issn 1300-0578 anestez‹ derg‹s‹ · 2018. 11. 27. · yay›lm›ﬂ ve yeterli say›da nakil...

ED‹TÖR / EDITORSeda BANU AKINCI

YARDIMCI ED‹TÖRLER / ASSOCIATE EDITORSAhmet COfiAR, Ali Abbas YILMAZ, ‹. Ayd›n ERDEN, Lale KARABIYIK, P›nar ZEYNELO⁄LU, fiennur UZUN

ED‹TÖR TEKN‹K YARDIMCILARI / TECHNICAL EDITORSAbdülkadir ATIM, ‹skender KARAKULAK, Nihal Deniz BULUT, O¤uz KILIÇKAYA,

Onat BERMEDE, Serkan fiENKAL, Tar›k PURTULO⁄LU

Adem BOYACIAgah ÇERTU⁄Ali SIZLANAliye ESMAO⁄LUAlp GURBETAlpaslan APANAlper YOSUNKAYAAltan fiAH‹N An›fl ARIBO⁄ANAsuman UYSALELAysun YILMAZLARAyflegül CEYHANAyflegül ÖZGÖKBerrin GÜNAYDINBilge ÇELEB‹O⁄LUBilge KARSLIBirgül BÜYÜKKIDAN YELKENBora AYKAÇCaner M‹MARO⁄LUCemile ÖZT‹N Ö⁄ÜNÇimen Gülben OLGUNERDemet AYDINDidem DALDilek MEM‹fiDilek ÖZCENG‹Z

Alpaslan TURANCan ‹NCEDaniel BROWNJan Peter JANTZENJosef WICHELEWSKIJoseph KESEC‹O⁄LU

Margorzata MIKASZEWSKASOKOLEWICZMartin WESTPHALMehmet Sertaç ÖZCANMichael Britchford HOWIEMiodrag MILENOVIC

Murat KAYNAROnur DEM‹RC‹Ozan AKÇAPaolo PELOSISait TARHANSemih GÜNGÖR

Serban BUBENEKTodd DORMANWolfram ENGELHARDTZeev GOLDIK

Dilek YÖRÜKO⁄LUEbru KELSAKAElif AKPEKEmine ÖZYUVACIElvan ERHANM. Erdal GÜZELDEM‹RErcan KURTErkan TOMATIRFatifl ALTINTAfiFatma AfiKARFeray GÜRSOYFerda KAHVEC‹Feyhan ÖKTENFiliz TÜZÜNERGeylan IfiIKGüner DA⁄LIHakk› ÜNLÜGENÇHülya BAfiARHülya B‹LG‹NHülya ÇELEB‹Hülya SUNGURTEK‹NHüseyin ÖZHüseyin fiENIfl›l ÖZKOÇAK TURAN‹brahim AfiIK

‹dil TEK‹N fiAH‹N‹smail KATIKamil TOKERLale KARABIYIKMehmet Emin ORHANMehmet UYARMelek TULUNAYMeltem UYARMeral KANBAKMert fiENTÜRKMurat SAYINMustafa Kemal BAYARNaz›m DO⁄ANNedim ÇEKMENNermin KELEBEK G‹RG‹NNeslihan ALKIfiOnur ÖZLÜOya ÖZATAMERÖzcan ERDEML‹Özcan ERSOYÖzge KÖNERPakize KIRDEM‹RRemzi ‹fiÇ‹MENRemziye Gül SIVACISelim TURHANO⁄LU

Semra KARAMANSezai ÖZKANSibel BARIfiSimay SER‹NSüleyman GAN‹DA⁄LIfiaziye fiAH‹Nfiennur UZUNfiükran fiAH‹NTaner BALCIO⁄LUTayfun GÜLERTurgay ÖCALTülay ÖZKAN SEYHANTülay fiAH‹N YILDIZTülin AYDO⁄DU T‹T‹ZÜlkü AYPARÜnase BÜYÜKKOÇAKVedat YILDIRIMYasemin GÜNEfiYavuz GÜRKANY›lmaz GÖ⁄ÜfiYunus Gürkan TÜRKERYüksel KEÇ‹KZerrin ÖZKÖSEZeynep ET‹Zuhal AYKAÇ

ULUSAL DANIfiMA KURULU / NATIONAL ADVISORY BOARD

The journal is indexed in TUBITAK Turkish Medical Index, Türkiye Citation Index, EMBASE/Excerpta Medica and ScopusElectronic Publication

Bu dergi TÜB‹TAK-TÜRK TIP D‹Z‹N‹, TÜRK‹YE ATIF D‹Z‹N‹, EMBASE/EXCERPTA MEDICA ve SCOPUSveri taban›nda yer almaktad›r.

ISSN 1300-0578

ANESTEZ‹ DERG‹S‹Journal of Anesthes›a - Jarss

2013 EK SAYIANESTEZ‹ VE REAN‹MASYON UZMANLARI DERNE⁄‹ YAYIN ORGANI

OFFICIAL JOURNAL OF ANESTHESIOLOGY AND REANIMATION SPECIALISTS SOCIETY

ANESTEZ‹ DERG‹S‹, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlar› Derne¤i’nin yay›n organ›d›r. Derne¤in baflkan› derginin sahibidir. Dergideyer alan metinlerin etik, bilimsel ve hukuki sorumlulu¤u yazarlara aittir. Telif haklar› ARUD’a aittir, izin al›nmadan baflka bir yerde yay›mlanamaz.

Dergi 3 ay ara ile y›lda dört kez yay›mlan›r, standartlara uygun olarak asitsiz ka¤›t kullan›l›r. Üyeler için ücretsizdir.

ULUSLARARASI DANIfiMA KURULU / INTERNATIONAL ADVISORY BOARD

‹STAT‹ST‹K DANIfiMANI / STATISTICAL ADVISERSelim KILIÇ

‹NG‹L‹ZCE D‹L DANIfiMANI / ENGLISH LANGUAGE ADVISERErsin SOYLU

JOURNAL OF ANESTHESIA-JARSS is official journal of Anesthesiology and Reanimation Specialists’ Society. President of the societyis the owner of the journal. Authors are responsible for the opinions reported in the articles. All rights reserved. Four issues annually;

printed on acid-free paper. Free for society members.

‹Ç‹NDEK‹LER

B‹L‹MSEL PROGRAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .iii - v

SÖZLÜ B‹LD‹R‹ PROGRAMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vi - ix

KONUfiMA ÖZETLER‹ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1- 64Türkiye’de Organ Nakli ve Sa¤l›k Bakanl›¤› Çal›flmalar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-2Arif KAPUA⁄ASI, Murat ÖZTÜRKBeyin Ölümü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-2Elxan BASIROV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3Al›c›n›n Genel De¤erlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4-6Nuru Yusifo¤lu BAYRAMOVBöbrek Transplantasyonunda Güncel Geliflmeler, Böbrek Ameliyatlar›n›n Cerrahi Yönü . . . . . .7-8Shahlar NES‹ROVBöbrek Transplantasyonunda Güncel Geliflmeler Anesteziyolog Gözü ‹le . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9-12P›nar ZEYNELO⁄LUKalp Transplantasyonunda Güncel Geliflmeler, Cerrah Gözü ‹le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13-15Mustafa YILMAZKalp Transplantasyonunda Güncel Geliflmeler, Anesteziyolog Gözü ‹le . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16-18Sema TURANAkci¤er Transplantasyon Anestezisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19-26Tülin AKARSU AYAZO⁄LUKompozit Doku Transplantasyonu, Cerrah Gözü ‹le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27-29Fatma Figen ÖZGÜRKompozit Doku Nakillerinde Anestezi Yönetimi, Anesteziyolog Gözü ‹le: Akdeniz Üniversitesi Deneyimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30-34Necmiye HAD‹M‹O⁄LUPostopiratif Konmplikasyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35-37Seda Banu AKINCI‹mmünosupresyon ve Enfeksiyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38-39fi. Ferda KAHVEC‹Böbrek Transplantasyonu Yap›lm›fl Olgularda Anestezi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40-42Zerrin ÖZKÖSE fiATIRLARKaraci¤er Transplantasyonlu Hastada Anestezi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43-45Hüseyin ‹lksen TOPRAKKalp Transplantasyonlu Hastada Anestezi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46-49Ümit KARADEN‹ZLaparaskopik ve Aç›k Cerrahi Ameliyatlar›n Anestezi Yönetiminin Özellikleri . . . . . . . . . . . . . . .50Hesenov F.C.Günübirlik Cerrahide Anestezi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51-52Nalan ÇELEB‹Obstetrik Hastada Anestezi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53-58Hülya BAfiARGeriatrik Anestezide Son Geliflmeler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59-64Haluk GÜMÜfi

SÖZLÜ B‹LD‹R‹ ÖZETLER‹ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 - 89

Türk Cumhuriyetleri Anestezi Günleri Transplantasyon Anestezisinde Güncel Geliflmeler

1

Panel I: Transplantasyonda Standartların Geliştirilmesi

TÜRKİYE'DE ORGAN NAKLİ VE SAĞLIK BAKANLIĞI ÇALIŞMALARI

Uzm. Dr. Arif KAPUA⁄ASI1, Dr. Murat ÖZTÜRK2

1Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdür Yrd.2Organ Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanı

Bilindi¤i üzere, tedavisi sadece organ ve doku nakliile mümkün olan hastal›klar dünyada oldu¤u gibi, ülke-mizde de önemli sa¤l›k sorunlar›ndan birisidir. Bu bi-linçle, ülkemizde organ nakli çal›flmalar›n›n verimlili¤i-ni artt›rmak amac›yla 2000’li y›llar›n bafllar›nda Bakan-l›¤›m›z koordinasyonu ve denetiminde "Ulusal Organ veDoku Nakli Koordinasyon Sistemi" kurulmufltur.

2002 y›l›nda ülkemizde toplam 23 adet böbrek naklimerkezi mevcutken, günümüzde bu merkezlerin say›s›61’e ç›kar›lm›flt›r. Karaci¤er nakli merkezleri say›s›15’den 35’e; kalp nakli merkezi say›s› da 6'dan 9'a ulafl-m›flt›r. Ayr›ca bugün itibar› ile 6 Akci¤er Nakli merkezi-miz aktif olarak faaliyet göstermektedir.

Elbette, sadece nakil merkezi açmak yeterli olmuyor,ülkemizin kadavra donör say›s›n› artt›rmak öncelikli he-defimizdir. Peki, kadavra vericiden organ temini husu-sunda ne gibi geliflmeler olmufltur? Biraz da bu konudansöz etmek gerekir. 2002 y›l› ile 2012 y›l› sonu verilerinikarfl›laflt›rd›¤›m›zda, y›ll›k beyin ölümü bildirimlerininsay›s›n›n 148’den 1477’ye, kadavra verici say›s›n›n111’den 345’e, kadavradan yap›lan böbrek nakli say›s›-n›n 189’dan 524’e, karaci¤er nakli say›s›n›n 82’den265’e, önceki y›llarda yap›lmayan akci¤er nakli say›s›-n›n 27’ye, kalp nakli say›s› da 20’den 61’e ç›km›flt›r.

2010 y›l›ndaki ülkemizin kadavra ba¤›fl oran› milyonnüfus bafl›na 3.6 idi. Bu rakam, sa¤l›k çal›flanlar›na veri-len e¤itimler, her y›l ülke çap›nda düzenlenen, OrganBa¤›fl Haftas› etkinlikleri ve hiç kuflku yok ki toplumaulaflmadaki en önemli müttefikimiz olan bas›n ile yapt›-¤›m›z topluma do¤ru bilgileri ulaflt›rmam›z› sa¤layanortak çal›flmalar sonucunda 2012 y›l›nda kadavra ba¤›floran› milyon nüfus bafl›na Organ ba¤›fl›n›n al›nabilmesiiçin ilk flart hastan›n yo¤un bak›m flartlar›nda solunumdestek cihaz›na ba¤l› olarak hastanede yat›yor olmas› vebeyin ölümü tan›s›n›n anestezi, beyin cerrahisi, nörolojive kardiyoloji uzmanlar›ndan oluflan 4 farkl› uzmanl›kbranfl› taraf›ndan konulmas› gerekmektedir. Bir yo¤unbak›m servisinde kadavra donör tespiti ve donör bak›m›yap›labiliyor ise, bu durum, o yo¤un bak›m servisininkaliteli hizmet verebilecek kapasitede oldu¤unun en iyi

göstergelerinden biridir. E¤er bu imkânlara sahip oldu-¤unuz halde hastanelerimizde beyin ölümü tespiti yete-rince yap›lam›yor ise, nedenlerini araflt›r›p geri bildirim-lerde bulunmam›z gerekmektedir, her zaman oldu¤u gi-bi, Bakanl›¤›m›z bu konudaki eksiklerinizi gidermekiçin elden gelen deste¤i verecektir.

Organlar›n trasportunda da Bakanl›¤›m›z taraf›ndangereken tüm imkânlar seferber edilmektedir. 2832 karaambulans›, 3 uçak ve 17 helikopterle faaliyet gösterenHava Ambulans sistemi, bir yandan asli görevini yapar-ken, di¤er taraftan organlar›n ve nakil ekiplerinin trans-portunun sa¤lanmas›na destek vermektedir.

Bütün bu veriler çerçevesinde öyle görülmektedir ki,önümüzdeki 10 y›l içerisinde, yaln›zca tedavi edici hiz-metler aç›s›ndan de¤il, koruyucu hizmetler aç›s›ndan dabu iki alanda dikkatlerimizi yo¤unlaflt›rmal›y›z. Toplumubilgilendirmek, insanlar› e¤itmek gerekiyor. Onlarda ciddibir fark›ndal›k oluflturman›z laz›m. Bu anlamda Bakanl›¤›-m›zca bireye organ nakli gerekmeden önceki safhalardagerekli önlemleri almaya yönelik birtak›m programlar veçal›flmalar yürütülmektedir. Örne¤in Hipertansiyonun ön-lenmesi ve kontrolüne iliflkin "tuz k›s›tlamas›"na iliflkinçal›flmalar, "diyabet kontrol program›" gibi. Hipertansiyo-nun önlenmesi ve kontrol alt›nda tutulmas›, tuz k›s›tlama-s›na gidilmesi ve diyabet geliflimi ve obezitenin önlenme-sine yönelik yap›lan çal›flmalar ile son dönem böbrek yet-mezli¤ine (Kronik Böbrek Yetmezli¤i) gidiflin azalt›lmas›,dolay›s›yla böbrek nakli gerekecek hasta say›s›n›n azalt›l-mas› hedeflenmektedir.

Sa¤l›kta Dönüflüm Program›’yla beraber bugün art›ksa¤l›kta birçok alanda ve özellikle organ nakli alan›ndadünya taraf›ndan kalitesi ve geçerlili¤i kabul edilen verile-re sahibiz. Düzenli bir sistematik oluflturmak gerekiyor kibunu büyük ölçüde baflarm›fl durumday›z.

Mevzuat›m›zda da ça¤›n gereklerine uygun önemli ye-nilikler yap›lmaktad›r. Örnek verecek olursak "KompozitDoku Nakilleri Yönergesi" belki de konu ile ilgili dünyadailk ve tek mevzuatt›r. Bu yönerge hükümleri çerçevesindeart›k ekstremite (kol, bacak), yüz ve saçl› deri, ince barsakgibi nakillerde ülkemizde baflar› ile yap›labilir hale geldi.


2

BAKANLI⁄IMIZCA RUHSATLANDIRILMIfiORGAN NAKL‹ MERKEZ‹ SAYILARI

• Böbrek Nakli Merkezleri: 61• Karaci¤er Nakli Merkezleri: 35• Kalp Nakli Merkezleri: 9• Akci¤er Nakli Merkezleri: 6• Pankreas Nakli Merkezleri: 4Bu merkezlerde uluslararas› standartlarda ve düzey-

de hizmet verilmekte, ayr›ca TODS üzerinden sürekli iz-leme/de¤erlendirme yap›lmaktad›r.

KOORD‹NASYON S‹STEM‹ VE KOORD‹NA-TÖRLER

• Ülke genelinde UKM ve 9 BKM’de toplam 56 Ko-ordinatör 7/24 görev yapmaktad›r.

• Sahada organ tamini ve nakil sürecinin koordinas-yonunda görevli 625 koordinatör çal›flmaktad›r.

Özetlemek gerekirse;• Organ nakli konusunda deneyimli ve nitelikli ye-

terli say›da insan gücüne sahibiz ve daha fazla say›danitelikli insan gücü yetiflmesi konusunda katk›lar›m›z vedeste¤imiz devam edecektir.

• Bakanl›¤›m›zca ruhsatland›r›lm›fl ve ülke sath›na

yay›lm›fl ve yeterli say›da nakil merkezi bulunmaktad›r,• Yo¤un bak›m servislerimizle ilgili yapt›¤›m›z mo-

dernizasyon ve iyilefltirme çal›flmalar›m›z ile yo¤un ba-k›m ihtiyac› olan hastalar›m›z›n tedavisine yönelik hertürlü imkanlar sa¤lanm›flt›r. Bunun sa¤lad›¤› iki yararvard›r. Birincisi iyi bir yo¤un bak›m hizmeti alm›fl has-talar›m›z›n hayatta kalma flans› artmaktad›r. ‹kincisi iset›bb›n her türlü imkanlar›n›n kullan›lm›fl olmas›na ra¤-men kurtar›lamayan ve beyin ölümü gerçekleflmifl kifli-lerin aileleri organ ba¤›flç›s› olursa organlar›n nakledile-cek hastalara ulaflt›r›l›ncaya kadar korunmas› bu sayedemaksimum düzeyde sa¤lanabilmektedir.

• Yap›lan organ nakillerinde al›c›lar ve canl› vericilinakillerde vericilerin izlenmesine yönelik altyap› sa¤lan-m›fl olup, yap›lan nakillerin kalitesinin de takip edilmesineyönelik standartlara iliflkin çal›flmalar yap›lmaktad›r.

• Bakanl›¤›m›z organ nakli ve organ ba¤›fl› konusun-da her türlü ulusal ve uluslararas› iflbirli¤ine aç›kt›r vedesteklemektedir.

• Organ naklinin etik ve hakkaniyetli bir anlay›fllayap›lmas›na yönelik her türlü imkan sa¤lanm›fl olup,merkezler denetlenmekte ve belirlenen ilkelerin d›fl›ndahareket edenlere mevzuatta bildirilen yapt›r›mlar uygu-lanmaktad›r.

• Ülkemizde zaman zaman rastlanmakta olan organkaçakç›l›¤›, organ mafyas› olarak adland›r›lan münferitolaylara konu olan kifliler s›k› bir flekilde takip edilerekyakalanmakta ve bu kiflilere a¤›r cezai yapt›r›mlar uygu-lanmaktad›r.


3

Panel II: Preoperatif Hazırlık

BEYİN ÖLÜMÜ

Uzm. Dr. Elxan Basirov

Beyin ölümü: beyin sap› dahil beyin fonksiyonlar›-n›n geri dönüflümsüz olarak durmas›d›r.

Beyin ölümü tan›s› koymak için afla¤›daki flartlar ge-rekmektedir:

1)En önemli tan› yöntemi klinik de¤erlendirmedir.

A) Öncelikle komaya sebep olan nedeni bulmak ge-rekir. Bu amaçla anamnez alma, fizik ve nörolojik mu-ayene ve laboratuar analizleri yap›l›r. Hastan›n santralsinir sistemine tesir eden ilaç ve toksinlerin bulunmama-s› ve vücut ›s›s›n›n düflük olmamas› gerekir. Hasta kasgevfletici etkisinde de olmamal›d›r. Ayr›ca elektrolit, asitbaz ve endokrin de¤erleri normal olmal›d›r. Beyin ölü-mü tan›s›n› koymak için hastan›n vücut ›s›s› 36 °C yekadar yükseltilmelidir. Bunun için ›s›t›c› battaniyelerkullan›labilir.

B) Nörolojik muayene s›ras›nda arteriyel sistolik kanbas›nc› 100 mmHg’n›n üstünde olmal›d›r. Bunun içinvazopresörler kullan›labilir.

C) Tan› konmas› için nörolojik muayenenin en az 2defa ve iki uzman taraf›ndan yap›lmas› gerekir.

2) Klinik de¤erlendirme, nörolojik muayene:

A) Hastan›n hiçbir reaksiyonunun olmamas› ve a¤r›yave herhangi bir uyar›ya tepki vermemesi gerekir. A¤r›yaspinal refleksler hariç tepki olmamal›d›r.

B) Beyin sap› reflekslerinin olmamas›

Okulosefalik ve okulovestibular testlere yan›ts›zl›k,korneal, farenjial, trakeal reflekslerin ve ›fl›k refleksininolmamas› ve a¤r›ya yüz de herhangi bir ifade de¤iflikli-¤inin bulunmamas› say›labilir.

C) Apne testi:

Bu test hastan›n spontan solunumunun olup olmad›¤›ve respiratuar uyar›ya (karbondioksit (CO2) yükselmesigibi) yan›t verip vermedi¤ini tespit etmek için yap›l›r.

Bu test öncesi hasta normotansif, normovolemik,normokapnik olmal›, hipoksi ve CO2 narkozu bulunma-mal›d›r.

‹fllem hastan›n sistolik arteriyal kan bas›nc› 100mmHg’n›n üzerinde iken yap›l›r. Hasta 10 dakika oksi-jenize edilir ve parsiyel oksijen bas›nc› (pO2) 200

mmHg’ya yükseltilmeye çal›fl›l›r. Normokapni sa¤lan-mas› için frekans 10’a ayarlan›r ve pozitif eksipiryumsonu bas›nc› (PEEP) mümkün ise 5 cm H2O’nun alt›naindirilir. Periferik oksijen satürasyonu (SO2) 95% alt›n-da de¤ilse arteriyel kan gaz› bak›l›r ve hasta ventilator-dan ayr›l›r. Hipoksiyi önlemek için hastan›n endotrakealtüpünden, karinaya kadar kateter yerlefltirilir. 6 L/daki-kadan oksijen verilir. Hasta 8-10 dakika civar›nda venti-le edilmez ve bu sürede her hangi bir solunum aktivite-sinin olup olmad›¤› montorize edilir. Sistolik kan bas›n-c› 90 mmHg veya SO2 85%’in alt›na düflerse iflleme sonverilir. Hastadan yeniden arteriyel kan gaz› bak›l›r.pCO2 ≥60 mmHg veya hiçbir solunum aktivitesi yok iseapne testi pozitif olarak de¤erlendirilir.

‹htiyaç duyulursa yard›mc› testler de yap›labilir.Bunlar EEG, serebral anjiografi, nükleer t›p görüntüle-meleri, transkraniyal Doppler, ultrasonografi, Bilgisa-yarl› tomografi, Magnetik rezonans görüntüleme, mag-netik rezonans angiografidir.


4

Panel II: Preoperatif Hazırlık

ALICININ GENEL DEĞERLENDİRİLMESİ

Prof.Dr. Nuru Yusifo¤lu BAYRAMOV

Azerbaycan Tıp Üniversitesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Di¤er cerrahiler gibi, transplantasyon yap›lacak olanhastada da tüm ifllemler ve afla¤›da belirtilen 3 meselehal edilmelidir:

1)Hastaya gerçekten transplantasyon gerekli midir?(endikasyonlar)

2)Transplantasyon ne zaman yap›lmal›d›r? (zaman-lama)

3)Transplantasyon yap›lmas›na engel var m›d›r?(kontraendikasyonlar)

Transplantasyonun gereklili¤ini ve zamanlamas›n›,organ-spesifik patolojinin karakterleri, ilerlemesi ve cid-diyet derecesi belirler. Organ›n geriye dönmeyecek vedi¤er tedavilere yan›t vermiyor ve hastal›¤›n son evredeolmas› transplantasyon yap›lmas›na bir gerekçedir.

Bunu kesinlefltirmek içim organ –spesifik muayene-ler yap›l›r.

Transplantasyonun mümkünlü¤ü için hasta sosyal vefinansal ve t›bbi olarak de¤erlendirilmelidir. Bu de¤er-lendirmenin esas amac› operasyon ve operasyondansonraki dönemin problemsiz olarak geçmesidir.

Al›c›n›n de¤erlendirmesinde, transplantasyondansonraki dönemde afla¤›daki 3 sürecin üzerine kötü etkieden risk faktörlerini ortaya ç›karmak laz›md›r:

1) Cerrahi den sa¤ kalkma2) Transplantasyonu red etme/immunosupressiyon3) Graftin rejenerasyonu ve adaptasyonuBu operasyonun a¤›r ve travmatik oldu¤unu, birçok

organ ve sistemlere etki edece¤ini göze alarak genifl birsistemik muayene, imunosupresiyonun enfeksiyon veneoplastik hastal›klar› a¤›rlaflt›rd›¤›n› da göze alarak, buhastal›klara ve graftin fonksiyonunu bozabilecek faktör-lere göre muayeneler yap›lamal›d›r. ‹lk olarak kontraen-dikasyonlar›n ortaya ç›kar›lmas› gerekir. Organ ve sis-tem yetmezlikleri, aktif enfeksiyon, kötü huylu tümör-ler transplantasyona kontraendikasyon say›l›r.

Genelde böyle denir ki: "transplant olmayacak orga-n›n a¤›r patolojisi düzelebilirse düzelt, sonra transplan-tasyon yap, düzelemez ise ayn› anda transplantasyonyap, bu da mümkün de¤ilse transplantasyon yapma."

Yafl: Ço¤u transplantasyon programlar›nda yaflönemli de¤il ve son y›llarda yafll› hastalarda transplan-tasyon say›s› artm›flt›r.(60 yafl üzeri)

A¤›rl›k: Ço¤u merkezlerde morbid obezite (BMI>40Kg/m2) ve kalp transplantasyonunda ise obezite (BMI>30)transplantasyona kontraendikasyon kabul edilir.

Sigara ve Di¤er: Tüm hastalar sigara, narkotik vealkolü b›rakmaya sevk edilmelidirler.

Akci¤er: Transplantasyon adaylar›nda Akci¤er gra-fisi, spirometri ve akci¤er muayeneleri yap›l›r, pulmonerarteriyal bas›nç , arteriyel parsiyel oksijen bas›nc› ölçü-lür. Akci¤er yetmezli¤ine sebep olan kronik obstruktifve restriktif hastal›klar ve akut pnömoni transplantasyoniçin kontraendikasyonlard›r. Hafif (30-40 mmHg) ve or-ta (45-59 mmHg) pulmoner bas›nç yüksekli¤i kontraen-dikasyon say›lmaz. Yüksek pulmoner bas›nç (≥ 60mmHg) transplantasyon öncesi tedavi edilir (prostaglan-din E2, nitrogliserin, NO, suni kalp vs.). Pulmoner ba-s›nç azalm›yorsa transplantasyona kontraendikasyondurveya akci¤er transplantasyon ile beraber yap›lmal›d›r.

Kontraendikasyonlar:-Revaskularizasyon yap›lamayan koroner arter has-

tal›klar›-A¤›r kalp yetmezli¤i-A¤›r kardiyomiyopati-A¤›r kapak hastal›klar›-Aorta stenozuRenal: Kreatinin seviyesi, kreatinin klirens›, ultraso-

nografi (USG) ve gerekirse Doppler ve biyopsi yap›l›r.Böbrek yetmezli¤inde en do¤ru seçim di¤er organla be-raber böbrek naklidir. Diyaliz bir kontraendikasyon de-¤ildir.

Karaci¤er: Transplantasyon adaylar›nda karaci¤erfonksiyon testleri, hepatovirüs markerlar› , USG ve bul-gulara göre bilgisayarl› tomografi, portal Doppler, en-doskopi ve biyopsi yap›l›r. Akut hepatit ve dekompanzesiroz kontraendikasyondur veya di¤er organ ile birliktekaraci¤er nakli de yap›lmal›d›r. Kompanze sirozda vekronik hepatit de transplantasyon yap›labilir ancak kara-ci¤er fonksiyonlar› dikkatle izlenmeli ve etyoloji tedaviedilmelidir.

Diyabet Mellitus (DM): Ço¤u yerde kontaendikas-yon de¤ildir. Lakin iyi kontrol edilmeyen (HbA1C>7.5)ve komplikasyon geliflmifl olan diyabetikler de nisbikontraendikasyon kabul edilir. A¤›r organ yetmezli¤ine


5

sebep olan tip 1 DM de pankreas transplantasyonu tavsi-ye edilir.

Periferik ve serebrovasküler hastal›klar: Tedaviolmayan semptomatik periferik ve serebrovaskülerhastal›klar hayat kalitesini bozar, komplikasyonlar ar-tar ve transplantasyona kontraendikasyon say›l›r.Asemptomatik a¤›r vasküler hastal›klar ise nisbi kont-raendikasyondur.

‹nfeksiyon: Aktif enfeksiyon transplantasyon ile or-tadan kalkmayacaksa kontraendikasyondur ve operas-yon enfeksiyon ortadan kalkt›ktan sonra yap›l›r. Latentenfeksiyonlar kontraendikasyon de¤ildir ancak profilak-si gereklidir. Trans hastalar›na ameliyattan önce pnömo-kok ve HBV afl›s› olmalar› tavsiye edilir.

HIV: Antiretroviral preparatlarla viremi minimumaindirilen hastalarda transplantasyon mümkündür (f›rsatç›enfeksiyonlar yoktur, minimum viremi, CD4 >100/uL).Ameliyattan sonra ciddi bak›m ve tedavi gerekir.

Tuberküloz: Aktiv enfeksiyon kontraendikasyondur.Latent enfeksiyonda (testler pozitif veya temas hikayesiolan) izoniazid veya rifampsin 9 ay profilaktik olarakverilir.

Hepatit B: HBsAg negatif olan adaylarda HBV veHAV afl›lamas› yap›l›r. HBsAg pozitif olanlarda ise bi-yokimya, seroloji (HBeAg, Anti-HBe), viroloji (HBVDNA) ve biyopsiyle hastal›¤›n hangi fazda ve evrede ol-du¤u ve aktifli¤i tesbit edilir. Transplantasyondan öncevirüs yükünü azaltmak önerilir.

Hepatit C: Anti-HCV pozitif olanlarda HCV RNAve KC biyopsi yap›l›r. Dekompanze sirozda karaci¤erd›fl› nakiller kontraendikasyondur ve bu organ karaci¤erile birlikte nakil edilmelidir. Bu hastalarda operasyon-dan önce viral yükü negatiflefltirmek önerilir.

Nazokomiyal enfeksiyonlar: Al›c›lar hastal›klar› vehastanede maruz kald›klar› mudahalelerden dolay› has-tane enfeksiyonlar› ve rezistan enfeksiyonlar ve hattaf›rsatç› enfeksiyonlara daha hassast›rlar. Bu yönden dik-kat edilmeli ve bulunan enfeksiyonlar tedavi edilmeli-dirler.

Neoplazm: Baz› istisnalar olmakla (malign mela-nom) di¤er organlardaki kötü huylu hastal›klar transp-lantasyon için kontraendikasyondur. Lenfoma ve kolonve prostat kanserinin radikal tedavisinden sonra 5 y›lbeklemek tavsiye edilir. Radikal tedavi olan renal hücre-li kanser, in-situ serviks kanseri ve malign melanom te-davisinden hemen sonra transplantasyon yap›labilir.Transplantasyon yap›lacak organ›n lokalize kanserikontraendikasyon de¤ildir (hepatosellüler karsinom,..)

Psikoloji: Transplanatsyon yap›lan hastalar›n psiko-lojik durumlar› post operasyon döneminde uyumlu ol-malar› aç›s›ndan önemlidir ve bu sebepden dolay› psiko-lojik muayene yap›lmal›d›r.

Klinik: Anamnezde ek hastal›klar, geçirilmifl operasyonlar, soy geçmifl, fizik muayene, vücut a¤›rl›¤›, boy, BM‹, kan grubu, kan grubu uygunluktesti, RH faktör

Kardioloji: Ekokardiyografi, EKG, bulgulara göre stres test, anjiografi

Akci¤er: radyografi, spirometri, pulmoner arter bas›nç, bulgulara göre Bilgisayarl› Tomografi (BT) ve kan gaz›

Sinir sistemi: Ensefalopati derecesi, bulgulara göre EEG, BT

Karaci¤er: Karaci¤er fonksiyon testleri, Albumin, bilirubin, ferritin, USG/BT, bulgulara göre portal Doppler, biyopsi, endoskopi

Böbrek: kreatinin, kreatinin klirens›, idrar analizi, renal USG, bulgulara göre BT. Doppler, biyopsi

Hematoloji: hemogram, INR, APTZ, fibrinojen

Endokrin ve metabolik: glukoz, HbA1C, TSH, serbest T3 ve T4, kolestrol, trigliserid

Onkomarker: AFP,CEA,CA19-9,CA72-4,CA125,CA15-3*,PSA

‹nflamatuar: CRP,ASO, RF

‹nfeksiyon: HBsAg, Anti-HBs ,Anti-HBc, Anti-Hcv, Anti-HAV, Anti-H‹V, EBV IgM-G, CMV IgM-G, Ruella IgM-G, Herpes 1 IgM-G, Herpes2IgM-G, Toksoplazma, brucella, VDRL

‹mmunoloji: lenfositler uygunluk testleri, panel reaktif antijenler, HLA testleri

Kad›nlarda: emzirme durumu, USG, beta-HCG, pap-smear, jinekolojik muayene

Di¤er organlar: abdominal USG/BT, bulgulara göre endoskopi ve kolonoskopi, periferik ve serebrovasküler muayene, genital ve di¤er

Kültürler: balgam, idrar, gayta, kan, asit

Konsultasyonlar: kardiyoloji, gö¤üs hastal›klar›, psikiyatri, anestezi, infeksiyon, gastroloji, ve die¤rleri

Resmi onam: onam yaz›s›, noterlik karar›, etik komisyon karar›

Tablo I. Transplantasyon al›c›s›n›n de¤erlendirilmesi


6

KAYNAKLAR

1. Bayramov NY. Qaraciyerin Cerrahi Hastal›klar›. Bak›, Nurlar,2012, 324 S.

2. Bradley H Collins, Thomas D Johnston. Renal Transplantation.Emedicine Specialties > Transplantation > Surgery, 2009.

3. Bruix J, Sherman M. Management Of Hepatocellular Carcinoma:An Update. Alexandria (VA): American Association For The StudyOf Liver Diseases; 2010 Jul. 35 P.

4. Cosme Manzarbeitia. Liver Transplantation. Emedicine Specialties> Transplantation > Surgery, 2013.

5. Dixon B Kaufman. Pancreas Transplantation. Emedicine Specialties> Transplantation > Surgery, 2009.

6. Fan ST. Living Donor Liver Transplantation. Takungpao PublisingCo Lt., Hong Kong, 2007.

7. Hidalgo E, Forsythe J. Adult Liver Transplantation. ITP 2012.

8. Jaksch P. Lung And Heart-Lung Transplantation. ITP 2012.

9. Manzarbeitia C, Katz J. Liver Transplantation. Http://Emedicine.Medscape.Com/ Article/431783, 2011.

10. Mary C Mancini. Heart Transplantation. Emedicine Specialties >Transplantation > Surgery, 2009.

11. Murray K, Carithers RL. AASLD Practice Guidelines: EvaluationOf The Patient For Liver Transplantation. HEPATOLOGY, 2005;41: 1407-1432.

12. Pirenne J. Intestinal Transplantation. ITP 2012.

13. Squifflet JP. Pancreas And Islet Transplantation. ITP 2012.

14. Susan D Moffatt-Bruce. Lung Transplantation. Emedicine Specialties> Transplantation > Surgery, 2013

15. Vanrenterghem Y, Monbaliu D. Kidney Transplantation. ITP,2012.

16. Y›lmaz S, Bayramov N, Kayaalp C, Memmedov R, Novruzov N.Canlidan Qaraciyer Transplantasiyasinda emeliyyatdan evvel VeSonraki Müayine ve Müalice Qaydalari. Bak›, 2012.

17. Zuckermann A. Heart Transplantation. ITP 2012.


7

Panel III: İntraoperatif Yönetim - I

BÖBREK TRANSPLANTASYONUNDA GÜNCEL GELİŞMELERBÖBREK AMELİYATLARININ CERRAHİ YÖNÜ

Uzm. Dr. Shahlar NES‹ROV

Respublika Klinik Üroloji Hastanesi

Böbrek yetmezli¤inde transplantasyon alternatifi ol-mayan bir tedavi yöntemi olmakla beraber, süratle iler-lemifl ve 60 y›ld›r önemli yer edinmifl bir yöntemdir.

‹lk kez 1954 de ABD n›n Boston flehrinde Böbrektransplantasyonu ikiz kardefl aras›nda Dr.Murrei taraf›n-dan baflar›yla yap›lm›flt›r. Donör ve al›c› seçimindenbafllayarak immunolojik uygunlu¤un de¤erlendirmesi,rejeksiyonunu önlemek, uygulanacak cerrahi yönteminseçilmesi, damar anastomozlar›n›n farkl› çeflitleri, kulla-n›lan dikifller ve malzemeler, ameliyat›n süresi, ameliyatsonras› erken ve geç komplikasyonlarla karfl›laflmayakadar genifl problemleri içeren cerrahi mevzular süreklitart›flma konusu olmas›na karfl›n esas prensipler de¤ifl-mez kalm›flt›r. Bu prensipler flunlard›r:

*al›c›ya böbrek naklinin gerekli olmas›*al›c›n›n genel durumunun ö¤renilmesi ve mevcut

ek hastal›klar›n›n tan›nmas›. Bu etapta hastan›n mutlakve nisbi kontraendikasyonlar›n›n tan›mlanmas› ve ame-liyat öncesi düzeltilmesi

*donör ve al›c›n›n kan gruplar›n›n uymas›*genetik uygunluk (HLA: Cross-Match)*donörün sa¤l›kl› olmas›, nakil ameliyat› donörün

hayat›nda hiç bir tehlike yaratmamal›d›r*mümkün oldu¤u kadar en az travmatik olan cerrahi

yöntem seçilmelidir*ameliyattan sonra nakil olan böbre¤i izlemek için

flartlar›n mümkün oldu¤u kadar kolaylaflt›r›lmas›*seçilen cerrahi yöntemin yap›lan damar anastomoz-

lar›n›n çal›flmalar› için en uygun ve rahat olmas›*Donör böbre¤in canl›l›¤›n›n ve kanlanmas›n› sa¤la-

yan flartlar›n dikkate al›nmas› gereklidir*Donör böbre¤in anatomik özelliklerini göz önüne

almakla beraber, damar anastomozlar› ve uretrosistoanastomozlar› mümkün oldu¤u kadar sade ve sa¤lam ol-mas› ve k›sa sürmesi gereklidir

*transplantasyonun legal kay›tlar›n›n al›nmas› vestandartlaflt›r›lmas›

Ço¤u kliniklerde genel kabul olmam›fl ameliyat yön-temi heterotopik transplantasyondur. Ortotopik transp-lantasyon neredeyse tarihi ehemmiyete sahiptir. Hetero-topik transplantasyonda renal arter, eksternal iliyak arterile renal ven eksternal iliyak ven ile "uç-yan" anastomozedilir. Ama bir çok klinikte de renal arter internal iliyak

arter ile "uç-yan" anastomoz edilir. Genel olarak kabuledilen bak›fl flöyledir: e¤er tek böbrek arteri varsa eks-ternal iliyak arter daha uygundur. Çünkü bu yöntemdestenoz geliflme oran› daha azd›r. ‹ki ve daha çok artervarl›¤›nda internal iliyak ven kullan›labilir.

Ureterosistoanastomoz tüm koflullarda “Lex-Qrequar”yöntemi ile mesanenin en üstünde sa¤ yan duvara, ekstravezikal yolla yap›l›r ve antirefluks korumas› güncel de-¤ildir.

Son y›llarda genel cerrahi alan›nda baflar› ve geniflolarak kullan›lan laparaskopik yöntem transplant ameli-yatlar›nda da kullan›lmaya bafllam›flt›r, flöyle ki donör-den yap›lan nefrektomi laparoskopik ve robot asistanlaryard›m›yla yap›lmaya bafllanm›flt›r. fiüphesiz olarak buyöntemin bir çok üstünlükleri vard›r.

Bu yöntemle kar›n duvar› kaslar› daha az zarar görürve bu da donörün psikolojik durumunda ve fizikselfaaliyetinin daha erken bafllamas›nda yararl›d›r. Bunlarailave olarak bu yöntemle kanama ve ameliyat süresi da-ha azd›r ve postoperatif a¤r› belirgin olarak daha azd›r.

Bütün bunlara bakmaks›z›n renal transplantasyonameliyatlar›nda cerrahinin genel prensipleri di¤er ürolo-ji ameliyatlar›nda oldu¤u gibi kalmaktad›r.

Ama postoperatif dönemde yap›lan immünosupresiftedavi dokular›n elastisitesini bozdu¤u için ve terminaldönem kronik böbrek yetmezli¤inde (KBY) ortaya ç›-kan hipoproteinemi sebebi ile, dokular› daha az travma-tize etmek ve iyi bir hemostaz önerilir.

Çok komplikasyon olmad›¤› halde, postoperatif ya-p›lan baz› dikkatsizlikler, trasplantasyonun faaliyetine,arteriyel hipertoni geliflmesine sebep olabilirler. Ameliyats›ras›nda hemostaza çok dikkat edilmeli çünkü KBY’dekoagülasyon bozulur. Postoperatif neredeyse bütün en-feksiyonlar›n nedeni iyi hemostaz sa¤lanmamas›ndankaynakl›d›r ve s›rf bu yüzden çok önemlidir.

Son olarak modern bak›fllar› bir daha vurgulamak is-tiyorum:

*Canl› donöre hiç bir zarar verilmemesi dikkat edil-melidir, flöyle ki bir aileden bir de¤il iki sa¤lam kifli eldeetmek gerekir.

Bunun için de nefrektominin daha az travmatik olanyöntem yani lapraskopik olarak yap›lmas› daha uygun-dur (tecrübeli ellerde).


8

*Al›c›da da mümkün oldu¤u kadar sade ve sa¤lamve az riskli yöntemler seçilmelidir. Bunun için de sa¤kalça çukuruna heterotransplantasyon, renal arter ve ve-nini eksternal iliyak arter ve veni ile anastomoz, Lex-Qrequar yöntemi ile uretrosistoanastomoz daha yayg›nve kabul edilen yöntem olmufltur.


9

Panel III: İntraoperatif Yönetim - I

BÖBREK TRANSPLANTASYONUNDA GÜNCEL GELİŞMELERANESTEZİYOLOG GÖZÜ İLE

Doç. Dr. P›nar ZEYNELO⁄LU

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Ankara

Son dönem böbrek yetmezli¤inde böbrek transplan-tasyonu diyaliz ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda sa¤kal›m ve ya-flam kalitesini iyilefltirmektedir (1). Bununla birlikte ba-flar›l› renal transplantasyon sonras›nda son dönem böb-rek yetmezli¤i ile iliflkili ciddi komorbiditelerin de k›s-men veya tamamen düzelebildi¤i belirtilmektedir (2).Renal transplantasyonun diyaliz ihtiyac›ndan önce ya-p›lmas› idealdir. Nakil öncesi diyaliz ba¤›ml› süreninuzamas› transplantasyon baflar›s›n› olumsuz yönde etki-lemektedir. Ancak, erken transplantasyon için kadaverikdonörlerin k›s›tl› olmas› nedeniyle uzun dönem sa¤kal›-m› art›rman›n canl›dan transplantasyon ile mümkün ola-bilece¤i söylenmektedir (3).

Böbrek transplantasyonu yap›lan hastalar›n ciddianemi, hipertansiyon, metabolik asidoz, konjestif kalpyetmezli¤i, hiperkalemi/hiponatremi ve sirkülatuar kol-laps gibi nedenlere ba¤l› perioperatif mortalite ve mor-biditelerini azaltmada anestezi yönetimleri büyük önemtafl›maktad›r.

Bu derlemede son dönem böbrek yetmezli¤i olanhastalar›n böbrek transplantasyonu s›ras›ndaki anesteziyönetimlerinden bahsedilecektir.

Preoperatif de¤erlendirmeSon dönem böbrek yetmezli¤i olan hastalar›n efllik e-

den medikal hastal›klar› mevcuttur. Böbrek transplantas-yonu öncesi bu komorbiditeler de¤erlendirilerek anesteziplan› yap›lmal›d›r. Son dönem böbrek yetmezli¤inin en s›knedeni diyabet, ikinci s›kl›kta hipertansiyondur. Preopera-tif dönemde hikaye ve fizik muayene ile birlikte hastalar›nkulland›klar› ilaçlar detayl› bir flekilde incelenmelidir.Böbrek transplantasyonu öncesi unutulmamas› gerekenlerTablo 1’de özetlenmifltir ve sistemlerin ayr› ayr› incelen-mesi ile intraoperatif yaklafl›m daha iyi anlafl›lacakt›r.

1. Kardiyovasküler: Son dönem böbrek yetmezli¤i olan hastalarda kardi-

yovasküler hastal›klar artm›fl mortalite ve morbiditeninmajor nedenidir. Diyaliz hastalar›n›n >%50’sinde morta-liteden sorumludur. Kronik böbrek yetmezli¤i hipertan-siyon, dislipidemi, hiperfosfatemi ve hiperhomosistine-mi ile iliflkilidir. Kronik böbrek yetmezli¤indeki hasta-

larda genel popülasyondaki kardiyovasküler risk faktör-lerinin yan›nda volüm yüklenmesinin efllik etti¤i hiper-tansiyon, anemi ve kalsiyum-fosfat metabolizmas›ndakibozuklu¤a ba¤l› ek risk faktörleri mevcuttur. Transplantbekleme listesine al›nan tüm hastalarda kardiyovaskülerhastal›klar araflt›r›lmal›d›r. Anjiyografi çal›flmalar›ndaözellikle diyabetes mellitusu olan kronik böbrek yet-mezlikli hastalarda klinik olarak sessiz iskemik kalphastal›¤› prevalans›n›n yüksek oldu¤u belirtilmektedir(4, 5). Bu hastalarda istirahat EKG’si genellikle bozukoldu¤u için standart treadmill testlerini yorumlamakgüçtür; dobutamin stres ekokardiyografi veya talyumdipiridamol stres testi kullan›lmal›, koroner anjiyografireversible iskemi varl›¤›nda düflünülmelidir (6).

Diyaliz hastalar›nda s›k görülen di¤er bir sorun kon-jestif kalp yetmezli¤idir ve düflük sol ventrikül ejeksi-yon fraksiyonu transplantasyon için yüksek risk olufltur-maktad›r (6). Son dönem böbrek yetmezli¤i ve azalm›flsol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olan tüm hastalar alt-ta yatan iskemi yönünden de¤erlendirilmeli ve kalp yet-mezli¤i için almakta olduklar› medikal tedavi (β-bloker,ACE inhibitörü veya anjiotensin reseptör blokeri) opti-mize edilmelidir (6).

Arteriovenöz fistül ile uzun dönem hemodiyalize al›-nan hastalarda pulmoner hipertansiyon insidans›n›n yük-sek oldu¤u ve pulmoner bas›nçlar›n hastalar›n ço¤undatransplantasyon sonras› normale döndü¤ü belirtilmekte-dir (3). Ancak, pulmoner arter bas›nçlar› yüksek hastala-r›n renal transplantasyon sonras› olumsuz sonuçlar ileiliflkili olabilece¤i için preoperatif dönemde sa¤ kalp ka-teterizasyonu yap›larak tan›n›n do¤rulanmas› ve pulmo-ner hipertansiyon yönünden de¤erlendirilmesi gerekir.

Renal transplant al›c›lar›nda görülen hipertansiyonsol ventrikül hipertrofisine ba¤l› kardiyak hasar ve iske-miye neden olmaktad›r. Koroner perfüzyon bozuklu¤usonucunda ise sistolik disfonksiyon geliflmektedir. Diya-liz hastalar›nda kan bas›nc›n›n 140/90 mmHg alt›nda tu-tulmas›n›n sol ventrikül hipertrofisini en aza indirdi¤igösterilmifltir ve hedef kan bas›nc›n›n 140/90 mHg al-t›nda olmas› önerilmifltir (7).


10

Böbrek ve karaci¤er transplant adaylar›n›n kardiyo-vasküler de¤erlendirilmesi ile ilgili ACC/AHA’nin 2012k›lavuzunda tam hikaye ve fizik muayene ile unstabilkoroner sendrom, ciddi kapak hastal›¤›, dekompansekalp yetmezli¤i ve ciddi aritmi gibi aktif koroner durumvarl›¤›n›n araflt›r›larak fonksiyonel durumun de¤erlendi-rilmesi vurgulanm›flt›r (8).

2. Pulmoner:Böbrek transplantasyonu s›ras›nda respiratuvar de¤i-

flikliklerden anesteziyolo¤u en çok ilgilendirenler hipok-semi ve bazen hiperkapniye neden oldu¤u için volümyüklenmesi ve pulmoner konjesyondur (9). Cerrahi ön-cesi diyaliz ve ultrafiltrasyon pulmoner konjesyonuazaltacakt›r.

3. Gastrointestinal:Kronik böbrek yetmezli¤inde üremiye ba¤l› gastro-

parezi geliflmektedir. Ek olarak ço¤u son dönem böbrekyetmezli¤i hastas›nda görülen diyabete ba¤l› otonomnöropati nedeniyle preoperatif H2 bloker ve metoklop-ramid ile önlem al›nmas› önerilmektedir (9).

Hepatit C virus (HCV) enfeksiyonu membranöz nef-ropati ve membranoproliferatif glomerülonefrit ile ilifl-kilidir ve diyaliz hastalar›nda s›kt›r. Ayr›ca kronik he-modiyaliz s›ras›nda s›k kan transfüzyonuna ba¤l› HCVenfeksiyonu riski artm›flt›r. Renal transplantasyon sonra-s› sepsis ve septik flok geçiren hastalarda HCV enfeksi-yonu ölüm için bir risk faktörüdür (10).

4. Renal ve metabolik:Son dönem böbrek yetmezli¤i hastalar›n›n periton

diyalizi veya hemodiyalize girdikleri için hiponatremi,hiperkloremi, hiperkalemi, hipokalsemi, hipermagneze-

mi ve metabolik asidoz gibi elektrolit ve metabolik bo-zukluklar› olabilir. Bu bozukluklar›n ciddiyeti en son di-yaliz zaman› ile iliflkilidir.

5. Hematolojik:Son dönem böbrek yetmezli¤i hastalar›n›n s›kl›kla

normokrom normositik anemileri vard›r. Eritropoietinkullan›m› ile kan transfüzyonunun azald›¤›, hayat kalite-si, kognitif fonksiyon, egzersis tolerans›, kardiyak fonk-siyon ve sa¤kal›m›n iyileflti¤i bildirilmektedir (11).

Kronik böbrek yetmezli¤inde görülen hemostatik so-runlar aras›nda anormal trombosit fonksiyonu ve inefek-tif Faktör VIII ve Von Willebrand faktör üretimi bulun-maktad›r. Kriyopresipitat ve dezmopressin faydal› olabi-lir. Preoperatif diyalizin trombosit fonksiyonunu iyilefl-tirdi¤i ve üremik kanamay› önlemede faydal› oldu¤u be-lirtilmektedir (3).

6. Endokrin:Diyabetik nefropatisi olan hastalar›n mortalite h›zlar›

di¤er nedenlere ba¤l› son dönem böbrek yetmezli¤i olanhastalar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha yüksektir. ‹yi birglisemik kontrolün transplant öncesi ve s›ras›nda dahadüflük mortalite ile iliflkili oldu¤u bildirilmektedir (12).Glukoz seviyesinin s›k› glisemik kontrol yerine 120-200mg/dL aras›nda tutulmas› önerilmektedir (9).

Azalm›fl fosfat at›l›m›na ba¤l› hiperfosfatemi, vita-min D eksikli¤i ve azalm›fl gastrointestinal abzorpsiyonaba¤l› hipokalsemi çok s›k görülür. Bu sekonder hiperpa-ratiroidiye ve kemik demineralizasyonuna ba¤l› patolo-jik k›r›klara neden olur.

7. Sinir sistemi:Üremik hastalarda halsizlik, konsantrasyon güçlü¤ü,

nöbet veya koma gibi santral sinir sistemi bulgular› gö-rülebilir. Bu komplikasyonlar diyaliz ile azal›r. Periferalve otonomik nöropatiler ortostatik hipotansiyon ve ses-siz miyokard iskemisine neden olabilir.

Anestezik ilaçlarSon dönem böbrek yetmezli¤inde böbreklerden at›-

lan ilaçlar›n farmakokinetik ve farmakodinamikleri etki-lenirken, proteine ba¤lanma ve hepatik metabolizmada-ki de¤iflikliklere ba¤l› di¤er ilaçlar›n da da¤›l›m› de¤ifl-mektedir. Vücut s›v› da¤›l›m› ve sirkülatuvar volüm de-¤ifliklikleri de ilaç da¤›l›m›n› etkilemektedir. Bu nedenleanestezistler perioperatif dönemde kullan›lan ilaçlar›nmetabolizmas›ndaki de¤ifliklikleri bilmelidir.

1. Premedikasyon ilaçlar›:Atropin ve glikopirolat %20-50 böbrekten elimine

edilir. Tek doz kullan›ld›klar› için birikimlerine ba¤l›toksik etkinin ciddi bir sorun oluflturmas› beklenmez.

H2 reseptör antagonisteri (ranitidin, famotidin) sondönem böbrek yetmezli¤inden büyük oranda etki-lenmez.

Tablo 1. Böbrek transplantasyonu öncesi de¤erlendirilmesigereken konular (6)

Kardiyovasküler hastal›klar

‹skemik kalp hastal›¤›

Konjestif kalp yetmezli¤i

Hipertansiyon

Diyabetes mellitus

Anemi

Hiperparatiroidi ve artm›fl fosfat ve kalsiyum düzeyleri

Dislipidemiler

Enfeksiyonlar

Hepatit B

Hepatit C

Yeni kardiyovasküler risk faktörleri

C-reaktif protein

Homosistein

Son dönem böbrek yetmezli¤inin süresi

Merkez etkisi


11

metabolize olmaktad›r. Taze gaz ak›m› düflük oldu¤undaanestezi makinas›n›n devresinde Compound A birikebil-mektedir. Compound A’n›n ratlarda nefrotoksik oldu¤uancak önceden böbrek hastal›¤› olan insanlarda renaldisfonksiyonu art›rd›¤› gösterilmemifltir. Ek olarak dü-flük ak›ml› sevofluran anestezisinin renal transplant al›-c›lar›nda güvenle kullan›labilece¤i belirtilmifltir (9).Desfluran›n ise önceden böbrek hastal›¤› olup desflurankullan›lan hastalar›n renal fonksiyonlar›nda bozulma ol-mad›¤› için renal disfonksiyonlu hastalarda kullan›labi-lece¤i bildirilmektedir (13).

Anestezi yönetimiRenal transplantasyonda genel veya bölgesel aneste-

zi uygulanabilir. Rejyonel anestezi için de¤erlendirilme-si gerekenler aras›nda üremik kanama e¤ilimi, diyalizs›ras›nda verilen heparinin rezidüel etkisi, trombositfonksiyon bozuklu¤u, koagülasyon faktörlerinde azalmave cerrahi süre bulunur. Baflar›l› nöroaksiyel anesteziuygulanan merkezlerde ciddi komplikasyon olmaks›z›nepidural analjezinin postoperatif a¤r› yönetiminde efek-tif oldu¤u bildirilmifltir (14). Genel anestezi ise stabilhemodinami, mükemmel kas relaksasyonu ve tahminedilebilir anestezi derinli¤i sa¤lar.

Böbrek transplantasyonu s›ras›nda yeterli monitöri-zasyon gerekir. Son dönem böbrek yetmezli¤ine efllik e-den bir hastal›¤› yoksa standart ASA monitörizasyonuyeterlidir. Ancak ço¤u hasta santral venöz bas›nç ve in-vaziv arteriel kan bas›nc› monitörizasyonundan faydala-n›r. Ciddi koroner arter hastal›¤›, sol ventrikül disfonksi-yonu, kapak hastal›¤› veya pulmoner hipertansiyonuolan hastalarda intraoperatif pulmoner arter bas›nc› vetransözofageal ekokardiyografi gibi ileri monitörizasyonyöntemleri kullan›labilir (3). Her aflamada mutlak asep-siye dikkat edilmelidir.

‹ntraoperatif volüm ekspansiyonu artm›fl renal kanak›m› ve erken greft fonksiyonunda iyileflme ile iliflkili-dir (3). Erken greft fonksiyonu artm›fl greft sa¤kal›m› vehasta mortalitesinde azalma ile iliflkilidir. Bu hedefi ya-kalamak için santral venöz bas›nç genellikle 10-15mmHg aras›nda tutulur. Agresif volüm ekspansiyonu d›-fl›nda renal kan ak›m›n› art›rmada ve reperfüzyon sonra-s› böbrek fonksiyonunu iyilefltirmede kullan›lan di¤erajanlar aras›nda dopamin, dobutamin, fenoldopam ileozmotik ve loop diüretikleri (mannitol ve furosemid)gelmektedir. Mannitolün akut tübüler nekroz insidans›n›azaltt›¤› gösterilmifltir (15). Hipotansiyon greft perfüz-yonunu azalt›rken yeterli intravasküler volüm ve ilaçla-r›n dikkatli titrasyonu önemlidir. Özellikle alfa agonistetkili vazopressörler renal perfüzyonu bozabilir.

Renal transplant al›c›lar›nda kullan›lan intraoperatifintravenöz s›v› normal salindir. Ringer Laktat gibi po-

Metoklopramidin klirensinde azalma ve terminal ya-r› ömründe uzama vard›r.

Kronik böbrek hastal›¤›na ba¤l› k›sa etkili benzodi-yazepin olan midazolam›n da¤›l›m ve klirensi de¤iflmezve anksiyolitik olarak tercih edilir.

2. ‹ndüksiyon ajanlar›:Propofolün farmakodinamik ve farmakokineti¤i son

dönem böbrek yetmezli¤inde de¤iflmez. Karaci¤erdemetabolize olan propofolün böbrek yetmezli¤i olan has-talar›n anestezi indüksiyon ve idamesinde güvenli oldu-¤u belirtilmektedir (9).

Tiyopental de karaci¤erden metabolize olmaktad›rve böbrek fonksiyonuna kal›c› bir etkisi bildirilmemifltir.

3. Nöromusküler blokerler:Süksinilkolin kronik böbrek yetmezli¤inde potas-

yum seviyesi < 5.5 mEq/L ise kullan›labilir (3). Ancak,bu hastalarda serum potasyum konsantrasyonunu art›ra-rak kardiyak aritmi ve kardiyak arreste neden olabilir.

Uzun etkili nondepolarizan ajanlar böbrekten elimi-ne edildi¤i için son dönem böbrek yetmezli¤i olan has-talarda cerrahi sonunda rezidüel blok riski fazlad›r.

Son dönem böbrek yetmezli¤inde genel anestezi içinrenal fonksiyonlara ba¤l› olmayan kas gevfleticiler kul-lan›lmal›d›r. Sisatraküryum doku ve plazmada organ ba-¤›ms›z Hofmann eliminasyonuna u¤rar ve kronik böb-rek yetmezli¤i olan hastalarda tercih edilir.

Veküronyum ve roküronyum esas karaci¤erden me-tabolize edilir ve metabolitleri böbrek ve karaci¤erdenat›l›r. Böbrek yetmezli¤inde etki süreleri hafif uzar.

4. Opioidler:Transplantasyon yap›lan son dönem böbrek yetmez-

li¤i hastalar›nda perioperatif analjezikler aktif metabo-litleri renal yolla at›ld›¤› ve birikebilece¤i için dikkatlikullan›lmal›d›r (9).

Kronik böbrek yetmezli¤inde aktif metaboliti mor-fin-6-glukuronidin birikimi nedeniyle morfinin etkisiuzar. Ayn› flekilde yüksek veya tekrarlayan dozlarda me-peridin normeperidin metabolitinin birikimine ba¤l› nö-bete neden olabilir.

Fentanil, alfentanil ve sufentanilin farmakokineti¤ikronik böbrek yetmezli¤inde de¤iflmez.

5. ‹nhalasyon ajanlar›:Tüm inhalasyon ajanlar› doz ile orant›l› renal kan

ak›m› ve glomeruler filtrasyon h›z›nda düflmeye nedenolur. Ço¤unun metabolik ürünü flordur ve flor yüksekdebili böbrek yetmezli¤i ile iliflkilidir.

Enfluran böbrek yetmezli¤inde kullan›lmamal›d›r.‹zofluran›n çok düflük metabolizmas›na ba¤l› üretilenflor az oldu¤u için renal hasar beklenmez ve renaltransplantasyonda kullan›labilece¤i belirtilmektedir (9).Sevofluran karbondioksit abzorban› ile Compound A’ya


12

tasyum içeren s›v›lar hiperkalemi riski nedeniyle kulla-n›lmaz. Kolloidler ciddi intravasküler volüm defisitiolan ve h›zl› volüm ihtiyac› olan hastalarda düflünülebi-lir. Normal endojen kolloid olan albuminin s›v› defisitifazla olan hastalarda güvenle kullan›labilece¤i öneril-mektedir. Dekstran, hidroksietil niflasta ve gelatin gibiartifisyel kolloidlerin böbre¤i olumsuz etkiledi¤i ve ka-nama komplikasyonlar›n› art›rabilece¤i bildirilmektedir(9).

Postoperatif a¤r› yönetiminde varsa epidural analjeziveya intravenöz hasta kontrollü analjezi kullan›l›r. Mor-fin veya fentanil hasta kontrollü analjezide yeterli a¤r›kontrolü sa¤lar. Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar›nkullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r. Siklooksijenaz-2 enziminhibitörlerinin de transplant al›c›lar›nda nefrotoksik ol-du¤u bildirilmifltir (16).

Sonuç olarak, son dönem böbrek yetmezli¤i hastala-r›nda böbrek transplantasyonu tercih edilen tedavi seçe-ne¤idir. Transplantasyon sonras› baflar›l› sonuçlar içindüzgün preoperatif de¤erlendirme ve ilaç tedavisi, yak›nintraoperatif monitörizasyon, optimal intravasküler vo-lüm ve anestezik ilaçlar›n uygun seçimi gerekmektedir.

KAYNAKLAR

1. Wolfe, R.A., V.B. Ashby, E.L. Milford, et al., Comparison ofmortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaitingtransplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. NEngl J Med 1999; 341: 1725-1730.

2. Ferreira, S.R., V.A. Moises, A. Tavares, et al., Cardiovasculareffects of successful renal transplantation: a 1-year sequential studyof left ventricular morphology and function, and 24-hour bloodpressure profile. Transplantation, 2002; 74: 1580-1587.

3. Lemmens, H.J., Kidney transplantation: recent developments andrecommendations for anesthetic management. Anesthesiol ClinNorth America 2004; 22: 651-662.

4. Ramos, E.L., B.L. Kasiske, S.R. Alexander, et al., The evaluationof candidates for renal transplantation. The current practice ofU.S. transplant centers. Transplantation, 1994; 57: 490-497.

5. Philipson, J.D., B.J. Carpenter, J. Itzkoff, et al., Evaluationof cardiovascular risk for renal transplantation in diabetic patients.Am J Med 1986; 81: 630-634.

6. SarinKapoor, H., R. Kaur, and H. Kaur, Anaesthesia for renaltransplant surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 1354-1367.

7. Locatelli, F., J. Bommer, G.M. London, et al., Cardiovasculardisease determinants in chronic renal failure: clinical approachand treatment. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 459-468.

8. Lentine, K.L., S.P. Costa, M.R. Weir, et al., Cardiac disease evaluationand management among kidney and liver transplantation candidates:a scientific statement from the American Heart Association andthe American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol2012; 60: 434-480.

9. Benjamin S Martinez, I.G.a.A.O.A., Anesthesia for KidneyTransplantation-A Review. Anesthesia & Clinical Research, 2013. 4.

10. Periera, B.J., T.L. Wright, C.H. Schmid, et al., The impact ofpretransplantation hepatitis C infection on the outcome of renaltransplantation. Transplantation 1995; 60: 799-805.

11. Eknoyan, G., The importance of early treatment of the anaemia ofchronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 Suppl5: 45-9.

12. Norio, K., H. Makisalo, H. Isoniemi, et al., Are diabetic patientsin danger at renal transplantation? An invasive perioperative study.Eur J Anaesthesiol 2000; 17: 729-736.

13. Zaleski, L., D. Abello, and M.I. Gold, Desflurane versus isofluranein patients with chronic hepatic and renal disease. Anesth Analg1993; 76: 353-356.

14. Akpek, E., Z. Kayhan, H. Kaya, et al., Epidural anesthesia for renaltransplantation: a preliminary report. Transplant Proc 1999; 31:3149-3150.

15. van Valenberg, P.L., A.J. Hoitsma, R.G. Tiggeler, et al., Mannitolas an indispensable constituent of an intraoperative hydrationprotocol for the prevention of acute renal failure after renal cadaverictransplantation. Transplantation 1987; 44: 784-788.

16. Woywodt, A., A. Schwarz, M. Mengel, et al., Nephrotoxicity ofselective COX-2 inhibitors. J Rheumatol 2001; 28: 2133-2135.


13

Panel IV: İntraoperatif Yönetim - II

KALP TRANSPLANTASYONUNDA GÜNCEL GELİŞMELERCERRAH GÖZÜ İLE

Prof. Dr. Mustafa YILMAZ

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara

Çinliler taraf›ndan "t›p tanr›s›" olarak bilinen efsane-vi Pien Ch’iao taraf›ndan milattan önce 255 y›l›nda ilkdefa tasvir edilen "kalplerin efsanevi de¤iflimi" ancak1967 y›l›nda Christian Barnard taraf›ndan realiteye çev-rilmifltir. 1900’lü y›llar›n bafl›ndan itibaren köpek de-neyleri ile bafllayan kalp nakli çal›flmalar› 1950 sonra-s›nda ivme kazanm›fl ve 1981 y›l›nda siklosporinin keflfiile rutin bir ameliyat haline gelmifltir(1).

Uluslararas› Kalp ve Akci¤er Nakli Derne¤i’nin(ISHLT) kay›tlar›na göre dünyada her y›l yaklafl›k 4000kalp nakli yap›lmaktad›r. Cerrahi tekniklerin geliflimi,postoperatif bak›m›n iyileflmesi ve immünsupresif ilaç-lar›n daha etkin olmas› sayesinde günümüzde kalp nakliyap›lan hastalar›n %50’sinde ortalama 12 y›ll›k sa¤ka-l›m sa¤lanabilmektedir(2).

Kalp naklinin en temel iki endikasyonunu uygunmedikal ve cerrahi tedavilere dirençli son dönem kalpyetmezli¤i olan ve kalp naklinden sonra normal aktif biryaflam sürdürebilecek olan hastalar (ko-morbidite aç›-s›ndan sa¤l›kl› olarak de¤erlendirilebilecek hastalar) vekalp nakli yap›lmaks›z›n 1 y›ll›k sa¤kal›m prognozu %50’den az olan hastalar oluflturmaktad›r(3). Bununla be-raber son y›llarda kalp nakli için uygun hasta seçimindehemodinamik parametrelerin kullan›m› yayg›nlaflm›fl vetepe oksijen tüketim de¤erinin (VO2) oldukça hassas birflekilde al›c› seçiminde kullan›labilece¤i bildirilmifltir.Bu nedenle düflük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu de-¤erinin ve hastan›n fonksiyonel durumundaki kötülefl-menin tek bafl›na kalp nakli endikasyonu oluflturmad›¤›art›k kabul edilmektedir(4).

Al›c› seçiminde endikasyonlar ile birlikte di¤er birönemli kriter ise kontrendikasyonu bulunan hastalar›nbelirlenmesidir. Son y›llarda artan yafl kesin bir kontren-dikasyon olarak kabul edilmemektedir. Hatta son dekat-ta al›c› yafllar› incelendi¤inde en çok art›fl 60-69 yaflgrubu hastalar›nda gözlenmifltir(2). Klasik olarak bilin-di¤i gibi geri-dönüflsüz pulmoner hipertansiyon kalpnakli için kontrendikasyondur ve kalp-akci¤er naklinigerektirir. Ancak son çal›flmalarda sol ventrikül destekcihaz sistemleri ile önceleri kalp-akci¤er nakline uygunolan hastalar›n pulmoner arter bas›nç de¤erlerinde görü-len azalma ile kalp nakline uygun hale geldikleri bildi-

rilmifltir. Dolay›s›yla destek cihaz sistemleri sadece has-talar›n nakil için bekleme süresince hemodinamilerinistabil tutmak için de¤il pulmoner hipertansiyonlar›n› dageri-dönüfllü hale getirmek için kullan›lacakt›r(5).

Kalp nakli sürecinde uygun al›c›lar› belirlediktensonra di¤er önemli nokta uygun donörleri saptamak veoptimal al›c›-donör efllefltirilmesini yapmakt›r. Bu nok-tada en önemli vurgu hiç bir zaman "mükemmel" bir do-nör bulunamayaca¤› gerçe¤idir. Dolay›s›yla mevcut im-kanlar›n en uygun biçimde kullan›labilmesi için multidi-sipliner bir yaklafl›m uygulanmal›d›r. Son y›llarda bekle-me listesindeki hasta say›s› ve donör say›s› aras›ndakiuçurum nedeni ile donörlerin daha efektif kullan›lmas›amac›yla marjinal donör kavram› ortaya ç›km›flt›r. Son 5y›lda Kuzey Amerika’da yap›lan tüm kalp nakillerinin%10.2’si marjinal donör kullan›larak gerçeklefltirilmek-tedir(6). Marjinal donör kavram› ile klasik olarak bili-nen ve günümüze kadar en uygun oldu¤u kabul edilendonör kriterleri d›fl›nda yer alan hasta grubu kastedil-mektedir. Donör yafl›n›n 55’ten büyük olmas›, iskemiksürenin 3-4 saattan uzun olmas›, donör kalbin al›c›yagöre büyük olmas›, cerrahi olarak düzeltilebilir veya kli-nik olarak takip edilebilecek valvüler problemi, konjeni-tal anomalisi olan hastalar, koroner arter hastal›¤› bulun-mas›, sol ventrikül hipertrofisinin saptanmas›, penetrankafa travmas›, beyin tümörü olan donörler, ilaç veyamadde intoksikasyonu olan donörler marjinal donör ta-n›m› içerisinde yer almaktad›r. Bu kriterlere sahip do-nörlerin beyin ölümü gerçeklefltikten sonra optimal yo-¤un bak›m izlemi ile en az klasik donörler kadar etkilikullan›labilece¤i bildirilmifltir. Ekokardiyografik ve ko-ronerler aç›s›ndan anjiyografik de¤erlendirme, hemodi-namik yak›n takip ve uygun metabolik destek tedavisiile donör kalp daha uygun hale getirilmektedir. Bunulaberaber HBV ve HCV pozitifli¤i olan donörler benzerdurumlara sahip al›c›lar için haz›rlanan alternatif beklemelisteleri sayesinde kullan›labilmektedir. Ancak donör kalpkriterlerini geniflletirken göz önünde bulundurulmas› ge-reken en önemli faktör, donör kalbin nakli sonucundaoperasyonun al›c›ya önemli ölçüde prognostik fayda sa¤-lay›p sa¤layamayaca¤› konusudur. Tüm al›c›-donör efllefl-tirme sürecinde bu konu önemle incelenmelidir(6,7).


14

K›s›tl› donör havuzunu geniflletmek amac›yla kulla-n›labilecek bir di¤er yaklafl›m ise domino nakil prose-dürleridir. Bu teknikle donörden kalp ve akci¤er kombi-ne olarak ç›kart›l›r. Primer nakil endikasyonu akci¤er ra-hats›zl›¤› olan ve kalbi ekokardiyografik ve hemodina-mik olarak iyi durumda olan al›c›ya kalp-akci¤er nakliyap›l›r. Böylece hem izole akci¤er nakli yerine teknikolarak daha kolay olan kalp-akci¤er nakli yap›lm›fl olur,hem de primer akci¤er rahats›zl›¤› nedeni ile önkoflul-lanm›fl durumda olan kalp baflka bir al›c›ya nakil içinhaz›rlanm›fl olacakt›r. Kalp-akci¤er nakli yap›lan al›c›-dan al›nan kalp ise kalp nakli bekleme s›ras›nda uygunbir di¤er al›c›ya nakledilir. Böylece bir donör ile 2 al›c›-ya organ nakledilmifl olacakt›r. Bu yöntemin di¤er avan-tajlar› flu flekilde özetlenebilir: donör havuzunu geniflle-tir, yüksek pulmoner arter bas›nc› olan al›c›ya "önkoflul-lanm›fl" sa¤ ventrikül nakledilir, iskemi süresi k›sal›r,beyin ölümünün zararl› etkilerinde kaç›n›l›r, akut rejek-siyon insidans› azal›r, transplant koroner arter hastal›¤›insidans› azal›r(8).

Kalp naklinde temel olarak iki teknik kullan›lmakta-d›r: ortotopik ve heterotopik. Ortotopik kalp nakli ise bi-atriyal ve bikaval teknik ile yap›labilir. Bu cerrahi yak-lafl›mlar uzun zamand›r ayn› flekilde uygulanmaktad›r veuzun dönemli baflar›l› sonuçlar› bilinmektedir(1). Cerra-hi sonuçlar› iyilefltirmeye yönelik esas yaklafl›mlar isekalp nakli sonras›nda gerçekleflen ölümlerin nedenleriniazaltmaya yönelik yaklafl›mlard›r. ISHLT verileri ince-lendi¤inde erken dönemde greft yetmezli¤i, akut rejek-siyon ve enfeksiyonlar rol oynarken uzun dönemde ko-roner allogreft vaskülopati (KAV), malignansiler ve en-feksiyonlar rol oynamaktad›r(2). Koroner allogreft vas-külopati, temel olarak nakil kalpte koroner arterlerdesaptanan intimal kal›nlaflma ile seyreden patolojik birsüreçtir. Aterosklerotik koroner arter hastal›¤›na benze-mekle beraber hem patolojik hem de tedavi yaklafl›mlar›aç›s›ndan tamamen farkl› iki antitedir(9). Son y›llardaKAV patofizyolojisi daha iyi anlafl›lm›fl ve yeni tedaviyaklafl›mlar› gelifltirilmifltir. Özellikle KAV’da immünsistemin rolünün daha iyi anlafl›lmas› ile beraber kulla-n›lan immünsupresif tedavinin bu hastal›¤›n tedavisindeetkili olabilece¤i öne sürülmüfltür. Bununla beraber pa-tolojisinde yer alan çeflitli inflamatuvar mediyatörlereözgü moleküler tedavi ajanlar›n›n önümüzdeki y›llardarutin tedavide kullan›labilice¤i bildirilmifltir. Hem per-kütan hem de cerrahi olarak yap›lan revaskülarizasyo-nun da önceki y›llardaki gibi bilindi¤inin aksine KAVtedavisinde daha etkili oldu¤u gösterilmifltir(10).

Kalp nakli sonras›nda temel morbidite ve mortalitenedeni olan rejeksiyon tedavisinde ise kullan›lan im-

münsupresif tedavi seçenekleri gün geçtikçe çeflitlen-mektedir. Hem daha etkili hem de yan etki profili aç›s›n-dan daha güvenli moleküller hayvan deneyleri ve insançal›flmalar› ile pazara girme sürecinde yer almakta-d›r(11). Son çal›flmalarda günümüzde kullan›lan im-münsupresif tedavi rejimleri aras›nda sonuçlar› aç›s›n-dan fark olmad›¤› bildirilmifltir. Dolay›s›yla yeni tedaviseçeneklerine ihtiyaç duyulmaktad›r(12). Belatasept, be-falizumab ve alefasept gibi antikor füzyon proteinleri vemonoklonal antikor yak›n gelecekte kullan›ma girmesibeklenen güncel moleküllerdir(13).

Etkili rejeksiyon tedavisinde, yeni tedavi yaklafl›m-lar› kadar rejeksiyonun erken tan›s› da önem arz etmek-tedir. Hastal›k progresyonunda alloimmün aktivasyon,hücresel invazyon ve sonuç olarak greft disfonksiyonugözlenirken günümüzde kullan›lan rejeksiyon tan› seçe-neklerinden endomiyokardiyal biyopsi bu süreci ancakhücresel invazyon döneminde saptayabilmektedir. Dola-y›syla rejeksiyonu henüz alloimmün aktivasyon aflama-s›nda saptayabilecek yeni tan› yöntemlerine ihtiyaç var-d›r. Bunlar aras›nda en güncel olan gen ekspresyon pro-fili takibidir. Gen ekspresyon profili ile rejeksiyon takibigüvenli ve invazif tekniklerin kullanimini azaltmas› açi-sindan etkili bir yöntemdir. Tan›y› erken gösterdi¤i gibikifliye özgü immünsupresif tedavi uygulanmas› aç›s›n-dan ümit vaadetmektedir(14). Gen ekspresiyon profiliincelemesi yönteminde rejeksiyon ile ilgili artm›fl genekspresyonlar› (T-hücre priming genleri, eritrosit proli-ferasyon ve mobilizasyon genleri) ve azalm›fl gen eksp-resyonlar› (platelet aktivasyon genleri ve steroid yan›tgenleri) belirli bir algoritma ile analiz edilmekte ve re-jeksiyon için belirli güvenilir aral›kta sonuç vermekte-dir. Henüz gelifltirme aflamas›nda olan bu yöntem ile ya-k›n gelecekte kalp nakli al›c›lar›ndan belirli aral›klarlaal›nan sadece bir damla kan ile rejeksiyon takibi etkilive güvenilir bir flekilde yap›labilecektir(15).

2012 y›l›nda yay›nlanan ve kalp nakli sonras›nda enaz 10 y›ll›k sa¤kal›ma sahip olan 9400 vakan›n morbidi-te ve mortalitesine etki eden faktörlerin incelendi¤i birçal›flmada iskemik sürenin k›sa tutulmas›n›n ve donörkardiyoproteksiyonunun iyi olmas›n›n oldukça önemlioldu¤u vurgulanm›flt›r(16). Günümüzde pek çok koru-yucu solüsyon kullan›lmaktad›r. Hem intraselüler hemde ekstraselüler s›v› özelliklerine sahip koruyucu solüs-yonlar bulunmaktad›r. ‹ki grubunda çeflitli avantaj vedezavantajlar› vard›r. Ancak nakil sonuçlar› aç›s›ndankullan›lan solüsyonlar aç›s›ndan fark olmad›¤› gösteril-mifltir(17). Bu nedenle iskemik süre esnas›nda kalbindaha iyi korunmas› için ek yöntemler gelifltirmeye çal›-fl›lmaktad›r. Kalbin donörden al›nd›ktan sonra "atan" fle-


15

8. Raffa GM, Pellegrini C, Vigano M. Domino heart transplantation:long-term outcome of recipients and their living donors: singlecenter experience. Transplantation proceedings 2010; 42: 3688-3693.

9. Cale R, Rebocho MJ, Aguiar C, Almeida M, Queiroz EMJ, SilvaJA. [Diagnosis, prevention and treatment of cardiac allograftvasculopathy]. Revista portuguesa de cardiologia: orgao oficial daSociedade Portuguesa de Cardiologia = Portuguese journal ofcardiology: an official journal of the Portuguese Society ofCardiology 2012; 31: 721-730.

10. Mehra MR. Contemporary concepts in prevention and treatment ofcardiac allograft vasculopathy. American journal of transplantation:official journal of the American Society of Transplantation andthe American Society of Transplant Surgeons 2006; 6: 1248-1256.

11. Alonso-Pulpon L, Segovia J, Gomez-Bueno M, Garcia-Pavia P.Heart transplantation: organisational aspects and current trends inimmunosuppression--a view from Spain. Heart 2012; 98: 878-889.

12. Guethoff S, Meiser BM, Groetzner J et al. Ten-year results of arandomized trial comparing tacrolimus versus cyclosporine a incombination with mycophenolate mofetil after heart transplantation.Transplantation 2013; 95: 629-634.

13. Khush KK, Valantine HA. New developments in immunosuppressivetherapy for heart transplantation. Expert opinion on emergingdrugs 2009; 14: 1-21.

14. Pham MX, Teuteberg JJ, Kfoury AG et al. Gene-expressionprofiling for rejection surveillance after cardiac transplantation.New Eng J Med 2010; 362: 1890-1900.

15. Hollander Z, Chen V, Sidhu K et al. Predicting acute cardiacrejection from donor heart and pre-transplant recipient blood geneexpression. The Journal of heart and lung transplantation: the officialpublication of the International Society for Heart Transplantation2013; 32: 259-265.

16. Kilic A, Weiss ES, George TJ et al. What Predicts Long-TermSurvival After Heart Transplantation? An Analysis of 9,400Ten-Year Survivors. Annals of Thoracic Surgery 2012; 93: 699-704.

17. Cannata A, Botta L, Colombo T et al. Does the cardioplegic solutionhave an effect on early outcomes following heart transplantation?(dagger). Eur J Cardio-Thorac 2012; 41: E48-E53.

18. Ghodsizad A, Bordel V, Ungerer M, Karck M, Bekeredjian R,Ruhparwar A. Ex vivo coronary angiography of a donor heart in theorgan care system. The heart surgery forum 2012; 15: E161-E163.

kilde transportu hem iskemik süreyi k›saltacak hem demarjinal donör kalbin henüz transport esans›na iyilefltir-me tedavisine bafllatacakt›r. Bu amaçla gelifltirilen birperfüzyon sistemi için insan çal›flmalar›na bafllanm›flt›r.Bu cihaz sayesinde donör kalbin maruz kald›¤› iskemiksüre azalacak, kalbin devaml› perfüzyonu sa¤lanacak,daha iyi organ fonksiyonu gözlenecek ve marjinal vaka-larda fonksiyonel iyileflme sa¤lanacakt›r(18).

KAYNAKLAR

1. Hunt SA. Taking heart--cardiac transplantation past, present, andfuture. The New England journal of medicine 2006; 355: 231-235.

2. Stehlik J, Edwards LB, Kucheryavaya AY et al. The registry ofthe International Society for Heart and Lung Transplantation: 29thofficial adult heart transplant report-2012. The Journal of heartand lung transplantation: the official publication of the InternationalSociety for Heart Transplantation 2012; 31:1052-1064.

3. Cohn LH. Cardiac surgery in the adult. 4th ed. New York:McGraw-Hill Professional, 2012.

4. Francis GS, Greenberg BH, Hsu DT et al. ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT 2010 clinical competence statement on management ofpatients with advanced heart failure and cardiac transplant: a reportof the ACCF/AHA/ACP Task Force on Clinical Competence andTraining. Journal of the American College of Cardiology 2010; 56:424-453.

5. Mikus E, Stepanenko A, Krabatsch T et al. Reversibility of fixedpulmonary hypertension in left ventricular assist device supportrecipients. European journal of cardio-thoracic surgery : officialjournal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery2011; 40: 971-917.

6. Wittwer T, Wahlers T. Marginal donor grafts in heart transplantation:lessons learned from 25 years of experience. Transplant international:official journal of the European Society for Organ Transplantation2008; 21: 113-125.

7. Laks H, Scholl FG, Drinkwater DC et al. The alternate recipientlist for heart transplantation: Does it work? J Heart Lung Transpl1997; 16: 735-742.


16


KALP TRANSPLANTASYONUNDA GÜNCEL GELİŞMELERANESTEZİYOLOG GÖZÜ İLE

Uzm. Dr. Sema TURAN

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara

Dünyada ilk kalp nakli Güney Afrika'n›n Cape Townkentinde Groote Schuur Hastanesi'nde 1967 y›l›ndaDoktor Christian Barnard taraf›ndan gerçeklefltirilmifltir.Bu transplantasyonda anestezi yönetimi ise JosephOzinsky taraf›ndan yap›lm›fl ve hastan›n tüm cerrahi sü-re içinde yaflamsal parametrelerini stabil tutmay› baflar-m›flt›r. Ülkemizde ise ilk kalp transplantasyonu 1968 y›-l›nda Ankara’da Dr. Kemal Beyaz›t taraf›ndan gerçek-lefltirilmifltir (1). ‹lk günden bu güne kadar geçen 45 y›l-l›k sürede hem kalp nakli yap›lan hasta say›s› ve hem dekalp bekleyen hasta say›s› artm›flt›r. Halen tüm dünyaüzerinde y›lda yaklafl›k 5000 kalp transplantasyonu 225merkezde uygulanmaktad›r. Bu olgular›n sa¤kal›m oran-lar› 1 y›ll›k %83, 5 y›ll›k %72 ve ortalama yaflam süresi9.4 y›l olarak bildirilmektedir (2).

Kalp transplantasyon uygulamalar›n›n bir çok mer-kezde gerçeklefltirilmesi ile birlikte anesteziyologlar›ndason dönem kalp yetmezlikli hastalarla karfl›laflma ihti-malleri artm›flt›r. Günümüzde kalp transplantasyonu içinoperasyona al›nan olgular iki flekilde karfl›m›za ç›kabil-mektedir. Birincisi kardiyak destek tedavi ile yaflam›n›idame ettiren New York Heart Association (NYHA) s›-n›f› III-IV olan hastalar, ikincisi mekanik dolafl›m deste-¤i ile kalp transplantasyonu bekleyen hastalard›r. Meka-nik dolafl›m destekleri ‹yileflmeye köprü (Bridge to Re-covery), Transplanta köprü (Bridge to Transplant) veSonuç tedavisi (Destination Therapy) olarak kullan›l-maktad›r (3). Mekanik dolafl›m destekleri Ekstrakorpo-ral yaflam destek organizasyonu (ELSO) taraf›ndan ‹nt-raaortik balon pompas› (IABP), Ekstrakorporal membran

oksijenasyonu (ECMO) ve Ventriküler Assist Device(VAD) olarak s›n›fland›r›lmaktad›r.(4)

KALP TRANSPLANTASYON END‹KASYON VEKONTREND‹KASYONLARI

Kalp transplantasyon endikasyon ve kontrendikas-yonlar› Tablo I’de görülmektedir. Son y›llarda bu kriter-lerle ilgili önemli bir farkl›l›k bulunmamaktad›r ancakdonör seçiminde, The International Society Of HeartAnd Lung Transplantation (ISHLT) rehberinde önemlide¤ifliklikler dikkati çekmektedir (5). Bu de¤ifliklikler-den ilki donör yafl› ile ilgilidir. Donör yafl› 45 ile 55 yaflaras› olgularda organ iskemi zaman› 4 saatin alt›nda veal›c› komorbiditeye sahip de¤ilse bu organ›n kullan›labi-lece¤i belirtilmifltir (5,6). ‹kincisi enfekte donörden kalpal›nmas› ile ilgili olup e¤er donör patojen spesifik anti-mikrobiyal tedavi alm›fl, tekrarlayan kan kültürleri nega-tif, miyokardiyal fonksiyonlar› normal ve direk inspek-siyonda endokardit bulgusu yok ise bu potansiyel do-nörden kalp al›nabilece¤idir (5-8). Bir di¤er önemli tav-siye ISHLT rehberinde donörün non-intravenöz kokainba¤›ml›l›¤› olmas›n›n e¤er sol ventrikül hipertrofisi yok-sa kontrendikasyon kabul edilemeyece¤i yönündedir(5,8). Normal fonksiyonlu biküspid aorta sahip olgular›nkalp transplantasyonu için kullan›labilece¤i yine bu reh-berde bildirilmektedir (5,9). ‹skemi zaman›n›n genç,normal kardiyak fonksiyonu olan ve inotropik destek al-mayan donörlerde 4 saati geçebilece¤i ve bu olgulardankalp al›nabilece¤i de tavsiyeler aras›ndad›r (5,10).

Tablo I. Kalp transplantasyon endikasyon ve kontrendikasyonlar›

Endikasyonlar Kontrendikasyonlar

Medikal ve cerrahi tedaviye refrakter son dönem kalp hastal›klar› 65 yafl üstü hastalar

65 yafl alt› hastalar Pulmoner arter bas›nc› 6 wood ünit üstünde olanlar

Maksimal tedaviye ra¤men New York Kalp Birli¤i S›n›f III-IV Diyabete ba¤l› organ hasar› olanlar

semptomlar› olan hastalar Major komorbiditesi olan hastalar

Bir y›ll›k sa¤ kal›mlar› %75 alt›nda görülen hastalar Aktif veya iki y›l içinde malign hastal›k

Sa¤ kal›mlar›n› etkileyecek ek medikal problemi olmayan hastalar HIV

Mental olarak normal, motive olan, aile deste¤i olan hastalar Morbid obesite (BMI>35)

Mental hastal›k veya psikolojik dengesizlik

Aktif sigara, alkol ve ilaç kullan›m›.


17

SON DÖNEM KALP HASTALIKLARINDAPATOF‹ZYOLOJ‹;

Kalp transplantasyon aday› olan hastalar genelde sondönem kalp hastas› klini¤i gösterirler Sistolik ve diyaso-lik fonksiyonlar azalm›fl; at›m hacmi düflmüfltür. Bunaefllik eden renin ve aldosteron üretim art›fl›na sekondersu ve tuz tutulumuna ba¤l› ödem oluflur. Transplantadaylar› genellikle diüretik, beta bloker, kalsiyum kanalblokeri, nitrat, ACE inhibitörleri, inotroplar ve vazodila-tatör ilaçlardan bir kaç›n› kullanmakta olmaktad›r. Ayr›-ca fosfodiesteraz inhibitörleri veya ventriküler assist de-vice kullan›yor olabilirler. Yetmezlikteki kalbin önyükba¤›ml› ve artyük duyarl› oldu¤u bilinmektedir; bu para-metreleri de¤ifltirecek olan ritim, kalp h›z› ve kas›lmay›etkileyecek uygulamalardan kaç›n›lmal›d›r (11).

DONORÜN ANESTEZ‹ YÖNET‹M‹Vericinin hemodinamik olarak desteklenmesi gerek-

mektedir. 45 yafl üzeri vericilerde anjiyografi yap›larakkoronerlerin kontrol edilmesi gerekebilir. Al›c› ve veri-cinin kalp boyutlar› görülüp de¤erlendirilir. Pulmonervasküler resistans› yüksek olan hastalara daha büyükkalp tak›lmas› düflünülebilir.

Beyin ölümü olan vericilerde anestezi yönetimindeorgan perfüzyonunu sa¤lamak için normovolemi ve nor-motermi sa¤lanmal›d›r. Hipoksiden kaç›n›lmal›d›r; yük-sek konsantrasyonda oksijen ve gerekirse PEEP uygu-lanmal›d›r. Oksijen tafl›ma kapasitesini art›rmak için ge-rekli oldu¤unda eritrosit süspansiyonu verilebilir. Verici-nin ortalama arter bas›nc› 80-90 mm Hg aras›nda tutul-mal› gerekirse vazopresör kullan›lmal›d›r. Santral ter-moregülasyonun kayb›na ba¤l› ortaya ç›kan hipotermiyeba¤l› aritmiler görülebilir; uygun ilaç tedavisi verilmeli-dir. Beyin ölümü sonras›nda s›k görülen nörojenik pul-moner ödem veya ARDS nin ventilatör tedavisi ihtiyac›olabilece¤i unutulmamal›d›r. Santral diabetes insipitusolabilece¤i ve bunun da elektrolit ve volüm kayb›na ne-den olabilece¤i gözden kaçmamal›d›r.

Vericiye uygulanan cerrahi giriflimler boyunca hasta-n›n hemodinamik olarak stabil olmas› gerekmektedir.

Verici kalbin haz›rlanmas›nda anestezik yaklafl›mdatam bir monitörizasyon ile yeterli bir intravasküler ha-cim ve kardiyak stabilizasyon gereklidir. Yeterli hacimera¤men sistolik bas›nç düflük ise pozitif inotropik ajan-lar kullan›lmal›d›r. Hipertansiyonu olan olgularda isesodyum nitroprussit ile kan bas›nc› kontrol alt›na al›n-mal›d›r. Steroid ve heparin uygulamas›n› takiben, uyguncerrahi ifllem ile al›nan kalp so¤uk izotonik içerisine al›-n›r. Genellikle al›nan kalbin en fazla 4 saatlik iskemi sü-resine dayanabildi¤i kabul edilmektedir (12).

ALICININ ANESTEZ‹ YÖNET‹M‹Kalp transplant› yap›lacak hastalar genelde acil ola-

rak de¤erlendirilir. Bu olgular ço¤unlukla destek tedavi-si ile yaflam›n› idame ettiren ya da mekanik dolafl›mdeste¤i ile yaflam›n› idame ettiren olgulard›r. ‹lk de¤er-lendirme sonras› hastan›n tüm monitorizasyonu tamam-land›ktan sonra anestezi indüksiyonu gerçeklefltirilir.ISHLT rehberinde hem intraoperatif hem de postoperatifdönemde kalp transplant al›c›lar›n›n; sürekli EKG moni-torizasyonu, postoperatif 12 kanall› EKG, invazif arter-yel bas›nç monitorizasyonu, sa¤ atriyal bas›nç veyasantral venöz bas›nc›n monitörize edilmesi, sol atriyalveya pulmoner kapiller wedge bas›nc›n takibi, aral›kl›kardiyak debi ölçümü, sürekli arteryel oksijen satüras-yon takibi, intraoperatif transözafagial ekokardiyografiuygulamas› ve sürekli idrar ç›k›fl›n›n takibi gereklili¤ibildirilmektedir (5,13). Anestezik yaklafl›mda amaç:artyük art›fl›ndan kaç›nmak, önyükü korumak, kas›lma-n›n korunmas› ve art›r›lmas›, kalp h›z›n›n korunmas›,pulmoner hipertansiyon oluflumuna ve akut sa¤ ventri-kül dekompanzasyonuna neden olabilen hiperkarbi, hi-poksemi ve asidemiden kaç›n›lmas›d›r.

Kalp transplantasyonu uygulanacak olan hastalardagenellikle de¤iflken bir hemodinami, hipervolemi, hipe-rapne veya ortopne, metabolik asidoz, renal ve/veya he-patik bozukluklar birlikte olabilir. Bu hastalarda preme-dikasyon rutin olarak uygulanmaz ancak ameliyat flartla-r›nda monitörizasyon uygulamalar› esnas›nda düflükkonsantrasyonlarda sedatif (diazem 0.1 mg/kg) veyanarkotik (morfin 0.05-0.08 mg/kg IM) ajanlar kullan›la-bilir. Hastalar›n postoperatif immünosupresif tedavileridevam edece¤inden kullan›lacak tüm malzemenin sterilolmas› ve giriflimlerin steril flartlarda yap›lmas› gerek-mektedir. Preoksijenasyonu takiben indüksiyon amac›y-la narkotikler (fentanil veya sufentanil) ve kas gevfleticiolarak nondepolarizan ajanlar tercih edilmelidir. Bu dö-nemde esas amaç; kalp h›z›, kan bas›nc›, ritim ve idrarmiktar›nda yeterlili¤i sa¤layan uygun bir hemodinamikstabilizasyon sa¤lamakt›r. ‹nhalasyon ajanlar› ve azotprotoksit idame için iyi alternatifler de¤ildir. Miyokarddepresan etkilerinden kaç›nmak için yüksek doz opioid-lerle beraber düflük konsantrasyonlarda kullanmak gere-kir. Heparinizasyon ve hipotermiyi takiben al›c› kalbiuygun tekniklerle ç›kar›ld›ktan sonra aç›lan bofllu¤a ve-rici kalbi yerlefltirilir. Tüm anastomozlar tamamland›k-tan sonra aorta klempi al›nmadan önce hasta bafl afla¤›pozisyona al›n›p sistemdeki hava boflalt›l›r. Aort klempikald›r›ld›ktan sonra kalbin defibrilasyon ile aktivasyonabafllamas› gerekir. Defibrile edilerek uygun ritme getiri-len kalbin debisi h›za ba¤l› oldu¤undan kalp h›z›n›n100-110 at›m dakika-1'da tutulmas› gerekir. Kalp transp-


18

3. Almond CS, Morales DL, Blackstone EH, et all The Berlin HeartEXCOR(R) Pediatric Ventricular Assist Device for Bridge to HeartTransplantation in US Children. Circulation. 2013 Mar 28. [Epubahead of print]

4. Extracorporeal Life Support Organization. ELSO registry information.http://www.elso.med.umich.edu/registry.html. Accessed July 12, 2011.

5. The ISHLT Guidelines For The Care Of Heart Transplant Recipients(Guidelines) (J Heart Lung Transplant 2012; 29: 914-956.

6. Lietz K, John R, Mancini DM, Edwards NM. Outcomes in cardiactransplant recipients using allografts from older donors versusmortality on the transplant waiting list; implications for donorselection criteria. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1553-1561.

7. Kubak BM, Gregson AL, Pegues DA, et al. Use of hearts transplantedfrom donors with severe sepsis and infectious deaths. J HeartLung Transplant 2009; 28: 260-265.

8. Brieke A, Krishnamani R, Rocha MJ, et al. Influence of donorcocaine use on outcome after cardiac transplantation: analysis ofthe United Network for Organ Sharing Thoracic Registry. J HeartLung Transplant 2008; 27: 1350-1352.

9. Navia JL, Atik FA, Marullo A, et al. Bench repair of donor aorticvalve with minimal access orthotopic heart transplantation. AnnThorac Surg 2005; 80: 313-315.

10. Laks H, Scholl FG, Drinkwater DC, et al. The alternate recipientlist for heart transplantation: does it work? J Heart Lung Transplant1997; 16: 735-742.

11. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, KomajdaM, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heartfailure: executive summary (update 2005): The Task Force for theDiagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the EuropeanSociety of Cardiology. European heart journal. 2005; 26: 1115-1140.

12. Ramiakrishna H, Jaroszweski DE, Arabia FA Adult cardiactransplantation: a review of perioperative management – part I.Ann Card Anaesth 2009; 12: 71-78.

13. Stinson EB, Caves PK, Griepp RB, et al. Hemodynamic observationsin the early period after human heart transplantation. J ThoracCardiovasc Surg 1975; 69: 264-270.

14. Rothman SA, Jeevanandam V, Combs WG, et al. Eliminatingbradyarrhythmias after orthotopic heart transplantation. Circulation1996; 94(9 suppl): II278-1282.

15. Ardehali A, Hughes K, Sadeghi A, et al. Inhaled nitric oxide forpulmonary hypertension after heart transplantation. Transplantation2001; 72: 638-641.

16. Tambur AR, Pamboukian SV, Costanzo MR, et al. The presenceof HLA-directed antibodies after heart transplantation is associatedwith poor allograft outcome. Transplantation 2005; 80: 1019-1025.

lant al›c›lar›nda kronotropik ve kardiyak kontraktiliteyiart›r›c› etkisi nedeni ile ilk olarak kullan›lan ajan 10mg/kg isoproterenol’dür. Bunun yan› s›ra atriyal veventriküler geçiçi epikardiyal pace yerlefltirilmekte vegerekirse kalp bu yolla pace edilmektedir. Tablo II’dekalp transplantasyon al›c›lar›nda kullan›lan intravenözvazoaktif ilaçlar ve özellikleri görülmektedir (14).

Bu dönemde ekstrakorporal dolafl›m deste¤inden ayr›-l›rken sa¤ ventrikül ve pulmoner arter bas›nc› s›k› takipedilmeli ve ihtiyaç oldu¤unda inhale nitröz oksit, inhaleilioprost ve sildenafil kullan›m› akla getirilmelidir (15).

Protamin ile heparinin etkisi nötralize edilir. Yeterlibir idrar ç›k›fl›n› sa¤lamak için mannitol, furosemid ve-ya renal dozda dopamin kullan›l›r. Postoperatif hasta he-modinamik olarak stabilize olana kadar ekstübe edil-mez. Bu dönemde en çok korkulan komplikasyon gref-tin rejeksiyonu oldu¤undan, postoperatif erken dönemdeyüksek doz kortikosteroid uygulan›r. Preoperatif bafllan-m›fl olan immunosupresif tedaviye devam edilir ve en-feksiyon riskinden dolay› gö¤üs tüpü ve kateterlermümkün oldu¤unca erken çekilmelidir. Rejeksiyon veenfeksiyon morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörlerolup hastalar›n büyük bir k›sm› enfeksiyon nedeniylekaybedilir (16).

Sonuç olarak 45 y›ld›r uygulanan kalp transplantas-yonunda en dikkat çekici geliflme kalp transplant› yap›-lacak olgularda yayg›n olarak ventriküler destek cihaz-lar›n›n kullan›m›d›r. Bu nedenle Ventriküler Destek Ci-haz› olan olgularda hem kardiyak hem de non-kardiyakcerrahi uygulamalar nedeniyle anestezi uygulamalar›gerekebilece¤inden anesteziyologlar›n bu olgulara yak-lafl›m konusunda bilgilendirilmesi yararl› olacakt›r.

KAYNAKLAR

1. Aytaç A. Dünyada ve Türkiye’de kalp cerrahisi. Türk Gö¤üs KalpDamar Cer Derg 1991: 1; 8-12.

2. Hoffman FM. Outcomes and complications after heart transplantation:a review. J Cardiovasc Nurs. 2005; 20(5 Suppl): S31-42.

Tablo II: Kalp transplantasyonu sonras› kullan›lan intravenöz vasoaktif ilaçlar ve özellikleri

Periferik Kardiyak Periferik Kronotropik etki Aritmivazokonstriksiyon kontraktilite vazodilatasyon riski

Isoproterenol 0 ++++ +++ ++++ ++++

Dobutamin 0 +++ ++ + +

Dopamin ++ +++ + + +

Adrenalin +++ ++++ + ++ +++

Milrinon/enoximon 0 +++ + ++ ++

Noradrenalin ++++ +++ 0 + +

Fenilefrin ++++ 0 0 0 0

Vasopressin ++++ 0 0 0 0


19


AKCİĞER TRANSPLANTASYON ANESTEZİSİ

Uzm. Dr. Tülin AKARSU AYAZO⁄LU

Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul

Akci¤er transplantasyonu (AT), maksimal medikaltedaviden fayda sa¤lamayan obstrüktif, restriktif, infek-tif akci¤er parankimi ile pulmoner vasküler yap›lar› tu-tan son dönem akci¤er hastal›klar› için mevcut tek etkilitedavi yöntemidir. Dünya çap›nda her y›l gerçeklefltiri-len AT say›s› sürekli olarak artmakta iken, AT için bek-leme listesindeki hastalar›n say›s› ve AT beklerken ölenhastalar›n say›s› da giderek artmaktad›r.

Akci¤er transplantasyonu tarihçesine bak›ld›¤›ndailk insan akci¤er transplantasyonu, 11 Haziran 1963 tari-hinde J.D. Hardy ve ekibi taraf›ndan yap›lm›fl, hasta 18gün yaflam›flt›r. 1980 y›llarda güçlü immünsüpresif ajanolan siklosporin A’n›n organ transplantasyonlar›ndakullan›m›ndaki baflar› AT’nunda ilerlemesine katk› sa¤-lam›flt›r. 1986 y›l›nda ilk uzun süreli ve baflar›l› AT, JoelCooper ve ekibi (Toronto) taraf›ndan yap›lm›flt›r. Ülkemiz-de ilk baflar›l› AT, Dr. Cemal As›m Kutlu ve ekibi taraf›n-dan 7 mart 2009 tarihinde gerçeklefltirilmifltir (Tablo I).

Akci¤er t

issn 1300-0578 anestez‹ derg‹s‹ · 2018. 11. 27. · yay›lm›ﬂ ve yeterli say›da nakil...

Documents