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Volumen 7 , Número 1 . Enero-Marzo 2014

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ψEDITORIAL

Prevención del suicidio en España: una necesidad clínica no resueltaORIGINALES

¿Es necesaria una intervención diferencial de género en la prevención universal y selectiva del consumo de drogas en adolescentes?

Evaluación neuropsicológica de la memoria en un grupo de niños y adolescentes con un primer episodio de psicosis: consumo de Cannabis y «efecto paradójico»

Papel de la depresión y la impulsividad en la psicopatología de la bulimia nerviosa

Análisis Rasch de la versión española de la escala Mindful Attention Awareness Scale en una muestra clínicaORIGINAL BREVE

Propofol y pentotal como agentes anestésicos en la terapia electroconvulsiva: un estudio retrospectivo en el trastorno depresivo mayorREVISIÓN

Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de la literatura con un enfoque sistemáticoAGENDA

Factor de impacto 2012: 0.667

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EDITORIAL1 Prevención del suicidio en España: una necesidad clínica no resuelta P.A. Sáiz y J. Bobes

ORIGINALES5 ¿Es necesaria una intervención diferencial de género en la prevención

universal y selectiva del consumo de drogas en adolescentes? C. Meneses y B. Charro

13 Evaluación neuropsicológica de la memoria en un grupo de niños y adolescentes con un primer episodio de psicosis: consumo de Cannabis y «efecto paradójico»

J.M. Moreno-Granados, M. Ferrín, D.M. Salcedo-Marín y M. Ruiz-Veguilla

25 Papel de la depresión y la impulsividad en la psicopatología de la bulimia nerviosa

F.J. Vaz-Leal, L. Rodríguez-Santos, M.A. García-Herráiz, C.A. Chimpén-López, L. Rojo-Moreno, L. Beato-Fernández y M.I. Ramos-Fuentes

32 Análisis Rasch de la versión española de la escala Mindful Attention Awareness Scale en una muestra clínica

F. Inchausti, G. Prieto y A.R. Delgado

ORIGINAL BREVE42 Propofol y pentotal como agentes anestésicos en la terapia

electroconvulsiva: un estudio retrospectivo en el trastorno depresivo mayor

E. Martínez-Amorós, V. Gálvez Ortiz, M. Porter Moli, M. Llorens Capdevila, E. Cerrillo Albaigés, G. Garcia-Parés, N. Cardoner Álvarez y M. Urretavizcaya Sarachaga

REVISIÓN48 Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de la

literatura con un enfoque sistemático S. Sánchez-Román, C. Beltrán Zavala, A. Lara Solares y E. Chiquete

AGENDA59 Agenda

AGRADECIMIENTOS60 Agradecimientos 2013

Su

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Volumen 7 , Número 1 / 2014

EDITORIAL1 Suicide prevention in Spain: An uncovered clinical need P.A. Sáiz and J. Bobes

ORIGINAL ARTICLES5 Is a gender differential intervention necessary in the prevention of

adolescent drug use? C. Meneses and B. Charro

13 Neuropsychological assessment of memory in child and adolescent fi rst episode psychosis: Cannabis and «the paradox effect»

J.M. Moreno-Granados, M. Ferrín, D.M. Salcedo-Marín and M. Ruiz-Veguilla

25 The role of depression and impulsivity in the psychopathology of bulimia nervosa

F.J. Vaz-Leal, L. Rodríguez-Santos, M.A. García-Herráiz, C.A. Chimpén-López, L. Rojo-Moreno, L. Beato-Fernández and M.I. Ramos-Fuentes

32 Rasch Analysis of the Spanish version of the Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) in a clinical sample

F. Inchausti, G. Prieto and A.R. Delgado

BRIEF REPORT42 Propofol and thiopental as anesthetic agents in electroconvulsive

therapy: A retrospective study in major depression E. Martínez-Amorós, V. Gálvez Ortiz, M. Porter Moli, M. Llorens Capdevila,

E. Cerrillo Albaigés, G. Garcia-Parés, N. Cardoner Álvarez and M. Urretavizcaya Sarachaga

REVIEW ARTICLE48 Delirium in adult patients receiving palliative care: A systematic

review of the literature S. Sánchez-Román, C. Beltrán Zavala, A. Lara Solares and E. Chiquete

CALENDAR59 Calendar

ACKNOWLEDGEMENTS60 Acknowledgements 2013

Con

ten

ts Volume 7 , Number 1 / 2014

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(1):1---4


EDITORIAL

Prevención del suicidio en Espana: una necesidadclínica no resuelta

Suicide prevention in Spain: An uncovered clinical need

Pilar A. Sáiz ∗ y Julio Bobes

Área de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo; Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental(CIBERSAM); Instituto Universitario de Neurociencias del Principado de Asturias, INEUROPA; Servicio de Salud del Principado deAsturias, SESPA, Asturias, Espana

El suicidio constituye uno de los problemas más importantesde la salud pública mundial1. Ese es, entre otros, motivopara que durante los últimos 2 anos se hayan publicadodiversos estudios en los que se trata de establecer unaposible asociación entre diferentes indicadores de crisis eco-nómica y variabilidad en la tasa de suicidios en países demuy diferentes latitudes2---5, habiéndose obtenido resultadosmuy dispares. Los datos más consistentes a favor de dichaasociación proceden de países desarrollados del entornoanglosajón6,7. Por el contrario, en Espana los datos son dis-crepantes existiendo estudios que postulan asociación entrecrisis económica e incremento del número de suicidios4,5

y otros que contradicen dicha afirmación8. Las razones detales discrepancias no son claras. Algunos autores sugie-ren que aspectos de tipo sociocultural pueden explicar laaparente resiliencia ante la situación de crisis apreciada ennuestra población8, mientras que otros mencionan los dife-rentes indicadores de crisis utilizados en los estudios2 o losdistintos abordajes estadísticos utilizados, como causa detales discrepancias. El análisis realizado por nuestro propiogrupo, utilizando como indicador de crisis el número anualde desempleados, no encuentra asociación entre dicho indi-

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (P.A. Sáiz).

cador y el número anual de suicidios. Sin embargo, cuando secompara la variación anual en el número de desempleados(que podría ser un indicador más específico de las perso-nas que pierden su empleo en un período concreto) conla variación anual del número de suicidios sí se encuentraasociación entre ambos; estimándose que cada 10% de cre-cimiento anual en el desempleo se incrementa un 1,25% elnúmero de suicidios en el período previo a la crisis (1998-2007), siendo el aumento similar (1.22%) tras el comienzode la misma (período 2008---2012).

Independientemente de lo expuesto previamente, hayque dejar bien claro que en Espana los datos aportadospor el Instituto Nacional de Estadística sitúan, desde el ano2008, el suicidio como primera causa no natural de defun-ción, superando a los fallecidos por accidentes de tráfico, yesta situación se mantiene invariable hasta el 2012, ano delque se disponen las últimos datos oficiales9. Por otra parte,la discrepancia existente entre los datos aportados por elInstituto Nacional de Estadística y los Institutos de MedicinaLegal hace pensar en una clara tendencia a la subnotificacióndel número de muertes por suicidio en Espana10.

La trascendencia de lo previamente expuesto contrastacon algunos aspectos que quieren senalarse en el presenteeditorial. Por un lado, la comunidad científica y las socie-dades profesionales de nuestro país están sensibilizadas conel problema, tal y como demuestra el número creciente de

1888-9891/$ – see front matter © 2014 Publicado por Elsevier España, S.L. en nombre de SEP y SEPB.http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.01.003

2 P.A. Sáiz, J. Bobes

publicaciones sobre «suicidio» y «comportamientos suicidas»en revistas de impacto, en las que participan autoresespanoles, o la reciente publicación de recomendacionespreventivas auspiciada por las Sociedades Espanolas de Psi-quiatría (SEP) y Psiquiatría Biológica (SEPB)11 o la Guía dePráctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la ConductaSuicida auspiciada por el Ministerio de Sanidad, PolíticaSocial e Igualdad y la Agencia de Evaluación de TecnologíasSanitarias de Galicia12. No obstante, dicha sensibilizaciónno parece tener una suficiente penetración a otros niveles,algunos de cuyos ejemplos se citan a continuación.

En primer lugar, la evaluación y correspondiente consta-tación, en la historia o informes clínicos, del riesgo suicida sehace de modo deficiente en nuestro país13, no incluyéndose,en muchas ocasiones, aspectos de tal importancia como laexistencia de antecedentes personales de tentativa suicida,a pesar de que este es uno de los factores de riesgo quepredice con más claridad la posibilidad de un futuro suici-dio consumado14. Además, el uso de escalas psicométricasde ayuda en la evaluación del riesgo de comportamiento sui-cida aún no se ha incorporado de modo rutinario a la prácticaclínica cotidiana15. Senalar, de igual modo, que a pesar deque existen multitud de escalas desarrolladas para facili-tar la evaluación de diferentes aspectos relacionados conel comportamiento suicida, prácticamente ninguna de ellasha sido adaptada y validada para su uso en Espana, utili-zándose, por tanto, meras traducciones de las mismas, cuyavalidez podría llegar a ser cuestionable. Este aspecto pareceestar subsanándose, siendo resenable la formulación, porparte de autores espanoles, de un protocolo breve y com-prehensivo de evaluación del comportamiento suicida16, lagénesis de nuevos instrumentos de evaluación de riesgo sui-cida partiendo de los ítems más discriminantes de escalascientíficamente avaladas para uso en valoración de riesgode suicidio17, la validación de instrumentos que evalúan todoel rango de comportamientos suicidas y/o autolesivos18 o lareciente validación de la Escala Columbia para Evaluar elRiesgo de Suicidio (C-SSRS), único instrumento avalado porla división de neurofarmacología de la Food and Drug Admi-nistration (FDA) para evaluación prospectiva del riesgo desuicidio en los ensayos clínicos19.

En segundo lugar cabe senalar la práctica carencia totalde programas preventivos estatales en nuestro país, todoello a pesar de que la Estrategia en Salud Mental del SistemaNacional de Salud, dentro de su línea estratégica 1, incluyecomo uno de sus objetivos generales la prevención del sui-cidio a través de la realización y evaluación de accionesespecíficas para disminuir las tasas de depresión y suicidio20.De hecho, actualmente no existe en Espana un plan esta-tal de prevención del suicidio, como tal y, hasta ahora,solo se han desarrollado algunas iniciativas locales, enmar-cadas en muchas ocasiones dentro de proyectos europeosespecíficos21---36, generalmente de duración y extensión geo-gráfica limitada y dirigidas a poblaciones de característicasespecíficas, lo que sitúa a nuestro país muy por debajo delnivel de otros países europeos de similar desarrollo. Todoello a pesar de que cada vez existen más evidencias queavalan que determinadas estrategias preventivas pueden serútiles a la hora de reducir la tasa de suicidio, en particular,la restricción de acceso a métodos suicidas, la formaciónde los profesionales de salud mental o la formación de losprofesionales de asistencia primaria37.

En tercer lugar, nos gustaría hacer referencia a lasintervenciones específicas sobre población de riesgo, conespecial hincapié en aquellos que han realizado tentativassuicidas previas. El comportamiento suicida es un fenó-meno muy complejo lo cual dificulta la existencia de untratamiento específico para el mismo. Así, cuando se con-sulta cuál es el abordaje terapéutico más adecuado parapoblación de riesgo, suele hacerse referencia al hecho deque, aproximadamente, en el 90% de los casos de suici-dio existe un trastorno psiquiátrico subyacente siendo, portanto, lo más adecuado un tratamiento psicofarmacológicode la patología de base. Más aún, hasta la fecha solo existeun fármaco cuyo potencial antisuicida ha sido reconocido poralguna agencia sanitaria, en este caso la FDA, y se trata de laclozapina38, estando refiriéndonos a un fármaco de segundalínea terapéutica. Por otra parte, el potencial antisuicida dellitio ha sido demostrado en estudios metaanalíticos tantoen depresión unipolar como en depresión bipolar39, perode nuevo estamos hablando de un fármaco que por efectossecundarios/tolerabilidad no puede ser utilizado de modoindiscriminado en todos los pacientes con riesgo suicida.En el caso de los antidepresivos la situación ha llegado aser incluso más controvertida, con limitación, por parte delas agencias sanitarias (FDA y EMA), de su uso en ninos yadolescentes por su posible inducción de riesgo de suici-dio, recomendándose el uso de fluoxetina en esos gruposde edad. Existen evidencias de que el posible efecto faci-litador del riesgo de suicidio atribuido a los antidepresivospodría ser edad dependiente. Así, en personas menores de25 anos podrían tener cierto efecto facilitador, un efectoneutro en los grupos de entre 25 y 65 anos y un efecto clara-mente protector en mayores de 6540. No obstante, los avalesque demuestran los efectos beneficiosos de los antidepresi-vos superan con mucho a su posible potencial inductor deriesgo suicida y, en todo caso, una adecuada monitoriza-ción de posibles efectos adversos, asociados a su uso, esnecesaria sobre todo en los grupos más jóvenes de edad41.No obstante, lo previamente expuesto pone de manifiestoun desconocimiento acerca del potencial antisuicida de lamayoría de los fármacos que habitualmente manejamos,siendo necesaria la realización de ensayos clínicos con undiseno adecuado para testar dicho efecto.

Retomando, por último, el tema del abordaje psicofarma-cológico de la patología psiquiátrica de base, y aun estandototalmente de acuerdo con dicha afirmación, queremossenalar que en muchas ocasiones olvidamos que existe pro-bada evidencia de la utilidad preventiva de intervencionesno farmacológicas dirigidas a incrementar el seguimientoclínico y la adherencia al tratamiento ambulatorio posten-tativa. Es importante senalar que estas intervenciones novan dirigidas a trastornos o grupos poblacionales específi-cos, sino que tienen un carácter más universal y, por tanto,son más fácilmente generalizables, siendo algunos ejemplosla utilización de «tarjetas de crisis»42, el contacto intensivoa través del correo postal43 o el manejo de casos44.

En síntesis, en estos momentos en que siguen dismi-nuyendo las tasas de muertes por accidentabilidad vialcreemos necesaria, en el proceso de prevención de la morta-lidad por causas no naturales, la facilitación por parte de losprofesionales de la aplicación de todo tipo de programas pre-ventivos y la promoción de una mayor atención investigadoray clínica a los grupos de riesgo.

Prevención del suicidio en Espana: una necesidad clínica no resuelta 3

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ORIGINAL

¿Es necesaria una intervención diferencial de género en laprevención universal y selectiva del consumo de drogasen adolescentes?

Carmen Menesesa,∗ y Belén Charrob

a Departamento de Sociología y Trabajo Social, Universidad Pontificia Comillas, Madrid, Espanab Departamento de Psicología, Universidad Pontificia Comillas, Madrid, Espana

Recibido el 3 de julio de 2012; aceptado el 17 de enero de 2013Disponible en Internet el 25 de abril de 2013

PALABRAS CLAVEGénero;Prevención;Adolescentes;Tabaco;Alcohol

ResumenObjetivos: Explorar los significados diferenciales en el consumo de drogas, tabaco y alcoholentre chicos y chicas, y plantear la posible necesidad de disenar e implementar los programasde prevención desde una perspectiva de género.Métodos: Estudio cualitativo mediante 8 grupos de discusión con adolescentes de 14-18 anos(n = 56) y 6 entrevistas semiestructuradas a expertos y profesionales de prevención de drogasen la Comunidad de Madrid. Análisis interpretativo categórico.Resultados: Los adolescentes y profesionales de prevención senalaban diferencias entre chicosy chicas en los consumos de tabaco y alcohol. Los significados, motivos asociados al consumo ylas pautas de consumo eran percibidos de forma diferente en cada sexo. Adelgazar, calmar losnervios o una imagen de rebeldía era relacionada al fumar de las chicas mientras que el menorconsumo de tabaco en los chicos se asociaba con su participación en el deporte. La percepciónde cierta precocidad en los consumos de drogas se asociaba al paso del colegio al instituto.Constataban la buena imagen social asociada a fumar entre sus grupos. Los adolescentes mani-festaron la ineficacia de las campanas y mensajes de prevención que recibían, la incoherenciade los adultos entres sus mensajes y acciones, y la atracción de todas las conductas que leseran prohibidas. Los profesionales observaban la necesidad de incluir la perspectiva de géneroen los programas de prevención, pero desconocían cómo concretarlo, ya que principalmente lotraducían en actividades diferentes para cada sexo.Conclusiones: Los diferentes significados asociados al consumo que otorgan chicos y chicas nos
llevan a disenar y realizar programas preventivos que incorporen la perspectiva de género, pueses quizá desde esta estrategia desde donde se pueda reducir el consumo de tabaco y alcoholentre las chicas.© 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (C. Meneses).

1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.01.003

dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.01.003

http://www.elsevier.es/saludmental

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.01.003

6 C. Meneses, B. Charro

KEYWORDSGender;Prevention;Adolescents;Tobacco;Alcohol

Is a gender differential intervention necessary in the prevention of adolescent druguse?

AbstractObjectives: To examine the significant differences in smoking, drug and alcohol use betweenadolescent boys and girls, and to raise the possible need to design and implement preventionprograms from a gender perspective.Method: A qualitative study using eight discussion groups of adolescents aged 14-18 years(n = 56) and 6 semi-structured interviews with experts and professionals in drug preventionin the Community of Madrid. Categorical interpretive analysis was performed.Results: The adolescents and prevention professional indicated differences between boys andgirls in drug and alcohol use. The significances, reasons associated with the consumption and thepatterns of consumption were perceived differently by each sex. To lose weight, calm down oran image of rebelliousness was related to girls who smoked, while boys smoked less becausethey did more sports. The perception of certain precocity of drug consumption was asso-ciated with the step from school to Higher Education Institutions. They found smokingassociated with a good social image among their groups. Adolescents showed the ineffective-ness of the campaigns and prevention messages they received, incoherence of adults betweenmessages and actions, and the attraction of all behaviours that are banned. Professionals obser-ved the need to include a gender perspective in prevention programs, but did not know how toachieve it, mainly because it has been translated into different activities for each sex until now.Conclusions: The significant differences associated with smoking, drug and alcohol use observedin the adolescents should lead us to design and implement prevention programs that incorporatea gender perspective. It is perhaps from this strategy where drug and alcohol use among girlscan be reduced.

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© 2012 SEP y SEPB. Publish

ntroducción

n los últimos anos las encuestas de la Delegación delobierno para el Plan Nacional sobre Drogas realizadas astudiantes de secundaria, así como otros trabajos1---3, estánostrando importantes diferencias en el consumo de sus-

ancias psicoactivas entre chicos y chicas. Especialmenteestacable es el predominio femenino en el consumo de lasustancias legales (tabaco, alcohol y psicofármacos). En esteentido, la última Encuesta Estatal sobre el Uso de Drogasn Estudiantes de Ensenanzas Secundarias4 muestra que haylaras diferencias de género en el consumo de sustancias

estas edades; de esta manera, los chicos consumen enayor proporción que las chicas todas las drogas ilegales,ientras que el tabaco y los tranquilizantes o los hipnóti-

os son más consumidos por las estudiantes. De igual forma,a última encuesta escolar realizada en Madrid en el 20085

enalaba que en el último ano, el 35% de los chicos y el1,1% de las chicas había fumado; el 66,9% de los chicos yl 70,5% de las chicas había consumido alcohol; y el 5% deos chicos y el 7,1% de las chicas había consumido tranqui-izantes sin receta. Esta proporción también se encontraban el consumo del último mes y en la prevalencia de vida.in embargo, estos porcentajes se invierten cuando habla-os de drogas ilegales (hachís, cocaína, éxtasis, etc.), yaue los consumos mayores aparecen en los chicos, lo queuestra una vez más los patrones de consumo diferentesor género que se han mencionado en diversas ocasiones6,7.

El consumo de tabaco y alcohol generan en Espana losayores problemas relacionados con las drogas, tanto en

érminos de accidentalidad como de mortalidad8. La incor-oración de las jóvenes en estos consumos llevará con el

pdSt

Elsevier España, S.L. All rights reserved.

iempo a un incremento de los problemas de salud que antesran minoritarios para ellas. ¿Qué les está sucediendo aas chicas adolescentes para que fumen y beban más queus homólogos masculinos? ¿Qué representación social yignificado tienen estas sustancias para ellas? ¿Podríamosensar que las estrategias preventivas que se articulanesde la prevención universal y selectiva son menos eficacesara las chicas?

Estas preguntas han motivado la realización de estanvestigación, considerando que el análisis de género ayuda

responderlas. Mientras que en Espana los estudios deénero sobre el uso y abuso de drogas son escasos o minorita-ios, no sucede lo mismo en el contexto internacional. Desdea década de los anos ochenta el género es considerado unmportante asunto para el tratamiento del abuso de drogas9

en menor medida para los programas de prevención10,11.El objetivo de este estudio es explorar y describir las

ercepciones y significados diferenciales en el consumo derogas, específicamente de tabaco y alcohol, entre chicos yhicas, así como plantear la posible necesidad de disenar emplementar los programas de prevención desde una pers-ectiva de género.

étodo

l enfoque metodológico usado en esta investigación fueualitativo, utilizando entrevistas semiestructuradas y gru-
os de discusión. Dependiendo de la técnica de recogidae datos usada, los sujetos de estudio fueron diferentes.e realizaron 6 entrevistas, grabadas en audio y transcri-as literalmente, a profesionales de distintas entidades que

revención universal y selectiva? 7

Tabla 1 Ficha técnica de los grupos de discusión conadolescentes

Grupos de discusión Perfiles de los participantes

GD1 9 chicas (chicas)14-18 anos3.◦ ESO a 2.◦ bachiller (hay chicas delos 4 cursos)Centro concertadoZona oeste de MadridNivel económico medio-altoConsumo de alcohol, tabaco ypsicofármacos. Dos chicas noconsumidoras

GD2 4 chicas y 5 chicos (mixto)16-18 anos4.◦ ESO- 1.◦ bachillerCentro públicoZona norte de MadridNivel económico medioConsumo de alcohol, tabaco y hachís

GD3 3 chicos y 2 chicas (mixto)16 anos1.◦ Bachiller (fallaron los de la ESO)Centro concertadoZona norteNivel económico medio-bajo2 no consumidores, el restoconsumidores de tabaco, alcohol yhachís

GD4 5 chicas (chicas)16-17 anos4.◦ ESOCentro privadoZona norteNivel económico alto3 consumidoras y 2 no consumidorasde alcohol, tabaco y hachís

GD5 4 chicas (chicas)16-17 anos4.◦ ESOCentro privadoZona norteNivel económico alto2 consumidoras y 2 no consumidorasde alcohol, tabaco y hachís

GD6 8 chicas (chicas)4.◦ ESOZona norteNivel económico medioCentro públicoTodas alcohol y tabaco, menos unamusulmana que fumaba hachís

GD7 8 chicas (chicas)3.◦ y 4.◦ de la ESOZona esteNivel económico bajo (obrero)Centro público

¿Es necesaria una intervención diferencial de género en la p

participaban activamente en el diseno o desarrollo de losprogramas de prevención del consumo de drogas en Madrid(Fundación de Ayuda contra la Drogadicción, Ayuntamientode Madrid, Proyecto Hombre Madrid, Cruz Roja Madrid yATICA Servicios de Salud).

Por otra parte, se realizaron 8 grupos de discusión ajóvenes que fueron seleccionados en función de crite-rios de homogeneidad (sexo, tipo de centro educativo,zona) y heterogeneidad (sexo, edad, curso, consumo y noconsumo, tipo de consumo) en la Comunidad de Madrid(tabla 1), con la siguiente distribución: 2 grupos mixtos res-pecto al sexo, un grupo solo de chicos y 5 grupos únicamentede chicas. En total participaron 56 adolescentes, de 14-18anos; 26,8% varones y 73,2% mujeres. Esta mayoría feme-nina fue intencional, para captar mejor los discursos de laschicas. La media de edad fue de 16 anos (DE = 0,959), perte-neciendo principalmente a 4.◦ de la Ensenanza SecundariaObligatoria (ESO) y 1.◦ bachiller (80,3%).

Los grupos de discusión se llevaron a cabo en loscentros educativos con los que previamente se acordósu colaboración. Todos los jóvenes participantes conta-ron con el consentimiento o autorización de sus padrespor escrito, previa información del propósito de la inves-tigación. Al finalizar los grupos de discusión se pidióa los jóvenes que rellenasen un brevísimo cuestionarioque nos permitiera posteriormente recoger sus perfilesde consumo. Los grupos fueron grabados en audio, y losestudiantes recibieron al terminar un compromiso de con-fidencialidad por escrito y un obsequio por participar.Los grupos y entrevistas se realizaron durante el curso2009-2010.

Una vez transcritas literalmente las entrevistas y los gru-pos se procedió a un análisis interpretativo categórico conel apoyo informático del programa Atlas ti v.6®. Los con-ceptos y categorías obtenidas de la lectura detenida de losdatos fue una primera etapa de reducción y abstracción, quepermitió posteriormente la codificación de todos los gruposy entrevistas. Las conexiones entre categorías y conceptosfue a continuación la fase que permitió la interpretación,guiada en todo momento por los objetivos de estudio, laspreguntas de investigación y la bibliografía consultada. Losresultados se presentan en la tabla 2 (Verbatim de los ado-lescentes [VA]) y en la tabla 3 (Verbatim de los profesionales[VP]). En los grupos conseguimos la saturación de conte-nidos, principalmente en el discurso de las chicas. Dichasaturación se explica por 2 motivos: por un lado, hay másgrupos de chicas que de chicos y, por otro, porque los prin-cipales motivos y circunstancias asociadas al consumo detabaco y alcohol que manifestaron las chicas fueron reite-radamente expresados en los diferentes grupos de discusiónrealizados.

Resultados

De los diferentes temas tratados en los grupos de ado-lescentes destacamos 2: las diferencias percibidas entre
chicos y chicas sobre los consumos de drogas, y la imagenque poseían de las intervenciones preventivas sobre el con-sumo que recibían; estas 2 cuestiones serán abordadas acontinuación.
3 no consumidoras, 5 consumidoras dealcohol, tabaco (una tranquilizantes)

8

Tabla 1 (continuación)

Grupos de discusión Perfiles de los participantes

GD8 7 chicos (chicos)4.◦ y 1.◦ BachillerZona esteNivel económico bajo (obrero)Centro público2 no consumidores, 5 consumidoras

Pc

Eed

-

-

-

-

atpvEdampesemdlym1cjl

bdveqlscssbcrtl

Py

EdmdJtdhpmpadres y profesores, entre lo que decían y lo que hacían.

de alcohol, tabaco, una hachís

ercepciones de las diferencias de género en elonsumo por los adolescentes

n términos generales los adolescentes perciben diferenciasn los consumos de cada sexo. Las principalesiferencias planteadas fueron:

En primer lugar, y a pesar de que la percepción de quefumar no estaba mal visto (VA1), es decir, no tenía nin-guna connotación negativa en ninguno de los 2 sexos (VA3),algunas chicas senalaron que no les gustaba fumar enpúblico, que generalmente preferían fumar de forma pri-vada (VA4-VA5), lo que contrastaba con el discurso dealgunos chicos poniendo de relieve la visibilidad del fumarfrente a la ocultación del beber, pues no se podía beber enpúblico pero sí fumar tabaco (VA2). La privacidad de laschicas podía estar relacionada con el control de los padres,puesto que estas manifestaron que se sentían tratadasdiscriminadamente respecto a los chicos por sus padres(VA6), de tal forma que a los chicos se les consentía o per-mitía más que a ellas dentro del contexto familiar. Quelas mujeres tienden a consumir las sustancias psicoacti-vas de forma más privada que los hombres se ha puestode manifiesto en otros estudios7. En este sentido no seríapermitido por igual el consumo de tabaco o alcohol enchicos y chicas.

En segundo lugar, se percibía que las sustancias deconsumo eran distintas dependiendo de cada sexo, princi-palmente cuando se hablaba de fumar. Los chicos fumabanmenos tabaco y más hachís, mientras que en las chicas eraal contrario (VA7). No parecía que en el caso del alcoholexistieran diferencias en el tipo de alcohol consumido, opor lo menos no lo pusieron de relieve en sus discursos.Sin embargo, sí que ellos apreciaban una mayor intensi-dad de consumo entre los chicos frente a las chicas (VA8).Los chicos tenían una mayor resistencia en el consumode alcohol, tomando mayor cantidad de bebida, mien-tras que las chicas percibían que si fumaban o bebían másles afectaba físicamente en mayor medida que a los chicos(V9-V10), y mostraban conductas de mayor moderación.

En tercer lugar, se planteaba que los chicos fumabanmenos que las chicas y que estaba relacionado con laimplicación en la actividad deportiva, que era mayor enestos que en aquellas (VA11-VA12). La participaciónen actividades deportivas era vista como incompatible
con fumar.
En cuarto lugar, entre las motivaciones de consumoencontramos similitudes y diferencias. La curiosidad, lainfluencia e integración en el grupo eran compartidas por

Nre

C. Meneses, B. Charro

ambos sexos, mientras que adelgazar, mostrar una visiónde rebeldía y calmar el estrés o nerviosismo se encontrabaentre las razones que daban las chicas para fumar, perono aparecían en los discursos de los chicos (VA13-VA14).

También senalaron diferencias de percepción respecto los consumos por edad, no solo por sexo. En este sen-ido, se ponía de manifiesto que muchos chicos y chicasequenos comenzaban a fumar muy pronto, y no era bienisto, principalmente cuando eran de primer curso de laSO (VA15-VA16). Fumar aparecía asociado a una activi-ad de adultos o de chicos y chicas mayores. Esta imagenctúa como principal atractivo para la iniciación en losás pequenos. Sexo y edad interaccionan conjuntamenteroduciéndose una interseccionalidad12, de tal forma quen las chicas más jóvenes fumar sea más atractivo y conignificados más positivos que en los chicos de su mismadad. Las chicas suelen desarrollarse antes y salir con chicosás mayores pudiendo estar asociado el significado del usoe tabaco y alcohol a estas circunstancias. Es probable quea disminución en la edad de inicio en el consumo de tabaco

alcohol esté relacionada con el contexto escolar, es decir,ientras que antes pasaban al instituto los estudiantes con

4 o 15 anos, ahora lo hacen con 11 o 12 anos (VA17). Esteambio supone un rito de paso de ser nino a adolescente ooven, muy asociado a los comportamientos de riesgo paraa salud, especialmente el consumo de tabaco y alcohol.

Desde los expertos y profesionales entrevistados tam-ién se percibían diferencias de género en los consumo derogas. No solo la prevalencia era diferente, sino los moti-os, circunstancias y significados asociados eran distintosn chicos y chicas (VP1, VP2, VP3). Se constataba tambiénue la frecuencia e intensidad de los consumos, así comoa implicación en los mismos era diferente entre ambosexos (mayor consumo de drogas ilegales en chicos y mayoronsumo de drogas legales en chicas). Estas percepcionese sustentaban tanto desde las encuestas que realizaban enus entidades como desde su experiencia profesional. Tam-ién se ponía de relieve cómo la mayor participación en losonsumos de drogas legales por parte de las chicas estabaelacionada con la mayor igualdad y participación social enodos los aspectos de su entorno, y en interpretaciones pecu-iares de lo que significaba la igualdad de sexos.

ercepción de los adolescentes sobre las campanas actuaciones preventivas

n todos los grupos plantearon la ineficacia de las campanase prevención (VA18). Consideraban inoperante la infor-ación y formación que recibían sobre drogas, queenominaban como «charlas» o «darte la charla» (VA19).unto con esta valoración general se mencionaban 2 asun-os centrales que deberían tenerse en cuenta a la hora deliseno de intervención: en primer lugar, que cuanto más pro-ibido estaba un comportamiento más atractivo resultaba yor tanto más se hacía (VA20). En segundo lugar, se ponía deanifiesto la contradicción e incoherencia de los mayores,

o les permitían beber o fumar, e incluso los mensajes queecibían eran de perjuicio para la salud pero, sin embargo,stos adultos no actuaban en consecuencia (VA21).

¿Es necesaria una intervención diferencial de género en la prevención universal y selectiva? 9

Tabla 2 Verbatim de los adolescentes en los grupos de discusión

VA1. Pero es un elemento social en un momento dado, como que te alza, te pueda dar una cierta popularidad, o creerte quete la puede dar cierta popularidad, te puede provocar que te sientas más hombre, o más adulto, y yo qué sé, en estasociedad un cigarro en la mano estéticamente está muy bien visto, todo el mundo fuma. . . y está muy extendidoexteriormente (GD2, chico)

VA2. Es algo que se puede compaginar muy bien con todo (se refiere al fumar), no es como el alcohol que no te permite hacerotras actividades, o que este mal visto socialmente ir con una botella por la calle, en cambio, con un cigarro, en ningúnmomento nadie te va a decir nada, ni te van a mirar mal, y en cambio lo puedes compaginar con cualquier tipo de cosas, esmás, podríamos estar hablando y fumando todos un cigarro ahora mismo, no tendría nada de trascendente, simplementesería un cigarrillo más. (GD2, chico)

VA3. Antes se veía peor en una mujer, pero luego también se veía mal que fumaban más las mujeres que los hombres, y ahorayo creo que se ve igual. (GD7)

VA4. A mí por ejemplo cuando empecé a fumar a mí no me gustaba que mis amigos me viesen y me bajaba a un trasteroa fumar yo sola (a mí tampoco, dice otra chica) me daba vergüenza fumar delante de la gente, pero ahora ya no. (GD1)

VA5. Porque incluso nos da como vergüenza fumar en público, incluso ahora voy por la calle y a lo mejor me apetece y vasa. . .gente con hijos, te da vergüenza, a lo mejor si lo haces, lo haces a escondidas. (. . .) las chicas se esconden más pordecirlo así, cuando vas con tus amigos ya te da un poco igual, pero cuando vas sola (no) (GD4)

VA6. Las chicas están más controladas por los padres, tengo amigas que tienen hermanos mayores y los hermanos mayores lesabren más las puertas para llegar más tarde (GD5)

VA7. Las chicas son como más de tabaco y los chicos más de porros (GD4)VA8. Los hombres tienden a cargarse más la copa, que las mujeres (GD2, chica)VA9. Las chicas si bebíamos lo mismo que los chicos directamente a la UVI. Nos bebíamos una botella cada tres chicas. . .

y a lo mejor los chicos se compran una botella para él solo, y beben mucho másVA10. A nosotras nos sube más el alcohol (GD5)VA11. Los chicos desde pequenos tiran más al deporte que las chicas, los chicos siempre están que si fu. . .. puedo estar

equivocado o no, me refiero los chicos siempre están que si el football, por ser lo que nos han ensenado, jugar al football.Esa tendencia a hacer deporte, o a desarrollar más ejercicio físico puede posibilitar que los chicos fumen menos, creo yo.(GD2, chico)

VA12. Yo creo que hay muchos chicos que dejan de fumar por el deporte al estar aficionados al fútbol o a lo que sea, y sifuman baja su condición física; y las chicas, que practican menos deporte, les da más igual. (GD3, chica)

VA13. Hay chicas que fuman porque adelgaza. (GD3, chica)VA14. Porque me relajaba mucho, si estás nerviosa, en lugar de hacer otra cosa, te fumas un cigarro. Las chicas se estresan

más que los chicos, se meten más en sus cosas. (GD7)VA15. Antes se empezaba más tarde, y yo me acuerdo gente (es verdad dice una) de 16 o 17 (anos) empezar a beber y ahora

yo veo a mi prima de 12 anos que ya está bebiendo. (GD1)VA16. Ahora se ve chicos de 1.◦ de la ESO ya con el cigarrito en la mano y con el vaso también, y dices: «¡Pero chaval a dónde

vas», si tienes doce anos!» (GD5)VA17. También es el cambio del colegio al instituto, yo creo que en el instituto se desmadran un poco (. . .) yo creo que

tendrían que controlar más a la gente que viene de los colegios porque no es normal que críos de 12 anos, y yo me incluyo,porque yo también lo hacía con esa edad, pero no es normal eso, yo pensar que hace 3 anos estaba haciendo el ganso. . .

(GD6)VA18. -Todas-, no sirven para nada, no sirven para nada (repiten, y con tono enfático) (. . .) es que te aburren y todo. (GD4)VA19. Las charlas son muy repetitivas nunca te dicen nada nuevo. (GD3 chico)VA20. Muchos padres te dicen, «no bebas, no sé qué, no sé cuantos», pero cuanto más te dicen que no, más lo haces. (GD2,

chica)VA21. Vino una sobre las drogas que vino una que era hippie y se iba ella luego a fumarse unos porros. Aquí vino una tía a

soltarnos la charla de los porros y tal y cuando salimos estaba ahí en la puerta y nos vino a pedir papeles y se hizo un porroella. ¡Joder! Y dices, esta me da la charla, que da lo mismo y profesores se fuman porros también, yo no lo veo ya. . . Es que

cept

ieplt

los porros no están tan mal vistos como drogas, están más a

Necesidad de la perspectiva de género y suaplicación en los programas de prevención

Los profesionales entrevistados y entrevistadas trabajabanen la prevención universal o selectiva, y sus respuestas se
interpretaron desde la intervención que realizaban. Algu-nos de ellos planteaban que en la prevención indicadaera preciso y necesario para el éxito de la intervenciónque se aplicase la perspectiva de género y esto suponía
qiqm

ados. (GD8)

ntervenciones diferenciales (VP4). Sin embargo, no era tanvidente para otros que esta cuestión, tan claramente pro-uesta para el tratamiento de las drogodependencias, fueraa misma en la prevención universal o selectiva. En este sen-ido, los que trabajaban en prevención selectiva planteaban
ue no era necesario, ya que como existía una intervenciónndividualizada (ya fuera personal o grupal) no era precisoue incluyese la perspectiva de género (VP5). Otros infor-aban de que no les había surgido la demanda, es decir,

10 C. Meneses, B. Charro

Tabla 3 Verbatim de los profesionales entrevistados

VP1. «. . . pues en el plano puramente descriptivo fenoménico, cuando analizamos frecuencia de comportamiento de riesgo,viajar en coche borracho, meterte en peleas, provocarlas, tener relaciones sin preservativo, en términos absolutos, loschicos lo practican más que las chicas, pero las chicas se dividen en dos grupos, unas que no lo hacen en absoluto y otrasque lo hacen mucho más, mucho más que los chicos y dices, bueno. . . que está pasando ahí. . . pues eso, la verdad es que nosabemos cómo hacerlo.» (Entrevista 02)

VP2. «Yo lo que noto es diferencia en la evolución del consumo de las chicas en estos últimos anos, que consumen más, másalcohol y con un planteamiento más chulesco, de por qué no, por qué yo no puedo consumir, lo exhiben más, antes seescondían más las chicas, ahora no y el tabaco si, que fuman más, es una pasada.» (Entrevista 05)

VP3. «Sí, que yo decía, está muy bien la igualdad de la mujer pero al final nos encontramos con una clase de 30 borregos,de qué ha servido que las chicas dejen este tópico de femineidad, de no vamos a escupir en la cara, o me he encontradomogollón de chavalines en la puerta del instituto escupiendo y en lugar de ser ellos los que se arrimen a las conductas másestereotipadas de las chicas ha sido todo lo contrario, las chicas, pero porque socialmente, y lo decían en las jornadas, esque se sigue valorando más la actitud masculina que femenina.» (Entrevista 06)

VP4. «. . . cada vez se oye más, consumo diferencial entre hombre y mujer, ya se empieza a diferenciar que es algo muypositivo que hasta ahora no se ha hecho y por supuesto que es necesario, tanto en los programas de adultos, como en losde menores, también que se lo están empezando a plantear, hay que hacer algo, no son los mismos consumos, no son lasmismas problemáticas y también quizás necesitan espacios diferenciados donde poder tratar cada una de lascircunstancias. Y la verdad es que en prevención, cuando me llamaste dije, ah, pues es verdad, por qué no enprevención. . .» (Entrevista 03)

VP5. «Creemos sinceramente en los programas personalizados de intervención y eso es para chicos, chicas, perros. . .(Risas).Te quiero decir que nos adaptamos a que si es un chaval en situación de exclusión social, menor no acompanado, o sea, lamayor dificultad, trabajamos en atención personalizada con personas que son diferentes por diferencia de género, o sea,que por sus circunstancias personales, puntos de partida en educación, idioma, en todo el entorno que le rodea necesitade adaptaciones diferentes y de la derivación o conexión con recursos diferentes y es nuestro objetivo.» (Entrevista 01)

VP6. Es que a lo mejor son las cosas que nos hubiesen llamado la atención y habernos cuestionado algo, pero de momentocomo no se nos ha dado la demanda tampoco ha sido clara, por eso te digo que lo que nos ha faltado es un espejo que noshaga ver todos esos datos juntos y que nos haga ver la necesidad. (Entrevista 02)

VP7. «. . . si quieres hacer algo que suponga un trabajo diferencial pienso que no funcionaría porque un grupo de chicas noaceptaría diferenciarse trabajando de manera separada a los chicos». (Entrevista 02)

VP8. «. . . es importante, estaría bien tenerlo en cuenta, todos llegamos a lo mismo pero nadie da más pautas concretas y esocomo se hace, como se traduce esto realmente respecto a las acciones concretas que se debería incluir en un programa,este tipo de cosas igual no es necesario, no lo sé, porque el tema está ahí, o cómo se gestiona si es así, realmente estapolémica que se está dando es real porque en la práctica resulta difícil pensar qué se hace, se mezclan o no los chicos,cómo se hace.» (Entrevista 04)

VP9. «. . . en Espana el impacto que supone el género nos empenamos en negarlo, en decir, que todos somos iguales con lo cualsi haces una maniobra diferencial se cabrean incluso, no sabemos cómo hacerlo, (. . .) porque partiendo del supuesto de queen Espana ha habido una revolución sexual e igualitaria que hace que todos somos iguales y eso está en la cabeza de todo elmundo, en cuanto escarbas un poquito hay tantas diferencias como en los anos 60, trágicas, que no acabas de entender (. . .)el problema es que de entrada hay una maniobra de negación, te dicen, no, nosotros somos todos iguales es. . . entonces¿cómo lo hago?, si yo soy igual que y quiero que me traten igual, qué estrategias utilizo. En América tenemos claro trabajarcon chicos, chicas y conjuntamente, aquí no sabemos cómo, allí es mucho más claro y todo el mundo lo sabe. No solo aquíque no se acepta sino que no llega a verse, es que somos todos los jóvenes que ya se sienten iguales, pero yo no lo veo, no

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sé cómo hacerlo, pero y esto viene de atrás, creo que la 1 a

o habían percibido que fuese necesario una intervencióniferencial (VP6). Casi todos estaban de acuerdo en que eraecesario incorporar la perspectiva de género en los progra-as de prevención (salvo uno de los expertos entrevistados).

ero todos, ellos y ellas, no tenían claro, o no sabían, cómoebía incluirse (VP7 y VP8).

Se planteaba la necesidad de profundizar más en estauestión, de investigar más y adquirir más conocimientosara saber cómo incorporarla en las actuaciones preventi-as con los adolescentes. El significado que se asociaba a la
erspectiva de género parecía que implicaba la acción dife-encial, es decir, trabajar con chicos y chicas por separado,
esto no estaba claro entre los expertos y expertas entre-istadas. Tampoco se había visto la necesidad, ni se había

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stigación que hice en drogas en el ano 82.» (Entrevista 04)

ecibido la demanda de realizar acciones centradas en chi-os o en chicas, a pesar de que las diferencias entre ambosexos existían. Uno de los expertos entrevistados sugería quee aplicarse programas dirigidos a cada uno de los sexos noarían buenos resultados, porque desde el comienzo seríanriticados por la discriminación que generarían (VP9). Esecir, que la acción diferencial destruiría la igualdad entreos sexos y que, por tanto, existiría una discriminación queo sería sostenible o aceptada en la intervención sociosani-aria. Aunque este discurso sobre la igualdad entre hombres

mujeres también es compartido por amplios sectores dea población general y por los propios adolescentes, sinmbargo los indicadores sociosanitarios nos muestran toda-ía importantes brechas de desigualdad entre ambos sexos,

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Responsabilidades éticas

¿Es necesaria una intervención diferencial de género en la p

y especialmente en los aspectos culturales, como pueden serlas imágenes sociales, los roles asignados a cada sexo y lasvaloraciones de cada uno de ellos. Por tanto, la intervenciónpreventiva indiscriminada y no situada en las necesidadesde género, etnia, edad y otras variables que estructuran lasociedad hacen poco eficaz la prevención de consumo detabaco y alcohol entre la población juvenil. El esmerado celopor la igualdad puede ocultar que el objetivo no es eliminarlas diferencias, sino las desigualdades.

Discusión

Las diferencias de género en los consumo de drogas, espe-cialmente tabaco y alcohol, eran constatadas y percibidaspor los propios adolescentes y expertos. Nuestros datosconfirman y complementan los resultados obtenidos porestrategias cuantitativas. Los significados del consumo detabaco y alcohol asociado a las chicas eran diferentes alos de los chicos. Cierto símbolo de rebeldía, combatir elestrés o adelgazar eran algunos de motivos y significadosimportantes asociados a las chicas, que han sido referidosen otros estudios internacionales13,14. También se ha men-cionado cierto consumo oculto o privado en mayor medidaen las chicas15 tal y como se senalaba en algunos discur-sos femeninos. Por otra parte, fumar y beber poseen unabuena imagen social entre sus grupos de iguales16,17, noes todavía para los adolescentes una conducta desviada oestigmatizada como se ha planteado en ciertos contextosde adultos18. Por el contrario, se configura como un ritode paso hacia la vida adulta19 y ejerce cierta atracciónpor ser prohibido. Los propios adolescentes también cons-tataban, a pesar de su escasa trayectoria vital, la precoziniciación en el consumo de tabaco y alcohol observadaen muchos companeros. Es muy posible, como apuntanlos propios adolescentes, que en Espana un factor quehaya contribuido a este descenso en la edad de inicio,apreciado en las encuestas nacionales escolares, sea el cam-bio de contexto escolar, es decir, el paso del colegio alinstituto. El poder del contexto, los significados, símbo-los y ritos asociados en los adolescentes explican muchosde sus comportamientos de riesgo. Fumar no es solo unacto individual, sino social y producto de la interacciónsocial. El paso al instituto tiene connotaciones simbóli-cas importantes para los adolescentes más jóvenes. Ir alinstituto significa ser mayor, dejar de ser nino o nina, elmismo significado que tiene fumar y beber para ellos yellas.

Como han puesto de relieve algunos estudios desdeencuestas realizadas a escolares adolescentes, nuestrosdatos también ponen de manifiesto que la actividad depor-tiva y física está relacionada con la ausencia o disminucióndel consumo de tabaco20,21; y una posible explicación delmayor consumo de tabaco entre las adolescentes pueda sersu menor participación en los deportes, tal y como ellosy ellas mismas ponían de manifiesto en sus discursos. Esteaspecto debería tenerse en cuenta en las actuaciones pre-ventivas. Mientras que en las chicas debe fomentarse laactividad física y el deporte, en los chicos bastaría con refor-
zarlos.
Una de nuestras preguntas de investigación tiene difícilrespuesta desde los resultados conseguidos. Se constatan lasdiferencias de género y teóricamente se considera correcto

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nción universal y selectiva? 11

ncluir la perspectiva de género en los programas de pre-ención, pero no se sabe cómo hacerlo, e incluso surgenudas al respecto. Mientras que en el contexto internacionalarece que las líneas de intervención aplicando la perspec-iva de género han tenido distintas líneas de actuación10,14,o ocurre lo mismo desde los discursos obtenidos por losxpertos y profesionales madrilenos entrevistados. Quizána posible explicación a los resultados obtenidos ha sido daror sabido entre los entrevistados y entrevistadas qué signi-caba la perspectiva de género, es decir, en qué consistía,tribuyendo cada uno de ellos concepciones y componentesiferentes. Es ese sentido se explicaría que la intervencióniferencial se redujese en sus discursos a separar chicos dehicas en las actividades preventivas, cuando es solo unae las posibles opciones10.

Es necesario articular las estrategias preventivas queengan en cuenta los significados e imagen social de los con-umos de drogas para que la prevención sea eficaz. Desdeos discursos de los adolescentes debería revisarse el modeloe información escolar sobre drogas. La necesidad dencluir la perspectiva de género, así como otras catego-ías como la diversidad cultural o etnicidad3,22,23, puede serecesaria en estos momentos para retrasar o evitar el inicion el consumo de tabaco o alcohol. Es posible que la rela-ión individual y cercana pudiera ser más importante queos mensajes generales e indiscriminados. En este sentidoa relación médico-paciente-adolescente podría ser una víae información y prevención sobre los danos para la salud.

pesar de que otros trabajos han senalado que no encon-raban relación entre los consumos de padres y hermanoson el de los adolescentes24, en los discursos recogidos enste trabajo estaban muy asociados, tal como aparecen otros trabajos14. Se planteaban como modelos de imi-ación importantes y se criticaba la incoherencia de losismos.Este trabajo posee algunas limitaciones. En primer lugar

e centra en la Comunidad de Madrid, pudiendo ser dife-entes los significados asociados en otras comunidadesutónomas. Por otra parte, el diseno de la muestra, queompone los grupos de discusión, no cubre todas las dimen-iones posibles (rural/urbano, clase social baja o muy alta,tc.). Tampoco los grupos estaban compuestos por los chi-os y chicas más jóvenes (1◦ de la ESO). Por último, si bienos discursos recogidos pueden ilustrar las tendencias gene-ales de los adolescentes y los expertos en prevención, noon generalizables a toda la comunidad autónoma, ni muchoenos al Estado.Nuestros resultados ponen de manifiesto diferentes sig-

ificados asociados al consumo de tabaco y alcohol entrehicos y chicas adolescentes y la necesidad de incluir laerspectiva de género para que la prevención sea efec-iva. Probablemente no hemos sabido todavía traducir laplicación de esta perspectiva en los mensajes e interven-iones preventivas, siendo una asignatura pendiente para eluturo.

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

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onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

inanciación

ste trabajo forma parte del proyecto de investigaciónRiesgo y Legalidad. Factores socioculturales que facilitanl uso de drogas entre las mujeres adolescentes». Proyecto

+D+I Instituto de la Mujer 2008-2010, Expte. 125/07. Coor-inado por la Universidad de Granada.

onflicto de intereses

os autores declaran que no existe ningún conflicto de inte-és.

gradecimientos

gradecemos la colaboración de los chicos y chicas parti-ipantes en los grupos de discusión. De la misma maneraueremos agradecer a los expertos y profesionales su parti-ipación y aportaciones, así como a sus instituciones que lesermitieron realizar la entrevista.

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ORIGINAL

Evaluación neuropsicológica de la memoria en un grupo de ninosy adolescentes con un primer episodio de psicosis: consumode Cannabis y «efecto paradójico»

Josefa María Moreno-Granadosa, Maite Ferrínb,c, Dolores M. Salcedo-Marína

y Miguel Ruiz-Veguillab,∗

a Grupo de Psicosis y Neurodesarrollo, Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS), Hospital Universitario Virgendel Rocío/CSIC/Universidad de Sevilla, Sevilla, Espanab Department of Child & Adolescent Psychiatry, Institute of Psychiatry, Sunshine House (Neurodevelopmental Team), Londres,Reino Unidoc Centro de Salud Mental Estella, Estella, Pamplona, Espana

Recibido el 2 de octubre de 2012; aceptado el 26 de abril de 2013Disponible en Internet el 2 de julio de 2013

PALABRAS CLAVEPrimer episodiode psicosis;Psicosis precoz;Memoria;Cannabis

ResumenIntroducción: La importancia que se otorga al funcionamiento neuropsicológico durante el pri-mer episodio de psicosis (PEP) ha dado lugar a la publicación de un número creciente de artículosde investigación sobre este aspecto en poblaciones de pacientes. El objetivo del presente estu-dio fue triple: por un lado, examinar la memoria verbal y visual de una muestra de ninos yadolescentes con un PEP; en segundo lugar, evaluar el efecto de otros dominios cognitivossobre la memoria verbal y visual y, en tercer lugar, analizar la relación entre el rendimientocognitivo en memoria y el consumo de Cannabis.Método: La muestra incluyó a 41 pacientes con PEP y a 39 individuos de control sanos. Lasvariables analizadas fueron la memoria verbal y visual, atención, memoria de trabajo, veloci-dad de procesamiento, flexibilidad mental, fluidez verbal, coordinación motora, capacidad deplanificación e inteligencia.Resultados: En pacientes con un PEP, comparado con el grupo de individuos sanos que sirvieroncomo control, se encontraron alteraciones en los dominios de memoria verbal a corto y largoplazo y de la memoria visual a corto plazo; además, también identificamos una influencia dela inteligencia y la coordinación motora en la memoria visual. Por último, entre los pacientesconsumidores de Cannabis, detectamos un «efecto paradójico» del consumo, puesto que eje-cutaron mejor el test que mide la memoria visual en comparación con los que no consumieron
dicha sustancia.Conclusiones: En primer lugar, en pacientes con un PEP se identifican alteraciones en la memo-ria verbal a corto y largo plazo y en la reproducción visual a corto plazo. En segundo lugar,la coordinación motora y la inteligencia son 2 dimensiones cognitivas que influyen en la
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (M. Ruiz-Veguilla).


dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.04.001



dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.04.001

14 J.M. Moreno-Granados et al

memoria visual a corto plazo de los pacientes. Y, por último, en la muestra del presente estudiode pacientes con PEP, el consumo de Cannabis se asoció a un mejor rendimiento en el testque evalúa la memoria visual a corto plazo, determinado mediante el tiempo requerido parala ejecución del test, es decir, la eficiencia en su ejecución. No obstante, la precisión en laejecución de la tarea de memoria visual no fue mejor que la observada entre individuos sanosdel grupo de control.© 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSFirst-EpisodePsychosis;Early psychosis;Memory;Cannabis

Neuropsychological assessment of memory in child and adolescent first episodepsychosis: Cannabis and «the paradox effect»

AbstractIntroduction: The importance of neuropsychological functioning in First-Episode Psychosis (FEP)has led to the publication of a growing number of studies in this area of research. The presentstudy pursued three goals: First, to examine verbal and visual memory in a sample of Childand Adolescent FEP, second, to evaluate the effect of other cognitive domains on verbal andvisual memory, and finally, to examine the relationship between performance in this cognitivedimension and the use of cannabis at this age.Method: A sample of 41 FEPs and 39 healthy subjects were evaluated. The variables assessedwere verbal and visual memory, attention, working memory, processing speed, mental flexibility,verbal fluency, motor coordination, planning ability and intelligence.Results: Our results found impairment of short and long-term recall of verbal memory, andshort-term visual memory in early psychosis. They also found relationships between cogni-tive dimensions, such as visual memory and intelligence and motor coordination. Finally, a«paradoxical» effect was found in patients who used cannabis, as the FEP consumers performedthe visual memory test better than those who had not used it.Conclusions: Patients showed impairment of short and long-term recall of verbal informationand short-term visual reproduction. In the second place, motor coordination and intelligenceinfluenced short-term visual memory in patients in the early stages of the illness. Third, use ofcannabis in patients with FEP was associated with better performance in the test that evaluatedthe short-term visual memory, as measured by task completion time, that is, efficiency inperforming the test.However, when measured by task execution accuracy, their visual memorywas no better than the controls.© 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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l rendimiento cognitivo es uno de los principales factoressociados a problemas en la vida personal y el desempenoe la actividad laboral de los pacientes con esquizofrenia1.e considera una de las condiciones más estables de estanfermedad porque, a diferencia de otras característicasomo los síntomas, se ha demostrado que el rendimientoognitivo no cambia con la evolución de la enfermedad2. Ena actualidad la importancia concedida al funcionamientoeuropsicológico en un primer episodio de psicosis (PEP) haado lugar a la publicación de un número creciente de artí-ulos de investigación sobre esta cuestión en poblacionese pacientes3---8. Aunque los estudios sobre rendimiento cog-itivo en esta enfermedad son de especial interés en losstadios precoces tanto en ninos y adolescentes9,10, comon adultos, un número mucho menor de estudios prestantención al perfil cognitivo de los ninos y adolescentes conn primer episodio de psicosis11.

Se ha demostrado que la memoria verbal es uno de losominios cognitivos más afectados en la psicosis precoz ena infancia y la adolescencia10. Autores como Kravariti12 y

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agerlund13 describieron que en sus muestras de pacien-es con un primer episodio de psicosis se evidenció unaemoria verbal significativamente peor que la de indivi-uos de control sanos. No obstante, aunque algunos autoresan encontrado que en los primeros episodios de psicosisa memoria visual está claramente deteriorada14,15, otros noan encontrado diferencias entre individuos de control sanos

pacientes con esquizofrenia de inicio en la adolescencia16.Además de la memoria verbal y visual, los datos dis-

onibles muestran que estos pacientes presentan unafectación de la memoria de trabajo, atención, funcio-amiento ejecutivo3,10,14, velocidad de procesamiento17,uidez verbal18, habilidades motoras19 e inteligencia. Nobstante, no hemos encontrado ningún estudio publicadoue demuestre si el deterioro de la memoria en pacienteson un primer episodio de psicosis puede deberse a cual-uiera de estas otras afectaciones.

Además, los datos obtenidos entre individuos jóvenese la población reflejan la existencia de un problema
on el consumo de drogas, en particular de Cannabishachís). El último informe del Observatorio Europeo de Dro-as y Drogadicción20 mostró un aumento considerable del

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Memoria y consumo de cannabis en ninos y adolescentes con

consumo de Cannabis por parte de adolescentes (14-18 anosde edad) −desde una tasa del 18,2% en 1994 hasta el 36% en2004− y la edad media de inicio del consumo se establecióen 14,8 anos21. Estos resultados son especialmente alarman-tes en vista de los hallazgos descritos en investigacionesrecientes de que el consumo de Cannabis es un factor deriesgo de psicosis22---24, y un precipitante de la enfermedad25.En estos momentos no se dispone de datos neuropsico-lógicos concluyentes sobre la influencia del consumo deesta droga en pacientes con un primer episodio de psico-sis, ya que, aunque algunos investigadores han identificadoun peor rendimiento cognitivo en pacientes que consumenesta sustancia26, otros autores han encontrado una mejoríadel funcionamiento cognitivo en pacientes esquizofrénicosque consumían Cannabis antes de los 17 anos de edad27,y cuyo primer episodio de psicosis tuvo lugar en la infan-cia y la adolescencia4. Estos resultados inesperados se handenominado «efecto paradójico» del Cannabis en pacientespsicóticos28. En pacientes con un primer episodio de psico-sis que consumen Cannabis también se ha descrito un menornúmero de signos neurológicos menores23.

El presente estudio tuvo 3 objetivos. El primero fue exa-minar si hay diferencias en la memoria verbal y visual entrepacientes (ninos y adolescentes) con un primer episodio depsicosis y un grupo de individuos de control sanos. El segundoobjetivo era demostrar si, en estos pacientes, otros domi-nios cognitivos influyen en la memoria verbal y visual. Y porúltimo, investigamos si el consumo de Cannabis antes del ini-cio del primer episodio de psicosis modifica el rendimientoen la memoria verbal y visual en una muestra de ninos yadolescentes con un primer episodio de psicosis.

Materiales y métodos

Participantes

En 5 hospitales de Andalucía localizados en Jaén, Granada,Almería, Córdoba y Sevilla, en las unidades de salud mentalinfantil y del adolescente, se reclutaron 41 adolescentes quehabían experimentado un primer episodio de psicosis (esqui-zofrenia, n = 21, trastorno bipolar, n = 12 y «otras psicosis»,n = 8), y se les evaluó desde octubre de 2007 a junio de 2010.Estos diagnósticos se confirmaron después de 12 meses dela primera evaluación. En el grupo de pacientes los criteriosde inclusión fueron haber experimentado el primer episodiopsicótico a los 12-18 anos de edad, haberlo padecido durantemenos de 5 anos (media = 10,42; DE = 20,74 meses) y habercompletado un test de memoria verbal y visual. Los crite-rios de exclusión de los pacientes fueron los síntomas noestabilizados (en función de los resultados obtenidos tras aadministración de la Escala de Síntomas Positivos y Nega-tivos [PANSS]29, y la Children’s Global Assessment Scale,[CGAS])30, pacientes con un cociente de inteligencia (CI) < 65(y en función de los resultados obtenidos tras la administra-ción de los tests WISC-IV y WAIS-III), y pacientes que hubieranexperimentado una enfermedad orgánica del sistema ner-vioso central o un traumatismo craneoencefálico con
pérdida de la conciencia de más de una hora de duración.
Los 39 individuos de control, sanos, reclutados se evalua-ron en el mismo punto de tiempo que los pacientes y fueronseleccionados en diversas clínicas ambulatorias de atención

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rimaria de la provincia de Jaén. En las salas de espera deas unidades de pediatría, se les preguntó si deseaban parti-ipar, y se seleccionó a aquellos con características similaresl grupo de pacientes. Se les sometió a una primera valora-ión clínica para descartar síntomas psicóticos. Ninguno dellos cumplía los criterios diagnósticos del DSM-IV. Los crite-ios para la inclusión del grupo de control fueron una edad

sexo similar a los del grupo de pacientes, para los que losndividuos de control se agruparon por edad (12-14, 15-17 y8 anos), y cada control se emparejó con un paciente, deodo que ambos grupos tuvieran la misma distribucióne género. Otros criterios de inclusión para este grupo fue-on la ausencia de síntomas psicóticos y haber completadon test de memoria verbal y visual.

Para los individuos de control los criterios de exclusiónueron la presencia de síntomas psicóticos y un CI < 65 (enunción de los resultados de las escalas de inteligencia WISC-V y el WAIS-III), y pacientes que hubieran experimentadona enfermedad orgánica del sistema nervioso central o unraumatismo craneoencefálico con pérdida de la concienciae más de una hora de duración.

Cuando se hubo informado a los participantes sobre losetalles del estudio, sus padres, miembro de la familia outor legal firmaron un formulario de consentimiento infor-ado y se procedió a la primera evaluación. Cuando se

onfirmó que los individuos cumplían los criterios para lanclusión en la muestra, se llevó a cabo una valoración com-leta. El presente estudio fue aprobado por el Comité denvestigación de los hospitales de Jaén, Granada, Almería,órdoba y Sevilla.

valuación clínica

uando los individuos hubieron dado su consentimientoara participar en el estudio, se evaluó individualmente aos ninos y a sus padres a través de la administración de unantrevista semiestructurada, el Kiddie Schedule of Affectiveisorders and Schizophrenia, versión Present and LifetimeK-SAD S-PL)31,32. Esta evaluación inicial se completó con unantrevista en la que se les formularon preguntas relativas au edad, nivel de estudios del individuo, nivel de estudiose los padres del individuo33, tratamiento farmacológico,onsumo de sustancias y evaluación neuropsicológica.

Un investigador clínico con experiencia valoró a losacientes e individuos de control usando la adaptaciónspanola, validada del Kiddie Schedule of Affective Disor-ers and Schizophrenia, versión Present and Lifetime31,32, yon una entrevista semiestructurada siguiendo los criteriosel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,uarta edición (DSM-IV-TR)34. La psicopatología se evaluóon la escala de síntomas positivos y negativos (PANSS)29 ya child global assessment scale (CGAS)30. Los pacientes sevaluaron durante su hospitalización inicial.

La PANSS29 consta de 30 ítems (síntomas) que seuntúan del 1 (ausencia) al 7 (extremo). Está for-ada por 3 subescalas: síntomas positivos (delirios,esorganización conceptual, comportamiento alucina-
orio, excitación, grandiosidad, suspicacia/perjuicio
hostilidad), negativos (embotamiento afectivo,etraimiento emocional, contacto pobre, retrai-iento social más pasividad/apatía, dificultades

1

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6

n el pensamiento abstracto, falta de espontaneidad y flui-ez en la conversación y pensamiento estereotipado) y psi-opatología general (preocupaciones somáticas, ansiedad,entimientos de culpa, tensión motora, manierismos y pos-uras, depresión, retardo motor, falta de colaboración, con-enido inusual del pensamiento, desorientación, déficit detención, ausencia de juicio e introspección, trastornose la volición, control deficiente de impulsos, preocupación

evitación social activa).El funcionamiento se valoró utilizando la CGAS30. Es una

scala numérica (del 1 al 100) utilizada por los especialistasn salud mental para evaluar el funcionamiento global deinos menores de 18 anos de edad.

valuación neuropsicológica

sicólogos con formación en los test estandarizados acome-ieron la evaluación cognitiva cuando los síntomas de losacientes se hubieron estabilizado de acuerdo con los crite-ios clínicos.

La memoria verbal inmediata, a corto plazo y a largolazo se examinó en función de las puntuaciones obtenidasn la lista i de palabras (que incluye la puntuación total enl test de memoria inmediata y a corto plazo) y la lista ii

e palabras (que hace referencia a la memoria a largo plazo al reconocimiento) de la versión espanola de la Escala deemoria de la Weschler, tercera edición35.

emoria visual y a corto plazo

ersión espanola del Test de figuras complejas de Rey (RCF)36

tilizando una figura copiada previamente pasados3 minu-os. Las variables fueron el tiempo necesario para que elndividuo reprodujera la figura (RCF-1) y las puntuacionesirectas (RCF II) que mostraban la precisión y el detalle dea reproducción de la figura.

La atención se valoró utilizando la subescala de Span deígitos en orden directo, de la Escala de Inteligenciae Wechsler para Adultos, tercera edición (WAIS-III)37 ya Escala de Inteligencia de Wechsler para Ninos, cuartadición (WISC-IV)38.

emoria de trabajo

ubescala de Span de dígitos en orden inverso incluido en laAIS-III37 y WISC-IV38 (Weschler Intelligence Manuals).

elocidad de procesamiento

e valoró en función de la subescala de la clave de númerosel Weschler Intelligence Scale Manual37,38.

lexibilidad mental

e usó la escala de interferencia de la adaptación espanolael Stroop Test39.

mp

i

J.M. Moreno-Granados et al

oordinación motora

e valoró mediante el tiempo invertido por los individuosara completar el Grooved Pegboard test con la manoominante40.

apacidad de planificación

asada en el tiempo después de la planificación necesarioara efectuar la batería de test en la versión 1 del subtestel Mapa del Zoo de la Behavioural Assessment of Dysexe-utive Syndrome for Children (BADS-C)41 y la Behaviouralssessment of Dysexecutive Syndrome for Adults (BADS)42.

El cociente intelectual (CI) se determinó usando la Escalae Inteligencia de Weschler para individuos menores de6 anos de edad (WISC-IV)38, que incluye las subescalase razonamiento de palabras, similitudes, diseno de un blo-ue, Span de dígitos, razonamiento (identificando la partealtante en matrices con diferentes opciones de respuesta),ompletar una figura, codificación, información, búsquedae símbolos y secuenciación de letras y números. El CI deos individuos mayores de 16 anos de edad se identificó uti-izando la estimación de Axelrod y Ryan43 con las subescalase vocabulario, similitudes, diseno de un bloque, Span deígitos, razonamiento (identificando la parte faltante enatrices con diferentes opciones de respuesta), completar

na figura, codificación e información de la Escala denteligencia de Weschler para Adultos (WAIS-III)37.

valuación del consumo de sustanciasara detectar el tipo de consumo de Cannabis, se evaluóanto a los pacientes como a los individuos de control uti-izando la sección L de la versión espanola de la entrevistaemiestructurada Composite International Diagnostic Inter-iew (CIDI)44. Los criterios de la entrevista nos permitieronividir la muestra en «usuarios de Cannabis» (individuosue lo habían consumido más de 5 veces en su vida) y «nosuarios» (los que nunca lo habían consumido o lo habíanonsumido menos de 5 veces en su vida) y distribuimos a lossuarios por frecuencia de consumo en «casi cada día», «1-

días a la semana», «1-3 veces al mes» o «menos de una vezl mes». También incluimos información sobre el consumoe otras sustancias (cocaína, MDMA [3,4-metilenedioxi-N-etilamfetamina], ketamina, alucinógenos, disolventes y

peed). Sin embargo, su consumo estaba fuera del alcanceel presente estudio y, por lo tanto, no se valoró.

nálisis estadístico

ntes del análisis, se examinaron los datos para su norma-idad (prueba de Kolmogorov-Smirnov) y homocedasticidadprueba de Levene), y puesto que se encontró que la muestraumplía ambos criterios, se efectuaron los análisis estadís-icos pertinentes.

Las variables sociodemográficas categóricas (género,ivel de estudios de los padres y consumo de Cannabis ytras sustancias) se analizaron utilizando la prueba de la X2,
ientras que las variables continuas se compararon con larueba de la t de Student para muestras independientes.
Se efectuó un análisis de la covarianza (ANCOVA) paradentificar diferencias entre los pacientes e individuos de

PEP 17

No

80

100

120

140

Sí

Tipo de sujeto deestudio

Psicosis

Control

Consumo más de 5 veces

Medias marginales estimadas de Rey_Tiempo memoria (segundos)

Med

ias

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gina

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estim

adas

Figura 1 Interacción significativa entre el tipo de individuo(

(mcdedvnpvp

Cc

CctcppIp

pndohea


control en los dominios de memoria (verbal y visual), esdecir, para probar el primer objetivo del presente estudio.Las diferencias encontradas entre ambos grupos en la edad,nivel de estudios y variables del CI se controlaron medianteel ANCOVA con estas variables incluidas como covariantes.

Para el segundo objetivo del estudio, destinado a anali-zar el efecto que el resto de las variables neuropsicológicaspodría producir sobre la memoria verbal y visual en pacien-tes con PEP, se usó un modelo de regresión lineal paraexaminar la relación entre los diversos dominios cognitivosy la memoria verbal y visual.

En tercer lugar, para identificar cómo el consumo de Can-nabis influye en la memoria verbal y visual, se efectuó unanálisis ANCOVA utilizando el «consumo de Cannabis comofactor fijo».

Por último, se efectuó un análisis post hoc para examinarel efecto que el consumo de Cannabis produjo sobre lamuestra, por lo que la subdividimos en 4 grupos: pacientesusuarios, comparado con no usuarios, e individuos decontrol usuarios, comparado con no usuarios.

Todos los análisis se efectuaron utilizando el programaestadístico SPSS 15.0, estableciéndose un nivel de significa-ción de p < 0,05 como referencia.

Resultados

A. Características sociodemográficas de la muestra

En la tabla 1 se muestra el sexo, edad, nivel de estudios delos individuos, nivel de estudios de los padres, prevalenciadel consumo de Cannabis, prevalencia del consumo de otrassustancias, psicopatología de los pacientes y psicopatologíade los pacientes usuarios de Cannabis, comparado con nousuarios, al igual que la evolución de la psicosis (meses) ydistribución del tratamiento farmacológico.

Se encontraron diferencias significativas en la edad ynivel de estudios entre pacientes y participantes de con-trol sanos y se puso de relieve que los individuos de controleran de mayor edad que los pacientes, también refirieronun mayor nivel de estudios.

Para las otras variables no encontramos diferencias sig-nificativas.

B. Características neuropsicológicas de losindividuos con un primer episodio de psicosise individuos de control sanos

Comparación de la memoria verbal y visualLos individuos con psicosis se caracterizaron por un ren-dimiento significativamente peor que el de individuos decontrol sanos en la memoria verbal inmediata, memoria ver-bal a corto plazo, memoria verbal a largo plazo y memoriavisual a corto plazo (RCF-II).

En la tabla 2 se muestran estos datos por edad, nivel deestudios y CI.

Influencia de otros dominios cognitivos en la memoriaverbal y visualPor lo que respecta a los resultados sobre hasta qué puntolos déficit presentes en los diversos dominios cognitivos

cath

paciente o individuo de control) y el consumo de Cannabis.

atención, memoria de trabajo, velocidad de procesa-iento, flexibilidad mental, capacidad de planificación,

oordinación motora y cociente de inteligencia) pueden pre-ecir o describir la afectación de la memoria verbal y visualn pacientes con PEP, se puso de manifiesto que todos losominios cognitivos evaluados influyen en la memoria tantoerbal como visual, excepto para la memoria de trabajo, queo interfiere con la memoria verbal a corto plazo (� = 0,515;

= 0,018) o a largo plazo (� = 0,321; p = 0,016), memoriaerbal o memoria visual a corto plazo (FCR-II) (� = 0,342;

= 0,011).Estos resultados se muestran con detalle en la tabla 3 .

. Efecto del consumo de Cannabis sobre laognición

uando los resultados para la memoria se ajustaron para elonsumo de Cannabis, edad, nivel de estudios y CI (covarian-es), las diferencias detectadas entre el grupo de pacienteson psicosis y el grupo de control siguieron siendo las mismasara la memoria verbal inmediata, a corto plazo y a largolazo, al igual que la memoria visual a corto plazo (RCF-I) (tabla 4), demostrándose un peor rendimiento para losacientes que para los individuos de control.

Sin embargo, la memoria visual a corto plazo (RCF-I),ara la que no fueron evidentes diferencias significativas eninguno de los análisis previos, interaccionó de manera esta-ísticamente significativa con el tipo de individuos (paciente

individuo de control) y el consumo de Cannabis (fig. 1). Elecho de que no se encontraran diferencias en esta variablen los análisis preliminares y que se detectara una inter-cción estadísticamente significativa cuando se introdujo elonsumo de Cannabis demuestra que esta variable ejercelgún tipo de influencia. Para analizar este efecto, la mues-
ra se dividió en 4 grupos y se emprendió un análisis postoc. Los resultados se muestran en la tabla 4.


Tabla 1 Características de los pacientes con un primer episodio de psicosis y de los individuos de control sanos

Primer episodio de psicosis(PEP)

Individuos decontrol sanos (CS)

Análisis Valor de p

N 41 39 ---Género (hombres) 22 (53,65%) 18 (46,15%) �2 = 0,450 0,502Edad (anos) (límites 12-18) 16,15 ± 2,6 17,38 ± 2,37 t = −2.222 0,029Nivel de estudios 8,47 ± 2,31 10,54 ± 1,94 t = −4.150 0,000

Nivel de estudios de los padres �2 = 2.527 0,4701a 1 (2,44%) 0 (0%) ---2b 11 (26,83%) 7 (17,95%) ---3c 7 (17,08%) 8 (20,51%) ---4d 22 (54,65%) 24 (61,54%) ---

Evolución de la psicosis (meses) 10,42 ± 20,74 --- ---Distribución del tratamiento

farmacológicoNunca tratados n = 6 (7,5%) --- ---

Risperidona n = 13 (16,3%)Aripiprazol n = 5 (6,3%)Olanzapina n = 3 (3,8%)Haloperidol n = 1 (1,3%)Clozapina n = 1 (1,3%)Paliperdona n = 1 (1,3%)Otros antipsicóticos n = 7(8,8%)Otros tratamientos n = 4(5%)

Consumo de cannabis (prevalencia) 12 (30,7%) 10 (25,6%) �2 = 0,253 0,615Usuarios diarios 4 (33,3%) 1 (10%) ---Usuarios semanales 2 (16,6%) 2 (20%) ---Otra frecuencia de consumo 6 (50%) 7 (70%) ---

Consumo de otras sustancias(prevalencia)

3 (7,3%) 1 (2,6%) �2 = 0,317 0,716

CGASe 60,24 ± 19,92 --- ---CGAS t = 1,043 0,304PEP usuarios de Cannabis 55,67 ± 20,57 ---PEP no usuarios 63 ± 20,13 ---

PANSSf --- ---Síntomas positivos 15,81 ± 5,61Síntomas negativos 16,24 ± 16,07Síntomas generales 25,79 ± 7,66

PANSSSíntomas positivos 16,54 ± 7,62 --- t = −0,560 0,579Usuarios Cannabis 15,48 ± 4,55

No usuariosSíntomas negativos 16,46 ± 5,78 --- t = −0,203Usuarios Cannabis 16,14 ± 4,26

No usuariosSíntomas generales 25,14 ± 6,15 --- t = −0,673Usuarios Cannabis 27,23 ± 10,43

No usuarios

PEP: primer episodio de psicosis.a Ambos progenitores, estudios universitarios.b Madre o padre, universidad.c Madre, ensenanza secundaria; padre, ensenanza secundaria o menos.d Madre, estudios primarios o menos; padre, ensenanza secundaria o menos.e CGAS: child global assessment scale, CGAS.
f PANSS: escala de síntomas positivos y síntomas negativos.

Memoria y consumo de cannabis en ninos y adolescentes con PEP 19

Tabla 2 Resultados de las pruebas de memoria verbal y visual de pacientes con un primer episodio de psicosis comparado conindividuos de control sanos (CS)

Primer episodio de psicosis(PEP) n = 41 media ± DE

Individuos de control sanos(CS) n = 39 media ± DE

F Valor de p

Memoria verbalWMS-III TLa 31,47 ± 5,15 35,44 ± 4,55 6.297 0,014*

WMS-III STMb 8,32 ± 2,18 9,54 ± 1,58 4.354 0,039*

WMS-III LTMc 7,68 ± 2,08 9,23 ± 1,47 6.353 0,014*

WMS-III Dd 23,09 ± 1,16 23,44 ± 0,88 0,520 0,473

Memoria visualRCF Ie 115,26 ± 51,8 120,9 ± 61,68 0,312 0,579RCF IIf 14,48 ± 8,22 20,46 ± 11,60 4.912 0,030*

a WMS-III TL Lista I de aprendizaje total, Subescala de memoria de la escala de inteligencia de Weschler-III.b WMS-III STM, Lista memoria a corto plazo, Subescala de memoria de la escala de inteligencia de Weschler ---III.c WMS-III LTM Lista memoria a largo plazo, Subescala de memoria de la escala de inteligencia de Weschler-III.d WMS-III D, Discriminación, Subescala de memoria de la escala de inteligencia de Weschler -III.e RCF I Tiempo necesario para reproducir la figura en el Test de figuras complejas de Rey.f RCF II Precisión y capacidad en la reproducción de la figura en el Test de figuras complejas de Rey.

* **

vlr

dydmbm

dpleemviisetpnqtruvsyrr

p ≤ 0,05; p ≤ 0,01.

Discusión

Hasta lo que conocen los autores, la presente investiga-ción es el primer estudio sobre rendimiento cognitivo en lamemoria verbal y visual en una muestra de pacientes (ninosy adolescentes) con un primer episodio de psicosis, que tratóde encontrar la influencia de otras variables, en este caso,cognitivas y ambientales, que podrían afectar a la memoria.

El presente estudio muestra la existencia de déficit de lamemoria verbal inmediata, a corto plazo y a largo plazo enpacientes con un primer episodio de psicosis, comparado conuna población sana, mientras que no se encontraron dife-rencias en el reconocimiento de la información almacenadaverbalmente. Aunque muchos estudios, que se han concen-trado en las diferencias de la memoria verbal, han mostradola existencia de déficit en la memoria verbal inmediata, acorto plazo y a largo plazo en pacientes con un primer episo-dio de psicosis5,6,10,14,16,45---48, los resultados encontrados parala memoria de reconocimiento verbal no son tan homogé-neos, ya que algunos autores no han identificado diferenciasentre pacientes e individuos de control sanos5,6, mientrasque otros autores no han encontrado déficit de reconoci-miento en pacientes con un primer episodio de psicosis10,47.Los estudios publicados hasta la fecha tampoco han coin-cidido por completo por lo que concierne a los resultadossobre memoria visual a corto plazo. Por ejemplo, Ueland17

encontró un deterioro significativo de la memoria visual enpacientes con un PEP, comparado con individuos de controlutilizando el Kimura Recurring Figures Test. Sin embargo,estas diferencias no fueron tan significativas cuando estedominio se evaluó con otro test, como la Subescala de Memo-ria de la Escala de inteligencia de Weschler, revisada12. Losdatos del presente estudio tampoco fueron homogéneos eneste dominio, ya que evaluamos la memoria a corto plazo
utilizando 2 escalas diferentes y solo encontramos diferen-cias estadísticamente significativas con una de ellas. Unaexplicación para estos resultados y las discrepancias entrelos diferentes estudios con respecto a la memoria verbal y
aevp

isual podría ser el tipo de test (efecto cielo)49,50, ya queas pruebas de habilidad cognitiva son muy sensibles y losesultados pueden variar.

Uno de los hallazgos más importantes del presente estu-io es que los déficit encontrados en la memoria verbal

visual de estos pacientes pudieron predecirse por eleterioro de otros dominios cognitivos, como la atención,emoria de trabajo, velocidad de procesamiento, flexi-ilidad mental, capacidad de planificación, coordinaciónotora y cociente de inteligencia.Como se ha descrito previamente, hay pruebas que

emuestran que los pacientes que experimentan unrimer episodio de psicosis en la infancia y la ado-escencia presentan problemas de memoria13. Algunosstudios también han demostrado que presentan déficitn dominios como la atención13,18, flexibilidad cognitiva4,6,emoria de trabajo10,14, capacidad de planificación7,16,

elocidad de procesamiento7,48, coordinación motora6,8 enteligencia13,19, de modo que es importante valorar sunfluencia en la memoria en individuos con un primer epi-odio de psicosis. Sin embargo, todavía no se ha examinadol grado hasta el cual los problemas en estos dominios cogni-ivos podrían influir en el deterioro de la memoria en estosacientes. Entre los pocos estudios que pudieron relacio-arlo con estos hallazgos, destaca el publicado por Silver51,ue trató de averiguar si los déficits de la memoria derabajo (verbal y espacial) son la base de otros déficits neu-opsicológicos en pacientes esquizofrénicos. Encontraronna correlación de esta variable cognitiva con la orientaciónisual, retención visual, función ejecutiva, función motoraimple, coordinación visuomotora, memoria para los objetos

memoria para las caras. Cirillo y Seidman52 efectuaron unaevisión de estudios para demostrar la posible influencia oelación de las variables cognitivas, como la inteligencia o la
tención, con la memoria verbal declarativa. Uno de ellos,l de Seidman53, encontró una afectación de la memoriaerbal comparado con individuos de control, emparejadosara el nivel de inteligencia. Hawkins54 y Gold55 estudiaron


Tabla 3 Análisis del efecto de las covariantes sobre la memoria verbal y visual en pacientes del grupo con un primer episodio depsicosis comparado con individuos de control sanos, ajustado para la atención, memoria de trabajo, velocidad del procesamiento,flexibilidad mental, capacidad de planificación, coordinación motora y cociente de inteligencia

B Error estándar � t p

AtenciónMemoria verbal

WMS-III TL −0,691 1.452 0,142 0,709 0,481WMS-III STM −0,719 0,075 −0,326 −1.617 0,110WMS-III LTM −0,612 0,115 −0,254 −1.362 0,178WMS-III D −0,272 0,163 −0,106 −0,501 0,618

Memoria visualRCF I −14.533 8.915 −0,100 −0,478 0,634RCF II −0,562 3.423 0,276 1.433 0,157

Memoria de trabajoMemoria verbal

WMS-III TL −0,409 1.020 0,180 0,852 0,397WMS-III STM 0,056 0,585 0,515 2.415 0,018*

WMS-III LTM 0,123 0,608 0,594 3.006 0,004**

WMS-III D −0,076 0,213 0,212 0,946 0,347Memoria visual

RCF I −8.222 7.544 −0,019 −0,086 0,932RCF II −2.327 0,353 −0,300 −1.471 0,146

Velocidad de procesamientoMemoria verbal

WMS-III TL −0,077 0,128 0,064 0,495 0,622WMS-III STM −0,044 0,032 −0,042 −0,325 0,746WMS-III LTM −0,035 0,035 −0,002 −0,016 0,988WMS-III D −0,017 0,024 0,049 0,353 0,725

Memoria visualRCF I −1.102 1.154 0,006 0,046 0,963RCF II −0,323 0,060 −0,172 −1.372 0,175

Flexibilidad mentalMemoria verbalWMS-III TL −0,086 0,208 0,095 0,829 0,410WMS-III STM −0,090 0,019 −0,151 −1.311 0,194WMS-III LTM −0,062 0,037 −0,053 −0,500 0,619WMS-III D −0,034 0,025 −0,038 −0,310 0,758

Memoria visualRCF I −0,986 2.305 0,094 0,800 0,426RCF II −0,407 0,152 −0,099 −0,908 0,367

PlanificaciónMemoria verbal

WMS-III TL −0,034 0,029 −0,022 −0,175 0,862WMS-III STM −0,019 0,004 −0,174 −1.346 0,183WMS-III LTM −0,019 0,003 −0,178 −1.480 0,143WMS-III D −0,008 0,004 −0,087 −0,639 0,525

Memoria visualRCF I 0,006 0,693 0,272 2.030 0,046*

RCF II −0,039 0,078 0,084 0,677 0,501

Coordinación motoraMemoria verbal

WMS-III TL --- --- --- --- ---WMS-III STM --- --- --- --- ---WMS-III LTM --- --- --- --- ---
WMS-III D --- --- --- --- ---

Memoria y consumo de cannabis en ninos y adolescentes con PEP 21

Tabla 3 (Continuación)

Memoria visual

B Error estándar � t p

RCF I −0,457 1.083 0,099 0,812 0,420RCF II −0,373 −0,112 −0,415 −3.689 0,000***

Cociente de inteligencia (CI)Memoria verbal

WMS-III TL −0,056 0,165 0,137 0,984 0,329WMS-III STM 0,002 0,084 0,293 2.081 0,041*

WMS-III LTM 0,009 0,084 0,321 2.466 0,016*

WMS-III D −0,006 0,039 0,214 1.443 0,154Memoria visual

RCF I −0,053 2.322 0,271 1.907 0,061RCF II 0,061 0,465 0,342 2.603 0,011*

* p ≤ 0,05.** p ≤ 0,01.

dcs

temapeplpnvcte

dd2sle

dgmstsdhcu

*** p ≤ 0,001.

la posible influencia de la atención en la memoria verbaly no encontraron asociaciones con ninguna de estas varia-bles. Sin embargo, en otros estudios se ha encontrado que,cuando se controla el efecto de la memoria de trabajo, des-aparecen las diferencias identificadas entre individuos conesquizofrenia e individuos de control sanos en las tareas dememoria libres56. Estos datos proporcionan otra contribu-ción al estudio de la relación de los diferentes dominioscognitivos en la psicosis precoz, demostrando y respaldandola idea de la relación de los diferentes dominios cogniti-vos, como la memoria verbal y visual, atención, memoriade trabajo, velocidad de procesamiento, flexibilidad men-tal, planificación e inteligencia. Por lo tanto, son necesariosestudios que permitan demostrar el ámbito y la naturalezaprecisa de la relación entre estas variables cognitivas. Laatención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento,flexibilidad mental, capacidad de planificación, coordina-ción motora e inteligencia son capacidades necesarias parala codificación, almacenamiento y recuerdo de la informa-ción verbal y visual y, por lo tanto, serían muy útiles parasaber si, en realidad, en pacientes con un primer episodio depsicosis la memoria verbal y visual están alteradas o, si porel contrario, los programas de intervención y los tratamien-tos deben dirigirse a mejorar otras habilidades cognitivaspara corregir estos problemas de la memoria.

Otro de los hallazgos del presente estudio es la influenciaque el consumo previo de Cannabis tiene en la memo-ria visual a corto plazo en ninos y adolescentes con unprimer episodio de psicosis. Los resultados del presenteestudio demuestran que los pacientes que consumen Can-nabis requieren menos tiempo para reproducir la figura dememoria que aquellos que no lo consumen, hasta el puntode que el rendimiento se acercó al de individuos sanos. Noobstante, este efecto de una mejoría del rendimiento enusuarios de Cannabis no se observó entre individuos de con-trol. El único estudio que obtuvo resultados comparables es
el efectuado por Yucel et al., publicado en 20107, que des-cribió que los pacientes consumidores de Cannabis con unprimer episodio de psicosis obtuvieron un mejor rendimientoen la memoria visual que los no usuarios. Sin embargo, en
edWC

icho estudio, la edad media de la muestra de pacientes queonsumían Cannabis era de 20 anos, por lo que no puedener considerados ninos o adolescentes.

Hasta la fecha, la mayoría de estudios que han tra-ado de clarificar el papel del consumo de Cannabis enl rendimiento neuropsicológico de pacientes con un pri-er episodio de psicosis se han efectuado entre pacientes

dultos57---59. De hecho, sólo se encontró un estudio querestó atención a demostrar la influencia del consumo desta droga en una muestra de ninos y adolescentes con unrimer episodio de psicosis4. Los autores encontraron queos pacientes consumidores de Cannabis se caracterizaronor un mejor funcionamiento ejecutivo y atención que loso consumidores, pero esto no se detectó para la memoriaerbal o la memoria de trabajo. Estos hallazgos coincidenon los resultados obtenidos en el presente estudio, ya queampoco encontramos que el consumo de Cannabis influyeran la memoria verbal de pacientes con una psicosis precoz.

Este efecto paradójico del consumo de Cannabis se haocumentado en diversos estudios4,28,60,61. Uno de los estu-ios más recientes donde se demuestra es el publicado en011 por James et al.62. Los autores describieron que el con-umo de Cannabis a principios de la adolescencia aumentaas deficiencias de sustancia blanca y sustancia gris en lasquizofrenia de inicio en la adolescencia.

Estos hallazgos deben interpretarse en el contexto deiversas limitaciones. Una de ellas se relaciona con losrupos formados, que necesariamente tenían que ser unifor-es y emparejados para la edad y el nivel de estudios. En

egundo lugar, hubiera sido deseable aumentar el pequenoamano de la muestra. En tercer lugar, hubiera sido acon-ejable que se examinara el mismo dominio cognitivo coniferentes test neuropsicológicos para que los resultadosubieran sido más homogéneos y fiables, dado que las dis-repancias entre los diferentes estudios pueden deberse also de diferentes test cognitivos50. Otra posible limitación
s que se usó la misma subescala para valorar los diferentesominios cognitivos (es decir, las subescalas de la WISC y laAIS se usaron para valorar las covariantes individuales y elI). Por último, en el presente estudio también habría sido

22

Tabl

a

4

Anál

isis

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ecesario examinar el posible efecto del consumo de otrasustancias.

Como futura línea de investigación, las diferencias entreacientes que consumen Cannabis y los no usuarios podríannalizarse para los síntomas positivos y negativos63 y unjuste premórbido64. Por último, es preciso que los estudiosncluyan mayores tamanos de las muestras.

onclusión

unque los pacientes mostraron problemas de aprendizaje,odificación, almacenamiento y recuerdo a corto y a largolazo de la información verbal y de la reproducción visual

corto plazo, no se afectó el reconocimiento diferido de lanformación verbal. En segundo lugar, se encontró una rela-ión entre los dominios cognitivos de la memoria verbal yisual, atención, memoria de trabajo, velocidad de proce-amiento, flexibilidad mental, planificación e inteligencia.n tercer lugar, el consumo de Cannabis entre pacientes conn primer episodio de psicosis se asoció con una mejor efi-iencia en el recuerdo de la información visual en ninos ydolescentes con un PEP, pero no hubo diferencias significa-ivas de la precisión o el detalle de la información recordada, por consiguiente, hubo menos deficiencias que en indivi-uos de control sanos. Por último, los datos del presentestudio proporcionan un soporte adicional para las nuevaslasificaciones de la enfermedad mental de acuerdo con quéeterioros cognitivos se establecen como criterios adicio-ales para el diagnóstico de la esquizofrenia2. Además, unrimer episodio de psicosis en ninos y adolescentes se estáonsolidando como una oportunidad para identificar cómoos mecanismos implicados en la enfermedad pueden afectar

la función cognitiva y su desarrollo.

esponsabilidades éticas


onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre laublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente

han dado su consentimiento informado por escrito paraarticipar en dicho estudio.


inanciación

l presente estudio se financió con la beca GI8374199Ayudas económicas para el desarrollo de proyectos denvestigación sobre drogodependencias 2007, BOE 263, 2
e noviembre de 2007), mediante una beca de la Funda-ión Alicia Koplowitz, BAE 09/90088, Estancia Formativa dea Junta de Andalucía 2010, Investigación Biomédica y eniencias de Salud en Andalucía 2007.

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2

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Las entidades que financiaron el estudio nodesempenaron ningún papel en el diseno del estudio;en la obtención, análisis e interpretación de los datos; enla redacción del manuscrito; o en la decisión de presentarel artículo para su publicación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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ORIGINAL

Papel de la depresión y la impulsividad en la psicopatologíade la bulimia nerviosa

Francisco J. Vaz-Leala,∗, Laura Rodríguez-Santosa, M. Angustias García-Herráiza,Carlos A. Chimpén-Lópeza, Luís Rojo-Morenob, Luís Beato-Fernándezc

y María Isabel Ramos-Fuentesa

a Facultad de Medicina, Universidad de Extremadura/Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Complejo HospitalarioUniversitario, Servicio Extremeno de Salud, Badajoz, Espanab Facultad de Medicina, Universidad de Valencia/Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Hospital La Fe, Valencia,Espanac Facultad de Medicina, Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Hospital General de Ciudad Real, Universidad deCastilla-La Mancha, Ciudad Real, Espana

Recibido el 14 de febrero de 2013; aceptado el 20 de junio de 2013Disponible en Internet el 20 de agosto de 2013

PALABRAS CLAVEBulimia nerviosa;Depresión;Impulsividad;Personalidadborderline;Personalidadautodestructiva

ResumenIntroducción: El presente estudio trató de analizar el papel de la depresión y la impulsividaden la psicopatología de la bulimia nerviosa (BN).Materiales y métodos: Se examinó a 70 mujeres con un diagnóstico de bulimia nerviosa basadoen la cuarta revisión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV),subtipo purgativo, para los síntomas relacionados con el trastorno de la conducta alimenta-ria, insatisfacción corporal, síntomas afectivos, impulsividad y rasgos de personalidad. Parael análisis estadístico se utilizaron métodos de análisis factorial y de modelos de ecuacionesestructurales.Resultados: La BN se presentó como un proceso que incorporaba 5 dimensiones generales: a)episodios recurrentes de gran voracidad o «atracones» y conductas compensadoras; b) con-ducta alimentaria restrictiva; c) insatisfacción corporal; d) rasgos de personalidad disocial;y e) una agrupación (cluster) de características que se denominó «inestabilidad emocional».Las 5 dimensiones obtenidas pueden agruparse en 2 factores básicos: insatisfacción corpo-ral/conducta alimentaria y rasgos de personalidad/psicopatología. El primero contiene los ítemsclínicos utilizados para la definición de la BN como proceso clínico en el DSM-V y la Clasifica-ción Internacional de las Enfermedades, y refleja la morfología y la gravedad de los síntomasrelacionados con la conducta alimentaria. La segunda dimensión incluye una agrupación de
síntomas (síntomas depresivos, impulsividad y rasgos límite de personalidad [borderline]), con-ducta autodestructiva y disocial) que podrían considerarse como la «base psicopatológica de labulimia nerviosa» y pueden condicionar su curso y su pronóstico.© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (F.J. Vaz-Leal).


dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.06.003



dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.06.003

26 F.J. Vaz-Leal et al

KEYWORDSBulimia nervosa;Depression;Impulsivity;Borderlinepersonality;Self-defeatingpersonality

The role of depression and impulsivity in the psychopathology of bulimia nervosa

AbstractIntroduction: The study aimed to analyze the role of depression and impulsivity in the psycho-pathology of bulimia nervosa (BN).Materials and methods: Seventy female patients with DSM-IV BN, purging subtype, were asses-sed for eating-related symptoms, body dissatisfaction, affective symptoms, impulsivity, andpersonality traits. Factor analysis and structural equation modeling methods were used forstatistical analysis.Results: BN appeared as a condition which incorporated 5 general dimensions: a) binge eatingand compensatory behaviours; b) restrictive eating; c) body dissatisfaction; d) dissocial per-sonality traits; and e) a cluster of features which was called «emotional instability» The 5obtained dimensions can be grouped into 2 basic factors: body dissatisfaction/eating beha-viour and personality traits/psychopathology. The first one contains the clinical items used forthe definition of BN as a clinical condition in the DSM-V and the International Classificationof Diseases 10, and reflects the morphology and the severity of the eating-related symptoms.The second dimension includes a cluster of symptoms (depressive symptoms, impulsivity, andborderline, self-defeating and dissocial personality traits) which could be regarded as the«psychopathological core» of BN and may be able to condition the course and the prognosisof BN.© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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e ha propuesto que la impulsividad es una caracterís-ica esencial de la bulimia nerviosa (BN), al igual que unaimensión clínica asociada estrechamente a la depresión. Eniversos estudios efectuados previamente se ha analizadosta asociación en pacientes con bulimia, pero los resul-ados han sido poco concluyentes, puesto que algunos deos estudios respaldan la asociación entre impulsividad yepresión1---4, mientras que otros defienden su independen-ia de los trastornos del humor5---7.

En los últimos anos se han propuesto diversos modelose BN. Sugieren que la enfermedad debe considerarse unantidad compleja, que integra una disfunción del comporta-iento alimentario, síntomas psicopatológicos, rasgos de laersonalidad y otras características clínicas, habitualmenteesde una perspectiva multidimensional. Este concepto deN va más allá de las definiciones propuestas por el DSM-5 ya Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), quee centran en la insatisfacción corporal y las alteraciones delomportamiento alimentario.

En función de la premisa de que los individuos con unaonducta alimentaria restrictiva y los pacientes con BNepresentan los extremos de un continuum, Laessle et al.8

ropusieron un modelo de BN con 2 dimensiones: las preo-upaciones relacionadas con la alimentación y el peso (conna continuidad entre individuos con un comportamientolimentario normal y pacientes con BN), y la psicopatolo-ía general (con una discontinuidad clara entre individuoson un comportamiento alimentario normal y los pacien-es). Unos anos más tarde, Tobin et al.9 defendieron ladentidad de la BN como proceso específico con 3 dimensio-
es básicas: a) comportamientos alimentarios restrictivos;) comportamientos bulímicos; y c) trastornos del humor ye la personalidad. En 1993, Gleaves et al. propusieron unodelo de 4 dimensiones, anadiendo un nuevo factor: la
ecet

nsatisfacción corporal10. Más tarde validaron sus resultados propusieron un modelo final, basado en 5 dimensiones: a)omportamientos restrictivos; b) comportamientos bulími-os; c) insatisfacción corporal; d) trastorno del humor y dea personalidad; y e) conductas autolesivas11. Utilizando losstudios publicados como punto de partida, nuestro gruporopuso un modelo de 5 dimensiones de la BN que incluía ras-os límite de personalidad (borderline)12. Las dimensionesncorporadas en nuestro modelo fueron: a) comportamientosestrictivos; b) comportamientos bulímicos; c) insatisfacciónorporal; d) rasgos de personalidad disocial; y e) una agru-ación de ítems clínicos, que denominamos inestabilidadsicológica, que incluía síntomas depresivos, rasgos de per-onalidad autodestructiva y rasgos límite de personalidadborderline).

En este contexto, el presente estudio trató de analizara relación entre la impulsividad y la depresión en la psico-atología de la BN, al igual que su asociación potencial conasgos de personalidad y los trastornos de la personalidad.ara efectuar este análisis, recurrimos a nuestro modeloe BN, incorporando la impulsividad a las variables. Usa-os una nueva muestra clínica de mayor tamano, un mayor

úmero de instrumentos específicos de evaluación y proce-imientos estadísticos más complejos. Nuestra hipótesis fueue la impulsividad se presentaría asociada a los síntomasepresivos y a los rasgos disfuncionales de personalidad enl modelo resultante.

ateriales y métodos

a investigación se disenó como un estudio transversal
fectuado en pacientes de peso normal, que cumplían losriterios del DSM-IV-TR para la BN, subtipo purgativo. Para elstudio, desarrollado en un contexto ambulatorio se reclu-aron 70 mujeres que solicitaron tratamiento por BN en

81ddSaii

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D

EiUvyvvdpbtFrp

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Impulsividad, depresión y bulimia nerviosa

la Unidad Universitaria de Trastornos de la Conducta Ali-mentaria (Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz,Espana). Todas las pacientes eran de raza blanca. Los crite-rios de selección de las pacientes fueron los siguientes: 1)cumplir en el momento de la evaluación los criterios diagnós-ticos de BN, subtipo purgativo, de acuerdo con el DSM-IV-TR;2) un índice de masa corporal por encima de 18,5 kg/m2 ypor debajo de 35,0 kg/m2; y c) que hubieran dado su con-sentimiento para la inclusión en el estudio. El estudio fueaprobado por el Comité de Investigación de la Universidadde Extremadura y se desarrolló de acuerdo con los princi-pios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki de1964. Tras recibir una explicación exhaustiva de los proce-dimientos del estudio, todas las participantes firmaron elconsentimiento informado, otorgado por escrito.

La edad media de las pacientes seleccionadas fue de 21,5anos (DE 1,8; rango 19-24). El índice de masa corporal mediofue de 22,9 kg/m2 (DE 3,4; límites 19,0-34,0). El númeromedio de atracones en el momento de la evaluación fuede uno al día (con un rango entre 2 y 35 a la semana) y elnúmero medio de vómitos fue de uno al día (variando de 2a 21 a la semana).

Para la valoración de las variables psicopatológicas se uti-lizaron los instrumentos específicos siguientes. La gravedadde los comportamientos bulímicos se evaluó utilizando elBulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE), al igual que lasubescala de bulimia del Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2). La intensidad de la restricción alimentaria se evaluóutilizando la versión de 40 ítems del Eating Attitudes Test(EAT-40), y la subescala de tendencia a la delgadez delEDI-2. Para valorar la insatisfacción corporal utilizamos laBody Image Assessment (BIA) y la subescala de insatisfaccióncorporal del EDI-2. La gravedad de los síntomas depresi-vos se valoró utilizando el Cuestionario de Depresión deBeck (Beck Depression Inventory, BDI). Para la evaluaciónde la impulsividad se utilizó la Impulsive Behaviour Scale,Revised (IBS-R). Los rasgos autodestructivos de personali-dad se investigaron utilizando la subescala de personalidaddel Millon Multiaxial Clinical Inventory (MCMI-II). Por último,los rasgos límite autodestructivos de personalidad limí-trofe (borderline) se valoraron utilizando una entrevistasemiestructurada, la Diagnostic Interview for BorderlinePatients-Revised. Todas las escalas tenían formas validadasen espanol..

Para confirmar la relación recíproca de las variablesclínicas aisladas se usaron técnicas de análisis factorial.Puesto que el modelo inicial incluía 5 factores, ajustamosel número de factores a este valor. Aplicamos el métodode componentes principales y normalización con rotaciónVarimax con Kaiser. Más tarde, se examinó la influencia dela dimensión que denominamos inestabilidad emocional enlos síntomas bulímicos utilizando técnicas de modelos deecuaciones estructurales (SEM).

Resultados

En la tabla 1 se muestran los valores medios y la desviación
estándar para cada uno de los ítems aislados, al igual que elrango para cada ítem.
La tabla 2 muestra los resultados del análisis factorial.Como puede observarse, el modelo obtenido explicó el

iaam

27

0,6% de la varianza, con 5 factores que explicaron un0,2-23,0% de la varianza. Para simplificar la interpretacióne los datos, solo se consideraron las puntuaciones de máse 0,5 para definir el modelo, según lo descrito en la tabla.egún lo formulado como hipótesis, la impulsividad sesoció a los síntomas depresivos, apareciendo ambos ítemsncluidos en un grupo de síntomas que decidimos denominarnestabilidad emocional.

La figura 1 trata de representar gráficamente los resul-ados, mostrando las 5 dimensiones del nuevo modelo: a)omportamiento alimentario restrictivo; b) comportamientolimentario compulsivo; c) insatisfacción corporal; d) com-ortamientos disociales; y e) un conjunto de síntomas queenominamos inestabilidad emocional (síntomas depresivos,asgos de personalidad autodestructiva y rasgos límite deersonalidad [borderline]).

La figura 2 muestra los resultados del estudio de modeloe ecuaciones estructurales (SEM) aplicado a esta últimaimensión. Como puede comprobarse, cuando se analizóa influencia de la inestabilidad emocional (variable nobservada) en los síntomas bulímicos (variable observadaepresentada por la puntuación total obtenida en el BITE),e obtuvo una bondad de ajuste apropiada (X2 = 4,418; gl = 5;

= 0,491; Tucker-Lewis Index = 1,010; y raíz del error cua-rático de aproximación < 0,001; intervalo de confianza deMSEA = 0,000 a 0,157), lo que confirma la adecuación delodelo.

iscusión

l presente estudio trató de analizar la asociación de lampulsividad y la depresión en la psicopatología de la BN.samos variables procedentes de un modelo complejo pre-io de BN, que incluía las conductas restrictivas (ayuno

ejercicio físico), las conductas purgativas (inducción deómitos y uso de laxantes), insatisfacción corporal (autoe-aluación negativa basada en el aspecto físico), conductasisociales (rasgos de personalidad disocial) e inestabilidadsicológica (síntomas depresivos, rasgos de personalidadorderline y características de personalidad autodestruc-iva), anadiéndose de la impulsividad a los ítems a analizar.ormulamos la hipótesis de que la impulsividad se asocia-ía a los ítems incluidos en la dimensión de inestabilidadsicológica, y, en especial, a la depresión.

Puesto que deseábamos estudiar un grupo homogéneo,e excluyó a las pacientes con BN de subtipo no purgativo,egún el DSM-IV-TR. Además del hecho de que estas pacien-es apenas están representadas en las muestras clínicas, hoyía se cuestiona firmemente la identidad clínica del subtipoo purgativo de BN. De hecho, el DSM-5 considera el sub-ipo purgativo como la única forma clínica de BN, afirmandoue el subtipo no purgativo es una forma de trastorno portracón, más que una forma de BN. En cualquier caso, uniagnóstico de BN purgativa no implica que el/la pacienteo utilice el ayuno y el ejercicio físico para controlar su pesoorporal.

Los resultados del presente estudio respaldan la hipótesis
nicial, puesto que, en la muestra, la impulsividad apareciósociada a los síntomas depresivos, rasgos de personalidadutodestructiva y rasgos de personalidad borderline. Elodelo obtenido se basó en 5 dimensiones, que coincidían

28 F.J. Vaz-Leal et al

Tabla 1 Valores medios, desviación estándar y límites de cada uno de los ítems aislados

Media DE Límites

Subescala de tendencia a la delgadez (EDI-2) 13,2 5,6 2,0-21,0Conductas propias de la anorexia nerviosa (puntuación en EAT-40) 45,3 19,6 3,0-90,0Subescala de bulimia (EDI-2) 11,2 5,6 0,0-20,0Conductas bulímicas (puntuación en BITE) 22,4 6,4 4,0-41,0Subescala de insatisfacción corporal (EDI-2) 16,1 8,3 1,0-27,0Insatisfacción corporal (puntuación en BIA) 3,1 2,5 -3,0-8,0Síntomas de personalidad borderline (puntuación en DIB-R) 2,8 2,3 0,0-7,0Impulsividad (puntuación en IBS) 43,1 14,9 3,0-79,0Subescala de conductas autodestructivas (MCMI- II) 35,3 13,9 5,0-58,0Síntomas depresivos (puntuación en BDI) 21,0 12,0 1,0-42,0Subescala de conducta disocial (MCMI- II) 29,1 9,5 8,0-46,0

BDI: Beck Depression Inventory; BIA: Body Image Assessment; BITE: Bulimic Investigatory Test Edinburgh; DE: desviación estándar; DIB-R:ing A

pd2mrialeccy

tc

dicfilldeec

Diagnostic Interview for Borderline Patients-Revised; EAT-40: EatBehaviour Scale; MCMI-II: Millon Multiaxial Clinical Inventory.

lenamente con las del modelo inicial. Para simplificar laiscusión de los resultados, agrupamos los ítems clínicos en

categorías principales, que denominamos conducta ali-entaria y personalidad/psicopatología. La primera guarda

elación con la disfunción de la conducta alimentaria y lansatisfacción corporal, e incorpora los síntomas que en lactualidad se usan como criterios diagnósticos en el DSM-5 ya CIE-10. Al igual que en los modelos propuestos por Gleavest al.10,11, y como en nuestro primer modelo12, la insatisfac-ión corporal parece ser un elemento esencial, relacionadoon las conductas alimentarias restrictivas, por una parte,

con el comportamiento alimentario compulsivo, por otra.La segunda categoría contiene los síntomas psicopa-

ológicos y rasgos de personalidad no relacionados con laonducta alimentaria. Incluye los rasgos de personalidad

pt

l

Tabla 2 Resultados del análisis de factores

Factor i

Inestabilidademocional

Ítems clínicosSíntomas de personalidad borderline (DIB-R) 0,886Impulsividad (IBS) 0,756Conductas autodestructivas (MCMI-II) 0,738Síntomas depresivos (BDI) 0,672Conductas «anoréxicas» (EAT-40)

Tendencia a la delgadez (EDI-2)

Insatisfacción corporal (EDI-2)

Insatisfacción corporal (BIA)

Conductas bulímicas (BITE)Bulimia (EDI-2)Conducta disocial (MCMI-ii)

EstadísticaEigenvalues 2,533

% de la varianza 23,0

Acumulado % 23,0

BDI: Beck Depression Inventory; BIA: Body Image Assessment; BITE: BulBorderline Patients-Revised; EAT-40: Eating Attitudes Test; EDI-2: EatiMillon Multiaxial Clinical Inventory.

ttitudes Test; EDI-2: Eating Disorder Inventory-2; IBS: Impulsive

isocial y otro componente, que podemos denominarnestabilidad emocional. En nuestra opinión, este es elomponente principal del modelo, y, en realidad, es elactor que explica el mayor porcentaje de la varianza. Lanestabilidad emocional integra los síntomas depresivos,a impulsividad, los rasgos de personalidad borderline, yos rasgos de personalidad autodestructiva, una agrupacióne síntomas y rasgos de personalidad que suele detectarsen pacientes con BN. De acuerdo con algunos estudiosfectuado por nuestro grupo, el conjunto de ítems queomponen esta dimensión parece capaz de diferenciar entre
acientes con BN y controles, sanos, desde una perspectivaanto psicopatológica como neurobiológica3,4.
Aunque varios estudios sugieren que la depresión ya BN son procesos psicopatológicos independientes13,

Factor ii

Conductasrestrictivas

Factor iii

Insatisfaccióncorporal

Factor iv

Conductasbulímicas

Factor v

Conductadisocial

0,8540,700

0,8870,715

0,8050,790

0,951

1,898 1,839 1,466 1,12717,3 16,7 13,3 10,240,3 57,0 70,3 80,6

imic Investigatory Test Edinburgh; DIB-R: Diagnostic Interview forng Disorder Inventory-2; IBS: Impulsive Behaviour Scale; MCMI-II:

Impulsividad, depresión y bulimia nerviosa 29

Personalidad y psicopatología

Conducta antisocial

Rasgos de personalidad

antisocial

Síntomasdepresivos

Rasgos depersonalidad

autodestructiva Rasgos de personalidad

limítrofe(borderline)

Impulsividad


Conductasbulímicas

Insatisfaccióncorporal

Conductasrestrictivas

Trastorno de la conducta alimentaria

ens

aa

lníoilen individuos impulsivos puede originar un aumento de la

Figura 1 Modelo multidim

tradicionalmente ambos trastornos se han concebido comoasociados, a la luz de la alta prevalencia de depresiónno solo identificada en los pacientes con BN sino tambiénen sus familiares de primer grado14. Además, la bulimia ylos trastornos afectivos parecen compartir algunos rasgosclínicos15---17. El trastorno del humor puede preceder o seguiral diagnóstico de BN, estando presente en muchos casostras la remisión del trastorno de la conducta alimentaria.Por consiguiente, es difícil determinar si el trastorno delhumor es un factor de riesgo, un proceso comórbido o una
consecuencia de la BN18. En cualquier caso, la existenciade síntomas depresivos parece condicionar una mayorgravedad de los síntomas bulímicos, que mejoran cuando se
gmy

Inestabilidad

Bulimia

,00,72 Bord

Impu

Síndepr

Coautod

,78

,84

,62


Síntomas bulímicos

,48

,23

Figura 2 Validación del modelo utilizando mo

ional de bulimia nerviosa.

dministran fármacos antidepresivos para el tratamiento19,l igual que una peor evolución clínica 20.

Los resultados del presente estudio sobre el papel dea impulsividad coinciden con los datos procedentes deumerosos estudios, que destacan la congruencia de estetem clínico en la psicopatología de la BN, al igual que entros procesos caracterizados por la falta de control delndividuo sobre su conducta. Diversos estudios respaldana idea de que la menor inhibición conductual observada

ravedad de los síntomas del trastorno de la conducta ali-entaria cuando padecen BN7---21. De hecho, la impulsividad

los rasgos borderline de personalidad se han identificado

Borderline

Impulsividad

Síntomasdepresivos

Conductaautodestructiva

,52erline

lsividad

tomasesivos

nductaestructiva

,38

,61

,71

delos de ecuaciones estructurales (SEM).

3

ccsusnEauasadgfpa

dsbvybsip

tetqEesdtpvetglc

ldcpqaccdsresclcq

ecet

R

Prnpl

Chpiyp

Dapm

C

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F

ENTtE

A

Ad

B

Fuentes MI. Neurobiological and psychopathological variables

0

omo factores de riesgo de desarrollar BN22. Al igual queon los rasgos de personalidad borderline, la impulsividade ha asociado a un mayor riesgo de abuso de sustancias y an peor desenlace23---25. En los estudios publicados tambiéne ha respaldado repetidamente la asociación entre el diag-óstico de BN y el trastorno de personalidad borderline26---29.n pacientes con ambos diagnósticos hay una tendencia

manifestar un patrón de conducta, caracterizada porna alta impulsividad26,30,31 y una elevada inestabilidadfectiva32, asociándose con frecuencia la impulsividad y losíntomas borderline a los síntomas depresivos26,33 y a unalteración de las relaciones interpersonales27,33. Los rasgose personalidad borderline también parecen aumentar laravedad de los síntomas bulímicos y pueden considerarseactores asociados a una peor evolución clínica, porqueueden prolongar la duración de la enfermedad y contribuir

la persistencia de los síntomas residuales28,34.En el presente estudio hemos demostrado cómo las con-

uctas autodestructivas tuvieron tendencia a asociarse a losíntomas depresivos, impulsividad y rasgos de personalidadorderline. Las conductas autodestructivas y autoagresi-as se han asociado a una mayor gravedad de los síntomas

a una peor evolución en muchos estudios11,34---37. Tam-ién puede aumentar el riesgo de consumo y abuso deustancias 38,39 y, con frecuencia, se asocian a mayormpulsividad35,40 y a una distorsión de las relaciones inter-ersonales.

Sabemos que el presente estudio adolece de algunas limi-aciones metodológicas. En primer lugar, la muestra no eraxcesivamente extensa, pero consideramos que estaba cons-ituida por pacientes que padecían formas graves de BN yue era muy homogénea desde un punto de vista clínico.n segundo lugar, nuestro modelo no incluyó algunos de loslementos clínicos que se han asociado a la BN y a la impul-ividad en otros estudios, como, por ejemplo, la evitaciónel riesgo y los procesos de búsqueda de novedades o deoma de decisiones40---44. El hecho de que nuestro punto deartida fuera el modelo previo condicionó la selección de lasariables en el momento del diseno del estudio. Por último,n el presente estudio podríamos haber utilizado otros ins-rumentos de evaluación, pero tratamos de mantener ciertorado de continuidad entre el primer y el segundo modelo,o que condicionó la selección de las escalas de valoraciónlínica.

En conclusión, aunque se requiere más investigación45,os resultados del presente estudio respaldan el conceptoe la BN como un trastorno multidimensional. Podemosonsiderar la existencia de 2 componentes básicos. Elrimero guarda relación con la insatisfacción corporal,ue puede impulsar al individuo a restringir la ingesta delimentos o a desarrollar conductas purgativas. El segundoomponente, la inestabilidad emocional, se relacionaon los ítems psicopatológicos y rasgos de personalidadetectados con frecuencia en pacientes con BN. Comoe ha descrito, hay numerosos estudios publicados queespaldan la congruencia de los ítems que constituyenste componente, que, en nuestra opinión, pueden con-iderarse « el núcleo psicopatológico » de la BN, al estaronstituido de tal modo que parece capaz de condicionar
a gravedad y la morfología de los síntomas relacionadoson el trastorno de la conducta alimentaria, al igualue la aparición de otros síntomas, como, por ejemplo,
F.J. Vaz-Leal et al

l consumo de sustancias. Además, dado que los ítemslínicos de los que se compone se han considerado en muchosstudios como indicadores pronósticos25, este componenteambién puede determinar el curso y el pronóstico de la BN.


rotección de personas y animales. Los autores decla-an que los procedimientos seguidos se conformaron a lasormas éticas del comité de experimentación humana res-onsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial ya Declaración de Helsinki.






inanciación

l presente estudio se financió con una beca PI060974 (Planacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovaciónecnológica [I+D+I]; Fondo de Investigación Sanitaria, Insti-uto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y Consumo,spana), y European Social Fund/Gobierno de Extremadura.

gradecimentos

gradecemos al Prof. James McCue su ayuda en la redacciónel texto en inglés.

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RIGINAL

nálisis Rasch de la versión espanola de la escala Mindfulttention Awareness Scale en una muestra clínica

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Servicio de Psiquiatría, Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, Badajoz, EspanaDepartamento de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología de las Ciencias del Comportamiento, Universidad de Salamanca,alamanca, Espana

ecibido el 1 de febrero de 2013; aceptado el 24 de julio de 2013isponible en Internet el 17 de septiembre de 2013

PALABRAS CLAVEMindfulness;Mindful AttentionAwareness Scale;Atención plena;Modelo de Rasch;Teoría de Respuestaal Ítem

ResumenIntroducción: El uso clínico del mindfulness ha aumentado en los últimos anos, y la MindfulAttention Awareness Scale (MAAS) se ha convertido en uno de los instrumentos más empleadospara su medida. El objetivo de esta investigación fue analizar la eficacia del entrenamiento enmindfulness y las propiedades psicométricas de las puntuaciones de la MAAS en una muestraclínica mediante el modelo de Rasch.Métodos: Se seleccionaron 199 sujetos con sintomatología ansioso-depresiva. El grupo experi-mental (n = 103) recibió un entrenamiento grupal en mindfulness y el grupo control (n = 96) untratamiento ambulatorio convencional con la misma duración. Se analizaron las puntuacionespre y pos en la MAAS para valorar la eficacia del entrenamiento, las propiedades psicométricasde las puntuaciones y el funcionamiento diferencial de los ítems (DIF) usando el Modelo deEscalas de Calificación (MEC).Resultados: Los ítems 9 y 12 desajustaron, el ítem 9 mostró DIF, y se observaron problemas detraducción al castellano en los ítems 5, 9 y 12. Se decide repetir el análisis eliminándolos. Losresultados de la versión reducida MAAS-12 mostraron valores adecuados en dimensionalidad,ajuste y fiabilidad.Conclusiones: Contrariamente a los resultados de otros trabajos, la MAAS fue sensible al cam-bio producido por el entrenamiento. La versión habitualmente empleada presenta problemasmétricos y de traducción y debe revisarse. La escala MAAS-12 es métricamente mejor que la

ero adolece de infrarrepresentación del constructo. Se recomienda
habitualmente empleada, p construir instrumentos desde una perspectiva teórica coherente, de modo que todas las facetasdel atributo se vean representadas.© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (F. Inchausti).

888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.07.003

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dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.07.003

Análisis Rasch de la versión espanola de la escala Mindful Attention Awareness Scale 33

KEYWORDSMindfulness;Mindful AttentionAwareness Scale;Meditation;Rasch model;Item Response Theory

Rasch Analysis of the Spanish version of the Mindful Attention Awareness Scale(MAAS) in a clinical sample

AbstractIntroduction: The clinical use of mindfulness has increased recently, and the Mindful AttentionAwareness Scale (MAAS) has become one of the most used tools to measure it. The aim ofthis study was to test the effectiveness of mindfulness training and analyzing the psychometricproperties of the MAAS scores in a clinical sample using the Rasch Model.Methods: One hundred and ninety-nine participants with mood-anxiety clinical symptoms wererecruited. The experimental group (n = 103) received mindfulness training, and the control group(n = 96) a conventional outpatient treatment for the same duration. The pre-post MAAS scoreswere analyzed to test the effectiveness of training, the psychometric properties of the scores,and differential item functioning (DIF) using the Rating Scale Model (RSM).Results: Misfit in items 9 and 12, DIF in item 9, and Spanish translation problems in the items5, 9 and 12 were observed. The repetition of the analysis without these items was decided.Appropriate dimensionality, fit and reliability values were obtained with the short version,MAAS-12.Conclusions: Contrary to previous studies, the MAAS was sensitive to treatment-associatedchange. However, the commonly used MAAS has some translation and metric problems, andshould be revised. MAAS-12 is a better scale than MAAS but suffers from construct under-representation. Constructing tools from a coherent theoretical perspective is suggested, sothat all mindfulness facets are represented.

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Introducción

Mindfulness, traducido al castellano como atención plena,es el término habitualmente empleado para denominar auna estrategia psicológica muy adaptativa que puede dismi-nuir la angustia e incrementar el bienestar de las personasque lo practican1. Las investigaciones sobre sus aplicacionesclínicas se han incrementado significativamente en los últi-mos anos a pesar de que aún no existe una definición claradel constructo ni se conocen los mecanismos subyacentesimplicados2.

Se describe como la capacidad para mantener la menteconsciente al momento presente, dejando a un lado todosaquellos pensamientos recurrentes y automáticos que nose relacionan con el aquí y ahora. De esta manera, se suelealudir a 4 elementos fundamentales: (1) la conscienciade la propia experiencia, incluyendo las sensaciones corpo-rales, los pensamientos y las emociones, así como los sucesosexternos, imágenes o sonidos presentes3, (2) la atención sos-tenida a estos, (3) centrarse en el momento presente, y (4) laaceptación sin crítica4---6. Aunque estas cualidades del mind-fulness son inherentes a todos los seres humanos, numerososestudios coinciden en que son susceptibles de entrenarsepara potenciar sus efectos beneficiosos, bien a través deejercicios formales (chequeos corporales diarios, medita-ción sentada o en movimiento, etc.) o informales (comer,ducharse o conducir con plena conciencia)7.

Existen diversas intervenciones terapéuticas basadas enmindfulness que han demostrado ser eficaces para dife-rentes trastornos psiquiátricos4,8---16, pero el fracaso enconsensuar una definición y la ausencia de instrumentos de
medida ampliamente aceptados (p. ej., véase el monográ-fico dedicado a esta cuestión en la revista PsychologicalInquiry, 2007, Vol. 18, 4) ha obstaculizado la puesta a pruebade este tipo de intervenciones17,18, e incluso aún se debate
edem


i es realmente el mindfulness lo que explica los resultadosbtenidos19. Recientes metaanálisis parecen concluir que elntrenamiento en mindfulness puede ayudar a mejorar losíntomas físicos y psicológicos de diferentes trastornos psi-uiátricos, reducir el estrés y mejorar la salud general deas personas20,21.

En el campo de la construcción de instrumentos deedida, se han realizado importantes esfuerzos en los últi-os anos para tratar de medir los niveles de este constructo

n las personas22---26. El problema ha sido que cada instru-ento se ha construido a partir de una definición diferentee mindfulness, con posturas que han oscilado entre quienesptan por definirlo con una única dimensión, hasta otras quetilizan 526,27. Estas disparidades han llevado a cuestionar siealmente estos instrumentos están midiendo lo mismo28.

Uno de los instrumentos que más interés ha suscitados la Mindful Attention Awareness Scale (MAAS)29. Esteuestionario de autoinforme fue construido desde la teo-ía cognitiva y considera que el mindfulness puede definirseediante una única dimensión: la atención-conciencia alomento presente. La MAAS es una escala sencilla y de

ápida aplicación que con 15 ítems evalúa la capacidad gene-al del individuo para estar atento y consciente al momentoresente en su vida cotidiana. Se han hallado correlacio-es entre las puntuaciones en esta escala y la actividaderebral30, los resultados de las intervenciones basadas enindfulness31, y los beneficios específicos32 y generales33 de

a meditación.Los análisis de la versión original mediante la Teoría

lásica de los Test (TCT) muestran propiedades psicomé-ricas aceptables y ha sido adaptada a otros idiomas34,35,
ntre ellos el castellano36. Puesto que la MAAS es unae las herramientas más utilizadas en la literatura paravaluar mindfulness37---39, es relevante analizar el funciona-iento y propiedades psicométricas de su versión espanola

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mpleando modelos psicométricos sofisticados basados en laeoría de Respuesta al Ítem (TRI), en concreto el Modelo deasch, por sus ventajas potenciales frente a la TCT40---42.

Debido al uso clínico cada vez mayor que se está haciendoe los programas de tratamiento basados en mindfulness,esulta pertinente analizar el funcionamiento de la MAAS enoblaciones clínicas, ya que la valoración científica de losratamientos no es posible en ausencia de medidas apropia-as. De ahí que nuestro objetivo haya sido el análisis Rasche las propiedades psicométricas de las puntuaciones de laAAS obtenidas en una muestra clínica en el contexto de unstudio sobre la eficacia del entrenamiento en mindfulness.

étodos

articipantes

e seleccionaron 199 sujetos con sintomatología ansioso-epresiva del área de salud mental de Badajoz.

Los criterios de inclusión de los participantes en elstudio fueron: edades comprendidas entre 18-70 anos,intomatología ansiosa y/o depresiva y compromiso ver-al de asistencia como mínimo al 90% de las sesiones dentrenamiento grupal en mindfulness, en el caso del grupoxperimental, o a asistir a las 6 revisiones quincenales conu psiquiatra o psicólogo de referencia (el equivalente tem-oral a la duración del programa de Reducción del Estrésasado en Atención Plena [REBAP], de Stahl y Goldstein7),n el caso del grupo de control. Los criterios de exclusiónueron: enfermedad psiquiátrica en fase aguda o con sínto-as psicóticos, diagnóstico de trastorno psicótico o retrasoental, déficits sensoriales o dificultades lingüísticas que noermitan la complementación de test, y, por último, falta deompromiso verbal de asistencia a las revisiones individuales

a las sesiones de terapia.

nstrumentos

e utilizó la versión espanola de la MAAS36, que consta de5 ítems puntuables con una escala Likert de 1 (casi siempre)

6 (casi nunca) y se presenta como una valoración cuantita-iva del estado de mindfulness de un sujeto durante su vidaotidiana. Para cumplimentarlo no es necesario un entre-amiento específico previo de los sujetos. La puntuaciónnal es la media aritmética de las puntuaciones dadas a los

tems; puntuaciones elevadas indicarían un mayor estado deindfulness.

rocedimiento

os candidatos fueron seleccionados desde los equipos dealud mental y la unidad de trastornos de la conductalimentaria siguiendo los criterios de inclusión-exclusiónreviamente consensuados. La valoración diagnóstica deos participantes se llevó a cabo con la entrevista clínicastructurada para los trastornos mentales del Eje I DSM-IVSCID-I)43. Tras una primera selección, los candidatos fue-
on entrevistados individualmente e informados sobre losbjetivos y condiciones de la investigación. La participaciónue voluntaria, sin incentivos económicos, y la informaciónecogida fue confidencial.
(di

F. Inchausti et al

El grupo experimental recibió un entrenamiento grupaln mindfulness de 12 sesiones, una por semana, de hora

media de duración, basado en la adaptación para gruposel programa REBAP7. Los grupos se formaron por orden denscripción de los participantes; la cifra máxima de par-icipantes por grupo fue de 12. El grupo control recibión tratamiento ambulatorio convencional con 6 sesionese revisión (una sesión cada 15 días) con su psiquiatra osicólogo de referencia. Las revisiones con psiquiatría con-istieron en ajustes del tratamiento farmacológico; las desicología incluyeron intervenciones cognitivo-conductualesin entrenamiento en mindfulness. Tanto el grupo experi-ental como el de control recibieron un tratamiento de 12

emanas.El pretest se realizó individualmente durante la entre-

ista de selección y tras firmar un consentimientonformado. El postest se llevó a cabo de forma grupal ena última sesión de terapia para el grupo experimental, ourante la sexta revisión individual para el grupo de control.

nálisis de datos

e registraron sexo, edad, diagnóstico psiquiátrico principal secundario(s) ---en su caso---, ausencia o presencia de tra-amiento farmacológico, grupo (experimental y control), yuntuaciones pre y pos en la MAAS.

En primer lugar, se realizó un ANOVA factorial utilizandoomo variable dependiente (VD) la diferencia entre las pun-uaciones en la MAAS en el pre y postest; las variablesndependientes (VI) fueron la pertenencia al grupo expe-imental o al grupo de control y la presencia o ausenciae tratamiento farmacológico. Esta valoración inicial de laficacia del entrenamiento en mindfulness con las puntua-iones directas (suma de los valores de los 15 ítems) seresenta con el fin de permitir la comparación con estu-ios internacionales en los que se emplea el sistema deuntuación habitual de la MAAS.

Sin embargo, puesto que las conclusiones de cualquiernvestigación están condicionadas a la adecuación métricael instrumento, continuamos con un análisis psicométricoe las puntuaciones usando el modelo de Rasch (softwareINSTEPS44), que permite la medición conjunta de perso-

as e ítems en una misma variable latente con propiedadese intervalo y cuenta con ventajas que lo hacen particu-armente recomendable45. Debido a las características delnstrumento, se utilizó una extensión del modelo para ítemsolitómicos, el Modelo de Escalas de Calificación (MEC)46,ue permite analizar empíricamente la calidad métrica deas categorías de respuesta. Con posterioridad al estudioe la bondad de las categorías, se analizó el ajuste de losatos al supuesto de unidimensionalidad (mediante un aná-isis de componentes principales de los residuos). Puedefirmarse que los datos son esencialmente unidimensiona-es si la medida Rasch da cuenta de un porcentaje dearianza moderadamente alto (al menos un 20% en opinióne Reckase47) y además el valor propio del primer compo-ente de los residuos es inferior a 244.

Además de cuantificar el ajuste de los ítems al modelousando los estadísticos infit y outfit), se realizó un análisise su funcionamiento diferencial (o DIF, por sus siglas ennglés) asociado al grupo (experimental o de control) para

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Análisis Rasch de la versión espanola de la escala Mindful At

descartar que posibles factores latentes ajenos al constructomedido estuvieran influyendo en la medida. Para detectarel DIF se emplearon procedimientos derivados del modelode Rasch y de Mantel-Haenszel. El criterio utilizado paraconsiderar que existe DIF fue que los ítems mostraran DIFtanto desde la perspectiva Rasch (diferencia significativa ymayor de medio logit entre los parámetros de dificultad deambos grupos) como con el método Mantel-Haenszel (DIFtipo C: delta MH > 1,5 y significativa). Tanto en el contrasteRasch como en MH se empleó la corrección de Bonferronipara el nivel de significación48.

Finalmente, se repitió el ANOVA, pero tomando como VDla puntuación Rasch diferencial en la MAAS entre las medidaspre y pos en la escala logit. El cálculo de esta puntua-ción diferencial se justifica si los parámetros de localizaciónde los ítems son invariantes; es decir, el orden de severi-dad de los ítems ha de ser similar en ambas medidas (datocontrastable mediante la correlación de Pearson entre losparámetros de dificultad de los ítems en ambas ocasiones).

Resultados

El grupo experimental estuvo compuesto por 103 sujetos(74 mujeres y 29 varones) de edad entre 18-62 anos (media42,35 y desviación típica 12,40). El grupo control lo forma-ron 96 sujetos (72 mujeres y 24 varones) de edad entre 18-70anos (media 40,5 y desviación típica 13,07).

Los resultados del primer ANOVA factorial, F (3,195)= 141,54; p < 0,01, indican que solo la pertenencia al grupotuvo efectos significativos sobre la puntuación diferencialen la MAAS, F (1,195) = 310,72; p < 0,01. No hubo efectossignificativos ni de la variable tratamiento farmacológico, F(1,195) = 1,52; p > 0,01 ni de la interacción, F (1,195) = 0,20;p > 0,01.

En cuanto al análisis psicométrico de la MAAS, la puestaa prueba de la adecuación de las categorías de respuestamediante el MEC puso de manifiesto que la escala Likertfuncionó de manera apropiada tanto en el pre como en elpostest, de acuerdo con los criterios de Linacre49. Los datosse desvían ligeramente de la unidimensionalidad puesto que,aunque el porcentaje de la varianza explicada por la medidaRasch fue suficientemente alto en el pretest (40,7) y en elpostest (50,9), el valor propio del primer componente delos residuos es superior a 2, tanto en el pre (2,4) como en elpostest (2,1). Este aspecto revela la probable existencia deuna segunda dimensión.

En ambas aplicaciones, la mayor parte de los ítems dela MAAS-15 ajustaron al modelo, excepto en el caso delítem 9, que presentó un desajuste moderado en el pretest ysevero en el postest, y del ítem 12, que desajustó moderada-mente en el pretest. La tabla 1 muestra la localización, elerror estándar asociado y los estadísticos de ajuste paracada uno de los ítems de la MAAS en el pre y postest. Lainadecuación del ítem 9 también se manifiesta en el análisisdel DIF asociado al grupo, dado que su parámetro de seve-ridad difiere significativamente en 1,04 logit entre el grupode control y el grupo experimental en el pretest y en 2,62logit en el postest.

Finalmente, las estimaciones de los sujetos fueron pre-cisas, con índices de fiabilidad global (Person SeparationReliability, cuya interpretación es análoga a la de alpha deCronbach) de 0,73 en el pretest y de 0,89 en el postest.

Ayb

ion Awareness Scale 35

Debido a los problemas de ajuste de los ítems 9 y 12, y aa presencia de DIF en el ítem 9, se optó por calibrar laAAS eliminándolos. El ítem 9 («Me concentro tanto en

a meta que deseo alcanzar, que pierdo contacto con lo questoy haciendo ahora para alcanzarla»), además de desajus-ar tanto en el pre como postest, presenta una traducciónbstracta en relación con el original inglés y su contenidoampoco parece imprescindible dada la redundancia conarios ítems de la MAAS. En el caso del ítem 12 («Conduzcon piloto automático y luego me pregunto por qué fui allí»),uyo ajuste no es todo lo bueno que cabría desear, la tra-ucción es inadecuada; debería decir: «Voy a los sitios eniloto automático y luego me pregunto por qué fui allí». Elérmino «drive» también significa «dirigirse», así que es pro-able que la intención de los autores de la versión originaluviera más que ver con esta acepción general.

Además, también se decidió prescindir del ítem 5«Tiendo a no darme cuenta de sensaciones de tensión física

incomodidad, hasta que realmente captan mi atención»)or su ambigüedad semántica. En castellano, uno no puedearse cuenta de algo si realmente no ha captado su atención:so es lo que significa darse cuenta. En inglés, «really» es unérmino enfático y el verbo «to grab» implica más intensidadue «captar», lo que senala que la sensación ha tenido queer muy fuerte para conseguir captar la atención del sujeto.ste matiz se ha perdido en la traducción al castellano.

En la calibración mediante el MEC de la versión de2 ítems (MAAS-12), las categorías de respuesta de la escalaikert funcionaron adecuadamente de nuevo tanto en el preomo en el postest. En cuanto a la unidimensionalidad dea MAAS-12, el porcentaje de la varianza explicada por laedida Rasch fue del 38,2% en el pretest y del 56,6% en elostest. Además, el valor propio del primer componente deos residuos fue bajo tanto en el pre (1,9) como en el postest1,8). Por tanto, la hipótesis de la unidimensionalidad de losatos es aceptable. Por último, no se encontró DIF asociadol grupo en las medidas pre y pos.

En este caso, todos los ítems presentaron un ajuste ade-uado al modelo (véase tabla 2). Las figuras 1 y 2 representanráficamente la localización de los 12 ítems y los 199 sujetos

lo largo de la variable en el pre y postest. Las estimacionese los sujetos resultaron fiables, e incluso mejoraron ligera-ente con respecto a la versión con 15 ítems. Los índices deabilidad global (Person Separation Reliability) fuerone 0,79 en el pretest, y 0,90 en el postest.

Los resultados de los ANOVA destinados a analizar laficacia del entrenamiento en mindfulness con puntuacio-es Rasch (diferencial pre-pos) pueden verse en la tabla 3.mbas medidas están justificadas porque la ordenación de

os parámetros de severidad es similar en el pre y el pos,anto en la MAAS-15 (r = 0,95) como en la MAAS-12 (r = 0,87).

iscusión

ensibilidad de la Mindful Attention Awarenesscale al cambio y eficacia del entrenamienton mindfulness

la vista de los resultados obtenidos en esta investigación en otras37,38, la MAAS resultó una herramienta sensi-le al cambio en una población clínica espanola, siendo

36 F. Inchausti et al

Tabla 1 Valores psicométricos de los 15 ítems de la MAAS en el pre y postest

Valores psicométricos de los 15 ítems de la MAAS

Númerode ítem

Contenido Pretest Postest

Nivel dedificultad(en logits)

Errorestándar

Infit Outfit Nivel dedificultad(en logits)

Errorestándar

Infit Outfit

1 Podría sentir una emoción y noser consciente de ella hastamás tarde

−0,04 0,06 0,85 0,80 −0,12 0,07 0,87 0,87

2 Rompo o derramo cosaspor descuido, por no poneratención, o por estar pensandoen otra cosa

−0,35 0,06 1,00 1,06 −0,31 0,07 0,87 0,87

3 Encuentro difícil estarcentrado en lo que estápasando en el presente

0,56 0,08 0,86 0,86 0,36 0,08 0,62 0,62

4 Tiendo a caminar rápido parallegar a donde voy, sin prestaratención a lo que experimentodurante el camino

0,04 0,07 1,07 0,99 0,33 0,08 1,15 1,15

5 Tiendo a no darme cuenta desensaciones de tensión físicao incomodidad, hasta querealmente captan mi atención

0,20 0,07 0,89 0,87 0,13 0,07 0,80 0,80

6 Me olvido del nombre de unapersona tan pronto me lo dicenpor primera vez

0,08 0,07 1,12 1,00 0,29 0,07 1,12 1,12

7 Parece como si «funcionara enautomático» sin demasiadaconsciencia de lo que estoyhaciendo

0,06 0,07 1,10 1,10 −0,05 0,07 0,96 0,97

8 Hago las actividades conprisas, sin estar realmenteatento a ellas

0,17 0,07 0,66 0,62 0,21 0,07 0,61 0,61

9 Me concentro tanto en la metaque deseo alcanzar, que pierdocontacto con lo que estoyhaciendo ahora para alcanzarla

−1,42 0,06 1,72* 1,92* −1,42 0,08 2,74* 2,89*

10 Hago trabajos o tareasautomáticamente, sin darmecuenta de lo que estoyhaciendo

0,22 0,07 0,55 0,52 0,13 0,07 0,59 0,59

11 Me encuentro a mí mismoescuchando a alguien por unaoreja y haciendo otra cosaal mismo tiempo

−0,09 0,06 0,96 1,00 0,22 0,07 0,96 0,95

12 Conduzco «en pilotoautomático» y luego mepregunto por qué fui allí

−0,28 0,06 1,65* 1,63* −0,29 0,07 1,51* 1,49*

13 Me encuentro absorto acercadel futuro o el pasado

0,81 0,09 0,83 0,74 0,58 0,08 0,61 0,60

14 Me descubro haciendo cosassin prestar atención

0,50 0,08 0,64 0,65 0,44 0,08 0,64 0,65

15 Pico sin ser consciente de queestoy comiendo

−0,46 0,06 1,06 0,99 −0,65 0,07 1,12 1,09

* Valores que indican un desajuste con el modelo.

Análisis Rasch de la versión espanola de la escala Mindful Attention Awareness Scale 37

Tabla 2 Valores psicométricos de los ítems de la MAAS-12 en el pre y postest una vez eliminados los ítems 5, 9 y 12

Valores psicométricos de los 15 ítems de la MAAS

Númerode ítem

Contenido Pretest Postest

Nivel dedificultad(en logits)

Errorestándar

Infit Outfit Nivel dedificultad(en logits)

Errorestándar

Infit Outfit

1 Podría sentir una emoción y noser consciente de ella hastamás tarde

−0,19 0,07 1,02 0,96 −0,31 0,08 1,05 1,09

2 Rompo o derramo cosas pordescuido, por no poneratención, o por estar pensandoen otra cosa

−0,55 0,07 1,12 1,15 −0,54 0,08 1,06 1,07

3 Encuentro difícil estarcentrado en lo que estápasando en el presente

0,50 0,09 0,89 0,82 0,28 0,08 0,69 0,69

4 Tiendo a caminar rápido parallegar a donde voy, sin prestaratención a lo que experimentodurante el camino

−0,10 0,07 1,21 1,12 0,24 0,08 0,92 0,90

5 *ITEM ELIMINADO*6 Me olvido del nombre de una

persona tan pronto me lo dicenpor primera vez

−0,05 0,07| 1,30 1,17 0,19 0,08 1,35 1,37

7 Parece como si «funcionara enautomático» sin demasiadaconsciencia de lo que estoyhaciendo

−0,07 0,07 1,22 1,20 0,10 0,08 1,10 1,11

8 Hago las actividades conprisas, sin estar realmenteatento a ellas

0,06 0,07 0,67 0,62 0,09 0,06 0,70 0,68

9 *ITEM ELIMINADO*10 Hago trabajos o tareas

automáticamente, sin darmecuenta de lo que estoyhaciendo

0,11 0,06 0,66 0,67 0,00 0,06 0,71 0,72

11 Me encuentro a mí mismoescuchando a alguien por unaoreja y haciendo otra cosa almismo tiempo

−0,25 0,07 1,12 1,28 0,10 0,08 1,20 1,16

12 *ITEM ELIMINADO*13 Me encuentro absorto acerca

del futuro o el pasado0,79 0,09 0,87 0,78 0,56 0,09 0,74 0,73

14 Me descubro haciendo cosassin prestar atención

0,43 0,08 0,65 0,64 0,38 0,08 0,76 0,76

15 Pico sin ser consciente de que −0,68 0,06 1,33 1,26 −0,95 0,06 1,38 1,35

dsbc

estoy comiendo

capaz de detectar mejoras significativas en la capacidadpara estar atento y consciente al momento presente enlos sujetos que se sometieron a un entrenamiento gru-pal en mindfulness con el programa REBAP. Además, estoscambios fueron independientes de los efectos de la medi-
cación con psicofármacos, si bien nuestros resultados eneste punto se encuentran limitados por el hecho de queno se tuvieron en cuenta las dosis ni el tipo de fár-maco.
zlco

Nuestros resultados difieren de los obtenidos en el estu-io de validación espanola de la MAAS36, donde los autoresugirieron una posible insensibilidad del instrumento al cam-io, y estos tienen especial relevancia para su uso en losontextos clínicos. Futuras investigaciones deberían anali-
ar las implicaciones del entrenamiento en mindfulness ena mejora de los síntomas clínicos, incluyendo otras escalaslínicas y atendiendo a la influencia de la comorbilidad contros trastornos psiquiátricos.

38 F. Inchausti et al

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Figura 1 Representación gráfica de la localización de los suje-tos (a la izquierda) y los ítems (a la derecha) en la MAAS-12 enel pretest.(u

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Figura 2 Representación gráfica de la localización de los suje-tos (a la izquierda) y los ítems (a la derecha) en la MAAS-12 enel postest.(Nota: las almohadillas representan a 2 sujetos y el punto auno).

Tabla 3 Resultados de las ANOVA para analizar la efica-cia del entrenamiento en mindfulness con las puntuacionesdiferenciales Rasch pre-pos en la MAAS-15 y MAAS-12

Estadístico Rasch 15pre-pos

Rasch 12pre-pos

Media control 0,31 0,49DT control 0,24 0,37Media experimental −0,99 −1,21DT experimental 0,61 0,77Diferencia control-experimental 1,30 1,70F control-experimental 273,32 287,48

Nota: las almohadillas representan a 2 sujetos y el punto ano).

roblemas de la versión espanola de la Mindfulttention Awareness Scale

n cuanto a los resultados obtenidos con la versión espanola
e la MAAS, los problemas de ajuste y traducción de lostems 5, 9 y 12 nos llevan a plantear que sería necesariana revisión en profundidad del instrumento. En relaciónon los ítems 8, 10 y 14, que presentan valores bajos de
Sig F 0,00 0,00d de Cohen 2,80 2,81

DT: desviación típica; Sig: significación.

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its theory and practice for clinical application. Ann N Y AcadSci. 2009;1172:148---62.


ajuste aunque dentro de los límites aceptables, parecentener un contenido redundante y muy general ---hablan de«actividades», «trabajos», «tareas», «cosas»---, lo que dalugar a una cierta dependencia. Aunque, como sugieren VanDam et al.50, podrían ser precisamente estos ítems tan gene-rales los que mejor miden en la MAAS. En todo caso, de los3, es el ítem 14 el que tiene una expresión más habitual encastellano, por lo que podría prescindirse de los otros 2.

Los resultados obtenidos con la MAAS-12 en dimensiona-lidad, ajuste de los ítems y fiabilidad de las puntuacionessugieren que esta versión reducida es más recomendable quela habitualmente empleada. Sin embargo, como se senalaen el apartado siguiente, es necesario construir instrumen-tos desde una perspectiva teórica coherente, de modo quetodas las facetas del constructo se vean representadas.

Validez de constructo y dimensionalidad de laMindful Attention Awareness Scale

Los autores de la MAAS definieron el constructo desdeuna perspectiva unidimensional atendiendo solo las carac-terísticas referidas a la capacidad para ser plenamenteconsciente del momento presente. Sin embargo, y comohan sugerido recientemente algunos autores2, parecen sernecesarias 4 habilidades como mínimo para darse mindful-ness: (1) ser plenamente consciente de los eventos internoso externos que aparecen, (2) tener una atención soste-nida, alejando de la consciencia posibles distracciones,(3) focalizarse en el momento presente, y (4) aceptarsin hacer crítica cualquier cosa que suceda. Estos ele-mentos operarían de manera recíproca e interdependientepara producir los resultados beneficiosos del mindfulnessy su entrenamiento ha demostrado importantes implica-ciones en el bienestar psicológico. Algunos autores hansenalado que el mecanismo subyacente por el que seexplicarían estos efectos sería la mejora que produce enla capacidad de autorregulación, al permitir reducir (o«desautomatizar») las cogniciones y reacciones emocionalesnegativas automáticas2.

De cualquier manera, resulta prioritario definir pri-mero con claridad el constructo al que nos referimosantes de abordar la tarea de construir instrumentos demedida adecuados17. Si definimos el mindfulness desdeun conjunto integrado por 4 habilidades ---consciencia,atención, foco al momento presente y aceptación---, laMAAS no reflejaría adecuadamente todas las caracterís-ticas del constructo, puesto que sus ítems no aludendirectamente a la aceptación sin crítica del momentopresente. En este sentido, los propios autores de laMAAS descartaron la aceptación en la construcción delinstrumento al considerarla funcionalmente redundante29.Sin embargo, el trabajo en la clínica sugiere que foca-lizarse en el momento presente no significa aceptarlonecesariamente. Por ejemplo, un paciente con síntomasdepresivos puede tener rumiaciones de ruina acerca deuna situación del presente, focalizándose en ella perosin aceptarla, siendo la no aceptación lo que genera los
síntomas de angustia y tristeza. Por otra parte, en nuestroestudio el porcentaje máximo de varianza explicado por laMAAS fue del 56,6% en el postest, tras entrenar a los sujetosdel grupo experimental en tareas específicas relacionadas

on los propios ítems de la escala, lo cual nos induce aonsiderar que la medida mejoraría si se incluyeran nuevasacetas en la escala, en la dirección de lo propuesto en otrosnstrumentos26. El análisis de la dimensionalidad de las pun-uaciones de las pruebas así construidas permitirá decidir siasta con una escala (en caso de que se dé unidimensiona-idad esencial) o si son necesarias varias para representardecuadamente el constructo.

En conclusión, futuras investigaciones deberán tomar enonsideración los elementos esenciales del mindfulness conl propósito de crear mejores medidas y desarrollar pro-ramas de tratamiento clínico cuya efectividad pueda serdecuadamente evaluada, algo que no es posible haceruando las medidas son de baja calidad psicométrica.


rotección de personas y animales. Los autores decla-an que los procedimientos seguidos se conformaron a lasormas éticas del comité de experimentación humana res-onsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial ya Declaración de Helsinki.





os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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RIGINAL BREVE

ropofol y pentotal como agentes anestésicos en la terapialectroconvulsiva: un estudio retrospectivo en el trastornoepresivo mayor

rika Martínez-Amorósa,∗, Verònica Gálvez Ortizb, Montserrat Porter Molia,arta Llorens Capdevilaa, Ester Cerrillo Albaigésb, Gemma Garcia-Parésa,arcís Cardoner Álvarezb,c y Mikel Urretavizcaya Sarachagab,c

Salut Mental Parc Taulí, Corporació Sanitària Universitària Parc Taulí, Sabadell, Institut Universitari Parc Taulí - UABIUFPT-UAB), EspanaGrupo de Neurociencias [Institut Recerca Biomèdica Bellvitge] IDIBELL, Unidad clínica e investigación de trastornos afectivos,ervicio de Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge-ICS, L’Hospitalet de Llobregat, Universitat de Barcelona, Barcelona,spanaCibersam (CIBER en Salud Mental), Barcelona, Espana

ecibido el 3 de diciembre de 2012; aceptado el 22 de enero de 2013isponible en Internet el 11 de marzo de 2013

PALABRAS CLAVEPropofol;Pentotal;Terapiaelectroconvulsiva;Trastorno depresivomayor

ResumenObjetivo: Determinar la influencia de la utilización de propofol y pentotal como anestésicosen la terapia electroconvulsiva (TEC), en relación con la duración de la crisis, la dosis eléctrica,la eficacia clínica, el perfil cardiovascular y la aparición de efectos cognitivos.Método: Estudio retrospectivo sobre 127 pacientes que recibieron TEC bilateral como trata-miento de un episodio depresivo mayor.Resultados: La duración media de la convulsión eléctrica en el grupo de propofol fue signifi-cativamente más corta que en el de pentotal (21,23 ± 6,09 versus 28,24 ± 6,67 s; p < 0,001). Ladosis de estímulo media fue de 348,22 mC en el grupo de propofol y de 238 mC en el grupode pentotal (p < 0,001). Propofol se asoció a un menor incremento de la tensión arterial. Nose encontraron diferencias en la respuesta clínica al tratamiento ni en la aparición de otrosefectos adversos.
Conclusiones: El anestésico utilizado en la TEC puede determinar diferencias en parámetroscomo la duración de la crisis o la carga eléctrica aplicada. Sin embargo, estas diferencias no
cacia clínica ni en el patrón de efectos adversos.
parecen traducirse en la efi © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
∗ Autor para correspondencia.Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (E. Martínez-Amorós).


dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.01.002




dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.01.002

Propofol y pentotal como agentes anestésicos en la terapia electroconvulsiva 43

KEYWORDSPropofol;Thiopental;Electroconvulsivetherapy;Major depression

Propofol and thiopental as anesthetic agents in electroconvulsive therapy:A retrospective study in major depression

AbstractObjective: To determine the influence of propofol and thiopental as anesthetics in electro-convulsive therapy (ECT), as regards, seizure duration, electrical charge, clinical efficacy,cardiovascular profile, and presence of adverse cognitive effects.Methods: A retrospective design including 127 patients who received bilateral ECT for thetreatment of a major depressive episode.Results: The mean seizure duration in the propofol group was significantly shorter than in thethiopental group (21.23 ± 6.09 versus 28.24 ± 6.67 seconds, P < .001). The mean stimulus chargewas 348.22 mC in the propofol group, and 238 mC in the thiopental group (P < .001). Propofolwas associated with a lower increase in blood pressure. There were no differences betweengroups in treatment response or presence of adverse effects.Conclusions: The anesthetic agent used in ECT might determine differences in parameters suchas seizure duration or electrical charge. However, this does not seem to be translated intodifferences in clinical efficacy or the pattern of adverse effects observed.

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La anestesia incluyó: pentotal (1,5-2,5 mg/kg) o propofol(0,75-1,5 mg/kg) y succinilcolina (0,5 mg/kg). Los pacien-


Introducción

La terapia electroconvulsiva (TEC) requiere sedación con unanestésico de corta duración que interfiera lo menos posi-ble en el umbral convulsivo y en la duración y calidad de laconvulsión, y que a su vez garantice la estabilidad hemodi-námica del paciente1. En las guías se acepta, a pesar de quees motivo de controversia, que el efecto terapéutico de laTEC depende de la producción de una convulsión generali-zada con una duración adecuada2,3. En este sentido, se hapostulado que la elección del anestésico podría tener impor-tantes consecuencias en la realización de la TEC, al poderafectar el umbral convulsivo y modificar la duración de laconvulsión4,5.

Varios agentes anestésicos como metohexital, pentotal,propofol, etomidato y ketamina, caracterizados por unaacción corta, son utilizados como inductores en la TEC.A pesar de que no existe un anestésico de elección, metohe-xital parece ser el de uso más generalizado3,6,7; sin embargo,no está disponible en Espana, donde propofol y pentotal sonlos utilizados2,8,9.

Propofol ha demostrado tener un mejor perfil hemodiná-mico y facilitar una recuperación poscrisis más rápida10---14.Sin embargo, podría acortar las crisis comiciales4,10,15---25 eincrementar el umbral convulsivo17, hecho que comportaríala aplicación de un mayor estímulo eléctrico15,17,20. Conse-cuentemente, el uso de propofol podría estar asociado a unmayor número de sesiones de TEC, así como a diferenciasen la eficacia clínica y a una mayor aparición de efectosadversos26,27.

El objetivo del estudio es analizar las posibles diferenciasentre propofol y pentotal respecto a parámetros de la TEC,respuesta clínica y efectos adversos.

Método

Muestra

Un total de 196 pacientes fueron reclutados entre los ingre-sados en los Servicios de Psiquiatría del Hospital Universitari

teLt


e Bellvitge (pentotal) y el Hospital de Sabadell (propofol)urante el período 2005-2010. Cumplían criterios diagnós-icos DSM-IV-TR de trastorno depresivo mayor y habíanecibido un curso agudo de TEC. Fueron excluidos los queadecían otro trastorno en el eje i (excepto dependencia dea nicotina) o en el eje ii. Finalmente, se incluyeron paral análisis 127 pacientes (el 32,3% recibieron propofol y el7,7% pentotal).

ariables recogidas

través de revisión de historias clínicas, se recogieronariables demográficas, de curso del trastorno y relati-as al episodio. Durante la hospitalización se administraronscalas psicométricas -Hamilton Depression Rating Scale de1 ítems (HDRS21) y GAF (Global Assessment of Function)-ntes del inicio y la finalización del curso de TEC.

Respecto a la TEC, se recogieron el número de sesiones,a dosis de estímulo, la duración de la convulsión por sesión

la duración acumulada (clínica y electroencefalográfica),a necesidad de reestímulo, la impedancia, los parámetrosardiovasculares (tensión arterial y frecuencia cardíaca),

la aparición de otros efectos adversos agudos (cefalea yfectos cognitivos).

Las características demográficas, clínicas y de trata-iento han sido resumidas en la tabla 1.

rocedimiento

erapia electroconvulsivaa TEC fue administrada usando ThymatronTM DGx y System

V (programas DGx y 2 xdose) siguiendo las guías clínicas2,3.

es fueron preoxigenados y ventilados manualmente. Elmplazamiento de los electrodos fue bifrontotemporal3.os datos correspondientes a la TEC están descritos en laabla 2.

44 E. Martínez-Amorós et al

Tabla 1 Caracterización de la muestra

Global (n = 127) Pentotal (n = 86) Propofol (n = 41) p

Características demográficasGénero femenino 55,9% (71/127) 52,3% (45/86) 63,4% (26/41) 0,239a

Edad 67 67 62 0,102b

Características del curso del trastornoEdad de inicio 46,24 ± 16,51 44,93 ± 16,75 49,05 ± 15,83 0,194b

TDM (DSM-IV-TR)Episodio único 13,4% (17/127) 9,3% (8/86) 22,0% (9/41) 0,050a

Recurrente 86,6% (110/127) 90,7% (78/86) 78% (32/41)

Características del episodio índiceSeveridad del episodio (DSM-IV-TR)

Moderado 2,4% (3/126) 3,5% (3/85) 0% (0/41) 0,390a

Grave sin síntomas psicóticos 47,2% (60/126) 48,2% (41/85) 46,3% (19/41)Grave con síntomas psicóticos 49,6% (63/126) 48,2% (41/85) 53,7% (22/41)

Duración (semanas) 13 13 16 0,738b

Tratamiento farmacológicoAD 98,8% (126/127) 98,8% (85/86) 100% (41/41) 0,239a

AP 73,2% (93/127) 66,3% (57/86) 87,8% (36/41) 0,391a

Estabilizadores del ánimo* 14,1% (18/127) 15,1% (13/86) 12,2% (5/41) 0,659a

BZD 71,7% (91/127) 73,3% (63/86) 68,3% (28/41) 0,562a

AD: antidepresivos; AP: antipsicóticos; BZD: benzodiacepinas; TDM: trastorno depresivo mayor.Los datos son presentados como medias ± desviación estándar para variables continuas, o como medianas cuando sea necesario, y comoporcentajes para variables categóricas (número/total número).

a Valor de p, �2 test.b Valor de p, T Student test o U Mann-Whitney.* os co

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Se mantenían los resultados al excluir a los pacientes tratadanticomicial (p = 0,908).

armacoterapiaodos los pacientes recibieron tratamiento farmacológicooncomitante durante la TEC (tabla 1).

edidas de evolución

omo medida de eficacia clínica se utilizó la diferencia entreas puntuaciones de las escalas clínicas (HDRS21, GAF) antes yespués del curso de TEC. Se consideró remisión una HDRS21

728.

edidas cognitivas y otros efectos adversos

e realizó una evaluación cualitativa (sí/no) del compro-iso cognitivo agudo (quejas mnésicas subjetivas, déficitsnésicos no cuantificados, delírium) y de otros efectos

dversos (cefalea), a través de la información recogida en lasistorias clínicas. Los parámetros cardiovasculares fueronecogidos antes y después de cada sesión de TEC.

nálisis estadístico

os datos fueron analizados usando SPSS para Windows,. 15.0 (SPSS, Chicago, EE. UU.). Se realizó un análisis
escriptivo de las variables. Las diferencias potencialesntre grupos fueron evaluadas mediante medias o media-as y frecuencias (test �2 o test exacto de Fisher y
de Student o U de Mann-Whitney). Las variables que

mel(

n anticomiciales. No había diferencias respecto al tratamiento

ostraban una asociación en el análisis univariante y aque-las consideradas clínicamente relevantes fueron incluidasn un modelo de regresión múltiple (pasos sucesivos). Laignificación estadística se estableció en p < 0,05 (bilate-al). Se aplicó la corrección de Bonferroni para múltiplesomparaciones.

esultados

arámetros de la terapia electroconvulsiva

l grupo propofol requirió una dosis media de estímuloayor (p < 0,001) y presentó crisis comiciales más cortas

p < 0,001). No se encontraron diferencias significativas res-ecto al número de sesiones de TEC recibidas ni a laecesidad o número de reestímulos (tabla 2).

Para confirmación de los resultados, se realizó un modeloe regresión múltiple incluyendo género, edad, impedan-ia, uso de hipnóticos, benzodiacepinas, anticomiciales yntipsicóticos como variables de interés. El análisis indicóue el uso de propofol y, en menor grado, una mayor edad

el uso de benzodiacepinas, explicaban hasta un 34% dea varianza asociada a la menor duración de la convulsiónléctrica (R2 corregida = 0,336, F = 19.228; p = 0,011),
ientras que el uso de propofol, el uso de anticomiciales, y
n menor medida, la mayor edad, explicaban casi el 20% dea varianza asociada a la mayor dosis de estímulo eléctricoR2 corregida = 0,191; F = 9.521; p = 0,009).

Propofol y pentotal como agentes anestésicos en la terapia electroconvulsiva 45

Tabla 2 Parámetros de la TEC, resultados clínicos y efectos secundarios

Pentotal Propofol p

Parámetros de la TECDuración visual (segundos)

Acumulada 201,05 ± 78,11 154,94 ± 60,91 0,002b

Media 18,38 ± 6,07 15,62 ± 5,03 0,020b,c

Duración EEG (segundos)Acumulada 312,73 ± 127,25 213,89 ± 86,39 < 0,001b

Media 28,24 ± 6,7 21,23 ± 6,09 < 0,001b

Media < 25 s 30,81% (24/78) 82,9% (29/35) < 0,001a

Dosis de estímulo (mC)Acumulada 2.469,60 3175,20 0,092b

Media 238,0 348,22 < 0,001b

Dosis máxima (DGX)* 12,3% (10/81) 18,9% (7/37) 0,345a

N◦. de sesiones de TEC 11 10 0,034c

Necesidad de reestímulo 57,3% (43/75) 42,1% (16/38) 0,126a

N◦. de reestimulaciones 1 2 0,405b

Media impedancia estática (ohms) 1.424,79 ± 455,51 1.542,89 ± 413,61 0,191b

Resultado clínicoRemisión 76,8% (63/82) 52,8% (19/36) 0,134a

Reducción del HDRS21 basal 22,8 ± 8,01 22,97 ± 8,28 0,948b

Reducción del GAF basal 35,96 ± 12,71 31,14 ± 12,89 0,066b

Días de ingreso 36 40 0,719b

Efectos secundariosParámetros cardiovasculares**

TAS 47.042 ± 14,12 14,74 ± 12,83 < 0,001b

TAD 28,52 ± 9,94 6,52 ± 8,36 < 0,001b

FC 4,80 ± 10,19 5,15 ± 7,14 0,855b

Otros efectos secundariosCefalea 9,7% (7/72) 11,1% (4/36) 0,706a

Efectos cognitivos 42,3% (33/78) 46,9% (15/32) 0,051a,c

EEG: electroencefalográfica; FC: frecuencia cardíaca; GAF: Global Assessment of Function; HDRS21: Hamilton Depression Rating Scale;mC: milicoulombs; TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial sistólica; TEC: terapia electroconvulsiva.Los pacientes no completadores fueron excluidos (n = 7). Los datos son presentados como medias ± desviación estándar para variablescontinuas, o como medianas cuando sea necesario, y como porcentajes para variables categóricas (número/total número).

a Valor de p, �2 test;b Valor de p, T Student test o U Mann-Whitney U.c No superan la corrección de Bonferroni.* Ningún paciente requirió la dosis de estímulo más elevada del programa 2 xdose (1.008 mC).

** Los parámetros cardiovasculares son las medias de la diferencia de los valores entre el final y el inicio de la sesión de TEC (mmHg,rial se

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latidos por minuto). Las diferencias observadas en la tensión artey normotensos.

Respuesta clínica y efectos adversos

No se objetivaron diferencias significativas en la respuestaclínica a la TEC entre ambos grupos y tampoco en el porcen-taje de pacientes que presentaron remisión o en los días deingreso (tabla 2).

Los pacientes tratados con propofol presentaron unmenor incremento de la tensión arterial (p < 0,001). No seencontraron diferencias respecto a la frecuencia cardíaca,ni en la presencia de cefalea o efectos cognitivos (tabla 2).

Discusión

Se ha evaluado de forma retrospectiva el uso de propofol ypentotal como agentes anestésicos durante la TEC. Nuestros

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mantenían en el análisis por separado de pacientes hipertensos

esultados, en consonancia con la literatura previa, sugie-en que el uso de propofol se asocia a una menor duracióne la crisis comicial y a la necesidad de un mayor estímuloléctrico4,10,15---25. En esta misma línea, las diferencias obser-adas entre ambos anestésicos no tuvieron traducción en lauración del tratamiento, en el número de sesiones admi-istradas, ni en la respuesta clínica11,15,20,21,29, aspecto dearcada relevancia a nivel práctico. Únicamente un estudio

a comunicado diferencias en la eficacia clínica favora-les al pentotal, no obstante estas solo se detectaban enas primeras 6 sesiones de TEC y desaparecían al final delratamiento30.

En nuestro estudio, no se ha objetivado repercusión ena respuesta clínica atribuible a una menor duración de larisis asociada a propofol. Este hecho, sumado al hallazgoe que un elevado porcentaje de pacientes muestra una

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uración de la crisis inferior a 25 s, corrobora la opiniónctual que plantea que la duración de la convulsión no seríal único indicador de eficacia terapéutica de la TEC3,15,31. Enste sentido, otros parámetros de calidad de la convulsión,elacionados más directamente con la intensidad de la gene-alización de la crisis que con la duración de esta, como esl índice de supresión postictal, han sido propuestos comoarcadores de eficacia32---36.Otro aspecto controvertido de los anestésicos utilizados

omo inductores en la TEC es el relativo a la repercusiónognitiva. Existen resultados favorables a propofol18,37,38,

pesar de que este anestésico requiere dosis mayorese estímulo eléctrico, un factor que se ha relacionadoirectamente con un mayor compromiso cognitivo39. Sinmbargo, en otros estudios esta asociación no se haonfirmado11,13,29,40---43 e incluso se ha descrito un mejor per-l cognitivo con pentotal15,30. La naturaleza retrospectivae nuestro estudio y especialmente la ausencia de una eva-uación de la función cognitiva con instrumentos específicosos impide extraer conclusiones al respecto.

Por último, en nuestro estudio propofol se asoció a unejor perfil hemodinámico (respecto al incremento de la

ensión arterial). Este hecho ha sido informado en dife-entes estudios13,14 y ha conducido a sugerir que propofolería preferible en pacientes con mayor riesgo cardiovascu-ar. Además, distintos autores han planteado que el menorncremento en la tensión arterial asociado al propofol podríaraducirse en un menor compromiso cognitivo18,37,38.

A nivel práctico, podríamos concluir que: 1) ambos anes-ésicos parecen equivalentes en cuanto a la eficacia clínicae la TEC, a pesar de las diferencias en la convulsión yecesidad de carga, 2) propofol presentaría ventajas enacientes con mayor riesgo cardiovascular, 3) otros paráme-ros, más allá de la duración de la crisis, parecen influir ena eficacia de la técnica, y 4) no existen datos consistentesespecto al compromiso cognitivo asociado a la utilizacióne los anestésicos.

No obstante, nuestros resultados deberían ser inter-retados con cautela debido a las limitaciones derivadasel planteamiento metodológico. Las principales limitacio-es parten de su naturaleza retrospectiva y del posibleesgo derivado del uso de cada agente anestésico en unentro distinto. No obstante, las diferencias significati-as se centran en aspectos consistentemente asociados aa influencia del agente anestésico (duración de la crisis,ntensidad de estímulo eléctrico requerido o efectos adver-os cardiovasculares10,13---25). Son necesarios nuevos estudiosontrolados y aleatorizados que permitan profundizar en elonocimiento de los posibles efectos de los anestésicos sobrea eficacia clínica y los efectos adversos.




1

E. Martínez-Amorós et al


erecho a la privacidad y consentimiento informado.os autores han obtenido el consentimiento informado deos pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.



gradecimientos

os autores desean agradecer a Eva Aguilar, Noelia Ortuno,arta Carulla y Joan Carles Oliva su contribución en la ela-oración del estudio.

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EVISIÓN

elírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laiteratura con un enfoque sistemático

ofía Sánchez-Romána, Cristina Beltrán Zavalab, Argelia Lara Solaresb y Erwinhiquetea,∗

Departamento de Neurología y Psiquiatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudade México, MéxicoClínica del Dolor y Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México,éxico

ecibido el 21 de enero de 2013; aceptado el 14 de mayo de 2013isponible en Internet el 31 de julio de 2013

PALABRAS CLAVEConfusión;Cuidados paliativos;Delírium;Estado confusionalagudo;Revisión

Resumen El delírium en pacientes que reciben cuidados paliativos es frecuente y constituyeun importante reto de diagnóstico y tratamiento. Nuestro objetivo fue realizar en 2 fases unanálisis bibliométrico de la evidencia científica reciente (2007 a 2012) sobre diagnóstico y tra-tamiento del delírium en adultos en cuidados paliativos. En la fase 1 (estudios descriptivos yrevisiones narrativas) se identificaron 133 artículos relevantes: 73 trataron el tema del delíriumde forma secundaria y en 60 artículos como tema principal. Sin embargo, solo se identificaron4 estudios observacionales prospectivos en los que el delírium fue central. De 135 artículos iden-tificados en la fase 2 (ensayos clínicos o estudios descriptivos sobre tratamiento del delírium enpacientes paliativos), solo 3 fueron sobre prevención o tratamiento: 2 estudios retrospectivosy un ensayo clínico sobre prevención multicomponente en pacientes con cáncer. Gran parte dela literatura reciente corresponde a revisiones que hablan de estudios realizados hace másde una década en pacientes diferentes a los que reciben cuidados paliativos. En conclusión, laevidencia científica reciente sobre el delírium en cuidados paliativos es escasa y subóptima.Urgen estudios prospectivos que se enfoquen específicamente en esta población altamentevulnerable.© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSConfusion;

Delirium in adult patients receiving palliative care: A systematic review of theliterature

Palliative care;Delirium;Acute confusionalstate;Revision

Abstract Delirium in palliative care patients is common and its diagnosis and treatment is amajor challenge. Our objective was to perform a literature analysis in two phases on the recentscientific evidence (2007-2012) on the diagnosis and treatment of delirium in adults receivingpalliative care. In phase 1 (descriptive studies and narrative reviews) 133 relevant articles wereidentified: 73 addressed the issue of delirium secondarily, and 60 articles as the main topic.

∗ Autor para correspondencia.Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (E. Chiquete).


dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.05.001




dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.05.001

Delírium en adultos en cuidados paliativos 49

However, only 4 prospective observational studies in which delirium was central were identified.Of 135 articles analysed in phase 2 (clinical trials or descriptive studies on treatment of deliriumin palliative care patients), only 3 were about prevention or treatment: 2 retrospective studiesand one clinical trial on multicomponent prevention in cancer patients. Much of the recentliterature is related to reviews on studies conducted more than a decade ago and on patientsdifferent to those receiving palliative care. In conclusion, recent scientific evidence on deliriumin palliative care is limited and suboptimal. Prospective studies are urgently needed that focusspecifically on this highly vulnerable population.© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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Introducción

El delírium es un síndrome neuropsiquiátrico agudo carac-terizado por alteraciones en el estado de alerta y en lasfunciones cognoscitivas que tiende a fluctuar durante el díay en el que usualmente la causa se relaciona con una enfer-medad de base1. El delírium es heterogéneo en su origen, ensu curso y en su resolución. Se han informado prevalencias dedelírium en unidades de cuidados paliativos que van del 28 al42% en el momento de la admisión y hasta el 88% en perio-dos previos al fallecimiento1-3. En la práctica, el delíriumen pacientes en cuidados paliativos suele manejarse comose hace con cualquier otro grupo; sin embargo, el delíriumtiene implicaciones trascendentales en este grupo particu-lar de pacientes, y su manejo presenta dificultades que noocurren en otros contextos hospitalarios debido a diversosfactores:

) Los pacientes en cuidados paliativos constituyen unapoblación mucho más vulnerable que otras para presentardelírium debido a los diagnósticos de base (predomi-nantemente cáncer o insuficiencias orgánicas), a laexposición a polifarmacia y a la naturaleza terminal dela enfermedad4,5.

) Existen diferentes situaciones que pueden condicionarun subdiagnóstico del delírium en este grupo, entreellas, debido a que la presentación hipoactiva ----cuyodiagnóstico suele confundirse más fácilmente con otrascondiciones---- es más prevalente4-6. Además, dado queel paciente está en un proceso de muerte, en el pro-pio personal sanitario se pueden llegar a tener creenciaserróneas del tipo «muchos de los síntomas del delíriumson esperables», «en este contexto clínico no hay nece-sidad de tratarlos», o «no hay posibilidad de revertirlo».

) A pesar de que siempre es conveniente evaluar si exis-ten variables susceptibles de modificación que pudieranrepercutir en la remisión o en la disminución de la inten-sidad del delírium, también debe considerarse que eldelírium refractario en este contexto clínico puede suce-der y puede determinar la decisión de usar sedaciónpaliativa7-13.

) A partir del momento en que un paciente es declarado
terminal o en cuidados paliativos, es de suma importan-cia la posibilidad de comunicarse con el paciente tantopara los familiares como para el equipo de atención sani-taria, ya que el equipo médico requiere tener un informe
cmed

confiable de la sintomatología física que presenta elpaciente para lograr un mejor control de ella. Además, esnecesario atender variables psicosociales que llegan a sertan relevantes como la sintomatología física. El manejoinadecuado del delírium en estos pacientes puede modi-ficar de manera importante la calidad de muerte y puederepresentar un factor de riesgo de complicaciones psi-quiátricas en los familiares14,15.

) Es muy probable que en muchos de los casos los episodiosde delírium se presenten en casa, lo que puede ser unacausa importante de distrés para el familiar, quien, deno contar con información suficiente, no informará sobreestos eventos al médico tratante y por lo tanto no seránatendidos adecuadamente13.

) Atender a un paciente paliativo suele ser una tarea com-plicada para cualquier profesional de la salud. Ser testigodel deterioro y transición a la muerte de una persona esuna causa importante de distrés. No es de extranar queen ocasiones algunas decisiones relacionadas con el tra-tamiento estén matizadas por la angustia que genera alprofesional atender estos temas.

Así, el diagnóstico y el tratamiento del delírium enacientes paliativos constituye un reto, por lo que es nece-ario investigar este tema en este grupo específico deacientes. El objetivo de esta revisión es analizar la eviden-ia disponible en los últimos 5 anos con respecto al delíriumn adultos que están recibiendo cuidados paliativos. El inte-és se centró en contestar las siguientes preguntas:

) ¿Qué tipo de estudios sobre delírium en cuidados palia-tivos se han realizado en los últimos 5 anos?

) ¿Cuál es la evidencia que sustenta la eficacia de los tra-tamientos sugeridos por la literatura para manejar eldelírium en los pacientes con enfermedad avanzada?

) ¿En qué dominios clínicos se ha encontrado que ha tenidomayor impacto el tratamiento del delírium en este grupode pacientes?

étodos

a revisión se enfocó en adultos en cuidados paliativos que
ursan con delírium. Se emplearon técnicas de revisión siste-ática para conducir la búsqueda de la literatura científica
n inglés y en espanol. Para ello realizamos una búsquedae estudios en Medline/PubMed utilizando combinaciones de

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os términos de búsqueda Medical Subject Headings (MeSH)delirium» o «confusion» AND «palliative». Se restringió laúsqueda a estudios publicados entre enero de 2007 y abrile 2012. El análisis de la literatura se dividió en 2 fases. En laase 1 se incluyeron estudios realizados en adultos en cuida-os paliativos que hicieran alusión a la variable dependientedelirium». En la fase 2 se incluyeron estudios que investiga-an algún tratamiento para el delírium (estudios descriptivos

ensayos clínicos), que incluyeran a 10 o más pacientes enada grupo y que utilizaran criterios estandarizados para eliagnóstico de delírium o instrumentos validados para mediru gravedad. Un solo revisor (SS) evaluó la elegibilidad deos estudios identificados en la búsqueda y extrajo los datostilizando una forma de recolección de datos predefinida enl protocolo de revisión. Cuando hubo alguna duda con res-ecto a la elegibilidad de los artículos, se llegó a un consensoon los demás autores.

esultados

a búsqueda resultó en 164 artículos, de los cuales 133 fue-on potencialmente relevantes.

ase 1

on la finalidad de analizar los 133 artículos relevantes deorma cualitativa, estos fueron divididos en dos grupos:) aquellos en los que la variable delírium se estudió deanera indirecta o secundaria, y b) aquellos en los que elelírium fue el tema principal.

ariable delírium estudiada de manera indirecta secundarian la tabla 1 se presenta un resumen de los artículos en losue el delírium no fue la variable principal. Como puededvertirse, la mayoría de los estudios son estudios retros-ectivos y revisiones narrativas donde se abordaron diversosemas relacionados con los cuidados paliativos, entre ellosl delírium, su detección y/o recomendaciones sobre trata-iento. Si se analizan los datos con base en los temas más

ecurrentes, los principales tópicos encontrados fueron:

Delírium como indicación de sedación paliativa (n = 9). Entodos los estudios aquí referidos el delírium (refractario,agitado o de difícil control) se describe ya sea como laprimera o segunda causa ----seguido de la disnea---- parainiciar sedación paliativa. Los artículos referentes a estetema corresponden a 3 tipos:a) Estudios retrospectivos, en donde la frecuencia del

uso de sedación paliativa va del 31 al 82% de loscasos7-12.

b) Revisiones sistemáticas, que informan frecuencias deluso de sedación paliativa del 13,8 al 91,3%13,16.

c) Estudios prospectivos. En un estudio se evaluaron42 pacientes que recibieron sedación paliativa. Lasprincipales indicaciones para sedación paliativa fueron
disnea y delírium (57% de los casos)17. En otro estu-dio se plantea el delírium como principal indicaciónpara sedación intermitente (81%) o sedación continua(43%)18.
S. Sánchez-Román et al

Delírium como variable pronóstica o asociada a mor-talidad (n = 8). Los estudios sobre este tema fueronclasificados de la siguiente manera:a) Estudios retrospectivos. Uno de ellos palantea las

bases para la creación de la escala D-PaP19, una versiónadaptada del Palliative Prognostic Score (PaP)20,21.Después de evaluar la información de 361 pacientes enlos que se probó anteriormente la puntuación del PaP,agregaron el delírium como variable independiente, loque permitió un mejor desempeno del instrumento.Otro estudio plantea la presencia de delírium per-sistente como una variable que se asocia de manerasignificativa con mortalidad22. Sin embargo, tambiénse encontró un estudio en el que el delírium no resultóser una variable de predicción importante23.

b) Estudios prospectivos. En uno de estos estudios seplantea la presencia de delírium o delírium persistentecomo una variable que se asocia con mortalidad24. Enotro de ellos se comparan 4 instrumentos pronósticos:el PaP, el D-PaP, el Palliative Prognostic Index (PPI)25 yla Palliative Performance Scale (PPS)26,27, y se encuen-tra que el D-PaP tiene una mayor precisión que losotros instrumentos que no incluyen al delírium comovariable de predicción28.

c) Revisiones. La única revisión sistemática de esta cate-goría analizó los estudios prospectivos en adultos conuna sobrevida de 6 meses o menos y encontraron quela anorexia, el delírium y la disnea fueron los sínto-mas más asociados con disminución en la sobrevida29.También se encontró una revisión narrativa que enfa-tiza la variable delírium ----entre otras---- como un factorde importancia primaria en el pronóstico de pacientescon tumores sólidos avanzados30.

Revisiones sobre el tratamiento farmacológico del delí-rium (n = 8). En este apartado se incluyen revisionesnarratias sobre diferentes fármacos que pueden ser indi-cados para el tratamiento del delírium en el contexto delos cuidados paliativos.a) Revisiones que incluyen diferentes fármacos. Se

encontraron revisiones narrativas en donde se planteansíntomas neuropsiquiátricos comunes ----entre ellos eldelírium---- asociados con el uso de algunos fármacosen cuidados paliativos31 o apartados específicos demanejo del delírium32,33.

b) Haloperidol. Se examina la evidencia acerca del usode haloperidol ----el tratamiento más frecuente---- enmedicina paliativa34.

c) Olanzapina. El único artículo encontrado proporcionaun esbozo de la farmacología y evidencia clínica deluso de olanzapina en cuidados paliativos35.

d) Trazodona. En este artículo se plantea que la trazodonatiene características farmacológicas únicas, lo quepudiera ser una ventaja en la paliación de síntomas.Aquí se propone que el delírium que no responde a neu-rolépticos tiene una buena respuesta a este fármaco36.

e) Propofol. Se encontró una revisión del uso deeste fármaco en cuidados paliativos. Una de lasindicaciones para su uso es el delírium agitado
refractario37.
f) Dexmedetomidina. El objetivo del artículo fue revisarla farmacocinética y farmacodinamia de la dexme-detomidina y su uso potencial en la población en

Delírium en adultos en cuidados paliativos 51

Tabla 1 Tipo de artículos en los que se estudió el delírium de manera secundaria

Tipo de artículo n Tipo de artículo n

Artículo especialReflexión acerca de un caso

11

Estudio observacional transversalCaídas asociadas a delíriumDelírium como un obstáculo para la tomade decisionesDelírium como una prioridad en investigaciónEncuesta a trabajadores de la saludInstrumentos para valorar la efectividadde programas educativos en CP

611121

Descriptivo prospectivoDelírium como un síntoma que se presenta en unpadecimiento particularDelírium como un síntoma subestimado por losmédicosDelírium como variable pronóstica o asociadaa mortalidadImpacto de bloqueos en delíriumInteracciones farmacológicasSP (delírium como causa de indicación)SP (encuesta sobre prácticas médicas)

91131111

Reporte de casosReporte o series de casosSP (delírium como factor para exacerbacióndel dolor)

321

Descriptivo retrospectivoDelírium asociado a distrésDelírium como un síntoma que se presentaen un padecimiento particularDelírium como una variable en la que pudieraimpactar un tratamiento farmacológico usado en CPDelírium como uno de los principales motivos deconsultaDelírium como variable pronóstica o asociadaa mortalidadEncuesta a trabajadores de la saludFármaco para control de síntomas (entre ellosdelírium)Impacto de un equipo de atención en CP en diferentesvariables (entre ellas delírium)Papel del psiquiatra en CPSP (delírium como causa de indicación)SP (delírium como un síntoma refractario)

2214213111161

Revisión narrativaControl de síntomas (entre ellos delírium)Delírium como un síntoma que se presentaen un padecimiento particularDelírium como una prioridad en investigaciónDelírium como variable pronóstica o asociadaa mortalidadFactores que contribuyen al delíriumHidratación, impacto en el delíriumPapel del psiquiatra en CPPrácticas médicas en CPRevisión de literatura de fármaco(s)Urgencias en CP (entre ellas proponen eldelírium)

235111111282

Estudio clínico no aleatorizadoEstudio de fármaco no específico para delírium

11

Revisión sistemática o metaanálisisInstrumentos para monitorizar síntomasPrevención de síntomas (entre ellos delírium)Delírium como variable pronósticaSedación paliativa

61113

Estudio observacional de cohorteInstrumentos pronósticos

11

Serie de casosReporte o series de casos

11

al

d

CP: cuidados paliativos; SP: sedación paliativa.

cuidados paliativos, especialmente para el manejo deldelírium38.

Delírium como tema principalEn la tabla 2 se presenta un resumen de los artículos enlos que el delírium fue la principal variable a estudiar.Las revisiones narrativas nuevamente aparecen como los

m

a

Total 73

rtículos que más se publican sobre este tema, seguidas deos estudios observacionales y los descriptivos prospectivos.

• Evaluación y/o manejo de delírium (n = 10). Los estu-ios con respecto a este tema se clasificaron de la siguiente
anera:
) Revisiones narrativas. Aquí se incluyen ensayos con unavisión de expertos39-43 en donde incluso se presentan

52 S. Sánchez-Román et al

Tabla 2 Artículos en los que la variable principal fue el delírium en pacientes paliativos

Tipo de artículo n Tipo de artículo n

Carta al editor 2 Reporte de casosDelírium reversibleDepresión y delíriumOpiáceos y delíriumReporte o series de casos

81115

Descriptivo prospectivoCaracterización de tipos de delíriumDepresión y delíriumEvaluación y/o manejo del delíriumPredictores de mortalidadDetección de delírium

831112

Revisión narrativaCaracterización de tipos de delíriumCuidados en casaEvaluación y/o manejo del delíriumFalla cognoscitivaPapel de la hidrataciónDetección de delírium

181210122

Descriptivo retrospectivoPersonal de salud como objeto de estudioReconocimiento del delíriumTerapia no farmacológicaUso de psicofármacos

51112

Revisión sistemática o metaanálisisDelírium prolongadoUso de psicofármacos

211

Estudio clínico no aleatorizadoPrevención

11

OtrosHoja de información para pacientesTotal general

1160

Estudio cualitativoExperiencias del cuidadorPersonal de salud como objeto de estudio

211

Estudio observacional transversalCaracterización de tipos de delíriumDistrésEncuesta a trabajadores de la saludExperiencias del cuidadorIncidenciaDetección de delírium

13412213

b

a

b

c

F

Drs

propuestas de algoritmos de evaluación y manejo44.También hay revisiones realizadas bajo diferentes direc-trices, orientando el enfoque a enfermería45, a lafarmacoterapia15,46 o al delírium inducido por drogas47.

) Estudio prospectivo. Se encontró un estudio5 en el queel objetivo fue determinar la prevalencia, la deteccióny el tratamiento del delírium en pacientes hospitaliza-dos con cáncer. De manera independiente, el equipo deinvestigación identificó la presencia de delírium a tra-vés del instrumento Delirium Rating Scale (DRS) y, deser necesario, el psiquiatra elaboraba un diagnóstico conlos criterios del manual DSM-IV. Encontraron que la pre-valencia de delírium fue alta (46,9%) y el subtipo máscomún fue el hipoactivo (68,2%). La tasa de mortalidadfue mayor en los pacientes con delírium. Se prescribiótratamiento para delírium en el 42,1% de los pacien-tes. El haloperidol fue el medicamento más usado. Losresultados en este estudio implican prevalencias altas de
delírium y tasas de detección y tratamiento bajas.
• Caracterización de tipos de delírium (n = 8).

d

el

) Estudios prospectivos (tabla 3). Estos estudios han sidorealizados básicamente por el mismo grupo de trabajo,que ha estudiado la misma cohorte de pacientes y que laanaliza desde diferentes enfoques.

) Transversales (tabla 4). Los 2 últimos estudios perte-necen al mismo grupo de trabajo mencionado en elapartado anterior y básicamente retomaron un subgrupode la misma cohorte de pacientes.

) Revisiones narrativas. Identificamos un solo artículo deeste tipo, una revisión enfocada en pacientes geriátricoscon cáncer avanzado58.

ase 2

e los 135 artículos que identificamos como potencialmenteelevantes, únicamente 3 cumplieron los criterios de inclu-ión. La tabla 5 resume los hallazgos principales de cada uno
e los artículos.
El artículo de Gagnon et al.59 es el único estudio enl que la variable delírium fue la principal. En particu-ar buscaron estudiar la efectividad de una intervención

Delírium

en adultos

en cuidados

paliativos

53

Tabla 3 Estudios con diseno prospectivo en los que la caracterización de los tipos de delírium fue el tema principal

Fuente Población Objetivo Instrumentosde evaluación

Conclusiones

Meagher et al.4

(2012)Pacientes con cánceravanzado en CP,internados en hospice(n = 100)

Estudiar cómo se desarrolla el perfilmotor a lo largo de los episodios dedelírium y con la gravedad del mismo

1. DRS-R-98CTDDMSS

La presentación hipoactiva fue la más frecuente durante lasvisitas

Durante la presentación mixta se presentó mayor deterioro enel DRS-R-98 y el CTDLos perfiles motores son relativamente estables para lamayoría de los pacientes (62% mostraron el mismo subtipomotor a lo largo de todo el episodio)Un importante número de pacientes fueron clasificadosdurante las visitas como subtipo «mixto» o «sin subtipo», loque deja abierta la pregunta de qué representan estasentidades en contraste con los subtipos clásicos: «hipoactivo»e «hiperactivo»El grupo de «sin subtipo» parece presentar menorsintomatologíaEnfatizan la utilidad del DMSS para valorar subtipos motores

Meagher et al.48

(2012)Pacientes con cánceravanzado en CP,internados en hospice(n = 100)

Estudiar las características deldelírium subsindrómico y del delíriumpersistente a lo largo del tiempo

1. DRS-R-98CTD

El delírium difiere del delírium subsindrómico en: mayorseveridad de síntomas cognitivos y no cognitivos

En el delírium persistente cobran mayor importancia lascaracterísticas diagnósticas esenciales reconocidas y eldeterioro cognoscitivo

Meagher et al.49

(2008)Pacientes con cáncer ydelírium admitidos a uncentro de cuidadospaliativos (n = 100) vspacientes sin delírium enel mismo centro (n = 52)

Valorar los síntomas motoresen delírium para determinar:a) la frecuencia de los síntomaspsicomotores generalmentevalorados, y b) cómo se aplican a unamuestra de pacientes con delíriumlos métodos para establecer subtipos

1. DRS-R-98Delirium MotorChecklist(instrumentoque sentó lasbases para lacreacióndel DMSS)

El DRS---R-98 identificó los casos de delírium más hipoactivos,en contraste con el DMC. Se encontraron trastornos motoresen el 92 al 100% de los casos. Se propone replantear laclasificación de subtipos

Meagher et al.50

(2008)Pacientes con cáncer ydelírium admitidos a uncentro de cuidadospaliativos (n = 100) vspacientes sin delírium enel mismo centro (n = 52)

Validar una nueva aproximación a lasubtipificación motora de delíriumbasada en datos de una comparacióncontrolada de ítems de 3 esquemaspsicomotores existentes combinadoscon el Delirium Motoric Checklist

1. DRS-R-98Delirium MotorChecklistCTD

Se propone una nueva escala que se deriva de las yaexistentes, pero más concisa y enfocada en trastornos motores

CTD: Cognitive Test for Delirium51; DMSS: Delirium Motor Subtype Scale50; DRS-R-98: Delirium Rating Scale-Revised-9852.

54 S. Sánchez-Román et al

Tabla 4 Estudios con diseno transversal en los que la caracterización de los tipos de delírium fue el tema principal

Fuente Población Objetivo Instrumentos de evaluación Conclusiones

Leonard et al.53

(2011)Pacientes concáncer avanzadoen CP, internadosen hospice(n = 100)

Estudiar los perfilesfenomenológicos yneuropsicológicos de lospacientes en delíriumcategorizados en gruposdefinidos por una nuevaescala motora paradeterminar si lascaracterísticas cognitivasy no cognitivas deldelírium eran diferentesentre los grupos

1. DRS-R-982. CTD3. Delirium Motor ChecklistDelirium Etiology RatingChecklistEase of Ward ManagementScale (Checklist de 4 puntosque detecta la facilidad con laque el paciente puede sercuidado en la unidad)

El grupo mixto presentódelírium más severo(mayor puntuación en elDRS-R-98, más trastornosen el ciclo sueno-vigilia,alucinaciones, ilusionesy anormalidades en ellenguaje)

El funcionamientocognoscitivo no difirióentre los grupos

Godfrey et al.54

(2010)Pacientes concáncer avanzadoen CP, internadosen hospice (n = 40)

Estudiar el uso yfactibilidad de lamonitorización basadaen acelerómetro comotécnica para determinarlos subtipos motoresde delírium

1. Delirium Motor Checklist2. DRS-R-983. MDAS4. CTD5. Lista de chequeo deetiologías de delírium6. Ease of Ward ManagementScaleMonitor de actividad físicaen el que se incorpora unacelerómetroMonitor comercial de actividad

La evaluación de unacohorte que seencuentra en uncontexto de cuidadospaliativos a través deuna medición basadaen un acelerómetroconstituye un métodoconfiable y factiblepara realizar unamonitorización continua

Los periodos de tiempoen posición de pie fueronlos que mejordiscriminaron losdiferentes subtipos dedelírium

Godfrey et al.55

(2009)Pacientes concáncer avanzadoen CP,internadosen hospice (n = 34)

Valorar la utilidad dedeterminar el subtipomotor con una serie demedidas de actividaddeterminadas por unmonitor de actividadcomercial. Comparar elperfil de actividadmotora en pacientescon delírium vs pacientessin delírium

1. Delirium Motor Checklist2. DRS-R-983. MDAS4. CTD5. Lista de chequeo deetiologías de delíriumMonitor de actividad física enel que se incorpora unacelerómetroMonitor comercial de actividad

El periodo de tiempo enpie y el número total detransiciones posturalesfueron los que mejordistinguieron lossubtipos motores

irium7.

pdldccmtnf

eddsd

CAM: Confusion Assessment Method56; CTD: Cognitive Test for DelScale-Revised-98; MDAS: Memorial Delirium Assessment Schedule5

reventiva multicomponente para reducir la incidencia deelírium, consistente en el apoyo del equipo médico y fami-iares para que estuvieran más al tanto de los síntomase delírium y en proporcionar recomendaciones para evitaronfusión. No se encontraron diferencias entre la interven-ión preventiva y el tratamiento usual. El factor de riesgo
ás fuerte para desarrollar delírium fue haberlo presen-
ado antes. Una tercera parte de los pacientes evaluadoso experimentaron algún síntoma de delírium previo alallecimiento.

eqbd

; DMSS: Delirium Motor Subtype Scale; DRS-R-98: Delirium Rating

Tatematsu et al.60 tuvieron como objetivo medir losfectos de la terapia de ejercicio en la severidad delelírium para determinar si esta representa una estrategiae intervención factible y útil. Los resultados del estudiougieren que la terapia de ejercicio puede disminuir la dosise antipsicóticos requerida en pacientes con delírium. Sin
mbargo, el estudio tiene muchas limitaciones, entre lasue se encuentran las siguientes: a) diseno retrospectivo;) la asignación de grupos no fue al azar; c) se evaluóe manera indirecta la efectividad (a través del uso de

Delírium

en adultos

en cuidados

paliativos

55

Tabla 5 Artículos que valoran tratamientos para delírium en el contexto de cuidados paliativosFuente Tema principal Tipo de

artículoObjetivos n Edad en anos

(prome-dio ± DE)

Diagnósticomédico delpaciente

Tipo detratamientofarmacológico

Dosis(promedio dedosis diaria)

Tratamiento nofarmacológico

Variable sobrela que eltratamientotuvo mayorimpacto

Conclusiones

Gagnon etal.59 (2012)

Prevención Estudio clíniconoaleatorizado

Evaluarefectividad deintervenciónpreventivamulticompo-nente parareducir laincidenciade delírium

1.516 67,6 ± 13 en elgrupo deintervención,69,1 ± 12,9 enel grupo detratamientousual

Cáncer Intervenciónpreventivapara delíriumque incluye uncomponentefamiliar

Intervención preventivano mayor impacto que eltratamiento usual

Tatematsuet al.60

(2011)

Terapia nofarmacológica

Descriptivoretrospectivo

Medir losefectos de laterapia deejercicio en laseveridad deldel.irium

17 (grupo deterapia deejercicio); 31(grupo de noterapia deejercicio)

68,4 ± 8,0 engrupo deejercicio;66,0 ± 11,2 engrupo de noejercicio

Cáncer Haloperidol,risperidona,quetiapina,olanzapina yclorpromazina

N/E Terapia deejercicio

Dosis deantipsicóticos

Los resultados del estudiosugieren que la terapia deejercicio puede disminuirla dosis de antipsicóticosrequerida en pacientescon delírium

Hui et al.61

(2010)

Uso depsicofármacos

Descriptivoretrospectivo

Determinarpatrón de usodeneurolépticospara subtiposde delírium yrelación entredosis deneuroléptico yfrecuencia desíntomas dedelíriumrecordados ydistrés de loscuidadores

99 pacientes ysus cuidadores

60 (grupopacientes) y 55(grupo decuidadores)

Cáncer Haloperidol,olanzapina,clorpromazina,lorazepam,midazolam

Dosisequivalentediaria dehaloperidol:mediana = 2,5 mg

No especificasi hubo

Distrés,frecuencia desíntomas dedelírium

Diferencias significativasen el requerimiento totalde neuroléptico en lossubtipos de delírium(mayor en agitado ymixto). La dosis fue bajay poco efectiva paraprevenir el recuerdodel delírium. La dosis deneuroléptico estabainfluida más por el distrésdel personal médico quepor la frecuencia desíntomas de delírium

5

aoly

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6

ntipsicóticos); d) el ejercicio se prescribió antes de quecurriera el delírium; e) no proporciona información sobrea cantidad de ejercicio que podría impactar en el delírium,

f) tamano de muestra pequeno.En un estudio retrospectivo, Hui et al.61 buscaron deter-

inar el patrón del uso de neurolépticos para los subtipose delírium en pacientes con cáncer avanzado y la relaciónntre la dosis de neuroléptico y la frecuencia de síntomas deelírium recordados, así como el distrés de los cuidadores.ncontraron diferencias significativas en el requerimientootal de neuroléptico en los subtipos de delírium (mayor engitado y mixto). En general las dosis fueron bajas y pocofectivas para prevenir el recuerdo del delírium, y se des-aca que dichas dosis estaban influidas más por el distrésel personal médico que por la frecuencia de los síntomase delírium.

iscusión

a presente revisión tuvo como objetivo presentar lavidencia disponible en los últimos 5 anos con respectol delírium en pacientes adultos que están recibiendouidados paliativos. En una primera fase se buscó propor-ionar un panorama general de los principales temas quee han planteado en estos últimos anos. Para la segundaase nos enfocamos en revisar específicamente los artí-ulos que abordan el delírium como variable principal yn los que se evaluara la eficacia y/o la seguridad de algúnratamiento.

Cuando el delírium fue tratado como una variable secun-aria, se abordó indirectamente como una indicación paraedación paliativa o como una variable pronóstica asociada

la mortalidad. Asimismo, se presentan sugerencias de tra-amientos farmacológicos en cuidados paliativos en dondel manejo del delírium figura como un apartado específico.

Cuando se analiza el delírium como la variable prin-ipal nos encontramos predominantemente con revisionesarrativas hechas por expertos. También hay un númeromportante de estudios referentes a la caracterización deos tipos de delírium, realizados casi todos por el mismorupo de trabajo y con la misma cohorte de pacientes. Susstudios obedecen al hecho de que aunque clásicamente sea planteado una tipología dependiendo de la actividad psi-omotora (delírium hiperactivo, hipoactivo y mixto), pareceer que en muchos estudios ha resultado difícil establecer laerdadera naturaleza de la anormalidad psicomotora debido

su fluctuación y a los posibles efectos confusores de losedicamentos usados para tratar el delírium.En la segunda fase de la revisión solo 3 cumplieron los

riterios de inclusión. No se encontró que una interven-ión preventiva multicomponente incidiera en la aparicióne delírium59. Se propone la terapia de ejercicio como unaosibilidad de intervención que coadyuve en el tratamientoel delírium60. A los pacientes con delírium agitado y mixtoe les prescribieron mayores dosis de neurolépticos, aun-ue dichas dosis fueron dependientes del distrés generadon el personal médico y no debidos a la frecuencia o a lantensidad de los síntomas61.

El nivel iii de evidencia fue la característica general deluerpo de conocimiento que conforman los artículos aquíresentados, de acuerdo con la North of England Evidenceased Guideline Development Project, del ano 1996. Es

C

Ec


ecir, la carencia de estudios de alta calidad científica fue laaracterística común en el tópico de delírium en pacientesue reciben cuidados paliativos. Nuestros hallazgos concuer-an con una revisión de la literatura respecto a diferentesemas del delírium en los cuidados paliativos, donde se con-luye que no existen estudios rigurosos que examinen losactores de riesgo, evaluación, manejo y desenlaces delelírium40. Por lo tanto, se destaca la necesidad de informa-ión aplicable específicamente a este grupo de pacientes40.

Hacen falta recomendaciones basadas en la evidenciaara el manejo farmacológico del delírium en pacientesaliativos. Es limitado el conocimiento sobre el tratamientoarmacológico del delírium que derive de ensayos clínicos46,or lo que en general los artículos de revisión narrativa seasan en las «mejores prácticas» descritas en la actualidad.n general se propone a los neurolépticos como los agentese primera línea a corto plazo para aliviar los trastornos en laercepción o la agitación mientras se exploran y se tratan lasausas reversibles. Esta recomendación se apoya de maneraarcial en algunos ensayos clínicos y por fundamentos eneurofarmacología39. Debido a ello, las recomendacioneson respecto a las dosificaciones se suelen basar en la expe-iencia clínica derivada de series de casos. No obstante, seomienza a informar sobre la eficacia de los antipsicóticostípicos, que en otros contextos llegan a tener la misma quel haloperidol, pero con menos efectos extrapiramidales62.simismo se ha llegado a plantear el uso de otros fárma-os emergentes, como el metilfenidato, el modafinilo, laelatonina y los inhibidores de la colinesterasa, entre otros.El delírium suele causar un distrés significativo tanto a

os pacientes como a sus familias63-65. Se ha encontrado queasta el 74% de los pacientes que se recuperan del delíriumienen un recuerdo claro del episodio y, como consecuen-ia, mayor distrés (estrés postraumático)66. Por otro lado,os cuidadores de pacientes con delírium tienen un riesgo2 veces mayor de presentar trastorno de ansiedad gene-alizada que los que no cuidan a pacientes en delírium,enómeno que se conoce como «estrés percibido»66. En esteentido, existen recomendaciones específicas para ayudar

los cuidadores a disminuir la ansiedad relacionada con laresentación de esta entidad clínica66, que se relacionanon respeto al paciente y constante comunicación entre elquipo sanitario y la familia. Sin embargo, son insuficien-es las estrategias de detección, prevención y manejo67-70,ues aunque hay avances recientes en el uso de instrumen-os validados para detectar y diagnosticar el delírium asíomo para monitorizar el tratamiento71-73, parece ser quen muchos casos la aplicación objetiva y la interpretacióne los mismos sigue siendo dependiente del evaluador.

Desafortunadamente, muy poco de la evidencia cien-ífica sobre prevención o tratamiento ha sido derivadairectamente del grupo de pacientes que reciben cuidadosaliativos. Por ello es casi imposible proponer aquí algorit-os de diagnóstico o tratamiento que sean directamente

plicables a este grupo vulnerable, y que por lo tanto destos se obtengan respuestas clínicas previsibles.

onclusiones

n conclusión, esta revisión sistemática de la literaturaientífica reciente evidencia la necesidad de estudios de

1

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Delírium en adultos en cuidados paliativos

alta calidad científica que permitan informar sobre lapráctica actual y la efectividad del manejo del delíriumen pacientes en cuidados paliativos. Aquí se ha destacadoque la aplicación de la evidencia científica generada enotros grupos de pacientes no es en todos los casos aplicableal grupo de personas con una enfermedad terminal quereciben cuidados paliativos. Por ello es necesario proponeruna nueva agenda científica que tenga como sujetos deestudio a esta población vulnerable.

Conflicto de intereses

Este proyecto recibió apoyo financiero por parte de la Fun-dación INBURSA, A.C.

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doi:10.1016/j.rpsm.2014.01.004


Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2014;7(1):59

AGENDA 2014

XIV Simposio sobre trastornos bipolares “Tratar, prevenir, innovar”

Barcelona, 25 de eneroCorreo electrónico: [email protected]://www.verummedica.net/congresos/xiv-simposio-trastornos-bipolares-barcelona

XVIII Symposium Internacional Avances en Psiquiatría

Madrid, 12-13 de febreroCorreo electrónico: [email protected]://www.unioviedo.es/psiquiatria/congresos/programas/2013/Avances2013.pdf

Winter Workshop on Psychosis 2013

Marrakech, 14-16 de febrerohttp://www.wwpsych.org/

V Simposio sobre trastorno límite de la personalidad

Sant Cugat del Vallès, Barcelona. 15-16 de febrero http://www.geyseco.es/trastornolimite/

III Reunión Anual de Terapéutica en Psiquiatría

Barcelona, 21-22 de febreroCorreo electrónico: [email protected]://www.reunionterapeutica.org/esp.html

5th World Congress on Women’s Mental Health

Lima (Perú), 4-7 de marzo Correo electrónico: [email protected]://www.iawmh.org/congress.html

XXI Curso de Actualización en Psiquiatría. “La patología psiquiátrica resistente. Del concepto al tratamiento”

Vitoria-Gasteiz, 7-8 de marzoCorreo electrónico: [email protected]://www.unioviedo.es/psiquiatria/congresos/programas/2013/XXI%20Curso%20Actualizacion-Vitoria-programa%20reducido.pdf

ECNP Workshop o n Neuropsychopharmacology for Young Scientists in Europe

Nice (Francia), 7-10 de marzohttp://www.ecnp.eu/ECNP%20Home/meetings/workshops/workshop2013.aspx

ECNP Consultation Meeting

Nice (Francia), 10-12 de marzohttp://www.ecnp.eu/ECNP%20Home/meetings/consultation-meetings/Consultation-meeting2013.aspx

III Jornada de Bancos de Tejidos Neurológicos y Salud Mental

Bilbao, 14 de marzoCorreo electrónico: [email protected]

IV Jornada de Prevención y Control del Tabaquismo del CNPT “Vislumbrando el fi n del tabaquismo”

Madrid, 15 de marzoCorreo electrónico: [email protected]://www.cnpt.es/detalle-agenda.asp?id_actividad=102

International Review of Bipolar Disorders

Sevilla, 18-20 de marzohttp://www.irbd.org/


Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2014;7(1):60

AgradecimientosREVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL

Francisco J. AcostaLuis Agüera-OrtizEduardo J. AguilarSusana Al-Halabí

Enric ÁlvarezCelso Arango López

Belén ArranzManuel Arrojo Romero

Imma BaezaVicent Balanzá-Martínez

Javier BallesterosMaría Luisa BarrigónAntonio Benabarre

Miguel Bernardo ArroyoJosé Manuel Bertolín Guillén

Miquel BioqueHilario Blasco-FontecillaMaria Caterina Bonnin

Bibiana CabreraRosa Calvo

Manuel CamachoJuan José CarballoFernando Contreras

Javier CorreasIluminada Corripio

Nuria CruzElena de la Serna

Carlos de las CuevasJosé de León

Marina Díaz-MarsaMagí Farré

David FraguasJavier García Campayo

María Paz García-PortillaClemente García-Rizo

Lucas Giner

José Manuel GoikoleaManuel Gómez-Beneyto

Ana González-PintoIria Grande

Luis Gutiérrez-RojasRosa Hernández-Ribas

Guillermo HorgaCelso Iglesias

Miguel Ángel Jiménez-ArrieroJavier Labad

Guillermo LaheraManuel Martín-CarrascoAnabel Martínez-Arán

Fermín MayoralVicente Molina

Pedro Gea MorenoVictor Navarro

Enriqueta Ochoa MangadoNatalia Ojeda

Cristina Vilares OliveiraF. Javier OliveraMara ParelladaRafael PenadesEva Peñas-Lledó

Jesús Ramos BrievaRoberto Rodríguez-Jiménez

Gemma SafontPilar Alejandra Sáiz Martínez

Jerónimo Sáiz RuizLuis San Molina

Isabel María Sánchez DíazJavier Sánchez García

Pedro M. Sánchez GómezFrancisco Javier Sanz Fuentenebro

Antoni Serrano-BlancoFrancisco Vaz Leal

El Editor y coeditores de REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL agradecen a los profesionales que a continuación se mencionan

haber colaborado como expertos en la evaluación de los manuscritos recibidos entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2013.

issn: 1888-9891 psiquiatría

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