor y se decidioacute administrar nuevamente gabapentina hasta llegar a una dosis de 1200 mgdiacutea con lo que se logroacute una mejoriacutea significativa pero con elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas se suspendioacute la administracioacuten de gabapentina y estas enzimas comenzaron a disminuir16 Richardson et al presentaron el caso de un hombre de 50 antildeos con neuropatiacutea diabeacutetica que fue tratado con gabapentina a una dosis creciente de hasta 300 mg tres veces al diacutea despueacutes de tomar la gabapentina durante dos semanas el paciente desarrolloacute las caracteriacutesticas cliacutenicas de colestasis y elevacioacuten de AST ALT BT FA y GGT se sospechoacute colestasis inducida por gabapentina y como tratamiento se suspendioacute este faacutermaco los siacutentomas y los niveles de las enzimas hepaacuteticas fueron mejorando paulatinamente17

La toxicidad hepaacutetica se puede manifestar de distintas maneras desde una elevacioacuten asintomaacutetica de aminotransferasas pasando por esteatosis colestasis necrosis hepaacutetica aguda cirrosis o llegando a una insuficiencia hepaacutetica fulminante18 No existe tratamiento especiacutefico para una reaccioacuten de hepatotoxicidad y el caso del paracetamol es una excepcioacuten a esta regla ya que para

este medicamento siacute se encuentra disponible el antiacutedoto en el mercado por lo que la suspensioacuten del faacutermaco sospechoso es el principal medio para combatir esta lesioacuten19 Pocos son los casos reportados en la literatura sobre hepatotoxicidad asociada a gabapentina ya que es difiacutecil determinar si este medicamento es el agente causal de la lesioacuten hepaacutetica

En este caso la elevacioacuten de las enzimas hepaacuteticas fue posterior al aumento de gabapentina y su normalizacioacuten coincide con la suspensioacuten del faacutermaco sin embargo hay que considerar el uso concomitante del tramadolparacetamol pues en un estadio avanzado de la enfermedad renal croacutenica la vida media plasmaacutetica del tramadol se llega a duplicar y es necesario disminuir la dosis 200 mg por diacutea divididos en dos tomas para los pacientes con TFG de 30 mLminuto y en casos de TFG lt 10 mLminuto se debe administrar 100 mg al diacutea y se debe dividir tambieacuten cada 12 horas ademaacutes se deberaacute administrar despueacutes de cada sesioacuten de hemodiaacutelisis El paracetamol no requiere ajuste en individuos con enfermedad renal croacutenica sin embargo se recomienda administrar maacuteximo 3 g al diacutea y 26 g al diacutea en pacientes con riesgo elevado (desnutricioacuten o alcoholismo) Se recomienda que en casos de TFG lt 10 mLminuto el intervalo para la administracioacuten de paracetamol sea cada ocho horas20 en el paciente se utilizaron 975 mg por diacutea de paracetamol divididos en tres dosis Este faacutermaco es metabolizado por el citocromo P450 lo cual da lugar a un metabolito toacutexico llamado Nacetilpbenzoquinoneimina mejor conocido como NAPQI que en condiciones normales se conjuga con el glutatioacuten El consumo de altas dosis de acetaminofeacuten produce una elevada cantidad de NAPQI lo cual incide en que gran parte de este se una a moleacuteculas y produzca radicales libres lo cual lleva a la muerte celular del hepatocito y de otros oacuterganos como el rintildeoacuten sin embargo la dosis utilizada se encontraba dentro del rango terapeacuteutico recomendado para enfermedad renal croacutenica21

En el paciente la dosis de tramadol fue de 1125 mg al diacutea En la literatura publicada se recomienda realizar un ajuste de la dosis cuando la TFG sea menor de 50 mLminuto ademaacutes se debe tener cuidado con los efectos secundarios que este medicamento pudiera llegar a producir principalmente depresioacuten respiratoria alteraciones en el estado de conciencia naacuteuseas y estrentildeimiento20 El tramadol es un inhibidor de la recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina y es metabolizado principalmente en el hiacutegado (por el sistema CYP2D6) Este faacutermaco tambieacuten es eliminado por la orina Hay que tomar en cuenta que los

agentes inhibitorios del CYP2D6 como la quinidina y la cimetidina reduciraacuten el metabolismo del tramadol y por lo tanto tambieacuten las concentraciones de su metabolito M1 lo cual daraacute lugar a la disminucioacuten de su efecto analgeacutesico Ademaacutes los niveles del faacutermaco permaneceraacuten elevados por maacutes tiempo con lo que aumentaraacute la presencia de efectos secundarios22 sin embargo el tramadol produce menor grado de sedacioacuten y de depresioacuten respiratoria si se compara con otros agentes de la familia de los opioides20 A partir de que tomamos en cuenta las sesiones de hemodiaacutelisis la dosis utilizada en este paciente se encontraba dentro del rango recomendado por la literatura y no consumiacutea alguacuten faacutermaco que se metabolizara en el sistema CYP2D6

La asociacioacuten temporal entre el inicio de la gabapentina y el aumento de las enzimas hepaacuteticas asiacute como la suspensioacuten de esta asociada a la remisioacuten del cuadro hepaacutetico y al haber estudiado la farmacologiacutea del tramadolparacetamol que tambieacuten eran medicamentos consumidos por el paciente se puede descartar una intoxicacioacuten por estos agentes lo que nos sugiere que la gabapentina es el agente causal de hepatotoxicidad

Conclusioacuten

Con atencioacuten oportuna y manejo multidisciplinario se logroacute una remisioacuten total del cuadro hepaacutetico y el paciente actualmente se encuentra en seguimiento sin presentar lesiones secundarias a este evento

La gabapentina es una causa muy poco frecuente de hepatotoxicidad ademaacutes de que el mecanismo mediante el cual puede llegar a producirla aun no es dilucidado por completo ya que este faacutermaco no se metaboliza en el tejido hepaacutetico sin embargo se debe individualizar y considerar el riesgo de hepatotoxicidad en cada paciente especialmente en aquellos suceptibles a dantildeo hepaacutetico como en el caso de alcoholismo vejez polifarmacia y abuso de drogas ade-maacutes se deben considerar las enfermedades croacutenico dege-nerativas con las que ya cuenta cada paciente

Declaracioacuten de conflicto de intereacutes las autoras han completado y enviado la forma traducida al espantildeol de la declaracioacuten de conflic-tos potenciales de intereacutes del Comiteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas y no fue reportado alguno que tuviera relacioacuten con este artiacuteculo

Referencias

1 Biour M Poupon R Grange JD Chazouilleres O Drug-induced hepatotoxicity The 13th updated edition of the bibliographic

database of drug-related liver injuries and responsible drugs Gastroenterol Clin Biol 2000 24(11)1052-91

2 Tejada Cifuentes F Hepatotoxicidad por Faacutermacos Rev Clin Med Fam 20103(3)177-91

162



3 Temple RJ Himmel MH Safety of newly approved drugs implications for prescribing JAMA 2002 287(17)2273-5 doi101001jama287172273

4 Garciacutea M Andrade RJ Lucen MI Gonzaacutelez R Camargo R Fernaacutendez E et al Hepatotoxicidad secundaria a faacutermacos de uso comuacuten Gastroenterol Hepatol 200528(8)461-72 doi 10115713079002

5 Benichou C Criteria of drug-induced liver disorders Report of an international consensus meeting J Hepatol 199011 (2)272-6 doi 1010160168-8278(90)90124-A

6 Santana M Pernas R Martiacutenez E Diacuteaz J Goacutemez J Rodriacuteguez F Hepatotoxicidad por gabapentina Rev Soc Esp Dolor 200411(8)69-71

7 Bjoumlrnsson E Hepatotoxicity associated with antiepileptic drugs Acta Neurol Scand 2008118(5)281-90 doi 101111 j1600-0404200801009x

8 Chang CY Challa CK Shah J Eloy JD Gabapentin in acute postoperative pain management Biomed Res Int 2014 631756 doi 1011552014631756

9 McLean MJ Clinical pharmacokinetics of gabapentin Neurology 199444(Suppl 5) S17-22

10 Benedetti MS Enzyme induction and inhibition by new antiepileptic drugs A review of human studies Fundam Clin Pharmacol 200014(4)301-19 doi 101111j1472-82062000tb00411x

11 Blum R Comstock T Sica DA Schultz RW Keller E Reetze P et al Pharmacokinetics of gabapentin in subjects with various degrees of renal function Clinical Pharmacology and Therapeutics 199456(2)154-9 doi 101038clpt1994118

12 Wong M Eldon W Keane WF Tuumlrck D Bockbrader HN Underwood BA et al Disposition of gabapentin in anuric subjects on hemodialysis Journal of Clinical Pharmacology 199535(6)622-6 doi 101002j1552-46041995tb05020x

13 Pop-Busui R Roberts L Pennathur S Kretzler M Brosius

FC Feldman EL The management of diabetic neuropathy in CKD American Journal of Kidney Diseases 201055(2)365-85 doi 101053jajkd200910050

14 Jackson CD Clanahan MJ Joglekar K Decha-Umphai ST Hold the Gaba A Case of Gabapentin-induced Hepatotoxicity Cureus 201810(3)e2269 doi 107759cureus2269

15 Lasso de la Vega MC Zapater P Such J Perez-Mateo M Horga JF Gabapentin-associated hepatotoxicity Am J Gastroenterol 200196(12)3460-2 doi 101111j1572-0241200105357x

16 Myung C Jong L Jung L Sun Y Young K Gabapentin Induced Liver Injury J Korean Acad Rehab Med 200630(3)286-8

17 Richardson CE Williams DW Kingham JG Gabapentin induced cholestasis BMJ 2002325(7365)635 doi101136bmj3257365635

18 Loacutepez AM Hendrickson RG Toxin-Induced Hepatic Injury Emerg Med Clin North 201432103-25 doi 101016jemc201309005

19 Moreno Otero R Hepatotoxicidad por faacutermacos Rev Esp Reumatol 20021(S1)60-71

20 Narvaez-Tamayo MA Castantildeeda-de la Lanza C Shea-Cuevas GJO Lozano-Herrera J Castantildeeda-Martiacutenez C Paciente con enfermedad renal manejo del dolor Gaceta Mexicana de Oncologiacutea 201514(6)335-41 doi 101016jgamo201512006

21 Mancipe LC Fernaacutendez DC Fernaacutendez DG Intoxicacioacuten por acetaminofeacuten Revista Med 201018(2)221-7 doi 1018359rmed1314

22 Saacuteez MP Saacutenchez N Jimeacutenez S Alonso N Valverde JA Tratamiento del dolor en el anciano opioides y adyuvantes Rev Soc Esp Dolor 201623(2)93-104

Coacutemo citar este artiacuteculo Contreras-Mota M Rosales-Corteacutes V Hepatotoxicidad probablemente asociada a gabapentina Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)157-62

KeywordsThrombosis Venous Thrombosis Lower Extremity May-Thurner Syndrome

Introduccioacuten el siacutendrome de May-Thurner consiste en una anomaliacutea anatoacutemica de las venas iliacuteacas que predispone a quien la presenta a la aparicioacuten de insuficiencia venosa y episodios tromboacuteticos recurrentes de los miembros infe-riores El objetivo de este trabajo fue presentar un caso de esta patologiacutea destacando un siacutentoma poco frecuente que motivoacute su diagnoacutestico Caso cliacutenico mujer de 46 antildeos con dolor abdominal severo en fosa iliacuteaca derecha no asociado a otros siacutentomas gas-trointestinales ni fiebre La tomografiacutea con contraste de abdomen y pelvis ayudoacute a diagnosticar trombosis de las venas iliacuteacas comunes bilaterales Tras descartar abdomen agudo quiruacutergico o patologiacuteas inmunoloacutegicas se realizoacute una angiotomografiacutea abdoacutemino-peacutelvica que condujo al diagnoacutes-tico de siacutendrome de May-Thurner Se realizoacute endovascu-larmente tromboacutelisis faacutermaco-mecaacutenica angioplastia con baloacuten e instalacioacuten de stent Conclusiones este tipo de siacutendromes de compresioacuten vas-cular abdominal son poco comunes y requieren de un alto iacutendice de sospecha para ser diagnosticados es por ello que publicaciones de este tipo de patologiacutea adquieren relevancia dado que ilustran a los lectores sobre la patologiacutea en cuestioacuten

ResumenBackground The May-Thurner syndrome consists of an anatomical anomaly of the iliac veins that predisposes the person presenting it to the appearance of venous insuffi-ciency and recurrent thrombotic episodes of the lower limbs The aim of this article was to present a case of this patho-logy highlighting a rare symptom that led to its diagnosis Case report 46-year-old woman with severe abdominal pain in the right iliac fossa not associated with other gas-trointestinal symptoms or fever Contrast tomography of the abdomen and pelvis reported bilateral common iliac vein thrombosis After ruling out acute surgical abdo-men or immunological pathologies an abdominal-pelvic angiography was performed which led to the diagnosis of May-Thurner syndrome It was performed endovascularly pharmaco-mechanical thrombolysis balloon plasty and stent installation Conclusions This type of abdominal vascular compression syndromes are rare and require a high index of suspicion to be diagnosed which is why publications of this type of pathology take on relevance since they teach readers about the pathology

Abstract

Siacutendrome de May-Thurner como causa de dolor abdominal caso cliacutenico


Yelson Alejandro Picoacuten-Jaimes1a Luis Ernesto Echeverry-Lenis2b Javier Esteban Orozco-Chinome3c

1Centro Meacutedico Medicien Unidad de Consulta Externa Santiago Chile2Cliacutenica Redsalud Santiago Centro Unidad de Cuidados Intensivos Santiago Chile3Centro de salud Redsalud Arauco Unidad de Consulta externa Santiago Chile


Palabras claveTrombosis

Trombosis de la Vena Extremidad Inferior

Siacutendrome de May-Thurner

May-Thurner syndrome as a cause of abdominal pain Case report

ORCID 0000-0002-7498-5346a 0000-0002-1807-0205b 0000-0001-6013-3997c

Comunicacioacuten conYelson Alejandro Picoacuten Jaimes

Teleacutefono56 948 99 1158

Correo electroacutenicoypiconunabeduco


Picoacuten-Jaimes A et al Siacutendrome de May-Thurner caso cliacutenico




Se inicioacute analgesia con ketorolaco (60 mg) intravenoso anticoagulacioacuten con heparina no fraccionada intravenosa en bomba de infusioacuten continua a 1000 UIhora y se hospitalizoacute para evaluar respuesta al tratamiento y seguimiento de la patologiacutea Mediante exaacutemenes se descartoacute la presencia de siacutendrome antifosfoliacutepidos y fue evaluada por Cirugiacutea Vascu-lar quienes decidieron practicarle angiotomografiacutea de abdo-men y pelvis que planteoacute como posibilidad diagnostica el siacutendrome de May-Thurner (SMT) Posteriormente fue valo-rada por Radiologiacutea Intervencional y se propuso tratamiento endovascular por lo que se realizoacute instalacioacuten de filtro de vena cava (FVC) en regioacuten infrarrenal a traveacutes de una veno-grafiacutea convencional se identificoacute la trombosis de vena iliaca comuacuten izquierda con formacioacuten de muacuteltiples colaterales lum-bares e iliacas contralaterales en aacuterea de cruce de arteria iliaca comuacuten derecha compatible con SMT por lo cual se realizoacute tromboacutelisis faacutermaco-mecaacutenica con 4 mg de alteplasa y cateacuteter de aspiracioacuten ademaacutes se llevoacute a cabo angio-plastia con baloacuten y finalmente instalacioacuten de stent autoex-pandible culminando el procedimiento sin complicaciones (figura 2) Se realizoacute control final mostrando una adecuada posicioacuten del stent y paso expedito de medio de contraste sin identificar estenosis ni llenado de las colaterales Se ini-cioacute anticoagulacioacuten con heparinas de bajo peso molecular

subcutaacuteneo (60 mg cada 12 horas) y se derivoacute a una unidad de cuidado intermedio Una semana despueacutes se realizoacute el retiro del FVC sin complicaciones y se verificoacute adecuada per-meabilidad del stent instalado se dejoacute anticoagulacioacuten oral con acenocumarol y se dio alta meacutedica con orden de control ambulatorio por el servicio de Hematologiacutea

Discusioacuten

Se estima que el SMT es la causa del 2 al 5 de todas las trombosis venosas profundas (TVP) y muacuteltiples estu-dios de autopsia en pacientes al azar han revelado una pre-valencia del SMT de entre el 14 y el 324910 En 2004 un estudio retrospectivo mostroacute que el 24 de los pacientes a quienes les tomaron TC de abdomen y pelvis sin sospecha de patologiacutea vascular teniacutean un alto grado de compresioacuten en la vena iliacuteaca lo cual es consistente con un SMT101112

En cuanto a la distribucioacuten por sexo algunas revisiones sistemaacuteticas de la literatura han informado que la inciden-cia del SMT en mujeres es de 2 a 5 veces mayor en com-paracioacuten con los hombres Ademaacutes si bien los hombres tienen un mayor grado de dolor e inflamacioacuten en la pierna

Figura 1 Tomografiacutea contrastada de abdomen y pelvis que revela trombosis parcial de las venas iliacuteacas comunes bilaterales y de la vena cava infrarrenal ademaacutes de edema mesenteacuterico inespeciacutefico

Introduccioacuten

En 1851 Virchow estudioacute la presencia de trombosis venosa profunda en las piernas la cual era ocho veces maacutes frecuente en el lado izquierdo que en el derecho y propuso como causa subyacente a la compresioacuten de la vena iliacuteaca comuacuten izquierda por la arteria iliacuteaca comuacuten derecha Poste-riormente McMurrich en 1908 describioacute adhesiones y ede-mas en las venas iliacuteacas de 35 cadaacuteveres de los cuales 32 comprometiacutean la vena iliacuteaca comuacuten izquierda123 En 1957 maacutes de un siglo despueacutes de Virchow el cirujano R May y el patoacutelogo J Thurner ambos austriacos describieron la for-macioacuten de un espoloacuten endovascular en la vena iliacuteaca comuacuten izquierda lo que denominaron como ldquola transformacioacuten cica-tricial escleroacutetica causada por inflamacioacuten perivenosardquo que se presentaba por la compresioacuten repetitiva de las pulsacio-nes de la arteria iliacuteaca comuacuten superpuesta y fue evidente en el 22 de las disecciones de un total de 430 cadaacuteveres que estudiaron456

Este tipo de siacutendromes de compresioacuten vascular abdo-minal son poco comunes y pueden ser pasados por alto faacutecilmente en una revisioacuten superficial de los exaacutemenes radioloacutegicos particularmente en un entorno cliacutenico impre-ciso Por lo tanto el conocimiento de los hallazgos de imagen tiacutepicos y los siacutentomas cliacutenicos asociados son esen-ciales para que estos siacutendromes puedan buscarse y diag-nosticarse cuidadosamente Sin embargo debido a que estos hallazgos tambieacuten pueden existir en individuos sanos

Cuadro I Resultados de paracliacutenicos de la paciente realizados en el servicio de Urgencias

Nombre del Examen Resultado Unidades

Hemoglobina 139 gdL

Hematocrito 419

Leucocitos 914 uL

Plaquetas 250 000 uL

Velocidad de hemosedimentacioacuten 80 mmhr

Tiempo de Protrombina 125 seg

International Normalized Ratio 105

Tiempo de tromboplastina 202 seg

Proteiacutena C Reactiva 77 mgL

Glicemia 84 mgdL

Albumina 51 gdL

Transaminasa GOT 24 gdL

Creatinina 070 mgdL

como variantes anatoacutemicas es importante correlacionarlos con los siacutentomas cliacutenicos para identificar el subconjunto de pacientes que se beneficiaraacuten de un tratamiento78

El objetivo de este manuscrito fue presentar un caso cliacute-nico representativo de esta patologiacutea sentildealando de forma interesante un siacutentoma infrecuente que llevoacute a su diagnoacutes-tico De manera adicional se expuso una revisioacuten de la lite-ratura actual respecto a esta entidad cliacutenica ilustrando al lector sobre la progresioacuten y las principales caracteriacutesticas de la patologiacutea y su tratamiento

Caso cliacutenico

Paciente femenina de 46 antildeos con antecedentes de resis-tencia a la insulina en tratamiento farmacoloacutegico con metfor-mina (1000 mg al diacutea) fumadora croacutenica de dos cigarrillos al diacutea por maacutes de 20 antildeos Consultoacute al servicio de Urgencias por dolor abdominal suacutebito en fosa iliaca derecha de gran intensidad no asociado a otros siacutentomas gastrointestinales ni fiebre En la exploracioacuten inicial se encontraba afebril nor-motensa taquicaacuterdica (112 lpm) sin signos cliacutenicos de trom-bosis venosa profunda ni signos de irritacioacuten peritoneal Se solicitaron exaacutemenes de laboratorio estando todos en rangos normales (cuadro I) Tambieacuten se le realizoacute tomografiacutea com-putarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste repor-taacutendose una trombosis parcial de las venas iliacuteacas comunes bilaterales y de la vena cava infrarrenal (figura 1)


Picoacuten-Jaimes A et al Siacutendrome de May-Thurner caso cliacutenicoPicoacuten-Jaimes A et al Siacutendrome de May-Thurner caso cliacutenico


Figura 2 Venografiacutea que evidencia la obstruccioacuten y posterior disolucioacuten del coagulo con instalacioacuten de stent autoexpansible

izquierda las mujeres tienden a ser maacutes joacutevenes y tener maacutes probabilidades de presentar una embolia pulmonar ademaacutes de TVP en las extremidades inferiores49

La variacioacuten anatoacutemica maacutes comuacuten de SMT se debe a la compresioacuten de la vena iliacuteaca comuacuten izquierda entre la arteria iliacuteaca comuacuten derecha suprayacente y la quinta veacutertebra lum-bar sin embargo variantes que se originan del lado derecho tambieacuten se han reportado aunque de manera infrecuente1213 El SMT adquirido tambieacuten se ha informado en pacientes con escoliosis en quienes si no se corrige esta patologiacutea podriacutea actuar como sustrato para TVP recurrente141516

En caso de sospecha cliacutenica la dificultad es establecer el diagnoacutestico pues es importante diferenciar una huella de Cockett (compresioacuten de la vena por la arteria en una imagen estaacutetica sin bandas endoluminales) o siacutendrome postural de Cockett (compresioacuten relacionada con la hiperlordosis) con SMT especiacutefico que asocia compresioacuten de la vena iliaca comuacuten izquierda (VICI) por la arteria iliaca comuacuten derecha (AICD) y la presencia de bandas endoluminales dentro la vena iliacuteaca La presencia de una huella de Cockett en TC o angiografiacutea combinada con resonancia magneacutetica de la vena por la arteria iliacuteaca no es suficiente para confirmar el diagnoacutestico171819

El diagnoacutestico del SMT requiere un alto iacutendice de sospe-cha y necesita de un equipo instruido para brindar atencioacuten aguda a quienes lo padecen Se diagnostica mejor con el

uso de imaacutegenes de este modo el ultrasonido Doppler es la teacutecnica maacutes comuacutenmente utilizada para diagnosticar una TVP Sin embargo las dificultades teacutecnicas para evaluar la vena cava inferior (VCI) y la vena iliacuteaca pueden limitar su utilidad9 La venografiacutea por tomografiacutea computada (VTC) tiene una mayor sensibilidad y especificidad para detectar la compresioacuten de la vena iliacuteaca (cerca del 95 de sensibi-lidad) Tambieacuten es uacutetil para descartar otras causas de com-presioacuten de la vena iliacuteaca como linfadenopatiacutea hematoma y celulitis Sin embargo un error comuacuten con VTC es que no puede explicar el estado del volumen del paciente y por lo tanto puede sobrestimar el grado de compresioacuten en un paciente deshidratado1415

La venografiacutea por resonancia magneacutetica (VRM) se ha propuesto como una alternativa para diagnosticar SMT Sin embargo una sola VRM puede no ser suficiente para diagnosticarlo por la variabilidad de la compresioacuten de VICI con el tiempo asimismo el costo puede ser un factor limitante91011121314

La venografiacutea convencional es la teacutecnica estaacutendar de oro para diagnosticar SMT aunque es invasiva ofrece muchas ventajas ya que permite otros procedimientos como trom-boacutelisis angioplastia con baloacuten colocacioacuten de stent y colo-cacioacuten de un FVC Esta teacutecnica confirma la presencia de obstruccioacuten en la vena iliacuteaca u ilio-femoral y la medicioacuten simultaacutenea de la presioacuten en las venas iliacuteacas permite eva-luar la importancia hemodinaacutemica1415

Respecto del tratamiento la terapia de anticoagulacioacuten por siacute sola no es suficiente en el SMT ya que no trata la compresioacuten mecaacutenica subyacente Hoy en diacutea se estaacute favoreciendo el manejo endovascular como tratamiento pri-mario ya que trata la compresioacuten mecaacutenica y permite la colocacioacuten de stent en la zona de estrechez9 El principal riesgo de este tratamiento es la recurrencia sin embargo la permeabilidad a mediano y largo plazo se ha evaluado y es favorable con tasas de permeabilidad primaria del 741 a 1 antildeo y 381 a los 60 meses y tasas de permeabilidad secundaria de 858 a 1 antildeo y 738 a 60 meses20212223

A pesar de la anticoagulacioacuten varios factores aumentan el riesgo de reestenosis temprana del stent que incluyen el trauma reciente la enfermedad tromboacutetica las trombofi-lias y la colocacioacuten del stent debajo del ligamento inguinal Para evitar la reestenosis por trombos se recomienda a los pacientes tomar anticoagulacioacuten sisteacutemica durante los seis meses posteriores a la cirugiacutea13 Es importante declarar que un retraso en el inicio de la anticoagulacioacuten se asocia con un mayor riesgo de embolia pulmonar potencialmente mortal Adicionalmente se prefiere la heparina de bajo peso molecular o fondaparinux a la heparina no fraccionada para reducir el riesgo de hemorragia y trombocitopenia inducida por heparina456 Los inhibidores del factor Xa tambieacuten han sido aprobados para el tratamiento de la TVP recien-temente un ensayo aleatorizado multiceacutentrico demostroacute la seguridad del Rivaroxabaacuten en pacientes con trombosis de la vena ilio-femoral En este estudio aproximadamente el 50 de los pacientes fueron diagnosticados con SMT con un riesgo de hemorragia bastante bajo en el grupo de Rivaroxabaacuten en comparacioacuten con los pacientes que recibie-ron Warfarina (29 frente a 94 HR 031 IC95 003-

296 p = 031)4 En el cuadro II se muestra la comparacioacuten en el tratamiento con otros casos de SMT reportados en la literatura meacutedica queda en evidencia como los abordajes han cambiado pasando de hacerse inicialmente por teacutecni-cas quiruacutergicas abiertas hasta llegar a los manejos endo-vasculares actuales

Conclusiones

El SMT es una patologiacutea subdiagnosticada que requiere de un alto nivel de sospecha en la praacutectica cliacutenica ya que de no tratarse puede comprometer seriamente el estado de salud de los pacientes afectados Es importante el manejo multidisciplinar para reducir al maacuteximo las complicaciones y mejorar el pronostico del paciente Aunque se han pro-puesto diversas formas de tratamiento se evidencioacute en la literatura una clara tendencia al manejo combinado entre medicamentos e intervencionismo

Agradecimientos

Al paciente y su familia quienes amablemente aceptaron las entrevistas posteriores al alta hospitalaria para comple-tar la historia





Cuadro II Tratamientos de casos de SMT reportados en Medline donde se pueden comparar los manejos ofertados antes del auge de la cirugiacutea endovascular y los actuales tratamientos guiados por cirugiacutea endovascular

Autor antildeo Paciente Motivo del ingreso Diagnoacutestico Tratamiento

Casos reportados de tratamiento del siacutendrome de May-Thurner previos al uso de la cirugiacutea endovascular en esta patologiacutea

Ferris et al 198324

Hombre 21 antildeos afrodescendiente

Edema progresivo gradual de la pierna izquierda de ocho antildeos de duracioacuten

Por venografiacutea con contraste de la femoral comuacuten izquierda que mos-troacute un tiacutepico espoloacuten medial endovascular en la vena iliaca comuacuten izquierda

Se resecoacute el espoloacuten medial que se observoacute al abrir la vena iliacuteaca comuacuten izquierda Tambieacuten se utilizoacute un injerto de parche venoso

Hasell et al 198725

Hombre 62 antildeos caucaacutesico con antecedente de diabetes

Dolor e inflamacioacuten de pierna izquierda de seis meses de evolucioacuten

Venografiacutea maacutes radio-grafiacuteas anteroposterior y lateral que revelaron una compresioacuten extriacutenseca casi total de la vena iliacuteaca izquierda Un aortograma de bolo de sustraccioacuten digital reveloacute que la causa de la compresioacuten era una arteria iliacuteaca comuacuten izquierda tortuosa

Manejo conservador Se recomendoacute al paciente el uso de una media de compresioacuten de pierna completa con buen control del edema en la pierna izquierda

Steinberg et al 199326

Hombre 39 antildeos Dos antildeos de inflamacioacuten de pierna izquierda con claudicacioacuten

Ecografiacutea Doppler reveloacute una estenosis grave de la vena iliacuteaca comuacuten izquierda Un venograma ascendente confirmoacute esta estenosis y demostroacute un flujo colateral peacutelvico extenso

Se colocoacute filtro de vena cava Por abordaje retroperitoneal izquierdo se expuso la vena iliacuteaca comuacuten izquierda La venotomiacutea reveloacute material fibroso adherente y un trombo croacutenico que se extirpoacute y se realizoacute una angioplastia con parche venoso Anticoagulacioacuten posterior al tratamiento

Casos reportados de manejo actual del siacutendrome de May-Thurner a traveacutes de la cirugiacutea endovascular

Diacuteaz de Santiago et al 20196

Mujer 26 antildeos en trata-miento con etinilestradiol y antecedentes familiares de trombosis y siacutendrome antifosfoliacutepido

Dolor en pierna izquierda hasta la ingle y edema con empeoramiento del cuadro en ortostatismo

Angiografiacutea por tomografiacutea computarizada venosa que mostroacute tromboembolismo pulmonar y trombosis en eleje venoso iliacuteaco izquierdo femoral comuacuten profunda y superficial con estenosis filiforme de lavena iliacuteaca izquierda

Filtro de cava temporal maacutes fibrinolisis intravenosa y extraccioacuten mecaacutenica del trombo Adicionalmente colocacioacuten de endoproacutetesis y anticoagulacioacuten posterior al tratamiento

Lakshman et al 202027

Mujer 27 antildeos afroa-mericana fumadora con enfermedad de graves

Dolor abdominal inferior izquierdo

Tomografiacutea maacutes venografiacutea que mostraron compresioacuten de vena iliaca izquierda entre la columna lumbar y la arteria iliacuteaca comuacuten derecha

Trombectomiacutea y colocacioacuten de filtro de VCI Posterior-mente se inicioacute tratamiento con anticoagulacioacuten

Bakhtiar et al 202028

Mujer 63 antildeos con hiper-tensioacuten y diabetes

Tres semanas de inflama-cioacuten severa de la extre-midad inferior izquierda sensibilidad y eritema

Venografiacutea mostroacute com-presioacuten de la vena iliacuteaca izquierda compatible con SMT

angioplastia de vena iliacuteaca comuacuten y externa izquierda con colocacioacuten de stent

Tian-En-Jason et al 202029

Hombre 63 antildeos de origen chino

Cuatro diacuteas de inflamacioacuten y dolor progresivos en el miembro inferior izquierdo

Tomografiacutea que mostroacute compresioacuten de la vena iliacuteaca comuacuten izquierda con-tra las veacutertebras lumbares por la arteria iliacuteaca comuacuten derecha

Filtro de vena cava inferior transitorio maacutes trom-boacutelisis y trombectomiacutea faacutermaco mecaacutenica maacutes anticoagulacioacuten por un antildeo luego del procedimiento

Referencias

1 Fazel R Froehlich J Williams D Saint S Nallamothu B A Sinister Development New England Journal of Medicine 2007357(1)53-59 Disponible en httpswwwnejmorgdoifull101056NEJMcps061337

2 Saldarriaga E Vinasco M Jaimes D Siacutendrome de May-Thurner como diagnoacutestico diferencial en trombosis a repeticioacuten Acta Med Colomb 201641(1)67-70 Disponible en httpactamedicacolombianacomojsindexphpactamedarticleview580

3 Lamba R Tanner D Sekhon S McGahan J Corwin M Lall C Multidetector CT of Vascular Compression Syndromes in the Abdomen and Pelvis RadioGraphics 201434(1)93-115 Disponible en httpspubsrsnaorgdoi101148rg341125010

4 Mangla A Hamad H May-Thurner Syndrome Treasure Island Florida StatPearls Publishing LLC 2020 Disponible en httpswwwncbinlmnihgovbooksNBK554377

5 Gil-Martiacuten A Carreras M Arrieta I Labayen I Siacutendrome de Cockett o de May-Thurner o siacutendrome de compresioacuten de la vena iliacuteaca Radiologia 201456(5)5-8 Disponible en httpdxdoiorg101016jrx201112011

6 Diacuteaz-de-Santiago I Insausti I de Miguel M Albaacutes S Poblet J Rubio T May-Thurner syndrome diagnosis and treatment a case report An Sist Sanit Navar 201942(1)79-82 Disponible en httpdxdoiorg1023938assn0393

7 Butros S Liu R Oliveira G Ganguli S Kalva S Venous compression syndromes clinical features imaging findings and management Br J Radiol 201386(1030)1-11 Disponible en httpdxdoiorg101259bjr20130284

8 Fong J Poh A Seng-Tan A Taneja R Imaging findings and clinical features of abdominal vascular compression syndromes AJR Am J Roentgenol 2014203(1)29-36 Disponible en httpdxdoiorg102214AJR1311598

9 Baburao A Singh A Babu A Pandey A May-Thurner syndrome A Forgotten Cause of Venous Thromboembolism Indian J Crit Care Med 202024(1)66-68 Disponible en httpdxdoiorg105005jp-journals-10071-23331

10 Badawy E A-Seif M Elmoheen A May-Thurner syndrome A neglected cause of unilateral leg swelling Open Access Emerg Med 202012121-125 Disponible en httpdxdoiorg102147OAEMS246018

11 OrsquoLaughlin M Levens B Levens D Ring D An unusual case presentation of the may-Thurner Syndrome Plast Reconstr Surg Glob Open 20164(6)1-3 Disponible en httpdxdoiorg101097GOX0000000000000718

12 Goetz R Jae-Hyung J Hsu J Vakiti A Hardy D Tariq K May-Thurner syndrome A rare and under-appreciated cause of venous thrombosis in a 18-year-old healthy female J Hematol (Brossard) 20187(3)112-115 Disponible en httpdxdoiorg1014740jh381w

13 Ahmad A Zain M Ashfaq A Ali Z Cheema M Clot mayhem A case of may-Thurner syndrome Cureus 201911(1)1-6 Disponible en httpdxdoiorg107759cureus3899

14 Mako K Puskas A May-Thurner syndrome - Are we aware enough Vasa 201948(5)381-388 Disponible en httpdxdoiorg1010240301-1526a000775

15 Heller T Teichert C Hafer J Weber M Kroumlger J Meinel F Prevalence of May-Thurner Syndrome in patients with

Deep Vein Thrombosis at a Large Medical Referral Center Rofo 2019191(12)1107-1117 Disponible en httpdxdoiorg101055a-0959-6230

16 Blanco E Llavata A Forment M Vera A Ricart V Saacutenchez R Sindromes de compresioacuten vascular abdominopelvicos (SCVA) Claves diagnoacutesticas Radiologiacutea 201658(882)1-26 Disponible en httpswwwelseviereses-revista-radiologia-119-congresos-33-congreso nacional-seram-24-sesion-abdomen-2392-comunicacion-sindromes-de-compresion-vascular-abdominopelvicos-24987-pdf

17 Fausti C Coronil R Larregina M Lochocki M Ferraro F Garciacutea A Siacutendrome de May-Thurner siacutendrome de compresioacuten de la vena iliacuteaca Fronteras en Medicina 201712(4)166-168 Disponible en httpadmmeducatiumcomarcontenidoarticulos13901660168_919pdf13901660168pdf

18 May R Thurner J The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins Angiology 19578(5)419-427 Disponible en httpdxdoiorg101177000331975700800505

19 Jeanneret C May-Thurner syndrome Comment on Mako and Puskas Vasa 201948(5)377-378 Disponible en httpdxdoiorg1010240301-1526a000794

20 Ubaldini J Bilbao J Spennato M Bonorino J Gonzaacutelez M Vulcano N et al Consenso de enfermedad tromboemboacutelica croacutenica profilaxis y situaciones especiales versioacuten resumida Rev Argent Cardio 201684(6)611-631 Disponible en httpdxdoiorg107775racv84i610157

21 Ardiles V Aacutelvarez M Olivares P Parraguez F Presentacioacuten atiacutepica de siacutendrome infrecuente absceso como inicio de siacutendrome de May-Thurner Rev Chil Cir 201770(3)277-280 Disponible en httpdxdoiorg101016jrchic201704006

22 Yeacutevenes S Furnaro F Bitar P Caso radioloacutegico de desafiacuteo diagnoacutestico Revista Chilena de Radiologiacutea 201521(2)48 83-84

23 Beacuteliard S Feuvrier D Ducroux E Salomon L May Thurner syndrome revealed by left calf venous claudication during running a case report BMC Sports Sci Med Rehabil 201810(3)1-6 Disponible en httpdxdoiorg101186s13102-018-0092-6

24 Ferris EJ Lim WN Smith PL Casali R May-Thurner syndrome Radiology 1983147(1)29-31

25 Hassell DR Reifsteck JE Harshfield DL Ferris EJ Unilateral left leg edema a variation of the May-Thurner syndrome Cardiovasc Radiol 198710(2)89-91

26 Steinberg JB Jacocks MA May-Thurner syndrome A previously unreported variant Ann Vasc Surg 19937(6) 577-81

27 Lakshman H Barbarawi M Athwal P Obeid M Bachuwa G A case of May-Thurner syndrome Cureus 202012(9)e10489

28 Bakhtiar M Vance A Pugliese D May-Thurner syndrome in a case of severe lipodermatosclerosis JAAD Case Rep 2020 6(11)1141-3

29 Tian-En-Jason T Jia-Sheng T Choke T Sachdeva P May-Thurner syndrome A consideration for deep vein thrombosis

Coacutemo citar este artiacuteculo Picoacuten-Jaimes YA Echeverry-Lenis LE Orozco-Chinome JE Siacutendrome de May-Thurner como causa de dolor abdominal caso cliacutenico Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)163-9

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Introduccioacuten el siacutendrome Prader-Willi (SPW) y el siacutendro-me de Angelman (SA) son trastornos del neurodesarrollo producidos por deleciones o defectos de metilacioacuten que pro-ducen peacuterdida de expresioacuten en los genes improntados de la regioacuten 15q11-q13 mismos que pueden ser evaluados por diferentes teacutecnicas citogenoacutemicas y moleculares Presen-tamos una serie de pacientes con SPW y SA en los que se identificoacute el tipo de defecto de la regioacuten 15q11-q13 mediante la teacutecnica de MS-MLPA Casos cliacutenicos estudiamos cuatro pacientes con diagnoacutes-tico cliacutenico de SPW y uno con SA evaluados en lo posible con cariotipo FISH y todos con ensayo MS-MLPA para la regioacuten 15q11-q13 En los pacientes con SPW la hipotoniacutea neonatal fue el motivo principal de consulta En tres de ellos se identificoacute delecioacuten de 15q11-q13 por MS-MLPA confirma-da por FISH y en uno el patroacuten de metilacioacuten anormal fue compatible con una disomiacutea uniparental materna El pacien-te con SA presentoacute un cuadroacute tiacutepico y tambieacuten se identificoacute una delecioacuten en 15q11-q13 por MS-MLPA confirmada por FISH Conclusiones confirmamos que el uso de la teacutecnica de MS-MLPA para la regioacuten 15q11-q13 mostroacute ser de gran uti-lidad para identificar los mecanismos genoacutemicos y epigeneacute-ticos implicados en el SPW y el SA

ResumenBackground Prader Willi syndrome (PWS) and Angelman syndrome (AS) are neurodevelopmental disorders caused by deletions or methylation defects making a loss of expres-sion of imprinted genes located in the 15q11-q13 region and these can be assessed by different cytogenomic and molecular techniques We report a case series of patients with PWS and AS evaluated through the MS-MLPA assay Clinical cases We studied four patients with a clinical diag-nosis of PWS and another with AS evaluated as far as pos-sible with karyotype and FISH and with MS-MLPA assay for the 15q11-q13 region in all cases In patients with PWS neonatal hypotonia was the main reason for consultation and in three of them we identified a deletion of 15q11-q13 by MS-MLPA also confirmed by FISH and in the other one an abnormal methylation pattern consistent with a maternal uniparental disomy The patient with AS presented with a typical picture which led to the identification of a deletion in 15q11-q13 by MS-MLPA also confirmed by FISH Conclusions The use of the MS-MLPA assay for the 15q11-q13 region was very useful for the diagnosis and identification of the genomic and epigenetic defects involved in either PWS and AS

Abstract


Rios-Flores IM et al Siacutendromes Prader-WilliAngelman diagnosticados por MS-MLPA

httprevistamedicaimssgobmxComunicacioacuten conJorge Romaacuten Corona Rivera


Correo electroacutenicorocoronacucsudgmx

Siacutendromes Prader-Willi y Angelman serie de casos diagnosticados mediante

la teacutecnica de MS-MLPACaso cliacutenicoVol 59Nuacutem 2

Izabel Maryalexandra Rios-Flores1a Lucina Bobadilla-Morales2b Christian Pentildea-Padilla1c Alfredo Corona-Rivera2d Elizabeth Acosta-Fernaacutendez1e Jennifer Santana-Hernaacutendez2f Sinhue Alejandro Brukman-Jimeacutenez2g Jorge Romaacuten Corona-Rivera3h

1Hospital Civil de Guadalajara ldquoDr Juan I Menchacardquo Divisioacuten de Pediatriacutea Servicio de Geneacutetica Guadalajara Jalisco Meacutexico2Hospital Civil de Guadalajara ldquoDr Juan I Menchacardquo Divisioacuten de Auxiliares de Diagnoacutestico y Parameacutedicos Unidad de Cito-geneacutetica Guadalajara Jalisco Meacutexico3Universidad de Guadalajara Centro Universitario de Ciencias de la Salud Departamento de Biologiacutea Molecular y Genoacutemica Instituto de Geneacutetica Humana ldquoDr Enrique Corona-Riverardquo Guadalajara Jalisco Meacutexico


Palabras claveHibridacioacuten Fluorescente in Situ

CariotipoSiacutendrome de Prader-Willi

Siacutendrome de AngelmanRegioacuten 15q11-q13

MS-MLPA

Prader-Willi and Angelman syndromes case series diagnosed by MS-MLPA assay

ORCID 0000-0002-2847-1029a 0000-0002-7035-7924b 0000-0003-2263-8307c 0000-0003-2504-8847d 0000-0002-6167-9630e 0000-0003-4741-6866f 0000-0002-2715-7003g 0000-0002-4626-148Xh

Introduccioacuten

El siacutendrome Prader-Willi (SPW) y el siacutendrome de Angel-man (SA) son entidades asociadas a un neurodesarrollo anormal El SPW (MIM 176270) fue el primer siacutendrome des-crito en el humano relacionado con defectos de impronta1

Su incidencia es de 110 000-130 000 nacimientos2 y se caracteriza inicialmente por hipotoniacutea y problemas de ali-mentacioacuten seguidos de hiperfagia que progresa a obesidad moacuterbida problemas respiratorios y cardiacos de los cua-les estos uacuteltimos son la principal causa de fallecimiento23

Ademaacutes las personas que lo padecen presentan discapa-cidad intelectual y un comportamiento distintivo que incluye rabietas excesivas testarudez y trastorno obsesivo compul-sivo2 Por otro lado el SA (MIM 105830) descrito original-mente como happy puppet syndrome tiene una incidencia de 115 000-124 000 nacimientos4 y se caracteriza por dis-capacidad intelectual risa paroxiacutestica no provocada epilep-sia electroencefalograma caracteriacutestico ataxia problemas de movilidad y dismorfias faciales sutiles5 Su sobrevida es normal aunque puede afectarse seguacuten la severidad de las convulsiones456 El SPW y el SA son causados maacutes frecuen-temente por deleciones de la regioacuten 15q11-q13 o por una disomiacutea uniparental (DUP)7 La delecioacuten de la regioacuten 15q11 en el cromosoma 15 paterno o la DUP materna (es decir el par de cromosomas 15 o ambas regiones 15q11-q13 de origen materno) resultan en SPW mientras que la dele-cioacuten de 15q11-q13 en el cromosoma 15 materno o la DUP paterna (es decir el par de cromosomas 15 o ambas regio-nes 15q11-q13 de origen paterno) producen SA47 Las modi-ficaciones epigeneacuteticas en la regioacuten improntada del SPW que silencian genes de expresioacuten paterna tambieacuten causan SPW (por ejemplo MKRN3 MAGEL2 NDN PWRN1 C15orf2 SNURF-SNRPN snoRNA y otros) en cambio la ausencia de expresioacuten de genes de esta regioacuten que son de impronta materna resultan en SA (ejemplo UBE3A ATP10C)58

La teacutecnica de MLPA (del ingleacutes multiplex ligation-dependent probe amplification) es una variante de PCR (del ingleacutes polymerase chain reaction) basada en una reaccioacuten de unioacuten-ligacioacuten de sondas con la zona homoacuteloga de inte-reacutes en la que solo las sondas hibridadas son ligadas ampli-ficadas y posteriormente evaluadas mediante un anaacutelisis de fragmentos en el que se aprovecha la diferencia de tamantildeo de cada una de las sondas Detecta deleciones o duplica-ciones en las secuencias de intereacutes con una alta especifici-dad9 Para el SPW y el SA10 la variante MS-MLPA evaluacutea ademaacutes de lo anterior cinco sondas MLPA especiacuteficas de metilacioacuten que contienen dianas para la enzima de restric-cioacuten sensible a metilacioacuten HhaI Cuando estas sondas se unen a zonas no metiladas los hiacutebridos que se generan son digeridos con HhaI y las sondas digeridas no podraacuten ser amplificadas por la PCR ni mostraraacuten sentildeal en la electrofo-resis capilar Por el contrario si el ADN de la muestra estaacute metilado los grupos metilo protegen contra la digestioacuten de HhaI y se generaraacute una sentildeal en la electroforesis910

El cuadro I presenta los meacutetodos moleculares actual-mente disponibles para el diagnoacutestico del SPW y el SA asiacute como los defectos genoacutemicos y epigeneacuteticos que estos identifican Notablemente la MS-MLPA permite estable-cer el diagnoacutestico de gt 99 de los casos SPW y de gt 80 de SA pero ademaacutes identifica si el mecanismo implicado fue una delecioacuten DUP o un defecto de impronta (DI) de la regioacuten 15q11-q13 e incluso deleciones del centro de impronta (CI)58 El anaacutelisis de metilacioacuten por PCR (mPCR por sus siglas en ingleacutes)2458 aunque igual de eficiente tiene la desventaja de que no identifica el mecanismo cau-sal La MS-MLPA tiene relativamente poco tiempo de uso en Meacutexico en comparacioacuten con la hibridacioacuten in situ fluores-cente (FISH por sus siglas en ingleacutes) o la mPCR1112 En el presente trabajo presentamos nuestra experiencia con una serie de pacientes que cumplieron con los criterios cliacutenicos

Cuadro I Meacutetodos diagnoacutesticos disponibles y mecanismos implicados para el siacutendrome de Prader-Willi y el siacutendrome de Angelman

Meacutetodos moleculares Mecanismo detectado Prader-Willi Angelman

MS-MLPA del DUP DI gt 99 ~80

Anaacutelisis de metilacioacuten por PCR del DUP DI gt 99 ~80

Hibridacioacuten in situ fluorescente del 65-75 ~68

Microarreglos cromosoacutemicos del 65-75 ~68

Microarreglos de SNPSNV del algunos por DUP 80-90 ~80

Anaacutelisis de polimorfismos del DNA DUP y DI 20-30 ~7

Anaacutelisis de secuenciacioacuten de CI del SPW DI del CI lt 1 NA

Anaacutelisis de delecioacuten del CI del SA del NA ~3

Secuenciacioacuten del gen UBE3A Variaciones puntuales NA ~11

Anaacutelisis de UBE3A para deldup del dup NA Desconocido

Modificada de Dagli et al5 y Driscoll et al8 MS-MLPA amplificacioacuten de sondas dependiente de ligacioacuten muacuteltiple PCR reaccioacuten en cadena de la polimerasa de ADN del delecioacuten dup duplicacioacuten DUP disomiacutea uniparental DI defectos de impronta SNP polimorfismos o variaciones (SNV) de un solo nucleoacutetido CI centro de impronta SA siacutendrome Angelman NA no se aplica


Rios-Flores IM et al Siacutendromes Prader-WilliAngelman diagnosticados por MS-MLPARios-Flores IM et al Siacutendromes Prader-WilliAngelman diagnosticados por MS-MLPA


para el diagnoacutestico de SPW y SA1314 atendidos durante el periodo 2015-2020 en el Servicio de Geneacutetica del Hospital Civil de Guadalajara ldquoDr Juan I Menchacardquo (Guadalajara Meacutexico) en los que se evaluoacute la regioacuten 15q11 mediante la teacutecnica de MS-MLPA

Casos cliacutenicos

Paciente 1 (SPW)

Paciente del sexo femenino producto de tercera gesta de padres no consanguiacuteneos ambos de 34 antildeos de edad Nacioacute viacutea abdominal a las 39 semanas por presentacioacuten de cara Apgar de 9 peso al nacimiento de 2420 g (P3) y talla de 52 cm (P97) Fue hospitalizada por 26 diacuteas por hipoto-niacutea inicialmente se apreciaron fasciculaciones linguales y reflejos osteotendinosos (ROT) disminuidos sin un aspecto facial caracteriacutestico A los cuatro meses se identificoacute estre-chamiento bitemporal y fisuras palpebrales hacia arriba y almendradas de apariencia A los 14 meses tuvo peso de 8620 g (0 DE) talla de 77 cm (minus09 DE) y periacutemetro cefaacutelico (PC) de 42 cm (minus33 DE) y se observoacute hipotoniacutea axial y ROT aumentados en extremidades inferiores La paciente se hospitalizoacute en tres ocasiones por neumoniacutea y dificultad para la alimentacioacuten por lo que requirioacute uso de sonda oro-gaacutestrica (SOG) hasta los 17 meses La electromiografiacutea al mes de edad reportoacute un patroacuten neuropaacutetico La PCR para los genes SMN1 y SMN2 fue negativa para delecioacuten La resonancia magneacutetica (RMN) de cerebro el tamiz meta-boacutelico el lactato y el amonio fueron normales o negativos La evaluacioacuten de los criterios de Holm13 para el SPW se presenta en el cuadro II El FISH identificoacute una delecioacuten la regioacuten 15q11-q13 (figura 1a) caracterizada como de tipo 1 por MS-MLPA (figura 2a) cuyo anaacutelisis de metilacioacuten mos-troacute la presencia solo del alelo materno (metilado) indicativo de la ausencia de los alelos paternos (figura 2b)

Paciente 2 (SPW)

Paciente de sexo masculino producto de cuarta gesta de madre de 33 antildeos y padre de 30 antildeos ambos sanos y no consanguiacuteneos Nacioacute a las 34 semanas de gestacioacuten por ruptura prematura de membranas Apgar de 8 peso de 1440 g (lt P3) Al nacimiento se observoacute hipotoniacutea axial y apendicular ROT disminuidos y criptorquidia bilateral requirioacute SOG para su alimentacioacuten y oxiacutegeno suplementario por cuatro meses A los 17 meses tuvo peso de 106 kg (0 DE) talla de 73 cm (minus30 DE) y PC 448 cm (minus25 DE) ademaacutes del aumento de peso se notaron rabietas y pelliz-cos frecuentes a siacute mismo y a otras personas La RMN de craacuteneo con ventriculomegalia hipoplasia de cuerpo calloso

Cuadro II Hallazgos cliacutenico-geneacuteticos en los pacientes con siacutendrome Prader-Willi

CaracteriacutesticasPaciente

1 2 3 4

Sexo Femenino Masculino Femenino Femenino

Edad a la primera evaluacioacuten Nacimiento Nacimiento Nacimiento Nacimiento

Motivo de consulta Hipotoniacutea Hipotoniacutea Hipotoniacutea Hipotoniacutea

Edad al diagnoacutestico (meses) 8 6 3 4

Edad uacuteltima consulta (meses) 24 17 7 18

Criterios diagnoacutesticos mayores

Hipotoniacutea neonatal Mixtasuccioacuten pobre Mixtasuccioacuten pobreCentralsuccioacuten

pobreCentralsuccioacuten

pobre

Problemas de alimentacioacuten +falla de medro +falla de medro +falla de medro +falla de medro

Aumento de peso entre 1-6 antildeos - +hiperfagia - +hiperfagia

Dismorfia facial caracteriacutesticaEstrechez bitemporalOjos almendradosFisuras oblicuas hacia arribaLabio superior delgadoComisura labial hacia abajo

++++-+

++++++

++--+-

+++--+

Retraso puberalmicropene No aplica No aplica+ No aplica No aplica

Retraso global del desarrollo + + + +

Criterios diagnoacutesticos menores

Hipomotilidad fetal +letargia infantil +letargia infantil +letargia infantil -letargia infantil

Talla baja - + + -

Apnea del suentildeo - - + -

Comportamiento tiacutepico No aplica - No aplica -

Hipopigmentacioacuten -dagger - -dagger -dagger

Manos y pies pequentildeos - + + +

Mano estrechaborde ulnar recto - - - +

Esotropiacuteamiopiacutea +- -- -- --

Pellizcos en piel - + - -

Total de criterios mayores 4 6 4 5

Total de criterios menores 2 4 4 3

Puntaje total 6 10 8 8

Estudios de la regioacuten 15q11-q13

Cariotipo 46XX 46XY No se realizoacute No se realizoacute

FISH nuc ish (D15Z1)x2(D15S11)x1

nuc ish (D15Z1)x2(D15S11)x2 No se realizoacute

nuc ish (D15Z1)x2(D15S11)x1

Ensayo de MS-MLPA

Sin digestioacuten con HhaI rsa 15q112(MLPA ME028)x1

rsa 15q112(MLPA ME028)x2



Nuacutemero de copias (NC) 1 (M_) 2 (MM) 1 (M_) 1 (M_)

Relacioacuten de NC 058 103 06 059

Porcentaje de metilacioacuten 100 100 100 No exitoso

Relacioacuten NC posdigestioacuten HhaI 094 099 111 No exitoso

Mecanismo causal Delecioacuten tipo 1 DUP materna Delecioacuten tipo 2 Delecioacuten tipo 2

Criterios de Holm revisados para siacutendrome Prader-Willi13

daggerRelativa con respecto a su familiaFISH hibridacioacuten fluorescente in situ fluorescente MS-MLPA amplificacioacuten de sondas dependiente de ligandos muacuteltiples especiacuteficos de metilacioacuten SALSAreg ME028-C1 copia materna presente (M) copia paterna presente (P) copia M o P ausente (_) DUP disomiacutea uniparental

y cavum septum vergae El ultrasonido (USG) testicular reportoacute ambos testiacuteculos en canal inguinal La mecaacutenica de la deglucioacuten y los potenciales evocados auditivos fueron normales La MLPA para atrofia muscular espinal fue nega-tiva La evaluacioacuten de los criterios de Holm13 para el SPW se presenta en el cuadro II El FISH (figura 1b) y la MS-MLPA (figura 2c) fueron consistentes con la presencia de dos copias de la regioacuten 15q11-q13 El anaacutelisis de metilacioacuten mostroacute ambos alelos metilados (figura 2d) y esto junto con la ausencia de delecioacuten de 15q11-q13 fue consistente con una DUP materna

Paciente 3 (SPW)

Paciente del sexo femenino la cual fue producto de la quinta gesta de madre de 35 antildeos y padre de 23 antildeos ambos sanos y no consanguiacuteneos Nacioacute viacutea abdominal por presentacioacuten peacutelvica Apgar 8 y 9 a los 1 y 5 minutos res-pectivamente Peso al nacimiento de 2630 g (P25) talla de 456 cm (P25) y PC de 356 cm (P90) Se notoacute hipotoniacutea y dolicocefalia sin ninguacuten otro rasgo distintivo Fue hospitali-zada en dos ocasiones por hipotoniacutea y neumoniacutea y requirioacute uso de SOG para la alimentacioacuten Fallecioacute a los siete meses por fallo respiratorio y sepsis La RMN de craacuteneo presentoacute atrofia cortical valles silvianos prominentes e hipoplasia de cuerpo calloso La mecaacutenica de deglucioacuten demostroacute succioacuten lenta y deacutebil La evaluacioacuten de los criterios de Holm13 para el SPW se presenta en el cuadro II La MS-MLPA fue consis-tente con una delecioacuten tipo 2 (figura 2e) y el anaacutelisis de meti-lacioacuten mostroacute la presencia solo del alelo materno (metilado) indicativo de ausencia de los alelos paternos (figura 2f)

Paciente 4 (SPW)

Paciente del sexo femenino producto de la primera gesta de madre de 36 antildeos con diabetes tipo 2 desde un antildeo antes del embarazo tratada con insulina y padre de 37 antildeos no consanguiacuteneos Nacioacute por cesaacuterea a las 363 semanas con un peso de 3415 g (P90) talla de 52 cm (gt P97) y PC de 35 cm (P90) Al nacimiento presentoacute hipotoniacutea y deglucioacuten anormal que requirioacute SOG A los dos meses tuvo un peso de 4575 g (minus06 DE) talla de 572 cm (02 DE) y PC de 383 cm (minus02 DE) hipotoniacutea central estrechez bitemporal y fisuras almendradas Al antildeo de edad tuvo aumento de peso en comparacioacuten con la talla y comenzoacute apenas su sosteacuten cefaacutelico La TAC de craacuteneo presentoacute hipoplasia de cuerpo calloso cavum septum pellucidum y colpocefalia El ecocar-diograma mostroacute comunicacioacuten interauricular tipo foramen oval La evaluacioacuten de los criterios de Holm13 para el SPW se presenta en el cuadro II El FISH identificoacute una delecioacuten de la regioacuten 15q11-q13 (figura 1c) caracterizada por MS-MLPA como de tipo 2 (no mostrado similar a 2e)




Figura 3 MS-MLPA del paciente 5 con siacutendrome de Angelman

En este paciente la delecioacuten de la regioacuten 15q11-q13 se clasificoacute como tipo 1 (a) ya que abarcoacute de BP1 a BP3 (ciacuterculos rojos) Su anaacutelisis de metilacioacuten posdigestioacuten del sitio HhaI (b) mostroacute un patroacuten consistente con presencia de un solo alelo el cual no se encuentra metilado

Figura 1 FISH de ceacutelulas interfaacutesicas utilizando la sonda LSI D15S11 espectro naranjaVysis CEP 15(D15Z1) (ASR) espectro verde (Ab-bott Laboratories Illinois USA)

Se muestra delecioacuten de la regioacuten 15q11-q13 en los pacientes 1 (a) y 4 (c) con siacutendrome Prader-Willi (una sentildeal roja dos sentildeales verdes) ausente en el paciente 2 (b) ya que mostroacute dos sentildeales rojas y dos verdes En el paciente 5 con siacutendrome de Angelman se observoacute la misma delecioacuten (d)

Figura 2 MS-MLPA SALSA probemix ME028-C1 Prader-WilliAngelmanreg para la regioacuten 15q11-q13 (MRC-Holland Amsterdam The Netherlands) en los pacientes con siacutendrome Prader-Willi

En la evaluacioacuten del nuacutemero de copias (a c e) el paciente 1 (a) mostroacute delecioacuten tipo 1 (los ciacuterculos rojos muestran 50 de dosis geacutenica de BP1 a BP3) y el paciente 3 (e) una delecioacuten tipo 2 (los ciacuterculos rojos muestran 50 de dosis geacutenica de BP2 a BP3) no se observoacute delecioacuten en el paciente 2 (c) El anaacutelisis de metilacioacuten posdigestioacuten del sitio HhaI (b d f) mostroacute 100 de metilacioacuten en los pacientes 1 (b) y 3 (f) indicativa de que estaacuten presentes solo los alelos maternos (ciacuterculos azules) En el paciente 2 (d) la presencia de metilacioacuten en ambos alelos (ciacuterculos azules) junto a la ausencia de delecioacuten es indicativa de una disomiacutea uniparental materna

A B

C D

E F

A

B




Paciente 5 (SA)

Paciente del sexo masculino valorado al antildeo de edad por retraso del desarrollo psicomotor y epilepsia Fue producto de primera gesta de madre de 26 antildeos y padre de 24 antildeos Nacioacute a teacutermino viacutea abdominal por oligohidramnios con peso de 2100 g (lt P3) y talla de 48 cm (P50) Al nacimiento con presencia de dientes natales hipotoniacutea y crisis convulsivas atribuidas a hipoglucemia Presentoacute reflujo gastroesofaacutegico y constipacioacuten que requirieron manejo meacutedico durante la infan-cia Se notoacute la presencia de comportamiento alegre fasci-nacioacuten por el agua y autoagresioacuten A los cuatro antildeos tuvo peso de 14 kg (minus20 desviacioacuten estaacutendar [DE]) talla 97 cm (minus1-5 cm DE) PC de 45 cm (minus24 DE) occipucio plano estra-bismo boca ancha babeo frecuente movimientos mastica-torios repetitivos y sonrisa faacutecil no presentoacute lenguaje logroacute solamente marcha asistida y requirioacute uso de silla de ruedas desde los nueve antildeos Recibioacute tratamiento con levetirace-tam topiramato y valproato El electroencefalograma (EEG) fue anormal con polipuntas y potenciales auditivos con hipoa-cusia leve La RMN de cerebro fue normal La presencia de las caracteriacutesticas diagnoacutesticas propuestas por Williams et al14 sustentoacute el diagnoacutestico cliacutenico de SA El FISH identificoacute una delecioacuten la regioacuten 15q11-q13 (figura 1d) caracterizada por MS-MLPA como de tipo 1 (figura 3a) cuyo anaacutelisis de metilacioacuten mostroacute un patroacuten consistente con la presencia de un solo alelo el cual no se encontraba metilado (figura 3b)

Discusioacuten

Confirmamos la utilidad de la teacutecnica de MS-MLPA para identificacioacuten de los defectos genoacutemicos y epigeneacuteticos en los pacientes con diagnoacutestico cliacutenico de SPW y SA mismos que fueron confirmados por FISH (cuadro II y figuras 1-3) Aunque fue normal en nuestros casos realizar cariotipo en estos pacientes sigue siendo importante ya que permite la identificacioacuten de rearreglos estructurales que involucren a la regioacuten 15q11-q132515 Si bien nuestra cohorte fue pequentildea es representativa del periodo de tiempo evaluado para una consulta de geneacutetica de un hospital de tercer nivel

En nuestros pacientes con SPW la MS-MLPA identi-ficoacute de forma confiable la presencia de delecioacuten 15q11-13 (pacientes 1 3 4) asiacute como de alteraciones de la metilacioacuten (DUP materna en el paciente 2) Aunque incipientemente utilizada en nuestro medio la MS-MLPA estaacute recomendada como meacutetodo diagnoacutestico de eleccioacuten para el SPW seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del American College of Medi-cal Genetics and Genomics16 Sin embargo la MS-MLPA no diferencia entre una DUP y un defecto de impronta ni iden-tifica mutaciones puntuales por lo que para ello requiere la realizacioacuten complementaria de teacutecnicas como las mencio-nadas en el cuadro I incluido el anaacutelisis de polimorfismos

del DNA por STR (short tandem repeats por sus siglas en ingleacutes) o el anaacutelisis de secuenciacioacuten de CI del SPW res-pectivamente81416 Por lo anterior aunque el resultado del MS-MLPA del paciente 2 indicoacute una DUP materna requeri-riacutea idealmente de su confirmacioacuten mediante anaacutelisis de STR

Acorde a lo reportado8171819 resaltamos la importancia de la hipotoniacutea como signo pivote para el diagnoacutestico tem-prano del SPW en nuestros pacientes En los pacientes 1 y 2 la hipotoniacutea fue inicialmente clasificada como perifeacuterica y llevoacute incluso a la realizacioacuten de estudios moleculares para atrofia muscular espinal aunque en su reevaluacioacuten quedoacute finalmente como mixta o central De hecho los criterios revi-sados de Holm13 no hacen distincioacuten con respecto al tipo de hipotoniacutea lo que tambieacuten ha sido recalcado220 Todos nuestros pacientes presentaron cinco o maacutes puntos de los criterios para SPW13 de los cuales cuatro fueron criterios mayores (cuadro II) por lo que su uso permite seleccionar adecuadamente a los pacientes candidatos para la MS-MLPA813 El diagnoacutestico temprano del SPW permite ofrecer una vigilancia apropiada seguacuten la edad con lo que mejora la supervivencia y calidad de vida de los pacientes pues se tienen en cuenta complicaciones potencialmente mortales como los trastornos de la deglucioacuten las apneas del suentildeo y los problemas cardiacos82021 El seguimiento de estos pacientes tambieacuten permite evaluar manifestaciones depen-dientes de la edad (cuadro II) como la facies tiacutepica u obesi-dad13 En dos casos de SPW por delecioacuten (pacientes 1 y 3) se observoacute un mayor tiempo de uso de SOG y una mayor hipopigmentacioacuten con respecto a sus familias (pacientes 1 3 y 4) lo que es consistente con lo reportado819 La MS-MLPA distingue el tipo de delecioacuten presente en el SPW Las deleciones tipo 1 estaacuten cercanas al centroacutemero son maacutes grandes (abarcan los sitios de ruptura BP1 al BP3) y se rela-cionan con mayor morbilidad comportamiento compulsivo deterioro de la percepcioacuten visual y menores logros acadeacutemi-cos conexos todos con la delecioacuten del gen NIPA-1 involu-crado en el desarrollo y la funcioacuten cerebral Las deleciones tipo 2 involucran los sitios de ruptura de BP2 a BP3 y se relacionan con una menor severidad fenotiacutepica212223

El caso estudiado por sospecha de SA (paciente 5) pre-sentoacute el 100 de las caracteriacutesticas cliacutenicas para SA pro-puestas por Williams et al14 Se concluyoacute que el mecanismo que lo produjo fue una delecioacuten tipo 2 de la regioacuten 15q11-q13 identificada por MS-MLPA (figura 3a) y confirmada por FISH (figura 1d) A diferencia del SPW el tipo de delecioacuten en el SA no se correlaciona claramente con la severidad del cuadro cliacutenico5 El diagnoacutestico de ese paciente se confirmoacute a los tres antildeos de edad a partir de que presentoacute una perso-nalidad tiacutepica con un comportamiento feliz fascinacioacuten por el agua y un retraso severo en el desarrollo motor y en el lenguaje lo cual llevoacute al paciente al uso de silla de ruedas a los nueve antildeos de edad Es importante considerar que en

un rango de 10-15 de los casos cliacutenicamente diagnostica-dos como SA no se logra encontrar ninguna alteracioacuten en la regioacuten 15q11-q13 lo cual se explica en parte por el hecho de que todaviacutea no se conoce la totalidad de alteraciones subyacentes pero tambieacuten porque los signos consistentes reportados en el 100 de los casos de SA14 pueden ser un tanto inespeciacuteficos ya que tambieacuten los presentan otros trastornos como los siacutendromes Rett o Mowat-Wilson aun-que la regresioacuten a partir del antildeo de edad en el primero y las anomaliacuteas cardiacas y gastrointestinales en el segundo ayudan a diferenciarlos del SA5 Otra caracteriacutestica rele-vante en el SA es la epilepsia observable en el 75-95 de pacientes y que tiacutepicamente se presenta antes del diagnoacutes-tico aunque no en todos los pacientes se muestra el tiacutepico trazo en su EEG descrito como de ondas de gran amplitud puntas de ondas lentas y ondas trifaacutesicas516

Conclusiones

Confirmamos la utilidad de la teacutecnica de MS-MLPA como estudio de primera liacutenea para el diagnoacutestico del SPW y el SA

Resaltamos que todos nuestros pacientes con SPW fueron abordados por hipotoniacutea neonatal que se correlacionoacute con la edad temprana al diagnoacutestico lo cual permitioacute ofrecerles un asesoramiento geneacutetico manejo y seguimiento oportu-nos por parte de nuestro grupo multidisciplinario

Agradecimientos

Expresamos nuestro agradecimiento a los pacientes y a sus padres asiacute como a todo el equipo CRIAC por su entusiasta cooperacioacuten para la realizacioacuten del presente trabajo Tambieacuten a la Universidad de Guadalajara por su apoyo financiero por medio del Fondo 249510 del Programa PROINPEP 2019

Referencias

1 Nicholls RD Knoll JH Butler MG Karam S Lalande M Genetic imprinting suggested by maternal heterodisomy in nondeletion Prader-Willi syndrome Nature 1989342(6247)281-5

2 Butler MG Miller JL Forster JL Prader-Willi syndrome - clinical genetics diagnosis and treatment approaches An update Curr Pediatr Rev 201915(4)207-44

3 Butler MG Kimonis V Dykens E Gold JA Miller J Tamura R et al Prader-Willi syndrome and early-onset morbid obesity NIH rare disease consortium A review of natural history study Am J Med Genet A 2018176(2)368-75

4 Bonello D Camilleri F Calleja-Agius J Angelman syndrome Identification and management Neonatal Network 201736 (3)142-51

5 Dagli AI Mueller J Williams CA Angelman syndrome [Initial Posting September 15 1998 Last Revision December 21 2017] In Adam MP Ardinger HH Pagon RA Wallace SE Bean LJH Stephens K Amemiya A (Eds) GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University of Washington Seattle 1993ndash2020

6 Clayton-Smith J Laan L Angelman syndrome a review of the clinical and genetic aspects J Med Genet 200340(2)87-95

7 Buiting K Gross S Lich C Gillessen-Kaesbach G el-Maarri O Horsthemke B Epimutations in Prader-Willi and Angelman syndromes a molecular study of 136 patients with an imprinting defect Am J Hum Genet 200372(3)571-7

8 Driscoll DJ Miller JL Schwartz S Cassidy SB Prader-Willi Syndrome [Initial Posting October 6 1998 Last Revision December 14 2017] In Adam MP Ardinger HH Pagon RA Wallace SE Bean LJH Stephens K Amemiya A (Eds) GeneReviewsreg [Internet] Seattle (WA) University of Washington Seattle 1993ndash2020

9 Schouten JP McElgunn CJ Waaijer R Zwijnenburg D Diepvens F Pals G Relative quantification of 40 nucleic acid sequences by multiplex ligation-dependent probe amplification Nucleic Acids Res 200230(12)e57

10 Carrasco-Salas P Martiacuten-Meacuterida I MLPA en el diagnoacutestico de enfermedades hereditarias Ed Cont Lab Clin 201837 2632

11 Vilchis Z Najera N Peacuterez-Duran J Najera Z Gonzalez L del Refugio Rivera M et al The high frequency of genetic diseases in hypotonic infants referred by neuropediatrics Am J Med Genet A 2014164A(7)1702-5

12 Naacutejera N Gonzaacutelez L Peacuterez Durand J Ruiacutez E Garibay N Pastrana Y et al Small nuclear ribonucleoprotein polypeptide N quantitative methylation analysis in infants with central hypotonia J Pediatr Endocrinol Metab 201124(7-8)5958

13 Gunay-Aygun M Schwartz S Heeger S OrsquoRiordan MA Cassidy SB The changing purpose of Prader-Willi syndrome clinical diagnostic criteria and proposed revised criteria Pediatrics 2001108(5)E92

14 Williams CA Beaudet AL Clayton-Smith J Knoll JH Kyllerman M Laan LA et al Conference report Angelman syndrome 2005 Updated consensus for diagnostic criteria Am J Med Genet 2006140A(5)413-8

15 Bohonowych J Miller J McCandless SE Strong TV The Global Prader-Willi Syndrome Registry Development launch and early demographics Genes (Basel) 201910(9)713

16 Beygo J Buiting K Ramsden SC Ellis R Clayton-Smith J Kanber D Update of the EMQNACGS best practice guidelines for molecular analysis of Prader-Willi and Angelman syndromes Eur J Hum Genet 201927(9)1326-40

17 Procter M Chou LS Tang W Jama M Mao R Molecular diagnosis of Prader-Willi and Angelman syndromes by methylation-specific melting analysis and methylation-specific


178



multiplex ligation-dependent probe amplification Clin Chem 200652(7)1276-83

18 Laurito SR Roque Moreno M Anaacutelisis de variacioacuten del nuacutemero de copias y de patrones de metilacioacuten en la regioacuten 15q11-q13 Medicina (B Aires) 201878(1)15

19 Torrado M Araoz V Baialardo E Abraldes K Mazza C Krochik G et al Clinical-etiologic correlation in children with Prader-Willi syndrome (PWS) an interdisciplinary study Am J Med Genet A 2007143A(5)460-8

20 Elena G Bruna C Benedetta M Stefania DC Giuseppe C Prader-Willi syndrome clinical aspects J Obes 20122012 473941

21 Butler MG Manzardo AM Heinemann J Loker C Loker J Causes of death in Prader-Willi syndrome Prader-Willi

Coacutemo citar este artiacuteculo Rios-Flores IM Bobadilla-Morales L Pentildea-Padilla C Corona-Rivera A Acosta-Fernaacutendez E Santana-Hernaacutendez J et al Siacutendromes Prader-Willi y Angelman serie de casos diagnosticados mediante la teacutecnica de MS-MLPA Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)170-8

Syndrome Association (USA) 40-year mortality survey Genet Med 201719(6)635-42

22 Cassidy S Schwartz S Miller J Driscoll DJ Prader-Willi syndrome Genet Med 201214(1)10-26

23 Butler MG Bittel DC Kibiryeva N Talebizadeh Z Thompson T Behavioral differences among subjects with Prader-Willi syndrome and type I or type II deletion and maternal disomy Pediatrics 2004113(3 Pt 1)565-73

_Hlk61898482

_Hlk50551546

_Hlk67860854

_Hlk67862687

CONSEJO EDITORIAL

Heacutector G Aguirre GasPetroacuteleos MexicanosCeacutesar Athieacute GutieacuterrezSecretariacutea de Salud Viacutector Hugo Borja AburtoInstituto de Salud para el BienestarJoseacute Halabe CheremAcademia Nacional de Medicina de MeacutexicoAbraham Majluf CruzInstituto Mexicano del Seguro SocialMarco Antonio Martiacutenez RiacuteosInstituto Nacional de CardiologiacuteaGuillermo J Ruiz ArguumlellesAcademia Nacional de Medicina de Meacutexico

COMITEacute EDITORIAL INTERNACIONAL

AustraliaPaul Z Zimmet ColombiaHugo Castantildeo AhumadaEstados UnidosJaime DavisonHoracio Jinich BrookErlo RothHoracio Toledo PereyraEspantildeaCarlos Campillo ArteroFinlandiaJaakko TuomilehtoInglaterraGraham R V HughesUruguayBlanca Steacuteffano de Perdomo

COMITEacute EDITORIAL NACIONAL

Octavio Amancio ChassinSecretariacutea de SaludRoberto Arenas GuzmaacutenSecretariacutea de SaludLilia Patricia Bustamante MontesUniversidad Autoacutenoma del Estado de Meacutexico

Alfonso Martiacuten Cueto ManzanoInstituto Mexicano del Seguro SocialAdolfo Chaacutevez NegreteAcademia Nacional de Medicina de MeacutexicoJuan Carlos de la Fuente ZunoInstituto Mexicano del Seguro SocialMariacutea del Carmen Garciacutea PentildeaInstituto Nacional de GeriatriacuteaGerardo Guinto Balanzar Instituto Mexicano del Seguro SocialOscar Arturo Martiacutenez RodriacuteguezInstituto Mexicano del Seguro SocialHaiko Nellen Hummel Colegio Mexicano de Medicina Interna de MeacutexicoJavier Santacruz VarelaFacultad de Medicina UNAMAna Carolina Sepuacutelveda Vildoacutesola Instituto Mexicano del Seguro SocialCarlos Viesca TrevintildeoAcademia Mexicana de Historia de la MedicinaMiguel Aacutengel Villasis KeeverInstituto Mexicano del Seguro SocialArturo Viniegra OsorioInstituto Mexicano del Seguro Social

JEFE DE AacuteREA MEacuteDICA

Alejandro Moctezuma Paz

LIacuteDER DE PROYECTO

Perla Irene Dovalina Cruz

CUIDADO DE LA EDICIOacuteN

Ivaacuten Aacutelvarez HernaacutendezOmar G Vivas Medrano

DISENtildeO GRAacuteFICO

Mylene Araiza Maacuterquez

REVISTA MEacuteDICA DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL es una publicacioacuten oficial de la Direccioacuten de Prestaciones Meacutedicas Publicacioacuten bimestral editada por la Coordinacioacuten de Investigacioacuten en Salud Oficinas Administrativas Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI Av Cuauhteacutemoc 330 Col Doctores Deleg Cuauhteacutemoc 06725 Ciudad de Meacutexico Meacutexico La Revista Meacutedica del Instituto Mexicano del Seguro Social estaacute incluida en los iacutendices MEDLINE PubMed Scopus PERIOacuteDICA Imbiomed MEDIGRAPHIC MedicLatina EMBASE Redalyc Nuacutemero de Certificado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo de Tiacutetulo 04-2017-053013465500-203 otorga-do por el Instituto Nacional del Derecho de Autor Nuacutemero de Certificado de Licitud de Tiacutetulo 2000 Nuacutemero de Certificado de Licitud de Contenido 1244 DR

ISSN-e 2448-5667Rev Med Inst Mex Seguro Soc 202159(2)106-178Los conceptos publicados son responsabilidad exclusiva de sus autoresTeleacutefono (55) 5627 6900 extensioacuten 21249Correo electroacutenico revistamedicaimssgobmx

DIRECTOR GENERAL

Zoeacute Alejandro Robledo Aburto

DIRECTOR DE PRESTACIONES MEacuteDICAS

Ceacutelida Duque Molina

ENCARGADA DEL DESPACHO DE LA UNIDAD DE

EDUCACIOacuteN INVESTIGACIOacuteN Y POLIacuteTICAS DE SALUD

Carolina del Carmen Ortega Franco

TITULAR DE LA COORDINACIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN

EN SALUD


TITULAR DE LA DIVISIOacuteN DE EVALUACIOacuteN DE LA

INVESTIGACIOacuteN

Carla Martiacutenez Castuera Goacutemez

EDITORES EMEacuteRITOS

Francisco Espinosa LarrantildeagaFrancisco Olvera EsnaurrizardaggerJuan Manuel Sauceda Garciacutea

EDITOR


EDITORES ASOCIADOS

Eduardo Ferat OsorioMariacutea del Rosario Niebla FuentesMoiseacutes Mercado AtriNiels Agustin Hansen Wacher Rodarte

CONSEJEROS EMEacuteRITOS

Silvestre Frenk FreunddaggerAlberto Lifshitz Guinzberg

vol 59 nuacutem 2 marzo-abril 2021

En este nuacutemero

In this issue

La imagen



EditorialEditorial
































Corteacutes













ISSN 0443-511












106 107











ORCID 0000-0002-4748-9734a








Referencias









108 109










ORCID 0000-0002-5144-2728a 0000-0002-9728-6644b

0000-0002-8784-2504c 0000-0002-0564-5882d















Mortality Mexico





ORCID 0000-0001-7842-0388a




















Referencias












Estimado editor



111









Introduccioacuten


















ORCID 0000-0001-9852-5769a 0000-0002-7051-8601b 0000-0001-6763-1833c 0000-0003-4128-6765d















Resultados

Riesgos de trabajo












n n n




Total 16 694 63 9963 37 26 657




Baja California



Maternidad 13 129 1 080 878 303 481 535

Total 299 133 3 179 779 733 297 301

Nacional



Maternidad 233 977 19 214 933 5 709 278 335

Total 5 812 094 63 829 009 14 866 987 350












Baja California





Nacional









1504 2778 1035 237 5554 786 164 116 6620








15-19 1 26 - - 47 - - - - -

20-24 2 53 1 26 130 2 53 1 26 124

25-29 5 132 - - 189 1 26 - - 40

30-34 3 79 - - 94 1 26 - - 31

35-39 2 53 1 26 88 1 26 1 26 58

40-44 4 105 - - 92 3 79 - - 72

45-49 1 26 - - 18 - - - - 0

50-54 3 79 - - 37 1 26 - - 13

55-59 1 26 - - 10 - - 1 26 7

60-64 - - - - - - - - - 0

65-69 1 26 - - - 1 26 - - 0

Total 23 605 2 53 705 10 263 3 79 343


Defunciones



Discusioacuten



25

0 2014 2015 2016

15

10

05

2017


Antildeos

40

3530







Referencias











Riesgos de trabajo










Defunciones





Recomendaciones





Conclusiones



Limitaciones



118
































Abstract








ORCID 0000-0002-3508-1555a 0000-0003-3708-1441b 0000-0001-9118-3946c 0000-0003-2925-0532d






















Antildeo 2015-2019





Introduccioacuten














Resultados







Variable Frecuencia




Total 1947 1000




Total 1947 1000






Otra 17 9

Total 1864 1000




Total 210 1000









3 24

Total 127 1000


















80

0

60

40

20

100

120

140

2015 2016 2017 2018 2019 Total

9 511

514

20 2334

26

63

83

127


10

0

6

4

2

8

12

14

16

Dic

iem

bre

Nov

iem

bre

Oct

ubre

Sep

tiem

bre

Ago

sto

Julio

Juni

o

May

o

Abr

il

Mar

zo

Febr

ero

Ene

ro





Discusioacuten




Nocturno (2000-700)


Matutino (700-1400)

0 10 20 30 40 50 60 70 80


22

24

37

45

50

32







Conclusiones


Agradecimiento



126




Referencias






















Abstract









ORCID 0000-0003-0651-1293a 0000-0001-5537-2897b














Discusioacuten



n = 15


Sexo

Mujeres () 10 (666)

Hombres () 5 (333)



LES () 4 (266)

Otras () 5 (333)

Comorbilidades


Diabetes () 2 (133)

COVID-19



Fiebre () 12 (80)

Disnea () 12 (80)

Tos () 11 (733)

Cefalea () 11 (733)

Escala RALE

Moderado () 4 (267)

Severo () 11 (733)


Muerte 7 (466)

Laboratorio













Introduccioacuten




Meacutetodos





Resultados








Muerte(n = 7 )


Valor de p


Sexo mujer ()+ 6 (40) 4 (133) 06





COVID-19



RALE severo ()+ 5 (333) 6 (40) 056


Laboratorio





LDH UIL media (RIQ) 584 (404-904) 309 (217-354) 005



AST UIL media (RIQ) 65 (36-101) 265 (145-391) 009

ALT UIL media (RIQ) 225 (12-425) 67 (24-118) 0054















Conclusiones



132





Referencias































Abstract










ORCID 0000-0003-2535-4967a 0000-0002-0905-801Xb 0000-0002-3592-839Xc 0000-0002-2580-3219d 0000-0003-0531-9611e 0000-0002-4634-0487f 0000-0003-3806-3819g








Resultados







Urbano 4 1 15 15 35

Suburbano 0 2 1 1 4

Rural 1 0 0 2 3

Total 5 3 16 18 42







Introduccioacuten
















Urbano (n = 35)

Suburbano (n = 4)

Rural (n = 3)

Total(N = 42)


Hombros 114 57 0 0 333 0 114 57

Codos 171 28 0 0 0 0 171 28

Carpos 171 57 0 0 33 0 501 57

1ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

2ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

3ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

4ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

1ordf IFP 114 57 25 0 333 0 697 57

2ordf IFP 114 28 50 25 333 0 947 278

3ordf IFP 114 28 25 0 333 0 697 28

4ordf IFP 114 28 0 0 333 0 447 28

5ordf IFP 200 85 25 25 333 0 783 335

Rodillas 02 85 25 25 333 0 585 335




Por

cent

aje

80

0

60

40

20

100

Vest

irse

y as

ears

e

Leva

ntar

se

Com

er

Cam

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Hig

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per

sona

l

Des

treza

Pre

nsioacute

n

Act

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ades

Dol

or

Eva

luac

ioacuten

glob

al






rcen

taje

62

25

68

SDA CAD CMD IDR

18

50

15

25

3330


Porc

enta

je

78

24

34





50

1010

24

68





Discusioacuten



















Referencias





















140


























ORCID 0000-0001-5135-3189a 0000-0002-3798-6729b 0000-0002-6869-8762c 0000-0003-2155-3934d 0000-0003-1395-3559e 0000-0001-6103-8211f 0000-0001-9813-8937g















Resultados



Introduccioacuten















Casos Controles

p

n = 134 n = 134


Estrato social n ()

Alto 54 (403) 41 (306)

022dagger Medio 67 (50) 75 (56)

Bajo 13 (97) 18 (134)

Escolaridad n ()


013yen





Posgrado 11 (82) 3 ( 22)

Ocupacioacuten n ()




Jubilada 16 (119) 3 (22)
















Discusioacuten




Diabetes 43 (321) 34 (254) 139 (082 237) 022 901

IMC ge 25kgm2 96 (716) 104 (776) 075 (043 130) 031 --






No tener hijos 9 (67) 7 (52) 130 (047 361) 06 154















Sobrepeso 071 005 949 079

Obesidad 012 0007 218 015

Diabetes 104 018 605 096 065 008 496 065 075 008 713 079



Paridad

1 a 2 hijos 042 002 777 056 019 0007 568 034

3 a 4 hijos 058 007 449 061 035 003 431 041





















Conclusiones



Agradecimientos



Referencias



























150





















ORCID 0000-0002-0483-1667a



















Introduccioacuten








154 155













Conclusiones





Referencias

























156






























Abstract










ORCID 0000-0001-5110-8992a 0000-0001-9634-8869b











UreamgdL

CrmgdL

PTgdL

AlbgdL

GlobgdL

AGBT

mgdLBD

mgdLBI

mgdL65 224 1535 71 43 28 16 120 078 042

ASTUL

ALTUL

GGTUL

FAUL

LDHUL

AmilasaUL

NamEqL

KmEqL

ClmEqL

CamgdL

3163 2278 209 290 6295 156 138 543 96 86P

mgdLMg

mgdLHb

gdLHto

Plaq10^3μL

Leu10^3μL

Eritrocitos

Neu

Eo

Bas














Caso cliacutenico









261119(Ingreso)

261119 271119 291119 301119 31219 141219 261219

BT mgdL 048 12 088 088 100 090 048 040 028

BD mgdL 021 078 050 050 056 040 029 027 019

BI mgdL 027 042 038 038 044 050 019 013 009

ALT UL 24 2278 2725 2121 1017 656 273 21 8

AST UL 14 3163 3849 1967 292 122 20 11 10

LDH UL 443 6295 6345 2625 ----- 189 397 374 302

GGT UL 69 209 144 139 ----- 141 108 74 40

FA UL 137 290 235 223 180 189 151 109 80



Discusioacuten










Conclusioacuten




Referencias




162




























Abstract










ORCID 0000-0002-7498-5346a 0000-0002-1807-0205b 0000-0001-6013-3997c











Discusioacuten




Introduccioacuten





Hemoglobina 139 gdL

Hematocrito 419

Leucocitos 914 uL







Glicemia 84 mgdL

Albumina 51 gdL


Creatinina 070 mgdL



Caso cliacutenico
















Conclusiones


Agradecimientos









Ferris et al 198324





Hasell et al 198725






























Referencias
































171




Abstract














MS-MLPA


ORCID 0000-0002-2847-1029a 0000-0002-7035-7924b 0000-0003-2263-8307c 0000-0003-2504-8847d 0000-0002-6167-9630e 0000-0003-4741-6866f 0000-0002-2715-7003g 0000-0002-4626-148Xh

Introduccioacuten























Casos cliacutenicos

Paciente 1 (SPW)


Paciente 2 (SPW)




1 2 3 4









pobre




++++-+

++++++

++--+-

+++--+





Talla baja - + + -
















Ensayo de MS-MLPA













Paciente 3 (SPW)


Paciente 4 (SPW)











A B

C D

E F

A

B




Paciente 5 (SA)


Discusioacuten







Conclusiones



Agradecimientos


Referencias



















178












_Hlk61898482

_Hlk50551546

_Hlk67860854

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En este nuacutemero

In this issue

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EditorialEditorial
































Corteacutes













ISSN 0443-511












106 107











ORCID 0000-0002-4748-9734a








Referencias









108 109










ORCID 0000-0002-5144-2728a 0000-0002-9728-6644b

0000-0002-8784-2504c 0000-0002-0564-5882d















Mortality Mexico





ORCID 0000-0001-7842-0388a




















Referencias












Estimado editor



111









Introduccioacuten


















ORCID 0000-0001-9852-5769a 0000-0002-7051-8601b 0000-0001-6763-1833c 0000-0003-4128-6765d















Resultados

Riesgos de trabajo












n n n




Total 16 694 63 9963 37 26 657




Baja California



Maternidad 13 129 1 080 878 303 481 535

Total 299 133 3 179 779 733 297 301

Nacional



Maternidad 233 977 19 214 933 5 709 278 335

Total 5 812 094 63 829 009 14 866 987 350












Baja California





Nacional









1504 2778 1035 237 5554 786 164 116 6620








15-19 1 26 - - 47 - - - - -

20-24 2 53 1 26 130 2 53 1 26 124

25-29 5 132 - - 189 1 26 - - 40

30-34 3 79 - - 94 1 26 - - 31

35-39 2 53 1 26 88 1 26 1 26 58

40-44 4 105 - - 92 3 79 - - 72

45-49 1 26 - - 18 - - - - 0

50-54 3 79 - - 37 1 26 - - 13

55-59 1 26 - - 10 - - 1 26 7

60-64 - - - - - - - - - 0

65-69 1 26 - - - 1 26 - - 0

Total 23 605 2 53 705 10 263 3 79 343


Defunciones



Discusioacuten



25

0 2014 2015 2016

15

10

05

2017


Antildeos

40

3530







Referencias











Riesgos de trabajo










Defunciones





Recomendaciones





Conclusiones



Limitaciones



118
































Abstract








ORCID 0000-0002-3508-1555a 0000-0003-3708-1441b 0000-0001-9118-3946c 0000-0003-2925-0532d






















Antildeo 2015-2019





Introduccioacuten














Resultados







Variable Frecuencia




Total 1947 1000




Total 1947 1000






Otra 17 9

Total 1864 1000




Total 210 1000









3 24

Total 127 1000


















80

0

60

40

20

100

120

140

2015 2016 2017 2018 2019 Total

9 511

514

20 2334

26

63

83

127


10

0

6

4

2

8

12

14

16

Dic

iem

bre

Nov

iem

bre

Oct

ubre

Sep

tiem

bre

Ago

sto

Julio

Juni

o

May

o

Abr

il

Mar

zo

Febr

ero

Ene

ro





Discusioacuten




Nocturno (2000-700)


Matutino (700-1400)

0 10 20 30 40 50 60 70 80


22

24

37

45

50

32







Conclusiones


Agradecimiento



126




Referencias






















Abstract









ORCID 0000-0003-0651-1293a 0000-0001-5537-2897b














Discusioacuten



n = 15


Sexo

Mujeres () 10 (666)

Hombres () 5 (333)



LES () 4 (266)

Otras () 5 (333)

Comorbilidades


Diabetes () 2 (133)

COVID-19



Fiebre () 12 (80)

Disnea () 12 (80)

Tos () 11 (733)

Cefalea () 11 (733)

Escala RALE

Moderado () 4 (267)

Severo () 11 (733)


Muerte 7 (466)

Laboratorio













Introduccioacuten




Meacutetodos





Resultados








Muerte(n = 7 )


Valor de p


Sexo mujer ()+ 6 (40) 4 (133) 06





COVID-19



RALE severo ()+ 5 (333) 6 (40) 056


Laboratorio





LDH UIL media (RIQ) 584 (404-904) 309 (217-354) 005



AST UIL media (RIQ) 65 (36-101) 265 (145-391) 009

ALT UIL media (RIQ) 225 (12-425) 67 (24-118) 0054















Conclusiones



132





Referencias































Abstract










ORCID 0000-0003-2535-4967a 0000-0002-0905-801Xb 0000-0002-3592-839Xc 0000-0002-2580-3219d 0000-0003-0531-9611e 0000-0002-4634-0487f 0000-0003-3806-3819g








Resultados







Urbano 4 1 15 15 35

Suburbano 0 2 1 1 4

Rural 1 0 0 2 3

Total 5 3 16 18 42







Introduccioacuten
















Urbano (n = 35)

Suburbano (n = 4)

Rural (n = 3)

Total(N = 42)


Hombros 114 57 0 0 333 0 114 57

Codos 171 28 0 0 0 0 171 28

Carpos 171 57 0 0 33 0 501 57

1ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

2ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

3ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

4ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

1ordf IFP 114 57 25 0 333 0 697 57

2ordf IFP 114 28 50 25 333 0 947 278

3ordf IFP 114 28 25 0 333 0 697 28

4ordf IFP 114 28 0 0 333 0 447 28

5ordf IFP 200 85 25 25 333 0 783 335

Rodillas 02 85 25 25 333 0 585 335




Por

cent

aje

80

0

60

40

20

100

Vest

irse

y as

ears

e

Leva

ntar

se

Com

er

Cam

inar

Hig

iene

per

sona

l

Des

treza

Pre

nsioacute

n

Act

ivid

ades

Dol

or

Eva

luac

ioacuten

glob

al






rcen

taje

62

25

68

SDA CAD CMD IDR

18

50

15

25

3330


Porc

enta

je

78

24

34





50

1010

24

68





Discusioacuten



















Referencias





















140


























ORCID 0000-0001-5135-3189a 0000-0002-3798-6729b 0000-0002-6869-8762c 0000-0003-2155-3934d 0000-0003-1395-3559e 0000-0001-6103-8211f 0000-0001-9813-8937g















Resultados



Introduccioacuten















Casos Controles

p

n = 134 n = 134


Estrato social n ()

Alto 54 (403) 41 (306)

022dagger Medio 67 (50) 75 (56)

Bajo 13 (97) 18 (134)

Escolaridad n ()


013yen





Posgrado 11 (82) 3 ( 22)

Ocupacioacuten n ()




Jubilada 16 (119) 3 (22)
















Discusioacuten




Diabetes 43 (321) 34 (254) 139 (082 237) 022 901

IMC ge 25kgm2 96 (716) 104 (776) 075 (043 130) 031 --






No tener hijos 9 (67) 7 (52) 130 (047 361) 06 154















Sobrepeso 071 005 949 079

Obesidad 012 0007 218 015

Diabetes 104 018 605 096 065 008 496 065 075 008 713 079



Paridad

1 a 2 hijos 042 002 777 056 019 0007 568 034

3 a 4 hijos 058 007 449 061 035 003 431 041





















Conclusiones



Agradecimientos



Referencias



























150





















ORCID 0000-0002-0483-1667a



















Introduccioacuten








154 155













Conclusiones





Referencias

























156






























Abstract










ORCID 0000-0001-5110-8992a 0000-0001-9634-8869b











UreamgdL

CrmgdL

PTgdL

AlbgdL

GlobgdL

AGBT

mgdLBD

mgdLBI

mgdL65 224 1535 71 43 28 16 120 078 042

ASTUL

ALTUL

GGTUL

FAUL

LDHUL

AmilasaUL

NamEqL

KmEqL

ClmEqL

CamgdL

3163 2278 209 290 6295 156 138 543 96 86P

mgdLMg

mgdLHb

gdLHto

Plaq10^3μL

Leu10^3μL

Eritrocitos

Neu

Eo

Bas














Caso cliacutenico









261119(Ingreso)

261119 271119 291119 301119 31219 141219 261219

BT mgdL 048 12 088 088 100 090 048 040 028

BD mgdL 021 078 050 050 056 040 029 027 019

BI mgdL 027 042 038 038 044 050 019 013 009

ALT UL 24 2278 2725 2121 1017 656 273 21 8

AST UL 14 3163 3849 1967 292 122 20 11 10

LDH UL 443 6295 6345 2625 ----- 189 397 374 302

GGT UL 69 209 144 139 ----- 141 108 74 40

FA UL 137 290 235 223 180 189 151 109 80



Discusioacuten










Conclusioacuten




Referencias




162




























Abstract










ORCID 0000-0002-7498-5346a 0000-0002-1807-0205b 0000-0001-6013-3997c











Discusioacuten




Introduccioacuten





Hemoglobina 139 gdL

Hematocrito 419

Leucocitos 914 uL







Glicemia 84 mgdL

Albumina 51 gdL


Creatinina 070 mgdL



Caso cliacutenico
















Conclusiones


Agradecimientos









Ferris et al 198324





Hasell et al 198725






























Referencias
































171




Abstract














MS-MLPA


ORCID 0000-0002-2847-1029a 0000-0002-7035-7924b 0000-0003-2263-8307c 0000-0003-2504-8847d 0000-0002-6167-9630e 0000-0003-4741-6866f 0000-0002-2715-7003g 0000-0002-4626-148Xh

Introduccioacuten























Casos cliacutenicos

Paciente 1 (SPW)


Paciente 2 (SPW)




1 2 3 4









pobre




++++-+

++++++

++--+-

+++--+





Talla baja - + + -
















Ensayo de MS-MLPA













Paciente 3 (SPW)


Paciente 4 (SPW)











A B

C D

E F

A

B




Paciente 5 (SA)


Discusioacuten







Conclusiones



Agradecimientos


Referencias



















178












_Hlk61898482

_Hlk50551546

_Hlk67860854

_Hlk67862687

106 107











ORCID 0000-0002-4748-9734a








Referencias









108 109










ORCID 0000-0002-5144-2728a 0000-0002-9728-6644b

0000-0002-8784-2504c 0000-0002-0564-5882d















Mortality Mexico





ORCID 0000-0001-7842-0388a




















Referencias












Estimado editor



111









Introduccioacuten


















ORCID 0000-0001-9852-5769a 0000-0002-7051-8601b 0000-0001-6763-1833c 0000-0003-4128-6765d















Resultados

Riesgos de trabajo












n n n




Total 16 694 63 9963 37 26 657




Baja California



Maternidad 13 129 1 080 878 303 481 535

Total 299 133 3 179 779 733 297 301

Nacional



Maternidad 233 977 19 214 933 5 709 278 335

Total 5 812 094 63 829 009 14 866 987 350












Baja California





Nacional









1504 2778 1035 237 5554 786 164 116 6620








15-19 1 26 - - 47 - - - - -

20-24 2 53 1 26 130 2 53 1 26 124

25-29 5 132 - - 189 1 26 - - 40

30-34 3 79 - - 94 1 26 - - 31

35-39 2 53 1 26 88 1 26 1 26 58

40-44 4 105 - - 92 3 79 - - 72

45-49 1 26 - - 18 - - - - 0

50-54 3 79 - - 37 1 26 - - 13

55-59 1 26 - - 10 - - 1 26 7

60-64 - - - - - - - - - 0

65-69 1 26 - - - 1 26 - - 0

Total 23 605 2 53 705 10 263 3 79 343


Defunciones



Discusioacuten



25

0 2014 2015 2016

15

10

05

2017


Antildeos

40

3530







Referencias











Riesgos de trabajo










Defunciones





Recomendaciones





Conclusiones



Limitaciones



118
































Abstract








ORCID 0000-0002-3508-1555a 0000-0003-3708-1441b 0000-0001-9118-3946c 0000-0003-2925-0532d






















Antildeo 2015-2019





Introduccioacuten














Resultados







Variable Frecuencia




Total 1947 1000




Total 1947 1000






Otra 17 9

Total 1864 1000




Total 210 1000









3 24

Total 127 1000


















80

0

60

40

20

100

120

140

2015 2016 2017 2018 2019 Total

9 511

514

20 2334

26

63

83

127


10

0

6

4

2

8

12

14

16

Dic

iem

bre

Nov

iem

bre

Oct

ubre

Sep

tiem

bre

Ago

sto

Julio

Juni

o

May

o

Abr

il

Mar

zo

Febr

ero

Ene

ro





Discusioacuten




Nocturno (2000-700)


Matutino (700-1400)

0 10 20 30 40 50 60 70 80


22

24

37

45

50

32







Conclusiones


Agradecimiento



126




Referencias






















Abstract









ORCID 0000-0003-0651-1293a 0000-0001-5537-2897b














Discusioacuten



n = 15


Sexo

Mujeres () 10 (666)

Hombres () 5 (333)



LES () 4 (266)

Otras () 5 (333)

Comorbilidades


Diabetes () 2 (133)

COVID-19



Fiebre () 12 (80)

Disnea () 12 (80)

Tos () 11 (733)

Cefalea () 11 (733)

Escala RALE

Moderado () 4 (267)

Severo () 11 (733)


Muerte 7 (466)

Laboratorio













Introduccioacuten




Meacutetodos





Resultados








Muerte(n = 7 )


Valor de p


Sexo mujer ()+ 6 (40) 4 (133) 06





COVID-19



RALE severo ()+ 5 (333) 6 (40) 056


Laboratorio





LDH UIL media (RIQ) 584 (404-904) 309 (217-354) 005



AST UIL media (RIQ) 65 (36-101) 265 (145-391) 009

ALT UIL media (RIQ) 225 (12-425) 67 (24-118) 0054















Conclusiones



132





Referencias































Abstract










ORCID 0000-0003-2535-4967a 0000-0002-0905-801Xb 0000-0002-3592-839Xc 0000-0002-2580-3219d 0000-0003-0531-9611e 0000-0002-4634-0487f 0000-0003-3806-3819g








Resultados







Urbano 4 1 15 15 35

Suburbano 0 2 1 1 4

Rural 1 0 0 2 3

Total 5 3 16 18 42







Introduccioacuten
















Urbano (n = 35)

Suburbano (n = 4)

Rural (n = 3)

Total(N = 42)


Hombros 114 57 0 0 333 0 114 57

Codos 171 28 0 0 0 0 171 28

Carpos 171 57 0 0 33 0 501 57

1ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

2ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

3ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

4ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

1ordf IFP 114 57 25 0 333 0 697 57

2ordf IFP 114 28 50 25 333 0 947 278

3ordf IFP 114 28 25 0 333 0 697 28

4ordf IFP 114 28 0 0 333 0 447 28

5ordf IFP 200 85 25 25 333 0 783 335

Rodillas 02 85 25 25 333 0 585 335




Por

cent

aje

80

0

60

40

20

100

Vest

irse

y as

ears

e

Leva

ntar

se

Com

er

Cam

inar

Hig

iene

per

sona

l

Des

treza

Pre

nsioacute

n

Act

ivid

ades

Dol

or

Eva

luac

ioacuten

glob

al






rcen

taje

62

25

68

SDA CAD CMD IDR

18

50

15

25

3330


Porc

enta

je

78

24

34





50

1010

24

68





Discusioacuten



















Referencias





















140


























ORCID 0000-0001-5135-3189a 0000-0002-3798-6729b 0000-0002-6869-8762c 0000-0003-2155-3934d 0000-0003-1395-3559e 0000-0001-6103-8211f 0000-0001-9813-8937g















Resultados



Introduccioacuten















Casos Controles

p

n = 134 n = 134


Estrato social n ()

Alto 54 (403) 41 (306)

022dagger Medio 67 (50) 75 (56)

Bajo 13 (97) 18 (134)

Escolaridad n ()


013yen





Posgrado 11 (82) 3 ( 22)

Ocupacioacuten n ()




Jubilada 16 (119) 3 (22)
















Discusioacuten




Diabetes 43 (321) 34 (254) 139 (082 237) 022 901

IMC ge 25kgm2 96 (716) 104 (776) 075 (043 130) 031 --






No tener hijos 9 (67) 7 (52) 130 (047 361) 06 154















Sobrepeso 071 005 949 079

Obesidad 012 0007 218 015

Diabetes 104 018 605 096 065 008 496 065 075 008 713 079



Paridad

1 a 2 hijos 042 002 777 056 019 0007 568 034

3 a 4 hijos 058 007 449 061 035 003 431 041





















Conclusiones



Agradecimientos



Referencias



























150





















ORCID 0000-0002-0483-1667a



















Introduccioacuten








154 155













Conclusiones





Referencias

























156






























Abstract










ORCID 0000-0001-5110-8992a 0000-0001-9634-8869b











UreamgdL

CrmgdL

PTgdL

AlbgdL

GlobgdL

AGBT

mgdLBD

mgdLBI

mgdL65 224 1535 71 43 28 16 120 078 042

ASTUL

ALTUL

GGTUL

FAUL

LDHUL

AmilasaUL

NamEqL

KmEqL

ClmEqL

CamgdL

3163 2278 209 290 6295 156 138 543 96 86P

mgdLMg

mgdLHb

gdLHto

Plaq10^3μL

Leu10^3μL

Eritrocitos

Neu

Eo

Bas














Caso cliacutenico









261119(Ingreso)

261119 271119 291119 301119 31219 141219 261219

BT mgdL 048 12 088 088 100 090 048 040 028

BD mgdL 021 078 050 050 056 040 029 027 019

BI mgdL 027 042 038 038 044 050 019 013 009

ALT UL 24 2278 2725 2121 1017 656 273 21 8

AST UL 14 3163 3849 1967 292 122 20 11 10

LDH UL 443 6295 6345 2625 ----- 189 397 374 302

GGT UL 69 209 144 139 ----- 141 108 74 40

FA UL 137 290 235 223 180 189 151 109 80



Discusioacuten










Conclusioacuten




Referencias




162




























Abstract










ORCID 0000-0002-7498-5346a 0000-0002-1807-0205b 0000-0001-6013-3997c











Discusioacuten




Introduccioacuten





Hemoglobina 139 gdL

Hematocrito 419

Leucocitos 914 uL







Glicemia 84 mgdL

Albumina 51 gdL


Creatinina 070 mgdL



Caso cliacutenico
















Conclusiones


Agradecimientos









Ferris et al 198324





Hasell et al 198725






























Referencias
































171




Abstract














MS-MLPA


ORCID 0000-0002-2847-1029a 0000-0002-7035-7924b 0000-0003-2263-8307c 0000-0003-2504-8847d 0000-0002-6167-9630e 0000-0003-4741-6866f 0000-0002-2715-7003g 0000-0002-4626-148Xh

Introduccioacuten























Casos cliacutenicos

Paciente 1 (SPW)


Paciente 2 (SPW)




1 2 3 4









pobre




++++-+

++++++

++--+-

+++--+





Talla baja - + + -
















Ensayo de MS-MLPA













Paciente 3 (SPW)


Paciente 4 (SPW)











A B

C D

E F

A

B




Paciente 5 (SA)


Discusioacuten







Conclusiones



Agradecimientos


Referencias



















178












_Hlk61898482

_Hlk50551546

_Hlk67860854

_Hlk67862687

108 109










ORCID 0000-0002-5144-2728a 0000-0002-9728-6644b

0000-0002-8784-2504c 0000-0002-0564-5882d















Mortality Mexico





ORCID 0000-0001-7842-0388a




















Referencias












Estimado editor



111









Introduccioacuten


















ORCID 0000-0001-9852-5769a 0000-0002-7051-8601b 0000-0001-6763-1833c 0000-0003-4128-6765d















Resultados

Riesgos de trabajo












n n n




Total 16 694 63 9963 37 26 657




Baja California



Maternidad 13 129 1 080 878 303 481 535

Total 299 133 3 179 779 733 297 301

Nacional



Maternidad 233 977 19 214 933 5 709 278 335

Total 5 812 094 63 829 009 14 866 987 350












Baja California





Nacional









1504 2778 1035 237 5554 786 164 116 6620








15-19 1 26 - - 47 - - - - -

20-24 2 53 1 26 130 2 53 1 26 124

25-29 5 132 - - 189 1 26 - - 40

30-34 3 79 - - 94 1 26 - - 31

35-39 2 53 1 26 88 1 26 1 26 58

40-44 4 105 - - 92 3 79 - - 72

45-49 1 26 - - 18 - - - - 0

50-54 3 79 - - 37 1 26 - - 13

55-59 1 26 - - 10 - - 1 26 7

60-64 - - - - - - - - - 0

65-69 1 26 - - - 1 26 - - 0

Total 23 605 2 53 705 10 263 3 79 343


Defunciones



Discusioacuten



25

0 2014 2015 2016

15

10

05

2017


Antildeos

40

3530







Referencias











Riesgos de trabajo










Defunciones





Recomendaciones





Conclusiones



Limitaciones



118
































Abstract








ORCID 0000-0002-3508-1555a 0000-0003-3708-1441b 0000-0001-9118-3946c 0000-0003-2925-0532d






















Antildeo 2015-2019





Introduccioacuten














Resultados







Variable Frecuencia




Total 1947 1000




Total 1947 1000






Otra 17 9

Total 1864 1000




Total 210 1000









3 24

Total 127 1000


















80

0

60

40

20

100

120

140

2015 2016 2017 2018 2019 Total

9 511

514

20 2334

26

63

83

127


10

0

6

4

2

8

12

14

16

Dic

iem

bre

Nov

iem

bre

Oct

ubre

Sep

tiem

bre

Ago

sto

Julio

Juni

o

May

o

Abr

il

Mar

zo

Febr

ero

Ene

ro





Discusioacuten




Nocturno (2000-700)


Matutino (700-1400)

0 10 20 30 40 50 60 70 80


22

24

37

45

50

32







Conclusiones


Agradecimiento



126




Referencias






















Abstract









ORCID 0000-0003-0651-1293a 0000-0001-5537-2897b














Discusioacuten



n = 15


Sexo

Mujeres () 10 (666)

Hombres () 5 (333)



LES () 4 (266)

Otras () 5 (333)

Comorbilidades


Diabetes () 2 (133)

COVID-19



Fiebre () 12 (80)

Disnea () 12 (80)

Tos () 11 (733)

Cefalea () 11 (733)

Escala RALE

Moderado () 4 (267)

Severo () 11 (733)


Muerte 7 (466)

Laboratorio













Introduccioacuten




Meacutetodos





Resultados








Muerte(n = 7 )


Valor de p


Sexo mujer ()+ 6 (40) 4 (133) 06





COVID-19



RALE severo ()+ 5 (333) 6 (40) 056


Laboratorio





LDH UIL media (RIQ) 584 (404-904) 309 (217-354) 005



AST UIL media (RIQ) 65 (36-101) 265 (145-391) 009

ALT UIL media (RIQ) 225 (12-425) 67 (24-118) 0054















Conclusiones



132





Referencias































Abstract










ORCID 0000-0003-2535-4967a 0000-0002-0905-801Xb 0000-0002-3592-839Xc 0000-0002-2580-3219d 0000-0003-0531-9611e 0000-0002-4634-0487f 0000-0003-3806-3819g








Resultados







Urbano 4 1 15 15 35

Suburbano 0 2 1 1 4

Rural 1 0 0 2 3

Total 5 3 16 18 42







Introduccioacuten
















Urbano (n = 35)

Suburbano (n = 4)

Rural (n = 3)

Total(N = 42)


Hombros 114 57 0 0 333 0 114 57

Codos 171 28 0 0 0 0 171 28

Carpos 171 57 0 0 33 0 501 57

1ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

2ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

3ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

4ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

1ordf IFP 114 57 25 0 333 0 697 57

2ordf IFP 114 28 50 25 333 0 947 278

3ordf IFP 114 28 25 0 333 0 697 28

4ordf IFP 114 28 0 0 333 0 447 28

5ordf IFP 200 85 25 25 333 0 783 335

Rodillas 02 85 25 25 333 0 585 335




Por

cent

aje

80

0

60

40

20

100

Vest

irse

y as

ears

e

Leva

ntar

se

Com

er

Cam

inar

Hig

iene

per

sona

l

Des

treza

Pre

nsioacute

n

Act

ivid

ades

Dol

or

Eva

luac

ioacuten

glob

al






rcen

taje

62

25

68

SDA CAD CMD IDR

18

50

15

25

3330


Porc

enta

je

78

24

34





50

1010

24

68





Discusioacuten



















Referencias





















140


























ORCID 0000-0001-5135-3189a 0000-0002-3798-6729b 0000-0002-6869-8762c 0000-0003-2155-3934d 0000-0003-1395-3559e 0000-0001-6103-8211f 0000-0001-9813-8937g















Resultados



Introduccioacuten















Casos Controles

p

n = 134 n = 134


Estrato social n ()

Alto 54 (403) 41 (306)

022dagger Medio 67 (50) 75 (56)

Bajo 13 (97) 18 (134)

Escolaridad n ()


013yen





Posgrado 11 (82) 3 ( 22)

Ocupacioacuten n ()




Jubilada 16 (119) 3 (22)
















Discusioacuten




Diabetes 43 (321) 34 (254) 139 (082 237) 022 901

IMC ge 25kgm2 96 (716) 104 (776) 075 (043 130) 031 --






No tener hijos 9 (67) 7 (52) 130 (047 361) 06 154















Sobrepeso 071 005 949 079

Obesidad 012 0007 218 015

Diabetes 104 018 605 096 065 008 496 065 075 008 713 079



Paridad

1 a 2 hijos 042 002 777 056 019 0007 568 034

3 a 4 hijos 058 007 449 061 035 003 431 041





















Conclusiones



Agradecimientos



Referencias



























150





















ORCID 0000-0002-0483-1667a



















Introduccioacuten








154 155













Conclusiones





Referencias

























156






























Abstract










ORCID 0000-0001-5110-8992a 0000-0001-9634-8869b











UreamgdL

CrmgdL

PTgdL

AlbgdL

GlobgdL

AGBT

mgdLBD

mgdLBI

mgdL65 224 1535 71 43 28 16 120 078 042

ASTUL

ALTUL

GGTUL

FAUL

LDHUL

AmilasaUL

NamEqL

KmEqL

ClmEqL

CamgdL

3163 2278 209 290 6295 156 138 543 96 86P

mgdLMg

mgdLHb

gdLHto

Plaq10^3μL

Leu10^3μL

Eritrocitos

Neu

Eo

Bas














Caso cliacutenico









261119(Ingreso)

261119 271119 291119 301119 31219 141219 261219

BT mgdL 048 12 088 088 100 090 048 040 028

BD mgdL 021 078 050 050 056 040 029 027 019

BI mgdL 027 042 038 038 044 050 019 013 009

ALT UL 24 2278 2725 2121 1017 656 273 21 8

AST UL 14 3163 3849 1967 292 122 20 11 10

LDH UL 443 6295 6345 2625 ----- 189 397 374 302

GGT UL 69 209 144 139 ----- 141 108 74 40

FA UL 137 290 235 223 180 189 151 109 80



Discusioacuten










Conclusioacuten




Referencias




162




























Abstract










ORCID 0000-0002-7498-5346a 0000-0002-1807-0205b 0000-0001-6013-3997c











Discusioacuten




Introduccioacuten





Hemoglobina 139 gdL

Hematocrito 419

Leucocitos 914 uL







Glicemia 84 mgdL

Albumina 51 gdL


Creatinina 070 mgdL



Caso cliacutenico
















Conclusiones


Agradecimientos









Ferris et al 198324





Hasell et al 198725






























Referencias
































171




Abstract














MS-MLPA


ORCID 0000-0002-2847-1029a 0000-0002-7035-7924b 0000-0003-2263-8307c 0000-0003-2504-8847d 0000-0002-6167-9630e 0000-0003-4741-6866f 0000-0002-2715-7003g 0000-0002-4626-148Xh

Introduccioacuten























Casos cliacutenicos

Paciente 1 (SPW)


Paciente 2 (SPW)




1 2 3 4









pobre




++++-+

++++++

++--+-

+++--+





Talla baja - + + -
















Ensayo de MS-MLPA













Paciente 3 (SPW)


Paciente 4 (SPW)











A B

C D

E F

A

B




Paciente 5 (SA)


Discusioacuten







Conclusiones



Agradecimientos


Referencias



















178












_Hlk61898482

_Hlk50551546

_Hlk67860854

_Hlk67862687

111









Introduccioacuten


















ORCID 0000-0001-9852-5769a 0000-0002-7051-8601b 0000-0001-6763-1833c 0000-0003-4128-6765d















Resultados

Riesgos de trabajo












n n n




Total 16 694 63 9963 37 26 657




Baja California



Maternidad 13 129 1 080 878 303 481 535

Total 299 133 3 179 779 733 297 301

Nacional



Maternidad 233 977 19 214 933 5 709 278 335

Total 5 812 094 63 829 009 14 866 987 350












Baja California





Nacional









1504 2778 1035 237 5554 786 164 116 6620








15-19 1 26 - - 47 - - - - -

20-24 2 53 1 26 130 2 53 1 26 124

25-29 5 132 - - 189 1 26 - - 40

30-34 3 79 - - 94 1 26 - - 31

35-39 2 53 1 26 88 1 26 1 26 58

40-44 4 105 - - 92 3 79 - - 72

45-49 1 26 - - 18 - - - - 0

50-54 3 79 - - 37 1 26 - - 13

55-59 1 26 - - 10 - - 1 26 7

60-64 - - - - - - - - - 0

65-69 1 26 - - - 1 26 - - 0

Total 23 605 2 53 705 10 263 3 79 343


Defunciones



Discusioacuten



25

0 2014 2015 2016

15

10

05

2017


Antildeos

40

3530







Referencias











Riesgos de trabajo










Defunciones





Recomendaciones





Conclusiones



Limitaciones



118
































Abstract








ORCID 0000-0002-3508-1555a 0000-0003-3708-1441b 0000-0001-9118-3946c 0000-0003-2925-0532d






















Antildeo 2015-2019





Introduccioacuten














Resultados







Variable Frecuencia




Total 1947 1000




Total 1947 1000






Otra 17 9

Total 1864 1000




Total 210 1000









3 24

Total 127 1000


















80

0

60

40

20

100

120

140

2015 2016 2017 2018 2019 Total

9 511

514

20 2334

26

63

83

127


10

0

6

4

2

8

12

14

16

Dic

iem

bre

Nov

iem

bre

Oct

ubre

Sep

tiem

bre

Ago

sto

Julio

Juni

o

May

o

Abr

il

Mar

zo

Febr

ero

Ene

ro





Discusioacuten




Nocturno (2000-700)


Matutino (700-1400)

0 10 20 30 40 50 60 70 80


22

24

37

45

50

32







Conclusiones


Agradecimiento



126




Referencias






















Abstract









ORCID 0000-0003-0651-1293a 0000-0001-5537-2897b














Discusioacuten



n = 15


Sexo

Mujeres () 10 (666)

Hombres () 5 (333)



LES () 4 (266)

Otras () 5 (333)

Comorbilidades


Diabetes () 2 (133)

COVID-19



Fiebre () 12 (80)

Disnea () 12 (80)

Tos () 11 (733)

Cefalea () 11 (733)

Escala RALE

Moderado () 4 (267)

Severo () 11 (733)


Muerte 7 (466)

Laboratorio













Introduccioacuten




Meacutetodos





Resultados








Muerte(n = 7 )


Valor de p


Sexo mujer ()+ 6 (40) 4 (133) 06





COVID-19



RALE severo ()+ 5 (333) 6 (40) 056


Laboratorio





LDH UIL media (RIQ) 584 (404-904) 309 (217-354) 005



AST UIL media (RIQ) 65 (36-101) 265 (145-391) 009

ALT UIL media (RIQ) 225 (12-425) 67 (24-118) 0054















Conclusiones



132





Referencias































Abstract










ORCID 0000-0003-2535-4967a 0000-0002-0905-801Xb 0000-0002-3592-839Xc 0000-0002-2580-3219d 0000-0003-0531-9611e 0000-0002-4634-0487f 0000-0003-3806-3819g








Resultados







Urbano 4 1 15 15 35

Suburbano 0 2 1 1 4

Rural 1 0 0 2 3

Total 5 3 16 18 42







Introduccioacuten
















Urbano (n = 35)

Suburbano (n = 4)

Rural (n = 3)

Total(N = 42)


Hombros 114 57 0 0 333 0 114 57

Codos 171 28 0 0 0 0 171 28

Carpos 171 57 0 0 33 0 501 57

1ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

2ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

3ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

4ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

1ordf IFP 114 57 25 0 333 0 697 57

2ordf IFP 114 28 50 25 333 0 947 278

3ordf IFP 114 28 25 0 333 0 697 28

4ordf IFP 114 28 0 0 333 0 447 28

5ordf IFP 200 85 25 25 333 0 783 335

Rodillas 02 85 25 25 333 0 585 335




Por

cent

aje

80

0

60

40

20

100

Vest

irse

y as

ears

e

Leva

ntar

se

Com

er

Cam

inar

Hig

iene

per

sona

l

Des

treza

Pre

nsioacute

n

Act

ivid

ades

Dol

or

Eva

luac

ioacuten

glob

al






rcen

taje

62

25

68

SDA CAD CMD IDR

18

50

15

25

3330


Porc

enta

je

78

24

34





50

1010

24

68





Discusioacuten



















Referencias





















140


























ORCID 0000-0001-5135-3189a 0000-0002-3798-6729b 0000-0002-6869-8762c 0000-0003-2155-3934d 0000-0003-1395-3559e 0000-0001-6103-8211f 0000-0001-9813-8937g















Resultados



Introduccioacuten















Casos Controles

p

n = 134 n = 134


Estrato social n ()

Alto 54 (403) 41 (306)

022dagger Medio 67 (50) 75 (56)

Bajo 13 (97) 18 (134)

Escolaridad n ()


013yen





Posgrado 11 (82) 3 ( 22)

Ocupacioacuten n ()




Jubilada 16 (119) 3 (22)
















Discusioacuten




Diabetes 43 (321) 34 (254) 139 (082 237) 022 901

IMC ge 25kgm2 96 (716) 104 (776) 075 (043 130) 031 --






No tener hijos 9 (67) 7 (52) 130 (047 361) 06 154















Sobrepeso 071 005 949 079

Obesidad 012 0007 218 015

Diabetes 104 018 605 096 065 008 496 065 075 008 713 079



Paridad

1 a 2 hijos 042 002 777 056 019 0007 568 034

3 a 4 hijos 058 007 449 061 035 003 431 041





















Conclusiones



Agradecimientos



Referencias



























150





















ORCID 0000-0002-0483-1667a



















Introduccioacuten








154 155













Conclusiones





Referencias

























156






























Abstract










ORCID 0000-0001-5110-8992a 0000-0001-9634-8869b











UreamgdL

CrmgdL

PTgdL

AlbgdL

GlobgdL

AGBT

mgdLBD

mgdLBI

mgdL65 224 1535 71 43 28 16 120 078 042

ASTUL

ALTUL

GGTUL

FAUL

LDHUL

AmilasaUL

NamEqL

KmEqL

ClmEqL

CamgdL

3163 2278 209 290 6295 156 138 543 96 86P

mgdLMg

mgdLHb

gdLHto

Plaq10^3μL

Leu10^3μL

Eritrocitos

Neu

Eo

Bas














Caso cliacutenico









261119(Ingreso)

261119 271119 291119 301119 31219 141219 261219

BT mgdL 048 12 088 088 100 090 048 040 028

BD mgdL 021 078 050 050 056 040 029 027 019

BI mgdL 027 042 038 038 044 050 019 013 009

ALT UL 24 2278 2725 2121 1017 656 273 21 8

AST UL 14 3163 3849 1967 292 122 20 11 10

LDH UL 443 6295 6345 2625 ----- 189 397 374 302

GGT UL 69 209 144 139 ----- 141 108 74 40

FA UL 137 290 235 223 180 189 151 109 80



Discusioacuten










Conclusioacuten




Referencias




162




























Abstract










ORCID 0000-0002-7498-5346a 0000-0002-1807-0205b 0000-0001-6013-3997c











Discusioacuten




Introduccioacuten





Hemoglobina 139 gdL

Hematocrito 419

Leucocitos 914 uL







Glicemia 84 mgdL

Albumina 51 gdL


Creatinina 070 mgdL



Caso cliacutenico
















Conclusiones


Agradecimientos









Ferris et al 198324





Hasell et al 198725






























Referencias
































171




Abstract














MS-MLPA


ORCID 0000-0002-2847-1029a 0000-0002-7035-7924b 0000-0003-2263-8307c 0000-0003-2504-8847d 0000-0002-6167-9630e 0000-0003-4741-6866f 0000-0002-2715-7003g 0000-0002-4626-148Xh

Introduccioacuten























Casos cliacutenicos

Paciente 1 (SPW)


Paciente 2 (SPW)




1 2 3 4









pobre




++++-+

++++++

++--+-

+++--+





Talla baja - + + -
















Ensayo de MS-MLPA













Paciente 3 (SPW)


Paciente 4 (SPW)











A B

C D

E F

A

B




Paciente 5 (SA)


Discusioacuten







Conclusiones



Agradecimientos


Referencias



















178












_Hlk61898482

_Hlk50551546

_Hlk67860854

_Hlk67862687















Resultados

Riesgos de trabajo












n n n




Total 16 694 63 9963 37 26 657




Baja California



Maternidad 13 129 1 080 878 303 481 535

Total 299 133 3 179 779 733 297 301

Nacional



Maternidad 233 977 19 214 933 5 709 278 335

Total 5 812 094 63 829 009 14 866 987 350












Baja California





Nacional









1504 2778 1035 237 5554 786 164 116 6620








15-19 1 26 - - 47 - - - - -

20-24 2 53 1 26 130 2 53 1 26 124

25-29 5 132 - - 189 1 26 - - 40

30-34 3 79 - - 94 1 26 - - 31

35-39 2 53 1 26 88 1 26 1 26 58

40-44 4 105 - - 92 3 79 - - 72

45-49 1 26 - - 18 - - - - 0

50-54 3 79 - - 37 1 26 - - 13

55-59 1 26 - - 10 - - 1 26 7

60-64 - - - - - - - - - 0

65-69 1 26 - - - 1 26 - - 0

Total 23 605 2 53 705 10 263 3 79 343


Defunciones



Discusioacuten



25

0 2014 2015 2016

15

10

05

2017


Antildeos

40

3530







Referencias











Riesgos de trabajo










Defunciones





Recomendaciones





Conclusiones



Limitaciones



118
































Abstract








ORCID 0000-0002-3508-1555a 0000-0003-3708-1441b 0000-0001-9118-3946c 0000-0003-2925-0532d






















Antildeo 2015-2019





Introduccioacuten














Resultados







Variable Frecuencia




Total 1947 1000




Total 1947 1000






Otra 17 9

Total 1864 1000




Total 210 1000









3 24

Total 127 1000


















80

0

60

40

20

100

120

140

2015 2016 2017 2018 2019 Total

9 511

514

20 2334

26

63

83

127


10

0

6

4

2

8

12

14

16

Dic

iem

bre

Nov

iem

bre

Oct

ubre

Sep

tiem

bre

Ago

sto

Julio

Juni

o

May

o

Abr

il

Mar

zo

Febr

ero

Ene

ro





Discusioacuten




Nocturno (2000-700)


Matutino (700-1400)

0 10 20 30 40 50 60 70 80


22

24

37

45

50

32







Conclusiones


Agradecimiento



126




Referencias






















Abstract









ORCID 0000-0003-0651-1293a 0000-0001-5537-2897b














Discusioacuten



n = 15


Sexo

Mujeres () 10 (666)

Hombres () 5 (333)



LES () 4 (266)

Otras () 5 (333)

Comorbilidades


Diabetes () 2 (133)

COVID-19



Fiebre () 12 (80)

Disnea () 12 (80)

Tos () 11 (733)

Cefalea () 11 (733)

Escala RALE

Moderado () 4 (267)

Severo () 11 (733)


Muerte 7 (466)

Laboratorio













Introduccioacuten




Meacutetodos





Resultados








Muerte(n = 7 )


Valor de p


Sexo mujer ()+ 6 (40) 4 (133) 06





COVID-19



RALE severo ()+ 5 (333) 6 (40) 056


Laboratorio





LDH UIL media (RIQ) 584 (404-904) 309 (217-354) 005



AST UIL media (RIQ) 65 (36-101) 265 (145-391) 009

ALT UIL media (RIQ) 225 (12-425) 67 (24-118) 0054















Conclusiones



132





Referencias































Abstract










ORCID 0000-0003-2535-4967a 0000-0002-0905-801Xb 0000-0002-3592-839Xc 0000-0002-2580-3219d 0000-0003-0531-9611e 0000-0002-4634-0487f 0000-0003-3806-3819g








Resultados







Urbano 4 1 15 15 35

Suburbano 0 2 1 1 4

Rural 1 0 0 2 3

Total 5 3 16 18 42







Introduccioacuten
















Urbano (n = 35)

Suburbano (n = 4)

Rural (n = 3)

Total(N = 42)


Hombros 114 57 0 0 333 0 114 57

Codos 171 28 0 0 0 0 171 28

Carpos 171 57 0 0 33 0 501 57

1ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

2ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

3ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

4ordf MCF 85 28 25 0 0 0 335 28

1ordf IFP 114 57 25 0 333 0 697 57

2ordf IFP 114 28 50 25 333 0 947 278

3ordf IFP 114 28 25 0 333 0 697 28

4ordf IFP 114 28 0 0 333 0 447 28

5ordf IFP 200 85 25 25 333 0 783 335

Rodillas 02 85 25 25 333 0 585 335




Por

cent

aje

80

0

60

40

20

100

Vest

irse

y as

ears

e

Leva

ntar

se

Com

er

Cam

inar

Hig

iene

per

sona

l

Des

treza

Pre

nsioacute

n

Act

ivid

ades

Dol

or

Eva

luac

ioacuten

glob

al






rcen

taje

62

25

68

SDA CAD CMD IDR

18

50

15

25

3330


Porc

enta

je

78

24

34





50

1010

24

68





Discusioacuten



















Referencias





















140


























ORCID 0000-0001-5135-3189a 0000-0002-3798-6729b 0000-0002-6869-8762c 0000-0003-2155-3934d 0000-0003-1395-3559e 0000-0001-6103-8211f 0000-0001-9813-8937g















Resultados



Introduccioacuten















Casos Controles

p

n = 134 n = 134


Estrato social n ()

Alto 54 (403) 41 (306)

022dagger Medio 67 (50) 75 (56)

Bajo 13 (97) 18 (134)

Escolaridad n ()


013yen





Posgrado 11 (82) 3 ( 22)

Ocupacioacuten n ()




Jubilada 16 (119) 3 (22)
















Discusioacuten




Diabetes 43 (321) 34 (254) 139 (082 237) 022 901

IMC ge 25kgm2 96 (716) 104 (776) 075 (043 130) 031 --






No tener hijos 9 (67) 7 (52) 130 (047 361) 06 154















Sobrepeso 071 005 949 079

Obesidad 012 0007 218 015

Diabetes 104 018 605 096 065 008 496 065 075 008 713 079



Paridad

1 a 2 hijos 042 002 777 056 019 0007 568 034

3 a 4 hijos 058 007 449 061 035 003 431 041





















Conclusiones



Agradecimientos



Referencias



























150





















ORCID 0000-0002-0483-1667a



















Introduccioacuten








154 155













Conclusiones





Referencias

























156






























Abstract










ORCID 0000-0001-5110-8992a 0000-0001-9634-8869b











UreamgdL

CrmgdL

PTgdL

AlbgdL

GlobgdL

AGBT

mgdLBD

mgdLBI

mgdL65 224 1535 71 43 28 16 120 078 042

ASTUL

ALTUL

GGTUL

FAUL

LDHUL

AmilasaUL

NamEqL

KmEqL

ClmEqL

CamgdL

3163 2278 209 290 6295 156 138 543 96 86P

mgdLMg

mgdLHb

gdLHto

Plaq10^3μL

Leu10^3μL

Eritrocitos

Neu

Eo

Bas














Caso cliacutenico









261119(Ingreso)

261119 271119 291119 301119 31219 141219 261219

BT mgdL 048 12 088 088 100 090 048 040 028

BD mgdL 021 078 050 050 056 040 029 027 019

BI mgdL 027 042 038 038 044 050 019 013 009

ALT UL 24 2278 2725 2121 1017 656 273 21 8

AST UL 14 3163 3849 1967 292 122 20 11 10

LDH UL 443 6295 6345 2625 ----- 189 397 374 302

GGT UL 69 209 144 139 ----- 141 108 74 40

FA UL 137 290 235 223 180 189 151 109 80



Discusioacuten










Conclusioacuten




Referencias




162




























Abstract










ORCID 0000-0002-7498-5346a 0000-0002-1807-0205b 0000-0001-6013-3997c











Discusioacuten




Introduccioacuten





Hemoglobina 139 gdL

Hematocrito 419

Leucocitos 914 uL







Glicemia 84 mgdL

Albumina 51 gdL


Creatinina 070 mgdL



Caso cliacutenico
















Conclusiones


Agradecimientos









Ferris et al 198324





Hasell et al 198725






























Referencias
































171




Abstract














MS-MLPA


ORCID 0000-0002-2847-1029a 0000-0002-7035-7924b 0000-0003-2263-8307c 0000-0003-2504-8847d 0000-0002-6167-9630e 0000-0003-4741-6866f 0000-0002-2715-7003g 0000-0002-4626-148Xh

Introduccioacuten























Casos cliacutenicos

Paciente 1 (SPW)


Paciente 2 (SPW)




1 2 3 4









pobre




++++-+

++++++

++--+-

+++--+





Talla baja - + + -
















Ensayo de MS-MLPA













Paciente 3 (SPW)


Paciente 4 (SPW)











A B

C D

E F

A

B




Paciente 5 (SA)


Discusioacuten







Conclusiones



Agradecimientos


Referencias



















178












_Hlk61898482

_Hlk50551546

_Hlk67860854

_Hlk67862687