issn 2525-7374 volume 33 | número 3 | jul-set 2018...

ISSN 2525-7374Volume 33 | Número 3 | Jul-Set 2018

Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition

BRASPENJOURNAL

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Editora Chefe:José Eduardo de Aguilar-Nascimento Diretor do Curso de medicina, UNIVAG, Mato Grosso (Várzea Grande, MT, Brasil)

Editora Executiva:Lilian Mika Horie GANEP Educação (São Paulo, SP, Brasil)

MEMBROS DO CONSELHO EDITORIAL:

Antonio Carlos Ligocki Campos Universidade Federal do Paraná, Departamento de Cirurgia do Setor de Ciências da Saúde (Curitiba, PR, Brasil)

Dan Linetzky Waitzberg Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil)

Maria Isabel Toulson Davisson Correia Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Cirurgia (Belo Horizonte, BH, Brasil)

EDITORES ASSOCIADOS NACIONAIS

MédicosAlessandra Miguel Borges Centro de Pesquisas Oncológicas de Florianópolis (CEPON) (Florianópolis, SC, Brasil)

Carlos Antonio Bruno da Silva Universidade de Fortaleza, Diretoria do Centro de Ciências da Saúde (Fortaleza, CE, Brasil)

José Raimundo Araujo de Azevedo Hospital São Domingos, Serviço de Terapia Intensiva (São Luis, MA, Brasil)

Melina Gouveia Castro Hospital Mario Covas (São Paulo, SP, Brasil)

Odery Ramos Júnior Universidade Federal do Paraná, Disciplina de Gastroenterologia e Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná, Disciplina de Gastroenterologia (Curitiba, PR, Brasil)

Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina (Fortaleza, CE, Brasil)

Roberto Carlos Burini Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Departamento de Saúde Pública (Botucatu, SP, Brasil)

Roberto José Negrao Nogueira Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas (Campinas, SP, Brasil)

PediatriaMario Cicero Falcão Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Pediatria (São Paulo, SP, Brasil)

Rubens Feferbaum Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Pediatria (São Paulo, SP, Brasil)

José Vicente Spolidoro Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria (Porto Alegre, RS, Brasil)

NutricionistasCristina Martins Fundação Pró-Renal Brasil (Curitiba, PR, Brasil)

Diana Borges Dock Nascimento Universidade Federal de Mato Grosso, Departamento de Nutrição (Cuiabá, MT, Brasil)

Graziela Ravacci Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil)

Mariana Raslan Paes Barbosa Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (Campo Grande, MS, Brasil)

Silvana Paiva Orlandi Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Nutrição (Pelotas, RS, Brasil)

Simone Vasconcelos Generoso Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Nutrição (Belo Horizonte, MG, Brasil)

EnfermeirosLeticia Faria Serpa Hospital Alemão Oswaldo Cruz (São Paulo, SP, Brasil)

Maria Isabel Pedreira de Freitas Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Enfermagem (Campinas, SP, Brasil)

Suely Itsuko Ciosak Universidade de São Paulo, Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva (São Paulo, SP, Brasil)

BiólogaRaquel Susana Matos de Miranda Torrinhas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil)

EDITORES ASSOCIADOS INTERNACIONAIS

Alessandro Laviano University of Rome (Roma, Itália)

Andrew Ukleja Department of Gastroenterology at Cleveland Clinic Florida (Weston, Florida, Estados Unidos)

Carla Prado University of Alberta (Alberta, Canadá)

Carol Ireton Jones Nutrition Therapy Specialist, Carrollton, Texas (Carrollton, Texas, Estados Unidos)

Gordon Jensen University of Vermont College of Medicine (Burlington, Vermont, Estados Unidos)

Nicolas Velasco Pontifical Catholic University of Chile (Santiago, Chile)

Luiza Kent Smith University of Saskatchewan (Saskatoon, Saskatchewan, Canada)

Paula Alves Instituto Portugues de Oncologia do Porto de Francisco Gentil (IPOPFG-E.P.E) (Porto, Portugal)

Remy Meier Medical University Hospital Liestal (Liestal, Switzerland)

Robert Martindale Oregon Health & Science University (Eugene, Oregon, Estados Unidos)

Stephen McClave University of Louisville (Louisville, Kentucky, Estados Unidos)

Vanessa Fuchs Universidad ANAHUAC and UNAM (Cidade do México, México)

COMITÊ CONSULTIVO

Joel Faintuch Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Gastroenterologia (São Paulo, SP, Brasil)

Steven B. Heymsfield Pennington Biomedical Research Center (Baton Rouge, Louisiana, Estados Unidos)

Secretária:Vanice Silva de Oliveira Freitas

Revisora Científica:Rosangela Monteiro

Projeto Gráfico, Diagramação e Revisão:Criativa Comunicação e Editora

Impressão: Pontograf

BRASPEN JournalPublicação Oficial

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE)

Indexada na base de dados LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

ISSN 2525-7374Volume 33 – número 3

Julho/Setembro de 2018


Rev Bras Nutr Clin 2014; 29 (2): XX-XX

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Faintuch J & Ramos O

Presidente: Diogo Oliveira Toledo Vice-Presidente: Haroldo Falcão Ramos Cunha Primeiro Secretário: Melina Gouveia Castro Segundo Secretário: Gilmária Millere Tavares Primeiro Tesoureiro: Ivens Augusto Oliveira de Souza Segundo Tesoureiro: Arnaldo Aires Peixoto Junior Comitê de Defesa Profissional: Maria Isabel T. Davisson Correia Comitê de Farmácia: Lívia Maria Gonçalves Barbosa Comitê de Nutrição: Leticia Fuganti Campos Comitê de Enfermagem: Cláudia Satiko Takemura Matsuba


www.braspen.org

Comitê de Fonoaudiologia: Maria de Fatima Lago Alvite Comitê da Criança e do Adolescente José Vicente Noronha Spolidoro Comitê de Reabilitação Intestinal: Silvio Jose de Lucena Dantas Comitê de Assistência Domiciliar: Denise Philomene Joseph Van Aanholt Membros do Comitê Educacional: José Eduardo Aguilar Nascimento

Robson Freitas de Moura

Odery Ramos Junior

Sérgio Henrique Loss

Guilherme Duprat Ceníccola

Cristiane Comeron Gimenez Verotti

Dirce Akamine

Márcia Antunes

Karla Lopes Pereira Gomes

Maria Izabel Pedreia de Freitas

Mariade Fatima Lago Alvite

Ana Maria Furkim

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

BRASPEN Journal, ISSN 2525-7374, é órgão oficial de divulgação da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Disponível on line: http://www.braspen.org/braspen-journal

Responsabilidade legal: A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral e os editores do BRASPEN Journal não podem ser responsabilizados por erros, danos ou por qualquer consequência de lesão a pacientes ou indivíduos derivados do uso das informações contidas nesta publicação. Os pontos de vista e as opiniões expressas pelos autores não necessariamente refletem aqueles do corpo editorial; tampouco a publicação de anúncios constitui qualquer endosso da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral ou do Corpo Editorial aos produtos anunciados pelos fabricantes.

© 2018 Copyright: Todos os direitos reservados. Os artigos podem ser reproduzidos para uso pessoal. Nenhuma outra modalidade de publicação pode reproduzir os artigos publicados sem a prévia permissão, por escrito, da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral.

Endereço para correspondência: BRASPEN Journal. Rua Abílio Soares, 233 Conjunto 144 – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 04005-000Telefone: (11) 3889-9909 – E-mail: [email protected]


3

Editorial/ Editorial

O Fortalecimento do Braspen Journal ............................................................................................................................................... 213The Strengthening of Braspen JournalJosé Eduardo de Aguilar-Nascimento

Artigos Originais/Original Articles

Adesão à terapia nutricional oral de pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço .................................................................... 215Adherence to oral nutritional therapy of patients with head and neck neoplasmsTaíne Paula Cibulski, Tamara Becker, Camila Baldissera, Tatiane Basso, Daiana Argenta Kümpel

Terapia nutricional enteral em pacientes graves: início precoce ou tardio? .................................................................................... 221Enteral nutrition therapy in critically ill patients: early or late onset?Mariane Gaudio Luiz1, Francine Bonamigo Carpenedo, Larissa Jeffery Contini

Avaliação do custo-benefício entre vegetais minimamente processados e in natura em uma unidade de alimentação e nutrição hospitalar do município de Tubarão, SC ............................................................................................................................. 227Evaluation of the cost-benefit between fresh and unprocessed vegetables in a hospital food and hospital nutrition unit in the city of Tubarão, SCSamara Heidemann, Anderson Cargnin-Carvalho

Fontes dietéticas de antioxidantes consumidas pela população brasileira: Inquérito Nacional de Alimentação 2008-2009 .....238Dietary sources of antioxidants consumed by the Brazilian population: National Survey of Food 2008-2009Gelvani Locateli, Camila Tureck, Vanesa Gesser Correa, Eloá Angélica Koehnlein4

Manual de orientação nutricional para pacientes ostomizados ......................................................................................................248Nutritional guidance manual for ostomized patientsGisele Ferreira de Barros do Nascimento, Jamilie Suelen dos Prazeres Campos

Avaliação do risco cardiovascular a partir de medidas antropométricas de pacientes atendidos no ambulatório de Nutrição do Centro de Hipertensão e Diabetes da Universidade Federal de Pelotas...................................................................... 271Evaluation of cardiovascular risk from anthropometric measurements of patients attended at the Nutrition outpatient clinic of the Hypertension and Diabetes Center of the Federal University of PelotasTainá Lima Lucas Rosa, Betina Fernanda Dambrós, Débora Simone Kilpp, Lúcia Rota Borges, Renata Torres Abib Bertacco

Análise comparativa de métodos para estimativa de estatura em idosos do estado de São Paulo ..............................................276Comparative analysis of methods for estimation of height in the elderly of the state of São PauloKarina Amaral Ferreira, Joice Rodrigues Campos, Leticia Alves do Nascimento, Jéssica de Jesus Lima, Viviane Chaer Borges, Jéssica Rodrigues de Oliveira, Luciana Setaro

Qualidade da dieta de pacientes com doenças cardiovasculares atendidos em um hospital de alta complexidade ...................282Quality of patients’ diet with cardiovascular diseases attended in a high complexity hospitalJamile Zanin, Andriele Pinheiro Nunes, Maria Cristina Zanchim, Daiana Argenta Kümpel

Comparação do perfil antropométrico e alimentar de pacientes hospitalizados com pancreatite aguda, doenças hepáticas e transtornos da vesícula biliar ..........................................................................................................................................290Comparison of the anthropometric and alimentary profile of hospitalized patients with acute pancreatitis, liver diseases and gallbladder disordersCamila da Silva Florintino, Simone Carla Benincá, Dalton Luiz Schiessel, Caryna Eurich Mazur

Sumário


4

Faintuch J & Ramos O

Informações nutricionais de crianças e adolescentes atendidos na clínica de nutrição de uma universidade ............................296Nutritional information of children and teenagers attended in the university nutrition clinicLauane Cristina Marques Costa, Paula Garcia Pianura, Laís Fabíola Pansani Maniglia

Ângulo de fase em pacientes hospitalizados: relação com parâmetros antropométricos ............................................................303Phase angle in hospitalized patients: relationship with anthropometric parametersJéssica Andressa Soares de Carvalho, Thaline Milany da Silva Dias, Maísa Guimarães Silva Primo, Jordana Rayane Sousa Aguiar, Maria da Cruz Moura e Silva, Lídia Ribeiro de Carvalho, Ana Lina De Carvalho Cunha Sales, Suelem Torres de Freitas

Associação entre estado nutricional com tempo de internamento e prognóstico em pacientes em Terapia Nutricional em uma Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital da rede privada da cidade de Lauro de Freitas-BA .................................308Association between nutritional status with hospitalization time and prognosis in patients in Nutritional Therapy in a Intensive Care Unit of a Hospital of the private network of the city of Lauro de Freitas-BAThiago Laranjeira Alves, Mara Regina Soares Pereira, Viviane Almeida Lima Leite, Alzira Cristina de Santana Rodrigues, Claudia Maria West Nano Rego, Luiz Carlos de Oliveira Silva, Murilo Costa Safira Andrade, Fernando Jorge Cotrim Arantes

Conhecendo o perfil nutricional, clínico e dietético de pacientes hospitalizados imunodeprimidos ............................................ 313Knowing the nutritional, clinical and dietary profile of hospitalized immunosuppressed patientsRozinéia de Nazaré Alberto Miranda, Luanny Kaísa de Oliveira Kauffmann, Amanda Fernandes Pinto, Aldair da Silva Guterres

Aplicação de indicadores de qualidade em terapia nutricional enteral em um hospital público de Salvador-BA .......................320Application of quality indicators in enteral nutritional therapy in a public hospital of Salvador-BASacha Kiss Carvalho Machado, Thaisy Cristina Honorato Santos Alves

Excreção de zinco na urina em indivíduos com síndrome metabólica em uso de terapias anti-hipertensivas ............................326Urinary zinc excretion in subjects with metabolic syndrome using antihypertensive therapiesIsabelli Luara Costa da Silva, Erika Paula Silva Freitas, Eduardo Paixão da Silva, Giovanna Melo de Carvalho, Jainara da Silva Soares, Lucia de Fátima Campos Pedrosa, Josivan Gomes de Lima, Karine Cavalcanti Maurício Sena-Evangelista

Instruções aos Autores / Instructions for Authors ...................................................................................................335

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EEditorial

O Fortalecimento do BRASPEN JournalThe Strengthening of Braspen Journal

Voltamos recentemente de Guadalajara, no México, onde participamos do Congresso da Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (Felanpe). Foi um momento rico, tanto cientificamente quanto socialmente, um excelente trabalho do Comitê Organizador. Um dos pontos importantes do evento foi a homenagem ao Prof. Dr. Dan Waitzberg. Ele foi homenageado na sessão de abertura do evento, recebendo das mãos do Presidente da FELANPE, Dr. Humberto Arenas, um troféu com o título de “Campeão Mundial da Nutrição”, por ter “conseguido excelência na prática da educação e investigação em Nutrição”. Para nós da BRASPEN, foi um motivo de muito orgulho e aproveitamos esse editorial para saudar esse ilustríssimo membro e ex-presidente da nossa Sociedade. No evento, apresentamos a nova revista a vários colegas latino-americanos, ressaltamos os objetivos do BRASPEN Journal e nos oferecemos a publicar seus estudos.

É com prazer que apresentamos o número 3, volume 33 do BRASPEN Journal. Esse número representa uma publicação ininterrupta desde o lançamento da Revista. Esse esforço da equipe do BRASPEN Journal tem um norte: elevar a revista de categoria e inseri-la em plataformas mais robustas da literatura médica. Nesse primeiro objetivo, rumamos para conseguir acesso e sermos indexados pela SciELO. Para isso, muito esforço tem sido empregado e é graças também aos autores que continuadamente enviam seus artigos que tudo isso será possível em breve. Nesse esforço, o site para envio de artigos, dentro da parceria com a ScholarOne, já está no ar e pode ser acessado pelo link https://mc04.manuscriptcentral.com/braspenj .

Este número atende a um dos propósitos do BRASPEN Journal, que é ser conhecido, lido e escrito por todas as regiões do Brasil. No computo desta edição, vemos que esse propósito vem sendo atendido, visto que temos artigos das regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Sudeste do País. Isso nos deixa feliz como Editor e nos impele ainda mais para ir ao encontro do ao próximo objetivo.

A BRASPEN também segue sua trajetória com o Congresso de Foz de Iguaçu-2019 em adiantada fase de organização e que certamente será um marco científico e social na nossa Sociedade. A campanha “Diga Não à Desnutrição” continua crescendo e certamente é conhe-cida em todo o País.

Um abraço a todos

José Eduardo de Aguilar-NascimentoEditor

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CITE OS ARTIGOS DO BRASPEN JOURNAL NAS SUAS PUBLICAÇÕES.

AS CITAÇÕES ROBUSTECERÃO NOSSAS CHANCES DE INDEXAÇÃO.

Adesão à TNO de pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço

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Unitermos:Neoplasias de Cabeça e Pescoço. Terapia Nutricional. Suplementos Nutricionais.

Keywords:Head and Neck Neoplasms. Nutritional Therapy. Dietary Supplements.

Endereço para correspondência: Taíne Paula CibulskiRua Uruguai, 1382/501 – Centro – Passo Fundo, RS, Brasil – CEP: 99010-110E-mail: [email protected]

Submissão19 de junho de 2017

Aceito para publicação27 de agosto de 2017

RESUMO Introdução: O câncer de cabeça e pescoço refere-se às neoplasias malignas com sítio primário no trato aerodigestivo superior. A desnutrição apresenta alta incidência e interfere de forma negativa na qualidade de vida e na tolerância ao tratamento. Método: Estudo descritivo de delineamento transversal, realizado com adultos e idosos, portadores de neoplasia maligna de cabeça e pescoço em tratamento radioterápico, no período de julho a outubro de 2016. Os dados foram coletados por meio de questionário formulado pelas pesquisadoras, contendo dados sociodemográficos, clínicos, físicos, antropométricos e de adesão à terapia nutricional oral. Resultados: Participaram do estudo 11 pacientes, com maior prevalência do gênero masculino (81,8%) e idade senil (63,6%). Houve prevalência das neoplasias de orofaringe (36,4%) e laringe (27,3%). O estado nutricional pelo Índice de Massa Corporal demonstrou que 63,6% encontravam-se eutróficos e 90,9% apresentaram perda de peso grave. Pela Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente, 90,9% dos pacientes estavam desnutridos. Dentre as características dos suplementos nutricionais, prevaleceu o consumo de produtos hipercalóricos (100%), em pó (63,6%), sem sabor (63,7%), consumidos preferencialmente em temperatura ambiente (72,7%), com leite (63,7%). Considerando a adesão, a maioria dos pacientes (81,8%) aderiu à terapia nutricional oral. Dentre os fatores relatados que interferiram na adesão estão: dificuldade financeira para aquisição do produto (9,1%) e náuseas/odinofagia (9,1%). Todos os pacientes relataram lembrar/compreender as orientações quanto ao uso do suplemento nutricional e consideraram importante sua utilização. Conclusões: A maioria dos pacientes aderiu à terapia nutricional oral e dentre os fatores que limitaram a adesão estão a dificuldade financeira para adquirir o suplemento nutricional e os sintomas provocados pelo tratamento oncológico. A atuação do nutricionista se faz necessária junto ao paciente com neoplasia de cabeça e pescoço, a fim de contribuir para melhora na adesão ao tratamento, desfecho da doença e qualidade de vida.

ABSTRACTIntroduction: Head and neck cancer refers to malignant neoplasms with primary site in upper aerodigestive tract. Malnutrition has a high incidence and negative influence on quality of life and treatment tolerance. Methods: Cross-sectional descriptive study performed in adults and elderly people, who carried malignant head and neck neoplasm and were under radiotherapy, from July to October 2016. Data were collected through questionnaire produced by the researchers, including sociodemographic, clinical, physical, anthropometric and adherence to oral nutritional therapy data. Results: Eleven patients participated in the study, and there was prevalence of the male gender (81.8%) and senile age (63.6%). There was prevalence of oropharynx (36.4%) and larynx (27.3%) neoplasms. The nutritional status by the Body Mass Index showed that 63.6% of the participants were eutrophic, 90.9% presented severe weight loss. According to the Subjective Global Assessment Produced by the Patient, 90.9% of patients were malnourished. Among the characteristics of nutritional supplements, there was prevalence of hypercaloric (100%), powder (63.6%), and flavorless (63.7%) food intake, preferably consumed at room temperature (72.7%) with milk (63.7%). Considering adherence, most patients (81.8%) accepted oral nutritional therapy. Among the factors reported to interfere with adherence are financial difficulty to purchase the product (9.1%) and nausea/odynophagia (9.1%). All patients reported remembering/understanding the instructions regarding the use of nutritional supplements and found their use important. Conclusions: Most patients accepted oral nutritional therapy and among the factors that limited adherence are financial difficulty to purchase nutritional supplements and symptoms caused by the oncological treatment. The work of the nutritionist is necessary for the patient with head and neck neoplasm in order to contribute to improving adherence to treatment, disease outcome, and quality of life.

1. Nutricionista residente do Programa de Residência Multiprofissional Integrada em Saúde do Idoso e Atenção ao Câncer da Universidade de Passo Fundo, Hospital São Vicente de Paulo e Secretaria Municipal de Saúde de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil.

2. Fisioterapeuta residente do Programa de Residência Multiprofissional Integrada em Saúde do Idoso e Atenção ao Câncer da Universidade de Passo Fundo, Hospital São Vicente de Paulo e Secretaria Municipal de Saúde de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil.

3. Nutricionista Clínica do Hospital São Vicente de Paulo (HSVP). Especialista em Nutrição Clínica, Metabolismo e Estética. Preceptora da Residência Multiprofissional em Atenção ao Câncer do HSVP, Passo Fundo, RS, Brasil.

4. Nutricionista. Especialista em Tecnologia e Controle de Qualidade em Alimentos, Mestra em Envelhecimento Humano. Orientadora e tutora da Residência Multiprofissional Integrada em Saúde do Idoso e Atenção ao Câncer da Universidade de Passo Fundo, Hospital São Vicente de Paulo e Secretaria Municipal de Saúde de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil.

Adesão à terapia nutricional oral de pacientes com neoplasias de cabeça e pescoçoAdherence to oral nutritional therapy of patients with head and neck neoplasms

AArtigo Original

Taíne Paula Cibulski¹ Tamara Becker¹

Camila Baldissera2

Tatiane Basso3

Daiana Argenta Kümpel4

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Cibulski TP et al.

INTRODUÇÃO

O câncer de cabeça e pescoço (CCP) refere-se às neoplasias malignas com sítio primário no trato aerodigestivo superior e possui comportamento clínico diferente para cada subsítio, seja cavidade oral, orofaringe, laringe, hipofaringe ou nasofaringe1. A estimativa do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para o Brasil, biênio 2016-2017, apontava a ocorrência de cerca de 11.140 novos casos de câncer da cavidade oral em homens e 4.350 em mulheres; para o câncer de laringe, estimavam-se 6.360 novos casos para os homens e 990 para as mulheres. No estado do Rio Grande do Sul, estimavam-se, para câncer da cavidade oral e laringe, cerca de 1.110 e 750 novos casos, respectivamente2.

A desnutrição apresenta incidência de 30% a 50% nos pacientes com CCP e interfere de forma negativa na quali-dade de vida, bem como na diminuição da tolerância ao tratamento, no aumento dos riscos de infecção, na maior demanda de cuidados e custos hospitalares. Frequentemente, a toxicidade do tratamento de quimioterapia ou radioterapia causa efeitos colaterais que limitam a ingestão oral, por isso, muitas vezes, o tratamento não pode ser realizado sem um suporte nutricional adequado e intensivo. As estratégias incluídas na terapia nutricional consistem em orientação nutricional, suplementos nutricionais orais e nutrição enteral3.

A Terapia Nutricional Oral (TNO) é indicada ao paciente oncológico com o intuito de aumentar a ingestão dietética e prevenir efeitos colaterais, como a perda de peso e a inter-rupção do tratamento4. Embora os suplementos nutricionais orais ofereçam benefícios significativos, existem alguns fatores que podem limitar sua ingestão. Nesse sentido, este estudo teve como objetivo verificar a adesão da TNO nos pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço em um hospital de alta complexidade do norte do Rio Grande do Sul.

MÉTODO

O presente estudo teve como característica ser descritivo de delineamento transversal, realizado com adultos e idosos, portadores de neoplasia maligna de cabeça e pescoço em tratamento radioterápico, no período de julho a outubro de 2016, no Hospital São Vicente de Paulo (HSVP), em Passo Fundo, RS.

As informações foram coletadas por meio de um ques-tionário formulado pelas pesquisadoras, contendo dados sociodemográficos, clínicos, físicos, antropométricos e de adesão à TNO. Os pacientes foram avaliados pela própria pesquisadora em até 15 dias após a data de início do uso do suplemento nutricional.

Incluíram-se, no estudo, todos os pacientes de ambos os sexos, adultos e idosos, portadores de neoplasia maligna de cabeça e pescoço, independentemente do estadiamento da

doença e tratamentos concomitantes (pré ou pós-cirúrgico e/ou quimioterapia). Os mesmos foram atendidos pelo setor de radioterapia do HSVP, em acompanhamento nutricional ambulatorial, com indicação de TNO pela nutricionista do setor. Foram excluídos deste estudo menores de 18 anos e os indivíduos diagnosticados com outros tipos de neoplasias malignas.

Os dados pessoais e clínicos – tais como idade, esco-laridade, estado civil, diagnóstico e comorbidades – foram coletados em prontuário manual. Já as informações comple-mentares foram questionadas diretamente ao paciente e/ou acompanhante.

Para definição da classe econômica, foi aplicado o Critério de Classificação Econômica Brasil da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa, por meio de um sistema de pontos, sendo os indivíduos agrupados em classe econô-mica A1, A2, B1, B2, C1, C2, D ou E5.

Na avaliação antropométrica, foram aferidos o peso corporal (kg) e a altura (m) para o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), conforme normas padronizadas6. Para a classificação do estado nutricional, foram adotados os seguintes critérios para adultos: baixo peso (IMC < 18,5 kg/m²), eutrofia (IMC: ≥ 18,5 e < 25 kg/m²), sobrepeso (IMC: ≥ 25,0 e < 30 kg/m²) e obesidade (IMC: ≥ 30), proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS)7; e, para idosos: baixo peso (IMC < 22 kg/m2), eutrofia (IMC ≥ 22 e < 27 kg/m2) e sobrepeso/obesidade (IMC >27 kg/m²), proposto por Lipschitz8. O excesso de peso foi conside-rado para adultos quando o IMC ≥ 25 kg/m2 e para idosos quando o IMC > 27 kg/m2.

A perda de peso do paciente foi identificada em um período de até seis meses anteriores à data da avaliação. O cálculo do percentual de perda de peso (%PP) foi reali-zado calculando-se a diferença entre o peso usual e o peso atual, sendo este resultado multiplicado por 100 e dividido pelo peso usual. O paciente foi classificado de acordo com Blackburn et al.9, com os seguintes pontos de corte: perda significativa de peso no período de um mês (≤ 5%), três meses (≤7,5%) e seis meses (≤10 %), e perda grave quando em um mês (> 5%), três meses (>7,5%) e seis meses (> 10%).

Para avaliação do risco nutricional, utilizou-se a Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente (ASG-PPP), protocolo específico para pacientes oncológicos na versão traduzida e validada por Gonzalez et al.10. A parte inicial é composta de perguntas sobre alteração do peso e ingestão alimentar, sintomas que interferiram na alimentação e alte-ração da capacidade funcional. A segunda parte é relativa à doença e sua relação com os requerimentos nutricionais, estresse metabólico e exame físico. A partir da somatória dos pontos, o escore total indicou o nível da intervenção nutricional. O diagnóstico nutricional foi definido com


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base na ASG-PPP, que propõe as categorias A (bem nutrido ou anabólico), B (desnutrição moderada ou suspeita) e C (desnutrição importante).

Para avaliação da adesão à terapia nutricional, foram verificados: volume utilizado, características e aceitação do produto, informações quanto às orientações de uso e fatores que influenciaram no consumo adequado, entre eles, falta de compreensão das orientações, dificuldade financeira, não gostou, não achou importante, esqueceu-se de usar, dificul-dades para preparar e presença de sintomas gastrointestinais.

Os dados foram analisados no programa SPSS versão 18.0. Para as análises de associação, foi aplicado o teste Qui-quadrado, considerando o nível de significância de 95% (p≤0,05).

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, sob parecer de número 1.612.564. Os pacientes participaram do estudo mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

O estudo foi composto por 11 pacientes, com preva-lência do sexo masculino (81,8%) e faixa etária entre 52 e 83 anos, sendo a maioria na idade senil. Verificou-se baixa escolaridade (81,8%) e a maioria era casado(a) ou vivia em união estável, comparecendo ao atendimento nutricional acompanhado(a). No que diz respeito à classe econômica, ficou evidente um panorama de baixo poder aquisitivo, pois mais da metade (54,5%) dos pacientes em estudo pertenciam às classes D e E, conforme a Tabela 1.

Segundo a localização anatômica das neoplasias, os dados demonstraram prevalência para orofaringe (36,4%) e laringe (27,3%), seguida de outras localizações, como lábio, hipofaringe, nasofaringe e seio maxilar, que, juntas, correspondem a 36,4% dos casos.

A radioterapia apareceu como modalidade única de trata-mento em 54,5% dos pacientes. A outra parcela de enfermos realizava a radioterapia em associação com a quimioterapia. A maioria dos pacientes (63,6%) não referiu comorbidades.

Em relação ao estado nutricional, notou-se que 63,6% dos pacientes encontravam-se eutróficos pelo IMC, porém, quando avaliados pela porcentagem de perda de peso, observou-se perda grave de peso de forma acentuada (90,9%); e, pela ASG-PPP, somente 9,1% encontravam-se bem nutridos. Considerando o período de perda de peso referente a um, três e seis meses, conforme sugerem Black-burn et al.9, verificou-se que 72,7% dos pacientes apresen-taram prevalência de perda de peso no período de um mês, sendo classificados como perda de peso grave. Por meio da ASG-PPP, observou-se que 90,9% dos pacientes apresen-taram algum grau de desnutrição (Tabela 2).

Tabela 1 – Perfil sociodemográfico de pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço (n=11).

Variável Categoria n %

Sexo Feminino 2 18,2

Masculino 9 81,8

Faixa etária 51 – 59 anos 4 36,4

≥ 60 anos 7 63,6

Estado civil Casado/união estável 7 63,6

Separado/divorciado 1 9,1

Viúvo 3 27,3

Presença de acompanhante

Sim 6 54,5

Não 5 45,5

Escolaridade EFI 9 81,8

EFC 1 9,1

EMC 1 9,1

Classe econômica B2 1 9,1

C1 2 18,2

C2 2 18,2

D-E 6 54,5EFI=Ensino Fundamental Incompleto; EFC=Ensino Fundamental Completo; EMC=Ensino Médio Completo.

Tabela 2 – Parâmetros nutricionais e antropométricos de pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço (n=11).

Parâmetros Classificação do esta-do nutricional

n %

IMC Baixo peso 3 27,3

Eutrofia 7 63,6

Excesso de peso 1 9,1

% PP Perda grave 10 90,9

Perda significativa 1 9,1

ASG-PPP Bem nutrido 1 9,1

Desnutrição moderada ou suspeita

6 54,5

Desnutrição importante 4 36,4IMC=Índice de Massa Corporal; %PP=Porcentagem de Perda de Peso; ASG-PPP=Avaliação Subjetiva Global Produzia pelo Próprio Paciente.

Quanto ao uso da TNO, a maioria dos pacientes foi avaliada entre seis e dez dias (45,5%) do início do uso do suplemento nutricional. O tempo mínimo e máximo de uso até a data da avaliação foi de cinco e 15 dias, respectiva-mente. Dentre as características, prevaleceu o consumo de produtos hipercalóricos (100%), em pó (63,6%), sem sabor (63,7%), consumido preferencialmente em temperatura ambiente (72,7%) e com leite (63,7%).

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Cibulski TP et al.

A maioria dos pacientes (90,9%) nunca havia utilizado o suplemento nutricional. No que se refere à aceitação, 72,7% disseram gostar do produto, 18,2% acharam indiferente e 9,1% não utilizaram. O valor calórico médio foi de 314 kcal (±92,3) e, de proteínas, 16,1 gramas (±18,5). Todos os pacientes relataram lembrar e compreender as orientações quanto ao uso do suplemento nutricional e consideraram importante sua utilização.

Quanto à adesão, a maioria dos pacientes (81,8%) aderiu à TNO proposta, porém, 18,2% não aderiram de forma inte-gral. Dentre os fatores relatados que interferiram na adesão, pode-se citar a dificuldade financeira para aquisição do produto (9,1%) e náuseas/odinofagia (9,1%).

Quando associadas as características sociodemográficas e a adesão à TNO, os resultados não mostraram diferenças significativas entre sexo (p=0,655), faixa etária (p=0,382), estado civil (p=0,497), escolaridade (p=0,762) e classe econômica (p=0,145). Também não foi observada asso-ciação estatisticamente significativa entre adesão à TNO com a avaliação nutricional pelo IMC (p=0,685), %PP (p=0,818) e ASG-PPP (p=0,818).

DISCUSSÃO

O sexo masculino e a faixa etária mais avançada foram identificados no presente estudo como características preva-lentes nos pacientes com CCP e esses dados assemelham-se com estudos de outros pesquisadores11,12. Segundo dados do INCA2, os cânceres de cavidade oral e laringe, para homens, aparecem entre os dez mais incidentes estimados para 2016, ocupando a 5ª e a 8ª posição, respectivamente. Essas doenças apresentam maior incidência no gênero masculino pelos fatores de risco relacionados ao estilo de vida desses indivíduos, tais como, etilismo, tabagismo e as infecções pelo Papiloma Vírus Humano (HPV).

No Brasil, a chance de ter CCP é 2,5 vezes mais elevada em indivíduos com baixo nível de escolaridade. Dados de um estudo sobre os fatores associados ao CCP mostram que os pacientes com grau de instrução de ensino fundamental incompleto estavam entre os maiores valores de acometi-mento, tanto para o câncer de lábio e cavidade oral (52,3%) quanto para os demais tipos em cabeça e pescoço (49,7%)13. Assim como no presente estudo, observou-se baixa situação socioeconômica entre os pesquisados.

A desnutrição, que frequentemente está presente no paciente oncológico, é um fator preditor de morbimortali-dade. Os pacientes com CCP estão entre os que apresentam maior risco de desnutrir14 e, desta forma, a avaliação precoce do estado nutricional é fundamental.

Ao avaliar-se o estado nutricional sob diferentes métodos, observou-se que a perda de peso ocorreu de forma

significativa à grave em todos os pacientes estudados, porém, pelo cálculo do IMC, a maioria encontrava-se eutrófico. Embora o cálculo do IMC apresente prevalência de eutrofia também em outros estudos11,14,15, sabe-se que a perda de peso contribui para a piora do prognóstico clínico, ou seja, indivíduos que durante o tratamento oncológico reduzem mais de 10% do seu peso usual são considerados com alto risco nutricional e, consequentemente, têm o pior desfecho da doença16. Segundo dados do Inquérito Luso-brasileiro de Nutrição Oncológica17, alguns tumores, como cavidade oral e faringe, promovem maiores impactos nutricionais e, como consequência, apresentam maior frequência de pacientes com relato de perda de peso.

Ainda em relação ao estado nutricional, verificou-se prevalência de desnutrição pela ASG-PPP, considerada padrão ouro para avaliação de risco nutricional do paciente oncológico. Estudo realizado por Bauer et al.18 constatou que a ASG-PPP apresentou sensibilidade de 98% e especifi-cidade de 82% para determinar a desnutrição em pacientes com câncer.

Quanto ao consumo dos suplementos nutricionais orais, verificou-se que os produtos em pó, sem sabor e consumidos em temperatura ambiente foram preferidos pelos pacientes. Estudo realizado por Nieuwenhuizen et al.19 assegura que não basta apenas a indicação do suplemento nutricional oral: faz-se necessário, também, garantir a aceitação do produto.

Com o objetivo de aumentar a adesão à suplementação, algumas medidas preventivas podem ser estabelecidas, entre elas: variar o sabor do produto, diminuir volume, associar líquido e pó e facilitar a utilização, sugerindo preparações19. Esse dado nos remete à autonomia do paciente, pois apre-sentar alternativas para o consumo se torna essencial para melhorar a tolerância e garantir a adesão à TNO.

Vários fatores podem interferir na adesão ao trata-mento. O grau de escolaridade e o nível socioeconômico são alguns deles. A escolaridade influencia diretamente na adesão, porque, quanto mais baixo for o nível de escolaridade, mais difícil o entendimento e a compre-ensão do tratamento e das suas orientações dietéticas20. Constatou-se que, apesar da baixa condição socioeconô-mica instalada, em geral, os pacientes aderiram à TNO. Por outro lado, este fator foi determinante para aqueles que não aderiram.

Estudo conduzido na Argentina por Villagra et al.21 abordou a adesão aos suplementos nutricionais orais em pacientes hospitalizados e constatou que os pacientes oncoló-gicos tiveram significativamente uma menor adesão (32,7%) do que aqueles com outros diagnósticos clínicos (61,9%) (p=0,02), e a presença de sintomas gastrointestinais foi determinante para a não adesão desses pacientes.


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Outros fatores envolvidos são os sintomas provocados pela terapia antineoplásica. Diversas reações decor-rentes do tratamento oncológico, como alterações nas glândulas salivares e mucosa oral, podem acarretar em prejuízo na qualidade de vida relacionada à saúde dos pacientes e também influenciar na condução e adesão ao tratamento22,23.

Sabe-se da alta prevalência de complicações causadas pela terapia antineoplásica e sua relação com a alimentação. Segundo o Inquérito Brasileiro de Nutrição Oncológica24, que avaliou 4.822 pacientes com câncer em 45 instituições brasileiras, 45,1% dos pacientes apresentaram algum grau de desnutrição e, nessa população, 26% apresentavam anorexia, 33,4% sofriam com náuseas e vômitos, e, outros 10,7% acusavam odinofagia, fatores que prejudicam dire-tamente a ingestão alimentar. Murphy et al.25 destacam, em pesquisa, que 76% dos pacientes em quimiorradioterapia ou radioterapia para CCP apresentaram odinofagia, relatada como dor intensa na boca e garganta, interferindo no ato de se alimentar.

Outro aspecto que repercute na adesão é o envolvimento do profissional que está prestando as orientações, já que ele deve incentivar o indivíduo a participar e a aderir às decisões e ações. Pode-se considerar que, apesar da baixa condição socioeconômica e da presença de efeitos colaterais que interferiram na adesão à TNO, o profissional nutricionista foi fundamental ao instruir o paciente, orientando a respeito da terapia nutricional proposta.

CONCLUSÃO

Conclui-se que a maioria dos pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço aderiu à TNO e, dentre os fatores que limitaram a adesão, está a dificuldade financeira para adquirir o suplemento nutricional e os sintomas provocados pelo tratamento oncológico. Todos os pacientes estavam cientes da importância do uso do suplemento nutricional e afirmaram compreender as orientações repassadas pela nutricionista. Esse fato reforça a necessidade da atuação do nutricionista na equipe multiprofissional, prestando assis-tência nutricional precoce, a fim de evitar ou atenuar a perda de peso e, também, contribuir para uma melhora na adesão ao tratamento, no desfecho da doença e na qualidade de vida do paciente oncológico.

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Local de realização do estudo: Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS, Brasil.

Conflito de interesse: Os autores declaram não haver.

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Terapia nutricional enteral em pacientes graves

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Unitermos:Estado Nutricional. Nutrição Enteral. Trato Gastroin-testinal. Translocação Bacteriana. Desnutrição.

Keywords:Nutritional Status. Enteral Nutrition. Gastrointestinal Tract. Bacterial Translocation. Malnutrition.

Endereço para correspondência: Mariane Gaudio Luiz Rua Joaquim Lopes Bogalhos, 30 – Veredas – Osvaldo Cruz, SP, Brasil – CEP: 17700-000E-mail: [email protected]

Submissão4 de janeiro de 2018

Aceito para publicação15 de abril de 2018

RESUMOIntrodução: As diretrizes europeia, brasileira, norte-americana e canadense classificam a oferta de nutrição enteral em pacientes graves como precoce ou tardia, por serem oferecidas em dife-rentes tempos, porém, quando precoce, apresenta vantagens, já na tardia os pacientes podem desenvolver desnutrição. Em hospitais, esse comprometimento acomete 50% dos internados, sendo que quanto mais cedo for administrada a dieta, menor a possibilidade de problemas. Para assegurar a eficácia da Terapia Nutricional Enteral aos pacientes, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária passou a exigir dos hospitais uma Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional e, dentre os profissionais, um nutricionista. Método: Estudo transversal observacional conduzido no Pronto Atendimento Médico do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, de julho a outubro de 2015, com 133 participantes e 42 excluídos. Foram incluídos indivíduos com idade ≥ a 18 anos, de ambos os sexos, em nutrição enteral exclusiva, sendo utilizado um formulário para coletar do prontuário a faixa etária, gênero, motivos da admissão, tempo para início da nutrição enteral e motivo do jejum. O início da terapia nutricional foi classificado em precoce ou tardio, segundo as Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional. Resultados: Dos 91 participantes, 32,9% (n=30) eram adultos e 67% (n=61) idosos, com idade média de 45 e 76 anos, respectivamente, sendo que, em ambas as faixas etárias, o sexo masculino foi mais prevalente. Não houve associação estatística significativa entre as faixas etárias e a nutrição enteral precoce, porém nas internações predominou nos pacientes idosos. Ao todo, 86,8% (n=79) receberam nutrição enteral precoce. Com relação aos motivos da nutrição enteral tardia, não houve similaridade entre adultos e idosos, no entanto, pode-se destacar os distúrbios gastrointestinais com 41,6% (n=5), seguido por instabilidade hemodinâmica em 25% (n=3). Conclusão: No presente estudo, a maioria dos participantes recebeu nutrição enteral precoce, conforme as recomendações das Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional.

ABSTRACTIntroduction: The European, Brazilian, American and Canadian Guidelines classify the supply of enteral nutrition in severe patients as early or late because they are offered at different times; however, when early, it has advantages, and in the late one, patients may develop malnutrition. In hospitals, this impairment affects 50% of the hospitalized, and the earlier administered the diet, the fewer problems they would have. To ensure the effectiveness of Enteral Nutrition Therapy for patients, the National Sanitary Surveillance Agency now requires a Multiprofessional Nutrition Therapy Team from the hospitals and among the professionals, a nutritionist. Methods: Obser-vational transversal study conducted at the Medical Care Unit of the Regional Hospital of Mato Grosso do Sul from July to October 2015, with 133 participants and 42 excluded. We included individuals aged ≥ 18 years of both genders in exclusive enteral nutrition, using a form to collect the age, gender, reasons for admission, time for beginning of enteral nutrition and reason for fasting. The initiation of nutritional therapy was classified as early or late according to the Brazilian Guidelines on Nutritional Therapy. Results: Of the 91 participants, 32.9% (n=30) were adults and 67% (n=61) the elderly, with an average age of 45 and 76 years, respectively, and in both age groups the male sex was most prevalent. There was no significant statistical association between the age groups and the early enteral nutrition, but in the hospitalizations the elderly patients predominated. Overall, 86.8% (n=79) received early enteral nutrition. Regarding the reasons of late enteral nutrition, there were no similarities between adults and elderly. However, gastrointes-tinal disturbances were observed with 41.6% (n=5) followed by hemodynamic instability in 25% (n=3). Conclusion: In the present study, the majority of the participants received early enteral nutrition, according to the recommendations of the Brazilian Guidelines on Nutrition Therapy.

1. Nutricionista do Programa de Residência Multiprofissional Integrada à Saúde, área de concentração: Intensivismo - Hospital Regional de Mato Grosso do Sul (HRMS), Universidade Anhanguera (UNIDERP), Campo Grande, MS, Brasil.

2. Nutricionista formada pela Universidade Católica Dom Bosco e especialização em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho, Campo Grande, MS, Brasil.

3. Nutricionista preceptora da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul (HRMS), Campo Grande, MS, Brasil.

Terapia nutricional enteral em pacientes graves: início precoce ou tardio?Enteral nutrition therapy in critically ill patients: early or late onset?

AArtigo Original

Mariane Gaudio Luiz1 Francine Bonamigo Carpenedo2 Larissa Jeffery Contini3

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Luiz MG et al.

INTRODUÇÃO

A nutrição enteral (NE) em pacientes graves pode ser clas-sificada como precoce ou tardia1. Deste modo, o comitê de especialistas da Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral (ESPEN)2 recomenda que os pacientes graves hemo-dinamicamente estáveis e com o trato gastrointestinal (TGI) funcionante sejam alimentados precocemente, nas primeiras 24 horas da admissão. Entretanto, as Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional (DITEN)3, a Sociedade Norte-Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN)4 e a Canadian Critical Practice5 sugerem que, para esses pacientes, a alimentação por via alternativa deve ocorrer em até 48 horas iniciais do trata-mento, após a estabilização hemodinâmica, precedendo às respostas hipermetabólicas e hipercatabólicas que se instalam nas primeiras 72 horas após a lesão inicial.

É possível perceber que as Diretrizes ainda não estabe-leceram um consenso sobre o tempo de início para nutrição enteral precoce (NEP), porém pode ser administrada entre 24-48 horas6 por apresentar diversas vantagens3, sendo que aqueles que demoram para receber NE podem evoluir para um quadro de desnutrição, por ocorrer uma alteração funcional, estrutural e de desenvolvimento orgânico, em consequência de um desequilíbrio nutricional entre a ingestão e a utilização dos nutrientes afetados por circunstâncias adversas, como alterações na absorção, transporte, utili-zação, excreção e reserva de nutrientes7.

Em ambiente hospitalar, esse comprometimento do estado nutricional acomete cerca de 50% dos pacientes, tendo como causa a própria injúria, a baixa ingestão alimentar8 e mobilização de proteínas para reparar os tecidos lesionados pelo intenso catabolismo9.

Nesses pacientes com déficit nutricional ou naqueles sem previsão de ingestão por via oral em 3 a 5 dias, uma terapia nutricional (TN) adequada iniciada de forma precoce pode melhorar a resistência às infecções, promover a cicatrização das feridas, impedir que a desnutrição não se agrave3, reduzir o balanço nitrogenado negativo, tempo de internação6, custos hospitalares10, risco de falência múltipla de órgãos e morbimortalidade11,12.

Além dessas vantagens, é possível preservar a proteína muscular13, por fornecer combustível extra para a massa magra, auxiliar o paciente durante toda a resposta ao estresse5, impedir a degeneração do TGI por manter o orga-nismo funcionante11, estimular o fluxo sanguíneo e induzir a liberação de agentes endógenos5.

Para garantir essa eficácia e segurança da TNE aos pacientes, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)14 passou a exigir que os hospitais possuam uma Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN), que deve ser constituída por pelo menos um médico, um enfer-meiro, um farmacêutico e um nutricionista.

O profissional nutricionista é o responsável por um conjunto de cuidados relacionados à alimentação e à nutrição em seus diferentes níveis de complexidade e de intervenção, de acordo com as características individuais e o tipo de enfermidade. Além de oferecer uma alimentação segura, contribui ainda para corrigir e evitar deficiências nutri-cionais que colaboram para o aumento das complicações e da mortalidade; identificar em tempo hábil os pacientes que requerem um apoio nutricional especializado e indivi-dual, triar e identificar aqueles em risco nutricional ou com desnutrição prévia15.

Diante de tais constatações, propõe-se a realização deste estudo, visando verificar o tempo de início da terapia de nutrição enteral (TNE) em pacientes com indicação para este tratamento, admitidos no Pronto Atendimento Médico (PAM) Adulto do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul (HRMS), seguindo os parâmetros recomendados nas DITEN.

MÉTODO

Estudo transversal observacional, conduzido na sala de emergência do PAM adulto do HRMS Rosa Pedrossian de Campo Grande, MS, de julho a outubro de 2015. Foram incluídos os participantes com idade ≥ a 18 anos, conside-rando idosos aqueles com idade ≥ a 60 anos, de ambos os sexos, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, tendo como critério de exclusão aqueles que não estavam em NE exclusiva, institucionalizados e os que faleceram antes do início da NE.

Os dados foram coletados diariamente por meio de um formulário contendo os seguintes itens: idade, sexo, data de admissão, motivo da internação e do jejum e tempo para início da NE.

Após a coleta, os motivos da internação foram agrupados em: instabilidade hemodinâmica (uso de droga vasoativa em altas dosagens, choque séptico, hipoperfusão, parada cardiorrespiratória), distúrbios: do aparelho digestório (pancreatite e cirrose hepática), metabólico (hiperglicemia e acidose metabólica); doenças: neurológica (acidente vascular encefálico, crises convulsivas, epilepsia), oncológica (câncer de esôfago), pulmonar (pneumonia aspirativa ou adquirida na comunidade, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma), psiquiátrica (intoxicação exógena, tentativa de suicídio), urológica (infecção do trato urinário) e outros (rebaixamento do nível de consciência, dispneia, insuficiência respiratória, disfagia, tosse, algia torácica, vertigem).

Os motivos do jejum foram divididos em: distúrbios metabólicos (acidose metabólica), gastrointestinais (êmese, distensão abdominal, sonda nasogástrica aberta com alto débito, hemorragia digestiva alta, algia abdominal); instabili-dade hemodinâmica (uso de droga vasoativa em altas dosa-gens, choque séptico, hipoperfusão); doenças neurológicas


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(acidente vascular encefálico, crises convulsivas, epilepsia) e realização de exame (ultrassonografia de abdome).

Os resultados são descritos em média e desvio padrão para variáveis numéricas, e como número (n) ou porcentagem (%) para as categóricas. As associações foram calculadas pelo teste Qui-quadrado. Considerou-se um nível de significância de 5%, sendo os testes realizados por meio do software estatístico Bioestat 5.316. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa Plataforma Brasil, com o parecer número 1129.551.

RESULTADOS

Durante o período de coleta dos dados foram admitidos no PAM 133 participantes, dos quais 91 foram incluídos no estudo. A amostra foi constituída por 67% (n=61) de idosos, com idade entre 60 e 96 anos, com média de 76,02±9,99 anos. Já a idade dos adultos 32,9% (n=30) selecionados variou de 20 a 58 anos e média de 45,53±11,10 anos. Em ambas as faixas etárias, o sexo masculino foi o mais prevalente, sendo representado, respectivamente, por 65,5% (n=40) e 63,3% (n=19) da amostra.

As principais causas de admissão no PAM entre os idosos foram classificadas como doenças respiratórias em 19,7% (n=12) e gastrointestinais em 13,1% (n=8). Nos adultos, não houve um maior destaque de nenhuma das causas, com distribuição semelhante entre elas. A ausência de participantes adultos e idosos em todos os motivos impediu a verificação de associação estatística. Os valores de todas as causas estão detalhados na Tabela 1.

Em relação ao tempo para iniciar a TNE após admissão hospitalar, foi identificada entre os adultos que 33,3% (n=10) receberam a NE em até 24 horas, outros 33,3% (n=10) em até 36 horas e 10% (n=3) em até 48 horas, totalizando

76,7% (n=23) dos adultos em NEP. Entre os adultos que receberam NE tardia, em 16,7% (n=5) ocorreu em até 60 horas e 6,7% (n=2) em até 72 horas.

Nos participantes idosos, foi observado que 52,4% (n=32) receberam a NE nas primeiras 24 horas de internação hospitalar, enquanto 26,2% (n=16) em até 36 horas e 13,1% (n=8) em até 48 horas, totalizando 91,8% (n=56) de idosos com NEP. Entre os demais, 4,9% (n=3) receberam em até 60 horas e 3,3% (n=2) em até 72 horas, um total de 8,2% (n=5) de idosos em NE tardia.

No geral, a NEP foi administrada de 24-48 horas em 86,8% (n=79) de todos os participantes, sendo 46,1% (n=42) nas primeiras 24 horas. Quando realizada a comparação entre adultos e idosos, não foi identificada associação esta-tisticamente significativa, demonstrando que a NEP não está relacionada à faixa etária do indivíduo (p=0,06) (Figura 1).

Tabela 1 – Distribuição dos participantes de acordo com as causas de admissão no Pronto Atendimento Médico (PAM).

Causas de admissão no PAM Adultos(n=30)

Idosos(n=61)

Distúrbio do aparelho digestivo 3,3% (n=1) 3,2% (n=2)

Distúrbio gastrointestinal 10,0% (n=3) 13,1% (n=8)

Distúrbio metabólico 6,6% (n=2) 3,2% (n=2)

Doença neurológica 13,3% (n=4) 6,6% (n=4)

Doença oncológica 3,3% (n=1) 0,0% (n=0)

Doença respiratória 10,0% (n=3) 19,7% (n=12)

Doença psiquiátrica 13,3% (n=4) 1,6% (n=1)

Doença urológica 0,0% (n=0) 6,6% (n=4)

Instabilidade hemodinâmica 13,3% (n=4 6,6% (n=4)

Outros 26,7% (n=8) 39,3% (n=24)

Figura 1 - Representação gráfica do número dos participantes adultos (n=30) e idosos (n=61) de acordo com o tempo de início da nutrição enteral. (*) Associação estatística não significativa pelo teste Qui-quadrado.

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Luiz MG et al.

Os motivos identificados para NE tardia foram diversos e não houve semelhança entre os motivos para idosos e adultos. Dentre os participantes com atraso na administração da dieta, pode-se observar que a presença de distúrbios gastrointestinais foi o principal agente em 41,6% (n=5), seguido por instabi-lidade hemodinâmica em 25% (n=3). As demais causas e respectivos valores estão representados na Figura 2.

DISCUSSÃO

De acordo com os resultados, independentemente da idade, os participantes do sexo masculino são os mais admi-tidos no ambiente hospitalar. Isso pode ser reflexo das ques-tões culturais e de gênero, pois há vários séculos sustentou-se uma cultura patriarcal em que o homem cultiva a ideia de rejeição da possibilidade de adoecer, expondo-se mais às doenças, acreditando ser invulnerável e forte. A procura de um serviço de saúde, numa perspectiva preventiva, pode ser associada a fraqueza, medo e insegurança, o que insinua dúvidas de sua masculinidade17.

Na Figura 1, é notável o predomínio da população idosa. Isso pode ser explicado em virtude da transição demográfica, uma vez que o aumento da expectativa de vida faz com que estes indivíduos apresentem frequentemente exacerbações das doenças e internações hospitalares recorrentes18.

No presente estudo, 86,8% (n=79) dos participantes, entre adultos e idosos, receberam NEP dentro das 48 horas, entre estes, 46,1% (n=42) logo nas primeiras 24 horas. As Diretrizes ainda não entraram em um consenso com relação ao melhor tempo para iniciar a NEP13, inclusive se a NE administrada nas primeiras 24 horas apresenta mais

ou menos benefícios do que a iniciada em até 48 horas1. Porém, são comprovados seus benefícios quando adminis-trada precocemente em pacientes graves, após estabilidade hemodinâmica2-4.

Para elucidar essas vantagens, várias metanálises compa-raram a NEP com a NE tardia, demonstrando que os pacientes que receberam NEP dentro de 48 horas apresentaram redução na mortalidade e nas infecções, com queda significativa no tratamento de pneumonias e melhora da ingestão alimentar, porém não houve diferença significativa com relação ao tempo de internação hospitalar e ventilação mecânica4.

Em revisão retrospectiva, Khalid et al.19 compararam pacientes graves em uso de baixas doses de vasopressores que receberam NEP após iniciar a ventilação mecânica com NE tardia. Os resultados obtidos foram satisfatórios, apresentando diminuição na mortalidade e no número de infecções nos pacientes com NEP, principalmente naqueles que receberam vários vasopressores simultaneamente5,19.

Em uma pesquisa realizada por formulário eletrônico, 84% (n=96) dos médicos intensivistas referiram a intenção de prescrever a NEP em até 48 horas da admissão12, análise esta muito similar ao do presente trabalho.

O estudo em questão não identificou associação estatis-ticamente significativa entre adultos e idosos que receberam NEP, demonstrando que a mesma não está relacionada à faixa etária dos indivíduos (p=0,06) (Figura 1).

A Figura 2 mostra que os principais motivos que influenciaram na NE tardia foram as complicações do TGI com 41,6% (n=5) e a instabilidade hemodinâmica com 25% (n=3), totalizando 66,6% (n=8) dos participantes

Figura 2 - Representação gráfica dos motivos para nutrição enteral tardia de 12 participantes.


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acompanhados no estudo, sendo as mesmas dificuldades mencionadas por Pasinato et al.10. Em tais condições, é contraindicado o início da NE, pois, nesse momento, a presença do alimento no TGI irá comprometer ainda mais a perfusão esplâncnica, aumentando a demanda de oxigênio na mucosa do intestino, levando à perda da integridade epite-lial, predispondo a translocação bacteriana e a sepse3-5,20.

Além das condições clínicas que contraindicam o início da NEP, Mehta21 revelou que a NE tardia pode ocorrer em virtude de uma combinação de prescrição inadequada ou insuficiente, sendo assim, a presença de um nutricionista ajuda a resolver a questão em discussão.

O IBRANUTRI revelou que quase metade dos pacientes internados em rede pública no Brasil apresentavam algum grau de desnutrição, identificando que apenas 20% dos 4000 prontuários analisados continham informações sobre questões relacionadas à nutrição. A ausência desses dados pode estar associada com o retardo no início da TN e na piora do estado nutricional desses indivíduos8.

A incapacidade de fornecer a NEP pode ocorrer mais como um marcador de gravidade da doença (isto é, os pacientes que podem receber NE são menos graves do que aqueles que não podem) do que um mediador de compli-cações e maus resultados6.

Considerando as vantagens e as dificuldades da insti-tuição da NE, estudos apontam que a NEP foi praticada em 50% e 63% de seus pacientes internados3,10, diferentemente do percentual desta pesquisa, que se aproximou mais da totalidade da amostra.

Neste cenário, para que a TN seja efetiva, o conhecimento da equipe de saúde parece ser parte relevante do processo. Entretanto, pesquisas apontam não ser rara a heterogenei-dade no conhecimento teórico e na prática da TN12.

Contudo, a EMTN procura ao máximo garantir a totali-dade da NEP22, mesmo que existam poucas implantadas em âmbito regional e nacional12, sendo que o nutricionista dentro das unidades de alta complexidade garante aos pacientes graves uma adequada assistência nutricional, utilizando-se de métodos e técnicas específicas23.

CONCLUSÃO

Com base nos resultados, é possível evidenciar que o HRMS segue o preconizado pelas DITEN, tanto para o início da NEP quanto na identificação dos pacientes com contraindicação para a nutrição. Isto pode ser reflexo de uma equipe assistencial atualizada e comprometida com a atenção à saúde de qualidade, uma vez que o nutricionista tem participação fundamental nesta decisão. Contudo, são necessários mais estudos para elucidar a associação do tempo aos benefícios da NEP.

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Local de realização do estudo: Hospital Regional de Mato Grosso do Sul (HRMS), Campo Grande, MS, Brasil.


Avaliação do custo-benefício entre vegetais minimamente processados e in natura

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Unitermos:Verduras. Análise Custo-Benefício. Estado Nutricional. Apoio Nutricional.

Keywords:Vegetables. Cost-Benefit Analysis. Nutritional Status. Nutritional Support.

Endereço para correspondência: Samara HeidemannRua Orleans, 190/201 – Centro – Lauro Muller, SC, Brasil – CEP: 88880-000Email: [email protected]

Submissão19 de julho de 2017

Aceito para publicação2 de outubro de 2017

RESUMOIntrodução: A Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN) hospitalar visa fornecer alimentos que supram as necessidades nutricionais de seus pacientes, mas que apresentem características higiênico-sanitárias, sensoriais e simbólicas adequadas a essa população. Dentre a gama de alimentos, estão inseridos os vegetais, que são fundamentais para uma alimentação equilibrada. Objetivo: Avaliar o custo-benefício entre vegetais minimamente processados e in natura em uma unidade de alimentação e nutrição hospitalar do município de Tubarão, SC. Método: A presente pesquisa foi classificada como do tipo observacional, transversal e quantitativa. Foram avaliados 12 diferentes vegetais sob variáveis como: fator de correção, tempo de higienização e pré-preparo; custos com mão de obra, água, luz, equipamentos e resíduos. Resultados: Dentre os vegetais, a menor perda é com o agrião - 2,71% e 1,03% de Fator de Correção (FC) e a máxima a couve-flor - 36,73% e 1,58% de FC. Em relação ao custo benefício, 50% dos vegetais processados têm custo inferior do que os in natura manipulados. Conclusão: A maioria dos FC está dentro do pré-estabelecido pela literatura e, apesar do custo elevado dos vegetais processados, viabilizar a aquisição dos mesmos seria de grande benefício para a UAN.

ABSTRACTIntroduction: The Hospital Nutrition and Nutrition Unit (UAN) aims to provide foods that meet the nutritional needs of its patients, but which present hygienic-sanitary, sensorial and symbolic characteristics appropriate to this population. Among the range of foods are inserted the vegeta-bles, which are essential for a balanced diet. Objective: To evaluate the cost-benefit of minimally processed and in natura plants in a hospital feeding and nutrition unit in the municipality of Tubarão, SC. Methods: The present research was classified as observational, transversal and quantitative. Twelve different vegetables were evaluated under variables such as: correction factor, hygiene time and pre-preparation; costs of labor, water, light, equipment and waste. Results: Among the vegetables, the lowest loss is with watercress - 2.71% and 1.03% of Correction Factor (CF) and the maximum of cauliflower - 36.73% and 1.58% of CF. In relation to the cost-benefit, 50% of the processed vegetables have a lower cost than the fresh ones handled. Conclusion: Most CFs are within the range established by the literature and, despite the high cost of processed plants, making them viable would be of great benefit to UAN.

1. Nutricionista pós-graduada em Nutrição Esportiva pela Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Lauro Muller, SC, Brasil.2. Nutricionista graduado pela Universidade do Sul de Santa Catarina, especialização em Nutrição Esportiva pela Universidade Gama Filho,

Mestre em Ciências da Saúde da Universidade do Sul de Santa Catarina, docente nos cursos de Nutrição, Educação Física e Medicina e co-ordenador da Especialização em Nutrição Esportiva, da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Tubarão, SC, Brasil.

Avaliação do custo-benefício entre vegetais minimamente processados e in natura em uma unidade de alimentação e nutrição hospitalar do município de Tubarão, SCEvaluation of the cost-benefit between fresh and unprocessed vegetables in a hospital food

and hospital nutrition unit in the city of Tubarão, SC

AArtigo Original

Samara Heidemann1

Anderson Cargnin-Carvalho2

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Heidemann S & Cargnin-Carvalho A

INTRODUÇÃO

A Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN) é carac-terizada por realizar atividades técnico-administrativas necessárias ao processo de manipulação, preparo, arma-zenamento, distribuição de alimentos e refeições nutricio-nalmente completas, assim como atender às exigências microbiológicas1.

Uma alimentação adequada é de suma importância para o excelente desempenho do organismo, tanto para as coletividades sadias como as enfermas. Para indivíduos hospitalizados, o tipo de alimento a ser consumido, a apre-sentação e a procedência devem ser levados em conta, visto que há uma maior debilidade dos mesmos2.

A alimentação hospitalar, como parte dos cuidados ofere-cidos aos pacientes, deve integrar qualidades e funções, de forma a prevenir, melhorar e/ou recuperar a saúde da popu-lação que atende. Dessa maneira, uma Unidade de Alimen-tação e Nutrição (UAN) hospitalar visa fornecer alimentos que supram as necessidades nutricionais de seus pacientes, mas que, concomitantemente, apresentem características higiênico-sanitárias, sensoriais e simbólicas adequadas a essa população3,4.

Para que a atenção nutricional seja completa e de quali-dade, realizar um planejamento e um controle adequado de todas as etapas executadas na unidade é de suma impor-tância, visto que possibilita maior padronização e garantia na qualidade dos processos realizados5.

Dentre a gama de alimentos disponíveis e utilizados nas UANs, estão inseridos os vegetais, que apresentam em sua composição vitaminas, minerais e fibras, sendo fundamentais na manutenção de uma alimentação equilibrada. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, deve-se ingerir uma quantidade diária de 400 g de vegetais6,7.

Apesar das recomendações, a maioria da população não consome quantidades adequadas de vegetais. No Brasil, segundo dados da Pesquisa de Orçamento Familiar8, a população consome apenas ¼ do recomendado. Uma alimentação rica em tais alimentos deve ser recomendada, visto que apresentam baixo valor calórico, são ricos em fibras, aumentando a saciedade, protegem contra danos oxidativos, além de conter substâncias anti-inflamatórias. Deste modo, o consumo de vegetais está diretamente ligado à prevenção de doenças crônicas não transmissíveis9.

A inclusão dos vegetais nos cardápios implica um planejamento físico-funcional envolvendo desde o processo de recepção, armazenamento, até o pré-preparo. Paralela-mente, segue com o acréscimo da gestão de suprimentos e recursos humanos, visto que esse tipo de alimento apresenta características distintas quanto à perecibilidade, densidade e complexidade de pré-preparo10.

Os vegetais são entregues ou comercializados in natura, sem passarem pelo processo de lavagem e sanitização prévia, podendo apresentar resíduos de produtos químicos na sua superfície. A higienização deve ser feita em local apropriado, com água potável e produtos desinfetantes específicos, regularizados pela ANVISA, e deve atender às instruções recomendadas pelo fabricante. Além da remoção mecânica de partes deterioradas e de sujidades sob água corrente potável, existe a necessidade da desinfecção por imersão em solução desinfetante. Quando realizada com solução clorada, os vegetais devem permanecer imersos por 15 a 30 minutos, seguidos de enxágue final com água potável11.

Mesmo com um adequado processo de sanitização, não é possível saber se os vegetais estão 100% seguros para o consumo, consequentemente, terão que ser examinados, selecionados, lavados, cortados, sanitizados e armazenados pelo próprio consumidor. Dessa maneira, acabam por difi-cultar sua utilização em um cardápio padronizado, sendo esse um dos principais aspectos envolvidos na gestão de qualidade12.

O setor de alimentação coletiva enfrenta periodicamente mudanças decorrentes do crescimento da concorrência e competitividade entre as empresas. Com isso, torna-se imprescindível a criação de um diferencial competitivo, por meio de melhorias da qualidade, dos produtos e serviços oferecidos5.

Tais mudanças trazem consigo inovações tecnológicas referentes aos equipamentos, produtos alimentícios e processos produtivos. Relacionando aos alimentícios, é possível observar a inserção de vegetais minimamente processados, ou seja, que já sofreram alterações em sua estrutura física, dentre as quais podem-se citar o descas-camento, os cortes específicos e as embalagens. Dessa maneira, os mantêm frescos, com qualidade nutricional e total aproveitamento2.

Um fator relevante nesse tipo de subproduto está rela-cionado ao seu custo final, pois se percebe um desequilí-brio nos preços dos produtos minimamente processados se comparados aos in natura. É possível observar, ao longo do tempo, uma redução neste comparativo de preço, porém, não o bastante para atrair os consumidores que acreditam nestes produtos. O diferencial de preço parece ser maior do que o mercado está disposto a pagar, situação que, no entanto, não impede que o mercado tenha crescimento, mas torna o processo de expansão mais lento13.

De acordo com Moretti & Machado14, no Brasil, o início da atividade de processamento mínimo de frutas e hortaliças ocorreu no final da década de 70, com a chegada das redes de fast-food, principalmente nos estados do Sudeste do Brasil. Segundo Sato et al.15, essa técnica ainda é recente, embora se apresente como um setor de mercado em fase de


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crescimento, consolidação e esteja voltado para um perfil de consumidor com poder aquisitivo mais elevado.

Esses alimentos podem ser considerados como minima-mente processados, e o processo inicial pode diminuir a manipulação do colaborador, diminuindo, assim, possíveis riscos de contaminação16.

Algumas falhas no serviço de alimentação podem resultar em doenças transmitidas por alimentos, dentre as quais podemos citar: a preparação do alimento precocemente, as condições de tempo e temperaturas desapropriadas; a cocção inadequada ou insuficiente para inativar os micro-organismos patogênicos; o contato excessivo com as super-fícies de equipamentos, utensílios e objetos contaminados; a contaminação cruzada; ou os manipuladores infectados por micro-organismos17.

A manipulação é um processo que, muitas vezes, pode levar à contaminação, sendo o manipulador o principal responsável, decorrente da falta de orientação e capacitação. O manipulador pode desconhecer os riscos originados da manipulação inadequada, devido ao fato que, nem sempre, apresenta conhecimento sobre os cuidados na preparação, armazenamento, manipulação, exposição ao consumo e hábitos higiênicos18.

A produção de refeições é considerada um processo extre-mamente dependente da utilização intensiva de mão de obra, sendo esta uma grande problemática do setor. O nível de conhe-cimento dos indivíduos que atuam nesta área muitas vezes pode ser baixo, o que pode acarretar altos índices de rotatividade e absenteísmo. Com baixa escolaridade e, muitas vezes, com baixos salários, os resultados operacionais sofrem implicações graves, do ponto de vista orçamentário e de qualidade19.

Segundo a Resolução RDC nº 216, de 15 de setembro de 200420, os manipuladores devem adotar procedimentos que minimizem o risco de contaminação dos alimentos preparados por meio da antissepsia das mãos e pelo uso de utensílios ou luvas descartáveis, bem como o uso de máscaras para proteção do rosto.

Durante o processo de manipulação dos vegetais, os colaboradores ficam expostos a diversos riscos físicos, decor-rentes do uso de materiais cortantes, bem como o contato com equipamentos elétricos utilizados no pré-preparo. Além disso, devido à frequência dos movimentos repetitivos, podem sofrer ao longo dos anos os riscos da ergonomia local21,22.

As luvas descartáveis utilizadas durante a manipulação dos vegetais com o objetivo de prevenção de contaminação devem ser descartadas sempre que houver interrupção do procedimento, ou quando produtos e superfícies não higieni-zadas forem tocados com as mesmas luvas, para se evitar a contaminação cruzada. As mesmas não podem ser utilizadas em procedimentos que envolvam calor e para o uso de equi-pamentos cortantes que acarretem riscos de acidentes11,23.

A utilização da máscara, no entanto, não é obrigatória para todos os procedimentos relacionados aos alimentos, mas acrescenta maior segurança e diminuição dos riscos de contaminação. Quando utilizada, deve ser mantida corre-tamente posicionada sobre a boca e o nariz. As máscaras devem ser trocadas frequentemente durante a jornada de trabalho e descartadas imediatamente após o uso23.

O processamento prévio dos vegetais está relacionado a uma diminuição do tempo de manipulação do alimento na Unidade de Alimentação e Nutrição. Como os vegetais devem ser consumidos no mesmo dia em que são produzidos, observa-se uma grande pressão temporal das atividades, principalmente nos horários que antecedem à distribuição, visto que o volume de produção é em larga escala24.

Para quantificar a perda de alimentos in natura decor-rente das etapas de produção, utiliza-se o Fator de Correção (FC), que é um indicador de desperdício. Esse é definido como a relação entre o Peso Bruto (PB) do vegetal como foi adquirido e o Peso Líquido (PL) do vegetal depois de limpo e preparado para utilização. O FC é capaz de determinar a quantidade exata de alimento que será descartada e que deve ser empregado no planejamento quantitativo de um cardápio e, consequentemente, no seu valor nutricional25,26.

Ainda, alguns fatores podem estar relacionados ao valor do FC dos vegetais, como a capacitação do manipulador, utensílios e dos equipamentos utilizados no processamento, tipo de apresentação e corte do produto, qualidade, grau de amadurecimento e sazonalidade27.

No gerenciamento de uma UAN, o controle de desper-dício é um fator de grande relevância, pois se trata de uma questão não somente ética, mas também econômica. Além de ocorrer a otimização do uso de matéria-prima e insumos, dos processos produtivos e das práticas operacionais, também se reduzem os custos de produção com menos perdas28.

Para Amaral29, o desperdício é sinônimo de falta de quali-dade, assim um planejamento adequado é de fundamental importância para que não existam produções excessivas e consequentes sobras. A quantidade de desperdício pode variar entre as UANs e diversos fatores podem estar dire-tamente relacionados, logo, deve ser evitado em todas as etapas do processo de produção, em acordo com as boas práticas de fabricação. O desperdício envolve desde os alimentos que ainda não foram utilizados, até as preparações prontas que sobram nos pratos, ou ainda aquelas que nem chegaram a ser servidas30.

Os resíduos originários do desperdício de alimentos, na maior parte das vezes, possuem um valor potencial. Deste modo, ao se pensar em desperdício e geração de resíduos, existe a correlação das consequências imediatas que podem ser desencadeadas, podendo citar o desfavorecimento nos âmbitos econômico, social, individual e ambiental31.

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Um fator diretamente relacionado ao desperdício e que precisa ser considerado durante o processo de manipulação dos alimentos é a geração de resíduos. O Brasil está entre os países que mais desperdiçam alimentos no mundo - cerca de 35% da produção agrícola é desperdiçada. Estima-se que, desde a produção até a mesa, 30% a 40% de produtos como verduras, folhas e frutas são descartados32.

Moretti & Machado14, em seus estudos sobre o aprovei-tamento de resíduos do processamento mínimo de frutas e hortaliças, relatam que os resíduos decorrentes desse tipo de produto variam entre 30% a 70% da matéria-prima processada.

Uma UAN que produz grande quantidade de refeições, consequentemente, também terá uma geração elevada de resíduos, e estes devem ter seu destino adequado para evitar complicações futuras33.

Ressalta-se a importância do manejo correto dos resíduos produzidos, dando preferência aos processos de reciclagem e coleta seletiva. Essa prática torna-se uma atitude sustentável, por poupar o uso de energia e recursos naturais futuros34.

Outras estratégias, de acordo com Veiros & Proença35, podem ser adotadas para minimizar os resíduos de uma UAN, podendo ser citadas: a educação e conscientização; a elaboração de cardápios sustentáveis: a inclusão de alimentos próprios da região ou da época; a seleção de fornecedores; o descarte apropriado de todo o lixo; a utilização de produtos reciclados; e o emprego de técnicas adequadas de preparo.

A utilização de vegetais minimamente processados, em subs-tituição aos produtos in natura, é uma alternativa para a redução tanto de resíduos como do consumo de água e energia36.

O uso da água em uma UAN se faz muito importante nos processos de execução, tanto na produção, que envolve a cocção dos alimentos, como na higienização dos mesmos, dos utensílios e também do ambiente. Porém, deve-se realizar um uso consciente dessa água, evitando excessos e desperdícios37.

A energia elétrica tem papel importante para o processo de produção de uma UAN, pois auxilia no aprimoramento do serviço, seja com o uso de equipamentos, ou por fornecer iluminação adequada ao ambiente. Por isso, a iluminação deve ser bem planejada, garantindo adequada higienização do ambiente e das máquinas, inspeção das matérias-primas, conforto físico dos operadores, assim como evitar distorção de cores no ambiente, reduzindo erros e acidentes de trabalho38.

Devido ao número elevado de refeições que utilizam vegetais no seu preparo, a importância para a saúde humana e ainda por se tratar de uma unidade hospitalar, faz-se neces-sária a realização do presente estudo. Dessa forma, por meio de variáveis pré-estabelecidas, que irão estimar as perdas

que ocorrem nos processos de higienização, manipulação e seleção desses alimentos, será possível avaliar a relação custo-benefício entre a aquisição de vegetais in natura ou minimamente processados.

MÉTODO

A presente pesquisa foi classificada como do tipo obser-vacional, transversal e quantitativa e foi desenvolvida em uma Unidade de Alimentação e Nutrição Hospitalar, do tipo autogestão, no município de Tubarão, SC. Atualmente, a unidade hospitalar do presente estudo é referência no estado de Santa Catarina, com 410 leitos. O mesmo presta diversos serviços à comunidade local, assim como para comunidades vizinhas39.

As variáveis averiguadas para a realização do trabalho foram: fator de correção (peso bruto e peso líquido), tempo de higienização e pré-preparo, custos com: mão de obra, água, luz, equipamentos, descartáveis, sanitizante e resíduos.

Para determinar o fator de correção de cada vegetal, utilizou-se como base, a fórmula criada por Araújo et al.40, que calcula a relação entre o peso bruto do alimento e peso líquido (FC= PB/PL). Para a sua obtenção, foram retiradas as folhas danificadas, as raízes, cascas e os talos centrais. Ou seja, o peso integral foi considerado como PB e após as retiradas, obteve-se o PL.

As pesagens foram realizadas na balança da cozinha da UAN, de marca Filizola® modelo MF-60, com capacidade máxima de 60 kg e carga mínima de 250 g, com precisão de 10 g.

O tempo total utilizado para higienização e pré-preparo de cada vegetal foi obtido com um cronômetro, portado pela pesquisadora. O mesmo foi acionado desde o momento em que as auxiliares responsáveis pela preparação das saladas iniciaram o processo de higienização e pré-preparo até o momento que antecede o porcionamento.

O custo mensal da mão de obra foi obtido a partir de dados repassados pela nutricionista responsável do local. A partir disso, calculou-se o valor por hora trabalhada da colaboradora (1 hora x custo de mão de obra/total de horas trabalhadas no mês).

Para avaliar o consumo de água em cada processo, foi cronometrado o tempo estimado para a vazão de 1 litro de água da torneira da pia, localizada na área de manipulação de saladas. Após, cronometrou-se o tempo em que a torneira da pia permanecia aberta durante o processo de higienização e pré-preparo de cada tipo de vegetal. Dessa maneira, foi possível calcular quantos litros de água tinham sido utilizados durante o período cronometrado de pré-preparo. Posterior-mente, calculou-se o custo água a partir do valor de 1 m³ (litros obtidos x valor m³/1.000 litros).


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As estimativas do consumo da luz foram realizadas a partir do tempo utilizado para realização das atividades de higienização e pré-preparo, na qual necessitavam de uma lâmpada incandescente ligada. Esse equipamento é essencial ao processo, pois a manipulação de saladas necessita de cuidados elevados referentes a possíveis corpos estranhos provindos da produção agrícola. Por conseguinte, foi calculado o consumo em Watts (W) em determinado período, e multiplicou-se pelo valor correspondente a 1 kW/h (tempo do equipamento x custo kW/h/60 minutos).

Em relação ao consumo elétrico dos equipamentos, cronometrou-se o tempo em que o aparelho ficou ligado para o processamento do vegetal. Posteriormente, calculou-se o gasto em Watts (W) no determinado período, e multiplicou-se pelo valor correspondente a 1 kW/h (tempo do equipamento x custo kW/h/60 minutos).

Para o custo com o sanitizante, foi calculada a quantidade utilizada para cada tipo de vegetal. Assim, obteve-se o valor final utilizado seguindo orientações do fabricante, no qual indicava uma quantidade de 66 g do produto para cada 10.000 mL de água. Dessa forma, calculou-se quanto custaria a porção indicada (66g x valor do produto/2.000 g).

Com relação ao custo com descartáveis, foi observado que, para cada tipo de vegetal, a manipuladora utilizava um par de luvas e uma máscara. Portanto, calculou-se o custo de cada descartável a partir do custo total de uma caixa de cada descartável (luvas: 2 unidades x valor da caixa fechada/100 unidades; máscara: 1 unidade x valor da caixa fechada/50 unidades).

Os resíduos gerados durante todos os processos observados foram obtidos a partir do descarte de partes não comestíveis ou impróprias para o consumo dos vege-tais. Quantificou-se o total descartado com a diferença entre a pesagem bruta do vegetal e a pesagem líquida. Após isso, multiplicou-se o valor descartado pelo peso pago pela unidade por cada 1 quilograma de resíduo (quantidade de resíduo x valor de 1 kg).

Em relação à coleta de dados, os responsáveis foram previamente informados sobre a justificativa, os objetivos do estudo e todas as dúvidas acerca da pesquisa foram devidamente esclarecidos. Também foram esclarecidos que as informações obtidas seriam confidenciais, e que numa futura publicação, seria mantida a privacidade da Unidade de Alimentação e Nutrição participante.

Visando à uniformidade dos dados, foi desenvol-vido um formulário padrão para a coleta de dados. O mesmo apresenta questões relacionadas às informações, como: tipo do vegetal, peso bruto, peso líquido, tempo de higienização até o pré-preparo, de água corrente,

luz, equipamentos, custo de mão de obra, descartáveis, sanitizante, valor do vegetal in natura e processado.

A coleta ocorreu entre os dias 15 e 28 de outubro de 2015, no período matutino, na área de manipulação de saladas de uma Unidade de Alimentação e Nutrição hospi-talar. Os dados foram coletados pela responsável por esta pesquisa, que estava devidamente capacitada e familiarizada para tal atividade.

O roteiro realizado para a coleta dos dados da pesquisa está representado no Quadro 1.

Os dados da pesquisa foram obtidos e armazenados por meio do programa Microsoft Office Excel® e expostos através do Microsoft Office Word®.

Quadro 1 – Roteiro de coleta de dados. Tubarão, 2015.

1º Verificação dos tipos de vegetais in natura utilizados na preparação das saladas;

2º Quantificação do peso bruto de cada vegetal, ou seja, sem retirada de qualquer parte do mesmo;

3º Quantificação do peso líquido de cada vegetal, ou seja, desprezan-do partes não comestíveis ou inadequadas ao consumo;

4º Cálculo do custo com sanitizante para cada vegetal;

5º Obtenção do tempo utilizado desde a higienização até o pré-preparo;

6º Obtenção da quantidade de água utilizada, a partir do tempo para cada vegetal;

7º Verificação do tempo de uso de equipamentos;

8º Observação dos descartáveis utilizados;

9º Cálculo do fator de correção;

10º Obtenção dos preços dos vegetais in natura e minimamente processados;

11º Determinação dos valores reais finais das hortaliças in natura, considerando as perdas, despesas com mão de obra, água, luz, equipamentos e resíduos.

Fonte: Elaborado pela autora, 2015.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

No presente estudo, foram coletados dados de 12 tipos de vegetais in natura, entre os dias 15 e 30 de outubro de 2015, em uma Unidade de Alimentação e Nutrição hospitalar, do município de Tubarão, SC.

A primeira variável analisada no estudo foi o fator de correção, que serve como parâmetro para quantificação das perdas ou adequações no momento de compra de mercadoria. Assim, um controle do fator de correção está relacionado ao controle de perdas de vegetais, com conse-quente diminuição de custos para a unidade24.

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Dados referentes ao fator de correção também podem ser encontrados na literatura, servindo como um comparativo da qualidade da matéria-prima ou do pré-preparo para cada tipo de vegetal. Dessa forma, torna-se viável compreender se as técnicas utilizadas durante a manipulação estão sendo realizadas de maneira correta, ou então, dentro de um patamar pré-estabelecido.

Na Tabela 1, estão dispostos os valores referentes ao peso bruto, peso líquido, FC, total de perdas e referências literárias, para possíveis comparações.

Analisando a Tabela 1, observa-se uma variação entre os resultados de FC, no qual a perda mínima ocorreu durante a manipulação do agrião com 2,71% e 1,03% de FC. Em contra-partida, a perda máxima ocorreu com a couve-flor, visto que 36,73% do peso bruto são perdidos durante os procedimentos realizados, totalizando um FC de 1,58%.

Esses valores são justificados, visto que durante o processo de manipulação observou-se excessiva retirada de cascas e partes não comestíveis que pode proporcionar uma cadeia de custos, riscos em potencial físico e mecânico. Estas perdas influenciaram na quantidade total produzida, causando aumento nos custos da UAN para cada tipo de vegetal.

É importante destacar a influência do manipulador, pois na fase de pré-preparo podem ser retiradas as partes que habitualmente são consumidas, mas que, dependendo da preparação ou do estado físico do vegetal, não são utili-zadas. É necessário que treinamentos sejam realizados na UAN, visando ao reaproveitamento das perdas de maneira a minimizar os custos, assim como estar atento ao recebimento das mercadorias42.

Segundo Schneider 43, a qualidade da matéria-prima no ato da compra e recebimento é fundamental, visto que o estado de maturação, as condições de acondicionamento e transporte no qual o produto é submetido podem interferir no resultado final do alimento.

Quando relacionados aos hospitais, verifica-se grande preocupação na qualidade dos produtos ofertados pelos fornecedores que, frequentemente, descumprem regras e requisitos considerados indispensáveis para o setor hospitalar, entre as quais está o controle na utilização de agrotóxicos, as condições higiênico-sanitárias, a procedência e as condições de transporte6.

Ao correlacionar o maior fator de correção entre os vege-tais selecionados, Degiovanni et al.6 encontraram resultados semelhantes. Em sua análise, acompanhou o pré-preparo de sete hortaliças in natura utilizadas nas principais refeições de uma UAN hospitalar no município de Ribeirão Preto (SP). Os autores verificaram que o fator de correção da couve flor (2,38%) foi superior aos demais vegetais analisados. No presente estudo, esse vegetal também apresentou superiori-dade, porém seu FC foi de 1,58%.

Ricarte et al.44 realizaram um estudo com 17 tipos de frutas e verduras em um restaurante universitário, na cidade de Fortaleza, e encontraram resultados divergentes com os dados obtidos. No estudo realizado pelos autores, a alface, o repolho, o pimentão, a cenoura e a beterraba obtiveram valores superiores de FC. Por outro lado, a cebola, o pepino e o tomate ficaram abaixo.

Quando comparado com as recomendações de Ornelas26, o valor encontrado do FC da acelga, alface e cebola estão dentro do adequado. Já a cenoura, verificada

Tabela 1 – Peso bruto, peso líquido, fator de correção e perdas, comparadas à literatura, dos diferentes vegetais analisados em uma Unidade de Alimentação e Nutrição hospitalar. Tubarão, 2015

Vegetal PB (g) PL (g) FC (%) Perdas (%) Ornelas (2007)26 Luna (1996)41

Acelga 1000 642,9 1,56 35,71 1,54 – 1,66 NR

Agrião 1000 972,9 1,03 2,71 1,78 NR

Alface 1000 861,4 1,16 13,86 1,09 – 1,33 1,31 - 1,48

Beterraba ralada 1000 751,8 1,33 24,82 1,61 – 1,88 1,38 - 1,59

Brócolis 1000 888,2 1,13 11,18 NR NR

Cebola 1000 842,5 1,19 15,75 1,03 – 2,44 1,19 - 1,41

Cenoura ralada 1000 770,1 1,30 22,99 1,17 1,22 - 1,41

Couve-flor 1000 632,7 1,58 36,73 2,22 - 2,46 NR

Pepino 1000 845 1,18 15,50 1,42 NR

Pimentão 1000 852,3 1,17 14,77 1,26 1,25 - 1,33

Repolho 1000 786 1,27 21,40 1,72 1,29

Tomate 1000 821,8 1,22 17,82 1,25 1,23 - 1,26Fonte: Elaborado pela autora, 2015.PB=Peso Bruto; PL=Peso Líquido; FC=Fator de Correção; NR=Não Relacionado


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no presente estudo, apresentou valores superiores. Em contrapartida, o agrião, a couve-flor, a beterraba, o pepino, o pimentão, o repolho e o tomate apresentaram valores inferiores, tornando-se positivos, visto que quanto menor o FC menores serão as perdas de cada vegetal.

Comparando o FC do presente estudo com o de Luna & Teixeira41, verificam-se divergências referentes aos valores da alface, beterraba, pimentão, repolho e tomate, visto que esses estão superiores aos de Tubarão, 2015. Os demais, cenoura e cebola, encontram-se entre os valores mínimos e máximos da literatura.

De acordo com Paula et al.45, fatores externos, como a qualidade do alimento que chega à unidade, dependem de boas práticas de produção e de transporte, tornando-se difíceis de serem controlados. O cuidado na seleção de fornecedores é essencial para o sucesso da unidade, de acordo com Schneider43, no setor de hortifrutigranjeiros, há o predomínio da informalidade, baixo padrão de qualidade e, consequentemente, baixa exigência fiscal e sanitária.

A sazonalidade de cada vegetal também exerce grande influência sobre o preço final do produto. A maioria dos vegetais apresenta, ao longo do ano, flutuação nos preços pagos. Muitas vezes, tal situação pode se tornar ainda mais acentuada, devido a variações na oferta e na demanda ao longo das estações do ano, associadas a uma climatologia desregulada46.

Os vegetais avaliados estavam, em sua maioria, em época de safra segundo dados da CEAGESP47, apresen-tando preços acessíveis e justificados de apresentar maior qualidade. O pimentão e a acelga estavam dentro de um

período intermediário, no qual ocorre uma variação de preços devido à maior procura, porém os preços perma-necem mais equilibrados. Apenas o pepino não estava na época de colheita, na qual há uma tendência de custos elevados de compra. Percebeu-se, com isso, que a sazo-nalidade pode não ter prejudicado os fatores de correção encontrados.

Além dos fatores que antecedem à chegada do vegetal na unidade, outros que ocorrem desde a higienização até o pré-preparo devem ser avaliados. Isso ocorre porque o tipo de procedimento realizado para o preparo pode onerar mais custos de produção à unidade.

Para avaliar o custo real de determinado vegetal pronto para o consumo deve ser levada em conta uma diversidade de gastos, tais como: energia, água, equipamentos utilizados, mão de obra, descartáveis, sanitizantes, resíduos e a perda decorrente de partes não alimentícias.

Para tanto, na Tabela 2, encontram-se valores referentes ao custo de 1 quilo do produto in natura adicionados ao FC, assim como custos de água, luz, equipamento, descartáveis, sanitizantes e resíduos.

A partir do conhecimento de todo processo e incidência de valores para cada serviço, sejam eles diretos ou indiretos, foi possível avaliar o custo de cada etapa de produção dos vegetais dentro de uma UAN.

Analisando a Tabela 2, verifica-se que a acelga, a alface e o brócolis apresentam os valores mais elevados, quanto ao custo da água durante processamento. O elevado consumo de água deve-se, principalmente, ao processo de

Tabela 2 – Estimativa de custos com água, luz, equipamentos, mão de obra, resíduos, descartáveis, sanitizante e fator de correção, Tubarão. 2015.

Vegetal Preço bruto + FC

Água(R$)

Luz(R$)

Equipamento(R$)

Mão de obra(R$)

Descartáveis (R$)

Sanitizante (R$)

Resíduo(R$)

Total (R$)

Acelga 3,94 0,19 0,16 NA 2,43 0,35 1,47 0,09 5,72

Agrião 1,03 0,09 0,04 NA 0,92 0,35 1,30 0,01 3,19

Alface 6,64 0,21 0,06 NA 1,31 0,35 0,87 0,04 3,65

Beterraba ralada

2,87 NA 0,04 0,08 0,79 0,35 1,44 0,06 3,36

Brócolis 12,23 0,22 0,05 NA 1,17 0,35 1,44 0,03 4,49

Cebola 4,86 0,08 0,12 NA 2,52 0,35 1,44 0,04 5,21

Cenoura ralada

3,07 NA 0,05 0,16 0,86 0,35 1,44 0,06 3,53

Couve-flor 3,90 0,06 0,02 NA 0,33 0,35 1,44 0,10 3,34

Pepino 2,31 NA 0,05 NA 0,98 0,35 1,44 0,04 3,17

Pimentão 4,02 0,10 0,14 NA 2,78 0,35 1,44 0,04 5,36

Repolho 0,85 0,02 0,04 0,18 0,78 0,35 1,44 0,06 3,07

Tomate 3,53 0,03 0,02 NA 0,32 0,35 1,44 0,05 2,74Fonte: Dados da pesquisa, 2015.FC=Fator de correção; NA=Não se Aplica

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higienização realizado nos vegetais in natura. Relacionado ao pré-preparo do brócolis, pode-se observar um descuido do manipulador, que, no momento da coleta de dados, permanecia com a torneira aberta, tanto na higienização quanto na separação dos ramos, aumentando a quantidade de água utilizada.

O uso racional da água deve ser implementado na unidade e levado em consideração, pois, além de estar relacionado ao aumento de custos para a unidade, auxilia na preservação de bens de serviços ambientais.

Em relação ao equipamento de iluminação, verificou-se que o pimentão, a acelga e a cebola tiveram os maiores custos. Isso se deve ao maior tempo de pré-preparo, conse-quentemente, com um maior período de acendimento. A iluminação exerce uma forte influência no comportamento das pessoas, sua utilização adequada aumenta a eficiência do trabalho e diminui os riscos de acidentes3.

Relacionando o custo com equipamentos que perma-necem ligados e que são necessários para realizar o processamento de alguns vegetais, como picar ou ralar, observou-se um acréscimo no custo final de R$ 0,08, R$ 0,16, R$ 0,18 na beterraba ralada, cenoura ralada e no repolho, respectivamente.

Além do custo com a energia elétrica gasta pelo equi-pamento, deve ser levado em consideração o fato de o equipamento passar por manutenção periódica para manter um bom estado funcional. Segundo Souza48, a manutenção tem como objetivo suavizar as falhas dos equipamentos e as possíveis consequências para a produção. Em contrapartida, pode onerar custos adicionais frequentes à unidade.

O custo com a mão de obra referente ao manipulador das saladas foi avaliado de acordo com o tempo utilizado na produção de cada vegetal in natura. Dessa maneira, a acelga, a cebola e o pimentão oneraram maiores custos em relação a essa variável para a unidade de alimentação e nutrição hospitalar.

Além dos custos com a mão de obra em si, evidencia-se que os manipuladores de alimentos exercem um papel muito importante durante a preparação desses produtos. Ao ponto que a maioria das doenças veiculadas por alimentos ocorre principalmente pela manipulação inadequada dos colaboradores49. Segundo Rego et al.50, devem dar-se aos manipuladores conhecimentos teórico-práticos necessários para capacitá-los e levá-los ao desenvolvimento de habili-dades e de atividades específicas na área de alimentos.

Quando observados os custos com descartáveis, verificou-se que todos os tipos de vegetais apresentam o mesmo valor acrescido. Isso deve-se ao fato da utilização de um descartável, tanto a máscara quanto a luva, para cada vegetal diferente.

Em relação aos custos com sanitizantes, verifica-se que essa variável torna-se indispensável quando relacionada ao

processo de higienização. De acordo com Gomes et al.51, a lavagem eficiente, associada à sanitização, é o único trata-mento eficaz na redução dos microrganismos existentes em vegetais minimamente processados.

Outro ponto a ser analisado na UAN está relacionado aos custos decorrentes da geração de resíduos, que está diretamente correlacionado ao fator de correção. Quanto maior o FC, maior será a geração de resíduos e, consequen-temente, o custo final do produto. Ainda conforme a Tabela 2, verifica-se que a couve-flor e a acelga apresentaram os maiores custos agregados à geração de resíduos, já o agrião, com pouca perda durante a produção, teve o valor mais baixo encontrado.

Além do lado financeiro relacionado aos maiores custos de produção, um controle integrado na geração de resíduos está diretamente ligado à sustentabilidade da unidade. A gestão adequada dos resíduos tem como objetivo diminuir os impactos socioambientais causados pela geração, transporte, destinação e disposição final dos mesmos52.

Agregando-se, portanto, os valores de cada variável, pode-se confrontar os custos finais dos vegetais in natura com os minimamente processados. Essa relação está sendo demonstrada na Tabela 3.

Conforme a relação custo benefício explícita na Tabela 3, observa-se que mesmo com as variáveis que implicam na adição de custos dos vegetais in natura, a metade (50%) apre-sentou valores inferiores. Apenas a acelga, o agrião, o brócolis, a cebola, a cenoura e o pimentão apresentariam maior viabi-lidade caso fossem adquiridos na forma processada.

Tabela 3 – Relação custo benefício entre vegetais in natura e minimamente processados. Tubarão, 2015.

Vegetal In natura (R$)

Adicionais(R$)

Custo final(R$)

Processado (R$)

Relação(R$)

Acelga 2,90 5,72 8,62 5,9 -2,72

Agrião 17,50 3,19 20,69 18,9 -1,79

Alface 5,83 3,65 9,48 14,9 5,42

Beterraba ralada

2,30 3,36 5,66 6,5 0,84

Brócolis 11,00 4,49 15,49 12,9 -2,59

Cebola 4,20 5,21 9,41 7,9 -1,51

Cenoura ralada

2,50 3,53 6,03 5,9 -0,13

Couve-flor 2,85 3,34 6,19 12,9 6,71

Pepino 2,00 3,17 5,17 5,4 0,23

Pimentão 3,50 5,36 8,86 7,9 -0,96

Repolho 0,70 3,07 4,67 6,2 1,53

Tomate 3,00 2,74 5,74 7,5 1,76Fonte: Dados da pesquisa, 2015.


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Entretanto, alguns pontos devem ser levados em conta nessa relação custo-benefício. Ressalta-se que, por se tratar de uma UAN hospitalar, todos os possíveis riscos de contaminação devem estar ainda mais em ênfase e serem eliminados. Sendo assim, com a aquisição dos vegetais processados haverá um menor contato do manipulador, com consequente diminuição dos riscos de contaminação.

Relacionado ainda ao manipulador, verifica-se que os maiores adicionais de custos dos vegetais in natura estão ligados à mão de obra. Na estimativa de custos das variáveis, foi verificado apenas o tempo utilizado para a higienização e pré-preparo de cada vegetal, devendo salientar que o custo com a mão de obra será fixo a cada mês, indepen-dentemente da produtividade ou de horas trabalhadas em cada preparação.

Para tanto, com a viabilização de compras dos vegetais minimamente processados, a unidade seria beneficiada com a diminuição de mão de obra, ou então realizando um rema-nejamento de umas das colaboradoras para outro setor. Com isso, a unidade reduziria gastos com novas contratações, diminuindo custos finais associadas à produção.

Ainda com a viabilidade da aquisição de vegetais minimamente processados, diversos custos relacionados a aspectos ambientais seriam diminuídos. De acordo com Corrêa & Lange53, a maior preocupação na produção de refeições em escala industrial centra-se em medidas para evitar o desperdício do alimento depois de pronto. Porém, é necessário considerar as etapas de pré-preparo e preparo e todas as incidências que ocorrem sobre elas.

CONCLUSÃO

O presente estudo avaliou a relação custo beneficio de 12 diferentes vegetais servidos em uma Unidade de Alimentação e Nutrição hospitalar. Visando diminuição de gastos com a produção foram verificadas diversas variáveis relacionadas ao aumento do custo final do produto, dentre os quais estavam o fator de correção.

Verificou-se que a maioria dos FC encontrados está dentro das metas pré-estabelecidas pela literatura, sendo que o vegetal que tem a menor perda é o agrião (2,71%) e FC de 1,03%. Em contrapartida, a perda máxima ocorreu com a couve-flor (36,73%), totalizando um FC de 1,58%.

Ressalta-se que diversos fatores estão relacionados à perda dos vegetais durante as etapas de produção, armaze-namento e manipulação do mesmo. O manipulador exerce grande influência sobre a quantidade e qualidade final do produto, visto que é ele que faz a higienização do vegetal, retirada das cascas e partes não comestíveis que aumentaram ou diminuíram a perda final.

Quando observados e comparados os custos finais de cada vegetal in natura e minimamente processados, verifica-se que, do total, metade da produção das saladas seria viabilizada pela substituição dos produtos processados. Este índice pode estar associado às diversas variáveis analisadas que contribuem para que o valor do produto in natura tenha adicional de custos finais.

Visando melhorias e estratégias para diminuir riscos de contaminação, gastos com colaboradores e se tratando de uma Unidade de Alimentação e Nutrição com uma grande demanda de refeições, sugere-se a viabilidade na aquisição de vegetais minimamente processados dos 50% que apre-sentaram custos inferiores. Para o restante, seria interessante uma análise criteriosa para a sua compra.

Os dados referentes ao presente estudo serão repas-sados a coordenação de nutrição da Unidade de Alimen-tação e Nutrição hospitalar, para que a mesma analise a disponibilidade da implementação de compra de vegetais minimamente processados. Essa atitude de troca de matéria-prima, além de beneficiar a unidade, beneficiará o meio ambiente, visto que a diminuição de desperdício está dire-tamente ligada à sustentabilidade, que ganha cada vez mais em ênfase na sociedade.

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Local de realização do estudo: Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Tubarão, SC, Brasil.


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Locateli G et al.

Unitermos:Vitaminas. Minerais. Compostos Fenólicos. Antioxi�dantes. Dieta.

Keywords:Vitamins. Minerals. Phenolic Compounds. Antioxi�Antioxi�dants. Diet.

Endereço para correspondência: Eloá Angélica KoehnleinRua Edmundo Gaievski, 1000 – Realeza, PR, Brasil – CEP 85770�000 – Caixa Postal 253.Email: [email protected]

Submissão19 de julho de 2017

Aceito para publicação5 de outubro de 2017

RESUMOIntrodução: Este trabalho teve como objetivo identificar os alimentos consumidos pela população brasileira que apresentam maiores teores de antioxidantes. Método: Foram utilizados os dados do Inquérito Nacional de Alimentação da Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008�2009, conside�rando a forma de consumo habitual dos alimentos e o tamanho da porção. Resultados: O açaí, achocolatados, milho e preparações, vinho e chocolate foram os alimentos que apresentaram os maiores teores de antioxidantes na dieta brasileira. Além desses, alguns grupos alimentares se destacaram por apresentar maiores quantidades de antioxidantes tanto por 100 g quanto por porção, como as frutas para vitamina C, fenólicos totais e flavonoides; as carnes e ovos para vitamina E, selênio e zinco; e farinha, massas, biscoitos e panificados para cobre e manganês. Para vitamina A, destacaram�se as hortaliças, frutas e laticínios. Conclusão: Ressalta�se a neces�sidade de aumentar o consumo de oleaginosas, frutas e hortaliças para elevar a ingestão diária de antioxidantes pela população brasileira.

ABSTRACTIntroduction: This study aimed to identify the dietary sources of antioxidants consumed by the Brazilian population. Methods: We used the data from the National Survey of Food of the Family Budget 2008�2009, whereas the form of habitual consumption of food and the size of their portion. Results: Acai, cocoa power, corn and preparations, wine and chocolate were the foods with the highest levels of antioxidants in the Brazilian diet. In addition to these foods, some food groups stood out as sources of antioxidants per 100 g and per portion, as fruits for vitamin C, total phenolics and flavonoids; meat and eggs for vitamin E, selenium and zinc; and flour, pasta, biscuits and baked products for copper and manganese. For vitamin A, various food groups stood out, especially vegetables, fruits and dairy products. Conclusion: We emphasize the need to increase food consumption of oilseed, fruits and vegetables to increase the daily intake of antioxidants by the Brazilian population.

1. Graduada em Nutrição pela Universidade Federal da Fronteira Sul, Realeza, PR, Brasil.2. Residente Multiprofissional em Neurologia pela Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE), Joinville, SC, Brasil.3. Mestre em Ciências de Alimentos. Universidade Estadual de Maringá (UEM). Departamento de Bioquímica, Maringá, PR, Brasil. 4. Doutora em Ciências de Alimentos pela Universidade Estadual de Maringá (UEM). Docente na Universidade Federal da Fronteira Sul, Realeza,

PR, Brasil.

Fontes dietéticas de antioxidantes consumidas pela população brasileira: Inquérito Nacional de Alimentação 2008-2009Dietary sources of antioxidants consumed by the Brazilian population: National Survey of Food

2008-2009

AArtigo Original

Gelvani Locateli1Camila Tureck2

Vanesa Gesser Correa3

Eloá Angélica Koehnlein4

Fontes dietéticas de antioxidantes consumidas pela população brasileira

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INTRODUÇÃO

Os radicais livres são produzidos naturalmente pelo metabolismo humano, mas em excesso podem gerar uma condição denominada estresse oxidativo. Este resulta do desequilíbrio entre a produção de radicais livres e neutrali-zação destes pela ação de nossas defesas antioxidantes, o que gera a oxidação de biomoléculas, e conduz, consequen-temente, à perda de suas funções e/ou desequilíbrios home-ostáticos, que podem estar associados à gênese de diversas doenças1, inclusive as doenças crônicas não transmissíveis, como as doenças cardiovasculares2 e o câncer3. Deve-se a isso a importância do estudo de moléculas antioxidantes, que podem prevenir ou minimizar as consequências do estresse oxidativo4.

Os antioxidantes agem inibindo a ação ou produção dos radicais livres, e, ainda, favorecendo o reparo e reconstituição de estruturas afetadas5. Eles podem ser de ação enzimática ou não enzimática, e sua origem pode ser endógena ou dietética. Entre as substâncias antioxidantes dietéticas, destacam-se as vitaminas A, C e E, alguns minerais, sendo eles o cobre, o manganês, o selênio e o zinco; e compostos fenólicos, como os flavonoides e ácidos fenólicos1.

Dados sobre o consumo de antioxidantes pela popu-lação brasileira são escassos. Um estudo realizado por nosso grupo estimou o consumo médio diário de vitaminas antioxidantes em 309 ug de vitamina A, 93 mg de vitamina C e 5,3 mg de vitamina E6. Para os minerais antioxidantes, o consumo foi de 11,7 mg de zinco, 107,6 ug de selênio, 1,35 mg de cobre e 2,9 mg de manganês6. Já o consumo de compostos fenólicos e flavonoides estimado por outro estudo realizado por nosso grupo foi de 2,31 g e 374,12 mg, respectivamente7. Também, o consumo de fenólicos totais foi estimado em 460,15 mg/dia, dos quais 314 mg/dia seriam de ácidos fenólicos e 138,92 mg/dia de flavonoides8.

Diante da importância dos antioxidantes para a saúde humana, este trabalho teve como objetivo descrever os alimentos consumidos pela população brasileira no Inquérito Nacional de Alimentação 2008-2009, que apresentam os maiores teores de antioxidantes, considerando a quantidade por 100 g de alimento e porção média consumida.

MÉTODO

Os alimentos foram selecionados a partir do primeiro dia de registro alimentar de 34.003 indivíduos com dez ou mais anos de todo o país, e que responderam ao Inquérito Nacional de Alimentação da Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009 (POF 2008-2009)9. Do total de alimentos relatados, foram selecionados 87, de acordo com as maiores prevalências de consumo, levando-se

em consideração a porção média e a forma habitual de consumo, podendo ser esta crua, cozida, refogada ou frita. Além disso, para as categorias da POF (2008-2009) descritas como “preparações à base de” considerou-se o alimento principal.

Nas preparações levou-se em consideração o ingrediente presente em maior quantidade, na proporção utilizada. A quantificação do teor de vitaminas (A, C e E) e minerais (cobre, manganês, selênio e zinco) antioxidantes foi feita por meio das tabelas de composição de alimentos disponí-veis10-14, sendo utilizada preferencialmente a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos10, quando esta dispunha de informações sobre o conteúdo dos antioxidantes. Em cada alimento, foram utilizados os dados de pelo menos duas referências, para cálculo do teor médio.

Para a quantificação do teor de compostos fenólicos e suas subclasses (flavonoides, ácidos fenólicos e fenólicos totais) foram selecionados 46 alimentos de origem vegetal que potencialmente apresentariam esses compostos. Para alimentos consumidos na forma cozida, foram utilizados fatores de rendimento para conversão dos alimentos crus para forma habitual de consumo.

Para a quantificação do teor de compostos fenólicos de cada alimento selecionado, foi utilizada a base de dados Phenol-Explorer, sendo que para os cereais foram utili-zados os dados obtidos por cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC) após hidrólise, e para os cereais que não dispunham dos teores por este método foi utilizada a HPLC, assim como para os demais alimentos14. Para alimentos que não possuíam seus teores disponíveis na fonte principal de pesquisa, foram utilizados artigos científicos escolhidos de acordo com a compatibilidade de espécie e variedade do alimento analisado.

Os teores de vitaminas, minerais e compostos fenólicos para cada 100 g/mL de alimentos pesquisados foram ordenados de forma decrescente, a fim de descrever os alimentos da dieta brasileira com maiores teores desses compostos. Além disso, realizou-se o cálculo do teor de antioxidantes de acordo com a porção média per capita consumida e ordenados de forma decrescente para identi-ficar os 10 alimentos consumidos pela população brasileira em sua dieta habitual que apresentam maiores teores de antioxidantes.

Em seguida, estes alimentos foram classificados em grupos, podendo ser cereais; bebidas; frutas; hortaliças; farinhas, massas, panificados e biscoitos; oleaginosas; óleos e gorduras; leguminosas; doces; raízes e tubérculos; salgados e sanduíches; molhos e condimentos; carne e ovos; e, laticínios, com a finalidade de identificar em quais grupos alimentares estão presentes um maior número de alimentos ricos em antioxidantes.

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RESULTADOS

Alimentos da dieta brasileira com maiores teores de antioxidantes por 100 g/mLPara a vitamina C, os grupos das frutas (5 itens) e horta-

liças (2 itens) apresentaram as maiores densidades (mg/100 g ou mL), sendo que o alimento com maior teor de vitamina C foi a couve manteiga, com 108 mg/100 g, e o último foi a batata-doce, com 20,5 mg/100 g. Os grupos das raízes e tubérculos (2 itens) e farinhas, massas, panificados e biscoitos (2 itens) apresentaram maior número de alimentos densos em vitamina E, apesar de não integrarem nenhum dos grupos citados, o milho e preparações ficaram na primeira colocação (12 mg/100 g), enquanto as vísceras ficaram na última colo-cação (1,51 mg/100 g). Para a vitamina A, os grupos das hortaliças (4 itens) e carnes e ovos (2 itens) destacaram-se e as vísceras apresentaram o maior teor de vitamina A (2491,7 μg/100 g) e a abóbora moranga o menor teor (148,8 μg/100 g), conforme pode ser observado na Tabela 1.

Em relação aos minerais, o grupo das carnes e ovos apresentou o maior número de alimentos densos em zinco (5 itens), sendo as carnes salgadas as primeiras colocadas,

com 6,9 mg, e os queijos os últimos colocados, com 2,32 mg. Para o cobre, o grupo das farinhas, massas, panificados e biscoitos, cereais e doces se destacaram com 2 itens cada, sendo que as vísceras apresentaram o maior teor (2,7 mg) e o pão integral ficou na última colocação, com 0,12 mg.

No que diz respeito ao selênio, o grupo das carnes e ovos (7 itens) foi o que mais apresentou alimentos com maiores densidades neste mineral. No entanto, as olea-ginosas se destacaram com 284,1 μg/100 g, enquanto as carnes bovinas ficaram com a última colocação, com 27,7 μg. Para o teor de manganês, o grupo dos cereais apresentou maior número de itens alimentares densos deste mineral (3 itens), e no ranking, os cereais matinais ficaram em primeiro lugar, com 2,76 mg, e o milho e preparações à base deste ficaram na décima colocação, com 0,56 mg, como pode ser verificado na Tabela 2.

Em relação aos fenólicos totais, o grupo das frutas foi o que apresentou maior número de itens alimentares com maiores densidades desses compostos (4 itens), seguido das bebidas (2 itens); o achocolatado se destacou, com 1492 mg, e na última colocação ficou a salada de frutas, com 48,9 mg. Para flavonoides, o grupo das frutas também se

Tabela 1 – Teores dos 10 alimentos com maior quantidade de vitaminas antioxidantes por 100g consumidos pela população brasileira: Inquérito Nacional de Alimentação 2008-2009.

Ranking Vitamina C Vitamina E Vitamina A

Alimentos ou preparações

Grupo Teor (mg) Alimentos ou preparações

Grupo Teor (mg) Alimentos ou preparações

Grupo Teor (μg)

1 Couve manteiga Hortaliças 108,4 Milho e prepa-rações (fubá e

pipoca)

Cereais 12,29 Vísceras Carnes e ovos 2491,8

2 Mamão formosa Frutas 70,2 Óleos e gorduras Óleos e gorduras 10,92 Batata-doce Raízes e tubérculos

819,8

3 Laranja-pera Frutas 53,7 Oleaginosas Oleaginosas 6,51 Cenoura Hortaliças 583,0

4 Tangerina poncã Frutas 39,8 Batata-inglesa frita Raízes etubérculos

6,31 Leite em pó integral

Laticínios 481,6

5 Abacaxi pérola Frutas 35,4 Farofa (farinha de mandioca)

Farinha, massas, panificados e

biscoitos

6,04 Couve manteiga Hortaliças 290,7

6 Salada de frutas (mamão, banana, laranja,

maçã)

Frutas 34,7 Couve-manteiga Hortaliças 5,13 Alface crespa Hortaliças 243,6

7 Mandioca Raízes e tubérculos

29,7 Feijão verde/corda Leguminosas 4,69 Óleos e gorduras

Óleos e gorduras

229,2

8 Repolho branco Hortaliças 25,5 Batata-doce Raízes e tubérculos

2,22 Queijos Laticínios 216,1

9 Sucos/refrescos/sucos em pó reconstituídos

Bebidas 22,3 Biscoito recheado (biscoito recheado

e waffles)


biscoitos

1,76 Ovo de galinha Carnes e ovos 180,2

10 Batata-doce Raízes e tubérculos

20,5 Vísceras Carnes e ovos 1,51 Abóbora mo-ranga

Hortaliças 148,8


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destacou, com 5 itens, seguido do grupo dos doces (2 itens), sendo que o achocolatado, com 1467 mg, ficou no topo do ranking, e a manga ficou com a última colocação, com 14,4 mg. Já em relação aos ácidos fenólicos, os grupos das bebidas, cereais e raízes e tubérculos se destacaram com maior número de alimentos densos desses compostos, cada grupo com 2 itens, sendo que a farofa ocupou a primeira posição do ranking, com 277 mg, e o arroz integral a 20ª posição, com 12,2 mg (Tabela 3).

Fontes dietéticas brasileiras de antioxidantes por porçãoPara a vitamina C, as frutas (6 itens) e as raízes e tubér-

culos (2 itens) foram os grupos com maior número de itens alimentares com elevados teores dessa vitamina por porção, sendo que a laranja-pera, com 147 mg, foi o alimento com maior teor por porção e a manga, com 37,97 mg, ficou na 20ª colocação. Em relação à vitamina E, os grupos das raízes e tubérculos (2 itens) e carnes e ovos (2 itens) apresentaram

Tabela 2 – Teores dos 10 alimentos com maiores quantidades de minerais antioxidantes por 100g consumidos pela população brasileira: Inquérito Nacional de Alimentação 2008-2009.

Ranking Zinco Selênio Cobre Manganês

Alimentos ou

preparações

Grupo Teor (mg)

Alimentos ou

preparações

Grupo Teor(μg)

Alimentos ou

preparações

Grupo Teor(μg)

Teor(mg)

Alimentos oupreparações

Teor(mg)

1 Carnes salgadas

(carne seca e charque)

Carnes e ovos

6,90 Oleaginosas Oleaginosas 284,1 Vísceras Carnes e ovos

2,79 Cereais mati-nais (aveia)

Cereais 2,76

2 Prepara-ções à base

de carne bovina

Carnes e ovos

6,40 Peixes frescos e prepara-

ções

Carnes e ovos

110,0 Oleaginosas Oleaginosas 1,11 Pão integral Farinha, massas,

panificados e biscoitos

1,88

3 Carne bovina

Carnes e ovos

5,95 Peixes em conservas

(atum e sardinha)

Carnes e ovos

64,4 Achocolata-dos

Doces 0,74 Oleaginosas Oleaginosas 1,88

4 Achocolata-dos

Doces 3,91 Peixes salgados (bacalhau)

Carnes e ovos

59,4 Mamão formosa

Frutas 0,69 Abacaxi pérola Frutas 1,64

5 Leite em pó integral

Laticínios 3,53 Pão integral Farinha, massas,


40,3 Chocolates Doces 0,40 Biscoito salgado

Farinha, massas,


1,38

6 Linguiça Carnes e ovos

3,50 Carne suína Carnes e ovos

39,0 Cereais matinais (aveia)

Cereais 0,39 Molhos e condimentos

Molhos e condimentos

1,14

7 Vísceras Carnes e ovos

3,36 Cereais matinais (aveia)

Cereais 34,0 Molhos e condi-mentos

Molhos e condi-mentos

0,34 Couve manteiga

Hortaliças 0,90

8 Oleaginosas Oleagi-nosas

3,34 Prepara-ções à base

de carne bovina

Carnes e ovos

33,0 Milho e prepara-

ções (fubá e pipoca)

Cereais 0,27 Achocolatados Doces 0,63

9 Cereais matinais (aveia)

Cereais 2,84 Ovo de galinha

Carnes e ovos

31,8 Biscoito recheado (biscoito

recheado e waffles)

Farinha, massas,


0,27 Arroz integral Cereais 0,62

10 Queijos Laticínios 2,32 Carne bovina

Carnes e ovos

27,7 Pão integral Farinha, massas,


0,27 Milho e prepa-rações (fubá e

pipoca)

Cereais 0,56

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Locateli G et al.

maior número de alimentos com elevados teores dessa vitamina por porção. No entanto, o milho e preparações ficaram com a primeira colocação, com 17,9 mg, e os peixes frescos e preparações em última, com 2,23 mg. Para a vita-mina A, destacaram-se os grupos das hortaliças (3 itens) e carnes e ovos (2 itens), sendo que as vísceras, com 3069,7 μg, ocuparam a primeira posição no rank e o leite em pó integral a última, com 112,7 μg, como pode ser observado na Tabela 4.

Em relação aos minerais, os grupos de carnes e ovos (7 itens) se destacou com maior número de alimentos fontes de zinco, sendo que as carnes salgadas se destacaram com 8,35 mg, e na última colocação ficaram as preparações à base de aves, com 2,54 mg. Para o selênio, também destacou-se o grupo das carnes e ovos (6 itens), seguido das farinhas, massas, panificados e biscoitos (2 itens). Peixes frescos e preparações ficaram com a primeira posição, com 340 μg, e na última colocação ficou a pizza, com 33,6 μg.

Já para o cobre, os grupos das frutas e das farinhas, massas, panificados e biscoitos se destacaram com maior

número de alimentos fontes, ambos com 2 itens cada, sendo que as vísceras, com 3,43 mg, ficaram na primeira posição e o biscoito recheado, com 0,29 mg, ficou na 20ª posição. E, para o manganês destacaram-se os grupos dos cereais (3 itens), seguido das farinhas, massas, panificados e biscoitos (2 itens) e bebidas (2 itens). No entanto, o abacaxi, com 2,45 mg, ficou no topo do ranking, e o feijão preto, com 0,67 mg, no final do mesmo, como pode ser visualizado na Tabela 5.

Para os fenólicos totais, verificou-se que os grupos das frutas (4 itens), bebidas e doces (2 itens cada) apresentaram maior número de alimentos com maiores quantidades desses compostos por porção, sendo que o açaí, com 811 mg, ficou na primeira posição e em última posição ficou a laranja-pera, com 123,2 mg. No que diz respeito aos flavonoides, também verificou-se que os grupos das frutas (5 itens), bebidas e doces (2 itens cada) se destacaram e o açaí também foi o alimento que apresentou maior teor desses compostos por porção (811,4 mg). Em relação aos ácidos fenólicos, os grupos dos cereais, raízes e tubérculos, leguminosas e das bebidas, ambos com 2 itens cada, apresentaram maior quantidade

Tabela 3 – Teores dos 10 alimentos com maiores quantidades de compostos fenólicos por 100g consumidos pela população brasileira: Inquérito Nacional de Alimentação 2008-2009.

Ranking Flavonoides Ácidos Fenólicos Fenólicos totais


Grupo Teor(mg)


Grupo Teor(mg)


Grupo Teor(mg)

1 Achocolatados Doces 1466,7 Farofa (farinha de mandioca)


biscoitos

277,3 Achocolatados Doces 1492,3

2 Chocolates Doces 319,0 Milho e preparações(fubá e pipoca)

Cereais 200,5 Chocolates Doces 319,0

3 Açaí Frutas 317,2 Café Bebidas 87,7 Açaí Frutas 317,2

4 Uva rubi Frutas 149,2 Batata-inglesa Raízes etubérculos

28,4 Farofa (farinha de mandioca)

Farinha, massas,


277,3

5 Maçã fuji Frutas 141,7 Batata-inglesa frita Raízes etubérculos

28,4 Milho e prepa-rações

(fubá e pipoca)

Cereais 200,5

6 Vinho tinto Bebidas 109,4 Achocolatados Doces 25,4 Uva rubi Frutas 151,2

7 Salada de frutas (mamão, banana, laranja,

maçã)

Frutas 48,0 Cenoura Hortaliças 23,0 Maçã fuji Frutas 144,1

8 Laranja-pera Frutas 44,9 Feijão preto Leguminosas 20,1 Vinho tinto Bebidas 121,2

9 Couve manteiga Hortaliças 34,5 Chá (chá mate e chimarrão)

Bebidas 13,6 Café Bebidas 88,9

10 Feijão preto Leguminosas 27,7 Arroz integral Cereais 12,2 Salada de frutas (mamão, banana, laranja,

maçã)

Frutas 48,9


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de alimentos fontes desses compostos, sendo que o milho e preparações, com 293 mg, ficaram no topo do ranking, e o arroz integral, com 18,7 mg, na 20ª posição (Tabela 6).

DISCUSSÃO

Ao analisar comparativamente os teores de antioxi-dantes dos alimentos por 100 g ou 100 mL e por porção média consumida, verificou-se que houve diferenças nos alimentos que se destacaram como sendo mais densos (maiores quantidades de antioxidante por 100g) ou fontes (maiores quantidades de antioxidantes por porção média consumida), o que demonstra que não somente o conteúdo de antioxidantes do alimento, mas também a quantidade per capita consumida pode influenciar o aporte desses compostos na dieta.

O milho e preparações foram os alimentos com maiores quantidades de vitamina E. No entanto, é importante destacar que nesse item foram considerados o fubá e a pipoca, que

em sua forma habitual de consumo contêm óleo adicionado para o preparo10, o que pode ter contribuído para o teor de vitamina E deste alimento.

Em função disso, a pipoca, doce ou salgada, destacou-se como alimento de importante contribuição para o consumo dessa vitamina, respondendo por 3,5% do consumo pela população brasileira6. Na dieta norte-americana15 e na dieta brasileira6, o grupo dos cereais também se destacou como alimentos de importante contribuição para o consumo de vitamina E. Já como fonte dietética, o grupo dos cereais não apresentou os maiores teores de vitamina E nem por 100 g nem por porção.

Os grupos alimentares que apresentaram maior contri-buição para a ingestão total de vitamina A no Brasil foram os laticínios, carnes e ovos6; e os vegetais, na população norte-americana15. Como fonte dietética, os grupos que se destacaram quando se considerou o tamanho da porção normalmente consumida foram as hortaliças e carnes e ovos.

Tabela 4 – 10 fontes dietéticas de vitaminas antioxidantes consumidas pela população brasileira: Inquérito Nacional de Alimentação 2008-2009.



Grupo Porção(g)

Teor(mg)


Grupo Porção(g)

Teor(mg)


Grupo Porção(g)

Teor(μg)

1 Laranja-pera Frutas 274,1 147,19 Milho e prepa-rações (fubá e

pipoca)

Cereais 146 17,94 Vísceras Carnes e ovos

123,2 3069,7

2 Mamão formosa

Frutas 200,9 140,93 Feijãoverde/corda

Leguminosas 183,6 8,61 Batata-doce Raízes e tubérculos

207,2 1698,5

3 Tangerina poncã

Frutas 253,5 100,89 Batata-doce Raízes etubérculos

207,2 4,60 Cenoura Hortaliças 45,5 265,3

4 Salada de frutas

(mamão, ba-nana, laranja,

maçã)

Frutas 175,4 60,81 Batata- inglesa frita

Raízes etubérculos

72,5 4,57 Sopas ecaldos

Sopas e caldos

415,9 158,5

5 Sucos/Refrescos/Sucos em

pó reconsti-tuídos

Bebidas 265,3 59,18 Farofa (farinhade mandioca)

Farinhas,massas


48,7 2,94 Couvemanteiga

Hortaliças 51,7 150,3

6 Mandioca Raízes e tubérculos

194,4 57,64 Oleaginosas Oleaginosas 41,5 2,70 Abóboramoranga

Hortaliças 99 147,3

7 Couve man-teiga

Hortaliças 51,7 56,02 Couve manteiga Hortaliças 51,7 2,65 Mamãoformosa

Frutas 200,9 129,3

8 Abacaxi pérola

Frutas 150 53,10 Peixes salgados (bacalhau)

Carnes eovos

277,1 2,49 Ovo degalinha

Carnes e ovos

66,1 119,1

9 Batata-doce Raízes e tubérculos

207,2 42,37 Mangatommy atkins

Frutas 213,3 2,40 Sanduíches Salgados e sanduíches

126,4 117,7

10 Manga tommy atkins

Frutas 213,3 37,97 Peixes frescos e preparações

Carnes eovos

309,1 2,23 Leite em pó integral

Laticínios 23,4 112,7

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244

Locateli G et al.

Tabela 5 – 10 fontes dietéticas de minerais antioxidantes consumidas pela população brasileira: Inquérito Nacional de Alimentação 2008-2009.

Ran-king

Zinco Selênio Cobre Manganês

Alimentos ou prepa-

rações

Grupo Por-ção(g)

Teor(mg)

Alimentos ou prepa-

rações

Grupo Por-ção(g)

Teor(mg)

Alimentos ou prepa-

rações

Grupo Por-ção(g)

Teor(μg)

Alimentos ou prepa-

rações

Grupo Por-ção(g)

Teor(μg)

1 Carnes salgadas

(carne seca e

charque)

Carnes e ovos

121 8,35 Peixes frescos e prepara-

ções

Carnes e ovos

309,1 340,0 Vísceras Carnes e ovos

123,2 3,434 Abacaxi pérola

Frutas 150 2,453

2 Prepa-rações à base

de carne bovina

Carnes e ovos

128,7 8,24 Peixes salgados (bacalhau)

Carnes e ovos

277,1 164,5 Mamão formosa

Frutas 200,9 1,386 Chá (chá mate e

chimarrão)

Bebidas 426 1,340

3 Carne bovina

Carnes e ovos

101,4 6,03 Oleagino-sas

Oleagino-sas

41,5 117,9 Chá (chá mate e

chimarrão)

Bebidas 425,7 0,970 Cereais matinais (aveia)

Cereais 35,5 0,980

4 Peixes frescos e prepara-

ções

Carnes e ovos

309,1 4,34 Carne suína

Carnes e ovos

180,3 70,2 Oleagino-sas

Oleagino-sas

41,5 0,462 Arroz integral

Cereais 154 0,952

5 Chá (chá mate e chimar-

rão)

Bebidas 425,7 4,20 Peixes em conservas

(atum e sardinha)

Carnes e ovos

66,3 42,7 Milho e prepara-


Cereais 146 0,401 Vinho tinto Bebidas 242 0,883

6 Carne suína

Carnes e ovos

180,3 4,19 Prepa-rações à base

de carne bovina

Carnes e ovos

128,7 42,5 Salada de frutas (mamão, banana, laranja, maçã)

Frutas 175,4 0,371 Milho e prepara-


Cereais 146 0,819

7 Vísceras Carnes e ovos

123,2 4,14 Macarrão e prepa-rações à base de

macarrão

Farinhas, massas, panifi-

cados e biscoitos

155,8 37,2 Chocolates Doces 85,3 0,341 Oleagino-sas

Oleagino-sas

41,5 0,778

8 Milho e prepara-


Cereais 146 2,93 Prepa-rações à base de

aves

Carnes e ovos

145,1 35,5 Feijão preto

Legumino-sas

177,1 0,319 Pãointegral

Farinhas, massas,


39,7 0,746

9 Pizzas Salga-dos e

sanduí-ches

219,9 2,58 Massas Farinhas, massas, panifi-

cados e biscoitos

238,8 34,2 Massas Farinhas, massas,


238,8 0,291 Massas Farinhas, massas,


239 0,695

10 Prepa-rações à base de

aves

Carnes e ovos

145,1 2,54 Pizzas Salgados e sanduí-

ches

219,9 33,6 Biscoito recheado (biscoito

recheado e waffle)

Farinhas, massas,


106 0,290 Feijão preto

Legumino-sas

177 0,673


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245

Essa diferença entre os grupos fontes, principalmente no que tange às hortaliças, e os alimentos normalmente consumidos pela população brasileira que apresentaram maior contribuição para o consumo de vitamina A, pode estar relacionada ao baixo consumo de hortaliças e frutas, do qual menos de 10% da população consome a quantidade preconizada de 400 g/dia9.

Estes dois grupos também se sobressaíram como fontes dietéticas de vitamina C. Ao analisar o consumo total dessa vitamina pela população brasileira, verificou-se que apenas o grupo das frutas apresentou maior contribuição para a ingestão total6. Já na população norte-americana, o grupo dos vegetais, que inclui as hortaliças, apresentou maior destaque na contribuição para a ingestão desta vitamina15.

Em relação ao selênio, o grupo das carnes e ovos, em especial os peixes, apresentaram os maiores teores desse mineral tanto por 100g, como por porção média consumida, sendo que os peixes frescos e preparações ficaram com a

primeira colocação no ranking por porção. Porém, estes contribuíram com 12,33% do consumo total deste mineral pela população brasileira, que foi inferior à contribuição da carne bovina6. Isso se deve possivelmente ao baixo consumo de peixe quando comparado às demais carnes9. E apesar das oleaginosas serem importantes fontes de selênio por 100 g, o tamanho de sua porção habitualmente consumida pela população brasileira foi pequeno, o que refletiu em sua posição no ranking por porção.

As bebidas, em especial o café, foram apontadas como o grupo que mais contribuiu para o consumo de cobre pela população brasileira6, o que se deve especialmente ao seu amplo consumo, já que teores de cobre do café por 100g não foram expressivos. O mesmo ocorreu com o grupo das leguminosas em relação ao manganês, que se destacou pela importante contribuição para o consumo deste mineral na dieta dos brasileiros6, mas não apresentou teores significa-tivos para serem considerados fontes de manganês.

Tabela 6 – Dez fontes dietéticas de compostos fenólicos consumidas pela população brasileira: Inquérito Nacional de Alimentação 2008-2009.



Grupo Porção(g)

Teor(mg)


Grupo Por-ção(g)

Teor(mg)


Grupo Porção(g)

Teor(mg)

1 Açaí Frutas 255,8 811,4 Milho e prepa-rações (fubá e

pipoca)

Cereais 146 292,76 Açaí Frutas 255,8 811,4

2 Achocolatados Doces 26,5 388,7 Café Bebidas 162,9 142,88 Achocolatados Doces 26,5 395,5

3 Chocolates Doces 85,3 272,1 Farofa (farinha de mandioca)

Farinhas, massas,


48,7 135,03 Vinho tinto Bebidas 241,9 293,2

4 Vinho tinto Bebidas 241,9 264,5 Chá (chá mate e chimarrão)

Bebidas 425,7 57,81 Milho e prepa-rações (fubá e

pipoca)

Cereais 146 292,8

5 Maçã fuji Frutas 157,9 223,8 Feijão preto Leguminosas 177,1 35,60 Chocolates Doces 85,3 272,1

6 Uva rubi Frutas 144,5 215,6 Batata-inglesa Raízes e tubérculos

119 33,74 Maçã fuji Frutas 157,9 227,5

7 Laranja-pera Frutas 274,1 123,2 Preparações à base de feijão

Leguminosas 229,5 23,06 Uva itália Frutas 144,5 218,5

8 Salada de frutas

(mamão,banana,

laranja, maçã)

Frutas 175,4 84,3 Batata-inglesa frita Raízes e tubérculos

72,5 20,55 Café Bebidas 162,9 144,9

9 Feijão preto Legumino-sas

177,1 49,1 Cerveja Bebidas 885,4 20,28 Farofa (farinha de mandioca)

Farinhas, massas,


48,7 135,0

10 Preparações à base de feijão

Legumino-sas

229,5 31,8 Arroz integral Cereais 153,5 18,70 Laranja-pera Frutas 274,1 123,2

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Locateli G et al.

Já o grupo dos cereais apresentou vários alimentos com grandes quantidades de manganês por 100 g e por porção média, destacando-se como grupo fonte para este mineral. O mesmo ocorreu para o zinco, considerando o grupo das carnes e ovos, que também se destacou como grupo denso, tanto por 100 g quanto fonte por porção média, e foi importante grupo contribuinte para a ingestão de zinco pela população brasileira6.

Apesar da combinação típica brasileira “arroz com feijão” ser apontada como os alimentos que mais contribuíram para o consumo de minerais antioxidantes pela população brasileira6, em função de seu grande consumo16, estes não são representativos entre as principais fontes dietéticas destes antioxidantes. O feijão ainda pode ser observado no ranking por porção do cobre e manganês, mas o mesmo não ocorreu com o arroz.

As frutas e vegetais foram apontadas como os principais grupos fontes de fenólicos por porção, quando foram anali-sados os alimentos que continham mais de 1 mg destes por porção17. Porém, ao se analisar alimentos da dieta brasileira que contêm maiores quantidades de fenólicos, verificou-se que apenas o grupo das frutas se destacou. O grupo das hortaliças apresentou pequena representação, o que pode ser explicado pelo baixo consumo, principalmente, de verduras9, o qual foi menor entre os homens e entre os adolescentes, do que entre as mulheres e idosos9. O grupo das frutas, na dieta norte-americana, também apresentou maior contribuição para ingestão de compostos fenólicos quando comparado aos produtos horticolas18.

Em pesquisa realizada para estimar a ingestão de flavo-noides pelos adultos norte-americanos, utilizando o banco de dados do United States Department of Agriculture (USDA), foram identificados que o chá, o vinho, as frutas cítricas e sucos destas foram os alimentos que mais contribuíram para o consumo desses compostos19. Neste trabalho, verificou-se que a laranja-pera constituiu uma fonte alimentar importante de flavonoides para a dieta brasileira. O chá contribuiu com 77% da ingestão de flavonoides na população norte-ameri-cana, e também foi relevante no consumo de selênio15, mas não se destacou entre os alimentos que mais contribuíram para a ingestão de selênio na população brasileira6 e foi veri-ficado que também não se destacou como fonte dietética de selênio. Para a ingestão de flavonoides e fenólicos totais pela população brasileira, os principais alimentos contribuintes foram o café e o feijão7, e ambos se destacaram como alimentos que apresentam elevadas quantidades de fenólicos.

No que diz respeito às bebidas, observou-se, que apesar da cerveja não constar no ranking de compostos fenólicos por 100 g/ml, ela se destacou entre os 10 alimentos fonte de ácidos fenólicos por porção, devido ao tamanho da porção normalmente consumida. Outras bebidas, também fontes

de compostos fenólicos, possuem teores maiores destes em 100 g, como os vinhos tinto, branco e rosé17.

É relevante citar a importância do açaí como alimento com boas quantidades de compostos fenólicos em 100 g, bem como por porção média consumida. No Brasil, o consumo dessa fruta se restringia à região Norte, onde é amplamente produzida, mas atualmente o açaí e seus produtos têm atraído muita atenção devido às suas proprie-dades benéficas à saúde20.

CONCLUSÃO

Os principais grupos que apresentaram o maior número de alimentos fontes em vitaminas antioxidantes e compostos fenólicos foram as hortaliças e frutas; já para a maioria dos minerais, o grupo das carnes e ovos se destacou. Somente para os ácidos fenólicos verificou-se que o grupo dos cereais se destacou.

Dentre os alimentos investigados, destaca-se que os que apresentaram os maiores teores de antioxidantes por porção consumida pelos brasileiros foram o açaí, achocolatados, milho e preparações, vinho e chocolates.

Ainda é possível salientar a necessidade de aumentar o consumo de alimentos dos grupos das oleaginosas, frutas e hortaliças, por constituírem-se alimentos com importante densidade de antioxidantes que podem contribuir para elevar a ingestão diária desses compostos pela população brasileira.

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Local de realização do estudo: Universidade Federal da Fronteira Sul, Realeza, PR, Brasil.


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Nascimento GFB & Campos JSP

Unitermos:Ostomia. Nutrição. Alimentação. Manuais.

Keywords:Ostomy. Nutrition. Feeding. Handbooks.

Endereço para correspondência: Gisele Ferreira de Barros do NascimentoRodovia Augusto Montenegro, 4100/704, Bloco D –. Bairro Parque verde – Belém, PA, Brasil – CEP: 66635-110 E-mail: [email protected]

Submissão12 de novembro de 2017

Aceito para publicação7 de março de 2018

RESUMOIntrodução: Na região Norte do Brasil, no ano de 2016, segundo as estimativas do Instituto Nacional do Câncer, os cânceres de cólon e reto ocupavam o 3º lugar em incidência em homens e 4º lugar em mulheres. A maioria dos pacientes com câncer intestinal recebe a indicação de realização de estomas intestinais, procedimento cirúrgico que consiste na exteriorização do íleo (ileostomia) ou do cólon (colostomia) para o meio extracorpóreo através da parede abdominal. Método: Por meio de uma revisão bibliográfica foi elaborado o material em forma de livreto-cartilha informativa com proposta de orientação nutricional, alimentos a serem evitados, cardápios, de acordo com evolução de consistência da dieta e receitas com alimentos habitualmente consu-midos na região Norte para pacientes ostomizados. Resultados: Para a entrega aos pacientes, esta foi impressa em formato de livreto. Dentro da cartilha foram abordados os seguintes tópicos: (1) Introdução, (2) Conceito, (3) Orientações Nutricionais, (4) Proposta de Cardápio com alimentos regionais, (5) Receitas. Conclusão: Com a realização deste estudo, concluiu-se que existe uma grande necessidade de mais estudos relacionados à alimentação voltados para esse público.

ABSTRACTIntroduction: In the North region of Brazil, according to the National Cancer Institute’s estimates of 2016, colon and rectum cancers were in the third place in incidence in men and 4th place in women. The majority of patients with intestinal cancer receive an indication of intestinal stomata, a surgical procedure that consists of the exteriorization of the ileum (ileostomy) or colon (colostomy) to the extracorporeal medium through the abdominal wall. Methods: The material in the form of informative booklet and nutritional orientation proposal, foods to be avoided, menus, according to diet consistency evolution and recipes with foods usually consumed in the North region for ostomized patients will be elaborated. Results: For the delivery to patients, this was printed in booklet format. The following topics were addressed in the booklet: (1) Introduction, (2) Concept, (3) Nutritional Guidelines, (4) Proposal of Menu with regional foods, (5) Recipes. Conclusion: With the accomplishment of this study it was concluded that there is a great need for more studies related to the feeding directed to this public.

1. Nutricionista. Pós-Graduada em Nutrição - Centro Universitário do Pará (CESUPA), Belém, PA, Brasil.2. Nutricionista. Mestre em Saúde Ambiente e Sociedade da Amazônia. Docente do curso de Nutrição da Clínica do Centro Universitário do Pará

(CESUPA), Belém, PA, Brasil.

Manual de orientação nutricional para pacientes ostomizadosNutritional guidance manual for ostomized patients

AArtigo Original

Gisele Ferreira de Barros do Nascimento1

Jamilie Suelen dos Prazeres Campos2

Manual de orientação nutricional para ostomizados

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INTRODUÇÃO

De acordo com o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA)1, nos países desenvolvidos, como os Estados Unidos, nos últimos anos observa-se estabilidade ou diminuição da incidência de cânceres intes-tinais, o que pode ser considerado uma consequência da eficácia na detecção e remoção de lesões pré-cancerosas. Em contrapartida, nos países em desenvolvimento, como os da América Central e do Sul e Leste Europeu, é possível identificar um padrão de crescimento desses índices.

Segundo o guia “Falando sobre câncer do intestino”2, o câncer do intestino é uma doença tratável e frequentemente curável. O seu tratamento primário é a cirurgia, que consiste na retirada do tumor juntamente com parte do intestino e os linfonodos adjacentes, sendo que o local e extensão da ressecção intestinal influenciarão no tamanho do intestino remanescente, estando diretamente relacionados à funcio-nalidade do órgão em questão.

Na região Norte do Brasil, no ano de 2016, segundo as estimativas do INCA1, os cânceres de cólon e reto ocuparam o 3º lugar em incidência em homens e 4º lugar em mulheres, correspondendo à estimativa de 440 e 480 novos casos para cada 100 mil habitantes da região, respectivamente.

A ressecção ileal, segundo Rocha3, acarreta conse-quên cias nutricionais mais importantes do que a ressecção jejunal, pois aquele segmento desempenha funções únicas de reabsorção intestinal dos sais biliares, gordura e da vitamina B12. Ressecções colônicas também resultam em grande impacto nutricional, tendo em vista a importância do cólon em sua atuação no esvaziamento gástrico, na absorção de volume maior de fluidos e dos ácidos graxos de cadeia curta, na capacidade de fermentar os carboi-dratos mal digeridos, obtendo mais energia adicional para o organismo e a preservação do nitrogênio.

Ainda em consonância com Rocha et al.4, a maior parte dos pacientes com câncer intestinal tem a indicação de realização de estomas intestinais, procedimento cirúrgico que consiste na exteriorização do íleo (ileostomia) ou do cólon (colostomia) para o meio extracorpóreo através da parede abdominal, podendo ser uma condição temporária ou definitiva.

Boekel & Posse5 e Rocha et al.4 ressaltam que o paciente submetido a uma operação cirúrgica intestinal, que retorna para a casa após a alta hospitalar, precisa tomar alguns cuidados com relação a sua alimentação. Dentre outros fatores, o fracionamento das refeições, a consistência e composição da dieta implicam na manutenção ou melhora do estado nutricional do paciente, considerando que suas funções intestinais normais estão comprometidas, o que resulta na necessidade de condutas dietoterápicas que

auxiliem na regulação da homeostase orgânica prejudicada, equilíbrio hidroeletrolítico e adequada absorção de macro e micronutrientes.

Dessa forma, faz-se necessária a elaboração de um manual educativo de orientação nutricional para pacientes ostomizados, a fim de melhorar a adesão das orientações nutricionais.

MÉTODO

Para a criação do material, foi realizada uma revisão bibliográfica sobre o tema, utilizando-se as bases de dados PubMed, SciELO e Lilacs, assim como livros e sites de insti-tutos científicos relacionados com a temática.

Foram usadas palavras chaves como: ostomia, nutrição para ostomizado e estomia, para busca de estudos cien-tíficos. Foram relacionados artigos de 2006 a 2016, em língua inglesa e portuguesa. Após a leitura completa dos materiais levantados, foi elaborado o material em forma de livreto-cartilha informativa, com proposta de orientação nutricional, alimentos a serem evitados, cardápios, de acordo com evolução de consistência da dieta e receitas com alimentos habitualmente consumidos na região Norte para pacientes ostomizados. Utilizou-se como base o modelo de cartilha informativa do INCA para a elaboração da cartilha referida neste estudo.

As propostas de cardápio para evolução de consistência de dieta foram elaboradas baseando-se no padrão médio de refeições, visando à harmonia das preparações para uma alimentação variada e balanceada. Elaborou-se um cardápio único para cada etapa da consistência da dieta, ou seja, um cardápio para líquida completa, um para pastosa, um para branda e um para geral.

Realizou-se, assim, a criação do material com linguagem simples e de maneira didática, a fim de facilitar o enten-dimento do público alvo e, assim, favorecer maior adesão às informações dadas.

RESULTADOS

A cartilha informativa elaborada a partir deste estudo está apresentada no Apêndice. Para a entrega aos pacientes, esta foi impressa em formato de livreto.

Na cartilha, foram abordados os seguintes tópicos: (1) Introdução, (2) Conceito, (3) Orientações Nutricionais, (4) Proposta de Cardápio com alimentos regionais, (5) Receitas. Na introdução, abordou-se a finalidade do material e informações referentes aos tópicos em questão. No tópico seguinte, os conceitos foram descritos a partir de perguntas para melhor entendimento dos leitores.

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O tópico de Orientações Nutricionais dispõe de infor-mações sobre alimentação saudável para atenuar sinais e sintomas provenientes da ostomia, bem como Orientações para evolução de Consistência da Dieta. A Proposta de Cardápio com alimentos regionais foi realizada para facilitar adesão da dieta pelos ostomizados englobando alimentos culturais da região Norte.

Foram elaboradas receitas para variar o cardápio, atenuando a monotonia alimentar pelo paciente.

DISCUSSÃO

Tal como mencionam Echer6 e Oliveira et al.7, algumas informações nutricionais relevantes ao paciente enterectomi-zado e/ou ostomizado sobre cuidados domésticos próprios não são fornecidas de forma clara, o que pode refletir em distúrbios nutricionais importantes. O desenvolvimento de materiais educativos, como cartilhas, favorece a compre-ensão das orientações objetivadas, além de também ser uma forma de auxiliar os indivíduos a conhecerem melhor o processo saúde/doença e seguirem mais tranquilamente durante o período de recuperação.

Fonseca et al.8 indicam que, quando o material educa-tivo é de fácil compreensão, o indivíduo adquire maior conhecimento e o material torna-se capaz de suscitar o desenvolvimento de habilidades e favorecer a autonomia, tomada de decisão e o empoderamento de suas ações, sabendo que estas influenciam em seu estado de saúde.

Após a análise destas diversas situações envolvidas no cuidado pós-operatório de pacientes que tiveram tratamentos cirúrgicos de ressecção intestinal e ostomia, e considerando o escasso acervo público de informações referentes à alimentação e nutrição direcionadas a esses pacientes, percebe-se a necessidade de elaboração de um material educativo como estratégia para fornecer orientações nutricionais ao público em questão. Na tentativa de conferir maior adesão pelo paciente às infor-mações contidas no material, optou-se por regionalizar o mesmo.

CONCLUSÃO

Com a realização deste estudo concluiu-se que existe uma grande necessidade de mais estudos relacionados à alimentação voltados para esse público. Os pacientes osto-mizados necessitam de bastante atenção dos profissionais da área da saúde, principalmente para acompanhamento periódico ao longo da vida.

Assim, isso é de grande auxílio para a saúde desses pacientes, pois com uma alimentação adequada é possível evitar problemas e desconfortos com o trânsito intestinal, principalmente em público.

O manual criado durante este trabalho conta com informações muito importantes para os pacientes sobre sua alimentação e cuidados com a saúde. Desta maneira, é possível se ter maior autonomia e facilidade para sanar algumas dúvidas que possa ocorrer com o tempo. As orien-tações são de fácil entendimento para atender ao paciente ostomizado da melhor maneira possível.

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Local de realização do estudo: Centro Universitário do Pará (CESUPA), Belém, PA, Brasil.



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Risco cardiovascular a partir de medidas antropométricas

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Unitermos:Doenças Cardiovasculares. Antropometria. Hiperten-são. Diabetes Mellitus.

Keywords:Cardiovascular Diseases. Anthropometry. Hyperten-sion. Diabetes Mellitus.

Endereço para correspondência: Tainá Lima Lucas Rosa Av. Fernando Osório, 2753/bloco 5/apto 401 – Pelotas, RS, Brasil – CEP: 96055-000E-mail: [email protected]

Submissão17 de outubro de 2017

Aceito para publicação21 de janeiro de 2018

RESUMOIntrodução: As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de mortalidade mundial e estão associadas com o excesso de gordura corporal, principalmente abdominal. Com base nisto, o presente estudo teve o objetivo de analisar o risco cardiovascular de pacientes hipertensos e/ou diabéticos de um ambulatório especializado, utilizando Índice de Conicidade (IC), Relação Cintura Estatura (RCEst) e Circunferência do Pescoço (CP) como parâmetros e avaliar correlação do IC com os demais indicadores. Método: Foi realizado um estudo transversal com dados secundários de 138 pacientes, adultos e idosos, de ambos os sexos, atendidos no Ambulatório de Nutrição do Centro de Hipertensão e Diabetes da UFPel. Foram analisadas variáveis sociodemográficas e antropométricas para avaliar o risco de DCV, além de ser realizado o teste de correlação de Pearson para correlacionar os indicadores, adotando o nível de 5% de significância. Resultados: Dos 138 pacientes avaliados, 67,39% eram do sexo feminino; os indivíduos apresentaram excesso de peso e hipertensão como comorbidades predominantes. O IC excedeu a média recomendada para homens (1,36±0,09), e para mulheres (1,37±0,16), assim como a CP, que teve média geral além do recomendado (39,75±4,65 cm) e RCEst aumentada (0,67±0,12). O IC correlacionou-se positivamente com CP, tanto em homens (p<0,0001, r=0,5891) quanto em mulheres (p=0,0006, r=0,3523), com RCEst no sexo masculino (p<0,0001, r=0,7921) e no sexo feminino (p<0,0001, r=0,7225) e com o Índice de Massa Corporal em homens (p<0,0003, r=0,5119) e em mulheres (p=0,0060, r=0,3952). Conclusão: Com base nos índices antropométricos usados para avaliação, a maioria dos pacientes hipertensos e/ou diabéticos atendidos no ambulatório apresentou alto risco de desenvolver DCV, sendo que o IC se correlacionou positivamente com os demais indica-dores de risco cardiovascular analisados.

ABSTRACTIntroduction: Cardiovascular diseases (CVD) are the main cause of worldwide mortality and are associated with excess body fat, especially abdominal. Based on this, the present study aimed to analyze the cardiovascular risk of hypertensive and / or diabetic patients of a specialized outpa-tient clinic, using Conicity Index (CI), Waist-to-Height Ratio (WHtR) and Neck Circumference (NC) as a parameter and to evaluate the correlation of the CI with the other indicators. Methods: A cross-sectional study was carried out with secondary data from 138 patients, adults and the elderly, assisted at the Nutrition Outpatient Clinic of the Hypertension and Diabetes Center of UFPel. Sociodemographic and anthropometric variables were analyzed to assess the risk of CVD. Pearson correlation test was performed, considering 5% level of significance. Results: Most of patients evaluated were female (67.39%) and presented overweight and hypertension as predo-minant comorbidities. CI exceeded the recommended mean for men (1.36±0.09), and for women (1.37±0.16), as well as NC that had general mean beyond the recommended (39.75±4.65 cm) and increased WHtR (0.67±0.12). The CI was positively correlated with CP in both in men (p<0.0001, r=0.5891) and in women (p=0.0006, r=0.3523), with mREC in men (p<0.0003, r=0.7921), and in women (p<0.0001, r=0.7225) and with Body Mass Index in men (p<0.0003 r=0.5119) and in women (p=0.0060, r=0.3952). Conclusion: Patients presented high risk for CVD, and CI was positively correlated with other cardiovascular risk indicators analyzed.

1. Acadêmica da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil. 2. Nutricionista da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), Hospital Escola – Universidade Federal de Pelotas (HE/UFPel), Pelotas,

RS, Brasil.3. Professor Doutor, Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Nutrição, Departamento de Nutrição, Pelotas, RS, Brasil.

Avaliação do risco cardiovascular a partir de medidas antropométricas de pacientes atendidos no ambulatório de Nutrição do Centro de Hipertensão e Diabetes da Universidade Federal de PelotasEvaluation of cardiovascular risk from anthropometric measurements of patients attended at the

Nutrition outpatient clinic of the Hypertension and Diabetes Center of the Federal University

of Pelotas

AArtigo Original

Tainá Lima Lucas Rosa1

Betina Fernanda Dambrós1

Débora Simone Kilpp2

Lúcia Rota Borges3

Renata Torres Abib Bertacco3

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INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de mortes em todo o mundo1. Estima-se que 17,7 milhões de pessoas morreram por estas doenças em 2015, representando 31% de todas as mortes em nível global2. Dentre elas, destacam-se: infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC), arritmias cardíacas e isquemias3. Há condições que favorecem o seu desen-volvimento, tais como idade avançada, fatores genéticos e étnicos, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), dieta aterogênica, inatividade física e excesso de peso4. A prevalência de obesidade e sobrepeso atinge cada vez mais indivíduos, que se tornam mais predispostos à ocorrência de eventos cardiovasculares5.

O diagnóstico de obesidade pode ser feito a partir de análise da proporção de gordura corporal, ou por meio de interpretação de indicadores antropométricos, que permitem identificar casos de obesidade generalizada e obesidade centralizada (androide), considerada um grande fator de risco cardiovascular6.

A medida da distribuição dos depósitos de gordura na região visceral é feita com maior precisão por meio de exames de imagem, porém, em estudos populacionais e na prática clínica, consideram-se apropriadas medidas antro-pométricas, como circunferência da cintura (CC), índice de conicidade (IC) e relação cintura-estatura (RCEst)7,8.

O IC foi considerado um dos melhores indicadores de risco coronariano, sendo determinado por uma equação matemática na qual são utilizados os valores de peso, estatura e circunferência da cintura do sujeito9. Além deste indicador, outra medida que também está associada a riscos cardiometabólicos é a circunferência do pescoço (CP), pois quando aumentada indica um acúmulo de gordura na parede das artérias carótidas, associado ao desenvol-vimento de DCV10.

Com base nisso, o presente estudo tem o objetivo de analisar o risco cardiovascular de pacientes hipertensos e/ou diabéticos de um ambulatório especializado, utilizando o IC, RCEst e CP como parâmetros, e avaliar se há correlação do IC com os demais indicadores.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal, com a utilização de dados secundários de um projeto previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), em Pelotas, RS, sob o número 1.659.342. Foram coletados dados de pacientes adultos e idosos, de ambos os sexos, usuários

do Ambulatório de Nutrição do Centro de Hipertensão e Diabetes da UFPel, no período de janeiro a dezembro do ano de 2016. Foram analisadas variáveis sociodemográ-ficas, tais como escolaridade, cor da pele, estado civil, tabagismo e hábito de consumo de bebidas alcoólicas, presença de comorbidades e medidas antropométricas, como peso, estatura, CC e CP.

A partir do peso corporal e da estatura, determinou-se o índice de massa corporal (IMC) dos participantes, que foram classificados de acordo com os valores indicados pela Organização Mundial de Saúde (OMS)11, para adultos, e Lipschitz12 para idosos (mais de 60 anos). As medidas de CC foram mensuradas com fita métrica na altura da cicatriz umbilical13.

O IC foi calculado conforme previamente descrito na literatura14. A aferição da CP foi feita com o paciente sentado, na base do pescoço, na altura da cartilagem cricotireoidea, sendo aferida abaixo da proeminência em indivíduos do sexo masculino, quando presente15.

Os pontos de corte adotados para avaliação do IC foram baseados na literatura9, sendo 1,25 e 1,18 para homens e mulheres, respectivamente. Quanto à classificação da circunferência do pescoço, utilizaram-se os valores de 37 cm para sexo masculino e 34 cm para feminino, conforme estudo de Frizon & Boscaini15. A RCEst foi calculada a partir da divisão do comprimento da cintura pela estatura16. O ponto de corte para a mesma foi 0,50, independentemente do sexo e da faixa etária6.

Para análise dos dados, foram utilizados os programas Microsoft Excel® e Graphpad Prism. As variáveis contí-nuas de distribuição normal foram apresentadas como médias e seus respectivos desvios padrões (DP). Foram correlacionados os indicadores por meio do teste de correlação de Pearson, sendo adotado um nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 138 pacientes, sendo 93 mulheres e 45 homens, equivalente a todos os pacientes atendidos neste período. Na população avaliada, predo-minou a cor de pele branca, nível de escolaridade inferior ao ensino fundamental completo, casadas, que nunca fumaram e que não consumiam bebidas alcoólicas (Tabela 1). A média de idade no sexo feminino foi de 55,54±13,29 anos e no sexo masculino, 56,74±11,74 anos.

A maioria dos adultos e dos idosos apresentou excesso de peso (93,59% e 83,33% respectivamente), sendo que, destes, 67,95% dos adultos foram classificados com algum


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grau de obesidade. A HAS destacou-se entre as comorbi-dades presentes.

O IC apresentou média de 1,36±0,09 para homens e 1,37±0,16 para mulheres (Tabela 2), ultrapassando nos dois sexos os valores recomendados (1,25 e 1,18), enquanto apenas três mulheres e seis homens adultos estavam adequados (dados não apresentados).

Estavam abaixo do ponto de corte para RCEst 6,66% dos homens e 2,15% das mulheres (dados não apresentados). Quanto à média de CP, obteve-se 43,01±4,22 cm para o sexo masculino e 38,21±3,98 cm para o sexo feminino, sendo que 19,35% das mulheres e apenas 8,88% dos homens estavam dentro do valor recomendado (dados não apresentados).

O IC correlacionou-se positivamente com CP, tanto em homens (p<0,0001, r=0,5891) quanto em mulheres (p=0,0006, r=0,3523), com RCEst no sexo masculino (p<0,0001, r=0,7921) e no sexo feminino (p<0,0001, r=0,7225) e com IMC em homens (p<0,0003, r=0,5119) e em mulheres (p=0,0060, r=0,3952).

DISCUSSÃO

Para avaliar o risco de desenvolvimento de doenças coronarianas, o IMC isoladamente não é o método mais adequado, devendo ser associado a outros índices, como CC e IC17. Um estudo que teve por objetivo avaliar diferentes indicadores antropométricos de obesidade abdominal em mulheres concluiu que o IC foi o indicador que apresentou o melhor poder discriminatório para risco de desenvolvimento de doença cardiovascular, utilizando o escore de risco de Framingham como base18. O IC apontou risco de DCV para a maioria desta amostra, e se correlacionou positivamente com CP, RCEst e IMC.

Em um recente estudo transversal nacional, que envolveu mais de 1000 pacientes adultos obesos e com tolerância diminuída à glicose, encontrou-se associação da CP ao risco de síndrome metabólica, acúmulo de gordura visceral e resistência à insulina19. O mesmo foi eviden-ciado anteriormente pelo nosso grupo de pesquisa em

Tabela 1 – Caracterização da amostra de pacientes atendidos no ambulató-rio de Nutrição do Centro de Hipertensão e Diabetes. Pelotas, 2017 (N=138).

Características N (%)

Sexo (n=138)

Masculino 45 32,61

Feminino 93 67,39

*Cor da Pele (n=129)

Branca 107 82,95

Não Branca 22 17,05

Escolaridade (n=138)

Analfabeto/ Ensino Fundamental Incompleto

27 19,57

Fundamental Completo/ Fundamental Incompleto

50 36,23

Fundamental Completo/Médio Incompleto

28 20,29

Médio Completo/ Superior Incompleto

29 21,01

Superior Completo 4 2,90

*Estado Civil (n=137)

Solteiro 30 21,90

Casado 79 57,66

Divorciado 13 9,49

Viúvo 15 10,95

Tabagismo (n=138)

Sim 16 11,59

Não 65 47,10

Ex-fumantes 57 41,31

*Consumo de álcool (n=137)

Sim 35 25,55

Não 102 74,45

IMC adultos (n=78)

Baixo Peso 1 1,28

Eutrofia 4 5,13

Sobrepeso 20 25,64

Obesidade grau 1 19 24,36



*IMC Idoso (n=60)

Baixo Peso 3 5

Eutrofia 7 11,67

Excesso de Peso 50 83,33

**Comorbidades (n=138)

HAS 109 78,98

DM 105 76,09

* Os valores encontram-se incompletos por falta de informação nas anamneses** Foi realizada soma de pacientes com HAS isolado e associado a outras afecções, como DM e doença renal, dos 138 pacientes.O mesmo foi feito para DM.DM=Diabetes Mellitus; HAS=Hipertensão Arterial Sistêmica; IMC=Índice de Massa Corporal

Tabela 2 – Índice de conicidade, circunferência do pescoço e razão Cintura Estatura da amostra. Pelotas, 2017 (N=138).

Sexo Índice de conicida-de (Média ± DP)

Circunferência do Pescoço

(Média ± DP)

Razão Cintura Estatura

(Média ± DP)Homens 1,36 0,09 43,01 4,22 0,64 0,09

Mulheres 1,37 0,16 38,21 3,98 0,68 0,12DP=Desvio Padrão

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pacientes ambulatoriais, em que foi observada correlação da CP com peso, IMC, pressão arterial e aumento de risco cardiovascular20.

A maioria da presente amostra apresentou CP aumen-tada, e considerando que estes indivíduos são pacientes diabéticos e/ou hipertensos, a aplicação deste indicador antropométrico pôde ser útil para verificar aqueles que possuíam mais resistência à insulina, além de risco para DCV e, desta forma, nortear futuras intervenções nutricionais mais específicas.

Um outro estudo realizado com funcionários de um Centro de Reabilitação Física e Auditiva da Bahia21, que teve por objetivo identificar fatores de risco cardiovascu-lares, apontou a HAS como comorbidade mais prevalente, seguida por dislipidemia e DM, assim como nesta amostra, na qual também a hipertensão se apresentou de forma predominante, tanto isolada quanto associada com DM ou doença renal.

A RCEst foi um dos indicadores em que a população mais distanciou-se dos valores adequados, o que prediz maior risco de doenças relacionadas ao coração, já que esta é considerada um ótimo índice para diagnosticar a distribuição de adiposidade abdominal e riscos metabó-licos22. Um estudo realizado na Universidade de Hong Kong avaliou IMC, relação cintura-quadril, CC e RCEst para determinar qual destes métodos resultaria no melhor índice antropométrico para discriminar alto risco coronariano, sendo a RCEst considerada melhor indicador23, assim como para avaliação de idosos24.

CONCLUSÃO

Com base nos índices antropométricos avaliados, a maioria dos pacientes hipertensos e/ou diabéticos aten-didos no ambulatório especializado apresentou alto risco de desenvolver DCV, sendo que o IC se correlacionou posi-tivamente aos demais indicadores de risco cardiovascular analisados.

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276

Ferreira KA et al.

Unitermos:Antropometria. Nutrição em Saúde Pública. Nutrição do Idoso. Idoso. Estatura.

Keywords:Anthropometry. Nutrition, Public Health. Elderly Nu-trition. Aged. Body Height.

Endereço para correspondência: Karina Amaral FerreiraRua das Orquídeas, 230, Parque Santa Delfa – Franco da Rocha, SP, Brasil – CEP: 07809-210.E-mail: [email protected]



RESUMOIntrodução: A antropometria é uma das etapas realizadas na avaliação nutricional, sendo impres-cindível para a determinação do estado nutricional. A população idosa apresenta relativo impe-dimento para mensuração deste parâmetro devido às particularidades fisiológicas dessa fase da vida, principalmente no que diz respeito à aferição da estatura real. Objetivo: Analisar e comparar a estatura mensurada em idosos com a envergadura, com a fórmula preditiva de Chumlea e com a fórmula preditiva de Rabito. Método: Foram selecionados 60 idosos não institucionalizados e não hospitalizados residentes no estado de São Paulo. Foram aferidas as seguintes medidas antro-pométricas: estatura, altura do joelho e semienvergadura. Os dados coletados foram utilizados para cálculo da estatura pela envergadura, da estatura pela fórmulas preditivas de Chumlea e de Rabito. A análise foi realizada com média, desvio padrão, teste t-Student, coeficiente de correlação de Pearson por R²; considerou-se significância estatística de 95%. Resultados: Pela análise do teste t-Student, a fórmula preditiva de Rabito foi a que demonstrou resultados mais próximos da estatura aferida nos idosos do estudo, seguida de Chumlea. A estatura estimada pelo dobro da semienvergadura demonstrou superestimar a estatura aferida. Já considerando a correlação de Pearson, a fórmula de Chumlea apresentou melhor reprodutibilidade, seguida por Rabito e a envergadura. Conclusão: Sugere-se a realização de mais estudos com análise semelhante e com uma população maior, a fim de verificar se os resultados obtidos com esse estudo se confirmam.

ABSTRACTIntroduction: Anthropometry is one of the steps performed in the nutritional evaluation, being essential for the determination of nutritional status. The elderly population presents a relative impediment to the measurement of this parameter due to the physiological peculiarities of this phase of life, especially with regard to the measurement of the actual height. Objective: To analyze and compare the height measured in the elderly with the wingspan, with the predictive formula of Chumlea and with the predictive formula of Rabito. Methods: We selected 60 non-institutionalized and non-hospitalized elderly people living in the State of São Paulo. The following anthropometric measures were measured: height, knee height and semi-span. The data collected were used to calculate stature by span, stature by the predictive formula of Chumlea and Rabito. The analysis was performed with mean, standard deviation, t-Student test, Pearson correlation coefficient by R², where a statistical significance of 95% was considered. Results: By the analysis of the t-Student test, the predictive formula of Rabito was the one that showed results closer to the stature measured in the elderly of the study, followed by Chumlea. High estimated at double the half-span showed to overestimate the stature measured. Considering Pearson’s correlation, the formula of Chumlea presented better reproducibility, followed by Rabito and the scale. Conclusion: Further studies with similar analysis and with a larger population are suggested in order to verify if the results obtained with this study are confirmed.

1. Discente do Curso de Graduação em Nutrição pela Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.2. Nutricionista, graduada pelo Faculdade de Ciências da Saúde São Camilo, doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São

Paulo. Especialista em nutrição enteral e parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Docente do curso de nutrição pela Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.

3. Nutricionista, graduada pela Universidade Anhembi Morumbi, mestre em Ciências (Nutrição em Saúde Pública) pela Faculdade de Saúde Pública - Universidade de São Paulo e doutoranda pela mesma instituição, docente do Curso de Graduação em Nutrição pela Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.

4. Nutricionista, graduada pelo Centro Universitário São Camilo, Especialista em Fisiologia do Exercício - UNIFESP, Mestre em Nutrição Humana Aplicada - USP Doutora em Ciências dos Alimentos – FCF-USP. Docente do curso de nutrição pela Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.

Análise comparativa de métodos para estimativa de estatura em idosos do estado de São PauloComparative analysis of methods for estimation of height in the elderly of the state of São Paulo

AArtigo Original

Karina Amaral Ferreira1 Joice Rodrigues Campos1

Leticia Alves do Nascimento1 Jéssica de Jesus Lima1

Viviane Chaer Borges2

Jéssica Rodrigues de Oliveira3 Luciana Setaro4

Análise comparativa de métodos para estimativa de estatura em idosos

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INTRODUÇÃO

Um dos indicadores importantes para o diagnóstico nutri-cional é a antropometria, sendo uma das etapas realizadas na avaliação nutricional. O adequado estado nutricional ao longo da vida é essencial para melhor qualidade de vida e longevidade. O envelhecimento apresenta alterações físicas e fisiológicas importantes no organismo humano, que podem alterar o estado nutricional, muitas vezes causando desnutrição1.

O estado nutricional de idosos exerce influência sobre a expectativa de vida desses, além de influência na morbidade e na redução das capacidades funcionais. A desnutrição em idosos é relatada em até 15% dos pacientes ambulatoriais e em quase metade dos hospitalizados. Esse fator acarreta em maior tempo de internação, aumento da taxa de reinternações, maior susceptibilidade à lesão de pressão e maior mortalidade. Desta forma, a detecção precoce da desnutrição tem impor-tante influência com a morbimortalidade do idoso1,2.

Uma das medidas necessárias para a avaliação do estado nutricional é a estatura. Essa medida pode ser obtida pela forma convencional, com o indivíduo em pé. Sabe-se que, a partir dos 40 anos, a estatura tende a reduzir cerca de 1,0 a 2,5 cm por década devido às alterações morfológicas do envelhecimento. Porém, existem situações nas quais os idosos com complicações clínicas podem não conseguir manterem-se eretos em posição ortostática1,3.

Na impossibilidade de aferir a estatura, pelo fato do indivíduo estar acamado ou impossibilitado de deambular, vários métodos são preconizados para realizar a avaliação nutricional. Dentre eles, as fórmulas preditivas para estimar a estatura são as mais utilizadas. A partir de segmentos corporais dos pacientes, ou partes destes, pode-se estimar a estatura, como comprimento do braço, a altura do joelho, a envergadura e/ou semienvergadura, além de outros4,5.

O estado nutricional é um dos importantes indicadores para a prescrição dietética, além de verificar a eficácia do tratamento dietoterápico em pacientes hospitalizados. A estatura, além do fator genético, representa condições socioeconômicas, demográficas e de saúde vivenciadas pelo indivíduo. Para definir o estado nutricional e, consequente-mente, a resposta terapêutica, é necessária a aferição de peso e da estatura, para consequente emprego do Índice de Massa Corporal (IMC)3,4.

Apesar do IMC possuir limitações, entre elas não avaliar a distribuição da gordura corporal ou verificar a quantidade de massa magra em um indivíduo, é um método bastante utilizado, pois com seu resultado apresenta o diagnóstico nutricional inicial do paciente e a conduta terapêutica a ser iniciada em pacientes hospitalizados. Além de ser uma técnica rápida e de baixo custo, oferece resultado confiável1,4,6.

Desta forma, o objetivo deste estudo foi verificar se existe diferença significativa entre a estatura mensurada em idosos com a estatura obtida a partir de fórmulas preditivas: envergadura, estatura obtida pela fórmula de Chumlea et al.7 e Rabito et al.8. E, dentre essas fórmulas preditivas, qual o método que mais se aproxima do valor real da estatura.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal no qual foram avaliados 60 idosos não institucionalizados e não hospitalizados, escolhidos ao acaso, no período de setembro de 2017, com idade maior ou igual a 60 anos, residentes do estado de São Paulo. Os critérios de exclusão do estudo foram adultos <60 anos, pacientes em terapia nutricional e/ou com dificuldades motoras relacionadas à alimentação, idosos que não deam-bulassem e/ou que fossem portadores de doenças mentais ou senis (esquizofrenia, transtorno bipolar do humor, Alzheimer, Parkinson, demência senil, depressão) ou qualquer outro transtorno que dificultasse a transmissão de informações e, assim, a coleta de dados.

O projeto foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, com número de protocolo 68419017.1.000.5492. Todos os idosos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para a coleta de dados, foi aplicado um questionário com informações relativas à idade e ao gênero, seguido da aferição das seguintes medidas antropométricas: estatura, altura do joelho e semienvergadura.

O material utilizado foi um estadiômetro da marca Sanny, com precisão de 1 mm, um antropômetro horizontal ou infantômetro, com precisão de 1 mm, e uma fita métrica inelástica, com precisão de 1 mm.

A estatura foi aferida com o auxílio de um estadiômetro, estando o idoso (a) com os pés e pernas paralelos, com braços relaxados e estendidos, e as palmas das mãos voltadas para o corpo. A cabeça foi posicionada no plano de Frank-furt (quando a margem inferior da abertura do orbital e a margem superior do meato auditivo externo estiverem em uma mesma linha horizontal), e feito contato das panturrilhas, calcanhares, nádegas, ombros e região occipital, ou então pelo menos dos calcanhares, nádegas e ombros, além da cabeça na base do estadiômetro.

Após todos os pontos entrarem em contato com o instrumento, foi abaixada a barra horizontal até o topo da cabeça (livre de tiaras, fitas, tranças, bobes ou penteados de volume). Em seguida, foi realizada a leitura e anotado o valor obtido1,9.

A aferição da semienvergadura foi realizada com uma fita métrica inelástica e com o idoso em pé, com o braço direito estendido perpendicularmente ao corpo, formando

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Ferreira KA et al.

um ângulo de 90º e com o pulso reto e palmas das mãos voltadas para frente. Foi localizada a ponta da clavícula direita e a incisura esternal e, em seguida, foi medida a distância a partir da extremidade do dedo médio até a linha média do corpo (incisura esternal)9,10.

A altura do joelho foi medida colocando o paciente sentado o mais próximo possível da ponta da cadeira ou assento, com os pés apoiados em chão firme, formando um ângulo de 90º. Com o auxílio de um infantômetro, foi medido o comprimento do joelho entre o calcanhar e o ponto ósseo externo logo abaixo da rótula (cabeça da tíbia), na perna esquerda10,11.

As fórmulas utilizadas para os cálculos foram feitas baseadas na fórmula preditiva de Chumlea et al.7, cálculo esse que foi desenvolvido para estimar a altura em idosos americanos; e pela fórmula preditiva de Rabito et al.8, utili-zada para estimar a altura de brasileiros acima de 18 anos. As fórmulas estão descritas na Tabela 1, já o cálculo para encontrar a envergadura foi feito a partir da multiplicação da semienvergadura por 27,8,12.

Ao final da coleta de dados, como contribuição por ter participado da pesquisa, foram realizadas orientações gerais sobre alimentação e hábitos de vida saudáveis e entregue um folder explicativo sobre o tema para cada participante, de acordo com as dicas adaptadas da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)13.

Para comparação das médias, utilizou-se o Teste t-Student. A correlação entre as medidas de estatura aferidas e estimadas foi verificada utilizando-se a correlação de Pearson pelo R². Esse valor apresenta maior confiabilidade nos resultados, sendo que, quanto mais próximo ao valor de 1, maior a correlação entre os valores obtidos, ou seja, está mais próximo do valor mensurado (estatura aferida). Foi considerada significância estatística de 95%. A tabulação dos dados foi feita com o programa Jamovi®0.8.0.9.

RESULTADOS

Participaram do estudo 60 idosos, com predomínio do sexo feminino (53%). A idade média (DP) dos participantes do estudo foi de 70,2 (±6,84) anos, sendo que a idade mínima no geral foi de 60 anos e a idade máxima, 84 anos (p=0,754). Para mulheres, a média resultou em 69,4 (±7,59) anos, com idade mínima de 60 anos e máxima de 84 anos. Para homens, a média resultou em 70,5 (±6,01) anos, com idade mínima de 61 anos e máxima de 83 anos.

A Tabela 2 apresenta a correlação e a descrição das medidas estimadas por Chumlea, pela envergadura e por Rabito, com informações sobre a média, desvio padrão e o p encontrados para os idosos.

A envergadura calculada a partir do dobro da semien-vergadura foi o método que apresentou maior diferença significativa com relação aos demais, sendo que a medida calculada pelo método de Rabito e Chumlea foi a medida que mais se aproxima da estatura aferida nos idosos do estudo, sendo o primeiro o que teve o resultado mais próximo ao da estatura mensurada. A Figura 1 demonstra a correlação entre a estatura real e as estimadas pelas fórmulas na amostra. É possível perceber que as estimativas de estatura apresentam boa correlação com a estatura real.

O índice de correlação e o intervalo de confiança [IC (95%)] encontrados na Figura 1 demonstraram que a fórmula preditiva de Chumlea foi a que demonstrou melhor correlação, sendo o valor de R² 0,749 [R 0,865 (0,783-0,918)]. As demais fórmulas também demonstraram correlação positiva com a estatura aferida, sendo os valores de R² 0,646 [R 0,804 (0,691-0,879)]

Tabela 2 – Médias da estatura aferida com a estatura estimada por Chumlea pela envergadura e por Rabito, na amostra total e de acordo com o gênero, São Paulo, 2017.

Variáveis de exposição Geral (n=60) Masculino (n=28) Feminino (n=32)

Média DP p Média DP p Média DP p

Estatura aferida (cm) 159,20 ±8,63 - 166,14 ±6,73 - 153,13 ±4,56 -

Chumlea et. al.7 (cm) 160,32 ±8,63 0,052 166,67 ±6,50 0,546 154,76 ±4,26 0,036

Envergadura (cm) 164,74 ±9,57 <0,001 171,86 ±5,83 <0,001 158,50 ±7,67 <0,001

Rabito et al.8 (cm) 160,20 ±7,46 0,099 166,53 ±3,80 0,691 154,69 ±5,07 0,046

Tabela 1 – Cálculos utilizados para estimativa de altura, segundo Chumlea e Rabito.

Fórmulas preditivas para estatura por Chumlea et al.7

Homens Altura = 64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x AJ*)

Mulheres Altura = 84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x AJ*)

Fórmulas preditivas para estatura por Rabito et al.8

Homens Altura = 63,525 – (3,237 x 1) – (0,06904 x idade) + (1,293 x semienvergadura)

Mulheres Altura = 63,525 – (3,237 x 2) – (0,06904 x idade) + (1,293 x semienvergadura)

BAJ=Altura do joelho.Fonte: Chumlea et al.7 Rabito et al.8.


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e R² 0,705 [R 0,840 (0,744-0,901)] para a envergadura e para a fórmula preditiva de Rabito, respectivamente.

Para homens, conforme demonstrado na Figura 2, Chumlea foi o método que melhor apresentou a correlação

com a altura aferida, onde R² 0,583 [R 0,763 (0,546-0,885)]. De acordo com a Figura 3, o método de Rabito apresentou melhor correlação com a estatura aferida para mulheres, com valor de R² 0,380 [R 0,616 (0,341-0,794)].

Figura 1 - Correlação entre a estatura aferida e diversas fórmulas de estimativa de estatura Chumlea et al.7 ; Rabito et al.8 em idosos (n=60). São Paulo, 2017.

Figura 2 - Correlação entre a estatura aferida e diversas fórmulas de estimativa de estatura (Chumlea et al.7 ; Rabito et al.8; Envergadura) em homens idosos (n=28). São Paulo, 2017.

Figura 3 - Correlação entre a estatura aferida e diversas fórmulas de estimativa de estatura (Chumlea et al.7; Rabito et al. 8; Envergadura) em mulheres idosas (n=32). São Paulo, 2017.

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Ferreira KA et al.

DISCUSSÃO

Diversas equações foram elaboradas com intuito de se estimar a estatura, principalmente se tratando de pacientes enfermos que possuem dificuldade de manter-se eretos ou até mesmo em idosos devido ao alto risco de queda. Uma das melhores formas utilizadas para a estimativa da estatura, ao longo do tempo, foi a partir da estrutura de ossos longos, principalmente da medida da altura do joelho, sendo uma medida que pouco se altera ao longo da vida. Apesar desta medida ser uma das mais utilizadas para estimar a estatura, a medida que se refere ao dobro da semienvergadura também é muito utilizada devido a sua fácil aplicação14,15.

Foi realizado um estudo com 180 idosos, com prevalência da população feminina e que não tinham dificuldades em deambular, a fim de verificar a eficácia dos métodos de estimativa da estatura nessa faixa etária. Os autores encon-traram correlação entre a estatura aferida com a estatura estimada por Chumlea, sendo o valor de R 0,84 e o intervalo de confiança (IC95%) de 0,66-0,91. Esses resultados são muito similares aos encontrados neste estudo, independente da diferença de gênero entre os estudos16.

Um trabalho semelhante, sobre a estimativa de estatura, foi realizado, porém a amostra se deu por 62 pacientes oncológicos maiores de 18 anos. Foi estimada a estatura pela fórmula de Chumlea e a envergadura pela semienvergadura.

Os resultados demonstrados nesse estudo verificaram que o método proposto por Chumlea possui maior repro-dutibilidade com relação à medida pelo dobro da semien-vergadura, sendo a correlação entre a estatura aferida pela estimada por Chumlea de R² 0,5967 (IC95% 1,64-1,74) e entre a estatura aferida pelo dobro da semienvergadura de R² 0,7147 (IC95% 1,69-1,74)16.

Outro estudo estimou a estatura de 60 pacientes com ventilação mecânica de uma Unidade de Terapia Intensiva, sendo encontrada boa correlação na formula de Chumlea, com um R2 0,78917.

Estudo realizado em Niterói, Rio de Janeiro, avaliou 90 idosos do sexo feminino, com idade entre 60 e 84 anos. Na pesquisa foi encontrada diferença significativa em Chumlea, com R² 0,65, e Rabito, com R² 0,88. No estudo em questão, a fórmula preditiva de Chumlea foi a que mais se aproximou da estatura aferida, o que difere no estudo em questão, sendo a estatura estimada por Rabito o valor que mais se aproximou da estatura aferida dos idosos18.

Foi observado em um estudo elaborado com 142 adultos entre 20 a 60 anos que os valores encontrados utilizando a altura do joelho foram os que tiveram menor diferença média significativa (p>0,05), comparado aos cálculos utilizando a semienvergadura. Os autores também relatam que as medidas utilizando a semienvergadura podem superestimar a estatura em 9 cm para o sexo masculino e em 6 cm para

o sexo feminino. Porém, assim como verificado nesse estudo, os autores verificaram que a fórmula preditiva por Rabito foi a que mais se aproximou da estatura real nas mulheres4.

Houve dificuldades durante a mensuração das variáveis antropométricas, tendo em consideração a perda do equi-líbrio, menor mobilidade e diminuição da massa muscular. Essa dificuldade é natural considerando as características inerentes ao envelhecimento, principalmente na mensuração da semienvergadura, devido à rigidez articular e ao tempo necessário para ser realizada a medida3.

CONCLUSÃO

As fórmulas preditivas de Chumlea e Rabito demonstraram ser métodos que podem ser utilizados como métodos alter-nativos para se estimar a estatura em idosos. O cálculo da estatura a partir da semienvergadura mostrou superestimar a estatura de idosos desse estudo. Sugerem-se mais estudos com análise semelhante e com uma população maior, a fim de veri-ficar se os resultados obtidos com esse estudo se confirmam.

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Local de realização do estudo: Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.


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Zanin J et al.

Unitermos:Doenças Cardiovasculares. Consumo Alimentar. Dieta. Pacientes Internados.

Keywords:Cardiovascular Diseases. Food Consumption. Diet. Inpatients.

Endereço para correspondência: Jamile ZaninRua Bento Gonçalves, 270/402 – Edifício Albatroz, – Centro – Marau, RS, Brasil – CEP: 99150-000. E-mail: [email protected]

Submissão15 de abril de 2018

Aceito para publicação3 de julho de 2018

RESUMOIntrodução: As doenças crônicas não transmissíveis estão entre os maiores problemas de saúde pública nos dias atuais e são responsáveis por grande parte das mortes ocorridas no país, sendo as doenças cardiovasculares as que aparecem como a principal causa. O consumo de alimentos ricos em gordura e com alta densidade energética, a inatividade física, o hábito de fumar e consumo excessivo de álcool, ganham destaque no aumento do risco cardiovascular. Em contrapartida, o consumo de frutas e vegetais é considerado importante fator na sua prevenção. Objetivo: Avaliar a qualidade da alimentação de pacientes com doenças cardiovasculares atendidos em um hospital de alta complexidade. Método: Trata-se de um estudo transversal, realizado com adultos e idosos, internados com diagnóstico de doença cardiovascular. As características sociodemográficas e diagnóstico principal foram obtidos do prontuário eletrônico. Investigou-se a presença de fatores de risco implicados no desenvolvimento destas doenças e o recebimento de orientação nutricional. Para avaliação do estado nutricional, foi realizado o cálculo do Índice de Massa Corporal e aferida a circunferência da cintura (CC). Na avaliação da qualidade da alimentação foi utilizado o questionário “Como está sua alimentação?” do Ministério da Saúde de 2006. Resultados: Participaram do estudo 76 pacientes, sendo a maioria do sexo masculino (52,6%), com idade média de 65,5±11,6 anos. A hipertensão arterial sistêmica e a inatividade física estavam presentes em 69,7% e 90,8% dos pacientes, respectivamente. A maior parte dos participantes tinha excesso de peso (46,1%) e algum risco para o desenvolvimento de complicações metabólicas relacionadas à CC (77,3%). Em relação à qualidade da dieta, 63,2% dos pacientes apresentaram uma alimentação parcialmente adequada. Conclusão: Conclui-se que considerável parcela dos cardiopatas estudados apresentava qualidade de alimentação deficitária, além de expressivo excesso de peso e acúmulo de gordura abdominal.

ABSTRACTIntroduction: The chronic non-communicable diseases are among the biggest public health problems nowadays and are responsible for the most part of the deaths in Brazil, and cardiovascular diseases appear as the main cause. Consuming foods rich in fat and with high energy density, physical inactivity, smoking and excessive consumption of alcohol are among the main risk factors for the development of these diseases. Fruits and vegetables are considered an important factor in its prevention. Objective: To evaluate the quality of patients’ diet with cardiovascular diseases that were attended in a hospital of high complexity. Methods: A cross-sectional study, with adults and elderly patients, hospitalized with a diagnosis of cardiovascular disease. The sociodemographic characteristics and main diagnosis were taken from the chart. It was investigated the presence of risk factors for the development of these diseases and the receipt of nutritional orientation. To evaluate the nutritional status, the body mass index and waist circumference (WC) were calculated. In the evaluation of the feed’s quality was used the questionnaire “How is your feed?” from the Ministry of Health, Brazil - 2006. Results: A total of 76 patients have participated in the study, most of the masculine gender with mean age of 65.5±11.6 years. The most observed risk factors are systemic arterial hypertension (SAH) and physical inactivity, observed in 69.7% and 90.8% of the patients, respectively. Most of the participants presented overweight (46.1%) and some risk for the development of metabolic complications related to elevated WC (77.3%). Regarding the diet’s quality, 63.2% of the patients presented a partially adequate diet. Conclusion: It was concluded that a considerable proportion of the patients with heart disease present deficient feeding, besides being overweight and accumulating abdominal fat.

1. Acadêmica do Curso de Nutrição. Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil. 2. Nutricionista. Mestre em Envelhecimento Humano pela Universidade de Passo Fundo. Professora do Curso de Nutrição na Universidade de

Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil.

Qualidade da dieta de pacientes com doenças cardiovasculares atendidos em um hospital de alta complexidadeQuality of patients’ diet with cardiovascular diseases attended in a high complexity hospital

AArtigo Original

Jamile Zanin1 Andriele Pinheiro Nunes1 Maria Cristina Zanchim2 Daiana Argenta Kümpel2

Qualidade da Dieta de pacientes com doenças cardiovasculares

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INTRODUÇÃO

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) estão entre os maiores problemas de saúde pública nos dias de hoje e são responsáveis por grande parte das mortes ocorridas no Brasil. No ano de 2011, 800.118 óbitos foram relacio-nados às DCNT, sendo que as doenças cardiovasculares apareceram como a principal causa, seguida das neoplasias, doenças respiratórias e diabete mellitus¹.

As enfermidades cardiovasculares representaram a maior parte das despesas do Sistema Único de Saúde (SUS), no período de 2008 a 2012, totalizando cerca de 51,3% dos gastos, visto que a presença de uma morbidade crônica como esta impacta diretamente na qualidade de vida do paciente, gerando a necessidade de muitos cuidados em saúde².

O consumo de alimentos ricos em gordura e com alta densidade energética, a inatividade física, o fumo e consumo excessivo de álcool estão entre os principais fatores de risco para desenvolvimento destas doenças³. Ainda, a história familiar de hipertensão arterial, o diabetes e as dislipidemias potencializam o risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular, especialmente quando encontradas em parentes de primeiro grau e associadas a um estilo de vida inadequado4.

Dados da literatura têm demonstrado que os compor-tamentos mais prevalentes em pacientes que apresentam doença cardiovascular são o hábito de fumar, a inatividade física e consumo excessivo de gorduras de origem animal5. Rombaldi et al.6 comprovaram isso ao avaliar adultos e idosos, identificando frequência de consumo exagerado de alimentos ricos em gordura, como lácteos integrais e gordura aparente das carnes, excedendo as recomendações preconizadas pelo Ministério da Saúde, principalmente nos grupos mais jovens e de maior nível econômico, implicando assim no aumento do risco para o desenvolvimento de doenças crônicas.

Em contrapartida, o consumo de frutas e vegetais é considerado um fator importante na prevenção e controle das doenças cardiovasculares, pois estes grupos de alimentos apresentam baixa densidade energética, fibras solúveis e insolúveis e são boas fontes de micronutrientes³. Além disto, as frutas, quando consumidas na quantidade adequada (3 porções/dia)7, estão relacionadas à proteção para a obesidade abdominal e hipertrigliceridemia. Entretanto, um consumo inadequado destes grupos é comumente observado na população adulta8.

Tendo em vista que o consumo alimentar está direta-mente relacionado com o desenvolvimento e tratamento das doenças cardiovasculares, este estudo teve como objetivo avaliar a qualidade da alimentação de portadores dessas enfermidades, atendidos em um hospital de alta complexidade.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal com adultos e idosos, de ambos os gêneros, com diagnóstico de doença cardio-vascular, atendidos nos postos de internação do Hospital São Vicente de Paulo (HSVP), da cidade de Passo Fundo, RS, no período de julho a agosto de 2017.

Para o cálculo amostral, levou-se em consideração um nível de confiança de 95%, poder estatístico de 80%, razão não exposto: exposto de 1:3, prevalência da doença no grupo exposto de 60%, considerando exposição excesso de peso e consumo alimentar inadequado razão de prevalência de 2,0, totalizando 120 pacientes. Entretanto, no período da pesquisa, foi possível alcançar uma amostra de 76 pacientes.

Como critérios de exclusão foram considerados: tempo de internação superior a 72 horas; ser gestante ou lactante; pacientes em uso de terapia nutricional enteral ou parenteral exclusiva; com quadro clínico paliativo; os internados nas unidades de terapia intensiva, salas de recuperação ou emer-gência; amputados ou com membro corporal engessado; com ascite ou edema; e aqueles incapazes de responder às perguntas ou que estivessem sem acompanhante no momento da avaliação.

Foram coletados dados de prontuários e aplicado um questionário padronizado elaborado pelas pesquisadoras. Dos prontuários foram obtidos os dados referentes ao gênero, idade, cor da pele, estado civil, escolaridade, profissão e diagnóstico clínico da internação. Utilizou-se para avaliação da classe econômica o questionário Critério de Classificação Econômica Brasil-ABEP9, no qual o nível socioeconômico foi definido a partir da quantidade de itens presentes na residência, grau de instrução do chefe de família e o acesso a serviços públicos.

Na sequência, investigou-se o recebimento de orientações sobre a alimentação para a afecção em questão, bem como informações sobre o estilo de vida com relação à prática de atividade física e fatores de risco para desenvolvimento de doença cardiovascular, como o hábito de fumar, presença de dislipidemias, hipertensão arterial e diabetes mellitus.

Para avaliação do estado nutricional, o peso corporal foi mensurado em balança digital com capacidade para 150 kg e precisão de 100 g, com o paciente descalço e com roupas leves. A estatura foi mensurada pelo estadiômetro acoplado à balança, com capacidade para 200 cm e precisão de 0,1cm, com o paciente em pé, descalço, em posição ortostática, com os calcanhares juntos, costas retas e braços estendidos ao longo do corpo.

Ambos, peso e estatura, foram mensurados seguindo os parâmetros descritos pelo manual do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)10. A partir das variáveis peso e estatura, foi realizado o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) por meio da equação: peso/estatura²,

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bem como a classificação do estado nutricional para este marcador, segundo os pontos de corte estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS)11, para os adultos, e Lipschitz12, para os idosos.

A circunferência da cintura (CC) foi aferida com a fita métrica no ponto médio localizado entre as costelas e a crista ilíaca, sem comprimir os tecidos. Nos casos em que não foi possível identificar a menor curvatura, foi utilizada a medida 2 cm acima da cicatriz umbilical. O risco para complicações metabólicas associadas à obesidade foi estimado, conside-rando os pontos de corte preconizados pela OMS11.

Na avaliação da qualidade da alimentação, foi utilizado o questionário “Como está sua alimentação?” elaborado pela Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde do Brasil– CGAN/MS7. O teste conta com 18 perguntas relacionadas ao consumo alimentar do indivíduo, envolvendo o número de refeições realizadas diariamente, quantidade consumida de alimentos de diferentes grupos como verduras e legumes, frutas, leite e derivados, feijões, doces, gorduras e embutidos, tipo de gordura utilizada no preparo das refeições, adição de sal, consumo hídrico e a prática de atividade física. A partir destas, os indivíduos foram classificados de acordo com as seguintes categorias: até 28 pontos – “inadequado”; entre 29 a 42 – “parcialmente adequado”; 43 pontos ou mais – “adequado”.

O estudo foi aprovado pela Comissão de Pesquisa e Pós-Graduação do HSVP e pelo Comitê de Ética da Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, sob parecer de nº 2.125.265. Os indivíduos foram preservados pelo Termo de Consenti-mento Livre e Esclarecido.

Os dados foram digitados e analisados no software de estatística, sendo realizadas análises descritivas de frequên-cias, média e desvio padrão.

RESULTADOS

Foram avaliados 76 pacientes, dos quais 40,8% estavam hospitalizados para tratamento por cardiopatia isquêmica. A média de idade foi de 65,5±11,6 anos, sendo 30,3% adultos, 69,7% idosos e 52,6% do gênero masculino. A maioria era casada (71,1%), branca (88,2%), com ensino fundamental incompleto (43,4%), aposentados (40,8%) e pertencentes à classe econômica C (43,4%), conforme Tabela 1.

Quanto ao estilo de vida e fatores de risco para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares, observou-se predominância de pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (69,7%), 56,6% referiram não apresentar dislipidemias e 30,3% relataram ser diabéticos. Em relação à prática de atividade física, 90,8% declararam não praticar nenhum tipo de exercício e apenas 10,5% tinham hábito de

Tabela 1 – Características demográficas e socioeconômicas dos pacientes participantes do estudo. Passo Fundo, RS, 2017 (n=76).

Variáveis Categorias n %

Sexo

Masculino 40 52,6

Feminino 36 47,4

Estado civil

Solteiro 5 6,6

Casado 54 71,1

União estável 5 6,6

Divorciado 6 7,9

Viúvo 6 7,9

Cor da pele

Branco 67 88,2

Não branco 9 11,8

Faixa etária

36 a 39 anos 1 1,3

40 a 49 anos 7 9,3

50 a 59 anos 15 19,7

60 a 69 anos 25 32,9

70 anos ou mais

28 36,8

Escolaridade

Ensino fundamental incompleto

33 43,4

Ensino fundamental

completo

15 19,7

Ensino médio incompleto

3 3,9

Ensino médio completo

15 19,7

Ensino superior incompleto

1 1,3

Ensino superior completo

9 11,8

Profissão

Aposentado 31 40,8

Do lar 11 14,5

Outros 34 44,7

Classe econômica

Classe A 5 6,6

Classe B 29 38,2

Classe C 33 43,4

Classe D ou E 9 11,8


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fumar. Sobre os cuidados com a alimentação, 55,3% afir-maram ter recebido alguma orientação nutricional, sendo que, destes, a maioria citou o médico como fonte da mesma (Tabela 2).

Sobre o estado nutricional, a média de peso encontrada foi de 77,7±19,2 kg, a estatura de 162,9±21,4 cm e o IMC 28,3±5,8 kg/m². Somando-se os adultos e idosos avaliados, o excesso de peso corporal se mostrou presente em 46,1% e quanto à CC, 77,3% apresentaram algum risco para o desenvolvimento de complicações metabólicas (Tabela 3).

Quando avaliada a qualidade da alimentação, observou-se que 35,5% dos pacientes apresentavam alimentação inadequada, 63,2% parcialmente adequada e apenas 1,3% tinham uma alimentação adequada. Sobre o fracionamento das refeições, a maioria (57,9%) realizava de três a quatro refeições diariamente. Com relação às frutas e verduras, apenas 27,6% e 32,9% obtiveram o consumo adequado destes grupos, respectivamente. Verificou-se ainda, que 42,1% ingeriam entre 4,5 e 7,5 porções de carboidratos diariamente.

Referente ao consumo de carnes e ovos, 56,6% manti-nham o consumo habitual de uma porção desses alimentos diariamente, entretanto, 42,1% não retiravam a gordura

Tabela 2 – Estilo de vida e fatores de risco para desenvolvimento de doenças cardiovasculares dos pacientes participantes do estudo. Passo Fundo, RS, 2017 (n=76).


Atividade física

Não 69 90,8

Sim 7 9,2

Hábito de fumar

Não 68 89,5

Sim 8 10,5

HAS

Não 23 30,3

Sim 53 69,7

Dislipidemia

Não 43 56,6

Sim 33 43,4

Diabete mellitus Não 53 69,7

Sim 23 30,3

Orientação nutricional

Não 34 44,7

Sim 42 55,3

HAS=Hipertensão Arterial Sistêmica

Tabela 3 – Estado nutricional dos pacientes participantes do estudo. Passo Fundo, RS, 2017 (n=76).


IMC adulto

Eutrófico 8 10,5

Sobrepeso 5 6,6

Obesidade 10 13,1

IMC idoso

Baixo peso 3 4

Eutrófico 30 39,4

Excesso de peso 20 26,3

CC

Sem risco de complicações metabólicas

17 22,4

Risco elevado de complica-ções metabólicas

17 22,4

Risco muito elevado de complicações metabólicas

42 55,3

CC=Circunferência da Cintura; IMC=Índice de Massa Corporal

aparente das carnes. O consumo de peixes semanal mostrou-se presente em 50% dos pacientes. Ainda, 73,6% ingeriam entre uma a duas porções de lácteos ao dia, sendo que o consumo deste grupo de alimentos na forma integral foi relatado por 78,9% dos avaliados.

Quando avaliado o consumo de leguminosas, a maioria (51,3%) não ingeria ou tinha um consumo inferior ao ideal (menos que cinco porções semanais). E em relação às frituras e embutidos, apenas 19,7% e 17,1% referiam nunca consumir ou consumir menos que duas porções sema-nais; e para o grupo dos doces a frequência evidenciada de baixo consumo, isto é, nunca consumir ou consumir menos que duas porções semanais, foi de 25% e 26,3%, respectivamente.

Quando questionados sobre o tipo de gordura utilizada na preparação de alimentos em domicílio, os óleos vegetais aparecem com maior frequência (65,8%), seguidos pela banha animal ou manteiga (31,6%). Em relação à adição de sal nos alimentos já servidos no prato, 73,7% dos pacientes relataram não adicionar. O consumo de bebidas alcoólicas foi negado pela maioria dos participantes (72,4%) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Como em outros estudos realizados com pacientes cardio-patas hospitalizados, a pesquisa apresentou maior número de indivíduos do sexo masculino, casados, da raça branca e com idade superior a 60 anos13-15. O diagnóstico principal de internação encontrado na maioria dos entrevistados foi

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a cardiopatia isquêmica, diferentemente do verificado em outras pesquisas, que identificaram o acidente vascular encefálico e a insuficiência cardíaca congestiva como as principais razões para a internação13,14.

Entre os fatores de risco pesquisados, o mais prevalente foi a HAS (69,7%), achado semelhante ao observado por Lemos et al.16 (75,7%), ambos envolvendo pacientes com

Tabela 4 – Qualidade da dieta dos pacientes participantes do estudo. Passo Fundo, RS, 2017 (n=76).

Variáveis Consumo alimentar n %

Frutas Não como frutas, nem suco de frutas natural todos os dias

17 22,4

3 ou mais unidades/fatias/pedaços/copos de suco natural

21 27,6

2 unidades/fatias/pedaços/copo de suco natural

22 28,9

1 unidade/fatias/pedaços/copo de suco natural

16 21,1

Legumes e ver-duras

Não como legumes, nem verduras todos os dias

15 19,7

3 ou menos colheres de sopa 15 19,7

4 a 5 colheres de sopa 21 27,7

6 a 7 colheres de sopa 19 25

8 ou mais colheres de sopa 6 7,9

Leguminosas Não consumo 6 7,9

2 ou mais colheres de sopa por dia 29 38,2

Consumo de menos de 5 vezes por semana

33 43,4

1 colher de sopa ou menos por dia 8 10,5

Carboidratos gerais

Nenhuma porção - -

Menos de 3 porções 14 18,4

De 3 a 4,4 porções 27 35,5

De 4,5 a 7,5 porções 32 42,1

Mais que 7,5 porções 3 3,9

Carnes Não consumo nenhum tipo de carne

5 6,6

1 pedaço/fatia/colher de sopa ou 1 ovo

43 56,6

2 pedaços/fatias/colheres de sopa ou 2 ovos

22 28,9

Mais de 2 pedaços/fatias/colheres de sopa ou mais de 2 ovos

6 7,9

Gordura das carnes

Remove a gordura aparente 38 50

Não remove a gordura aparente 32 42,1

Não como carne vermelha ou frango

6 7,9

Peixes Não consumo 9 11,8

Somente algumas vezes no ano 20 26,3

2 ou mais vezes por semana 9 11,8

De 1 a 4 vezes por mês 38 50

Continuação Tabela 4 – Qualidade da dieta dos pacientes participantes do estudo. Passo Fundo, RS, 2017 (n=76).

Variáveis Consumo alimentar n %

Lácteos Não consumo leite, nem derivados 4 5,3

3 ou mais copos de leite ou pedaços/fatias/porções

16 21,1

2 copos de leite ou pedaços/ fatias/porções

28 36,8

1 ou menos copos de leite ou pedaços/fatias/porções

28 36,8

Tipo de lácteos Integral 60 78,9

Com baixo teor de gorduras 16 21,1

Frituras e embutidos

Raramente ou nunca 15 19,7

Todos os dias 3 3,9

De 2 a 3 vezes por semana 27 35,5


Menos que 2 vezes por semana 13 17,1

Doces em geral Raramente ou nunca 19 25

Menos que 2 vezes por semana 20 26,3

De 2 a 3 vezes por semana 19 25


Todos os dias 13 17,1

Gordura utilizada Banha animal ou manteiga 24 31,6

Óleo vegetal, como soja, girassol, milho, algodão ou canola

50 65,8

Margarina ou gordura vegetal 2 2,6

Sal adicionado Sim 20 26,3

Não 56 73,7

Refeições diárias Menos que 3 refeições 11 14,5

De 3 a 4 refeições 45 59,2

De 5 a 6 refeições 20 26,3

Uso de álcool Diariamente 3 3,9

1 a 6 vezes na semana 4 5,3

Eventualmente ou raramente (menos de 4 vezes ao mês)

14 18,4

Não consumo 55 72,4


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enfermidades cardiovasculares, confirmando que esta condição representa um fator de risco independente, linear e contínuo para a gênese da doença cardiovascular³. No entanto, Dutra & Fonseca17 preconizam que mudanças nos hábitos alimentares e no estilo de vida podem ser suficientes para redução dessa morbidade e da mortalidade por doença cardiovascular.

A presença de DM foi observada em 30,3% da amostra, corroborando com o encontrado em outras pesquisas, nas quais os percentuais foram de 32% e 40,1%15,16. Mesmo sendo um fator de risco importante para o desenvolvimento de cardiopatias e primordial no surgimento de doença aterosclerótica, mais da metade dos participantes relataram não apresentar dislipidemias, sendo este um achado posi-tivo, já que se distanciou do valor encontrado por Gomes et al.15, em 50 cardiopatas atendidos em um hospital de Belém-PA (94%).

No Brasil, dados do sistema Vigitel de 2016 mostraram que a prática de atividade física no tempo livre passou de 30,3%, em 2009, para 37,6%, em 201618, sendo esta uma medida muito importante para o controle das dislipidemias, doença arterial coronariana e fator protetor para o infarto agudo do miocárdio19. Porém, os resultados da presente pesquisa em relação à prática de exercícios mostraram que por mais que tenha ocorrido um aumento da atividade física por parte da população, 90,8% dos entrevistados ainda permanecem inativos, resultado superior ao encontrado em outros estudos com pacientes cardíacos no estado do Rio Grande do Sul5,19.

Ao questionar sobre o uso de tabaco, apenas 10,5% relataram que mantinham o hábito de fumar, enquanto outros reportaram abandono do vício após a doença instituída, como apontado por Petersen et al.19. A cessação do taba-gismo representa um achado importante entre os pacientes em questão, pois revela que esta faceta de autocuidado está sendo incorporada no tratamento da doença cardiovascular.

Um achado comum observado em portadores de doenças cardiovasculares é o aumento do IMC, dado que pode ser observado nesta pesquisa, na qual 46,1% dos entrevistados apresentaram excesso de peso. Gomes et al.15 e Petersen et al.19 também encontraram em seus estudos a média de valor do IMC maior que o recomendado (28,71 kg/m² e 29,7 kg/m², respectivamente) em pacientes cardiopatas, compro-vando que este fator é constantemente encontrado nesta população. O IMC elevado é considerado um indicador de risco para saúde, pois está relacionado com várias compli-cações metabólicas, além da classificação com relação ao peso. De acordo com os dados da pesquisa Vigitel de 2016, mais da metade da população brasileira encontra-se acima do peso, tornando-se um grupo com um risco elevado para desenvolvimento de cardiopatias18.

A CC é uma medida que se caracteriza pelo acúmulo de gordura na região mesentérica, estando diretamente relacio-nada ao risco de desenvolvimento de doenças cardiovascu-lares (DCV)15. O risco de complicações metabólicas asso-ciadas à CC acima dos padrões recomendados é encontrado com frequência em indivíduos portadores destas doenças, achado verificado neste e em outros estudos que avaliaram este padrão, indicando ser um importante marcador na população estudada15,20.

Na classificação geral da alimentação dos pacientes entrevistados, a presente pesquisa encontrou que 98,7% dos pacientes não apresentaram uma alimentação adequada, indicando a necessidade de mudança de alguns hábitos para alcançar uma melhora na qualidade de vida. Os resultados encontrados foram semelhantes a um estudo realizado com pacientes que apresentavam DCNT acompanhados pelo Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição que, ao avaliar o consumo alimentar, encontrou que 76% não apresentaram uma alimentação adequada21.

Com relação à ingestão de frutas e verduras, apenas 27,6% e 32,9%, respectivamente, alcançaram o preconi-zado pelo Guia Alimentar para a População Brasileira, que recomenda o consumo de pelo menos três porções destes dois grupos diariamente7. O consumo destes grupos de alimentos, considerados indispensáveis no dia a dia, também foi mensurado nos estudos de Silva et al.22 e Campos et al.23, mostrando resultados que se aproximaram da pesquisa em questão, isto é, que maior parte dos avaliados não alcançava os índices recomendados.

No que diz respeito às fontes de carboidratos, como arroz, milho, trigo, pães, massas, batata e mandioca, que podem ser consumidos em até seis porções/dia, distribuídas ao longo das refeições7, foi observada maior frequência de consumo na categoria entre 4,5 a 7,5 porções diárias. Este resultado é interessante, visto que os níveis de colesterol e triglicerídeos podem aumentar com o consumo elevado de carboidratos, favorecendo o desenvolvimento de DCV e que a redução da quantidade ingerida deste nutriente e substituição dos simples pelos complexos mostra-se benéfica para tratamento das dislipidemias. Entretanto, apenas 43,4% atenderam a frequência adequada do uso de leguminosas (pelo menos cinco vezes na semana).

O consumo diário de uma porção de carnes e/ou ovos foi observado em 56,6% dos pacientes cardíacos, atendendo a adequação proposta pelo Guia Alimentar7. Entretanto, muitos relataram não remover a gordura aparente das carnes, fator que contribui para o aumento dos níveis séricos de colesterol, o que eleva o risco de desenvolvimento de cardiopatia ou das complicações associadas a esta3.

Esse achado é semelhante ao encontrado no último Vigitel, no qual um terço da população adulta referiu não

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remover o excesso de gordura desses alimentos18. A ingestão de peixes foi relatada como mensal pela metade dos partici-pantes, dado considerado benéfico, pois, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia³, este alimento auxilia na redução da hipercolesterolemia por ser uma carne magra.

O hábito de consumir leite e derivados com regulari-dade (de duas a três porções) se manteve entre os pacientes estudados (57,9%), entretanto, na forma integral, resultado semelhante ao encontrado na pesquisa Vigitel de 2016, na qual mais da metade da população adulta referiu consumir diariamente lácteos, porém, integrais18. Acerca desse assunto, a Sociedade Brasileira de Cardiologia afirma que o consumo destes alimentos na forma desnatada serve como fator de proteção contra a hipercolesterolemia3, sendo uma recomen-dação forte para pacientes com doenças cardiovasculares, por mais que seja um hábito de pouca adesão por este grupo.

Quanto à ingestão habitual de frituras e doces, os resul-tados encontrados mostraram-se inferior ao estudo realizado por Silveira et al.24, no qual o consumo destes grupos também foi adequado em grande parte da população estudada (72,3%; 76,3%; vs. 89,45%; 94,20%, respectivamente), o que é interessante, visto que evitar gordura, alimentos ricos em sódio e açúcar são as principais recomendações que os profissionais de saúde fazem aos pacientes para prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares.

Em relação ao consumo de gordura utilizada na prepa-ração dos alimentos, os óleos vegetais foram citados com maior frequência. O Guia Alimentar7 e a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose3 recomendam um consumo moderado de óleos vegetais e uma ingestão ocasional, e em pouca quantidade, de manteiga, marga-rinas sólidas e gordura de porco. Já é bem estabelecido que a gordura saturada está diretamente relacionada com a elevação do LDL-c plasmático e, consequentemente, com o risco de desenvolver um evento cardiovascular, sendo assim a substituição deste tipo de gordura na dieta por mono e poli-insaturada é considerada uma estratégia para o controle da elevação dos níveis de colesterol25.

Ainda, reduzir a ingestão de sal na dieta é considerado uma das melhores apostas para redução do risco de eventos cardiovasculares, já que sua restrição é reconhecida como prevenção primária e secundária da hipertensão arterial3. Nessa direção, por serem pacientes crônicos e talvez mais interessados na busca de um comportamento mais saudável, mais da metade dos avaliados (73,7%) relatou não adicioná-lo aos alimentos já servidos no prato. De igual forma, a maioria dos participantes não tinha o hábito de ingerir bebidas alcoólicas, outro fator que pode ser considerado positivo, visto que ainda existem controvérsias sobre a segu-rança e benefícios do consumo de baixas doses de álcool para o coração3.

CONCLUSÃO

Diante dos achados, conclui-se que, apesar da maioria estar eutrófica, considerável parcela dos cardiopatas estu-dados apresentava qualidade de alimentação deficitária, além de expressivo excesso de peso e acúmulo de gordura abdominal.

Sendo assim, frente aos achados e sabendo-se da impor-tância do tratamento dietoterápico, mostra-se necessário o acompanhamento e reforço nas orientações nutricionais durante o período de internação, com o objetivo de dimi-nuir as complicações, melhorando o prognóstico clínico e a qualidade de vida destes pacientes.

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Local de realização do estudo: Hospital São Vicente de Paulo (HSVP)/Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo, RS, Brasil.


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Florintino CS et al.

Unitermos:Estado Nutricional. Dietoterapia. Fígado. Pâncreas. Vesícula Biliar.

Keywords:Nutritional Status. Diet Therapy. Liver. Pancreas. Gallbladder.

Endereço para correspondência: Caryna Eurich MazurUniversidade Estadual do Centro-Oeste – Departa-mento de Nutrição. Rua Simeão Varela de Sá, 3 – Vila Carli – Guarapuava, PR, Brasil – CEP: 85040-080 E-mail: [email protected]



RESUMOIntrodução: Na pancreatite e em algumas doenças hepáticas, é comum a desnutrição, devido ao processo inflamatório que acontece nessas doenças. Já pacientes acometidos por transtornos da vesícula biliar apresentam um estado nutricional de eutrofia à obesidade, visto que o excesso de peso é um fator de risco para seu desenvolvimento. Objetivo: Comparar o perfil antropométrico e alimentar de pacientes hospitalizados por pancreatite, doenças hepáticas e transtornos da vesícula biliar. Método: Estudo retrospectivo realizado entre maio e novembro de 2016, sendo utilizados dados secundários de pacientes com diagnóstico clínico de pancreatite aguda, doenças hepáticas e transtornos das vias biliares, em dois hospitais de um município do Centro-Oeste do Paraná. Os dados foram armazenados em uma base de dados para posterior análise. Resultados: Partici-param do estudo 26 pacientes, dos quais 7 (26,9%) foram diagnosticados com doenças hepáticas, 8 (30,8%) com pancreatite aguda e 11 (42,3%) com transtornos da vesícula biliar. A média de idade foi de 65±17,9 anos, sendo 15 (57,7%) do sexo masculino. O etilismo foi observado em 30,8% dos pacientes. Com relação à prescrição dietoterápica, o jejum foi prescrito para 8 (30,7%) pacientes, seguido pela dieta branda (26,9%). Quanto ao estado nutricional, 42,3% (n=11) estavam eutróficos e 23,1% (n=6) tiveram depleção da massa magra. O estado nutricional entre os grupos de doenças apresentou diferença significante (p=0,05). Isso pode ser justificado principalmente pela prescrição dietoterápica, na qual percebeu-se que os pacientes com pancreatite aguda apresentaram Índice de Massa Corporal menor entre os grupos e foram aqueles com maior prescrição de jejum. Conclusão: Os pacientes hospitalizados por doenças hepáticas, pancreatite e transtornos da vesícula biliar não apresentaram, em sua maioria, desnutrição, mas houve diferença do estado nutricional entre os grupos. Para uma melhor análise antropométrica e alimentar, é necessária avaliação mais criteriosa da composição corporal e do consumo alimentar, com maior número de participantes.

ABSTRACTIntroduction: In pancreatitis and some liver diseases malnutrition is common due to the inflammatory process that occurs in these diseases. Already in patients affected by gallbladder disorders have a nutritional status of obesity eutrophy, since excess weight is a risk factor for developing these dise-ases. Objective: To verify and compare the anthropometric and alimentary profile of patients with pancreatitis, liver diseases and hospitalized gallbladder disorders. Methods: A retrospective study was carried out from May to November, 2016. Secondary data (medical records) of patients with clinical diagnosis of acute pancreatitis, liver diseases and biliary tract disorders were used in two hospitals in a city in the Center-West of Paraná. The data were stored in a database for further analysis. Results: Twenty-six patients participated in the study, of which 7 (26.9%) with hepatic diseases, 8 (30.8%) with acute pancreatitis and 11 (42.3%) with gallbladder disorders. The mean age presented was 65±17.9 years, of which 15 (57.7%) were male. About 8 (30.8%) had the habit of drinking alcoholic drinks, being an important risk factor in the development of liver diseases and acute pancreatitis. Regarding dietary prescription, fasting was prescribed in 8 (30.7%) patients, followed by the soft diet (26.9%). Regarding nutritional status, 42.3% (n=11) were eutrophic and 23.1% (n=6) had lean mass depletion. However, the nutritional status between the groups showed significant statistical differences (p=0.05). This can be justified mainly by dietary prescribing, in which patients with acute pancreatitis had a lower Body Mass Index among the other groups. This group had higher fasting prescription. Conclusion: Therefore, with this study, it was possible to identify that patients hospitalized for liver diseases, pancreatitis and gallbladder disorders did not present malnutrition in the majority of cases, but statistical difference was observed between the groups. For a better anthropometric and food analysis, a more careful evaluation of body composition and food consumption is required.

1. Nutricionista formada pela Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO). Pós-graduada em Nutrição clínica pela Faculdade Campo Real. Professora no Curso de Nutrição da Faculdade Campo Real, Guarapuava, PR, Brasil.

2. Bacharel em Nutrição pela Universidade Estadual do Centro-Oeste. Mestre e Doutora) em Ciências da Saúde, com ênfase em Gastroenterologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Guarapuava, PR, Brasil.

3. Graduado em Nutrição pela Universidade Federal do Paraná. Mestre e Doutor em Biologia Celular e Molecular pela Universidade Federal do Paraná. Professor do Departamento de Nutrição da Universidade Estadual do Centro-Oeste, Guarapuava, PR, Brasil.

4. Graduada em Nutrição pela Universidade Estadual do Centro-Oeste. Mestre em Segurança Alimentar e Nutricional pela Universidade Federal do Paraná. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna na Universidade Federal do Paraná. Professora do Departamento de Nutrição da Universidade Estadual do Centro-Oeste, Guarapuava, PR, Brasil.

Comparação do perfil antropométrico e alimentar de pacientes hospitalizados com pancreatite aguda, doenças hepáticas e transtornos da vesícula biliarComparison of the anthropometric and alimentary profile of hospitalized patients with acute

pancreatitis, liver diseases and gallbladder disorders

AArtigo Original

Camila da Silva Florintino¹ Simone Carla Benincá2

Dalton Luiz Schiessel3Caryna Eurich Mazur4

Perfil antropométrico e alimentar de pacientes com pancreatite aguda, doenças hepáticas e transtornos da vesícula biliar

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INTRODUÇÃO

O sistema gastrintestinal (SGI) é formado por órgãos ocos em série, que se comunicam nas duas extremidades com o meio ambiente, constituindo o denominado trato gastrin-testinal (TGI) e os órgãos anexos. Os órgãos anexos são: o pâncreas, o fígado e a vesícula biliar, os quais apresentam funções primordiais para a sobrevivência humana, pois estão presentes nos processos de digestão e metabolismo dos nutrientes. Por isso, qualquer disfunção nesses órgãos compromete a ingestão alimentar, afetando o estado nutri-cional dos pacientes acometidos1,2.

No Brasil, em 2016, 4.683 pacientes foram internados para o tratamento de doenças do fígado; já para tratamento de pancreatite aguda e outros tipos de doenças do pâncreas houve 2.529 internações. Os internamentos por transtornos das vias biliares e pâncreas foram 6.860 pacientes, em setembro de 20163.

A pancreatite aguda é a inflamação do pâncreas, pode variar de grau moderado a grave, ocasionando autodi-gestão, necrose e hemorragia do tecido pancreático2. A pancreatite leva a dores abdominais fortes, com perda de células acinares pancreáticas e fibrose, que eventualmente pode avançar para insuficiência exócrina e endócrina do pâncreas4,5. Já as doenças hepáticas podem ser agudas ou crônicas, hereditárias ou adquiridas. As principais doenças que acometem o fígados são: hepatites virais, alcoólica, autoimune e fulminante, doença hepática gordurosa não alcoólica, doença hepática alcoólica, cirrose hepática e carcinoma hepatocelular2,6.

Os principais sintomas das doenças hepáticas são icterícia, dor e distensão abdominal e hemorragia digestiva. Entretanto, em casos crônicos geralmente são assintomáticos, apresen-tando anormalidades em parâmetros bioquímicos7. Em geral, o consumo excessivo de bebidas alcoólicas é um fator etiológico comum na pancreatite e nas doenças hepáticas2,8. O sistema biliar pode ser afetado por várias doenças, sendo as principais: colestase, colelitíase, colecistite e colangite2.

Os fatores de risco para desenvolver doenças da via biliar são multifatoriais e incluem: aumento da idade, gênero feminino, alta ingestão calórica, baixa ingestão de fibras, alto consumo de carboidratos refinados, hipertrigliceridemia, sedentarismo, paridade, perda rápida de peso e excesso de peso9. Em alguns casos, pode ser necessária a retirada da vesícula biliar; embora apresente importantes funções, o corpo consegue se adaptar com sua ausência2,10.

Sabe-se que o estado nutricional de pacientes hospitali-zados influencia sua evolução clínica. No âmbito hospitalar, a desnutrição está presente em cerca de 20 a 50% dos casos. Dessa forma, a detecção precoce do estado nutricional do paciente agiliza a melhor escolha do tratamento clínico e nutricional11,12.

Na pancreatite e em algumas doenças hepáticas, é comum a desnutrição, devido ao processo inflamatório que acontece nessas doenças6,13,14. Já pacientes acometidos por transtornas da vesícula biliar apresentam um estado nutricional de eutrofia a obesidade, visto que o excesso de peso é um fator de risco para desenvolver essas doenças15.

Diante disso, o objetivo do estudo foi verificar e comparar o perfil antropométrico e alimentar de pacientes com pancre-atite, doenças hepáticas e transtornos da vesícula biliar assis-tidos em dois hospitais de um município do Centro-Oeste do Paraná.

MÉTODO

Trata-se de estudo retrospectivo realizado com dados secundários (prontuários) de pacientes com diagnóstico clínico de pancreatite aguda, doenças hepáticas e trans-tornos das vias biliares em dois hospitais de um município do Centro-Oeste do Paraná.

As avaliações dos prontuários aconteceram após a aprovação deste estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (COMEP) da Universidade Esta-dual do Centro-Oeste (UNICENTRO), sob o parecer 1.593.833/2016, com coleta de dados no período de julho a novembro de 2016.

Os prontuários pertenciam ao nutricionista responsável pelo paciente. Foi utilizado um formulário estruturado que continha questões de identificação: gênero, idade, data da internação, diagnóstico clínico, prescrição dietoterápica. Além disso, havia questões sobre antecedentes pessoais (dislipidemias, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, excesso de peso, câncer) e estilo de vida (etilismo e tabagismo). Também foi analisado se houve alteração autorreferida de peso recente.

Para avaliação nutricional antropométrica, foram cole-tados dados de peso, estatura, pregas cutâneas tricipital (PCT) e subescapular (PCSE), circunferência do braço (CP) e da circunferência da panturrilha (CP) e a medida da altura do joelho (AJ). Nos pacientes em que não foi possível aferir peso e estatura, os valores foram estimados de acordo com as equações propostas por Chumlea et al.16. Para classificar o estado nutricional de adultos e idosos, foram utilizadas as classificações da OMS17 e OPAS18, respectivamente.

A análise estatística foi realizada com auxílio do software SPSS® versão 22.0. Para a análise, foram utilizados valores descritivos (percentuais, médias e desvios-padrão) com o uso do teste ANOVA com Post Hoc de Tukey. Além disso, foi aplicado o teste de Shapiro Wilk para verificar a norma-lidade da amostra. Para as análises numéricas normais, foi utilizado o teste Kruskal Wallis. Foram consideradas variáveis significativas quando p<0,05.

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RESULTADOS

Participaram do estudo 26 pacientes, com média de idade de 65,8±17,9 anos, sendo 42,3% (n=11) do gênero feminino e 57,7% (n=15) do gênero masculino (Tabela 1). O diagnóstico clínico de doenças hepáticas esteve presente em 26,9% (n=7) dos casos, sendo os distúrbios mais relatados: doença alcoólica do fígado, cirrose, hepatite alcoólica, esplenomegalia e esteatose hepática. Os casos de pancreatite aguda compreenderam 30,8% (n=8) dos pacientes. Já os casos de transtornos da vesícula biliar foram observados em 42,3% (n=11) dos pacientes internados. Os mais encontrados foram: colecistopatia litiásica, colelitíase, colecistite aguda, coledocolitíase com ruptura da vesícula biliar, calculose da vesícula biliar sem colestite e calculose da vesícula biliar com colecistite aguda.

Foram observadas diferenças significativas com relação à idade dos grupos das doenças estudadas (Tabela 1). Os pacientes com pancreatite aguda apresentam menor idade (49,6±21,0 anos) comparados com as outras doenças, já os pacientes com transtornos da vesícula biliar apresentam maior idade (65,8±17,9 anos).

Quanto à prescrição dietoterápica (Tabela 2), o jejum foi indicado em 30,8% (n=8) dos casos, e 62,5% (n=5) em pacientes com pancreatite aguda, seguido pela dieta branda (26,9%; n=7), prescrita principalmente para pacientes com transtornos da vesícula biliar (45,5%; n=5). Houve prescrição de terapia nutricional enteral em 7,7% (n=2) dos pacientes

internados, sendo 14,3% (n=1) para pacientes com doenças hepáticas e 12,4% (n=1) para pacientes com pancreatite aguda.

Com relação à alteração do peso dos pacientes, em 61,5% (n=16) houve diminuição do peso recente, já 11,5% (n=3) relataram ter ganho de peso e 26,9% (n=7) não observaram alteração do peso recente. Estratificando os pacientes, entre aqueles com doenças hepáticas, 57,1% (n=4) expuseram apresentar redução do peso e 28,6% (n=2) sem alteração do peso atualmente. Na pancreatite aguda, a maioria dos pacientes (87,5%; n=7) disse ter alteração do peso, com redução do mesmo. Já no grupo de pacientes com transtornos da vesícula biliar, 57,1% (n=4) observaram redução do peso, 14,3% (n=1) notaram ter ganho de peso e 28,6% (n=2) não apresentaram alteração de peso recente.

Quanto ao perfil antropométrico (Tabela 3), quando foram comparados os valores absolutos do Índice de Massa Corporal (IMC) houve diferença estatística entre os grupos das doenças (p=0,05), na qual a pancreatite aguda apresentou IMC menor (24,8±4,2) comparada aos outros grupos e às doenças hepáticas, que apresentaram um IMC maior (28,3±8,7). Essa mesma lógica também se deu para a análise da circunferência da panturrilha (CP), na qual a pancreatite aguda apresentou média de 29,8±6,8 e as doenças hepáticas, média de 38,1±4,2. No que se refere aos valores da CB e CMB, há diferença nos valores absolutos entre os grupos (p<0,05), principalmente entre as doenças hepáticas e pancreatite aguda.

Tabela 1 – Comorbidades e estilo de vida de pacientes com doenças hepáticas, pancreatite aguda e transtornos na vesícula.

Total (n=26) Doenças Hepáticas(n=7)

Pancreatite Aguda(n=8)

Transtornos na vesícula(n=11)

p-valor

Idade (anos) 57,4±18,4 53,1±11,2 49,6±21,0‡ 65,8±17,9‡ 0,02*

Gênero

Feminino (n;%) 11 (42,3) - 4 (50) 7 (63,6) 0,72† Masculino (n;%) 15 (57,7) 7 (100) 4 (50) 4 (36,4)

Comorbidades

Dislipidemias (n;%) 3 (11,5) 1 (14,3) 1 (12,5) 1 (9,1)

HAS (n;%) 7 (65,4) 3 (42,9) 1 (12,5) 3 (27,3)0,54†

Obesidade (n;%) 6 (23,1) 3 (42,9) 2 (25) 1 (9,1)

DM (n;%) 7 (26,9) 2 (28,6) 2 (25) 3 (27,3)

Câncer (n;%) - - - -

Tabagismo

Fuma (n;%) 4 (15,4) 1 (14,3) 3 (37,4) -

Ex-fumante (n;%) 5 (19,2) 2 (28,6) 1 (12,5) 2 (18,2) 0,12†

Não fumante (n;%) 17 (65,4) 4 (57,1) 4 (50) 9 (81,8)

Etilismo (n;%) 8 (30,8) 6 (85,7) 1 (12,5) 1 (9,1)HAS=Hipertensão arterial sistêmica; DM=Diabetes Mellitus; n=Número; %=Percentual* Relativo ao teste de Anova† Relativo ao teste de Kruskal Wallis‡ Divergem entre si pelo post-hoc de Tukey


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DISCUSSÃO

Analisando os resultados, foram observadas diferenças significativas em relação à idade dos grupos das doenças estudadas. Torres et al.19 observaram que a prevalência de colelitíase aumentou com a idade em ambos os sexos, sendo 1,7% na faixa etária de 20 a 29 anos e 5,2% naqueles de 60 a 69 anos (p>0,05). Assim como no presente estudo, no qual os pacientes com transtornos da vesícula biliar apresentam idade superior quando comparados aos outros grupos. Entretanto, em relação aos outros grupos não foi encontrada na literatura essa relação com a idade. Outro resultado importante é a idade dos pacientes com pancreatite, a mais baixa entre os grupos (49,6±21,0 anos).

O etilismo é considerado fator de risco importante para desenvolver as doenças hepáticas e pancreatite aguda, tendo sido constatado nesse estudo que 30,8% (n=8) dos pacientes tinham o hábito de ingerir bebidas alcoólicas, sendo mais evidente no grupo das doenças hepáticas: 85,7% (n=6).

Sabe-se que a ingestão alcoólica, uma das principais etiolo-gias da pancreatite e também das doenças hepáticas, é um fator independente que leva à desnutrição13,14. O tabagismo não apresentou resultados expressivos no presente estudo, no qual 65,4% (n=17) relataram não ter o hábito de fumar.

Outro fator de risco importante no desenvolvimento das doenças estudadas é o gênero, visto que nas doenças hepáticas todos os pacientes eram do gênero masculino. Um estudo epidemiológico da morbimortalidade no gênero masculino indica o alcoolismo como um dos principais fatores de risco para doenças do aparelho digestivo, com destaque para a cirrose hepática, informada ou não, com associação ao alcoolismo20.

No presente estudo, os transtornos da vesícula biliar acometeram principalmente as mulheres (63,4%; n=7). Em um estudo randomizado, Menezes et al.21 constataram que a colelitíase foi quatro vezes mais frequente no gênero feminino. A literatura mostra que a formação de cálculos biliares em

Tabela 2 – Prescrição dietoterápica de pacientes com doenças hepáticas, pancreatite aguda e transtornos da vesícula biliar.




Dieta branda (n;%) 7 (26,9) 1 (14,3) 1 (12,5) 5 (45,5)

Dieta líquida (n;%) 2 (7,7) - - 2 (18,2)

Dieta livre (n;%) 6 (23,1) 4 (57,1) 1 (12,5) 1 (9,1)

Dieta pastosa (n;%) 1 (3,8) 1 (14,3) - -

Jejum (n;%) 8 (30,8) - 5 (62,5) 3 (27,3)

TNE (n;%) 2 (7,7) 1 (14,3) 1 (12,5) -TNE=Terapia Nutricional Enteral

Tabela 3 – Perfil antropométrico dos pacientes com doenças hepáticas, pancreatite aguda e transtornos da vesícula biliar.




p-valor

IMC – kg/m² (média/DP) 26,1±6,0 28,3±8,7‡ 24,8±4,2‡ 25,6±5,3 0,05*

Desnutrição (n;%) 6 (23,1) 1 (14,3) 2 (25) 3 (25,3) 0,32†

Eutrofia (n;%) 11 (42,3) 3 (42,9) 3 (37,5) 5 (45,5)

Sobrepeso (n;%) 4 (15,4) 1 (14,3) 2 (25) 1 (9,1)

Obesidade (n;%) 5 (19,2) 2 (28,6) 1 (12,5) 2 (18,1)

CP – cm (média/DP) 32,6±6,1 38,1±4,2*** 29,8±6,8*** 32,7±5,5 0,03*

Sem depleção (n;%) 5 (19,2) 2 (28,6) 2 (25) 1 (9,1) 0,12†

Com depleção (n;%) 6 (23,1) - 1 (12,5) 5 (45,5)

CB – cm (média/DP) 28,1±7,2 23,9±11,7‡ 30,7±3,8‡ 28,9±4,5 0,04*

CMB – cm (média/DP) 24,6±6,6 20,2±9,8‡ 27,4±4,2‡ 25,3±4,2 0,05*IMC=Índice de massa corporal; CP=circunferência da panturrilha; CB=circunferência do braço; CMB=circunferência muscular do braço. Em 15 pacientes não foi aferida a CP* Relativo ao teste de Anova† Relativo ao teste de Kruskal Wallis‡ Divergem entre si pelo post-hoc de Tukey

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mulheres deve-se, principalmente, ao número de gestações, uso de anticoncepcionais orais e fatores hormonais naturais devido ao estrogênio9.

Com relação à prescrição dietoterápica, neste estudo o jejum esteve prescrito para 30,8% (n=8) dos pacientes, principalmente na pancreatite aguda (62,5%; n=5). O jejum é prescrito com a finalidade de evitar a dor que está asso-ciada aos mecanismos secretórios de enzimas pancreáticas e bile, com o repouso pancreático. Nos casos mais leves da pancreatite aguda, 2 a 5 dias de repouso seriam suficientes para resolução da dor, critérios utilizados comumente até o início da dieta oral, entretanto, a utilização da dieta oral desde o início do quadro não altera a evolução do processo. Dessa forma, é indicada uma dieta líquida clara, hipolipídica, evoluindo conforme a tolerância do paciente.

Em casos mais graves, a utilização da terapia nutricional enteral (TNE) precoce pode ser benéfica para o prognóstico do paciente2,22. Em geral, a via de escolha para alimentação e suplementação deve ser a oral. A indicação de TNE ou terapia nutricional parenteral (TNP) vai depender da condição clínica do paciente, os riscos e os benefícios de cada método. A TNE é indicada se o SGI estiver funcionando plenamente. Dessa forma, indica-se terapia nutricional quando a ingestão oral for menos que 60% e/ou nos casos de desnutrição grave6.

No presente estudo, apenas 14,3% (n=1) das doenças hepáticas e 25% (n=2) dos pacientes com pancreatite aguda apresentaram desnutrição. Mas, 62,5% (n=16) dos pacientes relataram apresentar diminuição do peso recente, principal-mente nas doenças hepáticas (57,1%; n=4) e na pancreatite aguda (87,7%; n=7). Normalmente, o estado nutricional na pancreatite aguda é alterado devido ao processo inflama-tório que leva a hipermetabolismo e hipercatabolismo. O resultado desse processo é o grande catabolismo de massa magra13,14,23.

Assim como na pancreatite, em portadores de doenças hepáticas, a desnutrição é uma das complicações mais comum6,24. Entretanto, os dados do estado nutricional dos pacientes do presente estudo se dão apenas pela análise do IMC, sendo uma limitação desta pesquisa, pois não foi avaliada, nos pacientes, a composição corporal.

Em geral, em outros estudos com transtornos da vesícula biliar pode-se observar relação da formação de cálculos biliares (colelitíase) e a inflamação da vesícula biliar (cole-cistite) com o excesso de peso15,25. No presente estudo, 45,5% (n=5) apresentaram eutrofia e foi o grupo que mais evidenciou a depleção da massa muscular por meio da análise da CP (45,5%; n=5). Isso pode ser pelo fato que se trata do grupo com maior idade (65,8±17,9) entre os grupos estudados. Sabe-se que é comum haver depleção da massa muscular em idosos e em indivíduos hospitalizados, portanto, a CP é uma avaliação importante nessa fase da vida26,27.

CONCLUSÃO

Diante disso, com esse estudo foi possível identificar que os pacientes hospitalizados por doenças hepáticas, pancre-atite e transtornos da vesícula biliar não apresentaram, em sua maioria, desnutrição. Isso demonstra o cenário do estado nutricional da população brasileira, em que mais da metade está com excesso de peso.

Entretanto, o estado nutricional entre os grupos apre-senta diferenças estatísticas significantes. Isso pode ser justificado principalmente pela prescrição dietoterápica, na qual se percebeu que os pacientes com pancreatite aguda apresentaram IMC menor com relação aos outros grupos, sendo o grupo com maior prescrição de jejum. Para uma melhor análise antropométrica e alimentar, é necessária apreciação mais criteriosa dos métodos de avaliação e composição corporal, além do consumo alimentar. Portanto, sugerem-se novos estudos, especialmente com delineamento longitudinal, para associar com as variáveis expressas na presente pesquisa.

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Local de realização do estudo: Centro Universitário Campo Real, Guarapuava, PR, Brasil.


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Costa LCM et al.

Unitermos:Obesidade. Nutrição da Criança. Adolescente. Estado Nutricional.

Keywords:Obesity. Child Nutrition. Adolescent. Nutritional Status.

Endereço para correspondência: Fabíola Pansani ManigliaAv. Dr. Armando de Sales Oliveira, 201 – Parque Universitário – Franca, SP, Brasil –CEP: 14404-600E-mail: [email protected]



RESUMOIntrodução: A obesidade é uma doença multifatorial que consiste no acúmulo de gordura corporal e que tem se mostrado um problema nutricional crescente na população pediátrica. Por este motivo, o objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados de atendimentos nutricionais prestados a crianças e adolescentes na clínica de nutrição de uma universidade. Método: Trata-se de um estudo transversal, para o qual foram selecionados 30 prontuários de pacientes de 4 a 16 anos de idade, de ambos os sexos, em acompanhamento nutricional. Foram analisados os registros alimentares, as histórias clínicas, bem como as medidas antropométricas de peso, estatura, índice de massa corporal (IMC) e circunferências. Os prontuários utilizados no estudo eram referentes a atendimentos prestados no período de março de 2014 a novembro de 2016 e os valores mínimo e máximo do tempo de acompanhamento nutricional foram de um a 18 meses, respectivamente. Resultados: No início do acompanhamento nutricional, nenhum indivíduo estava eutrófico, de acordo com o IMC, e 70% apresentavam circunferência abdominal acima do percentil 90. Após o período de intervenção, houve uma melhora nas escolhas alimentares, caracterizada pela redução do consumo de produtos ultraprocessados, ricos em açúcares refinados e gorduras e pelo aumento do consumo de frutas e hortaliças. Conclusões: As crianças e os adolescentes apresentam um estilo de vida que favorece o consumo de alimentos ultraprocessados de baixo valor nutricional. Ao final desse trabalho, pôde-se afirmar que o tempo de tratamento é fundamental para o auxílio da mudança de hábitos alimentares.

ABSTRACT Introduction: Obesity is a multifactorial disease that consists in the accumulation of body fat, and is a growing disease in the pediatric population. For this reason, the objective of the present study was to evaluate the results of nutritional care provided to children and adolescents in the nutrition clinic of a university. Methods: A cross-sectional study was carried out in which 30 medical records of patients between 4 and 16 years of age, of both sex, in nutritional care were selected, in which the food pattern and 24-hour recalls were analyzed, then calculated and evalu-ated according to age recommendations. The minimum and maximum values of the nutritional monitoring time were between one and 18 months, respectively. Results: At the beginning of the nutritional follow-up, no individual was eutrophic according to the body mass index, and 70% presented abdominal circumference above the 90th percentile. After the intervention period, there was an improvement in the food choices, characterized by the reduction of the consumption of ultraprocessed products rich in refined sugars and fats and by increasing consumption of fruits and vegetables. Conclusion: Children and adolescents have a lifestyle that favors the consumption of ultraprocessed foods with low nutritional value. At the end of this work it can be stated that the time of treatment is fundamental in the aid of eating habits’ change.

1. Graduanda do Curso de Nutrição da Universidade de Franca, Franca, SP, Brasil.2. Nutricionista. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Docente dos Cursos de

Nutrição e Enfermagem da Universidade de Franca, Franca, SP, Brasil.

Informações nutricionais de crianças e adolescentes atendidos na clínica de nutrição de uma universidadeNutritional information of children and teenagers attended in the university nutrition clinic

AArtigo Original

Lauane Cristina Marques Costa1

Paula Garcia Pianura1 Laís Fabíola Pansani Maniglia2

Informações nutricionais de crianças e adolescentes

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INTRODUÇÃO

A obesidade consiste no acúmulo de tecido gorduroso em todo o corpo e, atualmente, é considerada um problema de saúde pública crescente entre crianças e adolescentes, os quais apresentam maior risco de permanecerem acima do peso na vida adulta. É uma doença grave e multifa-torial, podendo ser causada por problemas genéticos, alterações endócrino-metabólicas e distúrbios nutricionais. Além disso, está associada ao desenvolvimento de outras doenças crônicas, como doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, dislipidemias, distúrbios psicossociais e desordens ortopédicas1,2.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se que, em 2025, o número de crianças com sobre-peso e obesidade no mundo poderá chegar a 75 milhões3.

Dentre os possíveis fatores que podem levar o indivíduo à obesidade na infância e juventude, estão o desmame precoce ou a ausência de aleitamento materno, a intro-dução inadequada de alimentos pelos pais e familiares que não têm conhecimentos sobre nutrição e as demais escolhas alimentares realizadas ao longo do período de crescimento4.

De acordo com os dados do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) do ano de 2016, houve um aumento no consumo de frutas e hortaliças e redução no consumo de refrigerantes, mas, ainda assim, os índices de excesso de peso continuam a subir na população brasileira. A pesquisa mostra, ainda, uma diminuição do consumo de arroz e feijão e pesquisadores afirmam que este tipo de modificação no padrão alimentar pode estar associada à praticidade e economia de tempo destinado ao preparo de refeições equilibradas, levando ao consumo de alimentos com alto teor energético e reduzido valor nutricional, que contribuiriam para o aumento de peso4,5.

Além desses fatores que colaboram para o ganho de peso, os avanços tecnológicos e o entretenimento fazem com que as crianças se interessem mais por opções apáticas de diversão, como jogos online ou em tablets e celulares, que resultam na falta de interação pessoal e as tornam mais acomodadas, reduzindo drasticamente a realização de atividades físicas, tanto esportivas quanto lúdicas6.

O tratamento da obesidade infantil conta com medidas como: modificação do hábito alimentar, evitando alimentos ultraprocessados e dando preferência a alimentos in natura, e estimulando a prática de atividade física regular. Estudos demonstram que crianças que recebem orientação nutri-cional e participam de forma ativa nas consultas apresentam

resultados positivos no tratamento nutricional. Além disso, é possível perceber que esses pacientes conseguem partilhar mais sobre suas dúvidas, medos e inseguranças, possibili-tando um elo de confiança entre o profissional e o paciente, o que contribui para o êxito do tratamento7.

Com base nas informações acima, o objetivo deste estudo foi avaliar os resultados de atendimentos nutricionais prestados a crianças e adolescentes em uma clínica de nutrição universitária do interior de São Paulo.

MÉTODO

Para a realização do presente estudo, foram selecio-nados 30 prontuários de crianças e adolescentes de quatro a 16 anos, atendidos no período de março de 2014 a novembro de 2016, na clínica de Nutrição da Universidade de Franca, em Franca, SP.

Para que se pudesse utilizar o prontuário para a coleta dos dados, era imprescindível que o mesmo contivesse o Termo de Consentimento Livre Esclarecimento (TCLE) assi-nado pelos pais ou responsáveis, autorizando a obtenção de suas informações, as quais foram mantidas em sigilo conforme os aspectos éticos que regem a pesquisa, sob o parecer de número 1.997.140. Outro critério adotado para a escolha dos prontuários era que o mesmo contivesse, no mínimo, dois atendimentos nutricionais, para que se pudesse estabelecer uma comparação entre as consultas e observar os efeitos da intervenção nutricional.

As informações colhidas nos prontuários foram: idade, sexo, peso, estatura, medidas de circunferência braquial (CB) e circunferência da cintura (CC), bem como o histórico clínico e familiar, a prática de exercício físico, o objetivo do atendimento nutricional e o tempo de acompanhamento, o qual foi estabelecido entre a primeira e a última consulta.

Por meio das medidas de peso e estatura, calculou-se o índice de massa corporal (IMC), o qual foi avaliado pela curva de crescimento da OMS, de acordo com as respectivas faixas etárias8. Já as adequações das circunferências do braço e da cintura foram avaliadas conforme as recomen-dações de Taylor et al.9 e Frisancho10.

A Tabela 1 apresenta a classificação do estado nutri-cional de acordo com os percentis da curva de crescimento para o IMC.

Além destes dados, também foram colhidas as infor-mações referentes à alimentação dos pacientes, sendo que na primeira consulta foi obtido um registro da alimentação habitual do indivíduo e, nas demais consultas, realizou-se o recordatório de 24 horas. Os recordatórios e os registros

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Costa LCM et al.

da alimentação habitual tiveram suas informações digitadas no software DietPro versão 5i para que se pudesse estimar o consumo energético e de macronutrientes e, posteriormente, compará-lo às necessidades e recomendações diárias de ingestão das Dietary Reference Intakes (DRI)11,12.

Posteriormente, todos os dados foram tabulados para a realização de uma análise descritiva, composta de média, desvio padrão, mediana e valores mínimo e máximo.

Para verificar se houve influência do tempo de tratamento sobre as variáveis de CB, CC e IMC, utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis devido à não parametrização dos dados e considerou-se um nível de significância menor que 0,05.

RESULTADOS

A partir dos 30 prontuários analisados, pôde-se observar que os principais objetivos do tratamento nutricional foram: perda ponderal, reeducação alimentar, controle de exames bioquímicos e prevenção de doenças relacionadas ao histórico familiar.

Vale ressaltar que problemas relacionados à síndrome metabólica no histórico familiar dos participantes do estudo corresponderam a 83,3%, sendo que doenças como obesidade, diabetes mellitus e hipertensão arterial eram encontradas em maior escala, seguidas de dislipidemia.

A média e o desvio padrão de idade dos participantes foi de 10,7±3,2 anos e os valores mínimo e máximo do tempo de acompanhamento nutricional foram um e 18 meses, respectivamente. A Tabela 2 apresenta as informações pessoais e referentes ao tratamento dos jovens atendidos.

De acordo com os dados do primeiro atendimento dos indivíduos, nenhum deles estava eutrófico, de acordo com o IMC, e 70% apresentavam circunferência abdominal acima do recomendado.

A respeito dos aspectos alimentares, no início do acom-panhamento nutricional, os itens mais consumidos pelas

Tabela 1 – Classificação do Índice de Massa Corporal segundo os percentis propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Percentil Classificação

< P3 Baixo peso

< P3 ao P 85 Adequado

P 85 ao < P97 Sobrepeso

>P 97 Obesidade

Fonte: OMS, 20178.

Tabela 2 – Características pessoais e do tratamento dos pacientes (n=30). Franca (SP), 2017.

Variável n %

Sexo

Feminino 17 56,7

Masculino 13 43,3

Idade

4 a 7 anos 4 13,3

8 a 11 anos 14 46,7

12 a 16 anos 12 40,0

Atividade física

Sim 19 63,3

Não 11 36,7

Classificação do estado nutricional pelo IMC

Adequado 0 0,0

Sobrepeso 13 43,3

Obesidade 17 56,7

Motivo da consulta

Perda de peso 16 53,3

Perda de peso e reeducação alimentar

12 40,0

Perda de peso e controle de exames

2 6,6

Tempo de tratamento

Menor ou igual a 1 mês 14 46,7

2 a 5 meses 10 33,3

6 a 18 meses 6 20,0

IMC=Índice de Massa Corporal.

crianças e adolescentes foram caracterizados por alimentos

ultraprocessados, ricos em carboidratos simples e gorduras,

como biscoito recheado, pizza, chocolate e sorvete.

Sobre o teor de gorduras e sódio nas refeições, observou-

se que, no início do tratamento, havia grande presença de

alimentos fritos e fast food, além de um consumo médio per

capita elevado de óleo e sal, equivalente a 20,4±11,6mL

e 6,0±3,8g, respectivamente. Dados negativos também

foram observados sobre a ingestão hídrica dos indivíduos.

Constatou-se que apenas uma criança ingeria a quantidade

necessária de água, segundo as recomendações das DRIs.


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Tabela 3 – Valores de média e desvio padrão (DP) das medidas antropométricas conforme a faixa etária e o tempo de tratamento dos indivíduos.

Idade 4 a 7 anos 8 a 11 anos 12 a 16 anos

Tempo de tratamentoT0 T1 T0 T1 T0 T1

menor ou igual a 1 mês 2 a 5 meses 6 a 18 meses

IMC (kg/m²) 30,98±4,68 30,49±4,85 36,37±1,99 23,90±3,05 28,39±4,46 27,63±4,99

CB (cm) 32,16± 4,52 28,96±4,21 28,37±1,77 26,46±2,55 30,07±4,31 29,65±4,46

CC (cm) 86,38±11,10 88,00± 11,19 81,07±6,32 78,79±7,98 87,69±11,42 86,65±12,96

T0=primeiro atendimento; T1=último atendimento; Δ=variação das medidas; IMC=índice de massa corporal; CB:=circunferência braquial; CC=circunferência da cintura.

Tabela 4 – Valores de energia e macronutrientes referente aos dados alimentares obtidos na primeira (T0) e última consulta (T1), conforme o grupo etário dos pacientes.

Grupo etário Tempo Energia/Macronutriente Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

Energia (kcal) 1859,77 332,23 1433,59 1887,54 2230,41

T0 Carboidratos (g) 54,77 4,93 48,83 54,74 60,77

Lipídios (g) 26,26 3,29 21,39 27,63 28,39

4 a 7 anos Proteínas (g) 18,97 3,46 16,00 17,96 23,97

Energia (kcal) 1726,41 431,13 1265,22 1678,99 2282,43

T1 Carboidratos (g) 60,13 2,62 52,33 60,97 62,31

Lipídios (g) 25,41 4,28 21,39 25,12 30,02

Proteínas (g) 16,27 2,10 13,65 16,68 18,08

Energia (kcal) 1464,24 414,63 730,73 1420,51 2356,56

T0 Carboidratos (g) 56,07 6,28 42,37 54,39 66,15

Lipídios (g) 25,39 5,72 15,41 25,95 36,00


Energia (kcal) 1258,36 318,84 801,03 1260,28 1804,00

T1 Carboidratos (g) 55,23 8,81 38,32 54,86 74,33

Lipídios (g) 24,69 6,51 14,05 23,12 35,96

Proteínas (g) 20,09 4,07 11,62 19,55 25,71

Energia (kcal) 1696,43 740,08 867,62 1540,77 3633,00

T0 Carboidratos (g) 54,50 5,29 9,44 54,88 63,87

Lipídios (g) 26,01 6,44 16,72 21,18 37,02


Energia (kcal) 1808,42 8,06 770,99 1801,52 3633,00

T1 Carboidratos (g) 55,75 8,06 43,84 54,42 66,11

Lipídios (g) 28,58 7,69 18,58 29,32 40,84

Proteínas (g) 16,88 2,21 13,31 17,19 21,34

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Costa LCM et al.

Ao serem comparados os valores de gasto energético total e de consumo energético no início do tratamento, observou-se que, no grupo de 4 a 7 anos de idade, houve 86,5% de adequação. Já nos grupos de 8 a 11 anos e 12 a 16 anos, as porcentagens de adequação foram ainda menores, corres-pondendo a 79,8% e 66,7%, respectivamente.

Sobre os resultados do acompanhamento nutricional, a Tabela 3 mostra as alterações nas medidas antropométricas, conforme a idade dos pacientes e em relação ao tempo de tratamento.

Após o acompanhamento nutricional, 14 dos 30 pacientes cujos atendimentos foram analisados apre-sentaram perda ponderal. Notou-se, também, que 21 indivíduos mantiveram a CC acima do percentil 90, oito encontravam-se entre os percentis 50 e 90 e apenas um permaneceu exatamente no percentil 50.

Os resultados do teste de Kruskal-Wallis mostraram não haver associação entre o tempo de tratamento e os valores de CB (p=0,17), de CC (p=0,74) e de IMC (p=0,15).

Quanto às escolhas alimentares, após o período de inter-venção, houve uma melhora caracterizada pela redução de produtos ultraprocessados, ricos em açúcares refinados e gorduras, e pelo aumento do consumo de frutas e hortaliças.

A Tabela 4 apresenta a média, o desvio padrão, a mediana e os valores mínimo e máximo dos macronutrientes e energia consumidos pelos pacientes na primeira e na última consulta.

DISCUSSÃO

Os resultados dos atendimentos nutricionais prestados a crianças e adolescentes no presente estudo mostraram alta prevalência de sobrepeso e obesidade. Por meio dos dados colhidos nos prontuários, foi encontrada uma porcentagem de 77% de obesidade e 23% de sobrepeso no sexo mascu-lino; já no sexo feminino, 47% foram classificados como obesas e 53% como sobrepeso.

Porcentagens inferiores foram vistas por Marques et al.13 em sua pesquisa com 86 crianças, de 7 a 10 anos. Os autores encontraram que 17,5% das meninas estavam com sobrepeso e 25% com obesidade, enquanto que entre os meninos esses valores foram de 4,3% para sobrepeso e 13% para obesidade. Eles ainda citam que o aumento na porcentagem de sobrepeso e obesidade nas crianças em idade escolar cresceu nos últimos anos.

Segundo os dados colhidos em prontuários no presente estudo, foi possível observar uma porcentagem significativa de 83,3% de doenças relacionadas à síndrome metabólica

entre os familiares dos pacientes assistidos. O estudo de Pontes et al.14 com 301 adolescentes, de 12 a 19 anos, evidenciou vários fatores de risco significativos, entre eles a hipertensão arterial e a hipertrigliceridemia em filhos com pais que apresentavam problemas semelhantes de saúde. Os autores também observaram a relação entre o excesso de peso em adolescentes e a frequência de pelo menos um componente das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) que estabelecem uma associação entre a obesidade e a síndrome metabólica.

Dados dietéticos que podem estar associados às DCNT apresentadas pelos familiares dos pacientes atendidos são a alta ingestão per capita de óleo e sal, as quais ultrapassam os valores preconizados pela Organização Mundial de Saúde15,16.

Veiga et al.17, ao avaliarem o consumo de micronu-trientes por adolescentes, identificaram que a maior inade-quação correspondeu ao sódio, o qual ultrapassou em 70% o valor de ingestão máxima tolerável. Sabe-se que o sódio e a gordura também estão fortemente presentes nos alimentos industrializados e caracterizados como fast food, os quais eram bastante consumidos pelos jovens no início do trata-mento. No estudo de Porto et al.18, realizado com crianças de 5 a 10 anos, estudantes da rede pública e privada da cidade do Rio de Janeiro, verificou-se associação entre o alto consumo desses alimentos e os índices de sobrepeso e obesidade. Já as crianças que informaram comer poucas vezes este tipo de alimento eram classificadas em eutrofia.

Outra grave inadequação constatada esteve relacionada à baixa ingestão hídrica pelos jovens estudados na presente pesquisa. Sabe-se que a necessidade hídrica diária se dá conforme a faixa etária e o sexo do indivíduo e, de acordo com essas recomendações, somente uma criança ingeriu o valor adequado19. No estudo realizado por Scabar et al.20 com 483 adolescentes, de ambos os sexos, com idade entre 13 e 16 anos, os pesquisadores avaliaram a ingestão de água e de outras bebidas pelos adolescentes durante um período de 45 dias e verificaram que o líquido mais consu-mido pelos jovens foi a água, seguida do refrigerante, leite, suco, café, chá e suco natural. Os autores ainda apontam que 82,2% dos adolescentes ingeriam até dois copos de água por dia e apenas 17,8% informaram consumir mais de dois copos por dia, evidenciando uma inadequação na hidratação destes indivíduos.

A respeito da adequação do consumo energético comparado ao gasto energético total dos integrantes desta pesquisa, percebeu-se que as porcentagens se reduzem com o aumento da idade. Notou-se, também, que os valores


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encontrados não justificam o excesso de peso apresentado pelos jovens em tratamento nutricional. Autores que inves-tigaram a associação entre o padrão alimentar e o risco cardiometabólico em crianças e adolescentes apontaram que existem dificuldades no inquérito alimentar deste público e, por isso, recomendam cautela na utilização e interpretação destes resultados21.

Ainda sobre os dados dietéticos, os pacientes que obti-veram resultados mais satisfatórios quanto à perda ponderal e redução das medidas de circunferência foram aqueles que apresentaram aumento do consumo de alimentos mais saudáveis, como frutas e hortaliças, além de diminuição do consumo de refrigerantes e alimentos com alto teor de sódio e gorduras. Resultados semelhantes são reportados por Mello et al.22 e Silva et al.23, os quais constataram redução no consumo de salgadinhos, doces, refrigerantes e demais produtos industrializados, além da ingestão aumentada de frutas e hortaliças em jovens em tratamento nutricional.

Vale ressaltar que, na presente pesquisa, o tempo de tratamento não influenciou a perda ponderal e a redução da CB e CC. No estudo de Mello et al.22, realizado no Rio Grande do Sul com crianças e adolescentes, verificou-se que um período menor que seis meses de tratamento pode ser considerado ineficaz, já que a mudança de hábitos pode ser lenta e fatores externos e psicológicos podem influenciar negativamente na perda de peso. Como a maior parte dos participantes do presente trabalho apresentou um tempo de tratamento inferior a 6 meses, acredita-se que isso pode ter influenciado na manutenção ou perda de peso, como afirmaram os autores acima.

CONCLUSÃO

De acordo com os dados analisados nos prontuários, as crianças e os adolescentes estão inseridos em um estilo de vida que favorece o excesso de peso, caracterizado pela inatividade física e pelo consumo de alimentos de alta densidade energética e baixo valor nutricional.

O atendimento nutricional promoveu aumento da ingestão de alimentos saudáveis e redução do consumo de produtos industrializados, porém, os resultados desta modificação do padrão alimentar ainda foram discretos nos valores antropométricos dos indivíduos.

Acredita-se que a duração do tratamento nutricional pode influenciar na promoção de mudança de hábitos alimentares e, consequentemente, na melhoria das medidas antropométricas, visando à preservação da saúde e quali-dade de vida.

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BRASPEN J 2018; 33 (3): 296-302

302

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Local de realização do estudo: Universidade de Franca, Franca, SP, Brasil.


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Ângulo de fase em pacientes hospitalizados

BRASPEN J 2018; 33 (3): 303-7

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Unitermos:Antropometria. Estado Nutricional. Avaliação Nutri-cional. Pacientes Internados.

Keywords:Anthropometry. Nutritional Status. Nutrition Assess-ment. Inpatients.

Endereço para correspondência: Jéssica Andressa Soares de Carvalho Quadra A9 casa 50 – Conjunto Planalto Uruguai – Teresina, PI, Brasil – CEP: 64057-417 E-mail: [email protected]

Submissão27 de dezembro de 2017


RESUMOIntrodução: A alta prevalência mundial de desnutrição em pacientes internados tem sido ampla-mente documentada. A implementação de uma avaliação rotineira para detectar a desnutrição tem sido dificultada pela carência de um critério universal. Um dos marcadores atualmente investigado é o ângulo de fase (AF), obtido por meio da Bioimpedância Elétrica (BIA). Método: Trata-se de um estudo transversal, descritivo e observacional realizado com pacientes internados no Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí. A avaliação do estado nutricional dos pacientes foi realizada por avaliação antropométrica, utilizando-se o índice de massa corporal (IMC), prega cutânea tricipital, circunferência do braço e circunferência muscular do braço, a fim de verificar a concordância com a medida do ângulo de fase. Resultados: Nesse estudo não foram encontrados valores significativos do AF associado ao sexo, escolaridade, renda e estado nutricional. Verificou-se que apenas a circunferência do braço apresentou correlação positiva e significativa (r=0,371, p=0,010) e também concordância com ângulo de fase padronizado (AFP) padronizado considerada moderada (k=0,445), com valores significativos (p=0,002). Conclu-sões: Não houve associação significativa entre o AFP e variáveis como sexo, renda, escolaridade e estado nutricional. No entanto, houve correlação significativa apenas com a circunferência do braço, com a qual observou-se também uma concordância moderada.

ABSTRACT Introduction: The high prevalence of malnutrition in hospitalized patients worldwide has been widely documented. The implementation of a routine evaluation to detect malnutrition has been hampered by the lack of a universal criterion. One of the currently investigated markers is the Phase Angle (PA), obtained through the Electric Bioimpedance (BIA). Methods: This is a cross-sectional, descriptive and observational study performed in patients hospitalized at the University Hospital of the Federal University of Piauí. The evaluation of the nutritional status of the patients was performed through the anthropometric evaluation, using body mass index (BMI), tricipital cutaneous fold, arm circumference and muscular circumference of the arm in order to verify agreement with the measurement of the angle of phase. Results: In this study were not found significant values with the PA associated with gender, schooling, income and nutritional status. It was verified that only the circumference of the arm showed a positive and significant correlation (r=0.371, p=0.010) and also a concordance with standardized phase angle (SPA) considered moderate (k=0.445) with significant values (p=0.002). Conclusions: There was no significant association between SPA and variables such as sex, income, schooling and nutritional status. However, there was only a significant correlation with the circumference of the arm, in which a moderate agreement was also observed.

1. Nutricionista. Residência pelo Programa Multiprofissional e em Área Profissional da Saúde do Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí (UFPI-HU), Teresina, PI, Brasil.

2. Mestre; Nutricionista do Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí (UFPI-HU), Teresina, PI, Brasil.3. Doutoranda. Nutricionista do Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí (UFPI-HU), Teresina, PI, Brasil.4. Estatística. Universidade Federal do Pará- PROPLAN/UFPA, Belém, PA, Brasil.

Ângulo de fase em pacientes hospitalizados: relação com parâmetros antropométricosPhase angle in hospitalized patients: relationship with anthropometric parameters

AArtigo Original

Jéssica Andressa Soares de Carvalho1 Thaline Milany da Silva Dias1 Maísa Guimarães Silva Primo1 Jordana Rayane Sousa Aguiar1 Maria da Cruz Moura e Silva2 Lídia Ribeiro de Carvalho2 Ana Lina De Carvalho Cunha Sales3 Suelem Torres de Freitas4

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Carvalho JAS et al.

INTRODUÇÃO

A alta prevalência mundial de desnutrição em pacientes internados tem sido amplamente documentada. A dete-rioração e a dificuldade em manter o estado nutricional adequado são comuns em pacientes hospitalizados e estão diretamente relacionadas à efetividade do tratamento e à qualidade de vida1,2.

A avaliação nutricional torna-se desafio maior e o prin-cipal instrumento de diagnóstico de distúrbios nutricionais que irá direcionar a intervenção adequada do profissional e auxiliar no acompanhamento da recuperação e/ou manu-tenção do estado de saúde do indivíduo3.

A implementação de uma avaliação rotineira para detectar a desnutrição tem sido dificultada pela carência de um critério universal para identificá-la, uma vez que não existe consenso em relação ao melhor método para avaliar o estado nutricional. Ainda não se dispõe de um “padrão-ouro” descrito na literatura que propicie fazer diagnóstico das alterações nutricionais com alto nível de eficácia4.

Dessa forma, faz-se necessário investigar a utilização de possíveis marcadores que sofram a mínima interferência possível dessas condições e que tenham boa concordância com os métodos tradicionais de avaliação do estado nutri-cional. Um dos marcadores atualmente investigado é o ângulo de fase (AF), obtido por meio da bioimpedância elétrica (BIA). Este tem despertado interesse nas últimas décadas por ser método objetivo, rápido e não invasivo5.

O AF, por ser capaz de refletir a integridade das membranas celulares e a distribuição hídrica entre o meio intra e extracelular, vem sendo interpretado como indicador do estado de saúde. Além disso, evidências têm sugerido que o AF também está associado a alterações no estado nutricional, podendo ser utilizado como ferramenta para o diagnóstico nutricional6.

Neste contexto, o estudo realizará a avaliação do estado nutricional por meio de parâmetros antropométricos e sua relação com ângulo de fase padronizado em pacientes hospitalizados.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal, descritivo e observa-cional e foi realizado com pacientes internados no Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí (HU-UFPI), de Teresina, PI. Para o cálculo do tamanho da amostra, foi considerada a prevalência de risco nutricional para os pacientes internados de 50%, o nível de confiança de 84%, a margem de erro de 10% e uma correção de 10% para compensar possíveis perdas, atingindo-se um n=51 pacientes internados a serem estudados. Seguindo a definição do tamanho amostral, os pacientes foram selecionados após

enumeração e sorteios, a fim de que fosse garantida a todos a mesma probabilidade de participarem da pesquisa.

No entanto, a amostra foi constituída por 48 pacientes, devido a perdas como: dados incompletos no prontuário, e/ou não conseguiram participar de todas etapas do estudo.

Este estudo seguiu as determinações da Resolução 466/2012 e foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí – HU- UFPI, CAAE: 59439616.9.0000.8050. Em relação ao protocolo do estudo, foi iniciado com a coleta de dados realizada pela nutricionista residente e colaboradores da Unidade de Nutrição Clínica do HU-UFPI, e se deu entre os meses de junho de 2017 a setembro de 2017, totalizando 4 meses de coleta de dados.

Foram utilizados formulários específicos para a coleta e registro dos dados. As informações obtidas diretamente com paciente foram coletadas na própria enfermaria, com total discrição. Para descrição das características socioeconômicas e demográficas dos participantes, foram consideradas infor-mações relacionadas a idade, sexo, estado civil, ocupação/profissão, grau de escolaridade e data de nascimento.

A avaliação do estado nutricional dos pacientes foi reali-zada pela antropometria, utilizando-se o índice de massa corporal (IMC), prega cutânea tricipital, circunferência do braço e circunferência muscular do braço, a fim de verificar a concordância com a medida do ângulo de fase. A análise deste foi realizada utilizando-se o aparelho de Bioimpedância Elétrica Segmentar Direta Multifrequência (DSM-BIA) s10 Inbody® portátil, tetrapolar com oito eletrodos.

Após esses processos, as informações foram organizadas em planilhas do Excel® para realização de análise descritiva das variáveis observadas no grupo estudado. Posteriormente, os dados foram exportados para software Statistical Package for Social Sciences (SPSS v.17.0), para análise estatística dos resultados. O teste de Shapiro-Wilk foi aplicado para verificar a normalidade dos dados. Em seguida, usou-se o teste de Mann Whitney para variáveis com distribuição não paramétrica.

A fim de identificar a existência de associações entre as variáveis analisadas, utilizou-se o teste de Mann Whitney e Kruskall Wallis. Para o estudo de correlações, foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman para variáveis com distribuição não paramétrica. A diferença foi estatisticamente significante quando o valor de p<0,05, adotando-se um intervalo de confiança de 95%.

Já a concordância entre os métodos foi verificada utilizando-se o coeficiente Kappa. Os seguintes critérios na interpretação dos valores de Kappa foram utilizados: k≤0,20 (concordância pobre); 0,21≤k≤0,40 (concordância fraca); 0,41≤k≤ 0,60 (concordância moderada); 0,61≤k≤0,80 (concordância boa); k > 0,80 (concordância muito boa)7.


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RESULTADOS

Os resultados referentes às características socioeco-nômicas e estado nutricional da amostra estudada estão dispostos na Tabela 1. Entre os 48 pacientes, 52,1% eram do sexo feminino e 47,9%, do sexo masculino. Em relação à escolaridade, 31,3%, possuíam ensino fundamental incom-pleto e 31,3% ensino fundamental completo, demonstrando a baixa escolaridade da população em estudo. A maior parte (52,1%) apresentou renda familiar superior a um salário mínimo. Além disso, quanto ao estado nutricional predomi-naram pacientes eutróficos com 60,4%, no entanto, houve 18% com baixo peso.

A Tabela 2 mostra que a idade média dos pacientes foi de 49,79±16,57 anos para ambos os sexos; o valor médio de IMC (23,59±4,05 kg/m²) está condizente com eutrofia segundo ponto de corte preconizado pela OMS8. Os valores relacionados à composição corporal, segundo o sexo, apresentaram-se inadequados para todos parâme-tros, indicando desnutrição, exceto circunferência muscular do braço (CMB) no sexo feminino, que estava adequado, indicando eutrofia, segundo valores de referência propostos por Frisancho9. Quanto ao ângulo de fase padronizado (AFP), verificou-se que os pacientes em questão não possuem risco, apresentando média de AFP de -1,69±2,46 Xc/R.

Os valores medianos das variáveis sexo, risco e estado nutricional associadas ao AFP estão apresentados na Tabela 3. Não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os grupos (p<0,05).

A Tabela 4 demonstra os resultados da análise de corre-lação entre AFP e os parâmetros antropométricos. Verificou-se que apenas a circunferência do braço apresentou correlação positiva e significativa (r=0,371, p=0,010) com o AFP.

Por meio da análise de concordância pelo coeficiente de Kappa, avaliou-se o AFP teria boa concordância com os diferentes métodos de identificação do estado nutricional (Tabela 5). Verificou-se que das variáveis estudadas a CB apresentou uma concordância com o AFP conside-rada moderada (k=0,445), com valores significativos (p=0,002),

Tabela 1 – Características socioeconômicas e estado nutricional de pa-cientes hospitalizados. Teresina, 2017.

Variáveis N %

Sexo

Feminino 25 52,1

Masculino 23 47,9

Escolaridade

Não Alfabetizado 9 18,8

Ensino Fundamental Incompleto 15 31,3

Ensino Fundamental 15 31,3

Ensino Médio 9 18,8

Renda Familiar (salários mínimos)

≤ 1 23 47,9

> 1 25 52,1

Estado Nutricional

Baixo Peso 9 18,8

Eutrofia 29 60,4

Sobrepeso 7 14,6

Obesidade 3 6,3

Tabela 2 – Valores médios, desvios padrão e mediana da idade, parâmetros antropométricos, composição corporal e ângulo de fase padronizado de pacientes hospitalizados. Teresina, 2017.

Masculino Feminino

Variáveis Média ± DP Média ± DP

Media-na

Média ± DP

Mediana

Idade (anos) 49,79±16,57 53,8±15,4 58 46,0±17,0 49

IMC (kg/m²) 23,59±4,05 23,9±4,01 24,1 23,2±4,12 22,5

PCT (mm) 11,02±5,33 8,94±2,89 8,1 12,9±6,32 13,2

CB (cm) 26,82±4,32 27,2±2,63 28 26,4±5,47 26

CMB (cm) 23,63±4,61 24,6±2,74 24,6 22,7±5,74 21,4

AFP (Xc/R) -1,69±2,46 -1,33±3,19 -2,3 -2,0±1,49 -2,0IMC=Índice de Massa Corporal; PCT=prega cutânea tricipital; CB=Circunferência do braço; CMB=Circunferência muscular do braço; AFP=ângulo de fase padronizado

Tabela 3 – Valores de mediana de variáveis como sexo, escolaridade, renda e estado nutricional associados ao ângulo de fase padronizado. Teresina, 2017.

Variáveis Mediana (IC 95%) p

Sexo

Feminino -2,04 (-2,86; -1,11)0,893*

Masculino -2,02 (-2,83; -1,54)

Escolaridade

Não Alfabetizado -2,34 (-3,78; -1,07)

0,876** Ensino Fundamental incompleto

-2,60 (-2,95; -1,31)

Ensino Fundamental -2,35 (-3,00; -1,42)

Ensino Médio -1,66 (-3,89; -0,38)

Renda Familiar (salários mínimos)

≤ 1 -2,36 (-2,86; -1,60)0,457*

> 1 -1,78 (-2,78; -1,04)

Estado Nutricional

Baixo Peso -2,57 (-2,86;- 088)

Eutrofia -2,34 (-2,71; -1,54)0,622**

Sobrepeso -1,55 (-3,19; 2,71)

Obesidade -0,17 (-2,95; 6,39)

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Carvalho JAS et al.

DISCUSSÃO

No presente estudo, em relação à análise socioeconômica da população estudada, dados semelhantes foram encon-trados por Silva & Menezes10, em pacientes hospitalizados. No que diz respeito ao estado nutricional, foi verificada predo-minância de pacientes eutróficos, superando a prevalência de baixo peso comumente encontrada em pacientes hospi-talizados, corroborando com os achados de Fillipini et al.11.

No entanto, o IMC não é um parâmetro que deve ser utilizado de forma isolada, pois pode sofrer alterações que não retratam a realidade nutricional do paciente, já que não considera as condições clínicas que podem alterar a fisiologia dos tecidos. Sendo assim, deve ser avaliado em conjunto com outros parâmetros de avaliação nutricional.

Os valores relacionados à composição corporal, segundo o sexo, apresentaram-se inadequados para todos parâmetros indicando desnutrição, exceto CMB no sexo feminino, que estava adequado, indicando eutrofia, segundo valores de referência proposto por Frisancho9, resultados semelhantes foram encontrados por Pena12.

Quanto ao AFP, verificou-se no presente estudo que os pacientes em questão não possuem risco, apresentando média de AFP de -1,69±2,46 Xc/R, Tendo em vista que valores de AFP≤2 são indicativos de desnutrição. No entanto, Pena12 verificou que 28,1% possuíam valores reduzidos de AFP (≤2) em pacientes oncológicos pré-operatórios.

Cabe ressaltar que, no presente estudo, o fato dos pacientes não apresentarem risco nutricional segundo AFP deve-se à ocorrência de um maior IMC (eutrofia) entre os

mesmos, pois de acordo com Costa4, o ângulo de fase está diretamente relacionado às membranas celulares (quantidade e estado funcional), que é o que a reactância representa. Indivíduos com IMC mais elevado têm mais células de gordura (ou células musculares), e isso resulta em maiores valores de ângulo de fase.

No presente estudo, não foi observada associação signi-ficativa entre o AFP e os gêneros, porém, valores maiores foram verificados nos homens quando comparados às mulheres. Achado semelhante foi apontado por Francisco13, que identificou superioridade significativa do ângulo de fase demonstrado pelos homens em relação às mulheres até a oitava década de vida, sendo que após esta idade os valores tendem a igualar-se.

Foi demonstrado nessa pesquisa que não houve valores significativos (p<0,05) também para escolaridade, renda e estado nutricional associados ao AFP. Por ser o primeiro estudo que avalia a associação entre o AFP e as variáveis citadas, a comparação dos resultados com outros estudos fica prejudicada.

Em relação à correlação entre o AFP e os parâmetros antropométricos, apenas a circunferência do braço apre-sentou uma correlação positiva e significativa (r=0,371, p=0,010) com AFP, resultado semelhante ao encontrado por Costa4. No entanto, estudos evidenciam relações signi-ficativas também entre AFP, CMB e IMC.

A correlação significativa desses parâmetros com o AFP pode reforçar a indicação deste método como indicador bastante sensível do estado nutricional em pacientes hospi-talizados, uma vez que avalia a quantidade de membranas celulares intactas. Porém, no presente estudo, só houve correlação com CB. Isso pode ter ocorrido devido a alguns fatores limitantes que podem ter influenciado os resultados encontrados, como o tamanho amostral que limitou a repre-sentatividade da amostra e a heterogeneidade da mesma.

A respeito da concordância do AFP com os parâmetros antropométricos, verificou-se que das variáveis estudadas a CB apresentou concordância com AFP considerada mode-rada (k=0,445), com valores significativos (p=0,002), discordando de Singh & Bakshi14 com coeficiente de concor-dância pobre.

Em relação à concordância do AFP com CMB, obteve-se uma concordância fraca (k=0,308), sendo semelhante aos encontrados no estudo de Pimentel et al.15 com valores do coeficiente de 0,167. Para a concordância entre AFP e IMC e PCT, verificou-se o menor valor de concordância, 0,089 e -0,011, respectivamente. Segundo Pena12, essa baixa concor-dância encontrada entre os marcadores de BIA, como o AFP, e os demais métodos de avaliação do estado nutricional deve-se ao fato de que o AFP e parâmetros antropométricos podem expressar diferentes aspectos e níveis de deficiência nutricional.

Tabela 4 – Coeficientes de correlação entre o ângulo de fase padronizado e os parâmetros antropométricos e de composição corporal de pacientes hospitalizados. Teresina, 2017.

Peso IMC PCT CB CMB

AFPr=0,167 r=0,152 r=0,191 r=0,371 r=0,267

p=0,256 p=0,302 p=0,193 p=0,010* p=0,067AFP=Ângulo de Fase Padronizado; IMC=Índice de Massa Corporal; PCT=prega cutânea tricipital; CB=Circunferência do braço; CMB=Circunferência muscular do braço; *Correlação de Spearman (p<0,05).

Tabela 5 – Concordância entre o ângulo de fase padronizado, parâmetros antropométricos e de composição corporal. Teresina, 2017.

Indicadores Coeficiente Kappa p

IMC (kg/m²) 0,089 0,404

PCT (mm) -0,011 0,926

CB (cm) 0,445 0,002*

CMB (cm) 0,308 0,022

IMC=Índice de Massa Corporal; PCT=prega cutânea tricipital; CB=Circunferência do braço; CMB=Circunferência muscular do braço


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Tem-se observado que o processo de desnutrição estaria relacionado a alterações moleculares como nas membranas celulares que podem ser vistas por meio do AFP. Neste sentido, o AFP, por ser capaz de refletir alte-rações moleculares, é considerado um indicador mais precoce em relação à antropometria para a detecção da desnutrição16.

Dessa forma, não se pode afirmar que o AFP concorde com os métodos de avaliação nutricional utilizados, já que os dados encontrados neste trabalho sugerem que o AFP não pode ser utilizado como um único método de avaliação de referência, uma vez que não demonstrou boa concordância em relação aos métodos usados no ambiente hospitalar, sendo interessante a utilização do mesmo em combinação com outros métodos de avaliação nutricional.

CONCLUSÃO

No presente estudo, foi possível constatar que não houve associação significativa entre o AFP e variáveis como sexo, renda, escolaridade e estado nutricional. No entanto, houve correlação significativa apenas com a circunferência do braço e AFP, tendo sido observada, após análise pelo teste de concordância, concordância moderada. Já com o IMC, PCT e CMB, a concordância foi fraca ou pobre. Assim, o AFP como marcador de estado nutricional em pacientes hospitalizados necessita ser investigado mediante estudos com amostras maiores.

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Local de realização do estudo:HospitalUniversitário–UniversidadeFederaldoPiauí,Teresina,PI,Brasil.

Conflito de interesse:Osautoresdeclaramnãohaver.

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BRASPEN J 2018; 33 (3): 308-12

308

Alves TL et al.

Unitermos:Desnutrição. Avaliação Nutricional. Mortalidade. Tempo de Internação.

Keywords:Malnutrition. Nutritional Assessment. Mortality. Length of Stay.

Endereço para correspondência: Thiago Laranjeira AlvesUniversidade Federal da Bahia, Escola de Nutrição – Rua General Labatut, 30 – Barris – Salvador, BA, Brasil – CEP: 40070-100 E-mail: [email protected]

Submissão15 de dezembro de 2017

Aceito para publicação2 de fevereiro de 2018

RESUMOIntrodução: O estado nutricional interfere diretamente no quadro clínico do paciente e na resposta ao tratamento. A má nutrição no paciente hospitalizado pode acarretar aumento do risco de morbi-mortalidade, influenciar na duração e na frequência das internações e, consequentemente, elevar os custos de hospitalização. O objetivo deste artigo é avaliar indicadores do estado nutricional, tempo de internamento e prognóstico de pacientes em terapia nutricional em uma unidade hospitalar privada da cidade de Lauro de Freitas-BA. Método: Estudo prospectivo com pacientes com idade ≥18 anos, com abordagem quantitativa de pacientes internados no período de janeiro a outubro de 2016. Foi adotada ficha de acompanhamento no tempo mínimo previsto de 48 horas de internação. Após a inclusão do paciente, foram coletados dados presentes em seu prontuário até a interrupção da dieta, alta hospitalar ou óbito. Em relação ao tempo de internamento, foi adotado um período ≤7 dias com bom prognóstico e ≥7 dias com prognóstico ruim. Resultados: Em média, os pacientes permaneceram 18,3 dias internados (p<0,00). Os pacientes apresentaram 47,4% de desnutrição, sendo que 9,4% foram classificados com desnutrição grave. A mortalidade hospitalar foi de 41,4% (n=110). Aproxima-damente 57,5% dos pacientes permaneceram internados por ≥7dias. Observou-se associação entre desnutrição e mortalidade (p<0,029), sendo que dentre os pacientes que foram a óbito, 50,9% (n=56) eram desnutridos. Observou-se associação também entre tempo de internamento ≥7 dias e estado nutricional (p<0,013). Conclusão: De forma geral, a prevalência de desnutrição é elevada. A intervenção nutricional precoce em pacientes com risco de desnutrição leva a um melhor prognóstico, reduzindo os índices de morbidade e mortalidade e melhorando a qualidade de vida.

ABSTRACTIntroduction: Nutritional status interferes directly with the patient’s clinical condition and response to treatment. Poor nutrition in the hospitalized patient can increase the risk of morbidity and mortality, influence the duration and frequency of hospitalizations and consequently increase hospitalization costs. The objective of this article is to evaluate indicators of nutritional status, length of hospital stay and prognosis of patients in nutritional therapy in a private hospital in the city of Lauro de Freitas-BA. Methods: Prospective study with patients aged ≥18 years, with a quantitative approach of hospitalized patients from January to October 2016. Follow-up records were used in the minimum predicted time of 48 hours of hospitalization. After inclusion of the patient, data were collected in his medical records until the interruption of the diet, hospital discharge or death. Regarding hospitalization time, a period of ≤7 days with good prognosis and ≥7 days with poor prognosis were adopted. Results: On average, the patients remained 18.3 days hospitalized (p<0.00). The patients presented 47.4% of malnutrition, and 9.4% were classified with severe malnutrition. The hospital mortality rate was 41.4% (n=110). Approximately 57.5% of the patients remained hospitalized for ≥7 days. There was an association between malnutrition and mortality (p<0.029), and among the patients who died, 50.9% (n=56) were malnourished. There was also an association between hospitalization time ≥7 days and nutritional status (p<0.013). Conclusion: In general, the prevalence of malnutrition is high. Early nutritional intervention in patients at risk of malnutrition leads to a better prognosis, reducing morbidity and mortality rates and improving quality of life.

1. Nutricionista especialista em Nutrição Clínica pela Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA, Brasil. Membro da equipe de terapia nutricional do Hospital Aliança em Salvador, BA, Brasil.

2. Nutricionista especialista em Nutrição Clínica pela Escola de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, Brasil. Coordenadora do Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital Aeroporto e Membro da equipe da terapia nutricional do Hospital Aeroporto, Lauro de Freitas, BA, Brasil.

3. Nutricionista especialista em Terapia Nutricional e Nutrição Clínica pelo GANEP Nutrição Humana, Brasil. Membro da equipe de terapia nutricional do Hospital Aero-porto, Lauro de Freitas, BA, Brasil.

4. Graduada em Nutrição pela União Metropolitana de Educação e Cultura/Lauro Freitas, Brasil. Nutricionista assistente do Hospital Aeroporto, Lauro de Freitas, BA, Brasil.5. Graduada em Nutrição pela União Metropolitana de Educação e Cultura/Lauro Freitas, Brasil. Membro da equipe de terapia nutricional do Hospital Aeroporto, Lauro

de Freitas, BA, Brasil.6. Médico especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral. Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina

Intensiva Brasileira. Coordenador médico da equipe de terapia nutricional do Hospital Aeroporto, Lauro de Freitas, BA, Brasil.7. Médico especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral. Membro da equipe de terapia nutricional do Hospital Aeroporto,

Lauro de Freitas, BA, Brasil.8. Médico especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral. Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina

Intensiva Brasileira. Membro da equipe de terapia nutricional do Hospital Aeroporto, Lauro de Freitas, BA, Brasil.

Associação entre estado nutricional com tempo de internamento e prognóstico em pacientes em Terapia Nutricional em uma Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital da rede privada da cidade de Lauro de Freitas-BAAssociation between nutritional status with hospitalization time and prognosis in patients in Nutritional Therapy in an Intensive Care Unit of a Hospital of the private network of the city of Lauro de Freitas-BA

AArtigo Original

Thiago Laranjeira Alves1 Mara Regina Soares Pereira2

Viviane Almeida Lima Leite3

Alzira Cristina de Santana Rodrigues4

Claudia Maria West Nano Rego5

Luiz Carlos de Oliveira Silva6

Murilo Costa Safira Andrade7

Fernando Jorge Cotrim Arantes8

Estado nutricional, tempo de internamento e prognóstico em pacientes em Terapia Nutricional

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INTRODUÇÃO

O estado nutricional interfere diretamente no quadro clínico do paciente e na resposta ao tratamento. A má nutrição no paciente hospitalizado pode acarretar aumento do risco de morbimortalidade, influenciar na duração e na frequência das internações e, consequentemente, elevar os custos de hospitalização1.

Estudos evidenciam que a prevalência de desnutrição hospitalar tem se mostrado elevada no Brasil2,3. Nas últimas três décadas, os estudos relacionados à avaliação do estado nutricional neste grupo mostram que grande parte dos pacientes chega ao hospital com algum grau de desnutrição, podendo apresentar piora do quadro clínico conforme seu estado nutricional durante o período de internação4.

Neste contexto, a Terapia Nutricional Enteral (TNE) é uma alternativa que pode ser utilizada em pacientes com impos-sibilidade parcial ou total de manter a alimentação por via oral, sendo adotada apenas quando o trato gastrointestinal estiver funcionante5. O uso da TNE está associado à redução do risco de diversas complicações, atuando positivamente sobre o estado nutricional e, consequentemente, prevenindo os agravos causados pela desnutrição6.

Sabe-se que a terapia nutricional adequada, tanto para a manutenção como para a repleção da composição corporal, é totalmente dependente de uma provisão planejada, indi-vidualizada e precisa de calorias e nitrogênio7. Apesar de a literatura enfatizar a importância da oferta nutricional apropriada, é observado frequentemente que os pacientes que estão em uso da TNE recebem valores inferiores aos prescritos, seja em relação a calorias, assim como relacio-nados aos macronutrientes8.

Considerando a importância da triagem para o adequado cuidado e manejo nutricional, o presente estudo teve por objetivo avaliar indicadores do estado nutricional, tempo de internamento e prognóstico de pacientes ingressantes na TNE em uma unidade hospitalar privada da cidade de Lauro de Freitas-BA.

MÉTODO

Foi realizado um estudo prospectivo com pacientes com idade ≥18 anos, de ambos os sexos, internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital particular da cidade de Lauro de Freitas-BA, no período de janeiro a outubro de 2016, por meio de fichas de acompanhamento, no tempo mínimo previsto de 48 horas de internação, que necessitavam de suporte nutricional por via enteral ou com indicação para a mesma, além de pacientes que receberam dieta via oral com necessidade de suplementação oral ou via parenteral. A amostragem foi não probabilística, não possuindo inferência estatística.

Após a inclusão do paciente, foram coletados dados presentes em seu prontuário até a interrupção da dieta, alta hospitalar ou óbito. Em relação ao tempo de internamento, foi adotado um período ≤7 dias com bom prognóstico e ≥7 dias com ruim prognóstico.

A avaliação nutricional foi realizada por meio do proto-colo de avaliação nutricional padronizado pelo Serviço de Nutrição e Dietética do HA/BA, no qual a altura foi estimada pela fórmula da altura do joelho (diferenciada para ambos os sexos) e o peso ideal (PI), estimado pelo Índice de Massa Corporal (IMC) médio para a idade, quando ambos eram desconhecidos. Adotaram-se para reavaliação nutricional os pacientes que ficaram em Terapia Nutricional (TN) a partir do 7º dia de internamento.

Para os idosos, foi preconizada a circunferência da panturrilha (CP), conforme a classificação para ambos os sexos, e para o grupo dos adultos a circunferência do braço (CB) foi classificada segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). Após aferição das medidas antropométricas, foram adotados como pontes de cortes: manteve, melhorou ou piorou as medidas antropomé-tricas. Os valores do IMC foram classificados segundo a OMS. O cálculo das necessidades energéticas e proteicas foi determinado de acordo com a doença e o estado nutricional do paciente, conforme recomendações para pacientes críticos.

Para a análise dos dados, foi utilizado o Programa Statis-tical Package for Social Sciences (SPSS), versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Os dados foram compilados em uma planilha no software Excel (2010). Para verificar a norma-lidade das distribuições das variáveis, foi utilizado o teste Kolmogorov-Smirnov. As variáveis categóricas são apresen-tadas como frequências e percentuais, e as variáveis contí-nuas como média±desvio padrão ou ainda como medianas com intervalo interquartis. O teste do Qui-quadrado foi empregado para testar a associação entre as variáveis categóricas e o teste t de Student para a comparação entre amostras independentes; os testes não paramétricos Mann-Whitney e Kruskal-Wallis foram utilizados para comparação entre medianas.

Quanto ao tamanho amostral, foi considerada uma margem de erro de 4%, intervalo de confiança de 95% (IC95%) e uma prevalência de adequação às diretrizes de 95%. Diferenças foram consideradas estatisticamente signi-ficativas quando p<0,05.

RESULTADOS

Dos 266 pacientes em TNE avaliados no período de dez meses (janeiro a outubro de 2016), admitidos na UTI do hospital, 51,5% eram do sexo feminino e 48,5%, do sexo masculino. Em 73,4% dos pacientes, a fase da vida era

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predominantemente idosa. Em média, os pacientes perma-neceram 18,3 dias internados (p<0,00).

A Figura 1 apresenta o estado nutricional, por meio da triagem nutricional, com até 48 horas de internamento. Os pacientes apresentaram 47,4% de desnutrição, sendo que 9,4% foram classificados com desnutrição grave.

A distribuição dos indicadores de reavaliação nutricional dos pacientes no período de janeiro a outubro indicou que a aferição das medidas antropométricas foi discrepante entre os grupos durante todo o período analisado (p<0,03). Ressaltamos o elevado percentual de piora muscular (76,72%), o que pode ser explicado pelo elevado catabo-lismo muscular que é inerente do paciente crítico (dados não apresentados em tabelas).

A mortalidade hospitalar foi de 41,4% (n=110). Aproxi-madamente 57,5% dos pacientes permaneceram internados por ≥7 dias. Observou-se associação entre desnutrição e mortalidade (p<0,029), sendo que, dentre os pacientes que foram a óbito, 50,9% (n=56) eram desnutridos. Observou-se associação também entre tempo de internamento ≥ 7 dias e estado nutricional (p<0,013) (Figura 2).

DISCUSSÃO

A desnutrição hospitalar contribui definitivamente para a elevação dos índices de morbimortalidade. Conforme diversos levantamentos publicados, de 30% a 50% dos pacientes internados em hospitais gerais apresentam

Figura 1 - Diagnóstico nutricional dos pacientes em terapia nutricional em um hospital privado da cidade de Lauro de Freitas, BA. Fonte: UTI, HA, 2016.

Figura 2 - Percentual de mortalidade e tempo de internamento de acordo com o estado nutricional, em um hospital privado em Lauro de Freitas, BA.

Estado nutricional, tempo de internamento e prognóstico em pacientes em Terapia Nutricional

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algum grau de desnutrição9,10. Um estudo que envolveu 13 países da América Latina demonstrou que, dos 9348 doentes hospitali zados envolvidos, 50,2% apresentavam des nutrição11. Comparando nossos achados com outros autores, podemos observar que a prevalência de 47,4% de desnutrição corrobora a afirmação de que ao longo das últimas quatro décadas a prevalência da desnutrição tem permanecido elevada12.

O estudo mais recente na nossa área é o Inquérito Brasi-leiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), estudo transversal, multicêntrico, envolvendo 12 estados brasileiros e o Distrito Federal, com amostra de 4.000 doentes. Este nos revelou que 43,5% dos pacientes eram nutridos, 39,1% potencialmente ou moderadamente desnutridos e 17,4% gravemente desnutridos10.

A relação entre massa corporal e mortalidade em pacientes críticos não é bem clara. Sabe-se que o estado nutricional interfere diretamente em sua evolução clínica, melhorando o prognóstico de vários processos patológicos clínicos e cirúrgicos13,14. O paciente hospitalizado previa-mente desnutrido apresenta maior índice de complicações, algumas fatais, e recuperação prolongada15.

A TN deve ser iniciada entre 24 a 48 horas após a admissão em pacientes hemodinamicamente estáveis, sendo um importante fator na diminuição do estresse fisiológico e na manutenção da imunidade16. Kurihayashi et al.17, avaliando 25 pacientes internados em UTI com nutrição parenteral total, observaram que, quando o suporte nutricional foi iniciado precocemente, a mortalidade pode ser reduzida em até 13%.

No estudo de Khalid et al.18, 60% dos pacientes críticos estudados receberam NE precoce, em até 48 horas. Ainda neste estudo, demonstrou-se que NE precoce foi positiva-mente associada a um menor risco de mortalidade hospitalar.

Em ambiente hospitalar, a desnutrição está associada a um prolongamento do tempo de internamento e a um aumento dos custos19,20. O rastreio e ava liação nutricional e o início precoce do tratamento de pessoas desnutridas provaram ser custo-efetivos21. Um estudo descreveu um aumento de 60% nos custos dos doentes que sofreram um declínio no seu estado nutricional durante o internamento (45.762 dó lares versus 28.631 dólares)22.

Hernández et al.23 associaram a desnutrição a um au mento do internamento hospitalar, especialmente nos doentes que no momento da admissão não se encon travam desnutridos, mas que no momento da alta apre sentavam desnutrição.

Existem relatos na literatura correlacionando suporte nutricional, aumento de custos e tempo de internação na UTI em pacientes graves. Um desses estudos é o de Watanabe et al.24, em que analisa o uso da TNE precoce na redução

do tempo de internação hospitalar, proporcionando maior reembolso diário do Sistema Único de Saúde ao hospital.

Num estudo de coorte, avaliando uma amostra de 709 doentes, com o objetivo de relacionar o estado nutri cional de doentes hospitalizados com a morbidade, a mortalidade, o aumento do tempo de internamento e os custos associados, verificou-se que a incidência de complicações foi superior no grupo de doentes des nutridos: 27% versus 16,8%. Este gru po apresentou ainda maior tempo de internamento: 16,7±24,5 dias versus 10,1±11,7 dias25.

CONCLUSÕES

De uma forma geral, a prevalência de desnutrição é elevada. No entanto, existe uma variação considerá vel que se deve à ausência de uma definição e critério uniforme para o diagnóstico nutricional, o que pode comprometer o conhecimento da sua verdadeira di mensão.

É indiscutível que o estado nutricional do doente não deve ser negligenciado pelos profissionais e sistemas de saúde, sendo crucial a implementação de protoco los de rastreio e avaliação nutricional no momento da admissão hospitalar, não só para corrigir a desnutri ção existente como também prevenir o declínio do estado nutricional durante o internamento.

Um diagnóstico adequado é essencial para que uma terapia nutricional seja iniciada o mais breve possível e permita uma intervenção dietoterápica eficiente. O diag-nóstico necessita ser precoce e o monitoramento do estado nutricional é um dever de toda equipe de saúde que atende ao paciente internado. A intervenção nutricional em pacientes com risco de desnutrição leva a melhor prognóstico, redu-zindo os índices de morbidade e mortalidade e melhorando a qualidade de vida.

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Local de realização do estudo: Hospital Aeroporto, Lauro de Freitas, BA, Brasil.


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Perfil nutricional de pacientes imunodeprimidos

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Unitermos:HIV. Antropometria. Estado Nutricional. Desnutrição. Dieta Saudável.

Keywords:HIV. Anthropometry. Nutritional Status. Malnutrition. Healthy Diet.

Endereço para correspondência: Amanda Fernandes PintoTravessa 9 de Janeiro, 3286 – Cremação – Belém, PA, Brasil – CEP: 66065-155. E-mail: [email protected]



RESUMOIntrodução: A síndrome da imunodeficiência adquirida é uma doença que fragiliza o sistema imunológico e debilita seu portador, favorecendo a ocorrência de infecções oportunistas. O objetivo deste estudo é identificar o perfil nutricional, clínico e alimentar de pessoas vivendo com HIV/AIDS internados no Hospital Universitário João de Barros Barreto. Método: A pesquisa foi realizada na Clínica de Doenças Infecciosas e Parasitárias e tratou-se de um estudo transversal e descritivo, com uma amostra de 54 pacientes, de ambos os sexos, adultos, na faixa etária de 20 a 59 anos, internados no período de abril a outubro de 2014. Utilizou-se formulário próprio para o levantamento das características demográficas, socioeconômicas, antropométricas, clínicas e dietéticas. Para verificação das diferenças de médias, foi realizada a análise de variância (ANOVA), considerando estatisticamente significantes os valores de p<0,05. O grau de associação entre as variáveis foi medido pela correlação de Pearson. Resultados: Prevalência do sexo masculino, os pacientes possuem um nível econômico baixo, assim como baixa escolaridade. Todos as variáveis antropométricas utilizadas: Índice da Massa Corporal (IMC), prega cutânea tricipital, circunferência braquial e circunferência muscular do braço evidenciaram predominância do estado de desnutrição, demonstrando déficit de massa magra e gordura corporal. Encontrou-se ainda significativa correlação linear do IMC com as outras medidas antropométricas compartimen-tadas. Os sintomas gastrointestinais estão associados, com maior prevalência para náuseas com vômitos. Quando comparado com o recomendado à ingestão dietética dos pacientes, verificou-se expressivo consumo de alimentos energéticos, significativo consumo de alimentos construtores e baixa ingestão de alimentos reguladores. Conclusão: A maioria dos pacientes apresentou estado nutricional de desnutrição e o perfil alimentar, de modo geral, caracterizou-se por prevalência de hábitos alimentares saudáveis.

ABSTRACTIntroduction: Acquired Immunodeficiency Syndrome is a disease that weakens the immune system and its carrier, favoring the occurrence of opportunistic infections. The objective of this study is to identify the nutritional, clinical and dietary profile of people living with HIV / AIDS hospitalized at João de Barros Barreto University Hospital. Methods: The research was carried out at the Infectious and Parasitic Diseases Clinic and it was a cross-sectional and descriptive study, with a sample of 54 patients of both sexes, adults, aged between 20 and 59 years, hospitalized from April to October of 2014. A specific form was used to survey the demographic, socioeconomic, anthropometric, clinical and dietary characteristics. In order to verify the differences of averages, the analysis of variance (ANOVA) was performed, considering statistically significant values of p<0.05. The degree of association between variables was measured by Pearson’s correlation. Results: Male prevalence, patients with a low economic level, as well as a low level of education. All the anthropometric variables used: Body Mass Index (BMI), tricipital cutaneous fold, arm circumference and arm muscle circumference evidenced a predominance of the malnutrition state, demonstrating a deficit of both lean and fat mass. It was also found a significant linear correlation between BMI and other compartmentalized anthropometric measurements. Gastrointestinal symptoms most frequently found were nausea and vomiting. In the analysis of dietary intake of patients, there was significant consumption of energetic and builder foods and low intake of regulator foods compared to recommendations. Conclusion: The majority of patients presented nutritional status of malnutrition and the dietary profile, in general, was characterized by healthy eating habits.

1. Nutricionista, Doutora em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários. Docente da Faculdade de Nutrição, Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil.

2. Nutricionista formada pela Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil.3. Nutricionista, Doutora em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários. Técnica do Hospital Universitário João de Barros Barreto. Universidade

Federal do Pará, Belém, PA, Brasil.

Conhecendo o perfil nutricional, clínico e dietético de pacientes hospitalizados imunodeprimidosKnowing the nutritional, clinical and dietary profile of hospitalized immunosuppressed patients

AArtigo Original

Rozinéia de Nazaré Alberto Miranda1

Luanny Kaísa de Oliveira Kauffmann2

Amanda Fernandes Pinto2

Aldair da Silva Guterres3

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Miranda RNA et al.

INTRODUÇÃO

A síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) é a manifestação clínica extrema pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)1. Caracterizada por uma doença de espectro amplo, degenerativa, crônica, com curso clínico variável, progressiva supressão do sistema imunológico, indução a infecções oportunistas recorrentes, alterações nutricionais, debilitação progressiva e morte1.

O HIV pode originar no seu portador um acentuado e contínuo estado de desnutrição devido a uma ingestão alimentar diminuída, ao aumento das necessidades ener-géticas, à alteração da absorção e do metabolismo dos nutrientes, influenciando a competência imunológica, tornando o soropositivo mais suscetível a infecções oportu-nistas e redução na eficácia do tratamento2.

Os sinais e sintomas da desnutrição mais característicos são a perda de peso, perda de massa magra e massa gorda, déficit em micronutrientes (vitaminas e minerais) e compe-tência imunitária diminuída2.

É fundamental uma avaliação nutricional criteriosa nesses indivíduos, investigando as deficiências nutricionais de forma global ou isolada, sendo necessário um estudo dos índices antropométricos, clínicos, dietéticos e bioquímicos3. A manu-tenção do estado nutricional depende de uma combinação de fatores como ingestão apropriada de alimentos, absorção eficiente de nutrientes e metabolismo adequado4.

O papel da nutrição é fundamental para melhorar o estado nutricional do doente por meio da avaliação, diag-nóstico, intervenção e monitorização nutricional, devendo fornecer ao doente uma terapia nutricional individualizada e aconselhamento nutricional, a fim de evitar a desnutrição, promovendo a saúde e qualidade de vida dos mesmos2.

O presente estudo teve por objetivo avaliar o perfil nutri-cional, clínico e dietético de portadores de HIV-1 internados em um hospital universitário.

MÉTODO

Tratou-se de um estudo com delineamento transversal, prospectivo, descritivo, com 54 pacientes que estavam conscientes, orientados, de ambos os sexos, adultos de 20 a ≤ 60 anos, internados na clínica de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário João de Barros Barreto, Belém, PA, que depois de informados sobre o estudo a ser realizado, concordaram em participar da pesquisa e assi-naram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foi elaborado um formulário próprio para coleta de características demográficas (idade e sexo), socioeconômicas (estado civil, escolaridade e renda familiar), antropométricas (Índice de Massa Corporal - IMC), prega cutânea tricipital (PCT), circunferência braquial (CB) e circunferência muscular

do braço (CMB), presença ou não de alterações gastroin-testinais (vômitos, náuseas diarreias, distensão abdominal) e dietéticas (questionário de frequência alimentar – QFA) e aplicadas no período de maio a agosto de 2014, por demanda espontânea de internação.

A avaliação antropométrica foi realizada mediante aferição das medidas de peso (kg), estatura (m), PCT (mm) e CB (cm). As medidas de peso e estatura foram realizadas em balança e analisador corporal digital científico Wiso Care W721, com medidor de altura por ultrassom, capacidade para 180 kg e precisão de 100 g.

Para a pesagem, o paciente foi colocado no centro da plataforma da balança, em posição ortostática (ereta e com os braços estendidos ao longo do corpo), sem sapatos, casacos ou quaisquer tipos de acessórios. A altura foi medida com o paciente em posição ereta, com os pés juntos e olhando para frente, em posição de Frankfurt.

O IMC foi calculado a partir dos dados de massa corporal e estatura, através da fórmula IMC = Peso kg/m2, seguindo o padrão de referência para adultos e classificados conforme os parâmetros estabelecidos pela World Health Organization (WHO)5.

A PCT foi aferida no ponto médio, entre o acrômio e o olecrano, realizados em triplicata e obtida a média aritmética das medidas, determinando-se o valor final. A análise da PCT foi comparada com o padrão de referência de Frisancho6.

Para a medida da CB, foi utilizada fita métrica inelástica, seguindo a técnica para mensuração, segundo Augusto et al.7 e Kamimura et al.8, verificada no ponto médio, entre o acrómio e o olecrano do braço não dominante. O valor encontrado foi confrontado com os valores de referência estabelecido por Frisancho6 segundo os gêneros e idade.

A CMB foi utilizada para determinação da massa muscular (Kamimura et al.8, utilizando-se as medidas CB e PCT, através da fórmula: CMB = CB – (0,314 x PCT).

Sua interpretação realizou-se segundo o padrão de normalidade de Frisancho6 e os resultados classificados por meio dos valores de referência adaptados de Blackburn & Thorntor9, citados por Kamimura et al.8.

Foram coletadas informações sobre a evolução clínica do paciente referente a alterações gastrintestinais possíveis de serem vivenciadas durante o período de internação, como vômitos, diarreias, distensão abdominal, cólicas abdominais e monilíase oral.

A identificação de hábitos alimentares foi realizada com o QFA adaptado de acordo com a regionalidade. Classificados em grupos: leite e derivados, energéticos (arroz, macarrão e farinha), proteínas (carne de gado, frango, peixe e ovos), reguladores, açúcares e ultraprocessados. O questionário apresentou quatro opções de frequência (diário, semanal, mensalmente e raramente ou nunca) e a análise foi feita


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segundo as recomendações da pirâmide alimentar e Guia Alimentar da População Brasileira10.

Os dados da pesquisa foram compilados e armazenados em um banco de dados do programa Excel versão 2007 e posteriormente analisados no programa Bioestat 5.011. Tabelas e figuras foram elaboradas no programa Microsoft Excel. Para verificar as diferenças de médias, foi realizada a análise de variância (ANOVA). Foram considerados estatis-ticamente significantes os valores de p<0,05.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário João de Barros Barreto de acordo com a resolução nº466 /2012 do Conselho Nacional de Saúde, sob o número de 637.225/2014.

RESULTADOS

Dos 54 pacientes que participaram do estudo, houve predominância do sexo masculino (53,7%), com idade entre 20 e 40 anos (72,2%). A renda familiar de 88,9% dos pacientes encontrava-se entre 1 a 3 salários mínimos mensais e, em relação à escolaridade, a maioria dos pacientes (66,7%), apresentou de 1 a 8 anos de estudo (Tabela 1).

A classificação do estado nutricional com valores médios e desvio padrão, segundo faixa etária, é apresentada na Tabela 2. Em relação ao IMC, 55,5% apresentaram desnu-trição, seguidos de 38,9% com eutrofia. As demais variáveis compartimentadas apresentaram predominância de desnu-trição, sendo PCT 92,6%, CB 79,6% e CMB 55,5%.

Tabela 1 – Distribuição percentual dos aspectos socioeconômicos e de-mográficos de portadores de HIV/AIDS, Belém-PA.

Variáveis N=54 (%)

Sexo

Masculino 29 53,7

Feminino 25 46,3

Idade

20ǀ----41 39 72,2

41ǀ----60 15 27,8

Estado Civil

Sem companheiro (a) 36 66,7

Com companheiro (a) 18 33,3

Renda Familiar (SM)

1 a 3 48 88,9

4 a 7 5 9,3

Mais de 10 1 1,9

Escolaridade

1 a 8 anos de estudo 36 66,7

9 a 11 anos de estudo 14 25,9

Mais de 12 anos de estudo 4 7,4

Tabela 2 – Classificação das variáveis antropométricas segundo faixa etária em portadores de HIV/AIDS, Belém-PA.

Antropometria N (%) κ (DP) Anova

IMC

Desnutrição 30 (55,5) 16,3a (±1,7)

Eutrofia 21 (38,9) 21,0b (±1,9) 0,037

Sobrepeso 2 (3,7) 27,0c (±0,8)

Obesidade 1 (1,9) 37,0**

PCT

Desnutrição 50 (92,6) 6,2a (±3,1)

Eutrofia 2 (3,7) 11,5b (±2,1) 0,002

Obesidade 2 (3,7) 17,0c (±1,4)

CB

Desnutrição 43 (79,6) 22,2a (±3,8)

Eutrofia 10 (18,5) 28,5a (±2,1) 0,948

Obesidade 1 (1,9) 43,0**

CMB

Desnutrição 30 (55,5) 19,6a (±3,7)

Eutrofia 18 (33,4) 23,27a (±3,8) 0,282

Excesso de peso 6 (11,1) 26,65a (±5,6)

IMC=Índice de massa corporal; PCT=Prega cutânea tricipital; CB=Circunferência do braço; CMB=Circunferência muscular do braço; ** Não há desvio padrão, pois apresenta somente um indivíduo; abc Letras diferentes entre linhas representam diferença significativa entre médias pelo teste Anova.

Tabela 3 – Distribuição dos sintomas gastrointestinais associados, encon-trados em pacientes internados com HIV/AIDS, Belém-PA.

Sintomas Gastrointestinais N=54 %

Náuseas + vômitos 14 25,92

Distensão abdominal + monilíase oral 8 14,81

Diarreia + distensão abdominal 5 9,25

Diarreia + monilíase oral 4 7,40

Náuseas + vômito + distensão abdominal + diarreia

4 7,40

Distensão abdominal + náuseas + vômito + monilíase oral

4 7,40

Monilíase oral 3 5,55

Náuseas + vômito + diarreia 2 3,70

Distensão abdominal 2 3,70

Náusea + diarreia + distensão abdominal 2 3,70

Náusea + vômito + distensão abdominal 2 3,70

Náusea + diarreia 1 1,85

Náusea + vômito + diarreia + monilíase oral 1 1,85

Vômito + diarreia + distensão abdominal 1 1,85

Vômito + diarreia + monilíase oral 1 1,85

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Miranda RNA et al.

As associações entre os sintomas gastrointestinais descritos relataram náusea associada a vômito em maior percentual (25,92%) nos pacientes, conforme a Tabela 3.

Analisando o QFA (Figura 1), de acordo com a fre quência relativa da ingestão de alimentos, observa-se que os alimentos energéticos, como pão, arroz e farinha, são consumidos diariamente, seguidos de batata, macarrão e biscoitos, semanalmente. Alimentos construtores, como o leite, se fazem presentes diariamente na refeição dos pacientes, assim como o feijão, seguido de carnes, peixes,

aves e ovos, semanalmente. Alimentos reguladores, como verduras, legumes e frutas, são consumidos diariamente e/ou semanalmente; ausência de consumo de alimentos gordurosos e embutidos.

DISCUSSÃO

Estudo realizado por Grangeiro et al.12 e Pieri et al.13 encontraram resultados semelhantes (85,6% e 62%, respectivamente), ao encontrado neste estudo (53,7%) em relação

Figura 1 - Frequência de consumo de alimentos energéticos, construtores e reguladores encontrados em pacientes internados com HIV/AIDS, Belém-PA.


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à predominância do sexo masculino. Ainda hoje se observa que os casos da infecção pelo HIV entre homens são maiores, o que se fundamenta no fato dos mesmos preocupar-se pouco com sua saúde, principalmente no que diz respeito à prevenção de doenças. Porém, com a feminização da doença e a dificuldade que as mulheres encontram de negociar o uso do preservativo com o seu parceiro, este cenário vem mudando13.

A maior incidência de pacientes com a doença foi encon-trada na faixa etária de 20 a 40 anos, também observado por Motta et al.14. Esta incidência maior é compreendida por um período de maior atividade sexual, associado a um maior descuido no modo de prevenção, como o uso de preservativos e, consequentemente, a falta deste compro-misso leva a uma maior capacidade de adquirir e propagar a doença14.

No perfil socioeconômico, encontramos supremacia de pacientes com nível econômico baixo, associado também à baixa escolaridade. Esses resultados são semelhantes ao achado obtido por Motta et al.14, que observaram que o número de pessoas infectadas pelo HIV com baixo padrão socioeconômico está aumentando. A baixa escolaridade encontrada torna-se relevante, pois a compreensão sobre a enfermidade requer um nível satisfatório de escolaridade. Populações com mais anos de estudo têm maior acesso à informação, métodos de prevenção e compreensão do impacto positivo do tratamento na evolução clínica da doença12.

A maioria dos pacientes relatou não possuir companheiro, resultados corroborado com os dados de Pieri et al.13, que descrevem que, após o indivíduo descobrir que foi infectado pelo HIV, ele acaba sendo abandonado pelo companheiro.

A desnutrição é uma das alterações nutricionais mais comumente relatadas em portadores do HIV/AIDS, sendo de grande significância para o prognóstico da evolução da doença15.

O IMC revelou predomínio de estado de desnutrição nestes pacientes. Estudo de desenho semelhante realizado por Ribeiro16 observou elevada predominância de baixo peso em pacientes hospitalizados por HIV/AIDS, comprometendo a função imunológica e qualidade de vida dos mesmos.

Neste estudo, também foi relatada desnutrição na avaliação nutricional utilizando as medidas comparti-mentadas (PCT, CB e CMB). Esta desnutrição é explicada devido ao fato de a perda de peso ser a complicação mais visível e significante ao longo da evolução da infecção pelo HIV17.

Ladeira & Silva18 demonstraram em seu estudo que a maioria dos pacientes apresentou uma baixa reserva de gordura subcutânea (PCT), corroborando com a pesquisa. A classificação da CB evidenciou ocorrência de desnutrição,

semelhante ao encontrado por Feitosa & Cabral19, que encontraram valores altos de desnutrição usando esse parâmetro. Segundo Guterres20, a CB representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos gorduroso, muscular e ósseo, portanto, valores baixos de CB relacionam-se a um déficit nutricional geral.

A CMB avalia a magnitude da massa muscular corporal. Neste estudo, foi detectada presença de desnutrição, seme-lhante ao estudo feito por Silva et al.21, o qual apontou 64,3% de pacientes com desnutrição ou déficit de adequação.

A perda de massa magra, considerada a massa celular, está vinculada a um pior prognóstico da doença22. De acordo com Moutinho et al.15, diversos mecanismos podem estar relacionados à ocorrência de desnutrição em pacientes com AIDS, tais como: baixa ingestão calórico-proteica, alterações metabólicas, diarreias, infecções oportunistas, alterações neurológicas, fatores psicológicos, interação droga-nutriente e deficiência de vitaminas A, C, B12, B6 e minerais, como zinco e selênio.

É muito comum em pacientes com HIV/AIDS a presença de sintomas gastrointestinais. Os sintomas clínicos especí-ficos de cada doença e os efeitos colaterais decorrentes do tratamento com múltiplas drogas podem ter influência direta sobre a ingestão proteico-calórica, afetando o apetite dos pacientes, com a presença de sintomas como náuseas, vômitos, diarreia, distensão abdominal e monilíase oral.

Em estudo feito por Castro et al.17, as alterações gastroin-testinais foram tidas como principais causas de internação em 31% dos pacientes. Neste estudo, foi relatada a presença de vários sintomas gastrointestinais nos pacientes, acome-tendo todos, sem exceção. Estes sintomas comprometeram a ingestão total ou parcial de alimentos, em todas as suas consistências, levando os pacientes a ter consequências nutricionais negativas.

O bom estado nutricional é uma condição fundamental para a melhora na qualidade de vida desses pacientes. Muitos dos sintomas gerados pela doença, como diarreia, perda de peso, náusea ou vômitos, são possíveis de manejo com uma apropriada nutrição23.

Analisando a ingestão dietética, pelo QFA, por grupos de alimentos, observou-se que, no grupo dos alimentos energé-ticos, o consumo de cereais, massas e tubérculos é bastante expressivo, ressaltando o consumo diário de alimentos como arroz, farinha e pão. O nível socioeconômico baixo dos pacientes reflete a escolha destes alimentos, que são os mais baratos dentro da pirâmide alimentar.

Verificou-se baixa frequência de consumo de alimentos gordurosos e industrializados, para a maioria dos pacientes do estudo, demonstrando ser um resultado satisfatório, indicando que os pacientes hospitalizados pesquisados, quando realizam sua consulta no Serviço de Atendimento

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Miranda RNA et al.

Especializado (SAE) a nível ambulatorial, recebem orientação do profissional nutricionista sobre reduzir estes alimentos, confirmando terem conhecimento básico do que seria uma alimentação saudável, assim como são também alimentos mais caros.

A alteração no metabolismo dos lipídios é frequente em pacientes que vivem com HIV, independentemente do uso da Terapia Antirretroviral de Alta Potência (TARV), pois somente a infecção pelo vírus já é capaz de causar dislipidemias em 50% dos casos, principalmente pelo HDL baixo, sendo muito importante um controle de alimentos gordurosos24.

O grupo dos alimentos construtores apresentou consumo diário de leite e feijão. Dentre as carnes, o frango apresentou o maior consumo semanal, seguido de peixe. Segundo o Guia Alimentar da População Brasileira9, as tendências nacio-nais de consumo desses grupos de alimentos, especialmente das carnes, são crescentes.

O menor poder aquisitivo desses indivíduos não possibilita uma grande aquisição de alimentos variados, levando-os a ter uma alimentação mais básica e tradicional, que por sua vez apresenta itens de boa qualidade nutricional, a exemplo do arroz e feijão. Pessoas com maior renda costumam se alimentar fora de casa e tendem a consumir alimentos mais gordurosos, como refrigerantes, frituras e fast food.

Aos alimentos reguladores, referidos no estudo, como as frutas, verduras e legumes, salienta-se que mesmos apre-sentam um consumo diário, entretanto, a ingestão ainda é pequena, não cobrindo o que preconiza a pirâmide alimentar de 3 a 5 porções de frutas e hortaliças de cores variadas, assim como quando comparado ao consumo recomendado pelo Guia Alimentar da População Brasileira9. Comprova-se o baixo consumo de frutas regionais, com exceção do açaí e alimentos protetores como farelos.

Realizada em 2008 e 2009, a Pesquisa de Orçamento Familiar25 apontou que o arroz, feijão, carne bovina e pão apresentaram maiores frequências de consumo. Na Região Norte, destaca-se o consumo de farinha de mandioca, peixes frescos e de açaí, mostrando similaridade com os resultados encontrados nesse estudo.

CONCLUSÃO

Este estudo mostrou que a maioria dos pacientes encon-trou-se desnutrida, com perda de massa magra e gordura corporal. Ressalta-se a importância da utilização do IMC combinado com outras variáveis antropométricas para um diagnóstico mais eficaz do estado nutricional. Os sintomas gastrintestinais observados são um aspecto clínico impor-tante para a manutenção do estado de desnutrição. O perfil alimentar, de modo geral, se caracterizou por prevalência de hábitos alimentares saudáveis dos mesmos.

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Local de realização do estudo: : Hospital Universitário João de Barros Barreto, Belém, PA, Brasil.


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Machado SKC & Alves TCHS

Unitermos:Indicadores de Qualidade. Terapia Nutricional. Nutrição Enteral.

Keywords:Quality Indicators. Nutrition Therapy. Enteral Nutrition.

Endereço para correspondência: Thaisy Cristina Honorato Santos Alves Universidade do Estado da Bahia – Departamento Ciências da Vida – Colegiado de Nutrição. Rua Silveira Martins, 2555 – Cabula – Salvador, BA, Brasil – CEP: 41150-000 E-mail: [email protected]

Submissão12 de fevereiro de 2018

Aceito para publicação5 de maio de 2018

RESUMOIntrodução: A Terapia Nutricional Enteral (TNE) tem sido empregada para manter e/ou melhorar as condições nutricionais dos pacientes hospitalizados. Avaliar a TNE por intermédio da aplicação de indicadores de qualidade contribui para melhoria da assistência, sendo uma ferramenta prática e de baixo custo. Método: Estudo longitudinal, quantitativo, observacional e prospectivo, reali-zado nas enfermarias clínicas e cirúrgicas de um hospital público da cidade de Salvador-BA, entre setembro de 2013 e maio de 2015. Incluídos pacientes adultos e idosos em uso de TNE exclusiva. Diariamente, ocorreu a coleta dos dados relacionados ao volume de dieta enteral infundido e às intercorrências associadas à infusão da dieta. A partir desses dados foram calculados os indi-cadores com análise percentual dos resultados. Resultados: Os indicadores que atenderam de forma satisfatória às metas propostas foram: frequência de saída inadvertida de sonda enteral em pacientes em TNE (1,2%), frequência de obstrução de sonda em pacientes em TNE (0,6%) e frequência de pacientes sob TNE que recuperaram ingestão oral (30,5%). Apresentaram resultados inferiores à meta: porcentagem de pacientes com volume de NE infundido maior que 70% do volume prescrito, cujo resultado foi de 65,3% de volume de dieta enteral infundida e frequência de jejum digestório por mais de 24h em pacientes em TNE, cuja meta limite era até 10% e o resultado encontrado foi 25,7%. Conclusões: Infere-se que aplicar indicadores de qualidade em terapia nutricional torna-se um instrumento útil para monitoramento da assistência nutricional, podendo contribuir para melhoria do suporte clínico nutricional ofertado aos pacientes.

ABSTRACTIntroduction: Enteral Nutritional Therapy (ENT) has been used to maintain and / or improve the nutritional status of hospitalized patients. The evaluation of ENT through the application of quality indicators contributes to improved care. It is a functional and low-cost tool. Methods: A quantitative, observational and prospective longitudinal study carried out in the clinical and surgical wards of a public hospital in the city of Salvador, Bahia, in the period between September 2013 and May 2015. It included adult and elderly patients on exclusive ENT. Data related to the volume of infused enteral diet and to the intercurrences associated with the infusion of the diet were collected daily. The indicators with percentage analysis of the results were calculated from this data. Results: The indicators which met the proposed goals were: inadvertent exit frequency of enteral catheter in ENT patients (1.2%), frequency of probe obstruction in ENT patients (0.6%), and frequency of patients under ENT that regained oral intake ability (30.5%). The results shown were below the target values: the percentage of patients with infused EN volume greater than 70% of the prescribed volume, which resulted in a 65.3% volume of infused enteral diet. A fasting frequency of more than 24 hours in ENT patients, whose target limit was up to 10% and the result found was 25.7%. Conclusions: It can be inferred that employing quality indicators in nutritional therapy is a useful tool for monitoring nutritional assistance, and it may add to the improvement of nutritional clinical support offered to patients.

1. Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica sob a forma de Residência Multiprofissional. Pós-graduada em Fitoterapia, Irecê, BA, Brasil.2. Nutricionista. Mestre em Alimentos, Nutrição e Saúde. Pós-graduada em Nutrição Clínica. Docente do Curso de Nutrição da Universidade do

Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasil.

Aplicação de indicadores de qualidade em terapia nutricional enteral em um hospital público de Salvador-BAApplication of quality indicators in enteral nutritional therapy in a public hospital of Salvador-BA

AArtigo Original

Sacha Kiss Carvalho Machado1

Thaisy Cristina Honorato Santos Alves2

Indicadores de qualidade em TNE em hospital público de Salvador-BA

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INTRODUÇÃO

Terapia nutricional (TN) consiste na oferta de nutrientes pela via oral, enteral e/ou parenteral, objetivando o forneci-mento da quantidade necessária de nutrientes para o funcio-namento corporal adequado, a manutenção ou recuperação do estado nutricional, favorecendo a evolução clínica, e visando à diminuição no risco de complicações, tempo de internamento, morbidade e mortalidade1.

Evidências científicas sugerem que uma oferta nutricional apropriada é parte integrante do tratamento de pacientes doentes criticamente, podendo atenuar a resposta metabólica ao estresse, impedir a lesão celular e promover uma resposta imune favorável2-4.

Os pacientes em TN devem ser monitorizados de maneira habitual, sendo esta avaliação responsável por garantir ao paciente o acesso à TN adequada, tendo como resultado a recuperação clínica a custos baixos. Para tal, foram propostos programas de qualidade, visando ao melhor atendimento ao paciente5.

Em junho de 2008, a Força-Tarefa de Nutrição Clínica do International Life Sciences Institute (ILSI) Brasil publicou 36 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional (IQTN) propostos por um conjunto de especialistas em Nutrição Clínica do Brasil, como uma ferramenta de gestão para contribuir com a avaliação e revalidação de estruturas e processos dentro de padrões de qualidade adotados6.

Nesse contexto, o objetivo do trabalho é avaliar o serviço de Terapia Nutricional Enteral (TNE) em pacientes internados nas enfermarias médica e cirúrgica de um hospital público de Salvador-BA, por meio da aplicação de indicadores de qualidade propostos pela ILSI.

MÉTODO

Estudo longitudinal, quantitativo, observacional e pros-pectivo, incluindo pacientes maiores de 18 anos (adultos e idosos), de ambos os sexos, internados nas enfermarias clínicas de um hospital público da cidade de Salvador-BA.

Constitui subprojeto de um projeto maior intitulado: “Terapia Nutricional Enteral em um hospital público da cidade de Salvador – BA: comparação entre volume prescrito e administrado, e sua relação com a ingestão de energia e nutrientes e com o estado nutricional de pacientes hospi-talizados”, submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade do Estado da Bahia com número de Parecer: 218.433. A coleta de dados ocorreu entre setembro de 2013 e maio de 2015, após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos pacientes ou responsáveis. Não foram incluídos no estudo pacientes que apresentaram recusa à assinatura do TCLE.

O acompanhamento iniciou-se no primeiro dia de intro-dução da nutrição enteral ou admissão na enfermaria e

foi realizada até o momento de descontinuação da terapia nutricional enteral exclusiva, óbito ou alta da unidade, não ultrapassando o prazo máximo de 4 semanas de permanência no estudo. O monitoramento dos pacientes nesse estudo foi realizado de acordo com o tempo de acompanhamento estipulado, totalizando até 4 semanas para cada paciente. Os dados foram coletados diariamente pelos pesquisadores nos prontuários e na etiqueta da dieta enteral, sendo anotados em formulário específico.

Os indicadores de qualidade aplicados foram propostos pela Força Tarefa em Nutrição Clínica do Comitê de Nutrição do ILSI - International Life Sciences Institute Brasil e pela Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional: Indicadores de Qualidade (Tabela 1)4,5. Os indicadores avaliados foram: frequência de saída inadvertida de sonda enteral em pacientes em TNE, frequência de obstrução de sonda em pacientes em TNE, frequência de jejum digestório por mais de 24h em paciente em TNE, frequência de pacientes sob TNE que recuperaram ingestão oral e porcentagem de pacientes com volume de Nutrição Enteral (NE) infundido maior que 70% do prescrito.

Realizou-se análise descritiva dos dados de forma a caracterizar a amostra levantada na pesquisa e os resultados foram compilados no programa Microsoft Excel® 2010. Poste-riormente, foram aplicados os indicadores de qualidade, que estão de acordo com o publicado pelo ILSI Brasil.

Tabela 1 – Indicadores de qualidade aplicados para os pacientes em TNE.

Indicador Fórmula Meta

Frequência de saída inadvertida de sonda enteral

nº de saída inadvertida de sonda enteral x 100

<10% emEnferma-

riasnº total de pacientes em TNE x nº dias com sonda enteral

Frequência de obstru-ção de sonda

nº de sondas obstruídas em pacientes em TNE

<5%

x 100nº total de pacientes em TNE

Frequência de jejum digestório por mais de 24h

nº pacientes com jejum >24h x 100

<10%

nº total de pacientes em TNE

Frequência de pa-cientes sob TNE que recuperaram ingestão oral

nº de pacientes que recuperaram a alimentação oral x 100

>30%

Total de pacientes em TN enteral ou parenteral

Porcentagem de pa-cientes com volume de nutrição enteral infundido maior que 70% do prescrito

nº de pacientes que receberam volu-me acima de 70% do prescrito x100

>70%

nº total de pacientes

TN =terapia nutricional; TNE=terapia nutricional enteral. Fonte: Força Tarefa em Nutrição Clínica (ILSI Brasil, 2008)6; Diretriz Brasileira de Terapia Nutri-cional: Indicadores de Qualidade (2011)7.

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Tabela 2 – Características demográficas e clínicas dos pacientes internados em uso de TNE exclusiva nas enfermarias de clínica médica e cirúrgica de um hospital público. Salvador/BA, 2014 (n=144).

Características N %

Sexo

Feminino 71 49,3

Masculino 73 50,7

Faixa Etária

Adulto 45 31,2

Idoso 99 68,8

Motivo da introdução da TNE

Dificuldade ou impossibilidade de alimentação via oral

129 89,6

Outras causas 15 10,4

Tempo de permanência no estudo

Até 1 semana 65 45,1

>1 a 2 semanas 36 25,0

>2 a 3 semanas 17 11,8

> 3 a 4 semanas 26 18,1

Enfermidade de base do internamento hospitalar

Doenças do trato gastrointestinal (TGI) 35 24,5

Doenças cardiovasculares 60 41,6

Doenças do TGI e cardiovasculares 12 8,3

Outras 37 25,6

Via de administração de dieta

Sonda nasogástrica ou nasoenteral 137 95,1

Gastrostomia 7 4,9n=Número de pacientes; %=Frequência relativa dos pacientes

Tabela 3 – Comparação entre a meta estabelecida pelos indicadores de qualidade e os resultados encontrados.

Indicador Meta Resultado

Frequência de saída inadvertida de sonda enteral em pacientes em TNE

<10% em Enfermarias

1,2%

Frequência de obstrução de sonda em pacientes em TNE

<5% 0,6%

Frequência de jejum digestório por mais de 24h em paciente em TNE

<10% 25,7%

Frequência de pacientes sob TNE que recuperaram ingestão oral

>30% 30,5%

Porcentagem de pacientes com volume de nutrição enteral infundido maior que 70% do prescrito

>70% 65,3%

TNE=terapia nutricional enteral.

RESULTADOS

Avaliou-se um total de 144 pacientes em TN enteral exclusiva, sendo 50,7% do sexo masculino e 68,8% idosos. O diagnóstico clínico mais frequente nos pacientes foi o de doenças cardiovasculares, correspondendo a 41,6% dos internamentos. As características descritivas da amostra encontram-se listadas na Tabela 2.

Os resultados da aplicação dos indicadores estão descritos na Tabela 3. Os indicadores que atenderam de forma satisfatória às metas propostas e expressaram as condições determinantes para a qualidade da terapia foram: frequência de saída inadvertida de sonda enteral em pacientes em TNE, frequência de obstrução de sonda em pacientes em TNE e frequência de pacientes sob TNE que recuperaram ingestão oral.

No entanto, dois dos indicadores mostraram inade-quação, sendo eles: porcentagem de pacientes com volume de NE infundido maior que 70% do volume prescrito, cujo

resultado foi de 65,3% de volume de dieta enteral infun-dido, e frequência de jejum digestório por mais de 24h em pacientes em TNE, cuja meta era menor que 10% e o resultado encontrado foi 25,7%, apresentando desacordo com o alvo estabelecido, 15,7 pontos percentuais acima da meta esperada. Os motivos centrais para justificar esse resultado são os jejuns prolongados pré e pós-operatórios, para realização de exames e/ou procedimentos e intercor-rências clínicas.

DISCUSSÃO

Um procedimento de qualidade é aquele em que os indicadores exprimem uma resposta muito próxima do que se estabeleceu por objetivo, e que os melhores resultados são obtidos pelo equilíbrio entre a qualidade dos recursos humanos e dos processos6.

Infere-se que apenas o acompanhamento constante das ações realizadas pelos profissionais e pelas instituições pode assegurar a prestação de um bom serviço, a habilidade de inovação, a progressão para patamares de saúde mais elevados e a utilização de recursos de modo efetivo, eficaz e eficiente6,7.

Os indicadores de qualidade em terapia nutricional são instrumentos significativos para o acompanhamento da TN ofertada. Sua aplicação continuada possibilita diagnosticar prováveis dificuldades existentes, por meio da análise da evolução ou retrocesso dos resultados obtidos, permitindo, assim, a melhoria contínua dos processos e operações em TN8.

Estudos corroboram que a aplicação dos IQTN é uma nova possibilidade de avaliação da assistência prestada, visto que o prosseguimento de protocolo de conduta instituído possibilita identificar e estabelecer estratégias diante dos processos que necessitam de melhorias1,9.


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O presente estudo demonstrou, ao final do acompa-nhamento, que três, dos cinco indicadores de qualidade aplicados, estavam de acordo com as metas pré-estabele-cidas. Os indicadores que não atingiram a meta proposta relacionaram o volume infundido versus prescrito, no qual se pretendia um valor superior a 70%, tendo encontrado, entre-tanto, o valor de 65,3% de volume infundido; e a frequência de jejum digestório por mais de 24h em paciente em TNE, que objetivava um valor inferior a 10%, sendo encontrado o valor de 25,7%, o que pode acarretar em piora do estado nutricional para o paciente em uso da TNE.

Cabe salientar que, alguns dos principais fatores comumente alistados como justificativa para baixa infusão de dieta enteral são problemas com a sonda, como saída inadvertida ou obstrução, o que não foi o caso da amostra estudada10. Isso sugere que outros fatores possam estar colaborando para tal fato, como por exemplo: atraso na administração da dieta, jejum para exames e procedi-mentos, falha na comunicação entre profissionais, recusa do tratamento nutricional, e/ou problemas logísticos operacionais, como atrasos injustificados na entrega ou instalação da dieta.

Ribas et al.10 realizaram estudo com 134 pacientes e concluíram que as três principais intercorrências encon-tradas para a não administração da dieta enteral foram recusa ao tratamento, problemas logísticos operacionais e pausa para exames e procedimentos. Episódios relacio-nando obstrução ou perda acidental de sonda nasoenteral tiveram resultados ínfimos, semelhante aos resultados do presente trabalho.

Em 2017, foram divulgados os resultados do Screening Day, um estudo observacional transversal, realizado em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) de oito países da América Latina, incluindo o Brasil11. Um total de 1053 pacientes em 116 hospitais participaram da avaliação. Dentre os resultados, foi apontado que 40,3% dos pacientes não atingiram as necessidades calculadas e consumiram em média 688,8±455,2 kcal/dia a menos do que a quantidade esperada ou prescrita.

Minimizar ocorrências que possam interferir no volume de dieta infundida é dever da equipe assistencial, visto que ofertar aporte adequado de nutrientes é imprescindível para a manutenção da mucosa do trato gastrointestinal, redução da translocação bacteriana, do risco de infecções e do tempo de internação, bem como para evitar a maior suscetibilidade a infecções, e piora da resposta imune5,7,10.

Ao mesmo tempo, almejando também alcançar a infusão de dieta prescrita, preconiza-se o início do suporte nutricional enteral, quando necessário, precocemente, entre 24 e 48 horas após a internação, considerando também o estado hemodinâmico do paciente12. Em cirurgias do trato

digestório, por exemplo, sugere-se seja feita a abreviação do jejum pré-operatório com oferta de solução enriquecida de carboidratos até duas horas antes da operação13.

Outro ponto relevante é a predominância de idosos na amostra analisada. Sabe-se que, juntamente com as alte-rações decorrentes do envelhecimento, é habitual o uso de fármacos associados que acabam acarretando em complica-ções na ingestão, absorção e utilização de diversos nutrientes, além de que o sistema imune pode estar debilitado durante a internação, o que pode levar ao comprometimento do estado de saúde geral dos pacientes hospitalizados14.

Estudo brasileiro realizado na clínica cirúrgica de um hospital regional do Distrito Federal, em 2014, utilizou o IQTN com o objetivo de monitorar a assistência nutricional em pacientes cirúrgicos15. Os pesquisadores aplicaram 9 indicadores de qualidade e, ao final de três meses, os indicadores que apresentaram resultados inferiores à meta, apesar da melhora observada durante o estudo, foram: jejum digestório (37,5%) e perda de proteínas viscerais (37,5%). Observou-se piora dos resultados ao longo da pesquisa, com ênfase no terceiro mês, o indicador de frequência de diarreia (25%). Concluiu-se que o uso de IQTN é viável e os resultados sugeriram que estes sejam uma ferramenta útil para monitoramento da assistência nutricional.

Outro estudo avaliou pacientes adultos em Nutrição Enteral (NE) com diagnóstico de paralisia cerebral, em uma instituição pública de Curitiba-PR, em 201416. O referido estudo concluiu que os indicadores relacionados à frequência de administração adequada de energia, proteína e de inter-corrências relacionadas à administração de NE apresentaram baixa porcentagem de adequação, refletindo a importância de seu monitoramento.

Em Belém-PA, foi realizado estudo em um hospital parti-cular com pacientes em NE, que demonstrou adequação nos seguintes indicadores: triagem nutricional nas primeiras 24 horas de internação, estimativa do gasto energético, aporte calórico entre 25 a 40 kcal/kg/dia, tempo de ingestão reduzida > 48 horas e episódios de diarreia17. Os autores concluí ram que a efetividade dos indicadores de quali-dade em relação ao tempo de permanência do paciente no ambiente hospitalar pode predizer a evolução clínica e melhora dos parâmetros de qualidade de vida.

Pesquisa semelhante realizada em uma UTI de um hospital público de Goiânia-GO, em 2013, com a aplicação de IQTN, mostrou que 18,2% dos pacientes estiveram em jejum digestório por mais de 24 horas, 54,5% tiveram episódios de diarreia e 31,8% de obstipação18. Ressaltou-se a importância do controle de intercorrências danosas relacionadas à TNE na tentativa de reduzir tempo de permanência na UTI, número e gravidade de complicações, taxa de mortalidade e custos nessas unidades.

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Estudo de Oliveira et al.19 publicado em 2018, realizado em UTI de um hospital universitário, acompanhou durante dois anos as rotinas de nutrição com aplicação de cinco IQTN propostos pela ILSI. Durante o período, três indica-dores mantiveram-se acima da meta proposta (frequência de diarreia, jejum > 24h, e disfunção glicêmica). Os dois indicadores restantes só puderam ser analisados no segundo ano do estudo após a criação de protocolos específicos. Foram eles: frequência de estimativa de energia e proteína e frequência de conformidade na prescrição de TNE, que estiveram em acordo com a meta estabelecida.

Os estudos supracitados exemplificaram, por meio da aplicação dos IQTN, as condições de oferta dietética e as situações que agravam a saúde de pacientes internados, como: jejum superior a 24h, intercorrências durante a administração da dieta e diarreia nos serviços de assistência a saúde no Brasil.

Sabe-se que a diminuição do aporte calórico e de nutrientes por conta de entraves na administração da dieta enteral é uma possível razão da desnutrição hospitalar, bem como do maior tempo de internamento, do aumento dos gastos hospitalares e maior prevalência de óbitos10,11,14.

Até mesmo nos estudos realizados em UTIs, onde se supõe controles rígidos e monitoramento constante, observa-se que as metas nutricionais prescritas não são atingidas, eviden-ciando a necessidade de melhorar as práticas da equipe assistencial multiprofissional envolvida no manejo da TN com a finalidade de otimizar o fornecimento de nutrientes para os pacientes assistidos11,16.

Torna-se importante salientar que investir em treinamento da equipe e padronização de rotinas relacionadas à terapia enteral. São ações práticas que trazem benefícios para todos os envolvidos e minimizam as consequências relacionadas à oferta inadequada de nutrientes aos enfermos5-7.

Diante do exposto, fica claro que administrar terapia nutricional precoce, atingir as metas nutricionais propostas, evitar pausas desnecessárias durante a administração da dieta, minimizar jejuns prolongados e monitorar o volume da dieta infundida são fatores que devem ser acompa-nhados diariamente por uma Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional. Tal monitoramento proporcionará mais adequado controle da qualidade nutricional do serviço oferecido e consequente repercussão na assistência pres-tada aos clientes/pacientes.

CONCLUSÃO

A aplicação de indicadores de qualidade em terapia nutricional pode auxiliar no monitoramento do serviço nutricional existente, sendo uma ferramenta aliada para a manutenção da qualidade do serviço ofertado. Por ser um

instrumento de baixo custo, pode fazer parte da rotina da equipe de nutrição, para que as metas almejadas sejam de fato cumpridas.

Assim, as informações coletadas nesse estudo podem servir como referência teórica para a equipe de terapia nutricional multiprofissional do referido hospital, que está em fase de implantação, a fim de contribuir de forma eficaz para a qualidade da TN ofertada.

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Local de realização do estudo: Hospital Geral Roberto Santos (HGRS) – Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB), Universidade do Estado da Bahia (UNEB), Salvador, BA, Brasil.

Financiamento: FAPESB – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia/ Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) Bolsa: PIBIC/FAPESB - Pedido Nº 2270/2013


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Silva ILC et al.

Unitermos:Síndrome Metabólica. Zinco. Urina. Anti- Hipertensivos.

Keywords:Metabolic Syndrome. Zinc. Urine. Antihypertensive Agents.

Endereço para correspondência: Karine Cavalcanti Maurício de Sena Evangelista Departamento de Nutrição/UFRN – Av. Sen. Salgado Filho, 3000 – Lagoa Nova – Natal, RN, Brasil – CEP: 59078-970 E-mail: [email protected]

Submissão15 de fevereiro de 2018

Aceito para publicação2 de maio de 2018

RESUMOIntrodução: As anormalidades fisiopatológicas que fazem parte da síndrome metabólica podem acarretar em aumento da zincúria, especialmente diante do uso de anti-hipertensivos. Objetivo: Avaliar a zincúria de indivíduos com síndrome metabólica submetidos à terapia anti-hipertensiva. Método: Foram selecionados 34 indivíduos adultos e idosos diagnosticados com síndrome metabólica. Os indivíduos foram divididos em dois grupos: monoterapia e terapia combinada, conforme a utilização de anti-hipertensivos. Foram realizadas medidas antropométricas e análises bioquímicas. O zinco na dieta foi avaliado por meio de dois recordatórios de 24 horas. As deter-minações de zinco na urina 24h foram realizadas por espectrofotometria de absorção atômica. Resultados: Os indivíduos apresentaram média de idade de 47,7 anos no grupo monoterapia e 51,1 anos para a terapia combinada, com predominância do sexo feminino (87,5%). No grupo de monoterapia, houve predominância do uso de bloqueadores dos receptores de angiotensina e bloqueadores beta-adrenérgicos (ambos n=6; 33,3%) e, no grupo terapia combinada, prevale-ceram as combinações de bloqueadores dos receptores de angiotensina e diurético (n=7; 43,8%). Os valores de zinco na urina de 24 horas [323,15 µg Zn/24horas (42,7-1405,2) vs. 358,7 µg Zn/24horas (195,5-632,4); p=1,000] e consumo médio de zinco [6,5 (2,6) vs. 6,3 (3,9) mg/dia; p=0,841] não diferiram significativamente entre os grupos. A hiperzincúria foi registrada em 22,2% dos indivíduos em monoterapia e 14,3% dos indivíduos em terapia combinada. Foram obtidas correlações estatisticamente significativas (todos p<0,05) entre a zincúria e zinco da dieta no grupo monoterapia (Rs= 0,527; p=0,025) e triglicerídeos no grupo terapia combinada (Rs=0,582; p=0,037). Conclusão: Não houve alteração da zincúria em função da terapia anti-hipertensiva utilizada, entretanto, os indivíduos do grupo monoterapia apresentaram maior frequência de hiperzincúria e também correlação positiva com o zinco da dieta.

ABSTRACTIntroduction: The pathophysiological abnormalities of metabolic syndrome can lead to an increase in zincuria, especially in the presence of antihypertensive drugs. Objective: This study aimed to evaluate the zincuria of individuals with metabolic syndrome undergoing antihypertensive therapy. Method: We selected 34 adult and elderly individuals diagnosed with metabolic syndrome. Subjects were divided into two groups: monotherapy and combination therapy, according to the use of antihypertensives. Anthropometric measurements and biochemical analyzes were performed. Zinc intake was evaluated by means of two 24-hour recall. The determination of 24-h urinary zinc excretion was performed by atomic absorption spectrophotometry. Results: Individuals presented a mean age of 47.7 years in the monotherapy group and 51.1 years for the combined therapy, with a predominance of females (87.5%). In the monotherapy group, the use of angiotensin receptor blockers and beta-adrenergic blockers (both n=6; 33.3%) predominated, and combinations of angiotensin and diuretic receptor blockers (n=7; 43.8%). The 24-h urinary zinc excretion [323.15 µg Zn / 24 hours (42.68-1405.20) vs. 358.70 µg Zn/24 hours (195.47-632.42); p=1,000], and the zinc intake [6.5 (2.6) vs. 6.3 (3.9) mg/day, p=0.841] did not differ significantly between groups. Hyperzincuria was recorded in 22.2% of the individuals in monotherapy and 14.3% of the individuals in combination therapy. Statistically significant (all p<0.05) correlations were observed between zincuria and zinc intake in the monotherapy group (Rs=0.527, p=0.025), and between zincuria and triglycerides in the combination therapy group (Rs=0.582, p=0.037). Conclusion: There was no change in zincuria as a result of the antihypertensive therapy used, however, the individuals in the monotherapy group presented a higher frequency of hyperzincuria and also a positive correlation with zinc intake.

1. Graduanda (o) do Curso de Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2. Nutricionista, Mestre em Nutrição pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil.3. Nutricionista, Doutora em Ciências dos Alimentos pela Universidade de São Paulo. Docente do Departamento de Nutrição - Universidade

Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 4. Médico endocrinologista, Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Docente do Departamento de

Medicina Clínica - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil.5. Nutricionista, Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo. Docente do Departamento de Nutrição - Universidade Federal do Rio

Grande do Norte, Natal, RN, Brasil.

Excreção de zinco na urina em indivíduos com síndrome metabólica em uso de terapias anti-hipertensivasUrinary zinc excretion in subjects with metabolic syndrome using antihypertensive therapies

AArtigo Original

Isabelli Luara Costa da Silva¹ Erika Paula Silva Freitas² Eduardo Paixão da Silva¹ Giovanna Melo de Carvalho¹ Jainara da Silva Soares¹ Lucia de Fátima Campos Pedrosa3

Josivan Gomes de Lima4

Karine Cavalcanti Maurício Sena-Evangelista5

Excreção de zinco na urina de indivíduos com síndrome metabólica

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INTRODUÇÃO

A síndrome metabólica (SM) pode ser caracterizada por fatores de risco cardiovascular que se relacionam intima-mente com a adiposidade central e a resistência à insulina. Os principais componentes da SM são a obesidade central, alterações da homeostase da glicose, como hiperglicemia ou diabetes mellitus (DM) tipo 2, elevação da pressão arterial, hipertrigliceridemia e valores inferiores de lipoproteína de baixa densidade (HDL-c)1.

Dentre as anormalidades metabólicas que fazem parte da condição clínica de SM, destaca-se a presença de hipertensão arterial sistêmica. A hiperglicemia e hiperinsulinemia, carac-terísticas da SM, estimulam a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema simpático, levando ao aumento da absorção de sódio nos rins que resultam em vasoconstricção arterial. O tecido adiposo também influencia nesse processo por meio da produção de aldosterona1,2.

Considerando a multicausalidade da SM, o tratamento inclui estratégias farmacológicas e comportamentais e dentre as possibilidades terapêuticas mais comuns destaca-se a utili-zação de medicamentos para as comorbidades associadas (hipoglicemiantes, hipolipemiantes e anti-hipertensivos), além de modificações dietéticas3. Nesse sentido, os planos alimentares incluindo os antioxidantes são priorizados, visando controlar o estresse oxidativo presente na SM4. Dentre os nutrientes antioxidantes, o zinco está intimamente ligado a essa condição clínica, pois, além de sua atividade antioxidante, possui ação na secreção de insulina e na hipertensão arterial5,6.

A avaliação do status de zinco no organismo é realizada considerando os biomarcadores envolvidos no seu processo homeostático, tais como a ingestão dietética, concentrações no plasma e no eritrócito. A mensuração da excreção de zinco na urina de 24h tem se mostrado um biomarcador potencial, entretanto, essa é suscetível a estados fisiológicos e metabólicos específicos e se mostra pouco sensível à ingestão de zinco da dieta7.

Atualmente, a relação existente entre o aumento da perda de zinco através da urina diante da utilização de terapias anti-hipertensivas e a presença de hipertensão arterial tem sido explorada em estudos de revisão8. Autores demonstraram que indivíduos portadores de hipertensão arterial submetidos à farmacoterapia possuíam maior excreção de zinco na urina do que indivíduos saudáveis. Essa tendência parece se manter mesmo em indivíduos que receberam dietas planejadas com ingestão adequada de minerais, permanecendo com concentrações elevados de perdas urinárias9,10.

Dessa forma, considerando os resultados encontrados na literatura que indicam uma possível relação entre a utilização de terapias anti-hipertensivas e o aumento da excreção de zinco na urina, bem como a escassez de publicações

envolvendo o público de indivíduos com SM, esse estudo tem como objetivo avaliar a excreção de zinco na urina de indivíduos com SM considerando o uso de diferentes terapias anti-hipertensivas. Os resultados desse estudo podem auxiliar na fundamentação de condutas clínico-nutricionais voltadas para o manejo dessa interação.

MÉTODO

Caracterização da populaçãoEsse trabalho é do tipo transversal e foi derivado de

um estudo maior intitulado “Avaliação do status de zinco em pacientes com Síndrome Metabólica”. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP - HUOL) (nº CAAE: 38566914.5.0000.5292). Os indivíduos da pesquisa assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, formalizando a sua participação.

A amostra foi obtida por conveniência, composta por 34 indivíduos, os quais foram distribuídos em grupos conside-rando a terapia anti-hipertensiva. Foram considerados como critérios de inclusão indivíduos adultos e idosos, de ambos os sexos e com o diagnóstico de SM em uso de medicação anti-hipertensiva, atendidos entre março de 2015 e fevereiro de 2016, no Ambulatório de Endocrinologia do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, em Natal, RN.

Os fatores de exclusão compreenderam: DM tipo 1, DM tipo 2, uso de glicocorticoides nos últimos 3 meses, alterações da função renal [clearance de creatinina estimado pelo Modi-fication of Diet in Renal Disease (MDRD) < 60mL/minuto] e hepática (valores três vezes acima da faixa de referência das transaminases), insuficiência cardíaca descompensada, com histórico de doença cardiovascular ou evento cardiovas-cular, pessoas com problemas de memória ou saúde mental, estado de gravidez ou lactação ou uso de suplemento de vitamínico-mineral.

Foram considerados como portadores da SM aqueles indivíduos que apresentaram pelo menos três das seguintes alterações: perímetro da cintura > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres; triglicerídeos ≥ 150 mg/dL; HDL-c < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres; pressão arterial ≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg11. O ponto de corte da glicemia de jejum foi alterado para ≥ 100 mg/dL conforme recomendações da American Diabetes Association12.

Avaliação antropométrica e medida da pressão arterialPara a avaliação do perímetro da cintura, foi utilizada fita

métrica inextensível e a medida foi realizada em duplicata. A mensuração seguiu o padrão de referência do National

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Silva ILC et al.

Cholesterol Education Program (NCEP-ATP III)11. Mediante as medidas de peso e estatura, a classificação do Índice de Massa Corporal (IMC) para adultos foi realizada de acordo com os pontos de corte da World Health Organization13. Para os idosos, utilizou-se os pontos de corte propostos por Lipschitz14. A pressão arterial sistólica e diastólica, por sua vez, foi avaliada durante a consulta clínica, seguindo as recomendações da 7ª Diretriz de Hipertensão Arterial15, considerando-se os pontos de corte do NCEP-ATP III11.

Avaliação bioquímicaAs análises bioquímicas foram realizadas por meio de

coleta de sangue dos participantes após jejum noturno de 12 horas. As dosagens de triglicerídeos e glicemia de jejum foram realizadas pelo método enzimático, enquanto que a concentração de HDL-c foi analisada por ensaio colorimé-trico direto. Para todos os métodos, foram utilizados os kits da Wiener-Lab (Equipamento CMD 800ix1).

Avaliação da terapia anti-hipertensivaA definição dos grupos conforme terapia anti-hipertensiva

foi baseada nas recomendações da 7ª Diretriz de Hipertensão Arterial15, que indica quais são os critérios para o esquema de monoterapia o de terapia combinada, bem como as classes de medicamentos utilizadas atualmente. A monoterapia foi estabelecida para os indivíduos selecionados que faziam uso de apenas um fármaco, enquanto aqueles que utilizavam dois fármacos ou mais foram classificados no grupo de terapia combinada.

Entre os anti-hipertensivos utilizados pelos indivíduos do estudo e suas respectivas classes de medicamentos, foram identificados: (1) Diuréticos (hidroclorotiazida e furosemida); (2) Inibidores adrenérgicos – betabloqueadores (atenolol, bisoprolol e metoprolol); (3) Bloqueadores dos canais de cálcio (anlodipino e nifedipino); (4) Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) (captopril, enalapril, perindopril, ramipril); (5) Bloqueadores dos receptores de angiotensina (losartana).

Avaliação das concentrações de zinco na urinaPara avaliação das concentrações de zinco na urina,

inicialmente, todo o material utilizado nos procedimentos de coleta da amostra e análise da urina foi devidamente desmineralizado em solução de ácido nítrico 20% por, no mínimo, 12 horas, e enxaguado com água desmineralizada, de acordo com protocolo estabelecido. A urina de 24h foi armazenada em recipiente desmineralizado em geladeira durante a coleta, e no momento da entrega o material foi homogeneizado, verificado o volume total e separadas duas alíquotas que foram armazenadas a -20°C até o momento das análises.

As determinações de zinco na urina foram realizadas por espectrofotometria de absorção atômica, utilizando-se o equipamento Spectra Varian AA-240 (Varian®, EUA), do Núcleo de Ensino e Pesquisa em Petróleo e Gás (NUPEG) do Departamento de Engenharia Química – UFRN, consi-derando um comprimento de onda de 231,9 nm, fenda de 1,0 nm, amperagem de 5,0 mA, fator de expansão 1,0 e fluxo da amostra de 5 mL/min. As curvas foram prepa-radas utilizando-se como padrão a solução de zinco Tritisol (Merck®), definindo-se os pontos na curva, nas concentrações de 0,0; 0,1; 0,2; 0,3; 0,5 e 1,0 µg/mL.

As análises foram realizadas em duplicata e o resultado foi obtido a partir das médias dos valores, estabelecendo-se um coeficiente de variação inferior a 10%. A determinação da concentração de zinco na urina foi realizada seguindo o método proposto por Kiilerich et al.16. As amostras de urina foram diluídas em água deionizada na proporção de 1:1 (2mL/2mL). Em seguida, as mesmas foram cuidadosa-mente homogeneizadas sob agitação e lidas por aspiração em chama direta, após ajuste das condições de leitura do aparelho. Os resultados foram expressos em µg Zn/24h, considerando como referência valores de 300 a 600µg Zn/24horas17.

Avaliação do zinco da dietaO consumo de zinco na dieta foi obtido por meio do

método recordatório de 24 horas (R24h), aplicado duas vezes, com intervalo de 30-45 dias. A análise das dietas foi realizada utilizando o software Virtual Nutri Plus 2.0®. Para avaliar a ingestão dietética de zinco, foi tomado como base o valor de Estimated Average Requirements (EAR) segundo Food and Nutrition Board (FNB) - Institute of Medicine18, o qual apresenta valor de 6,8 mg ao dia para mulheres e 9,4 mg ao dia para homens.

Análises estatísticasA análise descritiva incluiu média e desvio padrão, para

as variáveis quantitativas que apresentaram uma distribuição normal, e frequências relativas (percentuais) e absolutas, para as variáveis categóricas. As distribuições de frequência das variáveis qualitativas foram comparadas utilizando o teste qui-quadrado (κ2). O teste de Shapiro-Wilk foi aplicado inicialmente antes de realizar os testes de comparações das variáveis quantitativas, no sentido de identificar se os dados seguiam uma distribuição normal. Para as amostras independentes com distribuição normal, na comparação entre os grupos, foi usado o Teste “T”-Student, enquanto que para as de distribuição assimétrica utilizou-se o teste U-Mann-Whitney.

As correlações entre a excreção de zinco na urina e zinco da dieta foram estabelecidas pelo Teste de correlação


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de Spearman. Para todos os testes, considerou-se estatisti-camente significantes os resultados cujos níveis descritivos de valores de p foram inferiores a 0,05. As análises foram realizadas pelo programa Statistical Package for the Social Science v. 17.0.

RESULTADOS

Não houve diferença de idade entre os grupos, predomi-nando o sexo feminino em ambos os tipos de terapia. A média do IMC dos indivíduos com SM da monoterapia foi signi-ficativamente inferior quando comparada com aqueles em uso da terapia combinada (p=0,034). A classificação dessa medida demonstrou que os indivíduos com SM do grupo terapia combinada apresentou significativamente maior frequência de obesidade em relação ao grupo monoterapia (p=0,003). Considerando os componentes utilizados para o diagnóstico da SM, não observamos diferenças significativas entre os grupos (todos p>0,05), apenas uma tendência a maiores medianas de perímetro da cintura no grupo terapia combinada (Tabela 1).

As Figuras 1A e 1B apresentam as principais classes de medicamentos anti-hipertensivos utilizados pelos indi-víduos com SM em monoterapia e terapia combinada, respectivamente. Observou-se que, no grupo de indiví-duos com SM em monoterapia, houve predominância do

uso de bloqueadores dos receptores de angiotensina e bloqueadores beta-adrenérgicos (ambos n=6;33, 3%). No grupo terapia combinada, prevaleceram as combinações de bloqueadores dos receptores de angiotensina e diuré-tico (n=7; 43,8%), inibidores da enzima conversora de angiotensina (combinação de dois fármacos) e diurético e bloqueadores dos receptores de angiotensina, diuréticos e bloqueadores adrenérgicos (combinação de três fármacos) (ambos n=3; 18,8%).

Com relação à excreção de zinco na urina 24h, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos (p=1,000), registrando-se valores de mediana dentro dos valores de referência tanto para a monote-rapia [323,2 µg Zn/24horas (42,7-1405,2)] quanto para a terapia combinada [358,7 µg Zn/24horas (195,5-632,4)] (Figura 2).

Analisando individualmente a excreção de zinco na urina dos indivíduos com SM por grupo de terapia anti-hipertensiva, observamos que a hiperzincúria foi registrada em 22,2% dos indivíduos em monoterapia e em 14,3% dos indivíduos em terapia combinada (Figura 3).

Ao avaliar o zinco da dieta, não se observou diferença significativa entre os grupos (p=0,841). Os indivíduos em monoterapia apresentaram um consumo médio de zinco de 6,5 mg/dia (2,6), enquanto que aqueles em terapia

Tabela 1 – Características gerais e componentes de diagnóstico da SM dos indivíduos com SM em uso de monoterapia anti-hipertensiva ou terapia combinada.

Terapias anti-hipertensivas

Variáveis Monoterapia(n=18)

Terapia combinada (n=16)

p-valor

Idade (anos)a 47,7 (6,0) 51,1 (12,5) 0,302

Sexob

Masculino 4 (22,2) 2 (12,5) 0,660

Feminino 14 (77,8) 14 (87,5) 0,660

IMC (kg/m²)a 32,0 (6,0) 37,1 (7,5) 0,034

Classificação do IMCb

Eutrofia - - -

Sobrepeso 8 (44,4) - -

Obesidade/Excesso de peso 10 (55,6) 16 (100,0) 0,03

Componentes de diagnóstico da SM

PC (cm)c 97,3 (90,0-127,0) 106,3 (91,8-135,7) 0,070

PAS (mmHg)c 130,0 (120,0-190,0) 135,0 (110,0-200,0) 0,832

PAD (mmHg)c 90,0 (80,0-120,0) 90,0 (80,00-110,0) 0,759

GJ (mg/dL)c 94,0 (75,0-147,0) 104,5 (69,0-125,0) 0,277

HDL-c (mg/dL)a 44,6 (7,8) 44,5 (5,6) 0,981

TG (mg/dL)a 170,9 (57,2) 171,6 (86,0) 0,979a=Dados apresentados como média (desvio padrão); b=Dados apresentados como número (percentual); c=Dados apresentados como mediana (mínimo-máximo); IMC=Índice de Massa Corporal; PC=Perímetro da cintura; PAS=Pressão arterial sistólica; PAD=Pressão arterial diastólica; GJ=Glicemia de jejum; TG=Triglicerídeos; SM=Síndrome Metabólica.

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Silva ILC et al.

combinada obtiveram uma ingestão média de 6,3 (3,9) mg/dia. Os indivíduos do sexo feminino de ambos os grupos apresentaram uma ingestão média de zinco (5,5±1,7 vs. 5,7±3,2 mg/dia, p= 0,934) inferior ao ponto de corte da Estimated Average Requirements (EAR), enquanto que os homens (9,9±1,3 vs. 10,2±7,5 mg /dia, p=0,857) ultra-passaram os valores estabelecidos11.

Foi observada, ainda, correlação estatisticamente signi-ficante entre a excreção de zinco na urina e zinco da dieta no grupo de indivíduos com SM em uso de monoterapia anti-hipertensiva (R=0,527; p=0,025), fato não registrado no grupo terapia combinada (R=0,380; p=0,18). Em relação às correlações entre a excreção de zinco na urina e os componentes da SM, somente foi encontrada associação significante com os triglicerídeos no grupo terapia combinada (R=0,582; p=0,037).

DISCUSSÃO

Nesse estudo pioneiro com enfoque na zincúria de indi-víduos com SM em função do uso de terapias anti-hiperten-sivas, verificamos uma população predominantemente de indivíduos do sexo feminino, com percentuais expressivos de obesidade. Apesar da diversidade nas terapias anti-hiperten-sivas, observamos que valores de zinco na urina 24h não diferiram significativamente entre os grupos, e que consumo médio de zinco do sexo feminino foi abaixo do ponto de corte. O zinco da dieta apresentou-se correlacionado com a zincúria apenas no grupo monoterapia, e o componente triglicerídeo foi correlacionado positivamente com a zincúria somente no grupo terapia combinada.

Em relação às alterações dos componentes da SM, o maior valor de perímetro da cintura e percentual de indivíduos

Figura 1 - Classes de medicamentos anti-hipertensivos mais utilizados pelos dos indivíduos com SM em uso de terapia anti-hipertensiva.


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Figura 2 - Excreção de zinco na urina dos indivíduos com síndrome metabólica em uso de terapia anti-hipertensiva.

Figura 3 - Distribuição individual da excreção de zinco na urina dos indivíduos com síndrome metabólica em uso de terapia anti-hipertensiva.

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Silva ILC et al.

com obesidade sugerem que o grupo em terapia combinada se encontra em uma condição de maior comprometimento metabólico. Esses dados estão condizentes com a própria fisiopatologia da SM, na qual, em situações do aumento do tecido adiposo, o mesmo se expande e libera metabólitos biologicamente ativos denominados adipocitocinas, tais como ácidos graxos livres, glicerol, proteína C reativa e mediadores pró-inflamatórios.Essas substâncias são capazes de interferir na sensibilidade à insulina, estresse oxidativo, coagulação, metabolismo energético e inflamação, gerando uma resposta danosa ao organismo2. Essa situação de mais alto risco cardiovascular observada no grupo terapia combinada justifica o uso de associações de fármacos para controle da pressão arterial, quando metas terapêuticas não são atingidas15.

No geral, os indivíduos com SM do presente estudo faziam uso de diversas classes medicamentosas, principalmente os bloqueadores dos receptores de angiotensina, diuréticos, inibidores da ECA, bloqueadores adrenérgicos (betablo-queadores) e bloqueadores dos canais de cálcio. Embora a literatura registre que o uso predominante de fármacos bloqueadores dos receptores de angiotensina, inibidores da enzima conversora de angiotensina e diurético pode estar relacionado ao aumento da excreção de zinco na urina10,19, a hiperzincúria, surpreendentemente, foi maior no grupo monoterapia.

Os nossos resultados corroboram os registrados por Golik et al.20, que compararam a excreção de zinco na urina entre os fármacos utilizados isoladamente e em combinações. Os achados desse estudo indicaram que os participantes submetidos à monoterapia apresentaram maior excreção de zinco na urina comparados àqueles em terapia combinada. Uma possível explicação pontuada pelos autores para esse achado é que os diuréticos inibem o efeito de hiperzincúria causado pelo fármaco inibidor da enzima conversora de angiotensina, justifi-cando menor zincúria no grupo terapia combinada, já que esse grupo inclui maior número de indivíduos em uso de diuréticos.

A literatura ainda não avançou na definição de meca-nismos que expliquem a zincúria e o a terapia anti-hiperten-siva. Samaras et al.21 propõem que o aumento da zincúria por utilização de inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores de angiotensina II pode estar ligado ao fato de que a angiotensina II age indiretamente na reabsorção do mineral em nível tubular, portanto, quando sua produção é dificultada, a reabsorção de zinco em nível urinário também fica prejudicada. Um exemplo é a losartana, fármaco bloqueador dos receptores de angiotensina II, muito utili-zado pela nossa população, que comumente pode causar depleção do zinco no organismo devido ao aumento da sua excreção.

Uma das medicações prescritas com frequência para os indivíduos com SM em uso de terapia combinada no nosso estudo foram os diuréticos. A relação dessa classe de medi-camento com a zincúria é controversa. Alguns pesquisadores sugerem que o aumento da excreção de zinco na urina causada por esses medicamentos é decorrente da inibição da sua reabsorção nos túbulos renais.

Os diuréticos que atuam nos túbulos contorcidos distais dos rins, tais como os tiazídicos, geram aumento da zincúria. Existem indicações de que o uso prolongado desses medica-mentos pode levar à depleção do zinco no organismo, até mesmo diminuindo seus níveis teciduais22. Por outro lado, um estudo desenvolvido para avaliar o efeito da furosemida sobre a zincúria em humanos parece indicar que esse diurético não potencializou a excreção de zinco na urina23.

Um ponto importante para ser avaliado é a ingestão de zinco na dieta e a associação com a excreção de zinco na urina. Avaliando a ingestão de zinco por sexo foi possível constatar maior consumo no sexo masculino, em relação ao feminino, em ambos os grupos, destacando-se ainda percen-tuais expressivos de ingestão abaixo da EAR em todos os grupos. Essa inadequação pode estar relacionada ao baixo consumo de alimentos fontes de zinco na dieta, principal-mente aqueles de origem animal, uma vez que a condição clínica de SM requer restrições dietéticas que incluem os alimentos fonte de zinco24,25.

O baixo consumo de zinco da dieta encontrado nas participantes do sexo feminino corrobora com os achados de outros estudos, que ao analisarem o status de zinco em indi-víduos portadores de hipertensão durante a farmacoterapia, constataram que, mesmo possuindo baixo consumo dietético do mineral, os participantes com hipertensão apresentaram maior excreção de zinco na urina quando comparados a um grupo controle saudável9.

Apesar de autores indicarem que apenas uma situação de depleção grave, ou seja, ingestão menor que 1 mg de zinco por dia, é capaz de alterar a excreção7, no grupo de indivíduos com SM em monoterapia foi encontrada uma correlação positiva entre o zinco na dieta e a zincúria. Outros estudos parecem sugerir que a excreção do zinco pode sofrer modulação a partir da ingestão dietética, quantidade absor-vida e necessidades fisiológicas23. Entretanto, em situação semelhante a esse estudo, observou-se que, mesmo quando os indivíduos eram submetidos a uma dieta com níveis ótimos de minerais, os mesmos mantinham a zincúria aumentada10.

Quanto às associações entre os componentes da SM e a excreção de zinco na urina, destacamos a associação signi-ficativa entre as concentrações de triglicerídeos e a zincúria no grupo de indivíduos com SM em terapia combinada. Esse achado foi confirmado somente no grupo que aparen-temente apresenta perfil metabólico mais comprometido,


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principalmente pelo maior percentual de indivíduos com obesidade e a presença de PC aumentado. Esses resultados reforçam a possível relação entre a quantidade de gordura visceral, mobilização de ácidos graxos livres, aumento da síntese de triglicerídeos a nível hepático e as alterações do status de zinco no organismo, principalmente em indivíduos clinicamente mais complicados, como aqueles em uso de múltiplos anti-hipertensivos24.

As principais limitações do estudo são: (1) Por se tratar de um recorte de um estudo maior, o número reduzido de parti-cipantes limitou análise em maior escala da possível relação entre a excreção de zinco na urina, terapias e medicamentos anti-hipertensivos, porém os resultados encontrados já sinalizam para a importância de explorar essa temática, especialmente em indivíduos que usam anti-hipertensivos em múltiplas classes de medicamentos; (2) A ausência de registro da informação sobre o tempo de utilização da terapia anti-hipertensivas; (3) Erros aleatórios durante a avaliação da ingestão dietética de zinco. Entretanto, o caráter inovador desse trabalho corrobora a necessidade de veiculação desses dados, a fim de melhor conhecer a zincúria no contexto dos medicamentos anti-hipertensivos.

CONCLUSÃO

Os indivíduos com SM em uso da monoterapia anti-hipertensiva ou terapia combinada apresentaram valores de excreção de zinco na urina dentro dos valores de referência, sem diferença significativa entre os grupos. A avaliação da excreção de zinco na urina de 24 horas é considerada um biomarcador potencial. Apesar dos avanços, é necessário um aprofundamento, a fim de definir pontos de corte mais precisos e confiáveis.

Além disso, como perspectiva futura ressalta-se conhecer esse parâmetro de acordo com as classes medi-camentosas de anti-hipertensivos, assim como com relação a diferentes combinações dos componentes da SM. Nesse sentido, os resultados encontrados nesse trabalho podem auxiliar na fundamentação de condutas clínico-nutricionais voltadas ao público do estudo, servindo como ferramenta no manejo da SM.

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Silva ILC et al.

Local de realização do estudo: Hospital Universitário Onofre Lopes, Ambulatório de Endocrinologia e Departamento de Nutri-ção, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil.


Financiamento da Pesquisa: Fundação de Apoio à Pesquisa do Rio Grande do Norte – FAPERN; Brasil / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES, Brasil – Edital de apoio aos Programas de Pós-Graduação 006/2004).

Trabalho apresentado no 14º Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN), em São Paulo, SP, no dia 30 de agosto de 2017, na modalidade pôster.

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SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

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check listcorrespondenteàcategoriadeartigo:• CONSORT(CONsolidatedStandardsofReportingTrials)checklistefluxogramapara

ensaios controlados e randomizados, disponível em http://www.consort-statement.org/• STARD(StandardsforReportingofDiagnosticAccuracy)checklistefluxogramapara

estudos de acurácia diagnóstica, disponível em: http://www.stard-statement.org/• PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses)

check list e fluxograma para revisões sistemáticas, disponível em: http://www.prisma-statement.org/

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mática).Comessesnumeros reduzidos,cabe restringir aomáximo introduçõeshistóricas,metodologias pormenorizadas, discussões com revisão da literatura e citações repetitivas. Os autores devem se concentrar nos achados centrais do protocolo e na sua comparação com a literatura recente, preferencialmente dos últimos 3-5 anos.

As citações bibliográficas, no texto, devem ser sobrescritas e numeradas na ordem em que são citadas. Casohajaaté6autores,devemtodosserlistados,sendoqueparamaiornumero,os

primeiros6seguidosdeetal.devemserutilizados.Salvocircunstanciasexcepcionais,nãoserá admitida citação de resumo, comunicação pessoal, literatura comercial ou outras fontes que não revistas e livros científicos, bem como artigos e portais eletrônicos reconhecidos.

Nas citações de pesquisadores ao longo do texto, deve-se citar o primeiro autor, seguido daexpressão“etal.”ouoautorunicoseforocaso,semprecomarespectivareferênciaem sobrescrito.Reproduzimos abaixo alguns exemplosmais comuns de referências empregadas nos

artigos. Outros modelos podem ser acessados no site: http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html

Modelos de referências

– Artigo padrãoBurjonrappaSC,MillerM.Roleoftraceelementsinparenteralnutritionsupportofthe

surgicalneonate.JPediatrSurg.2012;47(4):760-71.

BRASPEN J 2018; 33 (3): 335-6

336

– Artigo com mais de 6 autoresMoriyaT,FukatsuK,MaeshimaY,IkezawaF,HashiguchiY,SaitohD,etal.Theeffectof

adding fish oil to parenteral nutrition on hepatic mononuclear cell function and survival after intraportal bacterial challenge in mice. Surgery. 2012;151(5):745-55.

– Artigo cujo autor é uma organizaçãoDiabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in

participantswithimpairedglucosetolerance.Hypertension.2002;40(5):679-86.

– Livro padrãoBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,BonowR.Atextbookofcardiovascularmedicine.8th

ed.Philadelphia:SaundersElsevier;2008.

– Capítulo de livroMeltzerPS,KallioniemiA,TrentJM.Chromosomealterationsinhumansolidtumors.In:

Vogelstein B, Kinzler KW, eds. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002.p.93-113.

– WebsiteBrasil. Ministério da Saude. DATASUS.Mortalidade para causas selecionadas – 2006

[Internet]. Brasília; 2007 [citado 2010 jul. 16].Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.phpParaoutros exemplos de referências, acesseo site: https://www.nlm.nih.gov/bsd/uni-

form_requirements.html

6. Tabelas e FigurasTodas as figuras e tabelas devem ser inseridas após o texto, numeradas sequencialmente,

em algarismos arábicos, seguindo sua ordem de citação.As tabelas devem ser apresentadas apenas quando necessárias para a efetiva compreensão

dotrabalho,nãocontendoinformaçõesredundantesjácitadasnotexto.O corpo do texto deve trazer a indicação de onde as tabelas e figuras deverão ser inseridas. As figuras e tabelas devem vir acompanhadas de suas respectivas legendas. Os símbolos

e abreviações empregados devem ser explicados na primeira vez em que utilizados, tanto no texto quanto nas tabelas.

Tabelas e figuras devem ser autoexplicativas, não sendo necessário ao leitor retornar ao texto para seu completo entendimento.

POLÍTICA EDITORIAL

Avaliação pelos pares (peer review) Previamenteàpublicação, todososartigosenviadosaoBRASPEN JOURNALpassam

por processo de revisão e arbitragem, como forma de garantir seu padrão de qualidade eaisençãonaseleçãodostrabalhosaserempublicados.Inicialmente,oartigoéavaliadopela administradora da ferramenta de publicação, para verificar se está de acordo com as normas de publicação e completo. Após verificação estrutural inicial, será acusado o recebimento por e-mail com a devida numeração, iniciando-se o processamento editorial. Todosostrabalhossãosubmetidosàavaliaçãopelospares(peer review) por pelo menos dois revisoresselecionadosdentreosmembrosdoConselhoEditorial.Aaceitaçãoébaseadanaoriginalidade,significanciaecontribuiçãocientífica.Osrevisorespreenchemumformulário,no qual fazem uma apreciação rigorosa de todos os itens que compõem o trabalho. Ao final, farão comentários gerais sobre o trabalho e opinarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações. De posse desses dados, o editor toma a decisão final.Emcasodediscrepanciasentreosavaliadores,podesersolicitadaumanovaopiniãoparamelhorjulgamento.

Quando são sugeridas modificações pelos revisores, as mesmas são encaminhadas ao autor principal e, a nova versão encaminhada aos revisores para verificação se as sugestões/exigências foram atendidas. Em casos excepcionais, quando o assunto domanuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de um profissional que nãoconstedarelaçãodoConselhoEditorialparafazeraavaliação.Todoesseprocessoé realizado por e-mail.

O sistema de avaliação é o duplo cego, garantindo o anonimato em todo processo de avaliação. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que pos-sível,noprazodetrêsmesesapartirdadatadeseurecebimento.Asdatasdorecebimentoe da aprovação do artigo para publicação são informadas no artigo publicado com o intuito de respeitar os interesses de prioridade dos autores. Assim que uma decisão de Aceitação, RevisãoouRejeiçãoforalcançada,oautorcorrespondenteseráinformadoeletronicamente.

O BRASPEN JOURNAL sugere aos seus revisores que sigam as diretrizes propostas pelo COPEEthicalGuidelinesforPeerReviewers,disponívelem:http://publicationethics.org/files/Ethical_guidelines_for_peer_reviewers_0.pdf

Direitos Autorais e Responsabilidade pelo Conteúdo do ArtigoO texto dos trabalhos é de inteira responsabilidade dos autores que o assinam. Assim, ao

enviar uma submissão, esta deverá vir acompanhada de uma autorização para a publicação do trabalho e cessão de direitos autorais para o BRASPEN JOURNAL, constando local, data e assinatura original de todos os autores. No texto deve constar que todo conteúdo, incluindo gráficos e figuras, é próprio ou devidamente autorizado conforme documentação anexa,sendoqueosautoresseresponsabilizampelaveracidadedasinformações.Casoumou mais autores possua conflito de interesse, seu nome, da empresa e a natureza do vínculo ou benefício deverão ser informados. Na hipótese contrária, deverá ser esclarecido que nenhum dos autores possui conflito de interesse. É proibida a inserção de qualquer texto, figura ou esquema obtidos da internet, salvo aqueles acompanhados de permissão escrita, ou mediante comprovação de que se trata de portal de livre acesso. Fica ressalvada a citação deartigosouportaiseletrônicoscientíficos,devidamentereferenciadosnaseçãoReferências.

Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente do BRASPEN JOURNAL e não podem ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor.

Os trabalhos submetidos ao BRASPEN JOURNAL não devem estar sendo simultanea-mente submetidos a outro periódico e nem devem ter sido publicados anteriormente, com conteudosemelhanteaoapresentadoaoBRASPENJOURNAL.Casoosautoresdesejeminserir tabela, gráfico ou outro material publicado anteriormente, deverá ser anexada autorização assinada por representante legal da editora da Revista ou Livro em questão, permitindo a utilização pelo BRASPEN JOURNAL. Em se tratando de protocolo ou rotina deHospital ou Instituição Acadêmica, documento equivalente autorizando a transcriçãodeverá ser providenciado.

Os autores são responsáveis pelo conteúdo e informações contidas em seus manuscritos.O BRASPENJOURNALrejeitacomveemênciaoplágioeoautoplágio.

Pesquisa com Seres Humanos e Animais Os estudos envolvendo humanos e animais devem informar, no item Método, o nome

daComissãoÉtica Institucionalqueaprovouoprotocolo(enviardeclaraçãoassinadaqueaprovaapesquisa),consoanteàDeclaraçãodeHelsinki[WorldMedicalAssociation(http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/)]edaResoluçãoaResolução466/2012doConselhoNacionaldeSaude(http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf),lembrando-sedanecessidadedeTCLE(termodeconsentimentolivreeesclarecidoparatodos os participantes da pesquisa em duas vias assinadas e ficando uma com o participante e outra com o pesquisador. As pesquisas com prontuários ou banco de dados necessitam de au-torização,porescrito,doresponsávellegalpelosdocumentosoudiretorclínicodaInstituição.Naexperimentaçãocomanimais,osautoresdevemseguiroCIOMS(Council for Inter-

national Organization of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle1985;39(2):51-6)eospreceitosdoColégioBrasileirodeExperimentaçãoAnimal-COBEA(www.cobea.org.br).OCorpoEditorialdaRevistapoderárecusarartigosquenãocumpramrigorosamenteospreceitoséticosdapesquisa,sejaemhumanossejaemanimais.Osautoresdevemidentificarprecisamentetodasasdrogasesubstanciasquímicasusadas,incluindo os nomes do princípio ativo, dosagens e formas de administração. Devem, também, evitar nomes comerciais ou de empresas.

Fotos de pacientes só poderão ser incluídas mediante nome, documento e assinatura doenvolvidoautorizandopublicação,mesmoqueosolhosestejamvendadosouorostodesfocado.

Política para Registro de Ensaios Clínicos ARevistaBrasileiradeNutriçãoClínica,emapoioàspolíticaspararegistrodeensaios

clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importancia dessas iniciativas para o registro edivulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto, somente aceitará para publicação artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificaçãoemumdosRegistrosdeEnsaiosClínicosvalidadospeloscritériosestabelecidospelaOMSeICMJE,disponívelnoendereço:http://clinicaltrials.govounositedoPubMedouregistro na Plataforma Brasil (www.saude.gov.br/plataformabrasil). O número de identificação deve ser registrado ao final do resumo.

issn 2525-7374 volume 33 | número 3 | jul-set 2018...

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