SSK TEPECiK HAST DERG 1996; 6 (i -2) : H 2

İNCELEIVIE YAZILARI

MEMENİN İN.CE İGNE ASPİRASYOI'\J. Sİ1,0LOJİSlN.DE AYIRICI TAN] PROBl.EfviLERİ

DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC PROBLEMS IN FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY OF BREAST

1 •

DUaver D"EMİREt Jbl'ahim ÖZTEK

SUMMARY Differen.HaldiagnosHc problemsin fine needle aspiration cyh:ılogy (FNAC)of breast is re­

viewed. lt spedmm, in which there is a definitive diagnosi§ is difficu1t or i.mpossible l:o made, is ddined asa g:ray zone hı. FNAC of breast.This zone indude tubular adenomas, tu­bular ca:rdnoma§, phyllodes hllmom,int:raductal papillomas, well diHerentiated papilla:ry car­dnomas, in situ cardnomas, mucocele- Iike tumors1 colloid ca:rd:rı.o:ırı.asf Iobular cardnoma:s and some apoerine cardıwmas, fibroadenomas, metaplastic, ladational or readive changes, and some benign proces§es. In an 'iilttempt to better ımderstand gray zone a cytologic com~ parison among cytologicaUy look- alike lesions was done in this artide, A .necess:Hy of an a.c­cepted, unifonn system. with regard. to adequacy of spedmen and diagnostic cai:egories in breast cytology was also rıtressed.

(Key !Nords: B:reast neoplasms, Aspiration Biopsy, Breast Diseases.)

ÖZET Bu makalede rnemenin ince ıgne aspirasyon sitolojisinde ayıncı tam problemleri ·gözden

geçirilmiştir. Memenin ince iğne aspirasyon sitolojisinde (İİAS), kesin tanının zor veya ol·, anaksız olduğu bir spektrum, gri zon olarak tanımlani.r. Bu zon tübüler adenomalar, tübüler karsinomalar, filodes (phyllodes) tümörler, irıtraduktal papilomlar, iyi diferansiye papiler kard sinomlar, insitu karsinomlar, mukosel benzeri tümörler, koloid karsinomalar, lobüler karsi­namlar ve bazı apokrin · karsinomalar, fibroadenomlar, meta plastik, laktasyonel veya reaktif değiı:ıiklikler ile bazı benin olaylan içine alır. Bu makalede gri zonu daha iyi anlamak amacı ile

Patoloji Bölümü(Prof.Dr. 1. öztek, Yard.Doç.Dr. D. Demirel) GATA Haydarpaşa Hımtımesi, Kadıköy, 81320 ISTANBUL

Yazışmıı: Dr.D Demirel

J SSK HOSP TURf<EY 1996 Vol. 6 No. 1-2 2

olarak birbirine benzer bir meme sitolojisLnde ve

üniform bir sisteme vurgulanmı~tır.

Sözcükler: Meıne neoplazmlan, Biyopsisi, Meme Hastalıkları.)

ve gibi hormonların etkisi altında olan bir or­

Bu hormonlara kar~ı olan epitelyal ve stromal duyarlıkların alanlarda farklılık göstermesi nedeni ile memede belir~ gin nodül eğilimi vardır. Bu nodül­ler klinik muayene, ultrasonografi, mamog-

İnce iğne Aspirasyon sitolojisi(İİAS) ve klasik cerrahi eksizyonla değerlendirilebilir. Bu yöntemlerden cerrahi eksizyon dışnda kalanların bir arada kullanılması ile tüm meme kanserlerinin %98 inin bildirilmektedir

edilebilen ve UH.LH•OVL

veya olarak sapt<mabilen lez-yonlarda Memenin İİAS yayma·· larmda genel beninite bulguları;

1) koheziv gurupların varlığı,

2) nükleus çapının 1-2 eritrosit büyüklü­ğünde (8-15 mikron) olması,

3) nükleer palaritenin korunması,

zeminde çıplak, oval nükleuslarm bu-lunmasıdır. Malinitenin genel ise;

1) kohezyon kaybı,

2) nükleus çapının 2 eritrosit ğünden daha iri olması,

3) nükleer palaritenin bozulması,

4) nükleer molding olu~umu ve

5) zeminde çıplak, oval nükleusların ge­nellikle olmamasıdır. Ancak bazı benin pro­liferatif lezyonlar ile iyi diferansiye malin lezyonların sitolajik bulgular spektrumunda önemli oranda çakı~malar görülmektedir. Bunlarda tanıya ula~mak güçtür, Bu makale­de meme sitolojisinde gri zon olarak tanım~ lanan lezyonlar spektrumu gözden geçiril­rnekte ve bu lezyonlarda doğru tamya ula­şlmakta kulanılabilecek kriterlerden söz edilmektedir.

MEME SITOLOJİSİNDE DEGİŞEN HEDEFLER

meme atipik veya gibi

tamlarına artık smırh kalmamakta ve ceralı.i patolojide gibi spesifik tam vermek

çaba sarfetmektedirler. Bu çabalar langıçtan itibaren meme lezyonlanna klinik yakla~ımda en belirlemekte

katkı

Fibrokistik fibrodenom, u.u.v"'''·'u papiloma, intra-

duldal hiperplazi ve hipetplazi gibi bazı benin ve atipik hastalıklar

ile insitu veya invaziv büler karsinom, papiler karsL.rıom,

apokrin karsinam ve koloid karsi­diferansiye, dü~ük greytli karsi­

incelemede tam güçlükleri yaratabilmektedir. Meme İİAS'nde kesin ta­nımmm verilmediği gri zon sıklıkla bu lez­yonlardan olu~maktadır.

Gri zonun sıklığı deği~ik serilerde %6"9-20 arasmda bildirilmi~tir (2-8). Ku~kulu tanı­mlarm nedenleri 3 ayrılmak­tadır,

1-Teknik nedenler: a) Yaymalar fibrozise veya tümör çapmm küçüklüğüne (lcm den küçük tümörlerde) olarak, yeterince örneklenemeyebilir. kuruma arte-faktı veya bol miktarda kan bulunması ne­deniyle değerlendirme mümkün olmayabi­lir.

2- Deneyimsizlik Ba~langıçta ~üpheli

rapor edilip de daha deneyimli sitopatolog­lar tarafından benin veya malin olarak sınıflanabilen olgunlar bu guruba girer.

3-Lezyonun natürüne bağlı olarak benin ve malin lezyonlarm sitolojik özelliklerinin üstüste gelmesi: Bu son gurup gerçek gri

SSK TEPECIK HAST DERG 1996 Vol. 6 No. 1-2

zonu yansıtan kategoridir. Al-Kaisi 2197 ol­gudan olu~an serisinde olguların sadece %2 sinin bu katogoriye girdiğini bildirm~tir (9) Meme sitolojisinin ayıncı tanısındaki prob­lemler ve ayıncı tanıda kullanılabilen kriter­ler ba~lıklar halinde a~ağı:ılda sunulmu~tur.

TÜBÜLER KARSİNO - RADYAL SKAR

Tübüler J<arsinomi .'Yo·~,.~ı~t&.ı.; stroma .-,, '" '1•;<'· ;•5 '~"', '~•0,\,: ;v1'

tarafından çevrilen• l§li;tlı..$!i)ulbslardan oh{~an, üniform h. ~'{~ok iyi di-feransiye · · omu ola-rak tan fibroelas-tik bit'• ..... eilıi 1\ın ·. . s1hde lobüller ve·;i)iduktiİ~si~V~ içeren ı:,lğ dokusu bant­larından olu~an, kapsülsüz, lokalize bir lez­yondur (ll). Tübüler karsinom ile radyal skar arasında makroskobik ve radyolojik benzerlikler mevcuttur. Bu iki lezyonun sito­lojik bulgularının kar~ıla~tırılmasına ili~kin ingilizce literatürde sadece bir makale bulu­nabilmi~tir (12). Torre ve grubu tarafından yapılan bu çalı~maya ili~kin bulgular Tablo l.de sunulmu~tur. Selülaritenin dü~ük ol-

TABLO 1 : Tübüler karsinem ve Radyal skar tanısı için si­tolojik parametrelerin karşılaştırılması (Torre ve grubu) (12)

Tübüler .karsinom Radyalskar

Myoepitelyal hücreler Belirgin nükleoluslar Belirgin pleomorfizm Yüksek selülarite Tübüler yapılar Artmış hücresel disosiasyon

8=33 8=10 (%) (%)

66 36

9 39 81 21

100

30

ması, myoepitelyal hücrelerin varlığı, belir­gin nükleolusların ve pleomorfizmin bulun­maması benin sitolojik tanıyı destekleyen bulgulardır (12,13). Ancak myoepitalyal hücreler tübüler karsinom olgularından da vardır. Tübüler anguler yapılar önceleri tübüler karsinomun karakteristik bir bulgu­su gibi değerlendirilmi~tir. Bu yapılarınrad­yal skar olgularındada görülmesi ve beıilil

3

tezyonlarda oldugu gibi, tübüler karsinom­da da hücrelerin genellikle•tektip olması bu ayrımı güçle~timı.ektedir. Tübüler karsinom ile radyal skar arasındaki ayıncı tanıya ula~abilmek için bi:rçok sitolojik kriterin kombine edilerek kullanılması gerekir. Ma­mografi ve ultrason bulgularının da bu kon­binasyona katılmasının tanı doğruluğunu belirgin olarak artırdığı . vurgulamaktadır (12). Al-Kaisi tübüler karsinomda yayma­ların hücreden zengin olu~unun, çok sayıda düzgün sitoplazmalı izole hücrelerin bulun­masının ve çıplak, bipolar nükleusların ol­mamasının doğru tanıya ula~makta etı. önemli kriterler olduğunu bilmi~tir (9).

TÜBÜLER ADENOM - TÜBÜLER KARS İN OM

Tübüler adenom; tek katlı epitel ve myo-epitelle dö~eli; üniform duktuslafdan olu~an benin, iyi .. . Bu

çapta olup, sınırla. ayrı-

alınan İİAS ma-bipolar nükle­

hÜcrelerin­içeren çok

(13). Ünifor­küçük rubu­

ler yapılır, tübüler karsiı:t®m da da görülür (9). Mulvany ve grubu tubulusların anguler yapısının, sitoplazmik vakuolleriı) ve atipJk hücrelerin bulunmasının çoğu olguda kan­ser tanısının konmasını sağlayabilecek özel­likler oldu~p.bilqJrmektedirler (13).

FİBROKBENOM MALİN LEZYON­LAR

Fibroadenom; memenin epitalyal ve stro­mal elemanlatının proliferasyonu ile karak­terinize iyi sırı:l.rli.lezy:ondur. Bu lezyon İİAS ile en bol hücre eltle.edilen benin meme lez­yonudur. Bu yüksets. selülariteye,. !';Pitelyal ve strom(ll hücr~}~rde~,;. d' ~~ypnun, bazı hücrelerde ·ryukleolüst jr~gi-nin ve fokal ahizonükleosusun da "eŞli~' et­mesi, sitopatoloğu malinite tanısı koyma

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 Vol. 6 No. 1-2

hatasına dü~erebilir. Ancak fibroadenoİnun kendine özgü yönleri dikkate alınacak olur­sa doğru bir yorum yapılabilir. Bu özellikler hyalin stroma, geyik boynuzu ~eklindeki epitalyal gruplamalar, hiperselülarite ve izole, sitoplazması izlenmeyen bipolar, iğ ~eklinde nükleusların bulunmasıdır (Resim 1-1), (1,14,15). Bazı epitelyal hücrelerde küçük nükleoluslar görülmesine kar~ın makronükleoluslar izlenmez. Epitalyal hüc­relerin nükleusları normal benin duktal hücrelerinkinden hafifçe iri olmakla birlikte, karsinem hücreleri kadar iri değildir. Fibro­adenomda epitelyal gruplarda nükleolu­sların polaritesi korunur. Karsinemda ise polarite kaybı nedeniyle nükleoluslar üstüs­te gelerek üç boyutlu guruplar olu~tururlar (Resim2). Çıplak nükleuslar fibroadenomda

RESiM 1-1: A. Fibroadenom. Geyik boynuzu patemi gösteren, koheziv, hücreler, zeminde çıplak nükleuslar (Papanicolaou, x400).

B.Aynı olgunun doku kesiti (H&E, x400)

4

çok sayıda ve tektiptir. Karsinemda ise çıplak nükleuslar daha az sayıdadır ve pleo­morfik olarak izlenirler (15). Diskohezyon her iki lezyonda da görülür.

RESiM 2: invaziv duktal karsinamada üç boyutlu, hafif pleomorfik, iyi diferansiyel hücre grupları ve izole malin hücreler (Papanicolaou,) x400).

FİBROADENOM- FİLODES (PHYLLO­DES)TÜMÖR

Fibroadenomların ayırıcı tanısında diğer önemli bir lezyon da filodes (phyllodes) tümörüdür. Filodes (Phyllodes) tümörler, makroskobik ve histopatolojik bulgularına göre benin, sınır ve malin olmak üzere üç gruba ayrılırlar. Shimizu ve grubu filodes (phyllodes) ve fibroadenom 19 olgunun İİAS ve imprint sitolojilerini kar~ıla~tırmı~ ve ayırıcı tanıda yararlı olabilecek olan kriterle­ri ara~tırmı~lardır (16). Çalı~malarında epi­telyal ve stromal komponentlerin sitolojik özellikleri ile bu komponentlerde hücre ati­pisi değerlendirilmi~tir. Hipersellüler stro­mal fragmentler, nükleer pleomorfizm gös­teren izole, sitoplazması intakt stromal hücreler ve geni~ epitalyal tabakaların var­lığının sınır ve malin filodes (phyllodes) tümörlerle yüksek oranda ili~kili olduğu gözlenmi~tir (16). Bu bulgular ba~ka çalı~­malarda da desteklenmi~tir (1,9,17). Benin fi­lodes (phyllodes) tümör ile fibroadenomun sitolojik bulgular düzeyinde ayrılmayacağı bildirilmektedir (9,16)

SSK TEPECiK HAST DERG 1996 Vol. 6 No. 1 ~2

İNTRADUKT AL P APİLOMA - İYİ DİFERANSİYE P APİLER KARSİNOM

İntraduktal papiler lezyonlar sıklıkla su­bareolar bölgede geni~ meme duktus­larından gelişirler. En sık rastlanan semp­tomları kanlı meme başı akmtısıdır. İntra­duktal papiloma ve iyi diferansiye papiler karsinamanın ayırıcı tanısında değerli ·olan kriterler Tablo II de özetlemi~tir. Selülarite, -

TABlO IL intraduktal papiloma ve iyi diferansiyel papi­ler karsinomun klinik ve sitolajik bulgularınını karşılaştırılması

Subareolar bölge yerleşimi Kanlı meme başı akınıısı Radyolojik dolma defekti Sellülarite Pleomorfizm

Diskohezyon intakt sitoplazmalı, eksantirik nükleuslu kolumnar epitel

Köpüklü makrofajlar Granüler yayma zemini Tektip hücre popülasyonu anormal nıitotik ·figürler Apokrin metaplastik hücreler Polimorfizm

intraduktal Papiler papiloma karsinoma

sık sık sık sık

+ + orta-yüksek yüksek

lıafif-orta

derecede + ++

+ ++ +++ + + +

+ +

+++ + +

Stromal hücrelerden oluşan sentral kora sahip üç boyutlu papiler gruplar + + Belirgin nükleoluslar Myoepitelyal ücreler + Nükleer hierkromazi +

diskohezyon, intakt sitoplazmalı, kolumnar E_~ekilli, izole epitalyal hücreler, hücresel ünifomı.ite, köpüklü makrofajlarm bulun­ması ve yayma zeminin granuler olması hem intraduktal papilomun, hem de iyi dife­ransiye papiler karsinarnun ortak sitolajik özellikleridir, Papiler karsmornun lehine olan bulgular; selülarite, monomorfik hücre popülasyonu, stratifikasyon, hafif , orta. de­recede pleomorfizm, nükleer hiperkromazi, anormal mitotik figürler ve ileri derecede diskohezyondur (Resim 3), (9,18). Hiperp­lastik duktal hücrelerin apokrin metaplastik hücrelerle bir arada tabakalar oluııturması,

5

~ESiM 3-A: A. iyi diferansiye papiler karsinoma. lntraduktal papilomadan ayırımı güç, üniform, stratafiye, kolumnar hücreler (Papanicolaou, x400)

B. Aynı olgunun doku kesiti (H8,E, x400)

köpüklü hücreler ve bipolar hücrelerden oluııan polimorfoz hücre popülasyonu, beni­nite lehine olan güçlü bulgulardır (9,18,19). Bütün bu kriteriere rağmen birçok olguda bu iki lezyonun ayınınında cerrahi biopsi gerekmektedir. ·

APOKRİN MET APLAZİ - KARS İN OM

Kistik lezyolarından alınan aspirasyon­lardan elde edilen sıvı, ldst duvarını yan­sıtan epitalyal hücreleri içerir. Kist duvarını dö~eyen hücreler büyük oranda apokrin deği~iklikler gösterirler. Apokrin metaplazi­nin . sitolojisi oldukça iyi tanını1anmı~tır (1,9,20). Apokrin metaplazik hücreler intra­duktal papilomlarda, fibroaenomlarda ve epitalyal hiperplazilerde de görülebilir. Bu

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 Vol. 6 No. 1-2

RESiM 4: A. Apokrin metaplazi. Solda normal görünümlü duktal epitelyal grup, sağda geniş, asidotilik sitoplazmalı apokrin hücreler (Papanicolaou, x400).

8. Aynı olguda kistik yapılan döşeyen apokrin metaplas­tik hücreler (H&E, x400).

hücreler sitolojik yaymalarda sıklıkla papi­ler yapılar olu~tururlar. Apokrin hücrelerin sitoplazmaları geni~, asidofilik, granüler olup, nükleusları iri ve üniformdur (Resim 4). Bu hücreler ince nükleer kromatin pater­nine ve belirgin nükleoluslara sahiptirler. Kistik lezyonlara akut inflamasyon da ekle­nirse nükleer anormallikler görülebilir. Sito­lojik örneklerde bu nükleer anormallikler lezyonun hatalı olarak yorumlanmasına ne­den olabilir. Apokrin karsmorndan alına..n

İİAS materyalleri, apokrin metaplazi gös­teren benin lezyonlardan alınanlara oranla hücreden daha zengindir. İri nükleuslu, ple­omorfik, makronükleoluslu ve nükleer kro­matini kaba hücreler, sıklıkla karsinomu yansıtırlar (Resim 5). Hem apokrin metaplazi

6

Resim 5: A. Apokrin karsinom. iri nükleusu, hafif pleo­morfizmi ve kaba nükleeer kromatini ile metaplastik proçesden ayniabilin hücreler (Papanicolaou, x400).

8. Ayn1 olgunun doku kesiti (H&E, x400).

gösteren hücreler, hem de apokrin karsinoma hücreleri geni~ sitoplazmaya sahip oldu­ğundan nükleüs/sitoplazma oranı ayıncı ta­mya yardımcı olmaz.

LAKTASYON DEGiŞiKLİKLERİ-MALİN LEZYONtAR

Gebelik veya laktasyonda bir veya iki memede lokalize irileşmeler olabilir. Bu lez­yonlardan alınan İİAS materyalleri az· veya çok selüler olup diskohezyon gösterirler. Yaymaların zemini granülerdir. Sitolojik ola­rak nükleuslar normal meme elemanlarının nükleuslarınm çapında veya onlardan ha~

iri olabilir. Sıklıkla hücreler belirgin nüklolusa sahiptirler.Sitoplazmalan Orta çaplı veya geni~ olup, vakuolü ve frajildir.

SSK TEPECIK HAST DERG 1996 Vol. 6 No. 1-2

Belirgin nükleoluslar, diskdhezyon, ve iri si­toplazmik vakuoller, hatalı .sitolojik malinite tanısına neden olabilir (Resim 6). Ancak granüler zeminin ve frajil, vakuole sitoplaz:.. ;ınaların varlığı ile anizo-nükleozisin ve ileri dereq~9;e nükleer irileljmesinin~okluğu gibi si~ioj1~bulgular klinik bilgilerle kombine rdi\~reRbu. lezyonlarda doğru tanıya ulalj­il"ı,~~i{,ın~~düi';/1,21 ).

RESiM 6:. Laktasyonal d~ğişiklikler. Seli.'ıler olan yayma­da normal·dllktal epitel gruplarının yanı sıra çok sayıda, vakuoler tleğlşiklik gösteren epitelyaPhücreler (Papani­colaou, x400)

RE.A!KTİF OLAYLAR - MALİN LEz.:. YONLAR

Yağ nekrozu, rüptüre apokrin kist, epital­yal doku infarktüsleti ve radyasyon değiljik­likleri gibi durumlarda oluşan· re aktif· deği­şiklikler malin olaylara benzer sitolojik gö­rünüm ortaya çıkabilir. Bu olaylarda anor­mal görünümlü hijcreler sayıca azdır. Bu hücreler .. iri, hipokromatik nükleuslu, tek, belirgin nükleuslu ve iyi sınırlı, genilj sHop­lazmalı olup, yaymalarda izole olarak bulu­nurlar. Akut ve kronik inflamatuar·hücreler yaymalııı.ra sıklıkla eljlik ederler. İıi.flamatuar hücrelerin varlığı meme kanserinde sık rast­lanan bir sitolojik özellik .. değildk Bunların yaymalarda bulunması. beninite lehine ön~mlibirbulgudur (22).

Raô.yasyona bağlı reaktif değişikliklerde hücreler, az sayıda: ve koheziv gruplar halin­dedlı-ler. Bu olgularda hücreler değiljik çaplarda olup, retiküler nükleer kromatin

7

patemine sahiptir. nükleoluslar. iridir. Smer­lerd.e çıplak bipolar nükleuluslar .. görülür ~23,24).

DUKTAL KARSİNOM İN SİTU - İN-V AZİV DUKTAL KARSİNOM . . .

Memede karsinom in situ mın . s#9lojik bulguları ile ililjl<i.li literatürde az s('lyıda yayın mevcuttur (25,30). Duktal karsinoma in situ (DKIS) dan alınan sitolojik ınateryalde;

1) benin ve malin görünümlü eleinanlar bir arada:'görülebi11r,·

2) nekrotik debri ve malin hücreler bu­lunabinr,

3) sit0lojik materyal tamaınen maliri gö­rünürnlü hücrelerden oluljabilir (Resim 7).

RESiM 7: a .. Duktal karsir:ıoma in situ (OKI S) Nekrotik zeminde beningörüncimlu, küçük çaplı duktal hücreler ile birlikte malin hücreler (Papanicolaou, x400). ·

B. DCIS. Histolojik kesitte mali n hücrelerle. dolu dı.iktus ve ortasındaki nekroz (H&E x400).

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 Vol. 6 No. i~2

Olgu rapor edilirken ilk iki durumda lezyo­nun karsinoma in situyu yansıtabilmeli

ancak yayma sadece malin hücrelerden olu­~uyorsa invazyon konusunda yorum yapıl~ malıdır. Venegas ve grubunun bir çalış­

masında duktal karsinamuna in situ için üç sitolajik kriter belirlenmiştir. Bunlar 1- nek­rotik zemin ve izole malin hücrelerle bera­ber atipik duktal hücre gruplarının, 2- nek­rotik zemin ve izole malin hücrelerle beraber hiperplastik duktal hücrelerin ve 3-kribriform patern gösteren, koheziv epital­yal hücrelerden oluşan doku parçalarının

varlığıdır. Bu bulgulardan bir veya daha faz­lası DKIS olgularının %81 inde görülmesine karşı DKIS komponenti olmayan veya mini­mal olan invaziv duktal karsinamların an­cak %35 inde görülmüştür (26). Her nekadar DKIS için sitolajik kriterler henüz belirlen­me aşamasında ise de rutin uygulamada in situ - invaziv duktal karsinom ayırımında bu kriterler sınırlı bir yarar sağlamaktadır.

MUKOSEL BENZERİ TÜMÖR KOLOİD KAR.SİNOMA

Mukosel benzeri tümör, küboidal veya kolumnar, benin epitel ile dö~eli kistik yapılardan oluşur. Kistik yapılar rüptür ola­rak stroma içinde müsin ekstravazasyonu görülebilir. Mukasel benzeri tümörlerin sito­lojik bulguları, koloid karsinomlarınki ile karı~abilir (31-33), (Tablo İİAS yayma­larda zeminde bol miktarda müsin ve az veya çok sayıda tek katlı duktal hücre taba­kaları görülür. Koloid karsinomlardan alı-

TABLO lll: Mukosel benzeri tümör ve koloid karsino­manın sitolajik bulgulannın karşılaştırılması

Selülarite Müsin Hücre tabakalan intakt tek hücreler Nükleusiar

Mukosel-benzeri Koloid karsinoma tümör

düşük yüksek bol bol düzenli düzensiz ender bol üniform düzensiz

8

nan sitolojik materyaller orta derecede veya çok selüler olup, hücreler düzensiz koheziv tabakalar halinde veya izole olarak bulunur­lar (Resim 8). Mukosel benzeri tümörde

RESiM 8: Müsinöz karsinoma. Müsinle karışık diskohe­ziv gruplar halinde veya izole, üniform, ancak kaba nükleer kromatine sahip hücreler (Papanicolaou, x400).

nükleuslar nonnokromatik olduğu halde müsinöz karsinamlarda nüldeer kromatin anor­mallilderi görülür, Bütün bu tanımlamalara karşın bu lezyonlar arsında sitolojik ayrım güçtür. Müsinin meme için anormal bir ürün oldugu unutulmamalı ve müsin üreten bir meme lezyonunda sitoloji_k olarak benin tanısı koymayıp, cerrahi eksizyon önerilmelidir.

LOBÜLER KARSİNOM MEME LEZYONLARI

BENİN

Lobüler kasinarnlar endokrin tedaviye daha iyi cevap verirler. Bu tümörlerde lokal nüks ve bilateralite sıklığı yüksektir (34). Lobüler karsinarnun sitolojik tanısı, preo­peratif antiöstrojenik terapi ile farklı bir te­davi yaklaşırnma ve karşı memenin değer­lendirilmesine olanak sağlar (34). Ancak memenin lobüler karsinamundan alman si-

örneklerde sıklıkla tanı güçlükleri ile karşılaşılır. Bu güçlüklerinen önemli nede­ni lobüler karsinarnun genellikle küçük çaplı hücrelerden oluşmasıdır. Diğer bir önemli nedende bu neoplasmların sıklıkla fibrotik olu~u ve sitolojik örneklemede az miktarda hücre elde edilebilmesidir.

SSK TEPECiK HAST DERG 1996 VoL 6 No. i-2

Lobüler karsinom tamsmı, sitolojik ola­rak güvenle verdirebilecek bağımsız bir bulgu yoktur. Ancak aspirasyon materalle­rinde bazı sitolojik bulgularm kombinasyo­nu ile lobüler kanser tanısının konması mümkündür (34- 37). Lobüler karsinemlar­dan alınan sitoloji.k yaymalarda hücreler aşağıdaki paternlerde olabilirler.

1- Nükleer üniformiteni.n kaybolduğu tek hücre patemi.

2- Tipik tek sıra halindeki hücreler.

3- Hafif derecede pleomorfizm gösteren karsinam hüceleri tarafından oluşturulan

lobül t1eklindeki. yuvarlak hücresel gruplar (lobüler karsinoma in situ).

4- Belirgin sitoplazmik lümenli karsino­ma hücreleri (bu lümenler nükleuluslarda çentik oluştururlar) (Resim 9)

RESiM 9: invaziv lobüler karsinoma. Taşlı yüzük man­za.rasında, intrasitoplazmil< birikim nedeni ile bir kenara iilimiş, çentikli nükleuslara sahip lıücreler .(Papanicola­ou, x400).

5- Yağ dokusunu infiltreeden karsinoma hücreleri (bu görünüm diğer invaziv karsi­nomalarda da izlenir).

6- Birçoğu eksantrik nükleuslu, düzensiz lobüler karsinoma hücreleri (plasmositimsi görünüm).

7- Nükleus/sitoplazma oranı yüksek, diskohezyon gösteren hücrelerden oluganüç boyutlu gruplar (Resim 10). Benin olaylarda oluşan gruplar genellikle tek katlı olup, sıkı kohezyon gösterirler. Hücreler küçük nükle­uslu ve ün.iformdur. (Resim 11). Bu kriterle-

9

rin kombinasyonu ile lobüler karsinoma benin lezyonlardan sitolojik olarak ayrı­

labilir. Bununla beraber bu ayırımın güvenle yapılmadığı olgularda cerrahi eksizyon önerilmelidir.

RESiM i O: invaziv lobüler karsinoma. Üç boyutlu grup­ta küçük, hiperl<romatik, düzensiz nükleuslu, dar sitop­lazmalı, diskohezyon gösteren hücreler (Papahicolaou, x400).

RESiM 11: Benin, tel< katlı, koheziv, sitolajik atipi göstermeyen duktallıücre grubu (Papanicolaou,x400),

MEME SİTOLOJİSİNDE STANDAR"" DİZASYONA DUYULAN İH'l'İYAÇ

Meme sitolojisinde, lezyonlarm dışın-da kalaıı lezyonlarda önemli bir tanı güç­lüğü yaganmaktadır Ancak İİAS yönteminin en sık kullamldğı bu alanda farklı laboratu'­varlar arasırı.da bir üniformite oluşturul­mamış olması en büyük eksikliktir. Meıne sitolojisinde materyal elde etme, meteryalin

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 Vol. 6 No. i -2

yeterliliği, boyama, hazırlama, tam koyma ve rapor etme ile ilgili olarak henüz açık bir kılavuz olu~turulmamırştır. Son zamanlarda M.D. Anderson Cancer Center, Houston'dan bir grup meme sitolojisi için bir sistem önerisinde bulunmufitur (38). Ülkemizde de bu tür çalıEjmaları motive etme ve önerilen sistemden, labotuvarlarımızda rutin uygula­mada belirli bir oranda da olsa yararlanmayı sağlamak amacıyla bu sistem afjağıda

özetlenmüıtir

İGNE BİYOPSİSİ Her lezyon için .önerilen iğne aspirasyon

sayısı 3-4 tür 3 veya 4 cm den daha büyük çaplı tümörferin deği~ik alanlardan ilave örneklemeler gerekebilir. Tamlar Diff - Quik ve Papanicolaou boyalı meteryallerle verile­bilir.

MATERYALİN YETERLİLİGİ

Meme İİAS nde yeterli meteryal, en az 4-6 adet, iyi görülebilen, optimal fiksasyona sahip hücre grubunu içeren aspiratlar olarak tanımlanmı~tır. Bu gruplardan herbiri en az 6 hücreden olw~an asiner yapılar veya en az 10 hücrede olu~an tek katlı tabakalar ~eklin­de olmalıdır. Yabancı cisim, havada kuruma artefaktı veya a~ırı kanlı olması nedeniyle değerlendirilmesi mümkün olmayan mater­yaller, değerlendirilme için yetersiz olarak kabul edilmeli ve İİAS tekrarlanmalıdır,

DİYAGNOSTİK KATEGORİLER

Sitolajik olarak benin tanısı alan olgular­dan, klinik ve mamografik bulgularla kar~ıl­a~tırılmahdır. Sitolajik bulgular klinik ve radyolojik bulgularla uyumlu değilse cerra­hi biyopsi uygulanmalıdır.

Proliferatif lezyonlar, sitolojisi atipiyle veya sitolajik özelliklerin yapısal patern ile kombine edilmesiyle saptanabilirler. Sitola­jik atipi, üç boyutlu gruplar veya tek katlı hücre tabakalarında hücresel artlfi, irile~me nükleusların üstüste gelmesi, kohezyon kay­bı, yaymalarda tek hücrelerin bulunması,

10

homojen hücre popülasyonu ve kromatin deği~iklikleri olarak tanımlanır. Bu bulgular sıklıkla nonspesifik olup, fizyolojik değişik­liklere bağlı da olabilirler.

Duktal hiperplazi bulgulan gösteren as­piratlarda, cerrahi biopsi gerekıneden klinik takip yapılabilir. Ancak atipik duktal veya lobüler hiperplazi ya da karsinoma in situ bulguları gösteren aspirasyonlarda cerrahi biyopsi yapılmalıdır.

Karsinoma yönünden kuşkulu kategorisi, malin olgulara benzer sitomorfolojik özellik­ler gösteren hücreleri içerir. Ancak bu aspi­ratıarda değerlendirilmek üzere yeterince hücre yoktur. Bu kategoriye ayrıca benin duktal komponentle birlikte dütıük greytli karsinom hücreleri içeren olgular girer. Bu lezyonlar için daima cerrahi biopsi uygulan­malıdır.

Meme kanserlerinde, sitolajik olarak in situ lezyonlar genellikle invaziv olanlardan aynlamazlar. Ele gelmeyen lezyonlarda tü­mör invazyonun, aksiler lenf nodu diseksi­yonundan veya preoperatif kemoterpiden önce belirlenmesi gerekmektedir. Aksiler di­seksiyon öncesi lampektomi sırasında don­durulmu~ kesit (frozen section) yapılarak in­vazyon durumu değerlendirilmelidir. Preo­peratif kemoterapi öncesinde ise invazyo­nun olup olmadığım saptayabilmek için bir kor biyopsi veya aksiler lenf düğümü me­taztazından alınan bir İİAS ile invazyon vahğı doğrulanabilir.

Sitolajik inceleme sırasında, mümkünse kanser alt tipinin de belirlenmesi gerekmek­tedir. Daha iyi prognoza sahip olan tümör­lerin bilinmesi özellikle preoperatif kemote­rapinin planlanmasında gösterir. Sitola­jik olarak nükleer greydin belirlenmesi ve raporda bildirilmesi gerekir. Papanicolaou yöntemiyle boyanan yaymalarda nükleer greyt kolaylıkla belirlenebilir.

Preoperatik olarak kemoterapi veya rad­yasyon tedavisi alacak olan olgulardan öst­rojen, progesteron reseptörleri ve proliferatif aktivite imünositokimyasal, flovsitometrik ve hücre görüntü analizi yöntemleriyle be-

SSK TEPECiK HAST DERG 1996 Vol. 6 f\lo. 1-2

lirlenebilir. Ki-67 ve PCNA gibi antijenler en sık kulanılan proliferatif markırlardır.

Sonuç olarak, memenin İİAS'nin kısıtlı­lıkları ve yalancı pozitif veya yalancı negatif tanımları potansiyel nedenleri, klinisyen ve sitopatolog tarafından bilinir ve meteryalin yeterliliği kriterlerine uyul.ursa meme kanse­rinin saptanması, tedavi planlanması ve izle­minde bu yöntemin çok önemli bir rolü olduğu söylenebilir.

KAYNAKLAR 1- Ramzy I. Clinical Cytopatlıology and Aspiration

Biopsy. lst.ed. Appleton & Lange, Norıualk, Connecticut, 1990; 331-53.

2- Fessia L, Botta G, Arisio R, Verga M, Aimone A. Fine needle aspiration of breasi lesions: Role and accuracy in a re­view of7495 cases. Diagn Cytopathol1987; 3: 121-5.

3- Kreuzer G, Zajicek J. Cytologic diagnosis of ıııammary tıımors from aspiration biopsy smears: III. Studies on 200 careinamas ıuillı false negative or doubtfııl cı;tologic reports. Acta Cyto/1972; 16:249-52.

4- Pate! J, Caı·tell PC, Smallwood fA, et al. Fine needle aspiration cytology of breast ınasses: An ezıaluation of its ac­curacı; and reasons for diagnostic failure. /ınn R Co ll Sıırg 1972; 69 : 249-52.

5- Petersen JL, Koo/man-Sclıellekens MA, Peppel V, Ham TV, Heerde PV. Atypia in fiııe-need/e aspiration cyto­logy of the breast: A lıistologic fallaw up: Study of 301 cases. Semin Diagıı Palıol. 1989; 6: 126-34.

6- Scopa CD, Koukoııras D, Androulakis J, Bonikos D. Soıırces of diagnostic discrepancies infine needle aspiration of the breast. Diagıı Cytopathol .. 1991; 7: 546-8.

7- Smith C, Butler J, Cobb C, State D. Fine needle aspi­ration cytology in tlıe diagnosis of priınary. Breast cancer Sıırgery. 1988; 103: 178-83.

8- Warebo H, Feldman P, Wilhelm Mc, Covell JL, Biıms RL. Fine need/e aspiration cytology in lieu of open biopsy in managemen i of prinıary breast cancer .. !lnn Sıırg. 1984; 199 :569-79.

9- Al-Kaisi N. The spectrıım of the gray zone in breasi cytology. A review of 186 cases of atypical and suspicious cytology. Acta Cytol. 1994; 38 : 898-908.

10- Rosen PP, Oberman HA. Atlas of tuıııor pahology. Tunıors of the Manımary Gland. Armed Forces Institute of pat/ıology, 3rd series, Washigton D.C., 1993: 175-81.

11- Lineli F, ljungberg O, Anderson I. Breası carcinoma. Aspects of early stages, progression and raleted problenıs. Acta Pathal Microbiol' Iınıııuııol Scaııd (A) 1980 ; (Suppl. 2272): 1-233.

12- Torre M, Lindholm K, Lindgren A. Fine needle aspi-

11

mtion cytology of tubııer breast carcinoma and radial scar. Acta Cytol. 1994; 38 : 884-90.

13- MuZvay N, Löwhagen T, Skoog L. Fine needle aspira­tian cytology of tubular adenoma of the breast. A report of two cases. Acta Cytol. 1994; 38:961-4.

14- Silverman JF, Breast. In; Comprelıensive Cytopat­lwlogy. Bibbo M, (ed) Philadelp/ıia, WB Saımders, 1991: 703-70.

15- Bottles K Chan JS, Holly EA, Clıiıı SH, Miller TR. Cytologic Criteria for fibroadenoma: A stepwise logistic reg­ression analysis. Am J C lin Patlwl. 1988; 89: 707-13.

16- Slıinıizu K, Masawa N, Yaınada T, Okamato K Kilnda K. Cytologic evalıwtion of plıyllodes tunıors as compo­red to fibroadenomas of the breast. Acta Cytol. 1994 ; 38 : 891-7.

17- Dusenben; D, Frab/e Wf. Fine needle aspiration cytologı; of P/ı.yllodes tumor: Potential Diagnostic pitfalls. Acta Cytol. 1992; 36: 215-21.

18- Dawson AE, Mu/ford DK. Benign versus malignant papillary neoplasms of the breasf:. Diagnostic clues infine ne­ed/e aspiration cytologı;. Acta Cytol. 1994; 38 : 23-8.

19- Mu/ford Dk, Dmuson AE. Atypia infine needle as­piration cı;tology of nonpal pable and palpab/e mammograp­hically detected breast lesions. Acta Cytol. 1994; 38: 9-17.

20- Duggan MA, Young Gk, Hwang WS. Fiııe need/e as­piration of an apoerine breast carcinoma wit/ı multivacuolated lipid rich giant eel/s. Diagıı CytopaBıol. 1988; 4 : 62-6.

21- Finley JL Silverman JF, Lannin DR. Fine needle as­piration cytology of breast masses in pregnant and lactating women. Diagıı Cytopathol. 1989; 5: 255-9.

22- Silverman JF Lannin DR, Unverferth M, Harris HT. Fine needle aspiration cytologı; of sub~reolar abscess of t/ıe breast: Spectruııı of cytomorphologic findings and poteıı­tial diagnostic pitfallas. Acta Cytol. 1986; 30: 413-9.

23- Pedio G, Laııdolt U, Zobe/i L. Irradiated benign eel/s of the breast: a potential diagnosttic pitfall infine needle aspi­ration cytology (/etter). Acta Cytol. 1988; 32 : 127-8.

24- Sclmitt SS, Connolly JL, Harris JR, Cohen RB. Radi­ation induced changes in the breast. Hum Pathol. 1984; 15 :545-50.

25- Covell JL, Friersoıı HF, Samuel LI-I. Fine needle aspi­ratioıı cytology of ductal carcinoma in si tu, coıııedo type, of the breast (abstract). Acta Cytol. 193 ; 37 : 813.

26- Venegas R, Rutgers J, Cameron BL, Vargas H, But­ler JA. Fine needle aspiration cytologı; of breast dııctal cm-ci­nama in situ. Acta Cytol. 1994; 38: 136-9.

27- Lilieng R, Hagmar BM, Farrants G. Law grade erib­riform dııctal carcinoıııa in situ of the breast. Fine needle as­piration cytology in three cases. Acta Cytol. 1992 ; 36 : 48-54.

28- Sneige N. Current issues infine needle aspiration of the breast. Cytologic features of in sitıı /obular and ductal careinamas anda elinical implications of nuclear grading. In: Cytopatlıology Aıınııal. 1992. WA Sclınıidt (Ed) Baltimo .. re, Williams and Wilkins, 1992 : 155-71.

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 Vol. 6 No. 1-2

29- Sneige N, White VA, Katz RL, Troncoso P, Libshitz HI, Hortobagying GN. Ductal carcinoma in situ of the bre­asi: Fine needle aspiration cı;tology of 12 cases. Diagn Cyto­pathol. 1989; 5:371-7.

30- Wang HH, Dııcatman BS, Eick D. Comparative fea­tures of ductal carcinoma in situ and infilirating ductal car­cinoma of the breasi on fine neeedle aspiration biopsy. Am J Cl in Pathol. 1989; 92 : 736-40.

31- Mesonero CE, Tabbara S. Fine needle aspiratan cyto­logy of ductal adenoma: Report of a case associated ıvitlı a muccele /ike lesion. Diagn Cytopatlwl. 1995; 13 : 2526.

32- Duane GB, Kanter MH, Branigan T, Chang C. A morp/ıo/ogic study of ce/I from colloid carcinom aof breası ob­tained by fine need/e aspiration : distinction from other breast lesions. Acta Cytol. 1987; 31 : 742-50.

33- Blıargava V, Miller TR, Colıen MD. Mucocele /ike tumorms of the breast. Cytologic findings in tıvo cases. Am J Clin Pat/wl. 1991; 95: 875-7.

12

34- Robinson IA, Mckee G, fackson PA, Cook Mg, Kis­sin MW. Lobular carcinoma of the breast: Cytological featu­res supporting the diagnosis of lobular cancer. Diagn Cyto­pathol. 1995; 13: 196-201.

35- Leach C, Hoıvell LP. Cytodiagnosis of dassic /obular carcinoma and its variants. Acta Cytol. 1992; 36: 199-202.

36- Sal/ıany K, Page D. Fine needle aspiration of mam­man; lobular carcinoma in situ and atypica/ lobular hyperp­/asia. Am J Clin Pathol. 1989; 92 : 22-6.

37- Daabbs D, Grento R, Silverman JF. Fine needle aspi­ration cı;tology of pleomorplıic lobular carcinoma of the bre­asi: Duct carcinoma as a diagnostic piifall. Acta Cytol. 1994 ; 38 : 923-6.

38- Sneige N, Staerkel GA, Caraway NP, Fanning TV, Katz RL. A plea for ımiform terminology and reporting of breast fine needle aspirates. The M.D. Anderson Cancer Cen­ter proposa/. Acta Cytol. 1994; 38:971-2.