issn 1514-9838 revista del hospital materno infantil...

“Publicar es sinónimo de trabajo, de esfuerzo, de estudio, de sabiduría”

SUMARIOAño 2005Volumen 24Número 3

Editor ResponsableAsociación de Profesionales del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá

Director PublicacionesDr. Carlos Grandi

Sub-Director Publicaciones

Dr. Eduardo Valenti

Consejo AsesorDr. Miguel LarguíaDr. Eric Ulens

SecretaríaEsteban de Luca 2151 (1246) Buenos Aires • ArgentinaTelefax: 4943-7779 • website: www.sarda.org.arE-mail: [email protected]

Comisión Directiva de la Asociación de Profesionales del Hospital M.I. Ramón Sardá

Presidente: Dra. Elsa AndinaVicepresidente: Dr. Carlos RossiSecretario General: Dr. Víctor Feld Secretaria Actas: Dra. Blanca RuizTesorera: Lic. Gabriela TortosaVocales: Dra. María Cristina Fenucci

Dra. María Salome OutesLic. Gabriela DolinskyDr. Hugo TrevaniLic. Sandra PrinottiDr. Alfredo ColomboObs. Alicia PecoraDra. Graciela CalderónDra. María del Carmen PeregoDra. Mónica WaismanObs. Beatriz Ferrari

Tribunal de Honor: Dr. Eric UlensDra. Cristina Celesia

Producción gráfica: 4327-1172 •

(Literatura Latinoamericana para las Ciencias de la Salud). OMS/OPS

Suscripciones anuales: $15 / Precio por número: $5

Incorporado al Indice LILACS

ISSN 1514-9838

Revista del Hospital Materno InfantilRAMON SARDA

Revista del Hospital Materno InfantilRAMON SARDA

Comité de RedacciónDra. Liliana BottoDra. Susana Der ParseghianDra. Cecilia EstiúDr. Víctor FeldDr. Horacio GarcíaLic. María Aurelia GonzálezDr. Carlos GrandiDra. Celia LomutoDra. Lydia OtheguyDra. Iris SchapiraDr. Oscar TorresDr. Eduardo ValentiDra. Mónica Waisman

EDITORIAL 98 El VIH-Sida como problema de la mujer

Dra. Cristina Boccaccio

ARTÍCULOS ORIGINALES100 Psicología perinatal: Aplicaciones de un

modelo de entrevista psicológica perinatal en el posparto inmediatoDra. Alicia Oiberman y Lic. Elena Galíndez

110 Dos problemas "ocultos" en la infancia: Trastornos del Desarrollo y Accidentes. Propuestas para su prevenciónDras. I. Schapira; N. Aspres; A. Ferrari; Prof. A. B. Álvarez Gardiol; Lic. R. Bedacarratz; L. Collavini; A. Fiorentino; C. Noales; S. Spiazzi y S. Vivas

117 El rol del bioquímico clínico en los comentarios interpretativos. Criterios para su desarrolloDras. Graciela Briozzo y María del Carmen Perego

120 Resúmenes presentados al Congreso Argentino de PerinatologÍa 2004

ACTUALIZACIONES EN PERINATOLOGÍA128 Estudio prospectivo aleatorio controlado

de un programa de tamizaje de infecciones para reducir la tasa de partos prematurosDres. Herbert Kiss, Ljubomir Petricevic y Peter Husslein

HISTORIA DE LA MATERNIDAD SARDÁ136 Primeros Pasos de la Maternidad Ramón Sardá

Marcelo Javier Pizarro

ESTADÍSTICAS139 Consenso sobre el uso del sistema inform;atico

Perinatal (SIP)por los hospitales de la Red de CentrosPerinatales del Area Metropolitana de Buenos Aires(AMBA) y sur de la provincia de Buenos Aires. Primer Informe Epidemiológico de 2004Dres. A. Karolinski; R. Mercer; R. Bessa; V. Wainer; A. Sánchez; P. Micone; Equipo Hospitales Red de Centros Perinatales AMBA

• 139 •Consenso sobre el uso del Sistema Informático Perinaltal (SIP). Primer Informe Epidemiológico de 2004 • Karolinski y col.

CONSENSO sobre el uso del Sistema InformáticoPerinaltal (SIP) por los hospitales de la Red de

centros perinatales del área Metropolitana de BuenosAires (AMBA) y Sur de la Provincia de Buenos Aires.

Primer Informe Epidemiológico de 2004

Estadísticas

IntroducciónEl Proyecto Red de Centros Perinatales del

AMBA y Sur de la provincia de Buenos Aires sus-tenta sus objetivos en base a actividades de capa-citación en servicios que abarcan diferentes áreas:• Mejoramiento de los sistemas de relevamiento

epidemiológico.• Formación de recursos humanos en MBE y desa-

rrollo de guías clínicas en perinatología.• Investigación.• Abordaje comunitario y experiencias innovado-

res en salud perinatal.A lo largo del primer año de trabajo se logró la

conformación de un espacio de trabajo y de reco-nocimiento por parte de cada una de las institu-ciones participantes.

Consideramos que el proceso de conforma-ción de una red no se agota en un mero enunciadosino que, por otra parte, demanda un procesocontinuo de conocimiento y reconocimiento de

quienes contribuyen de una u otra manera al desa-rrollo de sus actividades.

Todas las actividades del Proyecto tienen comofin último la mejora en la calidad de provisión deservicios de salud para la población de gestantesque se asisten en los establecimientos que inte-gran la Red. En este sentido, es de destacar que laubicación geográfica contempla la población pro-veniente tanto de la ciudad de Buenos Aires y de laprovincia de Buenos Aires.

Dada la complejidad social, demográfica y sa-nitaria del AMBA, este proyecto intenta abordarese espacio como una unidad funcional que com-parte problemáticas y necesidades que requierende una visión integral, siendo este motivo unajustificación más para promover un marco deintegración y coordinación interjurisdiccional.1

Esta publicación es el producto de los aportesrealizados por parte de los profesionales que inte-gran el Proyecto Red de Centros. Nuestra aspira-ción es que su uso sea extensivo a otros estableci-mientos de la Región.

El Proyecto Red de Centros Perinatales, hacontemplado además el desarrollo de otras líneaseditoriales que serán difundidas en forma periódi-ca tanto en formato escrito como a través deformato digital.

Finalmente, deseamos expresar nuestro agra-decimiento para todos los equipos de salud queparticipan del Proyecto, a las autoridades sanita-rias de la ciudad de Buenos Aires y de la provinciade Buenos Aires, a CESTAS y el gobierno de Italia,a la OPS/OMS Representación Argentina, el CLAP/OPS/OMS, y a organismos que contribuyen deuna u otra manera a la continuidad de nuestrasactividades.

1. Coordinación.2. Hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires:

Álvarez: Messina A, Caballero M; Lipchak D; Fernández:Lapidus A, Norymberg C, Etchegaray A; Piñero: ConvertoB, Di Biase L, Casadey A; Santojanni: Caballer C,Toledo S, Sio Menéndez F; Sardá: Andina E, Laterra C,Pécora A.

3. Hospitales de la Provincia de Buenos Aires: Fiorito:Kwiatkowski L, Correa A, Farinella P; Gutiérrez (LaPlata): Taddeo C, Serrichio S, Hortel F; Iriarte: Blanco H,Lambruschini R, Silva S; Penna (Bahía Blanca): BertínM, Márquez D, Reyes M; Posadas: Montes Varela D,Dossena R, Varela S.

Dres. A. Karolinski1; R. Mercer1; R. Bessa1; V. Wainer1; A. Sánchez1; P. Micone1;Equipo Hospitales Red de Centros Perinatales AMBA2,3

• 140 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2004; 24 (2)

Justificación

Dentro de las actividades que viene desarrollan-do el Proyecto Red de Centros, se encuentra laconformación de un sistema de monitoreo y evalua-ción de todos los aspectos vinculados con la aten-ción de la embarazada en los efectores de red y suszonas de influencia.

Entre los nudos críticos para el uso del SIP enforma sistemática se han reconocido la falta depersonal entrenado y con dedicación funcional,déficit en la provisión de insumos básicos e insufi-ciente disponibilidad de equipos de computación(HCPB y Carnet Perinatal/LSMI).

Para el logro de este objetivo, el proyecto hapuesto en marcha una serie de actividades tendien-tes a sistematizar los instrumentos de registro(HCPB y carnet Perinatal), las formas de uso ytransferencia de datos dentro y fuera de la red(Sistema Informático Perinatal: Manual Resumido.Publicación CLAP N° 1524, Julio 2003).

El proyecto proveyó equipos de computacióna cada uno de los centros efectores de la Red deCentros y a la Coordinación para la consolida-ción y análisis de datos; se mejoraron los meca-nismos de comunicación a partir de brindarconectividad y se desarrollo una política de for-mación de equipos para relevamiento epidemio-lógico en cada centro e modo de asegurar capaci-dad instalada para la sustentabilidad de estainiciativa.

Un estudio preliminar realizado en los diez cen-tros que integran la red permitió destacar los si-guientes aspectos:• El grado de implementación del SIP es variable• En caso de haberlo implementado, la calidad de la

información disponible nuestra gradientes signi-ficativos en cada centro

• Dentro de los hospitales, no existe un consensosobre la importancia de asumir un modelo únicode registro (falta enlace entre obstetras yneonatólogos).

• Se constatan duplicaciones y hasta triplicacionesde esfuerzos destinados a la confección de plani-llas y registros.

• Los flujos o circuitos de información siguen cami-nos alternativos.

• Desconocimiento del respaldo legal de los instru-mentos propuestos por el proyecto.

• Falta de continuidad en la provisión de insumospara el funcionamiento de los sistemas de infor-mación.

• Carencia de equipamiento y/o personal destina-do a la carga de información.

• Escasos espacios para la formación contínua deRRHH (falta de talleres intrahospitalarios).

• Esfuerzo excesivo relativo destinado a la carga dedatos, poco a los proceso de análisis y menos a latoma decisiones.

• Disociación con otras áreas generadoras de infor-mación (hospitalaria o extrahospitalaria –Secre-taría de Salud, Ministerio, APS–).

De la discusión con los profesionales que parti-cipan en el manejo de los sistemas de informaciónde los hospitales integrantes de la red hay acuerdoen los siguientes aspectos:• Necesidad de consensuar un sistema único para

la captura de información vinculada con el emba-razo.

• Utilizar un solo tipo de registro con las modifica-ciones que la Red disponga como necesarias parasu funcionamiento.

• Contar con la información legal en cuanto a losaspectos de respaldo institucional para el uso delos instrumentos.

• Desarrollar circuitos de información.

Resultados

En la Tabla 1y 2 se observan los establecimien-tos asistenciales de la Red, los períodos de recolec-ción de la información (en años), las bases de datoshalladas en el proceso de conversión y reconstruc-

Tabla 1. Conversión y respaldo de datos históricos de la Red.(Datos brutos y sin depurar ni consolidar).

Álvarez Sardá Santojanni Piñero Fernández Iriarte Gutiérrez Posadas Fiorito Penna Total

Históricos 1999-2000 2003-2004 2004 1992-2004 2003-2004 2000-2004 1996-2004 1998-2004 1991-2004 1996-2003

N° basesconvertidas 4 1 1 9 3 7 9 4 3 1 42

Total datos 2.704 8.113 273 2.151 13.813 15.630 24.002 21.942 19.560


Tabla 2. Control de llenado hospitales de la Red según momento del proceso reproductivo (%).(Enero-Agosto 2004).

Álvarez Sardá Santojanni Piñero Fernández Iriarte Gutiérrez Posadas Fiorito Penna

n= 13.936 851 3.829 149 294 2.400 2.487 442 1.759 988 737

Falta de datos 17,3 16,5 10,6 18,3 8 26,9 30,1 30,7 15,1 17,5Falta de datosembarazo 20,8 17 16,4 23,6 9,5 25,1 29,7 29,2 14,6 20,8Falta de datosparto 10 11,3 7,5 13,9 1,3 24,3 24 23 10,3 11,8Falta de datospat. maternas 17,9 14,6 8,6 17,5 10 26,1 25,7 28,2 19,7 19,8Falta de datosrecién nacido 26,1 31,7 8 26,5 8,5 31,1 39,2 41,5 21,6 19,2Falta de datosegreso del RN 1,2 66,7 0 8,2 5,2 17,9 35,1 99,7 1,3 8,8Falta de datosegreso materno 0,7 3,6 0,7 1,7 2,5 0,9 0 7,4 0,7 3,3

Gráfico 1. Comparativo control de llenado global. Comparativo histórico vs. 2004.(Faltan datos históricos de Hospital Penna de Bahía Blanca y Santojanni).

ción histórica y según el momento del procesoreproductivo acontecidos en cada establecimientoe incorporados a cada una de las respectivas basesde datos.

En el Gráfico 1 puede observarse la variacióncomparativa entre la proporción de datos globalesfaltantes en las bases de datos históricas y del2004 para cada uno de los hospitales del proyecto.En la mayoría de los hospitales en los que sedisponía de bases de datos históricas pudo com-probarse que la proporción de datos faltantes fuesignificativamente inferior a partir de la imple-mentación del actual proyecto. Esta variación es

explicada por una suma de factores entre los cua-les: la provisión de equipamiento moderno, lamejora en los sistemas de conectividad, la capaci-tación del personal, la supervisión del personal ypor sobre todo, la mayor motivación, condiciona-ron estos resultados alentadores.

La modalidad de trabajo en Red no sólo posibi-lita realizar estudios comparativos considerando acada establecimiento como unidad de análisis sinoademás permite comparar el desempeño de lasinstituciones asistenciales en su conjunto tomandocomo criterio de estratificación la dependenciaadministrativa.

46.243.9

3.6

51.7

34.9

4951.3

33.2

41.6

17.5

8

26.930.1 30.7

15.117.3 16.5 18.3

10.6

0

10

20

30

40

50

60

Alvarez Sardá Santojanni Piñero Fernández Iriarte Gutiérrez Posadas Fiorito Penna

%

Histórico2004

% de datos faltantes


Gráfico 3. Control de llenado para datos sobre patología materna.Comparativo histórico vs. 2004. (Faltan datos históricos del Hospital Santojanni).

Tabla 3. Comparativo control de llenado global hospi-tales de ciudad y provincia (% Enero-Agosto 2004).

Total CBA Total PBA

n= 13936 7.523 6.413

Falta de datos 28 31,8

Embarazo 28,2 28,5

Parto 20,1 23,5

Patol. maternas 28,8 28,2

Recién nacido 41,7 47,3

Egreso del RN 36,6 37,9

Egreso materno 3 2,9

En la Tabla 3 pude observarse la comparaciónen el control del llenado para el conjunto de hos-pitales de la Red provenientes de ciudad de Bue-nos Aires y aquellos de la provincia de BuenosAires. Cabe destacar que se evidencia una propor-ción elevada de falta de datos sobre el reciénnacido. Una posible explicación podría darse porla falta de integración entre las unidades de obste-tricia y neonatología, las cuales muchas vecescapturan los datos en forma independiente.

En las Tabla 4 y 5 se presentan los 10indicadores básicos del SIP para los primeros 8meses del 2004 tomando cada jurisdicción parti-cipante (Capital y Provincia) y ambas jurisdic-

Gráfico 2. Control de llenado para datos del parto. Comparativo histórico vs. 2004.(Faltan datos históricos del Hospital Santojanni)

0.6

26.9

31.330.6

24.5

21.3

30.3

19.4

43.7

11.810.3

232424.3

1.3

13.9

7.5

11.310

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50


Histórico

2004

36.8

32.432.5

1.9

35.1

38.1

34.4

30.5

42.8

19.819.7

28.225.726.1

10

17.5

8.6

14.6

17.9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45


Histórico2004

% d

e da

tos

falta

ntes

% d

e da

tos

falta

ntes


Tabla 4. Indicadores básicos SIP (01-01-2004 al 31-08-2004, n= 139369).Entre paréntesis se informa la tasa.

n Álvarez Sardá Santojanni Piñero Fernández Iriarte Gutiérrez Posadas Fiorito Penna

Partos: 13.936 851 3.829 149 294 2.400 2.487 442 1.759 988 737

RN vivos 845 3.627 149 293 2.197 2.232 362 1.732 984 725

BPN (%) 42 (5,0) 353 (9,7) 12 (8,1) 21 (7,2) 194 (8,8) 171 (7,7) 10 (2,8) - 79 (8,0) 77 (10,6)

MBPN (%) 8 (0,9) 64 (1,8) 1 (0,7) 3 (1,0) 31 (1,4) 24 (1,1) 1 (0,3) - 11 (1,1) 11 (1,5)

Prematurez (%) 60 (7,1) 520 (14,3) 12 (8,1) 23 (7,8) 252 (11,5) 208 (9,3) 32 (8,8) 279 (16,1) 80 (8,1) 102 (14,1)

PEG (%) 11 (1,3) 79 (2,2) 15 (10,1) 1 (0,3) - 82 (3,7) 20 (5,5) 4 (0,2) 93 (9,5) 3 (0,4)

Terminacióncesárea (%) 196 (23) 889 (23,2) 38 (25,5) 58 (19,7) 606 (25,3) 471 (18,9) 83 (18,8) 166 (9,4) 219 (22,2) 167 (22,7)

Mortalidad fetal(x 1000 NV) 2 (2,4) 13 (3,6) - 5 (16,8) 27 (12,1) 29 (12,8) 1 (2,4) - 13 (13,0) 7 (9,6)

M neonatal precoz(x 1000 NV) 3 (3,6) - - - 11 (5,0) 12 (5,4) - - 9 (9,1) 5 (6,9)

Mortalidad perinatal(x 1000 NV) 5 (5,9) - - - 36 (16,2) 42 (18,6) - - 22 (22,1) 9 (12,3)

RMN(x 100.000 NV) 1 (118,3) - - - - - - - 1 (101,6) -

Tabla 5. Indicadores básicos SIP 01 Enero al 31-08-2004 (n= 13.936). Hospitales de ciudadBuenos Aires y provincia de Buenos Aires.

n Total CBA Tasa Total PBA Tasa Total Tasa

13.936 7.523 6.413 13.936

RN vivos (n) 7.111 6.035 13.146

BPN (%) 622 8,7 337 5,6 959 7,3

MBPN (%) 107 1,5 47 0,8 154 1,2

Prematurez (%) 867 12,2 701 11,6 1.568 11,9

PEG (%) 106 1,5 202 3,3 308 2,3

Terminación cesárea (%) 1.787 25,1 1.106 18,3 2.893 22,0

Mortalidad fetal (x 1000 NV) 47 6,6 50 8,3 97 7,4

Mortalidad neonatal precoz

(x 1000 NV) 14 2,0 26 4,3 40 3,0

Mortalidad perinatal (x 1000 NV) 61 8,6 86 14,3 147 11,2

RMN (x 100.000 NV) 2 28,1 1 16,6 3 22,8

ciones en su conjunto. Los datos son presenta-dos en forma absoluta y relativa (tasas expresa-das porcentualmente). Existen diferencias entreambas jurisdicciones en cuanto a la magnitud ypeso relativo de algunos indicadores considera-dos. Para aquéllos en donde las cifras son signi-

ficativas, se observa una mayor consistencia ymenor variabilidad en las tasas, siendo las mis-mas muy próximas a las referidas por las áreasde estadística de cada jurisdicción para los da-tos poblacionales (BPN, MBPN, proporción decesáreas).


ANEXO

Sistema Informático PerinatalResolución S.S. N° 1.286/02BOCBA 1528 Publ. 18/09/2002Resolución N° 1.286

Declárese de uso obligatorio el Sistema InformáticoPerinatal SIP 2000, en las maternidades de la C.A.B.A.

Buenos Aires, 6 de septiembre de 2002

Visto la Nota N° 13.244/SS/02, y

Considerando:

Que es necesario implementar un sistema deregistro único de la atención perinatal que brindeinformación sobre la atención a la embarazada y alrecién nacido en las maternidades dependientesde la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudadde Buenos Aires;

Que la calidad de la atención se basa en laorganización de los servicios para lo cual se requie-re un sistema de información oportuno, completoy adecuado;

Que los sistemas informáticos que permiten laelaboración local de datos contribuyen a normali-zar y planificar la atención;

Que estos sistemas deben poder brindar infor-mación sobre las características de la poblaciónasistida, identificar problemas prioritarios y per-mitir efectuar investigaciones epidemiológicas,como detección de factores de riesgo;

Que el Programa Materno Infantil de la Direc-ción de Salud Comunitaria, desde el año 1985implementó en las maternidades de la Secretaríade Salud el Sistema Informático Perinatal elabora-do y difundido en todos los países latinoamerica-nos por el CLAP (Centro Latinoamericano dePerinatología y Desarrollo Humano) e implementa-do a nivel nacional por el Ministerio de Salud de laNación;

Que el mencionado sistema consta de una Histo-ria Clínica y formularios complementarios, un Carnetpara uso de la madre y un software que permite lacarga y procesamiento de datos del control delembarazo atención del parto, del recién nacido,puerperio y condiciones al alta de madre y el niño;

Que el Programa materno Infantil entiende que elmencionado sistema, en este caso la última versiónllamada SIP 2000, reúne las condiciones para contarcon la información necesaria para que las autorida-

des sanitarias tomen las decisiones pertinentes;Que la implementación del Sistema Informático

Perinatal contribuirá a mejorar la calidad de laatención y por lo tanto a disminuir la morbilidadmaterno infantil en el ámbito de nuestra ciudad,por lo cual se estima conveniente, a mediano plazo,que su implementación se haga extensiva a lasinstituciones de salud del ámbito privado dondenacen niños;

Por ello, y en ejercicio de facultades propias,

El Secretario de Salud resuelve:Artículo 1°. Declarar de uso obligatorio, el SIP 2000cuyos componentes son la Historia Clínica Perinataly sus formularios complementarios, el CarnetPerinatal y el software correspondiente, en las docematernidades dependientes de esta Secretaría.

Artículo 2°. Centralizar dicha información en elPrograma Materno Infantil del DepartamentoInfanto-Juvenil de la Dirección de Salud Comunita-ria, que depende de la Dirección General de Aten-ción Primaria de la Salud de la Subsecretaría deServicios de Salud, que efectuará el consolidado,procesamiento, difusión y posterior discusión dela misma en los servicios materno infantiles.

Artículo 3°. Que la información será elevada a lasautoridades que corresponda, y a su vez, a laDirección de Estadísticas de Salud de la DirecciónGeneral de Sistemas de Información de Salud de laSubsecretaría de Gerenciamiento Estratégico.

Artículo 4°. El Programa Materno Infantil del De-partamento Infanto Juvenil de la Dirección de Sa-lud Comunitaria, que depende de la Dirección Ge-neral de Atención Primaria de la Salud de la Subse-cretaría de Servicios de Salud, tendrá a su cargo laadopción de los recaudos necesarios para la imple-mentación del sistema y para preservar la informa-ción generada.

Artículo 5°. Regístrese, comuníquese al ProgramaMaterno Infantil del Departamento Infanto Juvenilde la Dirección de Salud Comunitaria, que dependede la Dirección General de Atención Primaria de laSalud de la Subsecretaría de Servicios de Salud, a laDirección de Estadísticas de Salud de la DirecciónGeneral de Sistemas de Información de Salud de laSubsecretaría de Gerenciamiento Estratégico, y alas doce maternidades dependientes de esta Secre-taría a través de la Dirección General Adjunta deHospitales.

Cumplido, archívese. Stern


Introducción

Con motivo del 70º aniversario del HospitalMaterno Infantil “Ramón Sardá”, el 16 y 17 dediciembre de 2004 se realizaron diferentes festejospara conmemorar los tiempos fundacionales de lainstitución.

Entre las celebraciones, en el Instituto Bernasconise llevó a cabo una exhibición fotográfica que inclu-yó imágenes actuales de los miembros de la Mater-nidad y otras que se recuperaron del Archivo Gene-ral de la Nación.

El siguiente trabajo intenta testimoniar aspec-tos específicos de una institución de salud quenació bajo la organización de la Sociedad de Bene-ficencia de la Capital, dentro de la populosa barria-da obrera del sur de Buenos Aires a mediados de ladécada de 1930.

Desarrollo

El 19 de diciembre de 1934, en su discursoinaugural, la Presidente de la Sociedad de Benefi-cencia, Adelia María Harilaos de Olmos expresabauna de las motivaciones de la Sociedad al hacersecargo del nuevo establecimiento: “... Nada es máscomprensible que el Estado no puede, solo con suspropias rentas, atender eficazmente en la medida delas necesidades sociales, siempre crecientes, la pro-tección y el amparo de todos los desheredados de lafortuna. Es bajo este entendimiento que muchaspersonas bondadosas ponen en manos de la Institu-ción de caridad que me honro en presidir, recursosimportantes que permiten difundir una mayor asis-tencia social”.

Fundada en 1823 a instancias de BernardinoRivadavia y resurgida a partir de 1852, la Sociedadde Beneficencia de la Capital fue la encargada deadministrar los recursos provistos por la sucesióntestamentaria de la Sra. Delfina Marull de Sardápara llevar a cabo una Maternidad que perpetuarael nombre de Ramón Sardá, su difunto esposo.

La obra costó $1.901.449,19 m/n, quedando unareserva de $4.258.875 m/n para el mantenimiento dela misma.

Al acto de inauguración asistieron las más altasautoridades nacionales, municipales y eclesiásti-cas, entre ellas el Presidente de la Nación, Gral.Agustín Pedro Justo y Carlos Saavedra Lamas, Mi-nistro de Relaciones y Culto, quien recibiría el pre-mio Nóbel de la Paz en 1936 por su decidida gestióna favor de la finalización de la Guerra del Chacoentre Paraguay y Bolivia.

Por la Academia Nacional de Medicina concu-rrieron los académicos doctores Alberto PeraltaRamos, Arturo Zabala, Juan A. Gabaston y FaustinoJ. Trongé.

Se hicieron presente también autoridades delBanco Nación, del Jockey Club y diversas empresasprivadas.

Se cursó invitación a los periódicos “El Diario”,“El Mundo”, “El Pueblo”, “La Fronda”, “La Nación” y“La Prensa”, además de las revistas “Caras y Care-tas”, “El Hogar”, “Aconcagua” y “Atlántida”.

En la mayoría de estos medios se publicó lanoticia del importante acontecimiento. “La Prensa”el día 19 y el 23 de diciembre la amplía en una seccióncon diversas fotografías del acto y de las nuevasinstalaciones. “La Razón” publica la información tam-bién el día de la inauguración y al siguiente, dondereproduce el discurso de la Presidente de la Socie-dad de Beneficencia. “El Mundo” y “La Nación” co-mentan el evento el día 20 de diciembre de 1934.

* Museólogo. Área de Comunicación Institucional y Prensade la Secretaría de Salud. Patrimonio Histórico Culturalde los hospitales del GCBA.

Marcelo Javier Pizarro*

PRIMEROS PASOS DE LAMATERNIDAD RAMÓN SARDÁ

Historia de la Maternidad Sardá

• 137 •Primeros Pasos de la Maternidad Ramón Sardá • Pizarro

La maternidad contaba con 108 camas; 32 paraembarazadas en planta baja, 64 para puérperas enel primer y segundo piso, 4 en asilo maternal y 8 enun pabellón de aislamiento.

La selección para cubrir los nuevos cargos seinició a fines de 1934. A mediados de enero de 1935se realizaron las inscripciones para cubrir los car-gos de jefaturas de las diversas especialidades ydemás profesionales de planta vacantes.

En marzo de 1935 se habilitaron al público elConsultorio Externo de Obstetricia y Ginecología.

El 1º de abril del mismo año se habilitó el esta-blecimiento y el día 11 recibieron el bautismo losdos primeros bebés nacidos en la maternidad, a losque se les dio el nombre de Delfina Antonia Adeliay Enrique Ramón. Fueron sus padrinos la Presiden-te de la Sociedad de Beneficencia y el Dr. EnriqueThwaites Lastra, primer director de la Maternidad“Ramón Sardá”.

El plan asistencial consideraba los aspectosmédicos y sociales de los vecinos del sur de laciudad a la que estaba destinado, mientras que elInstituto de Maternidad del Hospital Rivadavia in-augurado en 1928, también a cargo de la Sociedadde Beneficencia, contemplaba las necesidades dela población de la zona norte.

El organigrama establecía los servicios a pres-tar por la Asistencia Médica y la Asistencia Socialde la Maternidad (ver Organigrama).

La supervisión estaba a cargo de una ComisiónInspectora quien elevaba mensualmente a la Presi-

Asistencia médica

Asistencia interna Consultorios Puericultura

Obstetricia Ginecología Obstetricia Asistencia y cuidado

Internado de Internado de Ginecología del recién nacido

Embarazadas Enfermas Puericultura

Fisioterapia Asilo de lactantes

Patología del Sala de Exámenes Dispensario

Embarazo y Tratamiento Odontología Cocina láctea

Asilo Maternal

Asistencia social

Orden externo Orden interno Orden administrativo

Visitadores Obstetricia Investigación del Fichero de pobres y

Visitadores Ginecología estado moral y económico archivo de orden social

Visitadores Puericultura de la asilada

Figura 1. Promoción de la lactancia materna.

Organigrama de la Maternidad Sardá, 1935.


dente de la Sociedad de Beneficencia de la Capital,un informe con las novedades de relevancia.

Junto al Director y a las Hermanas de NuestraSeñora del Huerto, la inspectora de turno velabapor el correcto funcionamiento de la Maternidad.

Las Hermanas eran las encargadas de “vigilar laadministración de los servicios internos de ordendoméstico y la higiene del establecimiento” así comotambién “vigilar la moralidad y cultura de sus morado-res” pero debían“abstenerse de ejercer presión porcualquier medio, sobre la voluntad de las enfermas, encuanto se refiere a actos de conciencia” según consta-ba en el reglamento aprobado por la Sociedad deBeneficencia para la nueva institución. Este poseía37 fojas, 31 capítulos y 174 artículos donde tambiénse reglamentaban las actividades del Director, elcuerpo médico, auxiliares y pacientes.

En junio de 1935 la Sociedad de Beneficenciaaprobó las tarifas para los diversos servicios. Laatención por Consultorio Externo costaba $0,50m/n. Las radiografías para las Enfermas Exter-nas e Internas $5, niños $1. Radiografías denta-rias $1, Radioscopias $2, Aplicaciones eléctri-cas $2, Endoscopias $1. Los análisis variaban de$2 a $5 m/n. El derecho de operación o parto erade $50 m/n.

Para incrementar los ingresos de la Maternidadse aprobó la instalación de una sección de pensio-nistas, que fue habilitada a mediados de 1936. Estase instaló en el segundo piso con capacidad de 24camas en habitaciones dobles. Cada pensionistapagaba $5 por día, con acompañante $5 más.

La atención contemplaba distintos tipos de pa-cientes, salvo los infectocontagiosos que eran ais-lados mientras durara su permanencia en la Mater-nidad y trasladados a su domicilio o a un estableci-miento adecuado tan pronto lo permitiera su esta-do de salud.

El artículo 126 del Reglamento se refería a lospartos ocultos: “Cuando una mujer exija el secreto,se le proporcionará un formulario en el que deberáhacer constar los datos de identidad, nombre, apelli-do, etc., que será escrito y firmado por la interesada,haciendo entrega del mismo, en sobre cerrado alDirector del establecimiento hasta su egreso que leserá devuelto. Deberá, sin embargo, suministrar en laforma más conveniente y sin menoscabo del secretonecesario, los datos tendientes a la investigación desu situación pecuniaria”

Los niños debían ser retirados inmediatamente

al alta. En caso contrario, pasados los ocho días, laSociedad de Beneficencia podía ponerlos a disposi-ción del Defensor de Menores o pasarlos a la Casade Expósitos (actual Hospital Gral. de Niños”“Pedrode Elizalde”).

El 12 de agosto de 1936 se inauguró la “Escuelade Madres”. Los cursos que se dictaban allí estabana cargo de la visitadora titular, una ayudanta yparteras de la Maternidad, donde se desarrollaba elsiguiente programa: Alimentación (preparación,administración); Analfabetismo (enseñanza de lalectura y escritura); Higiene de la madre y el niño;Corte y confección; Lavado y planchado; Cocina;Economía doméstica; Cuidados del niño; Moral den-tro y fuera del hogar y Conceptos para madre, esposae hija.

En el primer mes de su habilitación, abril de1935, se internaron 40 pacientes produciéndose 26nacimientos.

Setenta años después, el actual Hospital Mater-no Infantil “Ramón Sardá” es el principal receptorde la demanda de atención médica perinatal de laCiudad de Buenos Aires y centro de derivaciónNacional de patología de Alto Riesgo Perinatal.

Constituye un hito trascendente en la historiadel sistema de Salud de la Argentina, por el presti-gio perdurable que consolidó su desarrollo.

Miles de niños nacidos en ella lo confirman.

Bibliografía- Sociedad de Beneficencia de la Capital, 1823-1936,

Buenos Aires: Editorial Peuser, 1936.- Archivo General de La Nación. Instituciones de la

Sociedad de Beneficencia y Asistencia Social/1823-1952, Tomo I. Buenos Aires, 1999.

Fuentes consultadas- Archivo General de La Nación. Av. Leandro N. Alem

246.- Departamentos Documentos Fotográficos y Documen-

tos Escritos: Fondo Sociedad de Beneficencia de laCapital, Legajo 142, Maternidad “Ramón Sardá” (1934-1935).

- Instituto Histórico de La Ciudad de Buenos Aires. Av.Córdoba 1556.

- Hospital Materno Infantil “Ramón Sarda”. Lic. MaríaAurelia González, Dr. Carlos Grandi, Dra. Celia Lomutto,Lic. Gabriela Tortosa.

- Secretaria de Salud GCBA, Área de Comunicación Ins-titucional y Prensa. Coordinadora: Lic. Adriana Ghitia,Lic. Andrea Jait, Lic. Nuria Gómez Videla. Archivo delárea, e-mail: [email protected]


ESTUDIO PROSPECTIVO ALEATORIO CONTROLADO DEUN PROGRAMA DE TAMIZAJE DE INFECCIONES PARA

REDUCIR LA TASA DE PARTOS PREMATUROS

Actualizaciones en Perinatología

ResumenObjetivo: Evaluar si un programa de tamizaje durante el

embarazo reduce la tasa de partos prematuros en unapoblación general de gestantes.

Diseño: Estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorio ycontrolado.

Lugar: Clínicas prenatales no establecidas en hos-pitales.

Material y métodos: Se realizó una coloración de Grama 4.429 gestantes durante sus consultas preparto de rutina,en el segundo trimestre del embarazo, con el objetivo dedetectar infecciones vaginales asintomáticas. En el grupo deestudio, los obstetras recibieron los resultados de las prue-bas y se les brindó a las pacientes el tratamiento y elseguimiento habitual para la infección detectada. En elgrupo de control, no se revelaron los resultados de los frotisvaginales a los profesionales.

Principales variables de resultados: La principal varia-ble de los resultados fue el parto prematuro antes de las 37semanas. Las variables secundarias fueron el parto prema-turo antes de las 37 semanas en combinación con diferentescategorías de peso al nacer iguales o menores a 2.500 g, y latasa de muertes fetales (“abortos tardíos”).

Resultados: Se obtuvieron datos sobre los resultadoscorrespondientes a 2.058 mujeres del grupo de intervencióny a 2.097 mujeres del grupo de control. En el grupo deestudio, el número de partos prematuros fuesignificativamente inferior al grupo de control (3% vs. 5,3%;intervalo de confianza al 95% de la diferencia 1,2 - 3,6, p=0,0001). La cantidad de partos prematuros también fuesignificativamente menor en las categorías de peso inferio-res antes de las 37 semanas y ≤ 2.500 g. En el grupo de estudiose registraron 8 abortos tardíos y en el grupo de control 15.

Conclusión: La integración de un programa simple detamizaje de infecciones en los cuidados prenatales de rutinase asocia con una disminución significativa de la cantidad de

partos prematuros y reduce la proporción de abortos tar-díos en una población general de gestantes.

IntroducciónEl parto prematuro (nacimiento antes de finalizar

las 37 semanas de gestación) es la principal causa demorbilidad y mortalidad neonatal. En los últimos añosse ha establecido que el peso al nacer de los reciénnacidos pretérmino es un importante factor determi-nante del resultado, a tal punto que el parto prematuroya no se define solamente sobre la base de la edadgestacional, sino que también se incluye un peso alnacer inferior a 2.500 g. La mayor atención se haconcentrado en los recién nacidos pretérmino con unpeso al nacer inferior a 2.000 g, cuya proporción demorbilidad y mortalidad es superior. Los costos delcuidado neonatal de los niños nacidos antes de las 33semanas de gestación (de peso al nacer inferior a 2.000g) aumentan en forma exponencial según se reduce laedad gestacional, y se incrementan aún más en loscasos con peso al nacer inferior a 1.000 g.1

Los avances en la medicina neonatal han aumen-tado las probabilidades de sobrevida de los reciénnacidos pretérmino con muy bajo peso al nacer.2 Sinembargo, los niños de bajo peso al nacer aún correnun riesgo mayor de morbilidad del desarrolloneurológico que aquellos de peso superior y, comogrupo, sus cuidados implican costos sociales y sani-tarios especialmente altos,3-5 relacionados no sólocon los cuidados intensivos neonatales agudos, sinotambién con las secuelas a largo plazo derivadas delparto prematuro.

Se han calculado los costos directos ocasionadosluego de la hospitalización inicial durante el primeraño de vida de un niño saludable con un peso al nacerinferior a 2.000 g. Los costos estimados durante la vidade cada prematuro son de 766.339 libras esterlinas (U$941.640),4 además de los aumentos en el costo de losservicios de salud relacionados con discapacidadesfísicas o mentales.

A pesar de que las causas del parto prematuro son

* Profesor Adjunto de Obstetricia y Ginecología.** Investigador.*** Profesor de Obstetricia y Ginecología.Departamento de Obstetricia y Ginecología, University ofVienna Medical School, Währinger Gürtel 18-20, A-1090Viena, Austria. [email protected] en BMJ 2004; 329:371 (4 de agosto de 2004).Adaptación y traducción del Dr. Oscar Torres.

Dres. Herbert Kiss*, Ljubomir Petricevic** y Peter Husslein***

• 129 •Estudio prospectivo aleatorio controlado de un programa de tamizaje de infecciones para reducir la tasa de partos prematuros • Kiss y col.

complejas y diversas, el factor predictivo más impor-tante sigue siendo el conocimiento de antecedentesde muerte fetal (“aborto tardío”) o parto prematuro.6

Actualmente existen pruebas convincentes de que lasinfecciones no sólo están asociadas con el parto pre-maturo, sino que también son un factor de riesgo.7, 8 Endiversos estudios poblacionales y longitudinales se haobservado que las infecciones vaginales, en especial lavaginosis bacteriana, están asociadas con el abortotardío y con el parto prematuro.9-13 En la bibliografíaactual existen discordancias entre los datos sobre losbeneficios del tamizaje de rutina en busca de vaginosisbacteriana,14 15 en especial en poblaciones de bajoriesgo.16 En los estudios efectuados para prevenir elparto prematuro, y en aquellos cuyo objetivo eradetener la progresión establecida de trabajos de partoprematuros se observa una consistente ineficacia.17

Aún no se han establecido recomendaciones uni-formes sobre los métodos eficaces de tamizaje paraprevenir el parto prematuro. Por lo tanto, evaluamosun programa prenatal simple para prevenir los naci-mientos pretérmino. Este programa incluye un tamizajegeneral en busca de las infecciones vaginales prevale-cientes y su tratamiento estandarizado, sin importar siexiste una clara relación entre la infección y el partoprematuro o si no se ha establecido ninguna relación,como en el caso de la candidiasis.18 El objetivo delprograma fue reducir la tasa de nacimientos pretérminoy abortos tardíos.

MétodosEntre enero de 2001 y octubre de 2002, 25 obstetras

que no ejercían en hospitales, ubicados en el área deViena, incluyeron en el estudio a mujeres embaraza-das que asistían a sus consultas prenatales de rutinaentre las 15+0 semanas (15 semanas y 0 días) y las 19+6semanas (19 semanas y 6 días) de gestación. Los

obstetras estimaron la edad gestacional sobre la basedel último período menstrual de la mujer y confirma-ron la estimación mediante ultrasonido antes de las 19semanas de gestación. En el estudio, se incluyeronmujeres sin quejas subjetivas (contracciones, hemo-rragia vaginal o síntomas que sugirieran la posibilidadde una infección vaginal) luego de obtener el consen-timiento informado previo. Se excluyeron las mujeresque habían sido incluidas erróneamente (por no cum-plir con los criterios de inclusión sobre edadgestacional, síntomas clínicos de infecciones vaginaleso por embarazo múltiple).

Además de los exámenes prenatales de rutina, losobstetras realizaron una investigación microscópicade los frotis vaginales de las mujeres. El diagnósticode la vaginosis bacteriana se realizó mediante unacoloración de Gram en todas las preparaciones en unlaboratorio central y se utilizó el sistema de clasifica-ción propuesto por Nugent y col. para la evaluación.19

También se incluyó un tamizaje en busca de especiesde Candida y Trichomonas vaginalis en la coloración deGram. En el protocolo del estudio se diferenciaba lavaginosis bacteriana (grado 3 del método de Nugent),la candidiasis vaginal (esporas e hifas), las infeccionescon T vaginalis, y las combinaciones de algunas deestas tres categorías.

AleatorizaciónUna vez incluidas las mujeres en el estudio, los

formularios de información de casos y las muestras delos frotis se enviaron al laboratorio central donde selas asignó de forma aleatoria al grupo de intervención

Tabla 1. Antecedentes obstétricos.Los valores se presentan en número(porcentaje) de gestantes.

Paridad Grupo control Grupo estudio

Primigestas 986 (47,9) 1.002 (47,8)

Multgestas 1.072 (5,9) 1.095 (52,0)

Total 2.058 (49,5) 2.097 (50,5)

Multíparas con antecedentesde parto prematuro:

Semana 33-0 a 36-6 47 (2,2) 45 (2,1)

Semana 23-0 a 32-6 22 (1,1) 24 (1,1)

Tabla 2. Distribución de flora vaginal normaly anormal. Los valores se indican en número(porcentaje) de gestantes.

Estudio Grupo Grupo

microscópico intervención control

Flora normal 1.611 (78,3) 1.856 (79,0)

Flora anormal 447 (21,7) 441 (21,0)

Vaginosis bacteriana

+ Candida 24 (1,2) 32 (1,5)

Vag inosis bacteriana

+Candida + T. vaginalis 0 (0,0) 1 (0,0)

Vaginosis bacteriana

+ Tricomonas vaginalis 2 (0,1) 0 (0)

Candida 270 (13,1) 259 (12,4)

T. Vaginalis 0 (0) 3 (0,1)


o al grupo de control. La aleatorización se realizó deacuerdo a una lista por computadora. En el grupo deestudio, los obstetras recibieron los resultados delfrotis vaginal. Todos los profesionales y las mujeresdel grupo de intervención recibieron los resultados delos frotis. En el grupo de control, en cambio, losobstetras y las mujeres participantes no conocieronlos resultados de las pruebas.

TratamientoLas mujeres del grupo de intervención en las que se

encontró una flora vaginal patológica u otra infeccióndiagnosticada mediante observación microscópicarecibieron un tratamiento estándar 7 a 10 días des-pués de efectuado el diagnóstico. Para la vaginosisbacteriana (grado 3 del método de Nugent) se aplicóun tratamiento durante 6 días con crema vaginal conclindamicina 2%. Para las enfermedades persistenteso recurrentes se realizó un tratamiento conclindamicina oral 300 mg dos veces al día durante 7días. Para la candidiasis (esporas e hifas) se realizó untratamiento con clotrimazol local 0,1 g durante 6 días.Para la trichomoniasis se realizó un tratamiento conmetronidazol local 500 mg durante 7 días y también seincluyó a la pareja en el tratamiento. Los obstetrasrealizaron frotis vaginales para un seguimiento en lasiguiente consulta prenatal de rutina, entre 24+0 y 27+6semanas de gestación. Se repitió el tratamiento de lacandidiasis o trichomoniasis persistente o recurrente.Para verificar el cumplimiento del tratamiento porparte de las participantes del grupo de intervención,se empleó un sistema de verificación telefónica. En elgrupo de control, no se revelaron los resultados de laspruebas a las gestantes ni a sus obstetras, para que noinfluyeran sobre el programa de cuidados prenataleshabitual.

Evaluación de los resultadosLa principal variable de los resultados fue la tasa de

partos prematuros espontáneos (antes de las 37 sema-nas). Las variables secundarias fueron: partos prema-turos espontáneos antes de las 37 semanas en combi-nación con un peso al nacer igual o inferior a 2.500 g,2.000 g y 1.500 g respectivamente. Se definió el partoprematuro espontáneo como el parto, tanto vaginalcomo por cesárea, ocasionado por trabajos de partoprematuros o por la rotura prematura de membranas.Se analizaron por separado todos los partos prematu-ros por indicación médica (“iatrogénicos”) debido apreeclampsia o eclampsia, síndrome HELLP (hemólisis,enzimas hepáticas elevadas, bajo recuentoplaquetario), placenta previa, desprendimiento pre-maturo de la placenta o malformaciones fetales. Tam-bién se evaluaron las”tasas de aborto entre las 16 y las22 semanas de embarazo y entre las 20 y las 24semanas, y la muerte intrauterina y se analizó ladistribución y la prevalencia de diversas formas deinfecciones vaginales y la duración de la licencia porenfermedad y la hospitalización.

Métodos estadísticosLa variable de resultado principal fue el parto

prematuro espontáneo. Se utilizó el test X2 para eva-luar la hipótesis de que la tasa de partos prematurosespontáneos esperada en el grupo de intervención esinferior a la del grupo de control. El nivel de significa-ción fue P < 0,05. El tamaño de la muestra se basó enuna tasa estimada de partos prematuros espontáneosdel 7% y se consideró una reducción de la importanciaclínica de (al menos) 5% (tamaño del efecto). Sobre labase de estas estimaciones, con una potencia de 80%,se consideró que una muestra de 2.000 por grupo seríaadecuada. Las variables de resultado secundarias

Gráfico 1. Flujograma de pacientes duranteel ensayo.

Gráfico 2. Partos prematuros espontáneos enel grupo de estudio y en el grupo control (n).

GrupoIntervención

GrupoControl

Par

tos

prem

artu

ros

(n)


(parto prematuro espontáneo antes de las 37 semanasde gestación en combinación con un peso al nacerigual o inferior a 2.500 g, 2.000 g y 1.500 g respectiva-mente) se evaluaron de la misma manera. Se utilizó elprograma SPSS, versión 11.0, para todos los cálculosestadísticos.

ResultadosEntre enero de 2001 y octubre de 2002 se identifica-

ron un total de 4.429 gestantes como posiblescandidatas para el estudio. De estas mujeres se com-pletó el programa de tamizaje en 4.155 (Figura 1). Laedad media de los pacientes era 28,9 años (DS 5,6). Laedad gestacional media en el momento en que seobtuvieron las secreciones era de 17 semanas (DS 1,6).En la Tabla 1 se muestra la cantidad de mujeresprimigestas y multíparas y el número de partos prema-turos anteriores entre la población incluida en elestudio. Alrededor del 98% (4.080) de las gestanteseran de origen étnico blanco. No se encontraron ras-tros de infección en casi el 80% de los frotis examina-dos. En el 20% restante se observó una flora vaginalanormal, sin diferencias entre el grupo de interven-ción y el de control. En la Tabla 2 se resume ladistribución de las diversas formas de infección halla-das en la población estudiada.

Se obtuvieron datos sobre los resultados corres-pondientes a 2.058 mujeres del grupo de estudio y a2.097 mujeres del grupo de control. La diferencia entrelas tasas de parto prematuro espontáneo observadaentre el grupo de intervención y el de control fue de unnivel significativo (3% vs. 5,3%, intervalo de confianza

al 95% 1,2% - 3,6%, p= 0,0001). El número de prematu-ros con un peso al nacer igual o inferior a 2.500 g fuesignificativamente menor en el grupo de intervenciónque en el grupo de control (1,7% vs. 3,5%, IC 95% 0,9 -2,8; p= 0,0002). La cifra de partos prematuros espontá-neos incluidos en las categorías de peso inferiores fue50% menor (Tabla 3, gráfico 2) que en el grupo decontrol. La tasa de abortos tardíos también se redujoen un 50%, mientras que la cantidad de muertesintrauterinas fue similar en ambos grupos (Tabla 4).En la Tabla 5 se muestra información general delanálisis de subgrupo de las mujeres a las que se lesdiagnosticó una infección en el examen inicial y delnúmero de partos prematuros en el grupo de interven-ción y en el grupo de control.

Entre las 447 mujeres a las que se les realizó unacoloración de Gram como seguimiento luego de laprimera etapa del tratamiento, aún se detectó unainfección vaginal asintomática en 123 (27,5%); en 44 sedetectó vaginosis bacteriana, en 8 vaginosis bacterianay candidiasis, en 70 candidiasis y en 1 tricomoniasis. Setrató a todas las mujeres de acuerdo con el protocolodel estudio. No se observaron reacciones adversas enninguna de las gestantes durante el período del trata-miento. De haberse presentado reacciones adversaséstas no hubieran representado un motivo para ex-cluir o discontinuar el tratamiento, ya que el objeto delestudio era comparar una población en la que serealizaba un tamizaje con una en la que no se realizaba.No se observaron diferencias significativas entre losgrupos con respecto a la expulsión de meconio, ente-rocolitis necrotizante, sepsis neonatal y muerte

Tabla 3. Distribución acumulativa de partos prematuros antes de las 37 semanas,según el peso al nacer y la edad gestacional, en el grupo de intervención (n=2.058) yen el grupo de control (n=2.097).

Peso al nacer Nº en el grupo Nº en el grupo Diferencia Valor P (test X2)de Intervención de control (IC: 95%)

Nº total de partos

prematuros (<37 semanas)

por peso al nacer: 61 (3,0) 112 (5,3) 2,4 (1,2-3,6) 0,0001

≤ 2.500 g 35 (1,7) 74 (3,5) 1,8 (0,9-2,8) 0,0002

≤ 2.000 g 15 (0,7) 33 (1,6) 0,8 (0,2-1,5) 0,011

≤ 1.500 g 5 (0,2) 17 (0,8) 0,6 (0,1-1,0) 0,012

≤ 1.000 g 3 (0,1) 7 (0,6) 0,2 (-0,1-0,5) 0,211

Edad gestacional

Semana 33,0 a 36,6 48 (2,3) 88 (4,2) 1,9 (0,8-2,9) 0,0007

Semana 23,0 a 32,6 13 (0,6) 24 (1,1) 0,5 (-0,1-1,1) 0,079


neonatal durante la hospitalización. Entre los prema-turos con un peso al nacer inferior a 1.500 g, no seregistró ningún caso de enterocolitis necrotizantedurante la internación en la unidad de cuidados inten-sivos neonatales (UCIN) en los informes de neonatolo-gía (no se presentan los datos).

DiscusiónLa incorporación de un programa simple de

tamizaje y tratamiento de infecciones vaginales subclí-nicas en los cuidados prenatales de rutina durante elsegundo trimestre reduce la cantidad de partos pre-maturos espontáneos en un 50% para todas las catego-rías de peso. Esta reducción probablemente guarde

relación con reducciones masivas en los costos direc-tos e indirectos asociados con el parto prematuro.

El parto prematuro representa una gran preocupa-ción para la salud pública. Las tasas de estos nacimien-tos aumentan día a día, los niños prematuros repre-sentan importantes costos económicos y emociona-les para sus familias y para la comunidad y tienen unimpacto desproporcionado en el uso de los serviciosde salud.20

Es posible encontrar en la bibliografía pruebas deque los costos financieros a largo plazo que los partosprematuros generan a las familias y a los serviciossociales son ampliamente superiores al costo inicialdel tratamiento. Por ejemplo, 40% de los prematuros

Tabla 4. Partos prematuros espontáneos e indicados médicamente (iatrogénicos), abortos ymuertes intrauterinas.Tipo de nacimiento Nº en el grupo Nº en el grupo Diferencia Valor P

de estudio de control (IC 95%) (test �2)

Nacimiento a término 1955 (95,0) 1947 (92,8) -2,1 (-3,6 a -0,7) 0,0004

Parto prematuroespontáneo (<37semanas de gestación) 61 (3,0) 112 (5,3) 2,4 (1,2 a 3,6) 0,0001

Parto prematuromédicamente indicado(iatrogénico) 24 (1,2) 14 (0,7) -0,5 (-1,1 a 0,1) 0,091

Muerte intrauterina 10 (0,5) 9 (0,4) -0,1 (-0,5 a 0,4) 0,786

Aborto# 8 (0,4) 15 (0,7) 0,3 (-0,1 a 0,8) 0,156

Total 2.058 (100,0) 2.097 (100)

Parto prematuro médicamente indicado (iatrogénico) debido a:*

Preeclampsia 9 (0,4) 8 (0,4)

Síndrome HELLP(hemólisis, hemólisis,enzimas hepáticas elevadas,bajo recuento plaquetario) 4 (0,2) 1 (0,0)

Malformaciones fetales 2 (0,1) 2 (0,1)

Retraso grave delcrecimiento intrauterino 3 (0,1) 0

Anormalidades placentarias(placenta previa,desprendimiento prematurode la placenta) 4 (0,2) 3 (0,1)

Causas no obstétricas(apendicitis, peritonitis) 2 (0,1) 0 (09

Aborto por semanas de gestación#:

16-20 semanas 4 (0,2) 11 (0,5)

>20 semanas 4 (0,2) 4 (0,2)# Explica los dos grupos.* Parto prematuro por indicación médica según los diferentes diagnósticos.


con peso al nacer inferior a 2.500 gpresentarán problemas de compor-tamiento en etapas posteriores de lavida, tales como trastorno por déficitde atención, delincuencia, problemassociales y trastornos de ansiedad.5

Comparación conotros estudios

En un informe sobre un estudio noaleatorio, McGregor y col. postula-ron que se debería realizar a lasgestantes un tamizaje de infeccionescomunes del tracto genital para redu-cir la incidencia de partos prematu-ros.9 Sin embargo, hasta el momento,el tamizaje en busca de infecciones vaginales no esparte de los cuidados prenatales de rutina, princi-palmente porque no se han realizado estudios paraconfirmar que el tamizaje y el tratamiento de lavaginosis bacteriana en gestantes de bajo riesgoreduce significativamente la tasa de partos prema-turos, en especial de niños con bajo peso al na-cer.14,15 No se recomienda realizar tamizajes decandidiasis, ya que un amplio estudio ha demostra-do que no hay relación entre la colonización mode-rada a intensa de Candida y el parto prematuro.18

Sin embargo, la candidiasis es común durante elembarazo y es la infección más frecuentementeasociada con quejas subjetivas, y es por esta razónque se la ha incluido en este programa de tamizajeen busca de infecciones comunes del tracto geni-tal. A pesar de que también se buscó T. vaginalis, lapresencia de este patógeno entre la poblaciónestudiada fue baja y, por lo tanto, es reducida laprobabilidad de que afecte los resultados del estu-dio. A diferencia de varios estudios previos, en losque se investiga el papel del tamizaje sólo paradetectar vaginosis bacteriana, aquí se estimaronlos beneficios de un programa de tamizaje simpleen busca de infecciones vaginales asintomáticasen una población general de gestantes. En esteestudio también se observa una nota-ble reducción en el índice de partosprematuros con peso al nacer infe-rior a 2.500 g.

Recientemente, Ugwumadu y col.demostraron que el tamizaje y el tra-tamiento de la flora vaginal anormal yla vaginosis bacteriana a principiosdel segundo trimestre reduce la tasade partos prematuros en una pobla-ción obstétrica general.22 Lamont y

col. demostraron que un tratamien-to tópico con crema vaginal conclindamicina, también aplicado aprincipios del segundo trimestre, re-duce la incidencia de los partos pre-maturos,23 a pesar de las reservascon respecto al tratamiento tópicode la vaginosis bacteriana expresa-das por varios autores.15 A diferenciade estos estudios, en el presente es-tudio se diseñó una estrategia dedetección de infecciones comunesen el tracto genital. En un análisis desubgrupo se demostró que el trata-miento de las infecciones vaginalesasintomáticas reduce la tasa de par-

tos prematuros. Sin embargo, como el tamaño delas muestras es reducido, este análisis de subgrupodebe interpretarse con reservas.

Hallazgo inesperadoUn rasgo que podría considerarse inusual en el

diseño de este estudio es que también se buscó y setrató la colonización por Candida, a pesar de quelas investigaciones actuales demuestran que lacandidiasis no está asociada con el parto prematu-ro.18 Sin embargo, el objetivo de este estudio eradetectar, como parte de un programa de cuidadosprenatales, las infecciones vaginales de mayor pre-valencia entre la población de pacientes incluida. Apesar de que resulta complejo establecer objetiva-mente la carga subjetiva de la infección fúngica enel embarazo, se consideró que no era éticamenteadmisible informarle a una gestante que en sussecreciones vaginales se detectaba una intensacolonización de Candida, con esporas e hifas, perono brindarle tratamiento alguno. En este contexto,resultó sorprendente descubrir que se observabauna reducción en la cantidad de partos prematu-ros, no sólo en las pacientes en quienes se detectóy se trató la vaginosis bacteriana, sino tambiénentre las pacientes con candidiasis. Sobre la base

de las pruebas incluidas en los estu-dios publicados, no resulta claro siel tratamiento de la colonización deCandida tiene algún efecto sobre elresultado del embarazo. En el pre-sente estudio, el análisis de subgrupono admite mayor interpretación, yaque fue diseñado para establecer losefectos de un tamizaje general enbusca de todas las infeccionesvaginales comunes.

Varios grupos detrabajo hanpostulado

repetidamente quese obtendrá unareducción en los

partos prematuroscuando se apliquen

programas deprevención

específicos paralas gestantes.9,13,21

Los buenosresultados

obtenidos puedendeberse al hechode que se incluyóa las gestantesen un programa

de tamizaje.


Motivo posible de losresultados favorables

La clara reducción en la tasa de partos prema-turos observada en este estudio, en especial entrelas categorías de peso inferiores, resultó sorpren-dente, no solo en comparación con los datos publica-dos previamente,14-16 sino también con respecto a labibliografía aquí mencionada.22, 23 En el grupo deintervención, se les informó a las mujeres que nopresentaban infecciones vaginales que su flora vaginalera normal. Por otro lado, las gestantes del grupo deestudio en las que se detectó una infección probable-mente recibieron un nivel de cuidados diferente. Envista de la asociación conocida entre la vaginosisbacteriana y los partos prematuros, los obstetrasconsideran que las gestantes que presentan vaginosisbacteriana o vaginosis recurrente o persistente sonpacientes de alto riesgo y aplican cuidados especia-les al tratarlas.

Se compararon las tasas de partos prematurosentre una población en la que se realizó un tamizajey se aplicó tratamiento y una población en la que nose realizaron estos pasos, por lo tanto, se tuvoespecial cuidado en utilizar criterios de diagnósticoobjetivos. Sólo es posible obtener evidencia objeti-va de una infección a partir de un método estanda-rizado de interpretación de los frotis vaginales, y lainterpretación de la coloración de Gram de acuerdocon lo propuesto por Nugent es el método másobjetivo.19 Los resultados que se presentan en labibliografía confirman esta afirma-ción.19,22,23 En su investigación sobreel valor de los síntomas y los signosen el diagnóstico de las infeccionesvaginales, Scaaf y col. hallaron que enaproximadamente el 50% de las muje-res a las que se les diagnosticabaclínicamente una infección vaginal nose realizaba un diagnóstico microbio-lógico en un examen de seguimientoestandarizado,24 lo cual demuestraque el éxito de un tamizaje de rutinaen busca de infecciones depende, engran medida, del uso de un método dediagnóstico estandarizado.

¿Qué se sabe sobre este tema?El parto prematuro es la principalcausa de morbilidad y mortalidadperinatal.Existe una asociación clara entrelas infecciones vaginales y el par-to prematuro.

Información agregada por este estudioLa integración de un programa simple detamizaje de infecciones entre los cuidados pre-natales de rutina puede reducir la tasa de partosprematuros en un 50%.La detección y el tratamiento de las infeccionesasintomáticas debe realizarse a comienzos delsegundo trimestre (semana 17).

Existen variaciones considerables en la prevalen-cia de las infecciones del tracto reproductivo inferioren distintas partes del mundo. En aproximadamenteel 20% de la población de gestantes estudiada, seencontró evidencia microscópica de una infección ode una colonización anormal. La prevalencia obser-vada de colonización de Candida (esporas e hifas) fuealta (14%), mientras que la prevalencia de vaginosisbacteriana, sola o en combinación con otras infeccio-nes, fue baja (8.5%), en comparación con las tasas deprevalencia indicadas para otros países, que oscilanentre 10% y 40%.11

Conclusiones generales

Estos resultados deberían poder aplicarse tam-bién a otros países con poblaciones y programas decuidados prenatales similares. El tamizaje de rutinaen busca de infecciones vaginales asintomáticas y laconsiguiente reducción del 50% en la tasa de partos

prematuros probablemente se reflejeen una reducción de más del 50% en loscostos generados por los partos pre-maturos.

AgradecimientosAgradecemos a los asistentes técni-

cos y médicos del Laboratorio de Mi-crobiología del Departamento de Obs-tetricia y Ginecología por su compro-miso con este estudio, y a H. Leitich y A.Ugwumadu por sus críticas constructi-vas. También agradecemos a A.Millendorfer y a G. Niernberger por suanálisis estadístico y sus comentariosconstructivos.

ContribucionesH. K. contribuyó con el diseño, el

análisis y la interpretación de los resul-tados, y con la escritura del informe,además de actuar como garante deeste estudio. L. P. coordinó la recolec-

Cualquier programade prevención departos prematurosdebe diseñarse de

acuerdo a lasnecesidades del

entorno en que seaplicará y se debetener en cuenta nosolo la prevalencia

de la infección,sino también las

diferencias en lacobertura de losprogramas de

cuidadosprenatales en los

distintossistemas de salud.


ción y la documentación de los datos y contribuyócon los análisis estadísticos. P. H. contribuyó con eldiseño original del estudio. Los siguientes obstetrasdel área de Viena, incluyeron en el estudio a lasgestantes que asistían a consultas prenatales: P.Bruck, A. Colloredo-Mannsfeld, M. Elnekheli, W. Eppel,A. Fink, R. Fitz, W. Forster, H. Fröhlich-Dolinar, N.Ghazanfari-Sawadkuhi, B. Haghi, D. Jelincic, E-M. Joura,E. Küffer, W. Markel, W. Miechowiecki, P. Mohammadi,I. Müller-Klingspor, K. M. Radner, R. Reichel, M. Stany,G. Stegner, M. Stiglbauer jun, S. Stino, N. Vavra, B.Wiesenthal.

FinanciamientoFondo por una Austria saludable (Fonds Gesundes

Österreich) PNr. 205/V/12 y Ministerio Federal deEducación, Ciencia y Cultura, GZ 70.069/1-Pr4/2000.

Aprobación éticaComité de ética, University of Vienna Medical

School, Austria.

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RESÚMENES PRESENTADOS AL CONGRESOARGENTINO DE PERINATOLOGIA 2004

Artículo original

OBSTETRICIA

1. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO.FLORA VAGINAL Y RESULTADOS PERINATALESLaterra, C; Frailuna, MA; Susacasa, S; Secondi, V;Flores, L; Cervetto, M.; Botto, L; Aspres N y Ledesma A.

Introducción: El nacimiento pretérmino es un graveproblema perinatal. Se ha detectado mayor riesgo departo pretérmino atribuible a vaginosis bacteriana (VB).Se estima que un alto porcentaje de mujeres sintomáticastiene VB, siendo entonces alto el riesgo de estas pacien-tes de tener un hijo pretérmino. En esta investigaciónobtuvimos información acerca de los patógenos másfrecuentes que afectan la flora vaginal de nuestra pobla-ción en riesgo de amenaza de parto pretérmino (APP).

Objetivos: 1. Describir la flora vaginal en las pa-cientes internadas con amenaza de parto pretérmino.2. Conocer la prevalencia de VB en esta población. 3.Describir los resultados perinatales.

Material y métodos: Población: 206 embarazadasinternadas en unidad de alto riesgo con diagnóstico deAmenaza del Parto Prematuro (APP). Edad gestaciona-les comprendidas entre 22 y 36 semanas. Periodo: Julio2002 a mayo 2004. VB: cambio complejo en la florabacteriana vaginal caracterizado por reducción en laprevalencia y las concentraciones de lactobacilos pro-ductores de H2O

2 y aumento de la concentración deotros gérmenes tales como G vaginalis, Mycoplasmahominis, bacilos Gram negativos anaeróbicos, Mobilun-cus y Micoplasma entre otros. Se diagnosticó VB cuan-do cumplía por lo menos tres de los criterios diagnós-tico de Amsel: 1) Ph mayor a 4,5. 2) Test de aminaspositivo. 3) Microscopía positiva para células clue. 4)Flujo vaginal blanco–grisáceo homogéneo.

Resultados: Descripción de los gérmenes (n= 206)El 31,3% presentó parto prematuro (PP) (EG,media:

36, rango 23-41sem); y el 29,3% peso menor de 2.500 g(media: 2732 g, rango: 570-4400 g). El PP representó el53,3% de las VB (OR:3,13, IC 95% 1,27-7,77, p= 0;005).

Germen % Germen % Asociación %Flora habit ual 46,1 Gardnerella 12,6 Cand+ureaplasma 10,19Cándida 33,5 M hominis 4,4 Cand+ureo+mico 3,41U urealiticum 26,2 T vaginalis 1 Cand+micoplasma 3,41C trachomatis 3,4 sbg 0,5 Cand+gardnerella 4,36

vaginosis 17,2

Conclusiones: La prevalencia de VB en esta mues-tra coincidió con la de la población general. Si bien

todas las pacientes con VB fueron tratadas; se encon-tró un alto porcentaje de prematurez. Para prevenir elPP, se postula que la pesquisa y el tratamiento de la VBdeben realizarse en etapas precoces del embarazo.

2. PROCREACIÓN RESPONSABLE:¿QUÉ SABEN NUESTRAS PACIENTES?Obst.: Babino, M; Camús, G; Mendez, M; Mendoza,L;Sartori, J; Sosa, V y Veiga, M.

Introducción: La salud sexual reproductiva es elderecho básico que tienen las personas para decidirlibre y concientemente sobre sus pautas reproductivas.Es el deber del Estado garantizar los medios paraejercer ese derecho.

Objetivo:Evaluar el conocimiento sobre anticon-cepción (MAC) de las pacientes que se asisten en elHospital a su egreso como puérperas.

Población: La población correspondió a todas laspuérperas sanas internadas en el HMIRS durante elmes de Febrero de 2003. Se encuestó el 56,14% del total(n= 315).

Material y método: Se realizó un estudio transver-sal mediante una encuesta de preguntas abiertas. Va-riables: a) Importancia de la anticoncepción; b) Dudasacerca de los diferentes MAC; c) Conocimiento de MACy lactancia; d) Utilización de MAC en el futuro.

Resultados: A 302 mujeres (96%) les pareció impor-tante la utilización de MAC. Para 217 mujeres (72%) lacausa más importante fue "planificar su familia". Sólo157 mujeres contestaron sobre sus dudas respecto aluso de MAC; de ellas 40 mujeres (26%) se refirieron a laeficacia de los anticonceptivos orales (ACO); 31 muje-res (20%) al mecanismo de acción del DIU; sólo 6mujeres (4%) respecto a la eficacia del preservativo.Antes de quedar embarazadas 110 mujeres (35%) noutilizaban ningún MAC. Respecto a los que se puedenutilizar durante la lactancia, 154 mujeres (43%) ignora-ban cuáles eran adecuados y sólo 3 mujeres (1%)mencionaron la lactancia como MAC. 312 mujeres(99,3%) pensaban utilizar algún MAC, aunque 77 muje-res (24,8%) no sabía cuál.

Comentarios: La mayoría de las mujeres encuesta-das (96%) reconocieron la importancia de la utiliza-ción de MAC, resaltando que les permitiría planificarsu familia o impedir embarazos no deseados. La mitadde ellas no manifestó dudas acerca de los MAC, pero lainformación de la que disponen es inadecuada puesexpresaron más dudas por la eficacia de los ACO quepor el preservativo, que tiene una eficacia reconocida-mente menor. Este conocimiento erróneo, puede ha-

• 121 •Resúmenes presentados al Congreso Argentino de Perinatología 2004

ber llevado a que el 40% de las mujeres usara estemétodo previo a su último embarazo. Es muy preocu-pante que el 43% de las mujeres desconozca qué MACson adecuados para utilizar durante la lactancia, apesar de que todas las mujeres (99,3%) expresaron sudeseo de utilizarlos mientras amamanten. Esto es alar-mante ya que se las entrevistó previo al alta hospitala-ria. Estos resultados obligan a diseñar nuevas estrate-gias para mejorar el nivel de información de las muje-res. No sólo es necesario orientarlas al Consultorio dePlanificación Familiar, sino que se hace imprescindi-ble utilizar todas las instancias de contacto de lasmujeres con el Equipo de Salud para intensificar sunivel de información.

3. ¿REALIZAMOS UN CONTROL PRENATAL EFICAZ?Ferrín, M; San Martín, E; Sartori, J y Sosa, V.

Introducción: El control prenatal (CP) es un con-junto de acciones médicas y asistenciales que se con-cretan en entrevistas programadas con el equipo desalud, a fin de controlar la evolución del embarazo conla finalidad de disminuir los riesgos de este procesofisiológico. El CP es eficiente cuando cumple con cua-tro requisitos básicos: precoz, periódico, completo yextenso.

Objetivos: Evaluar el grado de cumplimiento detres, de los cuatro requisitos básicos del CP (precoz,periódico y completo) y su relación con el resultadoperinatal.

Población: Pacientes puérperas que realizaron suCP de bajo riesgo en el HMIRS.

Material y métodos: Se realizó un estudio transver-sal en una muestra incidental de 400 puérperas querealizaron su CP de bajo riesgo en el HMIRS. Lasvariables estudiadas fueron: edad, nacionalidad, esta-do civil, paridad, precocidad, periodicidad, completo,conocimiento de exámenes complementarios realiza-dos, información de resultados, peso y edad gestacio-nal (Test Capurro).

Resultados: el 85% tenía una edad entre 18 y 35años, 69% eran argentinas, 63% estaban casadas o enunión estable, 52% eran primíparas. Sólo un 28% con-currió precozmente al control, realizándolo periódi-camente el 70,6%. Dentro del completo, el 92% realizóexámenes de laboratorio, poco más de la mitad (62%)conocía los exámenes realizados y 58% fueron infor-mados acerca de los resultados. Sólo el 36% habíarealizado ecografía precoz y examen odontológico; al52% no se le realizó examen mamario y el 72% noconcurrió al curso de preparación para le parto. Encuanto al resultado perinatal, el 84% fueron reciénnacidos de término y el 9% fueron recién nacidos debajo peso para su edad gestacional.

Conclusión: En base a los resultados obtenidospodemos concluir que si bien el CP no se inicia precoz-mente, una vez comenzado el mismo se respeta superiodicidad. Con respecto a completo, se realizan losestudios complementarios pero hay un déficit en lasacciones de promoción y prevención de la salud ma-terno fetal.

4. MATERNIDAD Y PATERNIDAD ADOLESCENTE:ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO ENPSICOPROFILAXIS OBSTÉTRICASartori, J; Babino, M; González MA; Villalba, E; Pomata,J; y De Simone, F.

Introducción: Sobre un promedio de 7.000 partosanuales en la Mat. R. Sardá el 7% corresponde a muje-res menores de 18 años. Dentro del Programa Especialde Asistencia a la Madre Adolescentes (PROAMA) fun-ciona un espacio de características específicas desti-nado a estas jóvenes embarazadas y sus acompañan-tes (parejas, abuelos). La experiencia lleva 12 años deimplementación, con abordaje multidisciplinario (Obs-tétricas y Salud Mental), de frecuencia semanal, dondea la información básica sobre el proceso de embarazoparto y puerperio se suman estrategias de dinámicagrupal, con fuerte inclusión del padre adolescente.

Material y método: Se realizó un análisis cuali-cuantitativo retrospectivo sobre un total de 88 pacien-tes que asistieron al curso Maternidad/PaternidadAdolescente, con sus acompañantes, entre enero 2003y enero 2004. Todas ellas ambulatorias, se excluyeronpacientes con intervención judicial (maltrato o abusosexual) y pacientes con patología en el embarazo.

Resultados: 48/88 (54,5%) adolescentes completa-ron el seguimiento hasta el parto, de las cuales 37fueron por vía vaginal con tiempos de dilatación yexpulsivo normales, sin complicaciones periparto. Laterminación fue por cesárea en 11 (23%) casos, todaspor estricta indicación medica.

Conclusiones: La embarazada adolescente menorde 18 años exige una modalidad asistencial especifica,dentro de la cual el curso de preparación se evidenciacomo un espacio importante para acompañar y elabo-rar la compleja situación de maternidad/paternidadadolescente, y facilitar la asunción de futuros roles. Sedestaca la importancia del trabajo multidisciplinarioque identifica las demandas del grupo de pacientes,así como el discurso utilizado por el equipo y el aportede nuevas estrategias.

5. PROFILAXIS ANTI D. SU IMPORTANCIARey, P; Frailuna, M; Barrere, M; Casini, S y Spinelli, S.

Introducción: La isoinmunización Rh sigue tenien-do una incidencia importante en nuestra población,persistiendo las formas graves.

Objetivo: Describir la población sensibilizada ysus causas, enfatizando la importancia de la profilaxisanti D.

Diseño: Retrospectivo, observacional.Sujetos: Se incluyeron todas las pacientes sensibi-

lizadas que fueron atendidas en el HMIRS desde el 01/01/95 al 31/12/03(n= 510).

Resultados: Edad materna (media): 33 años.Hidrops prenatal (en embarazo actual): 7,17%Conclusiones: La sensibilización por falta de profi-

laxis (embarazo anterior, aborto e intragestacional)alcanzó el 90,5%. Se enfatiza la profilaxis Anti D entodas sus indicaciones (pre y postnatal).


trol de salud durante el embarazo, el testeo voluntarioy un tratamiento oportuno del VIH o bien para, alentarun control adecuado.

Metodología: Se elaboró una cuestionario estan-darizado, aplicado a una muestra representativa de lapoblación (375 casos) distribuida por cuotas de edady lugar de residencia.

Población: Mujeres internadas en los Servicios. deTocoginecología de la Maternidad R. Sardá.

Resultado preliminares (n=101): mientras el pro-medio de controles prenatales es de 12, el 30% de lapoblación realizó menos de 6 controles; cerca del100% de la población recibió información en el trans-curso de los controles. Un 2% puede detallar vías decontagio del VIH.

Conclusiones: El desconocimiento respecto delVIH es significativo, aun cuando el cuerpo médicosugiere el testeo voluntario durante el embarazo. Laencuestadas pocas veces recuerdan las explicacionesque recibieron en esa oportunidad. Es necesario dise-ñar estrategias de comunicación que permitan unaaccesibilidad real a la información sobre el VIH.

NEONATOLOGÍA

1. MEDICIÓN NO INVASIVA DEBILIRRUBINA EN EL RECIÉN NACIDOMartinez, JC; García, H; Otheguy, LE; Larguía, M; Perego, MC;Briozzo, G; Gonzalez, M; Cabrera, MA y Ferrari, M.

Introducción: El método visual de la progresióncéfalo-caudal de la ictericia se haya influenciado pornumerosos factores que pueden afectar su discrimina-ción y sensibilidad, tales como el grado de pigmenta-ción de la piel, niños evaluados con iluminación ina-propiada o inexperiencia del observador. En los últi-mos años ha surgido un nuevo instrumento para medi-ción no invasiva.

Objetivos: 1) comparar la estimación de bilirrubi-na sérica obtenida por medición transcutánea,BiliCheck (BC), con valores obtenidos espectrofoto-métricamente (EFM) y por high performance liquidchromatography (HPLC) (Gold Standard); 2) Determi-nar puntos de corte de los valores de BC en los cualesse obtiene la máxima sensibilidad y especificidad; 3)Determinar si el color de la piel, peso de nacimiento,edad gestacional y sexo interfieren con la medicióntranscutánea de bilirrubina en recién nacidos.

Población: Recién nacidos ≥ 35 semanas EG, sinluminoterapia, < 60 días de edad. Se excluyeron aque-llos con lesiones en piel. Se extrajo sangre para determi-nación de bilirrubina sérica con una diferencia de ± 30minutos de la medición transcutánea.

Resultados: Ingresaron 244 niños, 35% con bilirrubi-na sérica > 15mg/dL. La correlación entre BC y bilirru-bina sérica total por HPLC fue r= 0,94 (IC95%: 0,90 – 0,9)y entre bilirrubina sérica total por EFM y BC r= 0,947,IC95%: 0,91-0,97). Se observó una alta coincidencia en-tre EFM y BC, diferencia media: -0,82 mg/dL (IC 95% -4,03– 2,38). La diferencia media entre Gold Standard y BCfue de 1.056 mg/dL (-3,66 – 5,77), aumentando por

6. ACCESO AL CONTROL PRENATAL Y AL TESTEODEL VIH DURANTE EL EMBARAZODa Representacao, C; Laplacette, G; Romano, ASarubi, M; Cassini, S; Sotelo, R; Sánchez Antelo, V yRezaval, J.

Introducción: El equipo de profesionales que dia-riamente está en contacto con las mujeres internadasen los servicios de Tocoginecología del Hospital Ma-terno Infantil R. Sardá ha detectado un alto nivel dedesinformación, informaciones falsas y temores acer-ca del VIH/SIDA. Se ha observado también que algunasembarazadas llegan al hospital en los últimos mesesde gestación o en el momento del parto sin que se leshaya solicitado el testeo voluntario, a pesar de haberestado en contacto con otros servicios de salud. Estesuele ser el caso de las mujeres que viven en situaciónde pobreza. La información equivocada, los temores yprejuicios operan obstaculizando la adopción de con-ductas de cuidado. El consentimiento informado parael testeo voluntario del VIH, debiera promover la deci-sión de una persona al final de un proceso de comuni-cación donde ella pueda apropiarse de informaciónsuficiente para elegir autónomamente. Lo que se haobservado es que, en muchos casos, el consentimien-to informado se transforma en un trámite formal queno produce aprendizaje alguno en las personas.

Objetivos: 1. Detectar los procesos sociales vincu-lados a las experiencias y representaciones socialesde las embarazadas que favorecieron u obstaculiza-ron la decisión de efectivizar un control prenatal ade-cuado y el testeo del VIH. 2. Identificar los procesossociales del sistema de salud que, según la percepciónde las embarazadas, operaron para desalentar el con-

Causa de sensibilizaciónAborto Emb. Transfusión Intragesta- Falla S/causa

Ant s/ cional profi- deter-Anti D laxis minada

31,28% 56,66% 1,53% 2,56% 7,43% 0,51%

Edad gestacional a la primera consulta

1er. Trimestre 2do. Trimestre 3er. trimestre

13,07% 48,71% 38,20%

Título de anticuerpos

≤1/256 >1/256 a ≤1/4.096 >1/4.096 a1/32.768 Sin titular

40,25% 48,97% 3,58% 7,17%

Delta 450≤ 0,100 >0,100 a ≤0,200 >0,200 a ≤ 0,500 Sin

determinar

70,76% 11,28% 7,69% 10,25%

Antecedentes obstétricos, n (%)

AB FM EXT LMT Hídrops Terapia MuerteFetal neo.

242 79 184 332 31 60 63 (47,4) (15,5) (36) (65) (6,0) (11,7) (12,3)


encima de 10 mg/dL, y entre Gold Standard y EFM fue de1,88 mg/dL (1,5 – 5,29) aumentando por encima de 13-14mg/dL. A través de curvas ROC se observó un buendesempeño de BC comparado con EFM, a niveles debilirrubina sérica por Gold Standard >13, >15 y >17 mg/dL. El análisis de covarianza demuestra que el desem-peño de BC fue independiente del peso de nacimiento,edad gestacional, sexo y color de pie.

Conclusión : La medición transcutánea debilirrubina (BiliCheck) puede ser útil como aparato descreening masivo del recién nacido y guiarnos en elesquema de seguimiento.

2. CRECIMIENTO Y NEURODESARROLLOEN PREMATUROS QUE RECIBIERON UNPROTOCOLO DE NUTRICIÓN ENTERALY PARENTERAL PRECOZ E INTENSIVOSchapira, I; Dinerstein, NA; Nieto, R; Benítez, A; Solana, C;Pérez, G; Galindo, A y Aspres, N.

Introducción: Disminuir la desnutrición postnatalen los recién nacidos prematuros (Rnpt) permitirá unmejor crecimiento y neurodesarrollo (ND). La evalua-ción del ND es una medición indirecta de la indemni-dad del Sistema Nervioso Central que depende defactores intrínsecos (genéticos y hormonales) y ex-trínsecos, siendo los nutricionales de suma importan-cia, además de los ambientales, sociales y afectivos.

Objetivos: Evaluar el crecimiento a las 40 semanas(s) de edad gestacional corregida (Eco) y el neurode-sarrollo al año de Eco de un protocolo de alimentaciónen Rnpt, en comparación con un control histórico.

Diseño: Ensayo clínico con control histórico.Población: RNPret < 32s de edad gestacional y

peso de nacimiento >750 y <1.500 g.Se excluyeron quienes presentaron malformacio-

nes congénitas mayores e infecciones intrauterinas.Métodos: Intervención nutriciónal enteral y paren-

teral desde el primer día de vida (IN). La alimentaciónparenteral se mantuvo hasta alcanzar 80 Kcal/kg/díaenterales. El grupo control (GC) fue alimentado segúncriterio del médico tratante. Los puntos finales evalua-dos fueron: desnutrición mediante la diferencia delScore Z entre el nacimiento y las 40 s, y el desarrollopsicomotor mediante la escala de Rodríguez y col.

Resultados: Fueron evaluados 66 pacientes, 32 enel grupo tratado (GT) y 34 en el GC. Ambos gruposfueron comparables en peso de nacimiento: 1.120 g vs.1.163 g; edad gestacional: 29 vs. 28,3 s; sexo y pequeñopara la edad gestacional (< perc.10 curva local): 4% vs.6,2%; exposición a corticoides prenatales: mayor en elGT con el 100% vs. 85% en el GC (p=0,025). No hubodiferencias con respecto a morbilidad neonatal y post-neonatal ni nivel socio-económico-cultural.

La lactancia materna al 4° mes fue 28% en el GT vs.23,5% en el GC. La desnutrición postnatal entre elnacimiento y las 40s de Eco fue menor en el GT que enel GC. El Score Z disminuyó 1,33 en el GT con respectoal Score Z del nacimiento y 2,08 en el GC (p<0,05). Elpromedio del coeficiente de desarrollo (CD) en el GTfue mayor: 1 (DS 0,18) vs. 0,83 (DS 0,25) (p= 0,002). Elporcentaje de pacientes cuyo CD se encontró dentrodel rango de normalidad fue: en el GT 84% vs. 67% en

el GC (p= 0,057).Conclusión: Los pacientes que recibieron IN pre-

sentaron menor desnutrición postnatal a las 40s deEco y mejor CD al año de Eco.

3. PREVENCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN POSTNATALEN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS MEDIANTE UNPROTOCOLO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL YPARENTERAL PRECOZ E INTENSIVODinerstein, NA; Nieto, R; Solana, C y Pérez, G.

Introducción: La falla en el crecimiento post natales frecuente en recién nacidos prematuros < 1.500 g alnacimiento. Los aportes calóricos y proteicos reco-mendados por el Comité de Nutrición de la AcademiaAmericana de Pediatría (AAP) para los recién nacidosde muy bajo peso (RNMBP) dados precozmente permi-ten disminuir el retraso de crecimiento extrauterino,suponiendo que estos son suficientes para lograr uncrecimiento aproximado al del feto intra útero.

Objetivos: Evaluar el efecto de un Protocolo dealimentación precoz e intensivo en RNMBP, en compa-ración con un control histórico, sobre: 1- Disminucióndel retraso del crecimiento extrauterino a las 40 sema-nas de edad post- concepcional (percentilo <10) 2- Elcrecimiento post natal, los aportes calórico-proteicosy sus déficits con respecto a las recomendaciones dela AAP.

Diseño: Cohorte prospectiva con control histórico.Método: Se incluyeron todos los recién nacidos ≥

750 g y ≤1.500g que no presentaron malformacionescongénitas ni infecciones intrauterinas.

Intervención: Aportes enterales de leche humanay/o fórmula para prematuros desde el primer día devida, parenteral de aminoácidos desde el ingreso co-menzando a 1,5 g/kg/d, con incrementos diarios de 0,5g/k. hasta un aporte de 4 g/kg/día. Glucosa, comenzan-do con 5,6 mg/kg/min. y aumento según glucemi, hasta13 mg/kg/min. Lípidos a partir de las 24 hs a 0,5 g/kg eincrementos de 0,5 g/kg/día hasta 3,5 g/kg/día, segúntrigliceridemia.

Resultados: El riesgo de desnutrición postnatal seredujo en un 66% (OR 0,33 (IC 95% 0,17-0,67) y persistióluego del ajuste para peso de nacimiento percentilado,corticoides prenatales, días de AR y morbilidad.Losdéficit calóricos-proteicos en las primeras 4 semanasde vida fueron significativamente menores en el grupotratado (p<.001).Los niños con perímetro cefálicomenor al percentilo 3 a las 40 semanas, fueron signifi-cativamente menos en el grupo tratado.(p =.0017).

Conclusión: La implementación de este programanutricional produjo una significativa reducción en ladesnutrición post natal.

4. NUTRICIÓN Y CRECIMIENTO EN PACIENTESPREMATUROS CON RIESGO DE DESARROLLARDISPLASIA BRONCOPULMONARNieto, RM; Dinerstein, NA; Solana, CL; Pérez, GP yLarguía, AM.

Introducción: Los pacientes con displasia bronco-pulmonar (DBP) muestran una falla en el crecimientocuando se los compara con pacientes sanos; estopodría ser causado por la prematurez, las dificultades


para lograr aportes adecuados y/o el aumento de losrequerimientos nutricionales.

Objetivos: 1. Comparar el crecimiento desde elnacimiento y a las 40 semanas postconcepcionales enRNMBP (<1.500 g) con y sin DBP. 2. Cuantificar ycomparar los aportes y déficits nutricionales diariosdesde el nacimiento a los 28 días de vida en pacientescon y sin DBP. 3. Analizar el riesgo de desnutrición alas 40 semanas en pacientes con DBP.

Diseño: Estudio de cohorte con dos grupos mutua-mente excluyentes.

Población: RNMBP menores de 32 semanas deedad gestacional (EG) y con peso de nacimiento com-prendido ≥750 y ≤1.500 g nacidos en la maternidadSardá desde agosto 2001 y que al 31 de agosto del 2003hubieran cumplido 40 s de edad gestacional corregida.Tratados mediante un protocolo nutricional precoz eintensivo siguiendo las recomendaciones de la Acade-mia Americana de Pediatría.

Resultados: 80 niños cumplieron los criterios deinclusión y 28 desarrollaron DBP (35%, IC 95% 25-46).El peso de nacimiento y la EG fueron menores en elgrupo DBP: media 1.045 g (±204) vs. 1.240 g (±183) (p <.001) y 28 semanas (±1,5) vs. 29 (±1,2) semanas (p<.001)respectivamenmte. La desnutrición postnatal evalua-da por la caída del score Z entre el nacimiento y las 40semanas fue mayor (p= 0,03). El déficit acumulado decalorías y proteínas fue significativamente mayor enpacientes con DBP: -613 k/cal vs -303 k/cal (p <0,001) y-16,5 g/k de proteínas vs – 6,7 g/k (p <0,001), respecti-vamente. El score Z del peso al nacer y a las 40 sema-nas de los RN con DBP fue de -0,28 y -1,16 respectiva-mente, mientras que en aquellos sin DBP los valoresfueron 0,05 y -0,68.

El riesgo de desnutrición a las 40 semanas en losniños con DBP aumenó 2.4 veces,ajustado para EG,PEG, déficit calórico y proteico acumulado a los 28días de vida.

Conclusión: Los niños que desarrollaron DBP tu-vieron mayores déficit tempranos. Estrategiasasistenciales adecuadas tendientes a disminuir lamorbilidad respiratoria y los déficit nutricionalesmejoraran el crecimiento postnatal.

5. PLAN DE REDUCCIÓN DEL ERROR ENPRESCRIPCIONES DE MEDICAMENTOS ENUNA UNIDAD DE NEONATOLOGÍAEnriquez, D y Larguía, M.

Introducción: Los errores en medicaciones soncomunes, costosos y frecuentemente severos. Las es-trategias para lograr reducirlos son muchas pero enuna comparación del potencial de reducción de laincidencia del error en prescripciones la informatiza-ción de las órdenes médicas y la mayor comunicaciónentre enfermeras, médicos y farmacéuticos mostra-ron ventajas.

Objetivos: Principal: conocer la prevalencia histó-rica de errores en las indicaciones médicas en elServicio de Neonatología. Secundario: reducción de laincidencia del error por fallas en las indicaciones demedicamentos.

Diseño: Observacional, retrospectivo.

Población: RN vivos en la Maternidad Sardá entrelos años 2000 y primer semestre de 2003. Se seleccio-naron al azar 50 historias clínicas de RN internados enUTIN.

Materiales y métodos: Se recogieron los datos delerror en la dosis de medicamentos considerándoseerror un resultado en más o en menos al 10% de la realy en el caso de medicación errada si es más o menos de10 veces la dosis.

1) Evaluación histórica a través de la recolecciónretrospectiva de datos en las historias clínicas (preva-lencia). 2) Auditoria diaria de indicaciones médicas. Através de talleres y clases específicas se enseñó lacorrecta utilización de los programas en planilla decálculos de confección automática de dosis de medi-camentos para recién nacidos (RN) (Neocálculo) atodo el cuerpo médico interviniente en la prescripciónde indicaciones médicas. Se comenzaron a utilizar enforma sistemática para asistir en la confección de lasindicaciones médicas a partir de junio de 2003. Sedesignaron colaboradores, cuya función fue el controldiario de las prescripciones médicas sobre pacientesinternados en los Sectores de Cuidados Especiales deNeonatología durante 5 meses a partir de la implemen-tación de los programas de cálculos automatizados(n= 200).

Resultados: Cuando se comparó el periodo previoa la implementación sistemática de los programas deNeocálculo ® y el periodo asistido con informática, lasdiferencias en cuanto a la ocurrencia de errores fue-ron cinco veces mayores en general (4,4 vs 0,8%, p=0,045) y diez veces mayor en la de los errores en + 10veces (0,55 vs 0,06%, p= 0,46).

Conclusiones: En el Servicio de Neonatología de laMaternidad Ramón Sardá la implementación de Siste-mas Informáticos para la confección de cálculos dedosis disminuyó la ocurrencia de errores en la pres-cripción de medicamentos. La prevalencia del error enprescripciones médicas en nuestro servicio fue com-parable a los reportados en la literatura con una im-portante reducción a posteriori de la implementaciónde Neocálculo®.

6. CONTACTO PIEL A PIEL MADRE-RN PREMATURO:VALORACIÓN DE LOS CONOCIMIENTOSY DIFICULTADES PARA SU IMPLEMENTACIÓNBrundi, M; Gonzalez, MA; Larguía, M y Enriquez, D.

Introducción: Los Recién Nacidos (RN) de peso <1.500 g (MBPN) requieren alta complejidad e interna-cion prolongada, que implica la separación de suspadres desde el nacimiento. La salida precoz y transi-toria de incubadora de RNMBP para contacto piel apiel madre-hijo es una intervención no invasiva y be-neficiosa, favorece el apego y la lactancia materna enel contexto de Maternidades Centradas en la Familia.

Material y método: En el período del 19/05/2003 al20/06/2003 sobre una muestra de 54 individuos (28enfermeras y 26 médicos residentes) que se desempe-ñan en la Unidad de Terapia de Intensiva Neonatal(UTI) del H.M.I.R. Sardá, se aplicó una encuestaautoadministrada, individual y anónima, sobre el co-nocimiento, valoración e implementación del Progra-


ma de Contacto Piel a Piel Madre-Recién Nacido Pre-maturo (RNPT). En el caso de enfermería, se incluyó alpersonal de los distintos turnos y en el grupo demédicos a los residentes de Pediatría y los residentesde especialidad post-básica en Neonatología.

Resultados: El 96% de los encuestados dice cono-cer la intervención y la considera beneficiosa; sinembargo, el 52% refiere tener dificultades para suimplementación, más pronunciadas del lado de losmédicos (58%). La información con la que cuentanprovino, en el caso de médicos residentes, de lasindicaciones de los médicos a cargo del sector (73%)y en el caso de los enfermeros/as, de sus pares (39%)y de indicaciones médicas (32%). Entre las sugeren-cias realizadas, los médicos demandan mayor conteni-do conceptual y docente sobre el tema y enfermería,por su parte, apunta a la organización funcional de laintervención (horarios, espacio físico, mobiliario, etc.).

Conclusiones: Para implementar el programa deContacto Piel a Piel Madre/Hijo Prematuro debe reco-nocerse la importancia de acciones docentes. Estasdeben dirigirse a los recursos humanos en formación(Residencia Médica y a Enfermeros/as) de las Unida-des de Terapia Intensiva Neonatal. La capacitación atal fin permitirá jerarquizar y sostener dichas inter-venciones.

PERINATOLOGÍA

1. EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD,PROPORCIONALIDAD Y RIESGO DE MUERTEDE RECIÉN NACIDOS DE MUY BAJO PESOCON RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTOFETAL ANÁLISIS MULTICÉNTRICO SUDAMERICANOGrandi, C; Tapia, J; Marshall, G; y Grupo ColaborativoNeocosur.

Introducción: En nuestra región el recién nacidode muy bajo peso (RNMBP: PN < 1.500 g) contribuyehasta en un 50-70% de la mortalidad neonatal global ya un 25% de la mortalidad infantil. El pronóstico espeor en los pequeños para la edad gestacional (PEG).

Objetivos: 1) Evaluar la severidad y la proporciona-lidad de los PEG para diferentes grados de prematu-rez; 2) aislar aquellas condiciones maternas y fetalesque presentan una relación causal independiente so-bre la condición de PEG, grado de severidad y propor-cionalidad, y 3) estimar el riesgo de mortalidad de losPEG según la severidad y proporcionalidad.

Población: Todos los RNMBP entre 25 y 36 sema-nas que mantiene el grupo NEOCOSUR (18 UnidadesNeonatales de Chile, Argentina, Perú, Paraguay y Uru-guay; n= 1.518) entre 2000 y 2003.

Criterios de Exclusión: EG< 24ª semanas, presenciade malformaciones congénitas letales y falta de datos(18%).

Material y Métodos: Diseño observacional y analí-tico. Índices antropométricos al nacer: a) PN< per-centilo 3 y 10; b) Severidad (FGR, fetal growth ratio):razón entre el PN observado y la media del PN paracada EG; sin RCIU: FGR 0,90-1,10, leve: FGR 0,80- 0,89,

moderado: FGR 0,75- 0,79 y severo FGR < 0,75; c)Proporcionalidad: estimada por el Coeficiente deBimodalidad (disarmónico: > 0,55) y la transformaciónZ del Indice Ponderal (Ponderal Index, PI= PN g x 100/talla3). RCIU asimétrico: score Z < -1. Mortalidad neo-natal hasta el alta.

Resultados: PN 1113 ± 260 g; EG 29,6 ± 2,6 sem.; <perc. 3: 13,5% (Chi2 para tendencia lineal según EGcreciente: p< 0,001); < perc.10 (PEG): 30,7% (p< 0,001).FGR: 0,90 ± 0,21(p < 0,001);FGR leve 20,8%, moderado8,7% y severo 32,6%. Coef. Bimodalidad: 0,53; índiceponderal: 2,27 ± 0,51. Score Z: 0,007 ± 1,0; Score Z <-1:7,9% (Chi2 para tend. Lineal según EG creciente: p=0,178 y según FGR p< 0,001). La hipertensión maternase asoció sistemáticamente con los riesgos ajustadosde PEG (ORa 1,86, IC 95% 1,38-2.5), FGR < 0,89 (ORa 2,89[2,18-3,83]) y Score Z < -1 (ORa 1,81[ 1,18-2,76]). Elriesgo ajustado de mortalidad fue 2,64 (IC 95% 1,71-3,92) para PEG, 3,04 (2,12-4,36) para FGR <0,89 y 0,24(0,80-2,32) para Score Z < -1.

Conclusiones: la condición de PEG en los RNMBPes elevada, en un tercio severa y en su gran mayoríasimétrico por EG pero disarmónico en los grupos conRCIU más severos, asociándose con mayor mortalidady siendo la hipertensión arterial materna el principalfactor de riesgo.

RELACIÓN ENTRE LOS RESULTADOS PERINATALESDEL EMBARAZO DOBLE Y LA VÍA DE TERMINACIÓNDEL PARTO SEGÚN PRESENTACIÓNLaterra, C; Susacasa, S; Frailuna, MA y Andina, E.

Introducción: El embarazo doble es una entidadexcepcional y de mayor riesgo perinatal, con elevadatasa de bajo peso, prematurez y anomalías congénitas.Se deben evaluar múltiples factores a la hora de deci-dir la vía de finalización del embarazo. En esta comu-nicación se analizó la forma de terminación de acuer-do a la presentación y su impacto sobre los resultadosneonatales.

Objetivos: Analizar la forma de terminación de lagesta y la presentación fetal y su relación con ladepresión al nacer (valorada por puntaje de Apgar) yla mortalidad neonatal global del primer y segundogemelar.

Material y métodos: Población: se incluyeron to-dos los nacimientos dobles de fetos vivos en el Htal.Materno Infantil “R. Sardá” de la ciudad de BuenosAires entre los años 1992 y 2001, con peso al nacer ≥500 g y edad gestacional ≥ 22 semanas, con primergemelar en cefálica y el segundo en pelviana otransversa. Se excluyeron los embarazos múltiplesmayores a dos fetos, siameses, malformados y cesáreaiterativa.

Resultados: De 66.882 nacimientos, 743 correspon-dieron a embarazos dobles (1,11%, IC 95% 1-1,2). Deellos se seleccionaron los embarazos en los cuales elprimer gemelar se presentó en cefálica y el segundo enpelviana o transversa al nacimiento. Del total de 206embarazos resultantes, se excluyeron 16 por cesáreaiterativa. Para el análisis, la muestra incluyó 190 emba-razos (25,5%). Presentación: 1º en cefálica y 2º en


pelviana: 164 (86,32%), 1º en cefálica y 2º en transversa:26 (13,68%). Terminación: ambos fetos partos vaginales104 (54,73%), ambos cesárea 59 (31,05%), 1º vaginal y2º cesárea 11 (5,79%), 1º vaginal y 2º forcipal 6 (3,15%),1º vaginal y 2º versión y extracción pelviana 10 (5,26%).Relación entre depresión al nacer y forma de naci-miento: Apgar a los 5 minutos y forma de terminaciónen el 1er gemelar: 128 puntaje ≥ 7 fueron espontáneosy 59 cesáreas (total 187), con puntaje ≤ 6 3 de partosespontáneos; Apgar a los 5 minutos y forma de termi-nación del 2do gemelar: puntaje ≥ 7 100 partos espon-táneos y 69 cesáreas, 6 forcipales y 10 con versión ygran extracción pelviana (total 185), con puntaje ≤ 6 4espontáneos y uno por cesárea (total 5). No se obser-vó relación significativa entre la forma de nacimiento(espontáneo o cesárea) y depresión al nacer en el 1ergemelar (p= 0,112) ni en el 2do gemelar (p= 0,2501).Relación entre mortalidad y forma de finalización delembarazo: la mortalidad del 1er gemelar se asociósignificativamente con la forma de terminación vaginal(p= 0,03); no hubo asociación entre la forma de finali-zación y la mortalidad del 2do gemelar (p= >0,05).Todos los segundos gemelares a los que se les realizófórceps o versión y extracción pelviana sobrevivieron.

Conclusión: No se hallaron diferencias significati-vas en la depresión al nacer según la terminación enninguno de los dos gemelares. No se hallaron diferen-cias en la mortalidad del 2do gemelar según la vía determinación y mayor con respecto al 1er gemelar cuan-do el parto era espontáneo. Se sugiere revisar la con-ducta liberal de las terminaciones quirúrgicas sólobasadas en la forma de presentación.

RELACIÓN ENTRE INDICADORESANTROPOMÉTRICOS MATERNO-NEONATALESY COMPOSICIÓN DE LA LECHE HUMANAColombo, G y Der Parsehian, S.

Introducción: La leche humana es un líquido bioló-gico con múltiples propiedades benéficas: proporcio-na energía y nutrientes necesarios para el óptimodesarrollo del recién nacido y contiene minerales,vitaminas, carbohidratos, grasas y proteínas que ase-guran una adecuada nutrición al niño.

Objetivo: Demostrar si los indicadores antropo-métricos maternos neonatales están relacionados conla composición bioquímica de la leche humana de unamuestra de puérperas que atendieron su parto en elHospital Materno Infantil Ramón Sardá de BuenosAires. Tipo de diseño: observacional, descriptivo

Población: Puérperas que concurrieron espontá-neamente con posterioridad a 7 días y hasta no más de30 días después del parto al Consultorio de Puerperiodel HMIR Sardá. Muestreo consecutivo no probabilís-tico.

Material y métodos: Se extrajo leche de una pobla-ción de 59 puérperas previamente a la segunda otercera mamada del día con extractor mecánico o enforma manual vaciando completamente una glándula.Se midió el contenido en materia grasa, proteínastotales, lactosa y sólidos totales aplicando metodolo-gía de infrarrojo. La recolección de las muestras se

realizó en el periodo octubre del año 2003 a abril del2004. Se calcularon: 1) el índice de Quetelet (IQ ó IMC:P/T2) (kg/m2) de las madres puérperas; se definió Bajopeso (BP) al IMC ≤ 20,0; Normal (N) entre ≥ 20,1 y ≤ 25,0y Sobrepeso (SP) entre 25,1 y 30,0 kg/m2. 2) el Percen-tilo del peso al nacer según la edad gestacional de cadaRN (<10; ≥10 -< 50 y ≥50). 3) Se calculó la ganancia depeso materna durante el embarazo (<12 y ≥12 kg).

Resultados: Las leches de las madres con menor IQ(Media 19,7 +/-1,2 kg/m2; IC 95%19,1-20,3) presentaronel mayor contenido en materia grasa (media 3,52 m/m(IC 95%: 2,4-4,6). La leche de las madres cuyos bebésfueron pequeños para la edad gestacional (por debajodel percentilo 10) mostraron niveles altos de materiagrasa (Media: 3,79 +/-0,63 m/m; IC 95% 2,4-5,2). No hubodiferencias en la ganancia de peso (<12 y ≥ 12 kg) enrelación a la composión de la leche en lactosa (p= 0,92),mat. grasa (p= 0,98) o proteinas totales (p= 59).

Conclusiones. Las leches de las madres puérperascon menor IMC, así como las de aquellas madres cuyosRN fueron pequeños para la edad gestacional tienen unmayor contenido en materia grasa.

HIDROCEFALIA CONGÉNITA.ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICOCasasco, G; Faisal, J; Enriquez, D; Turri, F; Derico, M;Scacchi, S; Rojas, M; Ingilde y M; Rittler, M.

Introducción: La hidrocefalia es el aumento de lí-quido cefalorraquídeo en el interior del cerebro provo-cado por el disbalance entre la producción y reabsor-ción del mismo o por una obstrucción en su circulación,que lleva a un aumento de la presión intracraneanaprovocando dilatación de los ventrículos cerebrales ycompresión del tejido nervioso. La incidencia de hidro-cefalia congénita es de 0,48 a 0,81 por mil nacidos segúnreportes de la literatura. El diagnóstico prenatal serealiza por ultrasonografía, pudiéndose detectar a par-tir de las 16 semanas de edad gestacional.

Objetivos: Conocer la prevalencia de hidrocefaliacongénita y algunos factores de riesgo asociados enuna maternidad pública de la ciudad de Buenos Aires.

Material y métodos: Se analizaron todos los emba-razos portadores de fetos con hidrocefalia congénita,registrados en el Estudio Colaborativo Latinoamerica-no de Malformaciones Congénitas (ECLAMC), nacidosen el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de BuenosAires entre enero de 1991 y diciembre de 2003. Lasvariables edad materna, paridad, infección aguda du-rante el primer trimestre, forma de finalización delembarazo, número de abortos previos y estado nutri-cional previo) se obtuvieron del Sistema InformáticoPerinatal (SIP,versión Agustina; n= 86.380 RN vivos)

Resultados: De un total de 160 recién nacidos conhidrocefalia congénita, 47 presentaron defectos delcierre del tubo neural y se excluyeron del estudio porlo que la muestra final incluyó 113 casos (prevalencia1,3 por mil). El 73% de las madres tenía entre 19 y 34años, el 11% era multípara, el 21% tenía antecedentesde abortos espontáneos previos, el 6% tuvo antece-dentes familiares de malformaciones y el 24% eraobesa (BMI > 30 kg/m2; OR 2,83 IC 95% 1,79-4,44). El 19%


de las pacientes presentó alguna infección aguda du-rante el primer trimestre (OR 16,8 IC 95% 9,68-426,5).El diagnóstico prenatal se hizo en el 81% y el 31% de losrecién nacidos presentó malformaciones asociadas.La vía de finalización del parto fue la cesárea en un64%. El 58% de los RN era de sexo masculino.

Conclusiones: La alta prevalencia de hidrocefaliacongénita en nuestro centro se debería a la derivaciónselectiva desde otros centros con el diagnóstico pre-natal confirmado. La obesidad materna y las infeccio-nes agudas durante el primer trimestre fueron lasúnicas condiciones asociadas estadisticamente con lahidrocefalia.

CURVAS DE DISTANCIA DEL PESO MATERNO E ÍNDI-CE DE MASA CORPORAL DURANTE LA GESTACIÓNGrandi, C; Luchtenberg, G; Sola, HA; Durán, P; Estiú, C;Negri, E; Pécora, A y Veiga MA.Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá.

Introducción: En nuestro país, la posibilidad deidentificar factores asociados a la situación nutricio-nal materna ha de tener importantes implicancias enla redefinición de programas de salud o en la identifi-cación de nuevas líneas de intervención que permitanmejorar las condiciones de salud y nutrición en lamadre y el niño.

R 2 = 0,4276

R 2 = 0,651

R 2 = 0,8818

R 2 = 0,912

R 2 = 0,5393

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

+ 2 D E

+1 D E

M e dia

-1 D E

-2 D E

2 = 0,1843

R 2 = 0,4518

R 2 = 0,8099

R 2 = 0,8852

R 2 = 0,7639

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

105

110

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

+ 2 D E

+ 1 D E

M ed ia

- 1 D E

-2 D E

Curva de distancia de peso durante el embarazo. Sardá 2001-2003. n= 243

Edad gestacional en semanas

Pes

o en

kg

Edad gestacional en semanas

IMC

(kg

/m2)

Curva de distancia del índice de masa corporal durante el embarazo. Sardá 2001-2002. n= 243

Objetivos: Describir la situación nutricional demujeres gestantes y su impacto en el producto de lagestación y desarollar Curvas de Distancia del PesoMaterno e Índice de Masa Corporal durante la gesta-ción.

Población: Embarazadas que concurreron espon-táneamente al HMIRamón Sardá para su control prena-tal antes de la 16ª semana de gestación durante losaños 2002 y 2003 (n= 390).

Material y Métodos: Diseño longitudinal y obser-vacional (tipo cohorte). Se confeccionaron Curvas deDistancia del Peso Materno e IMC según EG (Perc. 3-97) por medio de polinomios de tercer grado paraaquellos embarazos finalizados a término con RN vivoy PN ≥ 3.000 g (n= 243).

Resultados: a) Maternos: peso 62,8 ± 13 kg); IMC25,3 ± 4,9 kg/m2; talla 1,53 ± 0,26 m; ganancia de peso13,3 ± 5,8 kg. Sobrepeso-obesidad (IMC≥26 kg/m2)31,8%; desnutrición (<19,8 kg/m2) 5,45%. La principalpatología materna fue la hipertensión arterial (6%). b)Recién Nacido: peso adecuado para EG 89,7%; PEG5,4%; GEG 4,9%; bajo peso (<2.500g) 3,8%; MBP (<1.500g) 0,77%; prematurez 9,2%.

Conclusiones: Se observó un importante sobrepe-so-obesidad al comienzo de la gestación y se presen-tan las primeras Curvas de Distancia argentinas depeso e IMC para su utilización en el control prenatal.

• 117 •El rol del bioquímico clínico en los comentarios interpretativos • Briozzo y col.

EL ROL DEL BIOQUÍMICO CLÍNICO ENLOS COMENTARIOS INTERPRETATIVOS.

CRITERIOS PARA SU DESARROLLO

Artículo original

ResumenEl establecimiento de la Mejora Continua de la Calidad en

los servicios de los laboratorios, ha llevado a la fijación deestándares de trabajo, monitoreo de indicadores de gestióny a la creación de ambientes donde se trata de optimizarpermanentemente la atención a los pacientes.

La clarificación de la posible significación de los resulta-dos y reportes y su adecuada comunicación es una parte dela etapa post-analítica cada vez más importante dentro de latarea de los bioquímicos.

Consideramos que los informes interpretativos debenser emitidos en todos los casos por el profesional que validael informe, convenientemente entrenado para este tipo decomunicaciones y con el conocimiento y supervisión de sussuperiores.

Para ser útiles, los comentarios interpretativos debenser certeros, sucintos y estar adaptados a los conocimientosy experiencia del receptor a fin de proporcionar la mayorinformación clínicamente útil.

Excepto en los casos en los que es posible un contactodirecto con el médico para discutir los resultados o cuandose conoce la evolución de un caso, no existe oportunidadpara el bioquímico de aprender por medio del feedback y asíaumentar sus habilidades interpretativas.

Si somos capaces de producir resultados útiles, de altacalidad analítica y de poder interpretarlos, debemos procu-rar que la comunicación con los demás integrantes delEquipo de Salud sea fluida para la mejor utilización de todolo que el laboratorio puede ofrecer.

Es parte de nuestra tarea la interpretación de los datosdesde la visión bioquímica como aporte valioso para eldesempeño de la labor médica y la armoniosa integración delEquipo de Salud.

Palabras clave: análisis clínicos, informes interpretati-vos, etapa post-analítica, validación clínica.

IntroducciónLos laboratorios de análisis clínicos representan

un área de cuidado de pacientes que ha experimenta-do cambios muy grandes debido a los avances tecno-

lógicos y las presiones económicas de los mercados.1

En el pasado reciente, una gran cantidad de pruebasdiagnósticas y ensayos de laboratorio han abierto elcamino tanto hacia la investigación de las patologíascomo al desarrollo de nuevos métodos.

El establecimiento de sistemas de mejoramiento dela calidad en los servicios de los laboratorios hanllevado a la fijación de estándares de trabajo y a lacreación de ambientes donde se trata de mejorarpermanentemente la atención a los pacientes.

Uno de los cambios profesionales más significati-vos dentro y fuera del laboratorio es el entrenamientode los Bioquímicos Clínicos en tareas de información yconsulta como un aspecto importante de la etapa post-analítica.

El bioquímico de los laboratorios es probablemen-te el más habituado a la incorporación en su trabajo derutina de estándares de alta calidad, por lo cual escapaz de hacer aportes de interés integrando su tareaa todo el ambiente clínico, lo que involucra una mejory mayor comunicación.

El aumento en la especialización de los médicos yen particular cuando se trata de hospitales especializa-dos como el nuestro, requiere el desarrollo de losensayos más apropiados dentro de nuestro campopara brindar a los pacientes mayor eficacia diagnóstica.

Esto también conduce a que necesiten mayor so-porte para la interpretación de los análisis que caenfuera de su especialidad.

La clarificación de la posible significación de losresultados y reportes y su adecuada comunicación esuna parte de la etapa post-analítica cada vez másimportante dentro de la tarea de los bioquímicos.

El añadido de comentarios breves a los informesbioquímicos se ha vuelto una parte muy importantede la tarea bioquímico asistencial, especialmente encuestiones relativas a la performance analítica delos métodos.

Dentro de este contexto, los bioquímicos debemosasegurar no solamente que los resultados que nues-

* Jefa de Sección Bioquímica Clínica.**Jefa de División Laboratorio.Laboratorio Central. Hospital Materno-Infantil “RamónSardá”. Año 2005.

Dras. Graciela Briozzo* y María del Carmen Perego**


tros laboratorios emiten poseen calidad analítica,sino que son médicamente útiles. Un resultado noválido es, en el mejor de los casos, inútil y en el peorde los casos, potencialmente peligroso. El reporte deuna prueba carece de valor si no puede ser aplicada aun problema clínico concreto.

Los informes interpretativos han sido y son moti-vo de controversia, dado que, en general el laborato-rio no posee todos los datos clínicos del paciente y nodebemos olvidar que el diagnóstico es de exclusivacompetencia del médico.

Aún así, existen muchos casos en los que el valorde un resultado puede aumentar si está acompañadode un comentario escrito aclaratorio, lo cual no signi-fica que todos los reportes deban ser comentados,dado que esta práctica no sería ni apropiada ni prac-ticable en nuestra tarea diaria.

Una mención especial merecen las nuevas meto-dología “point of care” o “bed-side” (al lado de la camadel paciente), las cuales no están ampliamente difun-didas en nuestro medio, en parte debido a sus costos,aunque su calidad analítica es, en general, apropiada.

En este punto, la política de nuestro laboratorioes involucrarnos en las pruebas de desempeño prác-tico y costo-efectividad, trabajar con los integrantesdel equipo de salud para el uso de estas tecnologíasy proveer entrenamiento e interpretación de losresultados.

Los laboratorios son ciertamente un blanco apro-piado para las restricciones económicas y limitacio-nes debido a sus características tecnológicas.2 Lasimplicancias económicas y humanas de la solicitudesde análisis innecesarios son en este momento mejorcomprendidas que en el pasado, razón por la cualdebe implementarse un diálogo efectivo entre losservicios médicos y el laboratorio, dado que la reduc-ción en los costos del laboratorio mejora el margen debeneficios del hospital.

La cuidadosa evaluación entre los servicios médi-cos y el laboratorio a través de estándares metodoló-gicos consensuados podría aumentar la calidad yeliminar las pruebas inútiles antes de que se recibauna amplia demanda.

Existe una serie de elementos que ha influidosobre la creciente participación de los bioquímicos enel cuidado de los pacientes:a.Aumento en el número y variedad de análisis rea-

lizados. Un laboratorio de mediana envergadurasatisface una demanda de más de 100 pruebasdiferentes.

b.Métodos analíticos nuevos que reemplazan a otrosantiguos o no satisfactorios.

c. Perfiles que involucran una serie de ensayos rela-

cionados, algunos de los cuales son nuevos.d.Programas de “medicina basada en la evidencia”, lo

cual apunta a que toda la actividad clínica (y nosolamente la médica) se base en la mejor prácticaposible.

e. Establecimiento de programas de “screening” queresponden a necesidades específicas de nuestrapoblación hospitalaria.

f. Mayor acento en la atención primaria, dado que enlos hospitales generales, cerca del 40% del trabajodel laboratorio proviene de centros periféricos don-de a veces la interpretación de algunos resultadosrequiere cierto tipo de asesoramiento por parte dellaboratorio.

¿En qué casos se requierencomentarios interpretativos?

De acuerdo a las recomendaciones del Royal Collegeof Pathologists,3 se puede resumir que la necesidad deun comentario interpretativo depende de:a. La información clínica disponible por el laboratorio.b.La implicancia clínica de los resultados.c. La familiaridad del clínico con el análisis solicitado.d.En el caso de un resultado confirmado inesperado.e. Cuando existe un problema específico pero no se

está seguro de que los resultados provean unarespuesta adecuada.

Según nuestro punto de vista, en institucionesescuela, donde existe personal médico en adiestra-miento (residentes, rotantes, concurrentes, etc.), tan-to los informes interpretativos como las explicacionesverbales personales son de gran ayuda para la com-prensión e interpretación de los resultados. Asimis-mo, cualquier consejo o recomendación emergente delos resultados de las pruebas, deben diferenciarseclaramente de los propios resultados obtenidos.

Las recomendaciones excesivas insumen mu-cho tiempo al laboratorio y, en general, debieran serbien aceptadas por los médicos y el bioquímicoparticipar en los ateneos, porque en ocasiones pue-de ser útil la sugerencia de una investigación com-plementaria que ayude a aclarar el diagnóstico o elaviso de resultados que requieran inmediata aten-ción por parte del médico.

¿Quién debe comentar los informes?La instancia fundamental de la etapa post-analíti-

ca de los laboratorios es la validación del informe,que se verifica cuando el bioquímico experimentadorevisa los resultados individuales según su coheren-cia interna o contrastándolos con la informaciónclínica disponible, siendo difícil separar la validaciónanalítica de la validación clínica, lo cual significa la

• 119 •El rol del bioquímico clínico en los comentarios interpretativos • Briozzo y col.

participación del laboratorio con respecto a los re-sultados obtenidos.4

Por otra parte la validación clínica crea la oportu-nidad a todo el personal del laboratorio de conocer sucontribución individual a la clarificación del diagnós-tico, siendo éste un factor de gran importancia para lamotivación de nuestro recurso humano.

El control de los informes con resultados anorma-les y los comentarios que de ellos surgen cuando esnecesario, es inherente al bioquímico a cargo de unsector del laboratorio, quien posee los conocimientosy experiencia necesarios como para intervenir en lainterpretación de los datos. Para estas situaciones noexiste un “gold standard” y algunos laboratorios, antedatos patológicos y en ausencia de información dispo-nible agregan a sus protocolos de informe comenta-rios estándar aclaratorios.

Existen tres cuestiones muy importantes a estable-cer derivadas de las recomendaciones anteriores:5

• La naturaleza del entrenamiento necesario para laprovisión de informes útiles.

• La garantía de la calidad de la información.• Quién controlará esta actividad.

El entrenamiento en la interpretación de los resul-tados dentro del laboratorio es a menudo dado infor-malmente en la mesada de trabajo o a través delestudio de determinados casos. Esto permite a losprofesionales menos experimentados discutir los te-mas y unificar criterios de comunicación.

Consideramos que los informes interpretativosdeben ser emitidos en todos los casos por el profesio-nal que valida el informe, convenientemente entrena-do para este tipo de comunicaciones y con el conoci-miento y supervisión de sus superiores.

DiscusiónPara ser útiles, los comentarios interpretativos

deben ser certeros, sucintos y estar adaptados a losconocimientos y experiencia del receptor a fin deproporcionar la mayor información clínicamente útil.

Excepto en los casos en los que es posible uncontacto directo con el médico para discutir los resul-tados o cuando se conoce la evolución de un caso, noexiste oportunidad para el bioquímico de aprenderpor medio del feedback y así aumentar sus habilidadesinterpretativas.

Si somos capaces de producir resultados útiles, dealta calidad analítica y de poder interpretarlos, debe-mos procurar que la comunicación con los demásintegrantes del Equipo de Salud sea fluida para lamejor utilización de todo lo que el laboratorio puedeofrecer.

El médico clínico debe ser alentado a aprendermás del laboratorio en las siguientes formas:

• Asesorándose acerca de la tecnología dispo-nible.

• Qué preguntas clínicas necesita plantear.• Conociendo qué análisis puede requerir y su

forma de solicitud.• Informándose de los requerimientos de recolec-

ción y transporte de muestras.• Dándole credibilidad a los resultados.• Conociendo los valores de referencia.

ConclusionesLas múltiples especialidades clínicas y científicas

involucradas en el laboratorio clínico tienen que serapreciadas como una parte integral del sistema delcuidado de la salud, haciéndose necesaria una comu-nicación verbal y activa con las especialidades médi-cas para promover el entendimiento mutuo y el inter-cambio de la información.

Consideramos que es imprescindible mayor edu-cación y entrenamiento de los bioquímicos en el cam-po de los informes interpretativos y concentrar losesfuerzos en “qué comentar” y “cómo comentarlo”,para jerarquizar la contribución del bioquímico res-pecto al cuidado de los pacientes.

Constituye nuestra profesión conocer todos losfundamentos, los detalles de los análisis, de la opera-ción del instrumental y del control de la calidad detodos ellos, así como también poder brindar unavisión de conjunto en casos de estudios que requieranvarios ensayos relacionados.

Es parte de nuestra tarea la interpretación de losdatos desde la visión bioquímica como aporte valiosopara el desempeño de la labor médica y la armoniosaintegración del Equipo de Salud.

Bibliografía1. Plebani M. Charting the course of medical laboratories in

a changing environment. Clin Chim Acta 2002; 319:87-100.

2. Pansini M. The national health system: future possibilitiesfor the clinical laboratory. Clin Chim Acta 2000; 319:101-5.

3. The Royal College of Pathologists. Guidelines for theprovision of interpretative comments on biochemicalreports. Bull R Coll Pathol 1998; 104:25.

4. Briozzo G, Perego MC. Etapas pre y post-analíticas en elLaboratorio de Análisis Clínicos. Mejora continua de lacalidad. III Congreso Argentino de la Calidad en el Labo-ratorio Clínico-CALILAB 2004.

5. Marshall WJ, Challand GS. Provision of interpretativecomments on biochemical report forms. Ann ClinBiochem 2000; 37:758-763.


DOS PROBLEMAS “OCULTOS” EN LA INFANCIA:TRASTORNOS DEL DESARROLLO Y ACCIDENTES

PROPUESTAS PARA SU PREVENCIÓN

Artículo original

ResumenSe describe la influencia negativa que tienen los ambien-

tes deficitarios sobre el desarrollo psicosocial y los aspectosfísicos de la salud. Las familias argentinas en la actualidadson deprivadas socio-culturalmente, y los niños presentantrastornos del desarrollo y de aprendizaje, existiendo unamayor incidencia de accidentes en esta población vulnera-ble. Se plantea la importancia de abordar el cuidado de lasalud infantil en forma integral desde los primeros momen-tos de la vida (cruciales para su futuro), valorando la etiolo-gía orgánica y la ambiental. A fin de mejorar la asistencia yprevención, se sugiere incluir, a través de actividades deEducación para la Salud, tres ejes en la tarea asistencialcotidiana respecto a la calidad y sobrevida infantil: Evalua-ción del Desarrollo; Plan de Intervención Oportuna (suge-rencias prácticas y sencillas para enriquecer la experienciainfantil); Prevención de Accidentes.

Se proponen actividades conjuntas con programas exis-tentes en servicios de salud y centros de cuidados y ense-ñanza de niños pequeños sobre prevención, detección pre-coz de déficits y atención de los niños con desfasajes en sudesarrollo, a través de:a. Elaboración de Cartillas con contenidos escritos sobre

Plan de Intervención Oportuna para menores de dos añosy Cuidados para Evitar Accidentes, que se entregarán enlas consultas en salud por el equipo médico.

b. Campañas en medios de difusión (radios, TV, mediosgráficos, etc.) con una consigna periódica común con loscentros de salud, cuidados y enseñanza de pequeños,basadas en los contenidos del material que se entrega encada consulta.Palabras clave: educación para la salud, trastornos

desarrollo, trastornos de aprendizaje, accidentes, prevención.

IntroducciónEl proceso de empobrecimiento que vienen su-

friendo los países de Latinoamérica conduce a condi-ciones de vida más adversas. Las carencias múltiplescomprometen la salud y el bienestar de las familias.

Dentro de la situación crítica sanitaria que vivenuestro país en particular, hay dos circunstancias a lasque los medios de difusión ni los encargados de velarpor nuestra salud ofrecen las debidas respuestas apesar de su trascendencia e implicancias:

a. Los problemas del desarrollo psicomotor en losdos primeros años de vida.

b. Los accidentes como importantes causales demortalidad infantil.

El presente proyecto intenta ser una herramientaefectiva para las familias, sobre todo para los niñospequeños menores de dos años, los eslabones másdébiles de nuestro medio.

Desarrollo¿Qué es Atención Primaria en Salud?

La declaración de Alma-Ata sobre Atención Prima-ria estableció hace más de 20 años que la atenciónprimaria de salud es la clave para lograr que todos lospueblos del mundo alcancen un nivel de salud que lespermita llevar una vida social y económicamente pro-ductiva. Es el primer nivel de contacto de los indivi-duos, la familia y la comunidad con el sistema de saludy ha sido definida como la atención de salud esencialbasada en tecnologías prácticas, científicamente fun-dadas, socialmente aceptables y a un costo que lacomunidad y el país puedan soportar. Debe ser accesi-ble, eficaz, continua, amplia y abarcar al niño y sufamilia. Sus objetivos son:

a. Detección primaria: hallazgo de trastornos antesde que surja la enfermedad.

b. Promoción de la salud: estrategias factibles yrealistas que respondan a las necesidades de lapoblación a la que se dirigen para optimizar los

* Médica pediatra.** Estimuladora Temprana.*** Psicopedagoga.# Kinesióloga.Hospital Materno-infantil "Ramón Sardá". Consultorio deNeurodesarrollo e Intervención Temprana.Dirección: Esteban de Luca 2151. Bs. As. (1256).Nota: Este trabajo recibió una Mención Especial en elConcurso 2004 de Educación para la Salud, otorgada por

Dras. I. Schapira*; N. Aspres*; A. Ferrari*; Prof. A.B. Álvarez Gardiol**;Lic. R. Bedacarratz***; L. Collavini***; A. Fiorentino#; C. Noales**; S. Spiazzi# y S. Vivas***

• 111 •Dos problemas "ocultos" en la infancia: transtornos del desarrollo y accidentes • Schapira y col.

potenciales en salud física y psicosocial a tra-vés de información, programas preventivos yacceso a cuidados médicos, desde la atenciónprimaria.

c. Prevención: medidas que limitan la progresiónde una enfermedad.

d. Detección precoz: identificación de la presenciaposible o establecida de desviaciones del desa-rrollo antes de que sea demasiado tarde.1

El presente trabajo intenta dar respuestas a estosobjetivos, a través de cartillas escritas integradas a lasactividades asistenciales en salud y con campañas enmedios publicitarios, diversas modalidades de Educa-ción para la Salud.

Marco teóricoNo existe clara conciencia de la importancia de los

primeros años respecto al desarrollo psicosocial yafectivo infantil, es decir, su funcionamiento cognitivo,afectivo y social, estrechamente relacionado al aporteindispensable y sin costo que los padres tienen quehacer en este período. Es más fácil asociar los retrasosdel desarrollo psicomotor con desnutrición, bajo pesode nacimiento, problemas metabólicos o genéticos,posibles daños cerebrales derivados de complicacio-nes durante el embarazo o parto, etc., presentes en el25% de las causas de retardo mental. Sin embargo, elmayor porcentaje de los déficits mentales (el restante75%) es moderado y de origen ambiental.

Estudios realizados en Argentina, Uruguay y Chilemuestran que los trastornos en el desarrollopsicomotor infantil de sectores pobres alcanzan cifrascercanas al 40% en el grupo 2 a 5 años; es lo que sedenomina "deprivación cultural, ambiental opsicosocial". Los ambientes deficitarios son negativostanto para el desarrollo psicosocial como para losaspectos físicos de la salud.

Los problemas del desarrollo psíquico no impactancon la fuerza y la urgencia con que lo hacen otrosproblemas infantiles (enfermedades respiratorias agu-das, diarrea o desnutrición) y su solución puede pos-tergarse casi indefinidamente porque no amenazan lavida, son aparentemente poco trágicos, pero dramáti-cos e impostergables por lo que significan para cadaniño y por la cantidad de niños afectados.

Algunos niños, al finalizar el tercer semestre de suvida, no exploran, no experimentan, no hacen descu-brimientos en su intercambio con el medio. Al cumplirdos años, no entienden órdenes sencillas, no puedennombrar objetos o personas familiares, y al llegar a laeducación preescolar no se interesan por comparar,preguntar, comentar lo que hacen. Son niños que nomolestan; su retardo del desarrollo no es percibido

por los padres y muchas veces tampoco por el perso-nal de salud que los controla regularmente, aunqueconstituye la antesala del fracaso escolar y de lamarginación posterior.

De no mediar una intervención temprana de altacalidad, parte de estos niños estarán condenados alfracaso escolar, a la precariedad laboral posterior y ala consecuente pobreza.

Como gran parte del desarrollo corporal y cere-bral humano tiene lugar durante los primeros añosde vida, los niños que durante ese período se venprivados de los alimentos y la atención requeridos,serán incapaces de desarrollar todo su potencial y nopodrán aportar una contribución plena a la sociedaddel mañana.

Y no existe una segunda posibilidad, ya que losprimeros años de vida se pueden caracterizar comoun período fecundo y crítico de la vida:

• Fecundo: en él se elaboran los mecanismos fun-damentales sobre los que va a desarrollarse lapersonalidad. Además de las conquistas inte-lectuales y motrices, se logra la adquisiciónafectiva más importante: la capacidad de amar,primero a través de un amor dependiente, exi-gente y acaparador, a través del cual el niño vadescubriendo la posibilidad de que no solamen-te puede recibir, sino también dar.

• Crítico: las funciones que no se ejercen en laedad en que se deben adquirir, se pierden yno permiten una buena integración de otrasque aparecen ulteriormente en el curso deldesarrollo.

Teniendo en cuenta la vulnerabilidad de esta eta-pa, más la crítica situación de vastos sectores de lapoblación que por razones socioeconómicas y cultu-rales carecen de una estimulación adecuada, y deigualdad de oportunidades educativas, se hace impe-rioso abordar con técnicas específicas y compromisode la propia comunidad la problemática del niñopequeño con deprivación ambiental.2,3

Factores de riesgo ambientalGran cantidad de niños en sus primeras etapas,

pasan la mayor parte del día confinados en un cajón, enla cuna o en el cochecito donde no ejercen sumotricidad; la falta de espacio y movilidad limitan suconducta exploratoria. Estos niños rara vez conocenmás que la cuadra o la manzana en que viven.

Madres y padres sobrecargados de trabajo, habi-tando generalmente en una sola habitación que hacede living, comedor, cocina y dormitorio se ven obliga-dos a restringir la movilidad de sus niños. En estascondiciones el bebé tiene menos posibilidad de estí-


mulos táctiles, visuales, auditivos y olfatorios; y másexpuesto a accidentes domésticos que ponen en peli-gro su vida.

Entre las muchas consecuencias negativas, está lafalta de creatividad que esta situación conlleva allimitarse el número y la calidad de sus experiencias.Los estímulos existen en su medio ambiente, pero sondesorganizados y peligrosos para niños pequeños,con un sistema de reforzamiento anárquico, y sinprevisión o cuidados para evitar daños por causasexternas.

Los padres, agobiados por los problemas de super-vivencia, tienen dificultades para brindarseafectivamente. Si el grupo familiar vive en condicionesmateriales muy precarias, este sostén se ve amenaza-do y se torna más difícil, siendo muchas veces latelevisión la única compañía para el niño, operandolos hermanos mayores como su sostén emocional.

Se deben y se pueden crear condiciones favorablespara el desarrollo de la potencialidad de nuestroschicos. Todo niño tiene derecho a desplegar al máxi-mo su potencial y puede ser ayudado.

Existe un conjunto de comportamientos familiaresque promueven y facilitan el desarrollo cognitivo,emocional y social.

Es bien sabido que el desarrollo infantil en losprimeros años no depende tanto de que los padrestengan mucha o poca educación, muchos o pocosingresos, mucha o poca edad, vivan en un barriopobre o acomodado. Depende del grado de acepta-ción con que los padres reciben al niño, de la calidadde la relación que establecen con él, de comprenderlo que necesita, de su capacidad para plantearledesafíos, de su presencia en las dificultades, de sucalidez, de su amor, y el cuidado para evitar acciden-tes.2,4-6 En síntesis:

• Cuanto más se espere antes de intervenir, mástiempo y dinero hay que invertir, y aún en estecaso, sólo se lograrán limitar los daños.

• Los niños de nuestras sociedades son los orga-nismos más débiles y vulnerables y muchos deellos deberán sobrevivir en condiciones muydesfavorables ya desde el nacimiento.

• Los niños pequeños tienen grandes riesgos deperder sus vidas por causas externas, acciden-tes que en la mayoría de los casos se puedenprevenir.

Factores de protecciónLa inclusión en la consulta pediátrica de la evalua-

ción del desarrollo y un plan de intervención oportunafacilitan la detección precoz de sus trastornos, eldiagnóstico y el tratamiento, así como una evolución

más favorable en un espacio propicio de reflexiónacerca de los padres como formadores de su hijo, enuna propuesta "ecológica".

El desarrollo es único y peculiar y el resultado finalserá un balance entre los factores de riesgo y protec-ción. Problemas biológicos pueden ser modificadospor factores ambientales, y determinadas situacionesde vulnerabilidad pueden relacionarse con variablessociales o ambientales.

Estos factores protectores o "resiliencia" son he-chos o situaciones propias de individuos o del entornoque elevan su capacidad para hacer frente a la adver-sidad o disminuyen la posibilidad de desarrollar des-ajustes psicosociales, aún ante la presencia de facto-res de riesgo.4,7-12

Existen peculiaridades reconocibles como facto-res de protección en niños a nivel biológico, psicológi-co y socioafectivo tanto en los padres; el ámbitofamiliar; el medio sociocultural, y en las interaccionespaterno-filiales.

En los padres existen diferentes variablesidentificables como factores de protección, que actua-rían indirectamente sobre el niño:

• Estrategias de afrontamiento: procesos concre-tos utilizados en cada contexto y altamentecambiantes, dependiendo de las condicionesdesencadenantes.

• Contacto bebé-madre-padre precoz, prolonga-do y continuo.

• Alimentación a pecho.• Calidad de maternaje-paternaje.• Organización y límites indispensables para la

vida cotidiana.• Ayuda brindada por el entorno: abuelos, ami-

gos, vecinos.• Red de apoyo de familias que han pasado por

situaciones similares y/o grupos de pares, orga-nizaciones nacionales e internacionales.

• Sostén desde el equipo de salud.

La realidad argentinaEl retroceso económico que significó la crisis en

Argentina en el año 2000 derramó sus consecuenciasen todas las facetas de la población, sobre todo en lossectores de clase media y en los más postergados.

El concepto de Necesidades Básicas Insatisfechas(NBI) se basa en una serie de indicadores censales:calidad de la vivienda, acceso a servicios sanitarios yeducación, y ocupación del jefe del hogar. El censo delaño 2001 considera que un hogar es pobre si tiene almenos algunas de las siguientes carencias: hacina-miento (más de tres personas por habitación); vivien-da inadecuada (condiciones sanitarias inadecuadas,


falta de retrete); menores no escolarizados; capacidadde subsistencia (cuatro o más personas no ocupados,por uno de los integrantes del grupo familiar estéocupado); jefe de hogar que no haya completado eltercer grado.

Las líneas de pobreza e indigencia constituyen unmétodo indirecto para identificar hogares y personasque no logran satisfacer sus necesidades básicas. Lalínea de pobreza estima si un hogar cuenta con ingre-sos suficientes para cubrir una canasta básica dealimentos e incorpora bienes y servicios no alimenta-rios (vestimenta, transporte, educación, salud, etc.)que conforman una canasta básica total.

La línea de indigencia considera si un hogar cuentacon ingresos suficientes para cubrir una canasta bási-ca de alimentos.

El porcentaje de población con NBI fue de 73,5%sobre el total de los habitantes argentinos, con 51.5%de pobreza, y de indigencia, del 22%.

En el segundo semestre de 2003, el 15,1% de hoga-res estaban por debajo de la línea de indigencia, y el20,5% de las personas eran indigentes. En ese mismoperíodo, el 36,5% de los hogares estaban bajo la líneade pobreza, y 47.8% personas se encontraban bajo lalínea de pobreza.

Sobre la totalidad de los habitantes, el 9,4% sonniños entre 0 y 4 años, y la pobreza incide en mayormedida en los niños: el 30,6% de niños de 0 a 2 años sonpobres.

Se ha comprobado a través de mediciones indirec-tas (aumento de consultas psiquiátricas, mayor con-currencia a hospitales públicos, etc.) que la causa másfrecuente de estrés crónico es la pobreza.

La variable emocional pocas veces es tenida encuenta al medir las crisis, pero se ha manifestado elincremento de enfermedades como el estrés crónico,depresión, colon irritable o trastornos psicosomáti-cos que son indicadores de dicho aspecto.

La familia no queda al margen de esta situación decrisis a la que se suma la pérdida de seres queridos quehan emigrado, el agravamiento de la violencia, el nivelde malestar entre los cónyuges, las dificultades en lacrianza y en el sostén afectivo, y en el desempeño delrol de padres. Es decir, a los numerosos signos deriesgo ambiental que limitan el desarrollo cognoscitivo

de nuestros niños, se agregan condiciones de riesgoemocional, que lleva a un clima de inestabilidad afec-tivo que afectará negativamente sobre el desarrolloinfantil.

A la luz de estos grandes indicadores se ha demos-trado que una de las causas de deserción escolar másimportante son las limitaciones intelectuales, origina-das en etapas tempranas de la vida.

El abandono escolar es secundario a la repitencia;los niños "repetidores" se transforman en un "peso"económico para la familia y finalmente abandonan laescuela. Las razones económicas son secundarias a lostrastornos y dificultades de aprendizaje.2,5

Por otro lado, la educación en los primeros dosaños de vida casi no existe como responsabilidadestatal. No se encuentran en las fuentes consultadasdatos sobre niños menores de 3 años que concurren aGuarderías o Jardines Maternales, estatales o priva-dos (Tabla I).

El 47% de los chicos entre los 3 y los 5 años de todoel país no asisten a las salas de jardín de infantes, apesar que diferentes pedagogos e instituciones hanseñalado reiteradamente el impacto beneficioso quetiene la escuela desde edades tempranas en los niños.

Diversas experiencias dan cuenta de las dificulta-des que en los años superiores encuentran los niñosque llegan al colegio sin haber transitado la experien-cia del preescolar o de las salas de jardín.20

Otro grave problema actualmente desatendido esrespecto a la elevada incidencia de defunciones enmenores de 1 año, cercana al 5%, por causas externas,es decir, accidentes, que constituyen la tercera causa dedefunciones infantiles. Entre los 21 meses y los 4 años,el 4,6% fallecieron por accidentes (primer causa dedefunciones).

No existen prácticamente medidas generalizadaspara cuidar a los niños muy pequeños, ni tampoco hayrespuestas sistemáticas y organizadas desde institu-ciones educacionales y/o sanitarias estatales, comoresponsabilidad de esos sectores. Es imprescindiblediseñar estrategias conducentes a modificar dichasituación.

El área de Salud puede y debe dar propuestas ysoluciones adecuadas a estos graves problemas. Lospediatras junto a los demás integrantes del equipo de

Tabla I. Escolaridad.Edad (años) n Estatal Privado Asistencia a algún establecimiento escolar

3 670.597 120.459 80.057 200.5164 680.732 215.931 112.352 328.2835 714.495 423.732 134.738 522.998

Total niños de 3-5 años: 2.065.824

Asisten a jardín: 1.051.797 niños (52,8%).


salud y a promotores comunitarios de salud, se encuen-tran en una condición de privilegio en la supervisión dela salud infantil ya que se contactan inicialmente conniños de corta edad y su familia al realizar los primeroscontroles médicos.13-20

AntecedentesEn América Latina a partir de la década del '70 se

llevaron a cabo planes de seguimiento de control desalud y desarrollo infantil en forma domiciliaria acargo de agentes comunitarios.

En el Gran Buenos Aires y en regiones del interiorde Argentina, los promotores de salud realizan con-troles del crecimiento y en salud con las familias deuna determinada comunidad en centros de atenciónprimaria.21,22

En la provincia de Neuquén en los años ́ 70, dentrode un contexto nacional adverso, se desplegó unordenamiento sanitario basado en el aumento de lacobertura sanitaria de los servicios de asistencia pri-maria, a través de acciones de prevención y promo-ción de la salud: control ambulatorio sistemático deembarazadas a fin de reducir las muertes neonatales ymaternas, mejorar la atención del período perinatal ydel alumbramiento a través de la identificación de lasembarazadas de alto riesgo y la institucionalizacióndel parto. Se dio gran importancia a la educación de lasmadres, enfatizando el cuidado de los niños, las activi-dades de vacunación y de nutrición infantil. Se lesinstruyó para lograr un comportamiento alimentarioadecuado, y en consecuencia, la reducción de desnu-trición y mortalidad infantiles (madres cuidadoras opromotoras del cuidado infantil).23

Kerala, estado de la India, es otro ejemplo excep-cional que demuestra que el desarrollo humano esposible a pesar de la baja renta, adquiriendo un accesomás equitativo a salud y educación. En los últimos 20años, disminuyeron la natalidad y la mortalidad infan-til y aumentó la longevidad, a través de sencillas tareasbasadas en la atención primaria de la salud con com-promiso de la comunidad. Las experiencias llevadas acabo en Neuquén (Argentina) y en Kerala (India) seconocen como "dos oasis" de desarrollo humano.23

En Ecuador y Chile existen Programas de Educa-

ción para la Salud donde combinan actividades en loscentros de salud con medios de difusión.

En una comuna pobre del sur de Chile (Región VIII)desde 1999 y durante tres años, se implementó elPrograma Sembrar para apoyar a todas las institucio-nes públicas o privadas relacionadas con el desarrolloinfantil, a fin de mejorar la calidad de la atención de losmenores de 6 años y aumentar la cobertura de losniños no atendidos. Se basó en el apoyo a los progra-mas de salud existentes en actividades de prevención,detección precoz de déficits y atención de niños contrastornos. En el área de educación, se ayudó a loscentros existentes en temas de lenguaje, matemáticas,manejo del grupo y empleo del tiempo. Se capacitó adocentes de jardines y guarderías infantiles en el usode materiales didácticos. Se implementaron nuevasmodalidades de atención: formación de madres cola-boradoras; talleres para madres de niños que noasisten a instituciones escolares (Jardín en casa); unprograma radial; intervención a cargo de una educa-dora itinerante.24

En Guayaquil (Ecuador) se lleva a cabo el Progra-ma “Promotor del Desarrollo Integral Infantil”, de forma-ción de promotoras de salud para cuidado de embara-zadas y niños hasta tres años. Cuenta con programasde televisión (Historias de vida entretenidas, con men-sajes cortos y directos, divididas en secciones); carpe-ta de distribución gratuita, con material referente a lotratado en televisión; sistema de tutorías telefónicas ytelevisivas, y acreditación para ser promotor conexamen presencial.3

Nuestra experienciaDesde 1980 en el Hospital Municipal Materno-In-

fantil "Ramón Sardá" (HMIRS), luego de una experien-cia de investigación-acción-participación, plasmadaen numerosas publicaciones, se ha incorporado en laconsulta pediátrica en forma sistemática, junto a losobjetivos tradicionales (control del crecimiento; ali-mentación y fomento y apoyo de la lactancia –el HMIRSha sido reconocido como "Hospital amigo de la madrey el niño" por UNICEF–; nociones de puericultura;educación para la salud; inmunizaciones; etc.) la eva-luación del desarrollo, pautas de intervención oportunay la prevención de accidentes.2,5,25-29

Tabla 2. Analfabeto y abandono escolar.

� Total analfabetos: 767.027 (37%)

� Abandono escolar: 17%.• Población mayor de 5 años: 32.910.852• Asistió a algún establecimiento escolar:

21.164.336 (64%).• No aprobó ningún grado: 50.738 (0,25%).• Primario incompleto: 3.531.579 (16,5%)

Tabla 3. Defunciones en menores de 1 año.

• Número total de muertes: 11.111 (Tasa deMortalidad Infantil: 16,3%).

• Menores 1 año: 486 niños fallecidos poraccidentes (4,8%) (3º causa).

• Niños 1- 4 años: 512 niños fallecidos poraccidentes (4,6%) (1ª causa).


Se implementó en niños sanos con riesgo ambien-tal, en hijos de madres adolescentes,30 y en niñosprematuros con riesgo mixto: riesgo biológico másambiental,31 con modalidad de Hospital de Día (en elmismo día del control en salud se completan todas lasevaluaciones). La atención integral del niño consiste enel control pediátrico en salud y durante lasintercurrencias. Con estos objetivos se elaboraron:

• Carnets de Seguimiento (rosa para niñas, celes-te para varones) en que constan antecedentesperinatales, datos importantes del seguimien-to (árbol genealógico; crecimiento y desarro-llo; vacunas; controles clínicos, oftalmológicos,fonoaudiológicos y odontológicos); resúme-nes de reinternaciones; consejos y signos dealarma.

• Control del Desarrollo Psicomotor y Social de 0 a2 años, metodología que permite la detecciónprecoz de sus posibles alteraciones empleandoinstrumentos de screening ad-hoc (Figura 1).

• Plan de Intervención Oportuna con: pautas decrianza e intervenciones desde el nacimientohasta los 2 años con sugerencias prácticas ysencillas para enriquecer la experiencia infantil,favorecer y acompañar el desarrollo de suspotencialidades, estimular la relación madre-hijo, prevenir los trastornos y lograr una aproxi-mación integral al niño y su familia en unaenriquecedora tarea interdisciplinaria. Se pro-ponen actividades, juegos, orientaciones y su-gerencias para realizar en el hogar, no requierentiempo extra, y están incluidas en las tareasrutinarias de cuidados del bebé (baño, alimen-tación, muda de ropa, etc.).

• Cuidados para Evitar Accidentes.2,3,32,33

Contribución de laEducación para la Salud

El objetivo es contribuir a satisfacer necesidadesimportantes de salud de amplios sectores de la pobla-

ción a través de la pro-moción del desarrollode lactantes y la preven-ción de accidentes, im-plementando una meto-dología útil para el "auto-cuidado" familiar y co-munitario, y se basa endos ejes:a. Cartillas escritasad-hoc con contenidossobre Control del Desa-rrollo, el Plan de Inter-vención Oportuna; y Cui-dados para Evitar Acci-dentes.b. Campañas publici-tarias en los mediosde difusión (radios, TV,medios gráficos, etc.):con una consigna perió-dica común con centrosde salud, cuidados y en-señanza de pequeños.

ConclusionesSe considera al niño

punto final y parte de lacadena causal de estos“problemas ocultos” de-bido tanto a sus limita-ciones personales (pro-pias de su edad y su ubi-

Figura 1. Control del desarrollo psicomotor y social de 0 a 2 años


cación socio-cultural) como a las determinadas por elmacro y el microambiente que lo rodean desde antesdel nacimiento.34

“A mayor desigualdad, mayor injusticia” es laconclusión a la que llega un informe reciente sobreel problema de la exclusión educativa en los jardi-nes de infantes de niños entre 3 y 5 años de vida, apesar que la educación pre-escolar está incluida enla enseñanza obligatoria a partir de la Ley Federal deEducación.20

Numerosa bibliografía demuestra la importanciade los primeros años de vida como fundantes delporvenir de los niños. En nuestro país la gran mayoríade las familias son deprivadas socio-culturalmente, ysus niños presentan trastornos del desarrollo y deaprendizaje, además de una mayor incidencia deaccidentes.

Se plantea que “un país que quiere progresar tieneque proteger a sus habitantes dándoles la educaciónque necesita. Y es un derecho de todos que los chicosvean sus derechos respetados y atendidos, ... ya que elniño no nace cuando entra en la primaria, llega ya conuna historia previa, que tenemos que alimentar desdesiempre”.20 Desde el área de salud es mucho lo quedapor hacer. Múltiples actividades e investigaciones handemostrado que el abordaje integral del cuidado de lasalud infantil facilita el control de la etiología orgánicay ambiental, y mejora la asistencia y la prevención deestos aspectos “ocultos” de la primera infancia.

Políticas conjuntas (sociales, sanitarias, educa-ción) dirigidas a optimizar la calidad de vida infantil,tienen el potencial de mejorar su futura competenciaescolar, así como la eficiencia del sistema.

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PSICOLOGÍA PERINATAL: APLICACIONESDE UN MODELO DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA

PERINATAL EN EL POSPARTO INMEDIATO

Artículo original

ResumenEl objetivo de la investigación fue la construcción de

una entrevista que tomara en cuenta los sucesos significa-tivos de vida (life event) que pueden influir durante elembarazo y parto, a los efectos de introducir la dimensiónpsicosocial del nacimiento en las maternidades.

Con el propósito de incorporarla a la historia clínicaneonatal, la entrevista fue transformada en 1999 en uninstrumento de diseño óptico de fácil interpretación para elequipo médico.

La entrevista tomó en cuenta: el grupo familiar, lascaracterísticas de la pareja, la situación socio-económica,la historia familiar, la actitud ante el último embarazo, elimpacto ante este nacimiento, los problemas en embarazosy partos anteriores y los temas que emergen.

Es de destacar que se registraron aquellos sucesossignificativos que la madre trae en el momento de la entre-vista, percibidos como preocupantes para ella en ese mo-mento.

Se administró a madres internadas con bebés sanos y amadres sanas (sin patología de posparto) cuyos bebéspermanecían internados por patología neonatal oprematurez.

Se presentan los datos poblacionales y se analizan lastemáticas surgidas de las 2.087 entrevistas administradasentre los años 1996 y el 2002 en el Servicio de Neonatologíadel Hospital “Ana Goitía”.

Palabras clave: Psicología perinatal, entrevista psicoló-gica perinatal, neonatología, sucesos significativos.

Introducción

Se puede afirmar que la presencia médica en el actode nacimiento en la sociedad occidental ha permitidodisminuir el riesgo de morbimortalidad materno -neonatal. Pero este progreso no fue acompañado porla suficiente valoración de los aspectos psicológicosimplicados durante este período.

Consideramos que el proceso de la maternidadincluyendo en él al embarazo, parto y puerperio repre-senta una crisis vital y evolutiva que afecta a todo elgrupo familiar.

La mujer superará esta crisis en función de: suhistoria personal, su situación psicosocial, su persona-lidad y la ubicación del bebé en el encadenamientohistórico familiar.4,5,11

Por otra parte la relación entre sucesos de vida,prematurez, bajo peso y/o patología neonatal han sidoobjeto de algunas investigaciones Se han realizadonumerosos estudios prospectivos sobre la influenciade factores psicológicos en las complicaciones delembarazo y del parto.1-3

Se ha comprobado que el órgano central sobre elque actúa el estrés durante el embarazo es el útero.Está demostrado que la contractilidad uterina y elflujo sanguíneo a su vez está completamente bajocontrol neurohumoral. Los estrógenos gobiernan laactividad parasimpática (acetilcolina), mientras quela progesterona influye indirectamente la actividadsimpática (catecolaminas). “El mecanismo contráctilbásico depende de la acetilcolina (y también deprostaglandinas y ocitocina) mientras que la actividadsimpática refuerza los mecanismos de expulsión paraliberar el útero de su contenido (dilatación). Laacetilcolina causa vasodilatación, mientras que lanoradrenalina (o norepinefrina) produce vasoconstric-ción, y la adrenalina (epinefrina) tiene ambas accio-nes, dependiendo del tipo de receptores y de las condi-ciones hormonales. El flujo adecuado de sangre se

* Coordinadora del Programa de Asistencia psicológica alAtención al niño pequeño y su familia. Secretaría deExtensión Universitaria. Facultad de Psicología de laU.B.A.

# Investigadora Adjunta del CIIPME-Conicet. Integrantedel Programa de Asistencia psicológica al Atención alniño pequeño y su familia. Secretaría de ExtensiónUniversitaria. Facultad de Psicología de la U.B.A.

Lugar de realización del trabajo:Hospital Materno Infantil “Ana Gotilla” (Avellaneda, Pcia.Buenos Aires). Correo Postal: Presidente Perón 2158. (CP.1040) Buenos Aires. [email protected]

Dra. Alicia Oiberman*# y Lic. Elena Galíndez*#

• 101 •Psicología perinatal: aplicaciones de un modelo de entrevista psicológica perinatal en el posparto inmediato • Oiberman y col.

mantiene mientras hay un equilibrio entre el simpático(catecolaminas) y el parasimpático (acetilcolina)... Laansiedad aumenta la adrenalina mientras que la 'ten-sión' se asocia con descarga de noradrenalina”(Salvatierra, pág. 102, 1990).13

Se puede pensar que las secreciones de estashormonas son aumentadas por las emociones suscita-das por los sucesos significativos (“life event") vividospor las futuras madres.

No siempre los sucesos significativos de las ma-dres tienen que ver con el proceso biológico de lapropia maternidad. Los sucesos significativos para lamadre, están a veces relegados por el peso social de lamaternidad y por el producto (bebé) que llevó a cabo.Cabe aclarar que esta investigación precedió al desa-rrollo del campo teórico de la psicología perinatal ypermitió su enriquecimiento. Su puesta en práctica, entanto investigación-acción, fue el “motor" que permi-tió su desarrollo como área específica de la psicologíade la primera infancia.

Objetivos y antecedentesEl objetivo de la investigación fue la construcción

de una entrevista psicológica perinatal que tomara encuenta los sucesos significativos de vida que puedeninfluir durante el embarazo y parto, a los efectos deintroducir la dimensión psicosocial del nacimiento enlas maternidades.

La necesidad de una mayor sistematización, infor-mación y comunicación con los neonatólogos yobstetras de guardia fue el motor que impulsó laelaboración de este instrumento en el hospital dondevenimos trabajando.

Sabiendo que la entrevista psicológica como tal esimposible de ser incorporada a la historia clínica, puescontiene información confidencial por parte de lospacientes y tampoco es eficaz para los médicos, seresolvió la elaboración de un nuevo protocolo.

En 1999 y con el propósito de incorporarla a lahistoria clínica neonatal la entrevista fue transforma-da en un instrumento de diseño óptico de fácil inter-pretación para el equipo médico.8,10

La fundamentación teórica para la construccióndel instrumento fue considerar que la madre atraviesauna doble crisis: una es la crisis vital y la otra es lacrisis circunstancial dada por la internación del bebéen un Servicio de Neonatología o por su propia inter-nación a raíz de problemas obstétricos.9

La resignificación de sucesos de vida relatadospor la madre en los momentos de la indagaciónpsicológica, fue lo que llevó a considerar de quéforma estos acontecimientos podían influir en elnacimiento del hijo.

Se han realizado estudios prospectivos sobre lainfluencia de factores psicológicos en las complicacio-nes del embarazo y del parto.

El trabajo de investigación realizado durante 1998comprobó la incidencia de los factores psicológicosen las amenazas de partos prematuros, de algunaspatologías neonatales, de bebés de bajo peso y muer-tes fetales.11

Se comparó un grupo de 80 madres con bebésinternados en Unidad de Terapia Intensiva con otrogrupo de 80 madres cuyos bebés permanecían en salade internación conjunta. Se demostró que los “lifeevent” eran significativamente mayores en el grupo demadres con bebés internados (P<0,001).6

Las madres del grupo experimental habían padeci-do problemas en 55 casos y las madres del grupocontrol manifestaron problemas en sólo 25 casossobre 80.

En relación a los temas que surgen durante laentrevista, se registraron aquellos sucesos significati-vos que aparecen como la preocupación principal dela madre en el momento de la misma, esté o norelacionada con su maternidad. En el inicio de estetrabajo nuestra mirada apuntaba a detectar situacio-nes que afectaban a la madre y su grupo familiardurante el último año. Sin embargo, la construcción deeste instrumento nos ha permitido constatar la inci-dencia de ciertos sucesos significativos, tales comomuertes de hijos o personas cercanas ocurridas enaños anteriores. Asimismo, vivencias traumáticas dela infancia eran muchas veces resignificadas ante lallegada del hijo.

Se tomó en cuenta además cómo el embarazo en símismo podía ser vivido como un elemento de preocu-pación, ya sea por problemas físicos (hipertensión,contracciones, etc.) o psicológicos asociados al emba-razo (temores, ansiedad, etc.). Y por último se detectóel impacto que producía ese nacimiento en la madre ysu pareja.

Material y Método: Entrevistapsicológica perinatal de diseño óptico

La entrevista tomó en cuenta: el grupo familiar, lascaracterísticas de la pareja, la situación socio -econó-mica, la historia familiar, la actitud ante el últimoembarazo, el impacto ante este nacimiento, los proble-mas en embarazos y partos anteriores y los temas queemergen.

Es de destacar que con relación a los temas seregistraron aquellos sucesos significativos que apare-cen como la preocupación principal de la madre enese momento.

Se administró en las siguientes situaciones:


1. Madres internadas por causa materna cuyos bebésno presentaban ningún trastorno.

2. Madres sanas (sin patología de posparto) cuyosbebés permanecían internados por patologíaneonatal o prematurez.

La entrevista se administraba entre las 24 y 72horas de producido el nacimiento, en muchas oportu-nidades la misma fue realizada en presencia de lapareja y en diferentes situaciones: en la unidad deterapia neonatal ante el bebé en la encubadora, en elconsultorio psicológico que tenemos asignado en elhospital en el mismo piso de la terapia o de las salas deinternación conjunta.

La aplicación de la entrevista en el Servicio deNeonatología permitió clasificar la problemática ma-terna en seis categorías:1. Problemas de pareja.2. Tema de la muerte.3. Causa social.4. Preocupación por otros hijos.5. Problemas maternos asociados al embarazo: físicos

y psicológicos.6. Conflictos en la infancia.

A raíz de esto en los últimos años, se pudo subdi-vidir a estas categorías detectadas como preocupantespara la madre. Los mismos son:1.Sucesos significativos (“life event”): Cabe destacar

que surgieron 22 clases de sucesos inscribiendo si elmismo ocurrió en el último año o en años anteriores.Han sido clasificados en lo siguiente: Pareja:

1. Separación durante el embarazo.2. Violencia.3. Otros.

Muertes:4. Muertes de hijos previos.5. De la pareja.6. De otros familiares o personas cercanas.

Social:7. Desocupación, problemas económicos.8. Violencia familiar.9. Violencia barrial, policial, familiar preso.10. Adicciones.11. Desarraigo.12. Abuso sexual o violación a la madre.13. Abuso sexual o violación alguien del en-torno.14. Otros.

Problema actual:15. Accidentes.16. Enfermedades.17. Mudanzas (traslado durante el embarazo).18. Otros.

Problemas con otros hijos:19. Patología similar en otro hijo.20. Preocupación por otro s hijos.21. Abandono o sustracción de otro hijo22. Otros.

2.Problemas maternos físicos asociados al embara-zo: Internación durante el embarazo, Presión alta,pérdidas, diabetes, HIV, ETS, Chagas, otros.

3.Problemas maternos psicológicos: Temor por lasalud del bebé, por la salud propia, presentimientode parto prematuro, angustia, psicosis, otros.

4.Conflictos infantiles: Abandono, fallecimiento delos padres, violación o abuso en la infancia, otros.

5.Impacto ante el nacimiento: Dificultad de vínculo,dificultades de lactancia, angustia por patología del

Tabla 1. Edad del padre (HMI "Ana Goitía", Avelllaneda, 1996-2001).

Años <20 años 21-30 31-40 ≥41 Sin datos Total

1996 32 121 67 23 19 262

12% 46% 26% 9%

1997-8 75 305 151 51 40 62212% 49% 24% 8%

1999 69 176 98 19 37 38019,5% 46,8% 26,8 % 5%

2000 48* 136 63 25 21 29517,5%* 49,7% 23,7% 8,7%

2001 42** 117 60 19 25 26317,6%** 49,2% 23,1% 7,1%

2002 30 127 64 29 13 26312%*** 51% 31% 11,6%

Total 2.085* 2 padres de 16 años (2000). ** 3 padres de 16 años (2001). *** 2 padres de 16 años (2002).


bebe, rechazo hacia el bebé, duelo por fallecimientodel bebé, duelo anticipado.

ResultadosLos cuadros presentados a continuación analizan

los datos poblacionales y las temáticas surgidas de lasentrevistas sistematizadas, entre los años 1996 y el2002 en el Servicio de Neonatología del Hospital Mater-no Infantil “Ana Goitía” (Avellaneda, Provincia de Bue-nos Aires) (ver Tablas 1 y 2).

En lo referente a la edad del padre y de la madre,se puede observar lo siguiente:• Descenso entre 1999 y 2001 de los padres menores

de 20 años,.• En relación a la edad de las madres, la misma no

varía en los años estudiados, encontrándose un

porcentaje importante de maternidad precoz (<165%) en los últimos tres años.

• El 70% aproximadamente de los padres y madresestudiados se localizan entre los 21 y 40 años.

• En relación a la educación de ambos padres, lapoblación estudiada se encuentra mayoritariamen-te (80 y 90%) entre el primario y el secundariocompleto (ver Tablas 3 y 4).

• Los varones analfabetos representan una excepciónen la muestra, encontrándose en él en una propor-ción pequeña. Además, la población sin escolaridadse localiza en el grupo de 20 a 40 años. No seencontró relación entre la maternidad y paternidadadolescente y la no escolarización o escolarizaciónincompleta.

• Con respecto a la educación de la madre, se encuen-

Tabla 2. Edad de la madre (HMI "Ana Goitía", Avelllaneda, 1996-2001).

Años <20 años 21-30 31-40 ≥ 41 Sin datos Total

1996 76 127 50 7 2 26229% 48% 19% 3%

1997-8 179 294 122 17 10 62228% 47% 19% 3%

1999 129 167 68 8 4 38035% 44% 18% 2

2000 72 141 70 8 — 29124,5%* 48,5% 24,1% 2,7%

2001 62 152 45 10 — 26923,9%** 54,8% 17,4% 3,9%

2002 63 139 57 4 — 26324% *** 52% 22% 2%

Total 2.087* 15 (5,2%) madres menores de 16 años en el 2000. Se encontró 1 madre de 12 años, 1 de 13 años, 5 de 14 años, 2 de 15 añosy 6 de 16 años. ** 13 (5%) madres menores de 16 años en el 2001. *** 3 madres de 14 años, 7 madres de 15 años y 14 ma-dres de 16 años en el 2002.

Tabla 3. Educación del padre (HMI "Ana Goitía", Avelllaneda, 1996-2001).

Años p. inc./analf p.com. s.inc. s.com Univ n.d. Total1996 12 88 23 30 4 75 262

6,4% 47% 28% 16% 2%1997-8 41,2% 179 109 66 11 123 622

22 6% 45% 29% 17% 3% 11999 4 1% 140 71 44 6 95 380

20 5,3% 37% 19% 11,6% 1,6%2000 10% 88 61 35 5 95 295

3,4% 29,8% 20,6% 11,85% 1,9% 32%2001 1 0,4% 77 49 48 4 70 263

14 5,3% 29,3% 18,6% 18% 1,6% 26,2%2002 1 0,4% 85 53 47 7 59 265

13 4,9% 32% 21% 17,7% 2,7% 22,3%Total 2.087


tra sin educación menos del 1% de la muestra en los6 años estudiados y también un porcentaje similarde primario incompleto entre los años 1996 y 2002.Se observa una disminución de primario incompletoen los años 2000 y 2002.

• Comparando el nivel educacional entre varones ymujeres, se observa un aumento en la primariaincompleta entre las madres en 1999. Pero mayornúmero de madres con estudios universitarios quepadres. Se observó un leve aumento de poblacióncon mayor nivel educacional que concurre a esteservicio de Neonatología por haber perdido suobra social.

ParejaEn relación a la pareja, la muestra estudiada refleja

que no existen diferencias en los años estudiados (96-02): el 75% aproximadamente de las parejas conviven.En cuanto a la categoría parejas estables pero quetodavía no conviven se observan un descenso entre elaño 2000 y el 2002 (ver Tabla 5)

Sin embargo las vicisitudes de la crisis social yeconómica que vive el país, nos hizo reflexionar yobservar de manera más profunda fenómenos quecoinciden con el aumento de la población de paterni-dad adolescente y otras cuestiones a profundizar.

En efecto, a partir de 1997 se incorporaron las

Tabla 4. Educación de la madre (HMI "Ana Goitía", Avelllaneda, 1996-2001).

Años p. inc. analf p.com. s.inc. s.com Univ n.d. Total1996 3 1% 96 45% 70 25 5 262

17,7% 33% 12% 2%1997-8 5 1% 193 127 89 16 14 622

45,9% 40% 27% 19% 3% 71999 3 0,8% 115 94 58 15 59 380

36 9,5% 30,3% 24,7% 15,3% 3,9%2000 1 0,3% 80 76 48 9 62 295

1 diferenc. 27,1% 25,8% 16,3% 3% 21%18 6,1%

2001 1 0,4% 75 69 51 8 - 26311 4,2% 28,6% 29% 19,4% 3,1%

2002 1 0,4% 67 82 50 11 37 2652 diferenc. 25% 32% 18,9% 4% 14%15 5,7%

Total 2.087

Tabla 5. Pareja (HMI "Ana Goitía", Avelllaneda, 1996-2001).

Años Estables Estable Inestable Separada Sola sin Sola con No Totalconviven no convive durante apoyo apoyo datos

embarazo1996 212 19 30 1 262

81% 7% 11%97-98 494 21 54 16 27 9 621

79,5% 3,4% 8,7% 2,6% 4,3% 1,4%1999 309 21 7 2 40 2 380

81% 5,5% 1,8% 0,5% 10,3%2000 224 32 5 3 3 23 5 295

75,9% 10,8% 1,7% 1% 0,3% 7,8% 1,7%2001 196 21 2 6 3 30 5 263

74,5% 8% 0,8% 2,3% 1,3% 11,5% 1,9%2002 209 12 5 9 2 20 7 265

78,9% 4,6% 1,9% 3,4% 0,8% 75% 2,6%1 0,4%violación

Total 2.087


variables: pareja estable pero no conviven, sola conapoyo familiar y separada durante el embarazo.

Se puede observar que si en 1996 localizamos un11% de madres solas. A partir del 97, aplicando elnuevo diseño, se discriminó entre las madres solas,con o sin apoyo familiar. La mejora de nuestro instru-mento permitió describir cuál es la situación de lamadre en relación a la contención del grupo social.

Los datos reflejan una aceptación por parte delgrupo familiar extenso de la madre sola, que le permiteproseguir su embarazo contando con apoyo. Son esca-sas las madres que no cuentan con una red de sosténfamiliar o barrial.

Se observa que desde 1999 hay un aumento demadres solas con apoyo familiar, 10% aproximada-mente, que deciden proseguir con el embarazo y teneral hijo a diferencia de los años anteriores.

Cantidad de hijosEn relación a la cantidad de hijos, la muestra

presenta que no existen diferencias en los años estu-diados. Sólo se encontró una tendencia en alza en el 2ºhijo del año 2001: 17% aproximadamente de los años1999 al 2000, subiendo al 23% en el 2001 y al 25% en el2002 (ver Tabla 6).

Es notable que la mitad de la población estudiadase localiza en el primer hijo. Se podría pensar que lasvariables de estrés psicológico tienen un efecto mayoren el primer embarazo y parto, debido al desconoci-miento de esa experiencia vital.

Ausencia de sucesos significativosSe observa ausencia de sucesos significativos en

los años estudiados en un porcentaje pequeño de estamuestra. El mismo no varía significativamente entrelos años 1996 y 2001. En el 2002 se observa una

variación en relación a los otros años. Esto podríaasociarse a la crisis socioeconómica durante ese añoen nuestro país. Es de destacar que esto demuestra lapresencia de variables psicosociales cointervinientesen los casos de prematurez, patologías neonatales ytrastornos maternos (ver Tabla 7).

Se puede observar que el trabajo se concentró enel apoyo psicológico brindado a la madre sana cuyosbebés estaban internados en Terapia Neonatal y enmenor proporción en madres internadas con bebéssanos ya que son menos las madres con patologías(ver Tabla 8).

Se puede observar que un aumento significativo deno aceptación de embarazos en el año 2001 en relaciónal resto de los otros años (27,4%). En el año 2002aparece un 24.6% considerando la columna de “alprincipio no” (ver Tabla 9).

Durante el año 2001, la no aceptación del embarazoen este grupo de mujeres podría estar relacionadoprincipalmente a sucesos significativos que han teni-do en ese año, entre los cuales prevalecieron losproblemas actuales, problemas sociales y problemasde pareja. No se encontró relación con problemasfísicos o psicológicos: este grupo sólo presento pro-blemas físicos y psicológicos en un 30% (ver Tabla 10).

Es interesante de destacar que, a pesar de la noaceptación del embarazo el 50% de estas mujeres,manifestaron haberse imaginado el bebé durante elembarazo y sólo el 36% no se había imaginado al bebé.

Sin embargo el 85% de los 72 bebés no aceptadosdurante el embarazo presentaron diversos motivos deinternación en Neonatología; sólo el 15% se encontra-ban sin problemas de salud. Esto conduce a reflexio-nar sobre la incidencia de estos factores en los mo-mentos críticos del nacimiento y de qué manera lasituación de crisis social padecida durante el año 2001

Tabla 6. Cantidad de hijos (HMI "Ana Goitía", Avelllaneda, 1996-2001).

Años 1er 2do 3er 4to 5to 6to +7to Total1996 114 43 40 21 21 9 14 262

43% 16% 15% 8% 8% 3% 5%97-98 297 108 83 64 25 17 19 621

48% 17% 13% 10% 4% 3% 3%1999 176 66 51 33 22 11 11 379

46% 17% 13% 9% 6% 3% 3%2000 142 52 36 27 11 14 13 295

48,1% 17,6% 12,2% 9,2% 3,7% 4,7% 4,4%2001 132 61 32 15 9 6 8 263

50,2% 23,2% 12,2% 5,7% 3,4% 2,3% 3,1%2002 113 68 40 23 5 5 11 265

42,7% 25,7% 15,1% 8,7% 1,9% 1,9% 3,1%Total 2.085


y 2002 en nuestro país, influyó en el aumento significa-tivo de la no aceptación de esos embarazos y laimposibilidad económica de interrumpirlos o de pre-venirlos entre esa población estudiada.

Durante 1996 aparecen la muerte y los problemasfamiliares como preocupantes para la madre. En unsegundo lugar se encuentran el tema social y la pareja,quedando relegados los problemas físicos y psicológi-cos que la madre pudo padecer durante su embarazo.

En el año 1997, los problemas relacionados con lamuerte, la cuestión familiar y la pareja alcanzan unporcentaje similar de preocupación por parte de lamadre, no así en el año 1998, donde el 18% de los temaspreocupantes se centran la muerte de hijos o familia-res cercanos.

Es notable que a pesar de realizar esta investiga-ción-acción con un grupo humano castigado por lacrisis económica, todavía en esos años, las madrestoman como temas más preocupantes los relaciona-dos con su propia historia de maternidad y no con la

cuestión económica. En los tres años mencionados, losocial ocupó el cuarto lugar de preocupación estandopor encima y el tema de la muerte, los problemasfamiliares y la situación de la pareja. Esto llevaría aconsiderar a la maternidad como una situación deespecial sensibilidad, donde la cuestión de generarvida, necesita de un sostén “psicológico fuerte” yadecuado al estilo winnicotiano. Las “fisuras” en elámbito de la pareja o de la familia, son situaciones quepueden impedir un buen desenlace del parto y aca-rrear problemas durante el puerperio.

El estudio de los casos permitió que a partir del año1999 se pueda discriminar claramente entre cincotipos de problemáticas: (ver Tabla 11).• Sucesos significativos o “life event” vividos negati-

vamente por la madre.• Problemas físicos durante el embarazo.• Problemas psicológicos asociados al embarazo. In-

clusive se detectó el considerar al embarazo comoun “life event negativo”.

• Los conflictos infantiles.• El impacto ante el nacimiento.

Estos dos últimos ya se encontraban identificadosen el modelo de entrevista anterior. Sin embargo, en elactual diseño se aislaron además las problemáticasasociadas al embarazo en sí mismo por un lado, y lossucesos ajenos al mismo pero relatados como fuentesde ansiedad y angustia por la madre (life event).Asimismo, dentro de cada grupo se distinguieron lasproblemáticas específicas que aparecieron con ma-yor frecuencia.

Se observa un aumento significativo de “life event”

Tabla 8. Entrevistas psicológicas según motivo de internación (1998-2002).

Motivo de Motivo de internación: Motivo deinternación: madre y bebé internación:

bebé con patología madre Total1998-99 533 76,9% 13 1,8% 187 21,3% 6932000 236 80% 13 4,4% 46 15,6% 2952001 208 79,1% 23 8,7% 32 17,2% 2632002 208 78,5% 30 11,3% 25 10% 265Total 2.085

Tabla 7. Ausencia de problemas.Año No aparecen problemas Total

1996 29 11% 2621997 48 17% 2821998 54 16% 3401999 59 15% 3802000 37 12,6% 2952001 30 11,4% 2632002 17 6,4% 265

Total 2.085

Tabla 9. Aceptación del embarazo (1998-2002).

Aceptación No aceptación del embarazo No Dato Total del embarazo Al principio no

1998/9 482 69,6% 78 11,1% 27 3,9% 106 15,2% 6932000 205 69,5% 48 16,3% 42 14,2% 2952001 156 59,3% 72 27,4% 35 13,3% 2632002 157 59,2% 32 12,1% 33 12,5% 43 16,2% 265


y problemas físicos en el embarazo en el año 2002 enrelación con los otros años. Suponemos que la agudacrisis socioeconómica fue la causa del incremento deestos porcentajes.

Life event años 1999-2000-2001-2002Durante los años 1996–98 se priorizó el tema más

importante relatado por la madre en tanto significantede su angustia o ansiedad. A partir de 1999 se trató deespecificar el total de los “life event” que la madrerelataba. Es interesante que a partir de ese año sedebió incorporar dentro de la problemática social, elítem de la violencia familiar y el de la violenciabarrial, policial o tener familiares presos como cau-sante de estrés para la madre. Esta problemática eraexcepcional en los años anteriores. Se encontró losiguiente (ver Tabla 12).

La Tabla 13 refleja los diversos problemas que,entre los llamados “life event”, expresaron las madres.

A diferencia de los años 96-98, la aguda crisissocioeconómica sufrida emerge como la fuente princi-pal de preocupación de las madres entrevistadas en

los años 2000, 2001y 2002. En el año 1999, todavía lasproblemáticas personales eran significativamente másimportantes para la mujer embarazada, no obstanteen los años siguientes la percepción fue diferente.

En relación al tema social se constató que en elaño 2000, el tema de la desocupación –vivido comosituación de estrés para la mujer embarazada– afectóa 34 madres entrevistadas sobre 198 (16%). En el año2001, esta problemática se incrementó, y fue sufridapor 44 madres sobre 169 (23%). En el 2002, 54 madres

Tabla 10. Temas de la entrevista psicológica (1996--1998).

Año Muerte Pareja Familia Social Fisico Psicológico Otro hijo Nº casos

1996 39 35 41 28 19 19 12 262

14,8% 13,3% 15,6% 10,6% 7,2% 7,2% 4,5%

1997 30 30 30 23 21 21 13 282

10,6% 10,6% 10,6% 8,3% 7,4% 7,4% 4,6%

1998 63 38 36 23 18 21 6 340

18,6% 10,9% 10,6% 6,5% 5,3% 6,2% 1,8%

Tabla 11. Temas que emergen en la entrevista psicológica (1999--2001).*

Año Life Event Problemas físicos Problemas Conflictos Impacto anteasociados al psicológicos asociados infantiles este nacimiento

embarazo al embarazo

1999 235 123 137 36 110

61,8% 32,3% 36,05% 9,47% 28,95%

2000 198 111 88 35 100

67,12% 37,63% 29,83% 11,86% 33,90%

2001 169 106 96 36 104

64,26% 40,30% 36,50% 13,69% 39,54%

2002 201 141 96 45 114

75,8% 53,21% 36,23% 16,98% 43,02%

* Los porcentajes surgen sobre total de los casos anuales (por ejemplo el % de 235 life event sobre 380 casos de 1999) superan-do el total ya que muchas madres refieren varios problemas simultaneamente.

Tabla 12. "Life event" (1999-2002).

Año Total Violencia Violencia

“life event” familiar barrial, policial

o familiares presos

1999 235 1 caso 4 casos

2000 198 5 casos 7 casos




sobre 265 (21%) expresó este problema durante suaño de embarazo.

Conflictos infantilesEntre 1996 y 2002 se detectaron cuatro problemá-

ticas diferentes: abandono en su infancia; fallecimien-to de los padres; violación y/o abuso y otros. Seobserva que las mismas no son relevantes en los años96 y 97, aumentándose en el año 98 y considerable-mente más en 1999, 2000, 2001y 2002. Este aumentopuede deberse a una mejor técnica de abordaje porparte del equipo de trabajo con el modelo de entrevis-ta (ver Tabla 14).

DiscusiónLa aplicación de la entrevista psicológica perinatal

en el servicio de neonatología durante los años 1996 al2002 permitió constatar que los sucesos significativospara la madre se centran principalmente en: muertes,problemas de pareja, problemas actuales y problemassociales.

En relación a edad, se encontró un aumento consi-derable en 1999 de los padres y madres menores de 20años. Los varones participan en el nacimiento críticode su bebé, con una actitud de sostén ante el hijo y lamadre adolescente. Una actitud llamativa, observadaen este último tiempo, es su preocupación sobre lainscripción legal del niño con su propio apellido,cuestión muchas veces reticente por parte de la madreadolescente y su familia. Es notable como estos jóve-nes padres se compromenten en su nuevo rol, parti-cipando activamente cuando se lo permite en elcuidado de los niños en la encubadora. Este cambiode actitud estaría manifestando la necesidad de inda-gar sobre la paternidad adolescente, como entidadpsíquica poco investigada.7 No se encontró relaciónentre la paternidad adolescente y la no escolarizacióncomparando el nivel educacional entre varones ymujeres, no obstante, hay un aumento en la primariaincompleta entre las madres desde 1999.

Por otra parte, el 80% aproximadamente de lasparejas conviven. No existen diferencias en los añosestudiados (96-02). Sin embargo las nuevas situacio-nes familiares hicieron imprescindible incorporar lasvariables: pareja estable, no conviven, sola con apoyofamiliar y separada durante el embarazo. El 50% de losbebés internados son hijos de madres primerizas. Ellosupone que el estrés psicológico tiene un efecto mayoren el primer embarazo y parto, debido al desconoci-miento de esa experiencia vital.

Además, se pudo observar que se presenta unporcentaje similar de internación por prematurez ypatologías neonatales en los años mencionados. Lamuerte aparece como situación muy significante tantoen la muestra del año 99 como en los otros años (96-98). La misma es resignificada por las madres como lasituación generadora de mayor angustia aún cuandose produjo en años anteriores.

Se encontraron diferencias significativas en lostemas sociales entre los años 99 y 2002, debiéndoseincorporar la temática de violencia barrial y social queno se localizaba en los años anteriores.

El diseño del año 99 permitió perfeccionar el proto-colo, caracterizando en forma diferencial el sucesosignificativo, la problemática física, la psicológica, losconflictos infantiles y el impacto ante el nacimiento.

Tabla 13. Problemas que expresaron las madres (entre los "life event")

Año Problemas Muerte de Problemática Problemas Problemas conde pareja hijos o familiares social actuales otros hijos

1999 46 81 51 42 1519,57% 34,55% 21,70% 17,87% 6,38%

2000 32 39 70 37 2016,16% 19,70% 35,35% 18,69% 10,10%

2001 36 32 49 37 1521,30% 18,93% 28,99% 21,89% 8,88%

2002 28 51 58 46 1813,93% 25,37% 28,86% 22,89% 8,96%

Tabla 14. Conflictos infantiles

Conflictos TotalAño infantiles de casos

1996 2 0,7% 2621997 5 1,8% 2821998 16 4,4% 3401999 36 9,5% 3802000 35 13% 2952001 36 13% 2632002 45 17% 265

2.087


Se encontró un porcentaje similar –alrededor del15%– de madres que no habían padecido problemá-ticas sicosociales durante el embarazo o en ese últi-mo año.

Se encontró un aumento de conflictos infantilesexpresados por las madres entre los años 96 y 2002.Y se observó un aumento de problemas físicos ypsicológicos durante el año 99 en relación a los otrosaños. Se consideró que la mayor detección de conflic-tos infantiles y de problemáticas físicas y/o psicoló-gicas se debe al perfeccionamiento del modelo deentrevista y a un mejor abordaje por parte del equipode trabajo.

Conclusiones

La modificación del modelo de entrevista psicoló-gica en un instrumento de diseño óptico facilita suincorporación a la historia clínica neonatal, su inter-pretación al equipo médico y permite un registroestadístico ágil por medio de la utilización de lectorasópticas, pero hasta el momento no se logró la entradade los datos a través de las mismas.12

Las dificultades se deben a que el instrumento esadministrado por diferentes psicólogos, tornándosedifícil la transcripción de la información de manera tanprecisa y prolija para ser leído por lectoras ópticas.

Cabe señalar que la modalidad de entrevista conti-núa siendo semidirigida, teniendo como guía los datosrequeridos por el instrumento. Se completa inmedia-tamente después de realizada la entrevista, ya que elmismo debe ser incorporado rápidamente a la historiaclínica neonatal, para que pueda ser leído por lassucesivas guardias de Neonatología.

La detección de los sucesos significativos, impli-có para el equipo de salud tener en cuenta que elsentido del embarazo, del parto y del puerperio no sepuede pensar sólo desde el acto médico sino que laconstelación familiar, de pareja y social, sonsignificantes de alto impacto ante la situación deembarazo y nacimiento.

Se comprobó que la palabra emerge cuando seayuda a ordenar las emociones suscitadas por elproceso de maternaje, reorganizando los sucesos vivi-dos anteriormente y ofreciendo a la madre la posibili-dad de reconstruirlos, siempre y cuando los psicólo-gos neonatales ofrezcan un espacio para la puesta enmarcha de dicho proceso.

El trabajo en equipo de los psicólogos con losneonatólogos, pediatras y obstetras en el segui-miento de las madres y bebés internados en lasdistintas áreas, implica un posicionamiento en elcampo de la salud.

La doble crisis que atraviesa a la madre (vital ycircunstancial) es generadora de angustia y ansiedad:se trata de un sujeto humano que acude a otro parapedirle ayuda y no siempre el saber médico puedecontemplar ni valorar el aspecto psicológico.

El fenómeno del acto médico no es meramentereductible a la acción técnica, ya que allí hay un sujetoque sufre.

Introducir la dimensión de lo psicosocial de lasmadres y sus familias en los efectores de atenciónmaterno infantil e introducir un protocolo específicode lo “psicológico” en las historias clínicas, implicauna manera de aliviar la crisis de la relación médico-paciente (cuando se instituye) para tornarla nueva-mente operante en un sentido terapéutico.

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13. Salvatierra MV. Psicobiología del embarazo y sus tras-tornos. Barcelona. Editorial Martínez Roca, 1990.


EL VIH-SIDA COMO PROBLEMA DE LA MUJER

Editorial

Si bien podemos aceptar que el VIH-Sida es unproblema de todos, somos las mujeres quienes

en la última década nos hemos vistas más expues-tas y en mayor riesgo. Este hecho se puede expli-car por la convergencia de varios factores. Por unlado la feminización de la epidemia es universal. Alcomienzo de la misma la relación varón-mujer erade veinticinco hombres por cada mujer, debido ala especial población en la que comenzó a manifes-tarse la enfermedad (homosexuales). Sin embargoen la actualidad esa relación es de dos hombrespor cada mujer y en poco tiempo probablementese invertirá debido a que la mujer, por sus carac-terísticas anatómicas y socioculturales, es muchomás proclive a infectarse al mantener relacionessexuales no protegidas con un hombre infectado.

La posibilidad del uso de anticoncepción eficazpor las mujeres en general y la resistencia al pre-servativo (único método de control efectivo de lasenfermedades de transmisión sexual) por la mayo-ría de los hombres, contribuye a la diseminación dela epidemia. La infección por VIH a través de relacio-nes heterosexuales ha aumentado 10 veces en losúltimos 3 años, mientras que la transmisión portransfusiones es menor al 0,4%, la debida a adicciónendovenosa se mantiene constante y entre los ho-mosexuales ha disminuido en forma significativa.

La edad de iniciación sexual, cada vez mástemprana, sin la información ni concientizaciónsuficientes y muchas veces con consumo de otrassustancias, hace de las adolescentes un grupo demuy alto riesgo. En relación a este hecho podemosdecir que actualmente un adolescente infectadoes considerado por transmisión vertical sólo si esmenor de 13 años, mientras que previamente elpunto de corte eran los 16 años de edad.

Por otro lado, la transmisión vertical, es decir

la infección con virus HIV de un niño recién nacido,durante el embarazo, el parto y/o lactancia es lacausa del 98% del SIDA pediátrico en nuestro país.En la Argentina la infección por VIH-SIDA en lainfancia representa el 7% del total de infectados,siendo una de las más altas de Latinoamérica.

Por lo enumerado brevemente, recae en la mu-jer una de las mayores responsabilidades paracontrolar la pandemia. Para cumplir con este ob-jetivo es necesario informar y educar a toda lapoblación y sobre todo a las mujeres, ya que sonéstas las que tienen más posibilidades de contac-to con el equipo de salud, sobre todo durante laedad reproductiva. Esto adquiere una mayor tras-cendencia cuanto más jóvenes y más pobres, yaque el acceso a dicha información es difícil, pordiferentes motivos.

En las últimas décadas la sexualidad ha cam-biado, sobre todo para aquellas personas informa-das de los riesgos implicados. Así, por una parte,ha aparecido el término “sexo seguro”, que re-quiere de una educación permanente y una activi-dad responsable y de respeto hacia uno mismo yel otro. Y por otra, políticas de prohibición querecomiendan la abstinencia sexual como únicomecanismo de controlar la enfermedad. Este temaes motivo de controversia en todas las socieda-des, que oscilan entre una postura y otra. Lasexualidad, tal vez más que ninguna otra actividadhumana, pertenece exclusivamente al ámbito pri-vado de las personas, pero para asumir una con-ducta sexual responsable es imprescindible cono-cer todo lo que implica, tanto desde la perspectivapuramente médica como psicológica y social. ElVIH-SIDA forma parte de dicho conocimiento, na-die está exento, forma parte indisoluble de lasociedad y los tiempos actuales.

Siempre el mejor tratamiento ha sido la pre-vención y para que esto sea posible es preciso unconocimiento exacto, no rodeado de mitos ni pre-juicios, teniendo presente las conductas de riesgoy los medios disponibles para evitarlas.

* Médica Pediatra-Neonatóloga. Integrante del Grupo Inter-disciplinario de Seguimiento de Madres e hijos portado-res de VIH del Hospital Materno Infantil "Ramón Sardá".

Dra. Cristina Boccaccio*

• 99 •El VIH-Sida como problema de la mujer • Boccaccio

La mujer siempre ha sido motor de cambiossociales, comenzando en la familia y siendo factormultiplicador, el informarlas sobre VIH-Sida y quepuedan compartirlo con su entorno no escapa aesta generalidad. Por esto, en los Servicios queatienden mujeres es impostergable que todo elEquipo de Salud colabore teniendo presente esterol femenino, tantas veces olvidado. La consultamédica, ginecológica y/o obstétrica debería ser laoportunidad para informarla sobre las conductasde riesgo para ésta y otras enfermedades de trans-misión sexual, la necesidad del testeo voluntarioy precoz de la infección por VIH durante el emba-razo para prevenir la transmisión vertical, la posi-bilidad de realización de Elisa para VIH en formagratuita y confidencial aún fuera de la gestación yla posibilidad de acceder a una sexualidad res-ponsable en todos los aspectos. Es posible que losconocimientos adquiridos lleguen a la comunidada través de nuestras pacientes y cumplamos con

el importante rol de prevención que en la vorági-ne asistencial a veces olvidamos.

Bibliografía consultada

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issn 1514-9838 revista del hospital materno infantil...

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