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Rehabilitación basada en ejercicios para la cardiopatía coronaria

Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 3

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5

RESULTADOS.............................................................................................................................................................5

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................7

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................10

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................10

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................10

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10

TABLAS......................................................................................................................................................................15

Characteristics of included studies.....................................................................................................................15

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................35

Table 01 Studies from original meta-analyses not included in this analysis.......................................................36

Table 02 Methodological quality of exercise only studies....................................................................................36

Table 03 Methodological quality of multiple rehabilitation intervention studies...................................................37

Table 04 Health related quality of life outcomes in exercise only studies............................................................38

Table 05 Health related quality of life outcomes in multiple rehabilitation intervention.......................................39

CARÁTULA................................................................................................................................................................41

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................43

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................44

01 Ejercicio solo versus atención habitual..........................................................................................................44

01 Mortalidad total.......................................................................................................................................44

02 Muertes cardíacas totales......................................................................................................................45

03 IM no fatal...............................................................................................................................................45

04 Mortalidad agrupada, IM no fatal, RAC, ATCP.......................................................................................46

05 Colesterol total........................................................................................................................................46

06 Colesterol LDL........................................................................................................................................46

02 Ejercicio más otra rehabilitación versus atención habitual............................................................................47

01 Mortalidad total.......................................................................................................................................47

02 Muertes cardíacas totales......................................................................................................................48

03 IM no fatal ..............................................................................................................................................49


Rehabilitación basada en ejercicios para la cardiopatía coronaria i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

05 Colesterol total........................................................................................................................................50

06 Colesterol LDL........................................................................................................................................51

03 Cualquier intervención de rehabilitación que incluye ejercicios versus atención habitual.............................52


02 Criterios de calidad - Asignación aleatoria: Resultado de mortalidad total............................................53

03 Criterios de calidad - Pérdidas durante el seguimiento: Resultado de mortalidad total.........................54

04 Criterios de calidad - Evaluación cegada de los resultados...................................................................55

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Rehabilitación basada en ejercicios para la cardiopatía coronaria



Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S

Esta revisión debería citarse como:Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Rehabilitación basada en ejercicios para la cardiopatíacoronaria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley& Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 25 de febrero de 2003Fecha de la modificación significativa más reciente: 22 de noviembre de 2000

RESUMEN

AntecedentesLa carga de las enfermedades cardiovasculares es muy preocupante en el ámbito mundial, tanto para los pacientes, como paralas instituciones de atención sanitaria. El objetivo de la rehabilitación cardíaca es devolver la salud a los pacientes con enfermedadcardíaca, mediante una rehabilitación basada únicamente en el ejercicio o una rehabilitación cardíaca integral.

ObjetivosDeterminar la efectividad del ejercicio sólo o del ejercicio como parte de un programa de rehabilitación cardíaca integral sobrela mortalidad, morbilidad, calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y los factores de riesgo cardíacos modificables delos pacientes con enfermedad coronaria.

Estrategia de búsquedaSe hicieron búsquedas en bases de datos electrónicas, de ensayos aleatorios controlados, mediante el uso de filtros estandarizadospara ensayos, desde la fecha más temprana disponible al 31 de diciembre de 1998.

Criterios de selecciónHombres y mujeres de todas las edades, en ámbitos hospitalarios o comunitarios, que han tenido infarto de miocardio, injerto dederivación ("bypass") de las arterias coronarias o angioplastia coronaria transluminal percutánea, o que tienen angina de pechoo enfermedad coronaria definida por la angiografía.

Recopilación y análisis de datosLos estudios fueron seleccionados de forma independiente por dos revisores y los datos se extrajeron de forma independiente.Cuando fue posible, se estableció contacto con los autores para obtener la información que faltaba.

Resultados principalesLa presente revisión sistemática ha permitido el análisis de un número mayor de pacientes, de aproximadamente 4500 en losmetanálisis anteriores a 8440 (7683 contribuyen al resultado total de mortalidad).En el caso de la intervención con ejercicio solo, la estimación del efecto combinado para la mortalidad total muestra una reduccióndel 27% en la mortalidad por todas las causas (modelo de efectos aleatorios; OR 0,73; intervalo de confianza del 95%: 0,54 a0,98). La rehabilitación cardíaca integral redujo la mortalidad por todas las causas, pero en un grado menor (OR 0,87; intervalode confianza del 95%: 0,71 a 1,05). La mortalidad cardíaca total se redujo en un 31% (modelo de efectos aleatorios; OR 0,69;intervalo de confianza del 95%: 0,51 a 0,94) y en un 26% (modelo de efectos aleatorios; OR 0,74; intervalo de confianza del95%: 0,57 a 0,96), en los grupos con ejercicio solo y con intervención de rehabilitación cardíaca integral, respectivamente. Noencontramos pruebas del efecto de las intervenciones sobre la aparición de un infarto de miocardio no mortal. Había una reducciónneta significativa en el colesterol total (modelo de efectos aleatorios; DMP combinada -0,57 mmol/l; intervalo de confianza del95%: -0,83 a -0,31) y el colesterol LDL (modelo de efectos aleatorios; DMP combinada -0,51 mmol/l; intervalo de confianza del95%: -0,82 a -0,19) en el grupo de rehabilitación cardíaca integral.

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Conclusiones de los autoresLa rehabilitación cardíaca basada en ejercicios es eficaz al reducir las muertes cardíacas. De esta revisión, no se deduce claramentesi es más beneficioso el ejercicio solo o una intervención de rehabilitación cardíaca integral. La población estudiada en estarevisión aún está compuesta predominantemente por hombres de edad mediana y bajo riesgo. Raramente se informó el origenétnico de los participantes. Es posible que los pacientes que se hubieran beneficiado más con la intervención se hayan excluidode los ensayos en base a su edad, sexo o comorbilidad.

✦

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

El ejercicio regular o el ejercicio con educación y apoyo psicológico puede reducir la probabilidad de muerte por enfermedadcardíaca.La cardiopatía coronaria (CC) es una de las formas más frecuentes de enfermedad cardíaca. Afecta al corazón al restringir obloquear el flujo sanguíneo que lo rodea. Esto puede causar una sensación de opresión torácica (angina) o un ataque cardíaco. Elobjetivo de la rehabilitación cardíaca es devolver la salud a las personas con CC, mediante el ejercicio regular o una combinaciónde ejercicios con educación y apoyo psicológico. Los hallazgos de esta revisión indican que las dos formas de rehabilitacióncardíaca pueden reducir la probabilidad de muerte por enfermedad cardíaca. Se necesita investigación adicional.

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ANTECEDENTES

La carga de las enfermedades cardiovasculares (ECV) es muypreocupante en todo el mundo, tanto para los pacientes comopara las instituciones de atención sanitaria. Las enfermedadescirculatorias, incluyendo el infarto de miocardio (IM) y elaccidente cerebrovascular, matan a un mayor número depersonas que cualquier otra enfermedad. Esto representa 15millones de muertes, el 30% del total anual, todos los años.(WHO 1997). En los EE.UU., más de 13,5 millones de personastienen antecedentes de IM, o presentan angina de pecho(Wenger 1995). En Australia, en 1994, las enfermedadescardiovasculares (cuyo componente mayor es la cardiopatíacoronaria (CC)), se declararon la causa primaria del 43,33% detodas las muertes (Goble & Worcester 99). Europa oriental estáexperimentando en la actualidad un número creciente de muertespor ECV, en todos los grupos socioeconómicos, y la tasa demortalidad excede la de Europa Occidental, EE.UU., Australiay Nueva Zelanda (WHO 1994). En Asia, también se observaun predominio creciente de ECV, particularmente entre loscrecientes grupos de profesionales, gerentes y directores denegocios y fábricas (Janus 1996).

La cardiopatía coronaria es la única causa principal de muerteen hombres y mujeres en el Reino Unido y dio cuenta de 238muertes en una población de 100 000 habitantes en 1997(aproximadamente 140 000 personas). (OHE 1999). Escocia,Irlanda del Norte e Inglaterra y Gales se encuentran en lospuestos tres, cinco y nueve de la lista de los primeros diezpaíses, sobre 30 seleccionados por la Organisation for EconomicCooperation and Development (OECD) , con tasas de CC (enhombres y mujeres de 45-64 años de edad) unas cuatro o cincoveces mayores que las de los países que se encuentran al final

de la lista (OHE 1999). Las enfermedades del sistemacirculatorio fueron responsables de 108,2 millones de días deincapacidad certificada en hombres y mujeres en 1996/97, el12% del total (OHE 1999). En 1996, se trató a una quinta partede hombres y una octava parte de mujeres de Inglaterra y Galesque pertenecían al grupo de mayor edad (más de 65 años) enla práctica general por CC. (ONS 1999). Es probable que estasobservaciones sean válidas para la población de otros paísesdesarrollados.Los servicios de rehabilitación cardíaca se han definido como:"programas integrales, a largo plazo que incluyen la evaluaciónmédica, prescripción de ejercicios, modificación de los factoresde riesgo cardíaco, educación y orientación para los pacientesque han sufrido un infarto de miocardio (IM), se han sometidoa una cirugía cardíaca o sufren de insuficiencia cardíaca oangina de pecho" (Wenger 1995).Goble & Worcester (Goble & Worcester 99) han tomadodefiniciones previas de la Organización Mundial de la Salud(OMS), del United States Public Health Service y del CardiacRehabilitation Working Group de la European Society ofCardiology y presentan una definición más amplia derehabilitación cardíaca;"La rehabilitación cardíaca es la suma coordinada de lasintervenciones requeridas para asegurar las mejores condicionesfísicas, psicológicas y sociales para que los pacientes conenfermedades cardiovasculares crónicas o postagudas puedan,por sus propios medios, conservar o reanudar sus actividadesen la sociedad de manera óptima y, mediante comportamientosde salud mejorados, disminuir o invertir la evolución de laenfermedad".El suministro actual de rehabilitación cardíaca en el ReinoUnido varía mucho en cuestiones de práctica y organización(Davidson 1995). Existe evidencia de que las guías nacionales


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para la rehabilitación cardíaca (Thompson 1996) y las medidasde prevención secundaria (ASPIRE 1996, Campbell 1998) seaplican de modo insuficiente (NHS 1998, Stokes 1998). Se hapublicado el National Service Framework for CHD (Departmentof Health DOH 2000) para tratar algunos de estos temas.

Revisiones sistemáticas y metanálisis de rehabilitación cardíaca

Los datos de dos metanálisis publicados y ampliamente citados(Oldridge 1988, O'Connor 1989) de más de 4000 pacientes,han demostrado que los pacientes asignados al azar a larehabilitación cardíaca basada en el ejercicio después un IM,tienen una reducción estadísticamente significativa en lamortalidad por todas las causas y causas cardíacas deaproximadamente un 20% a un 25%, comparado con lospacientes que recibían atención convencional. No se encontróningún efecto significativo sobre la incidencia de nuevosinfartos no fatales. Revisiones de rehabilitación cardíaca (May1982, Oldridge 1988, O'Connor 1989, Lau 1992, West 1995,Ebrahim 1996) han cambiado considerablemente en los ensayosque incluyeron y excluyeron, lo que indica la dificultad paradefinir criterios precisos.

Los EE.UU. (Wenger 1995), Australia (Goble & Worcester 99)y el RU (NHS 1998) han publicado análisis integrales de lasrevisiones sistemáticas disponibles hasta la fecha paraproporcionar a los profesionales información actualizada sobrela cual basar sus decisiones. El NHS Center for Reviews andDissemination (NHS 1998) identificó 215 revisionessistemáticas en el Health Care Bulletin on CardiacRehabilitation, de las cuales siete se consideraron en detalle(Oldridge 1988, Bobbio 1989, O'Connor 1989, Duryee 1992,Hill 1992, Bucher 1994, Wenger 1995). Este boletín llegó a laconclusión de que "el ejercicio mejora los aspectos físicos dela recuperación sin riesgos adicionales, pero como intervenciónúnica no es suficiente para reducir los factores de riesgo, lamorbilidad o la mortalidad." Esto se opone a los hallazgos delas revisiones de Oldridge (Oldridge 1988) y de O'Connor(O'Connor 1989) que sugirieron que no había diferencias enlos efectos observados con ejercicio solo o en combinación conotras intervenciones.

Sin embargo, los comentaristas han planteado varias inquietudescon respecto a estas revisiones (Ebrahim 1996, West 1995, NHS1998, Goble & Worcester 99). Los ensayos incluidos eranpequeños y a menudo de mala calidad metodológica. Losmétodos incompletos de revisión de la literatura pueden haberproducido sesgo de publicación, con el resultado de unasobreestimación del beneficio de la rehabilitación cardíaca. Losensayos controlados aleatorios (ECA) usados en las revisiones,se basaban casi exclusivamente en hombres de bajo riesgo, demediana edad después de un IM, y excluía a las mujeres,personas mayores y otros grupos de pacientes cardíacos, comolos pacientes de cirugía cardíaca o pacientes con insuficienciacardíaca, que podrían haberse beneficiado más en términosabsolutos. Estas limitaciones se aplican a la mayoría de los

ensayos en los que se han basado todas las revisionessistemáticas.

Finalmente, los metanálisis han informado evidencias deheterogeneidad estadística, lo que pone en tela de juicio el usode agrupación estadística. Oldridge (Oldridge 1988) y O'Connor(O'Connor 1989) tratan el efecto que puede haber tenido laheterogeneidad sobre sus resultados al aceptar que el tiempo ala asignación al azar, el tipo de intervención y la duración delseguimiento pueden haber tenido algún efecto sobre susmetanálisis. El NHS Centre for Reviews and Dissemination(NHS 1998) reconoce que es muy difícil evaluar la literaturasobre rehabilitación cardíaca debido a la variabilidad de lasintervenciones y de las poblaciones de pacientes estudiadas.

En vista de la existencia de nuevas evidencias, está indicadauna nueva revisión de la efectividad de la rehabilitacióncardíaca. Dada su amplitud, se propone que la rehabilitacióncardíaca sea agrupada en tres intervenciones separadas: (1)intervenciones en base a ejercicios; (2) intervencioneseducacionales; e (3) intervenciones psicosociales. Esta revisiónse centrará en las intervenciones en base a ejercicios para CCy otras revisiones Cochrane se centrarán en las otras áreas.

OBJETIVOS

Determinar la efectividad de las intervenciones en base aejercicios, comparadas con la atención usual, sobre lamortalidad, morbilidad, calidad de vida relacionada con la salud(CVRS) y los factores modificables de riesgo cardíaco enpacientes con cardiopatía coronaria (CC).

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) eninglés y en otros idiomas, de rehabilitación cardíaca basada enejercicios versus atención convencional, con un período deseguimiento mayor de seis meses.

Tipos de participantes

Se han incluido hombres y mujeres de todas las edades, deámbitos hospitalarios y de la comunidad, que han sufrido uninfarto de miocardio (IM), revascularización arterial coronaria(RAC) o angioplastia transluminal coronaria percutánea (ATCP)o con angina de pecho o arteriopatía coronaria definida porangiografía. Estos diferentes tipos de pacientes se agruparon.Los estudios que incluyeron participantes después de untrasplante de corazón, cirugía de válvulas cardíacas oinsuficiencia cardíaca se han excluido.

Tipos de intervención

Para esta revisión, la rehabilitación cardíaca se define como lasintervenciones en ingreso, ambulatorias o en la comunidad quese aplican a una población de pacientes cardíacos. La


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intervención debe incluir alguna forma de entrenamiento conejercicios.Se han hecho las comparaciones siguientes:

1) Ejercicios solos y atención habitual versus atención habitualsola (ejercicios solos versus atención usual).

2) Ejercicios además de intervenciones psicosociales yeducativas versus atención habitual sola (rehabilitación cardíacaintegral versus atención habitual).

Tipos de medidas de resultado

Las medidas de resultado principales fueron:

1 Mortalidad por todas las causas2 Mortalidad cardíaca, subdividida a su vez en muertes por IM,muertes cardíacas súbitas, muertes por enfermedadcerebrovascular (ECV)3 IM no fatal4 Revascularización, RAC, ATCP5 Eventos de ECV no mortales6 Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)

Medidas secundarias de resultado:

Factores de riesgo cardíaco modificables:1 Hábito de fumar2 Presión arterial3 Niveles de lípidos en sangre

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se hicieron búsquedas en bases de datos electrónicas desde lafecha más temprana disponible al 31 de diciembre de 1998.La estrategia de búsqueda detallada más abajo fue usada paraidentificar ECAs de rehabilitación cardíaca basada en ejercicios,mediante las siguientes bases de datos electrónicas: Registrode ensayos controlados aleatorios cardiovasculares en laMcMaster University, Central/CCTR, MEDLINE, EMBASE,CINAHL, AMED, BIDS ISI y SPORTSDISCUS (mediantefiltros apropiados de ECA para MEDLINE y EMBASE,Dickersin 1994, Lefebvre 1996). Además, se analizaron laslistas de referencias de los artículos recuperados en busca deensayos adicionales, las actas de congresos en busca de ensayosno publicados y en curso sobre rehabilitación cardíaca y sesolicitó el asesoramiento de especialistas.

Estrategia de búsqueda

MYOCARDIAL-ISCHEMIA*:ME

CORONARY-ARTERY-BYPASS*:ME

(ISCHEMI* near HEART)

(ISCHAEMI* near HEART)

(CORONARY near DISEASE*)

(CORONARY near BYPASS)

(CORONARY near THROMBO*)

(CORONARY near ANGIOPLAST)

(CORONARY near ANGIOPLAST*)

(MYOCARD* near ISCHEMI*)

(MYOCARD* near ISCHAEMI*)

(MYOCARD* near INFARCT*)

(HEART near INFARCT*)

ANGINA

(((((((#1 or #2) or #3) or #4) or #5) or #6) or #7) or #8)

(((((#9 or #10) or #11) or #12) or #13) or #14)

(#15 or #16)

REHABILITATION*:ME

EXERCISE*:ME

EXERCISE-THERAPY*:ME

SPORTS*:ME

PHYSICAL-EDUCATION-AND-TRAINING*:ME

EXERTION*:ME

REHABILITAT*

(PHYSICAL* near FIT)

(PHYSICAL* near FITNESS)

(PHYSICAL* near TRAIN*)

(PHYSICAL* near ACTIVIT*)

(TRAIN* near STRENGTH*)

(TRAIN* near AEROBIC*)

(AEROBIC* near EXERCISE*)

KINESIOTHERAP*

(EXERCISE* near TRAIN*)

(((((((#18 or #19) or #20) or #21) or #22) or #23) or #24) or#25)

(((((((#26 or #27) or #28) or #29) or #30) or #31) or #32) or#33)

(#34 or #35)

(#17 and #36)

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Se recuperaron más de 4000 citas por la búsqueda en bases dedatos. Los títulos y resúmenes de éstas fueron examinados pordos revisores, y se recuperaron 300 referencias para su posibleinclusión. Posteriormente, dos revisores (JJ y RT o KR)


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seleccionaron de forma independiente los ensayos a serincluidos en esta revisión, mediante el uso de un formulario deinclusión/ exclusión de seis preguntas. En todos los casos, lasdiscrepancias sobre cualquier inclusión de estudios fueronresueltas por acuerdo general entre los autores y si ladiscrepancia persistía se consultó al tercer revisor (DT).Una vez que se habían incluido formalmente los estudios en larevisión, dos revisores obtuvieron los datos de formaindependiente (KR, JJ) y se estableció contacto con losinvestigadores principales en los casos necesarios, para obtenerinformación adicional. Además de los datos de los resultadosdel estudio, se evaluó la calidad de los ensayos de formaindependiente, en términos de ocultamiento de la asignación,pérdidas durante el seguimiento y evaluación cegada deresultados. Según se estableció a priori, también se recogieronlos datos sobre las características de los pacientes (edad, sexo,tipo de cardiopatía coronaria, enfermedad aguda o crónica,detalles de la intervención, su duración e intensidad y laduración del seguimiento) para realizar un análisis estratificadode los datos a través de una metarregresión.Los resultados dicotómicos de cada estudio se expresan comoodds-ratios e intervalos de confianza (IC) del 95%. Las variablescontinuas se han expresado como el cambio promedio desde elvalor inicial hasta el seguimiento y la diferencia de la desviaciónestándar desde el valor inicial hasta el seguimiento para cadagrupo de comparación. En los casos en que no se informaronlas diferencias de las desviaciones estándar en los documentosfuente, se ha permitido la correlación entre pacientes de lasmediciones desde el valor inicial hasta el seguimiento, medianteel uso del coeficiente de correlación entre las dos (véase el sitioWeb del Grupo Cochrane de Corazón (Cochrane Heart Group)para mayores detalles y Follman 1992). Se calculó unadiferencia de medias ponderadas (DMP) y el IC del 95% paracada estudio. Se agruparon los datos de cada estudio segúncorrespondía, mediante un modelo de efectos fijos, exceptodonde existió heterogeneidad considerable de acuerdo con laestadística Z y se utilizó un modelo de efectos aleatorios (seindican entre paréntesis los casos en que se utilizó un modelode efectos aleatorios).

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Los detalles de los estudios incluidos en la revisión se muestranen la "Tabla de características de los estudios incluidos".Varios estudios que se habían incluido en metanálisis anteriores(Oldridge 1988, O'Connor 1989) no se han incluido en estarevisión (Ver tabla 1 para los estudios excluidos de los análisisactuales y las razones de la exclusión)

CALIDAD METODOLÓGICA

Ver: Tablas 2 y 3 y también la sección de resultados y discusión.En general, la calidad de la información fue mala; sólo unospocos autores describieron el método de asignación al azar o

confirmaron la evaluación cegada de los resultados. Las pérdidasdurante el seguimiento fueron relativamente altas entre ensayos,como se ha informado en la literatura sobre rehabilitacióncardíaca (O'Connor 1989), pero a menudo no se informaron lasrazones de los abandonos. Varios ensayos han excluido númerossignificativos de pacientes después de la asignación al azar, porlo que se los ha considerado como abandonos en el análisis porintención de tratar (intention to treat). El cegamiento de laasignación no es posible en intervenciones de rehabilitación yesto plantea la posibilidad de sesgo. La falta de cegamiento delos pacientes o de los investigadores, sin embargo, tiene pocoefecto sobre los datos de resultados de mortalidad.

RESULTADOS

Se encontró un total de 36 ensayos sobre rehabilitación cardíacabasada en ejercicios. Cuatro se excluyeron (ver "Tabla deestudios excluidos"). De los 32 ensayos incluidos, varios sesubdividieron aún más en estudios separados según losdiferentes grupos de intervención y comparación (OMS 83,Millar/Debusk 84, Sivarajan 82 y Carlsson 98). Por lo tanto, elnúmero de estudios separados suma un total de 51. No todoslos estudios midieron todos los resultados de interés.

Eventos clínicosLa estimación del efecto combinado para la mortalidad totalpara la intervención con ejercicios solos mostró una reduccióndel 27% en la mortalidad por todas las causas (OR 0,73 [0,54,0,98] modelo de efectos aleatorios). De forma similar, larehabilitación cardíaca amplia redujo la mortalidad por todaslas causas en comparación con la atención habitual, pero en ungrado menor y no significativo (13%, OR 0,87 (0,71; 1,05)).

La mortalidad cardíaca total se redujo en un 31% (OR 0,69(0,51; 0,94) modelo de efectos aleatorios) y en un 26% (OR0,74 (0,57; 0,96) modelo de efectos aleatorios) en los gruposde intervención con ejercicios solos y con rehabilitacióncardíaca integral, respectivamente, cuando se compararon conla atención habitual. Al subdividir las muertes cardíacas en lasproducidas por cardiopatía coronaria, la reducción de mortalidades mayor, con un 35% y un 28% respectivamente para elejercicio sólo y la rehabilitación cardíaca integral versus laatención habitual. No se observaron efectos significativos delas intervenciones sobre la muerte cardíaca súbita. Sin embargo,sólo cuatro ensayos con intervención de ejercicios solos y 14ensayos (de los cuales 12 forman parte del estudio de la OMS)con rehabilitación cardíaca integral informaron esto como unresultado. Se informó mortalidad por ECV en sólo un ensayoen el grupo con ejercicios únicamente (NEHDP), en el que laintervención mostró una reducción en la mortalidad por ECV(OR 0,45 (0,18; 1,08)) y en los 12 ensayos de la OMS derehabilitación cardíaca integral la estimación del efectocombinado fue de 0,83 (0,61; 1,13).

La rehabilitación con ejercicios solos y la rehabilitación cardíacaintegral no tuvieron efectos sobre la recurrencia de IM no


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mortales, con estimaciones del efecto agrupadas de 0,96 (0,69;1,35) y 0,88 (0,7; 1,12) respectivamente.

Sólo cinco ensayos informaron RAC como una medida deresultado en el grupo con ejercicios solos. Los resultados delos ensayos individuales mostraron heterogeneidad entre losestudios y ningún beneficio global en las tasas derevascularización. En el grupo de intervención conrehabilitación cardíaca integral, la estimación del efectoagrupada para diez ensayos fue 0,83 (0,6; 1,13). Asimismo, haypocos datos para ATCP ya que sólo un ensayo la informa comoun resultado en el grupo con ejercicios solos y no muestraefectos de la intervención (Speccia 96). En el grupo derehabilitación cardíaca integral, había heterogeneidadconsiderable entre los estudios.

Al utilizar el resultado combinado de la mortalidad, los IM nomortales y las revascularizaciones (CRAC y ATCP), se encontróuna estimación del efecto combinado de 0,81 (0,65; 1,01) parael grupo de rehabilitación con ejercicios solos y de 0,81 (modelode efectos aleatorios 0,69; 0,96) para la rehabilitación cardíacaintegral. Por lo tanto, la rehabilitación cardíaca, ya sea conejercicios solos o la rehabilitación cardíaca integral, causa unareducción del 20% en los resultados clínicos "adversos"combinados.

Factores de riesgo modificablesLípidosEl colesterol total en sangre se midió en tres ensayos en el grupocon ejercicios solos (aproximadamente 120 pacientes en cadagrupo de comparación) y en nueve ensayos en el grupo derehabilitación cardíaca integral (600 pacientes en cada grupo).Se encontró una disminución neta significativa del colesteroltotal en el grupo de rehabilitación cardíaca integral (DMPagrupada; modelo de efectos aleatorios -0,57 mmol/l (-0,83;-0,31)), pero no en el grupo con ejercicios solos (DMP agrupada-0,03 mmol/l/ (-0,27; 0,22)). Las intervenciones no tuvieronefectos significativos sobre el colesterol HDL.

El colesterol LDL se midió en dos ensayos pequeños en el grupocon ejercicios solos (50 pacientes en cada grupo decomparación) y en seis ensayos en el grupo de rehabilitacióncardíaca integral (360 pacientes en cada grupo). Se redujosignificativamente el colesterol LDL en el grupo derehabilitación cardíaca integral (DMP agrupada; modelo deefectos aleatorios -0,51 mmol/l (-0,82; -0,19)), sin efectossignificativos de la intervención en el grupo de rehabilitacióncon ejercicios solos.

Los triglicéridos sólo se midieron en tres ensayos en el grupocon ejercicios, con aproximadamente 120 pacientes en losgrupos de comparación. Se encontró heterogeneidadsignificativa entre los ensayos; un ensayo mostró un efectofavorable del ejercicio sobre los niveles de triglicéridos y dosensayos (incluyendo un estudio más grande) no mostraronningún efecto. En el grupo de rehabilitación cardíaca integral,se midieron los triglicéridos en cinco ensayos, con 400 pacientesen los grupos de comparación. Se encontró una reducción

pequeña pero significativa en los triglicéridos, en el grupo derehabilitación cardíaca integral (DMP agrupada; modelo deefectos aleatorios -0,29 (-0,42; -0,15)).

Sólo un ensayo informó el uso concomitante de fármacos paradisminuir el colesterol, que aumentó durante el ensayo, lo quesugiere que parte o toda la reducción en el colesterol en sangrepodría atribuirse al tratamiento farmacológico (Carlsson 98CABG). En otros ensayos, ésta también es una posibleexplicación, pero no se informó ningún dato.

Presión arterialSólo un ensayo informa la presión arterial como resultado enel grupo con ejercicios solos, en el cual no se observó ningúnefecto (n=70 en cada grupo de comparación). Cuatro ensayosinformaron cambios en la presión arterial en el grupo derehabilitación cardíaca integral. Se encontró heterogeneidadsignificativa en la presión arterial sistólica entre ensayos. Dosensayos amplios (WHO Helsinki, SCRIP) mostraron efectosfavorables de la rehabilitación cardíaca integral, con reduccionesen la PAS de -9 mmHg (-13,6; -4,4), y -6,4 mmHg (-6,4; -0,99)respectivamente. Se redujo significativamente la PAD en elgrupo de rehabilitación cardíaca integral (DMP agrupada;modelo de efectos aleatorios -2,24 mmHg (-3,63; -0,85)). Sedebe tener en cuenta que en dos ensayos, la PA aumentó en losgrupos intervención y en los de control, pero como la PA tendíaa aumentar más en los grupos de control, los cambios netosfueron negativos.

Hábito de fumarNo se encontró ningún efecto global de la rehabilitación sobreel hábito de fumar en el grupo con ejercicios solos, en los tresensayos en los que el hábito de fumar fue informado como unresultado. En los cinco ensayos que informaron el hábito defumar en el grupo de rehabilitación cardíaca integral, losensayos más grandes mostraron efectos favorables pero nosignificativos de la intervención (estimación del efectocombinado; OR 0,78 [0,55; 1,11]).

Calidad de vida relacionada con la saludLa calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se informóen 11 ensayos en general. La descripción de estos estudios, losresultados de CVRS, los resultados y los comentarios sepresentan en las tablas 4 y 5. Se usaron dieciocho instrumentosdiferentes para evaluar CVRS, cuatro estudios usaron medidasde autoinforme no validadas, dos usaron el Beck DepressionInventory y dos usaron el Quality of Life after Acute MyocardialInfarction Questionnaire (QoLAMI Guyatt 1986). Por estasrazones y por el número relativamente pequeño de ensayos queinformaron CVRS como un resultado, no fue posible combinarlos datos de una manera cuantitativa, por lo que estos datos sepresentan de forma cualitativa. En el grupo con ejercicios solos,en cinco ensayos no se encontraron cambios o sólo cambiospequeños en diferentes medidas de CVRS. Siete ensayosinformaron resultados de HRQoL en el grupo de rehabilitacióncardíaca integral. La mayoría de estos estudios mostró efectospequeños y variables sobre diferentes medidas de CVRS. Un


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ensayo mostró mejorías significativas con la intervención, condisminución de la ansiedad y de la depresión (Lewin 92).Oldridge (Oldridge 91) mostró una mejoría sustancial ysignificativa, tanto en los grupos de rehabilitación, como en losgrupos control durante más de 12 meses, aunque no habíadiferencias significativas entre los dos grupos. La mejoríasignificativa en los grupos intervención y control subraya laimportancia de reconocer la evolución natural de la recuperacióndespués de un IM.

Calidad de los ensayosCada uno de los estudios de ambos grupos de intervencionesse agrupó en una cantidad de categorías basadas en criterios decalidad. El 16% de todos los estudios informó una descripciónclara de un método adecuado de asignación al azar, el 2%informó una descripción clara de un método inadecuado deasignación al azar y en el resto (82%), los informes eran pococlaros. Se informó cegamiento de la evaluación de los resultadosen sólo el 8% de los estudios. Mediante el uso de una pérdidadurante el seguimiento del 20% como valor de corte, el 71%de los estudios informó una pérdida durante el seguimientomenor del 20% y el resto (29%) una pérdida durante elseguimiento mayor del 20%.Debido a que el informe de los criterios de calidad en losartículos publicados era tan deficiente, intentamos establecercontacto con todos los autores para aclarar el método delocultamiento de la asignación, el número de pacientes perdidosen el seguimiento y si los evaluadores de los resultados estabancegados a la asignación de grupos. El método utilizado por losautores para asignar al azar a los pacientes en los estudiosprincipales se determinó al proporcionar varias opciones paraelegir, y de ese modo, no sugerir que un método era preferiblea otro. Se localizó a un 72% de los autores, de los cualesrespondió un 50%. Se analizó el efecto de la calidad de losestudios sobre la estimación del efecto combinado, al utilizarla mortalidad total como medida de resultado para laintervención con cualquier ejercicio. Después de los intentospor aclarar el método de ocultamiento de la asignación, 12/41estudios (29%) que informaban la mortalidad total como unresultado utilizaron un método adecuado de asignación al azar,2/41 estudios (5%) utilizaron un método inadecuado y en losestudios restantes (27 estudios, 66%) el método era poco claro.La estimación del efecto combinado para los estudios con unmétodo adecuado de asignación al azar fue OR 0,78 (0,61; 0,99modelo de efectos aleatorios), para los que tenían un métodoinadecuado de asignación al azar OR 0,53 (0,2; 1,4) y para losque el método es poco claro OR 0,88 (0,7; 1,1). Veintisieteestudios (66%) informaron mortalidad total como una medidade resultado y tenían una pérdida durante el seguimiento menordel 20%. Para estos estudios, la estimación del efecto combinadofue 0,84 (0,69; 1,0). Para los 14 estudios restantes (34%), enlos que la mortalidad total se informó con una pérdida duranteel seguimiento mayor del 20%, la estimación de efectocombinado fue 0,8 (0,57; 1,14 modelo de efectos aleatorios).Después de establecer contacto con los autores, 9/41 estudios(22%) informaron evaluación ciega de los resultados, en la que

la estimación del efecto combinado para la mortalidad total fueOR 0,78 (0,54; 1,12) y en 32 estudios (78%), era poco clara(OR 0,84 [0,7; 0,97] modelo de efectos aleatorios).La estimación del efecto combinado para la mortalidad total,cualquier intervención con ejercicios, fue OR 0,83 (0,69; 0,96modelo de efectos aleatorios). La exclusión de los dos estudioscon asignación al azar inadecuada no tuvo efectos sobre laestimación resumida (OR 0,83 (0,7; 0,98 modelo de efectosaleatorios).Se analizaron visualmente, en forma de gráfico de embudo(funnel plot), y estadísticamente las pruebas del sesgo en lapublicación al utilizar la mortalidad total como un resultadopara cualquier intervención. (Egger 1997). No se encontróninguna evidencia de sesgo de publicación significativovisualmente ni estadísticamente (prueba de Egger p=0,319).

DISCUSIÓN

En contraste con las revisiones anteriores, la revisión sistemáticapresente ha permitido el análisis de un mayor número depacientes, de aproximadamente 4500 en los metanálisis previos(Oldridge 1988, O'Connor 1989) a 8440 (2845 en el grupo deejercicios solos y 5595 en el grupo de rehabilitación múltiple)con 7683 pacientes que contribuyen al resultado de mortalidadtotal. Se han incluido veintisiete ECAs adicionales, la mayoríapublicados después de los metanálisis originales realizados afines de la década de 1980. Una estrategia de búsqueda másamplia y el paso del tiempo han permitido la introducción demás ensayos y pacientes.

Esta revisión, en contraste con las revisiones anteriores, y elNHS Centre for Reviews & Dissemination bulletin, demuestrauna reducción del 27% en la mortalidad total en los pacientessometidos a rehabilitación cardíaca basada en ejercicios solosy una reducción del 13% en la mortalidad total en los que hanrecibido rehabilitación cardíaca integral. También se obtuvieronresultados algo mejores para las muertes cardíacas, en lospacientes que recibieron rehabilitación con ejercicios solos, queen los que recibieron rehabilitación integral. Sin embargo, nohay datos suficientes para determinar si la rehabilitación conejercicios solos es significativamente mejor que la rehabilitaciónintegral.

Calidad de los ensayosAl contrario de las revisiones anteriores, nosotros hemosintentado examinar la calidad de los ensayos incluidos. Quedaclaro que la mayoría de los ensayos tenía poco poder estadístico.El informe sobre los temas de calidad en los estudios principalesfue generalmente deficiente. En la mayoría de los ensayos, elmétodo de asignación al azar no fue informado claramente, ysólo cuatro ensayos informaron evaluación cegada de losresultados. Aproximadamente un tercio de los estudiosinformaron una pérdida mayor del 20% durante el seguimiento.En los casos en que fue posible, se estableció contacto con losautores de los estudios principales para aclarar los métodos deasignación al azar, las pérdidas al seguimiento y el cegamiento.


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El análisis estratificado que utilizó información adicionalproporcionada por los autores tuvo pocos efectos sobre laestimación del efecto combinado para la mortalidad total, entodos los ensayos con una intervención con ejercicios. Para losensayos en que el método de asignación al azar estaba claro yera adecuado, la estimación de los efectos combinados fue OR0,78 (0,61; 0,99 modelo de efectos aleatorios). No se encontróninguna evidencia de sesgo de publicación.

Papel de los tratamientos con fármacosNo se conocen las razones para las diferencias entre larehabilitación con ejercicios solos y la rehabilitación cardíacaintegral. Las diferencias pueden ser debidas a las distintasmedicaciones tomadas durante el período del ensayo. Éstasgeneralmente no están bien informadas, pero en parte dependende la época en que se llevaron a cabo los ensayos y por tanto,de qué medicación fue prescrita. Hay sólo cinco ensayos nuevospara el análisis del ejercicio solo, el último de los cuales sepublicó en 1999 (aunque los resultados pertenecen a pacientesde fines de la década de 1980). No se sabe de pacientes queestén recibiendo estatinas (aunque no se proporcionaron losdetalles en todos los casos), menos del 50% (aproximadamente)estaba en tratamiento con betabloqueantes (en los casos en quese mencionó) y no existen registros que indiquen si seproporcionó trombólisis en el momento del ingreso. Hay 15ensayos nuevos incluidos para el análisis de la intervención conrehabilitación cardíaca integral, ocho publicados desde 1995 yel último publicado en 1999. También en este caso hay pocosdetalles sobre los medicamentos o la trombólisis, aunque pareceque se han recetado estatinas o betabloqueantes a más pacientes.Hay sólo un estudio que detalla el tratamiento trombolítico(Carlsson 97). En otro estudio (Carlsson 98 AMI) la proporciónde participantes que recibió estatinas en el grupo de intervenciónaumentó del 2,6% al comienzo del ensayo al 75% después deun año de seguimiento. Se describió con detalle el uso deaspirinas en Worsrnu, Bell y Schuler/Niebauer (Worsornu 96,Bell 99, Schuler/Niebauer), pero no se mencionó en otrosinformes de ensayos. No se ha estudiado de manera adecuadael beneficio agregado de la rehabilitación cardíaca sobre lamortalidad, en un mundo donde la mayoría de los pacientesrecibirá trombólisis, aspirina, estatinas y cada vez másinhibidores de la ECA.

Infarto de miocardio no fatalLas intervenciones con ejercicios solos y la rehabilitacióncardíaca integral no tienen efectos sobre la recurrencia del IMno fatal. Esto confirma los hallazgos de Oldridge y O'Connor.Es incierto por qué hay una disminución en la tasa de mortalidaddespués de la rehabilitación cardíaca, pero no en la tasa denuevos infartos no fatales. Se ha sugerido que o bien hay unverdadero aumento en la frecuencia de IM no fatal después dela rehabilitación, o bien puede haber mayor supervivenciadespués del IM con rehabilitación. No está claro el mecanismopara la reducción de la mortalidad en los pacientes que hanrecibido rehabilitación, pero puede deberse a una mejorrevascularización miocárdica, a la protección contra arritmias

mortales, a una mejoría en el perfil de factores de riesgocardiovascular, a una mejoría en el estado cardiovascular o auna mayor supervisión del paciente (Oldridge 1988). No existendatos suficientes en esta revisión para establecer ningunaconclusión sobre el efecto de la rehabilitación cardíaca sobrelas tasas de revascularización.

Reducción del colesterol sanguíneoCon la rehabilitación cardíaca integral hubo reduccionessignificativas en el colesterol total en sangre y el colesterolLDL, sin embargo, no se pueden excluir los efectos de losfármacos que disminuyen el nivel de colesterol. No seobservaron efectos de la rehabilitación basada en ejerciciossolos sobre el colesterol total o LDL. No se encontraron efectosde cualquier tipo de rehabilitación sobre los niveles de colesterolHDL, aunque hubo reducciones pequeñas pero significativasen los triglicéridos en el grupo de rehabilitación cardíacaintegral. Se obtuvieron muy pocos datos acerca de la medidade la presión arterial. De forma similar, el número de ensayosque informó el hábito de fumar como un resultado fue pequeño.

Calidad de vida relacionada con la saludUno de los objetivos primarios de esta revisión fue aportarevidencia acerca de los resultados de la CVRS después de unIM. La diversidad de instrumentos usados para evaluar losresultados psicológicos y de CVRS resultó sorprendente, comolo fue el hecho que cuatro estudios usaran instrumentos deautoinforme no convalidados. La mayoría de medidas que seusaron eran cuestionarios largos, de carácter psicológico, queno son particularmente aptos para el uso en la práctica general,en secciones de hospital sobrecargadas de trabajo o enprogramas de rehabilitación cardíaca. Sólo cuatro estudiosusaron un cuestionario específico para la enfermedad. Con eldesarrollo de fármacos cada vez más eficaces para los pacientesque sufrieron un IM, la mortalidad y el reinfarto pueden no serel mejor método para medir la efectividad de la rehabilitacióncardíaca. Las medidas de CVRS y psicológicas evalúan elfuncionamiento del paciente en sociedad y deben ser parte delas medidas de resultado estándar para todos los pacientescardíacos.

Características de los participantes en los ensayosTodos los participantes en estos estudios recibieron unaintervención específica de ejercicios, con o sin cierta educaciónformal acerca de cambios de estilo de vida. No se ha tratado lapregunta acerca de si los participantes con ejercicios solosrecibieron educación ad hoc al realizar ejercicios o de otrasfuentes. Todos los participantes en los estudios incluidos teníancardiopatía coronaria documentada y la mayoría de losparticipantes había sufrido un IM. Algunos participantes teníanCC documentada y habían tenido angina o se habían sometidoa una angiografía coronaria (Fletcher 94, Krachler 97, LifestyleHeart, Schuler/Niebauer, SCRIP), mientras que otros se habíansometido a RAC (Carlsson 98 CABG, Engblom, Worsornu 96).Se combinaron estos diferentes grupos de pacientes, ya que nohay datos suficientes en la actualidad para estratificar losensayos por tipo de CC. El número de participantes mujeres


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(4,4% en el grupo con ejercicios solos y 11% en la rehabilitacióncardíaca integral) era bajo y pocos estudios mencionaron elorigen étnico de sus participantes. La edad promedio de losparticipantes era 53,1 años (ejercicios solos) y 56,3 años(rehabilitación cardíaca amplia). Aunque la mayoría de losestudios tenía un límite superior de edad de al menos 65 años,esto no se refleja en el promedio de edad de los participantes.La mayoría de los estudios tenía criterios de exclusión quehabrían excluido a los participantes con comorbilidad oinsuficiencia cardíaca. En algunos estudios, esto puede haberrepresentado hasta el 60% de los pacientes considerados parael ensayo, y ciertamente los pacientes mayores tienen másprobabilidades de estar afectados. No parece haber ningunarazón biológica por la cual los pacientes de más edad, de sexofemenino o de diferente origen étnico, no deban beneficiarsecon la rehabilitación cardíaca. Los ensayos observacionales ycontrolados no aleatorios han encontrado beneficios para lospacientes de mayor edad (Willmer 1999, Stahle 1999) y paralas mujeres (Cannistra 1992).

Variación en intervenciones de rehabilitaciónSe realizó esta clasificación separada de los ensayos en aquellosque usaron ejercicios solos y los de rehabilitación cardíacaintegral en la revisión sistemática actual, para intentar reducirla heterogeneidad entre ensayos. En cualquier análisis de unaintervención compleja, multidisciplinaria, la heterogeneidadentre los ensayos representará inevitablemente un problemapara interpretar cualquier efecto global. Sin embargo, dentrode cada uno de estos grupos existen algunas variaciones en eltiempo transcurrido entre el evento y la asignación al azar, eltipo de participantes o intervención y duración del seguimiento.Dentro del grupo de estudio con ejercicios solos, el momentode la asignación al azar varió entre el momento del IM agudo(Kentala 72, Sivarajan 82) a seis semanas o un año después delIM agudo (Stern 83). En el grupo de rehabilitación cardíacaintegral, el momento de la asignación al azar varió entre elmomento del IM agudo (Bengtsson 83, Fridlund 91, Sivarajan82) a cuatro a seis semanas después del evento (Oldridge 91,Vermuelen 83, PRECOR). La duración del seguimiento tambiénvarió dentro de cada uno de los grupos. En el grupo conejercicios únicamente, el seguimiento varió de seis meses(Ballantyne 82, Sivarajan 82, Worsornu 96) a cinco años(Bethell 90, Erdman 86, Wilhelmson 75). En el grupo derehabilitación cardíaca integral, el seguimiento varió de seismeses (Fletcher 94, Miller/DeBusk 1A, Miller/DeBusk 1B,Miller/DeBusk 2A, Miller/DeBusk 2B, Sivarajan 82) a seisaños (Schuler/Niebauer). Los beneficios de la rehabilitacióncardíaca informados en esta revisión sistemática han aumentadoen promedio de 2,4 años, y no se pueden extrapolar losbeneficios más allá del período de los ensayos. El efecto de laduración del ensayo sobre el beneficio de la rehabilitacióncardíaca en términos del tiempo durante el cual se observan yse mantienen los beneficios, se examinará en una actualizaciónde esta revisión. El tipo de intervención varió de ejerciciosaeróbicos en un gimnasio dos veces por semana durante cuatrosemanas (Bertie 92) a una intervención en cuatro etapas de 30

meses con estancia hospitalaria (Engblom). Otras intervencionesincluyeron el envío del paciente a su casa con una cinta y unmanual, con el apoyo de un docente (Lewin 92), cambiosintensivos en la dieta, técnicas de manejo del estrés y ejerciciosdiarios y grupos de apoyo (Lifestyle Heart), o el envío porcorreo de paquetes con instrucciones sobre dietas y ejercicios(Heller 93). Cinco ensayos proporcionaron a todos losparticipantes instrucciones y educación antes de la intervención(Carlsson 97, NEHDP, Schuler/Niebauer, Speccia 96,Wilhelmson 75). Con diferencias en la información sobre laforma de aumentar los niveles de ejercicio y la dieta(Wilhelmson 75) de todos los participantes que formaron partede un curso de seis semanas de ejercicios de bajo nivel(NEHDP). Debido a las diferencias en los ensayos, la edad,sexo y diagnóstico de los participantes, tipo y duración de laintervención, las diferentes duraciones del seguimiento y lacalidad de los ensayos, nuestra intención es realizar análisisestratificados mediante técnicas de metarregresión en unaactualización posterior de esta revisión, para investigar conmayor profundidad las diferencias entre estudios.

Seguimiento a largo plazoTres de los ensayos incluidos en este metanálisis han publicadoresultados a largo plazo, de 15, 19 y 11 años respectivamente:WHO Helsinki (Hamalainen 1995), NEHDP (Dorn 1999) yBethell 1990 (Bethell 1999). Los dos ensayos de rehabilitacióncon ejercicio solo (NEHDP, Bethell 90) no encontraron efectosde la intervención sobre la mortalidad total a los diez y 11 añosrespectivamente, o a los 19 años (NEHDP). Ambos estudiosobservaron que había abandonos del grupo original deintervención e "ingresos" de los grupos de control (31% deingresos en NEHDP; 25% de ingresos en Bethell). Esto y laaplicación de mejores intervenciones con fármacos puede habercomprometido el efecto del tratamiento en el curso del tiempo.El ensayo de rehabilitación cardíaca integral (Hamalainen 1995)encontró una incidencia significativamente más baja de muertesúbita (16,5% versus 28,9%, p = 0,006) y de mortalidadcoronaria (47,9% versus 58,5%; p = 0,04) en el grupointervención comparado con los grupos de control. Se hasugerido que agregar programas educativos y asesoramientopuede haber contribuido a las diferencias en la supervivenciaentre grupos de estudio, en el estudio de Hamalainen (Dorn1999).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

La rehabilitación cardíaca basada en ejercicios es eficaz alreducir las muertes cardíacas. Es razonable promover larehabilitación cardíaca basada en ejercicios en los pacientessimilares a los que están incluidos en los ensayos controladosaleatorios, principalmente los hombres más jóvenes que habíansufrido un infarto de miocardio. Parece haber pocas diferenciasentre el ejercicio solo o la rehabilitación más integral, por loque sería racional considerar los costos para determinar la


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práctica. Es una cuestión de criterio personal si la evidencia essuficiente para extender la práctica actual a los grupossubrepresentados, como personas mayores, mujeres y personascon angina, insuficiencia cardíaca o que se han sometido a unarevascularización.

Implicaciones para la investigación

Se necesitan ECA a mayor escala, bien diseñados y aplicados,para determinar si se pueden confirmar y ampliar los efectosde la rehabilitación integral que se encuentran en un conjuntode pequeños ensayos heterogéneos para otros grupos depacientes. Recientemente, se ha completado un ensayo británicofinanciado por NHS R&D y se esperan los resultados coninterés. La población estudiada en esta revisión sigue estandocompuesta predominantemente por hombres de edad medianay bajo riesgo. Ha habido poca identificación del origen étnicode los participantes. Es posible que los pacientes que se hubieranbeneficiado más con la intervención se hayan excluido de losensayos en base a su edad, sexo o comorbilidad. Estos gruposdeben ser incluidos en futuros ensayos. El método deadministración del servicio, ya sea en ámbitos supervisados,por servicios domiciliarios o combinados, necesita ser estudiado.Es necesario crear medidas de resultado que reflejen conprecisión el efecto de la rehabilitación en el paciente y su familiay usarlas en la práctica cotidiana.

AGRADECIMIENTOS

Grupo dirigente: Sr. David Batty, Profesor Peter Fentem, Dra.Ana Taylor, Dr. Robert West.

Traductores: Ellen Ingham, Cornelia Junghans, Fenicia Vescio

Se agradece a todos investigadores que brindaran informaciónadicional acerca de sus ensayos.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• Physiotherapy Research Foundation, The CharteredSociety of Physiotherapy UK

• British Heart Foundation UK

Recursos internos

• NHS Research and Development Support Unit, ExeterUniversity UK

• Department of Social Medicine, University of Bristol UK

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REFERENCIAS

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Referencias de los estudios en espera de evaluación

Adachi 96Ades 95Agren 89Ali 98Aronov 80Bigi 85Bjernulf 74Campbell 98DeBG 74Foster 84Franklin 98Geissler 79Gutscher 77Halfen 76Hands 87Jitraphi 98Kallio 81Prosser 85Rakov 97Roseler 97Rovario 84Rudnicki 77Rudnicki 90Saunamaki 77WallnerWinter 84

Referencias adicionales

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Anderson 81Study

Post MI randomised 4 weeks after discharge. 88 participants were randomised, but 13failed to follow up. Therefore 75 took part in the study.

Methods

75 men < 66 yrs with 1st MI.Mean ageI = 52.2 (+/-7.5),C = 55.6 (+/-6.3).

Participants

Aerobic activity e.g. running, cycling, skipping + weights for 1 hour x 2 weekly for 2months, then x 1 week for 10 months. Then continue at home.F/U @ 1, 13, 25, & 37 months post discharge.

Interventions

Total & CHD mortality and non fatal MI.Outcomes

Several participants in C trained on own initiative, but were analysed as intention totreat.Authors concluded that PT after MI appears to reduce consequences and to improvePWC, but PWC declines once participant on their own.PT had no effect on period of convalescence or return to work, but age and previousoccupation were of significance.A

Notes

DAllocation concealment

Ballantyne 82Study

Randomised 3 months post MI.Methods

42 men < 65 yrs post MI.Mean ageI = 51 (+/-5.2),C =54.3 (+/-6.2)

Participants

Canadian Air Force 5BX Plan run by physiotherapists in a group.F/U - 6 months

Interventions

Total, HDL, LDL cholesterol & triglycerides.Outcomes

After the study both groups increased their time to maximum exercise, more significantlyin the trained group, possibly due to familiarisation and greater physical confidence.

Notes


Bell 99Study

Post MIRandomised 4-6 days post event.

Methods

311 men / 89 women < 65 yrs.Mean ages for women60.7 (+/- 7.2) to 64.3 (+/-7.3),for men57.8(+/- 8.9) to 59.4 (+/- 9.4).2 comparisons conventional CR v: the HM and HM v: control.

Participants

Conventional CR - 1 to 2 group classes per week, walking etc other days for 8-12 weekswith multidisciplinary team.HM - individual - walking programme up to 6 weeks post MI, facilitator and written text.F/U - 1 year.

Interventions

Página 15




Total mortality,SBP, DBP, smoking, total treadmill time, HRQoL.

Outcomes

Hospital readmissions significantly reduced in HM group compared with conventionalCR and control in initial 6 month period.

Notes


Bengtsson 83Study

Random allocation at time of event. 171 patients were randomised and at dischargethe cardiologist decided whether the patient was fit to take part in the rehab programme- 45 patients were excluded at this point. 7 of intervention group declined to take part,but 6 of these were seen at follow up and included in the analysis because "controlgroup probably had a comparable number who would have declined further treatment."

Methods

72 men / 13 women < 65 yrs following acute MI.Mean ageI = 55.3 +/- 6.6,C = 57.1 +/- 6.6.

Participants

Exercise intervention: physical training, interval training of large muscle groups, jogging,calisthenics. Co-interventions:counselling, social measures, group and individual.F/U 14 months

Interventions

Total mortality, CHD mortality, non-fatal MI,SBP, DBP, exercise toleranceHRQoL; psychological tests.

Outcomes

Most emphasis on social/ psychological aspects.Notes


Bertie 92Study

Randomised on day of discharge after MIMethods

110 participants men & women <65 yrs post MI.Mean ageI = 52.1 +/- 1.3,C = 52.7 +/- 1.3, range 32 - 64.

Participants

2 x week for 4 weeks.12 station circuit started 3 weeks post discharge.F/U 12-24 months.

Interventions

Total mortality, non fatal MI, revascularisationOutcomes

At 4 months I walked farther & faster than C, with less breathlessness and angina in12 min walking test and pedometry. I also more likeky to be doing housework andresumed normal sexual activity at 4 months.

Notes


Bethell 90Study

Randomised 5 days post MI. 229 patients were randomised; 14 in the interventiongroup and 15 in control dropped out before the first exercise test due to death, refusalor other problems. Therefore 200 took part in the study.

Methods

Página 16




200 men < 65 yrs post MI.Mean ageI = 54.2 (+/-7.2), C = 53.2 (+/-7.7).

Participants

3 x week for 3 months. 8 stage circuit aerobic & weight training. 70-85% predictedHrmax.11 year follow up published in 1999.5 year follow up data from unpublished material used for meta analysis.

Interventions

Total mortality, CHD mortality, non fatal MI,smoking

Outcomes

Cardiac mortality of 3% pa, once patients survived to be in the trial. Suggests moreseverely affected patients were not included.Significant predictors of cardiac death were pulmonary oedema on admission,complications during admission, one or more previous infarcts, increasing age and lowinitial fitness.

Notes


Carlsson 98 CABGStudy

Groups of 20 patients randomly allocated to intervention and control groups (usualcare). Randomised 4 weeks post dischargeIn first 3 weeks post discharge all participants ( I & C) had 2 visits by nurse & 1 bycardiologist + all participants invited to join regular exercise group x 1 per week for 30mins information & 30 mins easy interval training.

Methods

Men & women aged 50 - 70 yrs with CABG (n = 67).Mean ageI = 62.7 +/- 4.8,C = 59.8 +/- 4.8.

Participants

Nurse counselling: 9 hours of counselling in individual & group sessions over 1 year;smoking cessation 1.5, dietary management 5.5 & physical activity 2 hours.After randomisation exercise programme 2-3 x weekly for 2-3 months. 40 mins ofaerobic activity.F/U 1 year

Interventions

Total cholesterol & LDL.Outcomes

Only 5 % over all on lipid lowerers at randomisation. At one year 82% of I on lipidlowering agents, and 28% of C.

Notes


Carlsson 97Study


Methods

126 men and 42 women aged 50 years and older post MI.Mean ageI = 62.2C = 61.9

Participants

Página 17




Exercise intervention:exercise training, interval training with jogging and cycling.Cointerventions:counselling, smoking cessation and dietry advice, Control group: usual care. Followup 1 year.

Interventions

Physiological: Smoking and physical fitness (level of activity by questionnaire).Outcomes

Self report data. Rehabilitaion programme successful in improving food habits, but noadvantage in supporting physical activity compared to usual care.

Notes


Carlsson 98 AMIStudy


Methods

Men & women aged 50 - 70 yrs with AMI (n = 168)Mean ageI = 62.2 +/-5.8,C = 61.7 +/-6,

Participants

Nurse counselling: 9 hours of counselling in individual & group sessions over 1 year;smoking cessation 1.5, dietary management 5.5 & physical activity 2 hours.After randomisation exercise programme 2-3 x weekly for 2-3 months. 40 mins ofaerobic activity.F/U 1 year

Interventions

Total cholesterol & LDL.Outcomes

Only 5 % over all on lipid lowerers at randomisation. At one year 75% pts in I on lipidlowering agents and 23% of C.

Notes


Carson 82Study

Randomised 6 weeks post admissionMethods

303 men < 70 yrs with MI.Mean ageI = 50.3 (SE 0.65) C=52.8 (SE 0.67)

Participants

Circuit 2 x weekly for 12 weeks.F/U 2 years

Interventions

Total mortality, non fatal MIOutcomes

There appears to be a reduction in mortality in exercise participants with inferior MI.Notes


EngblomStudy

Randomised pre CABGMethods

201 men & 27 women < 65 yrs with CABG.Mean age = 54 +/- 6, range 40 - 64.

Participants

Página 18




4 stage rehab over 30 months starting pre CABG with meeting of physician, psychologistandOT/PT.6-8 weeks post CABG - 3 weeks IP with group sessions with psychologist, aerobicphysical activity, relaxation & group discussion.8 months post CABG - 2 days meeting with OT, nutritionist, physician, physio.30 months post CABG - one day with nutritionist, physician & exercise.F/U I year & 6 years

Interventions

Lipids.HRQoL;Beck depression inventory.

Outcomes

5 years after CABG only 20% of participants were working, despite 90% of patientsbeing in functional classes 1-2. Almost half of patients had retired pre CABG. Manyother factors affect RTW post CABG - age, education, physical requirements of thejob, type of occupation, self employed status, non work income, personality type, selfperception of working capacity and mostly length of absence from work pre CABG.

Notes


Erdman 86Study

Randomised within 6 months of first MI.Methods

80 men aged < 65 yrs (mean 51, range 35-60) within 6 months post MI. Also withCABG/angina.Three psychologic inclusion criteria - one or more symptoms of the anxiety reaction,diminished self-esteem, positive motivation to take part in the programme.

Participants

Exercise intervention: fitness training, Cointerventions:relaxation exercises.Controls:Usual care plus educational brochure with guidelines about physical fitness training.Follow up 5 years.

Interventions

Smoking.HRQoL

Outcomes

Complex presentation of results.Authors conclude that patients who will benefit from rehab can be detected onpsychological grounds.Those who have engaged in habitual exercise, but feel seriouslydisabled, yet do not feel inhibited in a group will benefit from rehab.

Notes


Fletcher 94Study

Randomised at time of study.Methods

88 men <73 yrs.Mean ageI = 62 +/- 8,C = 63 +/- 7 (range 42 - 72).Participants had CAD and physical disability; CVA, amputee/musculoskeletal.

Participants

Home exercise training programme using stationary wheelchair ergometer 20 mins/day,5 days/week for 6 months with telephone telemetry.F/U 6 months.

Interventions

Página 19




Total mortality, non fatal MI, non fatal stroke,SBP, DBP.

Outcomes

The treatment programme decreased myocardial oxygen demand.Notes


Fridlund 91Study

178 patients randomised at time of MI. After randomisation & before start of study, 77patients were excluded, refused or died

Methods

101 men & 15 women < 65 yrs with MI.Mean age 56.3.

Participants

2 hours x 1 weekly for 6 months. 1 hours exercise + 1 hours group discussion led bynurse.F/U 1 & 5 years.

Interventions

Total mortality, non fatal MI, revascularisationsHRQoL:WHO (Stocksmeier 79)

Outcomes

Positive long term effects on physical condition, life habits, cardiac health knowledge.No effects found for cardiac events or psychological condition.

Notes


Heller 93Study

Cluster by GP, randomisation on discharge.Methods

323 men & 127 women < 70 yrs with MI.Mean ageI = 59 +/- 8,C = 58 +/- 8.

Participants

3 letters to participant - information on fats, smoking and a walking programme.F/U 6 months.

Interventions

Total mortality,Total, HDL cholesterol,smoking.HRQoL:Quality of Life after MI.

Outcomes

Low use of preventative services (dietary, anti smoking) by both groups.10% of patients received rehab - mostly having had CABG.

Notes


Holmback 94Study

Randomised 6 weeks post MI.Methods

67 men & 2 women <65 yrs(mean age 55, range 38 - 63), post MI.

Participants

12 weeks interval training (cycle, callisthenics, jogging & relaxation) for 45 mins x 2weekly, starting 8 weeks post MI.F/U 1 year.

Interventions

Página 20




Total mortality, non-fatal MI & revascularisation.HRQoL:Self report questionnaire.

Outcomes

Authors found no benefit from exercise training. Outcomes were related to self-ratedlevels of physical and psychological well being.

Notes


Kentala 72Study

298 patients were randomised by year of birth on admission with MI. Of these, 158were accepted for follow up and 10 dropped out between being accepted for follow upand the start of the programme.

Methods

148 men < 65 yrs with MI.Mean ageI = 53, C = 52.8 (range 29 - 64).

Participants

40 minutes exercise (10-relaxation, 10-warm up, 2 -cycling, stairs & rowing + cool down)., 2 x then 3 x weekly. Encouraged to continue with 2 x 0.5 km walk daily.F/U 1 year and 2 years for recurrent MI.

Interventions

Total & CHD mortality, non fatal MI.SBP, DBP,smoking

Outcomes

No influence of ET on RTW.No significant differences between groups - possibly because control group were fitterbefore MI or exercised anyway.

Notes


Krachler 97Study

No details of randomisation.Participants all undergoing PTCA.

Methods

47 men & 13 women with CHD, undergoing PTCA.Mean age 59 yrs.

Participants

Moderate exercise + diet.F/U 1 year.

Interventions

Further need for PTCA.Only baseline figures for SBP, total, HDL & LDL cholesterol, triglycerides.

Outcomes

I lost weight compared with C (p<0.01).I had lower BP than C (p<0.01), and needed less revascularization over the year (10%of I, 42% of C).

Notes


Lewin 92Study

MI patients randomised 3 days post event, by stratified protocol.Methods

126 men & 50 women, mean age 55.8 yrs, post MI.Participants

Heart manual: home based facilitated programme with manual and tapes, 3 stageexercise plan - home, walking and life long, graded according to patient's ability.Control had placebo facilitator's time.F/U 1 year

Interventions

Página 21




HRQoL;HADGHQ

Outcomes

Study terminated (due to expiry of funding) before all pts reached 6 or 12-month stage.Anxiety scores showed significant treatment effect @ 6 weeks and 1 year, depression@ 6 weeks.Pre hospital discharge 52% of all pts had HAD scores indicating clinically significantanxiety or depression (8+). C were significantly more anxious and depressed at allfollow ups.

Notes


Lifestyle HeartStudy

93 patients randomised and then invited to take part in the study, 48 accepted, 5 yearresults presented on 35.

Methods

48 men & women aged 35 -75 yrs.Mean ageI = 56.1 +/- 7,5,C =59.8 +/- 9.1.All had moderate to severe CAD (MI, PTCA, CABG, angina)

Participants

Exercise intervention: aerobic exercise, walking and jogging. Co-interventions: stressmanagement, low fat vegetarian diet, group psychosocial support .Control group: usual care. Follow up 5 years.

Interventions

CHD mortality, non-fatal MI, revascularisation,Physiological:cholesterol, HDL, LDL, triglycerides, SBP, DBP.

Outcomes

I had 91% reduction in reported frequency of angina after 1 year and 72% after 5, Chad 186% increase in reported frequency of angina after 1 year and 36% decreaseafter 5.I had 7.9% relative improvement in coronary artery diameter at 5 years, C had 27.7%relative worsening @ 5 years.

Notes


Miller/DeBusk 1AStudy

Randomised 3 weeks post MIMethods

198 men < 70 yrs with MI.Mean age 52 +/-9.

Participants

Página 22




Patients divided into 5 interventions;1a-extended home1b-brief home2a-extended group2b-brief group3-ETT but no further training4-no ETT or training.Home; detailed instructions + HR monitors. If free of ETT induced angina @3 weekspts used stationary bikes for 30 mins/day, 5 days/week.If had ETT induced angina @ 3 weeks, brisk walking programme for 100 mins/week.2x weekly telemetry to base from HR monitors. Brief intervention trained for 8 weeks,extended intervention for 23 weeks.Group intervention trained in a group with clinical supervision for 8 or 23 weeks for 3x 1 hour /week with 100 mins/week at training rateAll pts in 1a & b, 2 a & b and 3 received counselling from a physician (30-45 mins )and nurse (30-45 mins).F/U 23 weeks.

Interventions

CHD mortality, non fatal MI and revascularisationOutcomes

Low rate of cardiac events reflects identification of low risk population.Group 3 were unexpectedly active, th authors concluding that ETT + good explanationmay enhance physical activity in the early stages.

Notes


Miller/DeBusk 1BStudy



Participants


Interventions



Notes


Página 23




Miller/DeBusk 2AStudy



Participants


Interventions



Notes


Miller/DeBusk 2BStudy



Participants


Interventions


Página 24





Notes


NEHDPStudy

Participants treated at one of 5 participating centres. Participants randomised afterparticipating in low level exercise course for 6 weeks.

Methods

651 men aged 30 - 64 yrs with MI between 8 weeks and 3 years prior to start of study(mean 14 months).Mean ageI = 51.5+/- 7.4,C = 52.1 +/- 7.2

Participants

ET- 1 hour/day, 3 days/week for 8 weeks. 6 station circuit + gym exercises or swimmingand games.F/U 3 years.Long term follow up to 19 years published in 1999, but not used for meta analysis.

Interventions

Total & CHD mortality, non fatal MIVarious psychological measures.

Outcomes

90% of ET attended 90% of 24 scheduled sessions post randomisation, only 48%attending > 50% of sessions at 18 months.30% of control alleged exercising regularly, on own initiative.At 19 years any protectiveeffect form the programme had decreased over time, but an increase with PWC fromthe beginning to the end of the trial was associates with a consistent reduction inmortality throughout the 19 years of follow up.

Notes


Oldridge 91Study

Stratified by status (work type and employed or not) and randomised at time of MI. Allparticipants were depressed and/or anxious (Beck Depression Inventory <5, < 43 onSpielberger State Anxiety Inventory, or <42 on Spielberger Trait Anxiety Inventory.)

Methods

177 men & 24 women with MI. Mean ageI =52.9+/- 9.5 yrs,C = 52.7 +/- 9.5 yrs.

Participants

ET for participant & spouse.50 minutes 2 x weekly for 8 weeks at 65% of HRmax during ETT.Plus cognitive behavioural group intervention of 8 sessions of 1.5 hours + relaxation.CPR training offered to spouse.F/U 1 year.

Interventions

MortalityHRQoL:QoLAMIQuality of well being.Time trade-off.

Outcomes

Both groups improved over 12 months, with the biggest changes occurring in the first8 weeks.

Notes


Página 25




PRECORStudy

Randomised 30 -60 days post MI into usual care, exercise based rehab programmeor counselling programme.

Methods

182 men < 65 with MI.Mean ageI = 51, C = 49 yrs.

Participants

RP - 3 sessions per week for 6 weeks + relaxation, education on risk factors andrecommendation for continuing exercise.F/U 2 years

Interventions

Non fatal MI, angina, surgery,smoking

Outcomes

Only 14% of all MI patients admitted to the participating hospitals were randomised tothe trial. Exclusion of women and patients >65 accounted for 60% of exclusions.

Notes


SCRIPStudy

Participants randomised after angiography at one of four hospitals.Methods

259 men & 41 women with CAD < 75 yrs.Mean ageI = 58.3 =/- 9.2,C = 56.2 +/- 8.2.

Participants

Nurse managed, home based programme based on Miller, with specific goals to beattained.F/U 4 years.

Interventions

Total & CHD mortality, non fatal MI & stroke, revascularisation,SDP, DBP, smoking, total, HDL, LDL cholesterol,coronary artery diameter.

Outcomes

The rate of change in the minimal coronary artery diameter was 47% less in I than C.This was still significant when adjusted for age and baseline segment diameter (p=0.03).

Notes


Schuler/NiebauerStudy

Participants randomised after routine angiography for angina. 66% study populationhad previous MI.All participants spent one week as inpatient on a metabolic ward receiving instructionon exercise and diet.

Methods

113 men with CAD, aged 35 - 68 yrs (mean 53.5)Participants

2 further weeks as IP, then daily exercise at home on cycle (30 mins at 75% HR max)+ 2 group training sessions of 60 mins/week. Informative session held 5 times/year forparticipants and spouses.F/U yearly for 6 years.

Interventions

Total and CHD mortality, non fatal MI, revascularisation,total, HDL & LDL cholesterol, triglycerides,coronary artery diameter

Outcomes

Página 26




Exercise adherence in the first year was 68% (39-92%, over the next 5 years 33%(3-89%).Pts with regression of coronary atheroma attended exercise sessions significantly moreoften (54+/- 24%) than patients with no change (20+/- 24%) or progression 31+/- 20%).

Notes


Sivarajan 82Study

Multicentre study. Random allocation of individuals to two intervention groups (exerciseonly or exercise plus teaching and counselling) and a control group (usual care).

Methods

258 patients (>80% men) aged <71 yrs.Mean ageI = 55.6+/- 9.3, 56.3 +/- 8.3,C = 57.1 +/- 7.3. Following acute MI.

Participants

All patients exercise whilst in hospital.Ex only:Weekly clinic appointments 3 months post discharge for progressive calisthenics andwalking. Exercise 2 x daily until RTW and then x 1 daily.Ex + T&C:Same exercise programme + 8 x 1 hour teaching/ counselling sessions with family &friends.F/U 6 months.

Interventions

Total mortality,smoking, physical fitness (distance HRQoL;Sickness Impact Profile.

Outcomes

Several reports of the same trial all with various bits of information. Authors concludethat multiple intervention trial of this short duration did not change patient's behaviour.MI itself acts as a strong stimulus to alter behaviour with respect to risk factors.

Notes


Sivarajan 82 ex plusStudy

Multicentre study. Random allocation of individuals to two intervention groups (exerciseonly or exercise plus teaching and counselling) and a control group (usual care).

Methods

258 patients (>80% men) aged <71 yrs.Mean ageI = 55.6+/- 9.3, 56.3 +/- 8.3,C = 57.1 +/- 7.3. Following acute MI.

Participants

All patients exercise whilst in hospital.Ex only:Weekly clinic appointments 3 months post discharge for progressive calisthenics andwalking. Exercise 2 x daily until RTW and then x 1 daily.Ex + T&C:Same exercise programme + 8 x 1 hour teaching/ counselling sessions with family &friends.F/U 6 months.

Interventions

Total mortality,smoking, physical fitness (distance HRQoL;Sickness Impact Profile.

Outcomes

Página 27




Several reports of the same trial all with various bits of information. Authors concludethat multiple intervention trial of this short duration did not change patient's behaviour.MI itself acts as a strong stimulus to alter behaviour with respect to risk factors.

Notes


Speccia 96Study

Randomised at hospital discharge.All participants went to a rehab centre for 3 weeks for ETT, 24 hour tape. All participantshad sessions with cardiologist & psychologist for secondary prevention advice.

Methods

182 men & 18 women < 65 yrs with MI.Mean ageI = 51.5 +/- 7,C = 54.3 +/- 8.

Participants

4 weeks supervised cycling for 30 mins 5 days/week + calisthenics @ 75% max workcapacity. After discharge to walk for 30 minutes every 2 days.F/U 34 months.

Interventions

CHD mortality, revascularisationsOutcomes

Ejection fraction was the only prognostic factor.Among 51 patients with EF <41%, relative risk for the 27 untrained participants was8.63 times higher than for 24 trained ones. (p=0.04)If EF > 40%, estimated risk for untrained participant was 1.07 times higher than fortrained.

Notes


Stern 83Study

Randomized by blocks of 6 into one of three groups: exercise, group counselling &control.Eligibility - work capacity <7 METs (men), <6 METs (women), Taylor Manifest AnxietyScale raw score of 19+ and/or Zung self rating Depression Scale raw score of 40+.

Methods

91 men & 15 women aged 30-60 yrs with MI between 6 weeks and 1 year prior to entryto study.

Participants

3 x 1 hour sessions/week over 12 week period for 36 sessions.All exercises dynamic against resistance, exercising upper limb and lower limbalternately for 4 minutes with 2 mins rest in between. Target HR 85% of HRmax atETT.F/U 1 year.

Interventions

Psychological scales, work capacity.Outcomes

Minimal differences between groups at one year.Notes


Taylor 97Study

Randomised 3rd day post MI.Methods

294 men & 8 women F <70 yrs (mean age 57+/- 8), post MI, in 5 centres.Participants

Nurse managed, home based, multifactorial risk factor intervention programme withexercise training based on De Busk/Miller. F/U 12 months.

Interventions

Página 28




Total mortalityHRQoL:Single item rating scales.

Outcomes

Levels of psychological distress dropped significantly for both groups by 12 months.Notes


Vecchio 81Study

Randomised after ETT, 30 days after MI.Methods

50 patients aged 40 to 60 yrs with MI (mean 50.1).Participants

6 weeks physical training programme.F/U 1 year.

Interventions

Physical work capacity, clinical events.Outcomes

Trained patients showed a better mid term prognosis than controls, but this could notbe explained by the physical training procedure.

Notes


Vermuelen 83Study

Randomised 4-6 weeks post MI after ETT.Methods

98 men aged 40- 55 yrs with MI. Mean ageI = 49.4 +/- 3.7,C = 49.1 +/- 4.5.

Participants

Rehabilitation programme.F/U 5 years

Interventions

Morbidity & mortality,Smoking,cholesterol

Outcomes

Authors conclude that cardiac rehab benefits patients after MI due to direct effect onmyocardial perfusion and to lowering of cholesterol levels.

Notes


WHO BalatonfuredStudy

24 centre, pan European study conducted between 1973 and 1978. Randomised ondischarge from hospital. 12 centres accepted for meta analysis.

Methods

160 Men < 65 yrs with first or consecutive MI.Mean age for all participantsI = 52.3, C = 53.5.

Participants

Comprehensive programme dependent on local provision. Physical training was notcompulsory but was strongly recommended.F/U 3 yearsLocal training for 6 weeks

Interventions

Clinical:Total, CVD, CHD & sudden death.Fatal & non fatal re-infarction.RTW, RPP,anxiety & depression, incidence of angina or heart failure at follow up notincluded in meta-analysis.

Outcomes

Página 29




Methodological problems with the execution of the study allowed only death andreinfarction to be successfully used as endpoints.

Notes


WHO BrusselsStudy


Methods


Participants


Interventions


Outcomes


Notes


WHO BucharestStudy


Methods


Participants


Interventions


Outcomes


Notes


WHO BudapestStudy


Methods

Página 30





Participants


Interventions


Outcomes


Notes


WHO DessauStudy


Methods


Participants


Interventions


Outcomes


Notes


WHO ErfutStudy


Methods


Participants


Interventions

Página 31





Outcomes


Notes


WHO GhentStudy


Methods


Participants


Interventions


Outcomes


Notes


WHO HelsinkiStudy

Part of WHO trial published separately. Randomised 2 weeks post MI.Methods

301 men & 74 women < 65 yrs with MI.Mean ageI = 53(F), 58.4 (M),C = 53.4 (F), 58 (M).

Participants

Medical exam, health education, discussion of psychosocial problems + tailored exerciseprogramme, mostly under supervision. Most intense for first 3 months - no details. F/U3, 10 & 15 years. Only 3 year follow up used for meta analysis.

Interventions

Total & CHD mortality, non fatal MI,SBP, lipids,smoking.

Outcomes

I increased therapeutic intervention over 3 years, particularly beta blockers.Notes


WHO KaunasStudy


Methods

Página 32





Participants

Comprehensive programme dependent on local provision. Physical training was notcompulsory but was strongly recommended.F/U 3 yearsLocal training for 8 -16 weeks

Interventions


Outcomes


Notes


WHO PragueStudy


Methods


Participants

Comprehensive programme dependent on local provision. Physical training was notcompulsory but was strongly recommended.F/U 3 yearsLocal training continuously for the period of the study.

Interventions


Outcomes


Notes


WHO RomeStudy


Methods


Participants


Interventions

Página 33





Outcomes


Notes


WHO Tel AvivStudy


Methods


Participants


Interventions


Outcomes


Notes


WHO WarsawStudy


Methods


Participants

Comprehensive programme dependent on local provision. Physical training was notcompulsory but was strongly recommended.F/U 3 yearsLocal training full time.

Interventions


Outcomes


Notes


Página 34




Wilhelmson 75Study

Randomised on discharge. All patients received information on increasing physicalactivity during convalescence.

Methods

280 men & 35 women < 55 yrs with MI.Mean age 50.6.

Participants

Training programme 3 months after MI, 3 x half hour sessions per week based inhospital, at home or in workplace.F/U 5 years

Interventions

Mortality, re-infarction.Outcomes

1 year post MI, 39% of those who started training were training at the hospital. A further21% trained at home or at work.

Notes


Worsornu 96Study

Random allocation of individuals to intervention and control groups (usual care)Methods

81 men aged 57.4 (+/-7.6) yrs, post CABGParticipants

Exercise intervention:Two interventions, aerobic and strength exercise trainingControl group: usual care. Follow up period 6 months

Interventions

Cholesterol, HDL, LDL, triglycerides, exercise capacityOutcomes

Primary focus of paper - comparing strength and aerobic exercise training on exercisecapacity (outcome 1) and lipid levels (outcome 2) post CABG

Notes


Notas:MI: Myocardial infarctionCHD: Coronary heart diseaseSBP: Systolic blood pressureDBP: Diastolic blood pressureHDL: High density lipoproteinLDL: Low density lipoproteinQoL: Quality of lifeV02max: Maximum oxygen uptakeCV: CardiovascularPWC: physical work capacity.ET: exercise trainingRTW: return to work

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Method of randomisation was inadequate in that of a study population of 265 across 5 centresonly one centre randomised their patients, leaving a control group of 50 and an interventiongroup of 215.

Bar 92

Participants randomised alternately after admission.Bjorntorp 72

Control group was not randomised, but selected on geographical basis.Blumenthal 97

Participants were a subgroup of Schuler study and have already been included.Nikolaus 91

Página 35



TABLAS ADICIONALES

Table 01 Studies from original meta-analyses not included in this analysis

Reason for exclusionIncluded byOldridge

Included byO'Connor

Study ID

High vs low intensity exerciseyesyesRechnitzer 83

High vs low intensity exerciseyesyesMarra 85

Not clear whether participants randomised ormatched

yesnoRoman 83

High vs low intensity exercisenoyesHare 83

Participants followed up as Wilhelmson 1975.noyesSanne 83

Review of three studies: Sanne, Kentala and Kallio(WHO Helsinki).

noyesHakkila 77

Table 02 Methodological quality of exercise only studies

Losses to follow upEvaluatorsblinded?

Randomisation methodStudy ID

Description of withdrawals & dropouts. 15% lost tofollow up.

unclearrandom numbersAndersen 81

No losses to follow up.unclearunclearBallantyne 82

Description of withdrawals & dropouts. 16% lost tofollow up

unclearrandom letter sequenceBethell 90

Description of withdrawals & dropouts. 21% lost tofollow up

unclearunclearCarson 82

Description of withdrawals & dropouts. 29 % lost tofollow up.

unclearrandom number tableErdman 86

Description of withdrawals & dropouts. 14.5% lostto follow up.

yesRandom numbers in sealedenvelopes

Holmback 94

Description of withdrawals & dropouts 50% C, 55%I lost to follow up from time of randomisation, butexclusions took place after randomisation. Lossesto follow up from start of the trial were 17% C and12% I.

unclearYear of birth - training group- even year, control - odd.

Kentala

Description of withdrawals & dropouts 6.5% lost tofollow up.

UnclearUnclearNEHDP


yesunclearSivarajan

No losses to follow upunclearunclearSpecchia

Description of withdrawals & dropouts. 7.7% lost tofollow up.

unclearBlocks of 6 patientsStern

No clear description of withdrawals and dropouts.24% lost to follow up.

unclearunclearVecchio

Description of withdrawals & dropouts. No losses tofollow up for clinical events.

unclearRandom number tableWilhelmson

Página 36



Table 02 Methodological quality of exercise only studies


unclearunclearWosornu

Table 03 Methodological quality of multiple rehabilitation intervention studies

Losses to follow up.Evaluatorsblinded?

Randomisationmethod

Study ID

Description of withdrawals & dropouts. 1.5% lost tofollow up.

yesUnclearBell 99

Description of withdrawals & dropouts. 29% I, 33%C lost to follow up from 126 who took part. 171 wererandomised and then 45 excluded by cardiologist.

UnclearUnclearBengtsson 83

No clear description and reasons for dropouts. 24%lost to follow up.

UnclearUnclearBertie 92

No description of withdrawals and dropouts. <20%lost to follow up.

UnclearUnclearCarlsson 97/98

No clear description of withdrawals & dropouts. 13%lost to follow up.

UnclearUnclearEngblom 86


UnclearUnclearFletcher 94

Description of withdrawals & dropouts. 17% I, 37%C lost to follow up from 116 who took part. 178 wererandomised, then 62 excluded, refused or diedbefore the study began.

UnclearUnclearFridlund 91


UnclearCluster randomisationby GP

Heller 93


UnclearunclearKrachler 97

No clear descriptions of withdrawals and droputs.8% lost to follow up.

yesstratified randomisationin written protocol

Lewin 92

Description of withdrawals & dropouts. 13.5% lostto follow up from study participants. 98 wererandomised and 48 took part.

yesrandomised invitationaldesign

Lifestyle Heart


UnclearUnclearMiller/DeBusk

Description of withdrawals & dropouts. For theprimary outcome -HRQoL- 9% lost to follow up.

Unclearstratified randomisationOldridge 91

Description of withdrawals & dropouts. None lost tofollow up.

UnclearUnclearPRECOR


yesSealed envelopesSchuler/Niebauer


Unclearstratified randomnumbers in sealedenvelopes

SCRIP

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Table 03 Methodological quality of multiple rehabilitation intervention studies


yesUnclearSivarajan 82

No description of withdrawals & dropouts. 33% lostto follow up.

UnclearUnclearTaylor 97

Description of withdrawals & dropouts. No lossesto follow up.

UnclearUnclearVermuelen 83


Unclearindividually randomised,but method unclear

WHO

1% lost to follow up.UnclearUnclearWHO Helsinki

Table 04 Health related quality of life outcomes in exercise only studies

ResultsOutcome measuresInterventionPtcharacteristics

Study ID

No differences between I & Cgroups at 6 months or 5 years

F/U 6 months & 5 years.Structured interview,Heart patientspsychological

I = Group, 2 x 1.5hrs/wk gym basedfitness training for 6months.C = individual,brochure with advicere jogging & fitness.80 participants:I = 40 C=40

Male, MI, CABGor angina < 65,with anxietyreaction, lowself esteem and+ve motivation

Erdman 86

on any of 4 psychologic scales.More likely to benefit from rehabif did not exercise habitually,had strong feelings of disability,smoked or were not sociallyinhibited at baseline.All participants were fullyemployed pre MI. 56% I and

questionnaire measureswell being, feelings ofdisability, despondency &social inhibition.RTW, exercise habits,smoking.

47% C were back at wotk at 6months and still employed 5years later.More likely to benefit form homerehab if did not exerciseregularly and were sociallyinhibited at baseline

No differences between groupsat follow up.

F/U One year.Self rated physicalperformance andpsychological well being.VAS 12 point scale.

I = 45 minutes 2 xweekly for 12 weeks.C = usual care.67 participants:I = 34C =35

M/F, MI, < 65.Holmback 94

Magnitude of impairmentmeasured was small in that

F/U 3 & 6 months.Sickness Impact Profile.Measures illness related

Int 1 = 3 monthsweekly clinicappointments +walking programme.Int 2 = same exprogramme +

M/F, MI, < 70.Sivarajan/Ott

scores for patients with MI areexpected to be lower than thosefor patients with more disablingproblems e.g. MS, stroke.

behavioural dysfunction in12 areas of living; sleep &rest, home maintenance,

teaching/counselling Median scores for each groupeating, working,programme for 8 xone hour sessions.C = Usual care178 Participants:Int 1 = 88Int 2 = 86

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Table 04 Health related quality of life outcomes in exercise only studies

C = 84 were less than 5%, with scoresclustering at or around zero.

recreational pastimes,body care & movement,

Therefore change scores weremobility, ambulation, socialanalysed. No differences ininteraction, alertnesssickness-related behaviouralbehaviour, communication,

emotional behaviour. dysfunction between Int 1 andC. There were differencesbetween Int 2 and C and Int 2and Int 1. In physical andpsychosocial dimensions of SIP,a greater % of patients in Int 2improved than in other 2 groups.

At one year;Only minimal differencesbetween groups. Int 1 & Int 2 felt

F/U 3 & 6 months and oneyear.Structured and ScaledInterview to Assess

Int 1 = exercise. 3 xone hoursessions/week for 12weeks.Int 2 = groupcounselling, 12 weekly

M/F, MI, 30-69.Work capacity <7 mets (men), <6 mets(women), TaylorManifest Anxiety

Stern

less dependent on spouses v:controls (p< .03 I1, p<.05 I2).Int 2 lower mean depressionscores v: controls (p<.07).

Maladjustment - work,social relationships, familyof origin and marriage;sessions 60-75Scale 19+, or

Controls reported feeling lessguilt than Int 1 (p<.03).

Zung Self-ratingDepression Scale; National

minutes led bynurse/social worker.C = routine care.91 participants:Int 1 =38Int 2 = 31C =22.

Zung self-ratingDepressionScale of 40+ Institute of Mental Health

(NIMH) Self-report MoodScales; Katz AdjustmentScale - the only spousecompleted scales ratingpatient behaviour.

Table 05 Health related quality of life outcomes in multiple rehabilitation intervention

ResultsOutcome measuresInterventionPtcharacteristics

Study ID

No significant differences betweengroups with regard to depressionand hypochondria.

F/U 14 months.MinnesotaMultiphasicPersonality Inventory(MMPI).

I = exercise training for 30minutes x 2 weekly for 3months, plus individual,group & family counselling,social support.C = usual care.116 participants;I = 52 C =64

M/F, MI, <65Bengtsson83

No significant differences betwengroups for anxiety, depression orperceived health status.No significant difference in betweengroups returning to work or usingGP services.In both main two way comparisons,HM significantly reduced hospital

F/U 1 year.Nottingham HealthProfile.RTW, Use of GPservices, hospitalreadmissions.

311 men / 89 women < 65yrs. Mean ages for women60.7 (+/- 7.2) to 64.3(+/-7.3),for men57.8(+/- 8.9) to 59.4 (+/-9.4).2 comparisonsconventional CR v: the HMand HM v: control.I = 102 C= 102

M/F, MI <65.Bell 99

readmission during 1st 6 months,compared with conventionalintervention or usual care. There

Página 39




was no significant treatment effectfor the subsequent 6 months.

BDI scores were on average lowerin I than C, but only reached

F/U 1 & 5 years.Self reportquestionnaire for

I = Comprehensiveresidential rehabprogramme starting 2

M/F, CABG,<65.

Engblom97

borderline significance at 5 years.With score of 13 as cut off- 30% Iperception of healthweeks pre-op for 2 days, 3and 34% C suffered fromand overall lifeweeks 6-8 weeks post-op,depression pre-op, 22% in I andsituation, Beck2 days 8 months post-op29% in C at 5 years. More patientsDepression Inventoryand 1 day 30 months

post-op.C = usual care.228 participants;I =119 C =109

in I than C perceived their healthand overall life situation as good at5 years post CABG.NHP (part 1) scores after 5 yearslower in I than C, indicating less

(BDI) pre & post-op,Nottingham Healthprofile (NHP) at 5years only.

problems in all life domains, butonly reached significance in favourof I in physical mobility domain.

1 year - less reinfarctions in I. Nodifference at 5 years.Physical capacity better in I at 6months and 5 years- less in I

F/U1 & 5 years.WHO (Stocksmeier1979)Cardiac HealthKnowledgeQuestionnaire.Reinfarctions,physical capacity,

I = 6 months CRP; IPsupport & education, OPmeeting with nurse within3 weeks of discharge, thenweekly 2 hour sessions forpt & spouse. Sessions 1hours exercise, 1 hourseducation & support.

M/F, MI, <65Fridlund91

complained of reduced physicalfitness at 5 years (p<0.002).Physical exercise and sexualactivity better in I at 1 year, diet andsexual activity better in I at 5 years.Cardiac health knowledge better@5 years in I.Overall, results show that CRP had+ve long term effects on physical

physical exercise,sexual activity.

Rehab team nurse, physio,physician, dietician,psychologist & socialworker.C = usual care.Participants 116;I = 53 (m46/f7) C = 63(m55/f8)

condition, life habits and cardiachealth knowledge. No effects werefound for cardiac events orpsychological condition.

No baseline measures given.At 6 months, QoLAMI scores werehigher in I than C, only significantin emotional domain(p=0.04)

F/U 6 months.Quality of Life afterMI (Oldridge) scoresin emotional,physical and socialdomains.RTW, smoking, lipids

I = letter to GP and mailshots to participant.C = usual care.450 participants:I =213C =237.

M/F, MI <70,Heller

Study terminated before all patientsreached 6 or 12 months.GHQ scores; anxiety scoresshowed a significant treatment

F/U 6 weeks, 6months & 1year.Hospital Anxietyand Depression

I = Heart manual - homebased exerciseprogramme.C = placebo facilitatorstime.Participants 196;I =88 (m62/f26) C = 88(m64/f24)

M/F, MI, < 80Lewin 92

effect at 6 weeks & 12 months,depression scores only @ 6 weeks.HAD scores; pre discharge 52% ofpatients had HAD scores>8

Scale (HAD),General HealthQuestionnaire (GHQ)

indicating clinically significantanxiety or depression. At one yearfollow up 63/71 questionnaires

Página 40




returned - controls more anxious &depressed than intervention group

All disease specific & generic healthrelated QoL measures revealed a

8 weeks, 4, 8, 12months.Quality of Life afterMI QoLaMI), Quality

I = 8 week programme. 8weekly cognitivebeahvioural sessions of 90minutes + relaxation for pt& spouse.2 x weekly exercisesessions of 50 minutes ingym.C = community care.Participants 210; 99(87/12) / 102 (90/12)

M/F, MI, no agelimit.Patients whowere depressedand/or anxious.BDI score> 5Sielberger TraitAnxietyInventory > 42Sielberger StateAnxiety

Oldridge91

substantial and significantimprovement over 12 months, withbiggest change at 8 weeks, in bothgroups. Results reinforce theimportance of recognising thenatural course of recovery after MI.There was a significantly greraterimprovement in specific HRQoL inI than C at 8 weeks.

of Well BeingQuestionnaire,Profile of MoodStates (POMS),SSAI, BDI, Timetrade off.

Inventory (SSAI)> 43

No significant differences forchange in depression form baseline

12 months.Single item ratingscale 0-9, for

I = Nurse managed, homebased, system for coronaryrisk factor modification,

M/F, MI, < 70.Taylor 97

to 12 months between I & C, fordepression,including smoking those with normal levels ofanxiety/tension,cessation, nutritional depressed mood or those with modanger irritability,frequency of anger.

counselling, lipid loweringdrug therapy & exercisetraining.C = usual medical careParticipants 585; 293/292.At one year follow up 199(159/40) / 179 (135/44).

- severe depression. For bothgroups significant time effect withdepression scores decreasing forbaseline to 12 months. Same foranxiety, stress & anger.Overall treatment and controlgroups showed equal levels ofinmprovement.

CARÁTULA

Rehabilitación basada en ejercicios para la cardiopatía coronariaTitulo

Jolliffe JA, Rees K,Taylor RS,Thompson D, Oldridge N, Ebrahim SAutor(es)

Todos los revisores participaron en el diseño de la revisión y la provisión decomentarios críticos sobre el manuscrito. Judy Jolliffe, Rod Taylor Y Karen Rees

Contribución de los autores

evaluaron de forma independiente los estudios para la inclusión o exclusión, yDavid Thompson arbitró. Judy Jolliffe y Karen Rees obtuvieron de maneraindependiente los datos de los documentos fuente. Karen Rees y Rod Taylorrealizaron los análisis estadísticos. Shah Ebrahim y Neil Oldridge eran losasesores principales. Judy Jolliffe fue responsable en primer lugar de realizarla revisión y fue el autor principal.

1999/3Número de protocolo publicadoinicialmente

2000/4Número de revisión publicadainicialmente

Página 41



25 febrero 2003Fecha de la modificación másreciente"

22 noviembre 2000"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

Edición menor del resumen en febrero de 2003 - sin pruebas deefectos.Nueva sinopsis agregada el30/5/2001-----------------------------------------------Análisis estratificado actualizado:Efecto de la calidad del ensayo sobre el tamaño del efecto del tratamientopara la mortalidad total para una intervención con ejercicios.Se haactualizado este análisis con nueva información de los investigadoressobre - el método de asignación al azar- cegamiento de los evaluadoresde resultado- pérdidas de pacientes durante el seguimientoResultadosRepetición del análisis estratificado con la información nueva de losinvestigadores. El tamaño del efecto del tratamiento para el total continúasiendo significativo para los ensayos en los que se utilizaron métodos deocultamiento de la asignación adecuados.Análisis de sensibilidadSeobservó que al excluir los dos ensayos la asignación al azar erainadecuada. DiscusiónLa sección de calidad del ensayo cambia parareflejar el análisis nuevo que se describe anteriormente. ConclusionesAhora son más positivas de acuerdo con los análisis nuevos. Correcciónde erroresSe movió el estudio de Heller en la tabla CVRS del grupo "sóloejercicio" a "rehabilitación cardíaca integral".

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

22 noviembre 2000Fecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Mrs Judith Jolliffe MScSt Loyes School of Health StudiesMillbrook HouseMillbrook LaneExeterEX2 6ESDevonUKTélefono: +44 1626 369304E-mail: [email protected]

Dirección de contacto

CD001800-ESNúmero de la Cochrane Library

Página 42



Cochrane Heart GroupGrupo editorial

HM-VASCCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Ejercicio solo versus atención habitual

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.74 [0.56, 0.98]Odds-Ratio de Peto IC del95%

25821201 Mortalidad total


2312802 Muertes cardíacas totales


2104903 IM no fatal


25821204 Mortalidad agrupada, IM nofatal, RAC, ATCP

-0.03 [-0.27, 0.22]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

237305 Colesterol total

-0.02 [-0.33, 0.30]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

95206 Colesterol LDL

02 Ejercicio más otra rehabilitación versus atención habitual


Nº deestudios

Resultado


51012901 Mortalidad total


29032202 Muertes cardíacas totales


35412603 IM no fatal



-0.65 [-0.75, -0.55]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

1198905 Colesterol total

-0.61 [-0.73, -0.50]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

728606 Colesterol LDL

Página 43



03 Cualquier intervención de rehabilitación que incluye ejercicios versus atención habitual


Nº deestudios

Resultado




76834102 Criterios de calidad -Asignación aleatoria: Resultadode mortalidad total


76834103 Criterios de calidad - Pérdidasdurante el seguimiento: Resultadode mortalidad total


76834104 Criterios de calidad -Evaluación cegada de losresultados

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Ejercicio solo versus atención habitual

01.01 Mortalidad total

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01.02 Muertes cardíacas totales

01.03 IM no fatal

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01.04 Mortalidad agrupada, IM no fatal, RAC, ATCP

01.05 Colesterol total

01.06 Colesterol LDL

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Fig. 02 Ejercicio más otra rehabilitación versus atención habitual

02.01 Mortalidad total

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02.02 Muertes cardíacas totales

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02.03 IM no fatal

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02.05 Colesterol total

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02.06 Colesterol LDL

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Fig. 03 Cualquier intervención de rehabilitación que incluye ejercicios versus atención habitual


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03.02 Criterios de calidad - Asignación aleatoria: Resultado de mortalidad total

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03.03 Criterios de calidad - Pérdidas durante el seguimiento: Resultado de mortalidad total

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03.04 Criterios de calidad - Evaluación cegada de los resultados

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jolliffe ja, rees k, taylor rs, thompson d, oldridge …...rehabilitación basada en ejercicios para...

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