Journal für

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 GablitzP. b . b . 0 8 Z 0 3 7 8 3 3 M , V e r l a g s o r t : 3 0 0 3 G a b l i t z , M o z a r t g a s s e 1 0 P r e i s : E U R 1 0 , –

Klinische Endokrinologie und StoffwechselAustrian Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism

Indexed in EMBASE/

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dokrinologie & Diabetologie ÖsterreichEDAPÖSTERREICHISCHE SCHILDDRÜSENGESELLSCHAFT AustriAn thyroid AssociAtion

Österreichische Gesellschaft für endokrinoloGie und stoffwechsel

Offizielles Organ folgender Gesellschaften

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Mitteilungen der Österreichischen Schilddrüsen-Gesellschaft /

Austrian Thyroid Association: Modifizierte ATA-Empfehlungen zur

Abklärung von Schilddrüsenknoten und Behandlung des differenzierten

Schilddrüsenkarzinoms (OSDG und BV)

Mirzaei S, Buchinger W, Gallowitsch HJ, Zettinig G, Prommegger R

Haug A, Gessl A

Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel - Austrian

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016; 9 (4), 108-110

108 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2016; 9 (4)

Mitteilungen der Österreichischen Schilddrüsen- Gesellschaft / Austrian Thyroid Association

Modifi zierte ATA-Empfehlungen zur Abklärung von Schilddrüsen-knoten und Behandlung des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms

(OSDG und BV)

Modifi ed recommendations of Austrian Thyroid Association and Professional Association of Austrian Nuclear Medicine (Berufsvereini-

gung) based on ATA guidelines

S. Mirzaei1, W. Buchinger2, H.-J. Gallowitsch3, G. Zettinig4, R. Prommegger5, A. Haug6, A. Gessl7

Aus dem 1Institut für Nuklearmedizin mit PET-Zentrum, Wilhelminenspital, Wien, 2Schilddrüseninstitut Gleisdorf, 3Abteilung für Nuklear-medizin und spezielle Endokrinologie PET/CT-Zentrum, Landeskrankenhaus Klagenfurt, 4Schilddrüsen Praxis, Josefstadt, Wien,

5Sanatorium Kettenbrücke, Allgemeine Chirurgie, Innsbruck, 6Klinische Abteilung für Nuklearmedizin, AKH, MUW Wien, 7Klinische Abteilung für Endo krinologie und Stoffwechsel, AKH, MUW Wien

Das Schilddrüsenkarzinom ist eines der häufi gsten Karzino-me überhaupt und stellt die häufi gste Neoplasie der endokri-nen Organe dar. Die Inzidenz des papillären Schilddrüsen-karzinoms ist in vielen Ländern im Steigen. Das papilläre Schilddrüsenkarzinom ist mittlerweile der häufi gste epithelia-le Tumor der Schilddrüse [1]. Differenzierte Schilddrüsen-karzinome werden je nach Größe und Ausbreitung nach dem TNM-Staging-System 2009 klassifi ziert [2]. Kleine Tumo-ren werden häufi g als Zufallsbefund im Rahmen von Vorsor-genuntersuchungen beim Ultraschall der Halsgefäße entdeckt. Die sinnvolle und kosteneffektive Abklärung von Schilddrü-senknoten und Nachsorge von Patienten mit Schilddrüsenkar-zinom bedarf Richtlinien, wie in vielen anderen Disziplinen, anhand der vorliegenden Daten aus der Literatur [3]. Dazu wurden umfassende ATA- und ETA-Guidelines [4–6] publi-ziert, die jedoch aufgrund der Komplexität der Entscheidungs-fi ndung unter Einbeziehung verschiedener morphologischer,

funktioneller, laborchemischer Parameter bis hin zur Feinna-delpunktion und Histologie schwer in der klinischen Routine implementierbar sind.

Die Autoren versuchen hier ein Schema zu präsentieren, das sich auf die aktuellen ATA-Guidelines [5] bezieht, mit eini-gen Modifi kationen, um es für die tägliche Routine anwend-bar zu gestalten.

Die Abweichungen von den ATA-Empfehlungen betreffen vor allem folgende Bereiche: Bei einer Knotengröße von > 1 cm können Schilddrüsenknoten metabolisch mittels Szintigra-phie gut beurteilt werden und bei einem szintigraphisch hei-ßen Knoten wird beispielsweise keine Feinnadelbiopsie emp-fohlen. Ein heißer Knoten kann wiederum auch bei einem im Normbereich liegenden TSH vorkommen und dementspre-chend sollte die Schilddrüsenfunktion im Hinblick auf die

Incidental nodule on

FDG-PET , sonographically confirmed >

1 cm

TSH [fT4, (fT3) Calcitonin]

Suspicion of thyroid

nodule

Thyroid scintigraphy (99mTc Pertechnetate)

[Nodule > 1cm ]

or TSH suppressed

US at 6-12

months

Sonography (US)

With survey of cervical

LN

Nodule < 1 cm

FNA (Bethesda

classification /ÖGZ)

Sonographically suspicious/indeterminate,

cold nodules* or benign appearance** >

1,5 cm Calcitonin not elevated

Sonographically not suspicious/hot

nodules

US at 6 months

Functional

check of hot nodules at 3-6 months

Abbildung 1: Initiale Knotenabklärung

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

Mitteilungen der Österreichischen Schilddrüsen-Gesellschaft / Austrian Thyroid Association

109J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2016; 9 (4)

Entwicklung einer späteren Autonomie kontrolliert werden, um bei Bedarf rechtzeitig therapeutische Maßnahmen einzu-leiten. Eine MIBI-Szintigraphie der Halsregion kann bei ei-

nem suspekten Knoten und unklarer Zytologie in der Schild-drüse hilfreiche Informationen in Bezug auf das Malignitäts-risiko dieses Knotens liefern [7]. Der nach einer ablativen

FNA (Bethesda

classification)

Non-diagnostic, (undetermined

follicular lesion)

Independent of FNA:

High suspicion at US,

malignant cytology,

> 4cm with local symptoms,

[growing nodule > 20% with other

sonographic suspicious

pattern, oncogenic

mutation, i.e. BRAF]

Solitary nodule: Low risk PTC (pT1a,

cN0)/ FTC (MIFTC< 3 vascular invasion,

microscopic capsular invasion), encapsulated foll. Variant of PTC)

Benign cytology

US at 1 year [optional: if

TSH in upper normal range:

treatment with Iodine/

Thyroid Hormone]

Surgery (Pregnancy: in 2

trimester/ or postpartal

depending on sosnography

(rapid growth, cN1) or patient

preference)

Pre-/postoperative:

voice and laryngeal

assessment

Intra-operative: Recurrent

laryngeal nerve stimulation

Thyroidectomy: Known oncogenic mutations Familial thyroid carcinoma

History of radiation exposure Bilateral nodular disease

cN > 1, or T>3 : central lymph node

resection

cN1/biopsy-proven lateral LN-involvement: lateral LN-dissection

Repeat FNA Non diagnostic pattern at US

High suspicion pattern at US

Sonography at 6 months

Lobectomy Optional: (99m Tc-

MIBI scan, , Core needle

biopsy

Abbildung 2: Therapeutisches Vorgehen basierend auf dem Punktionsergebnis

* A solid hypoechoic nodule or a hypoechoic component in a partially cystic nodule with either irregular margins or microcalcifications, or taller than wide shape or disrupted rim calcifications or extrathyroidal extension ** sharp border, not “more tall than wide”, absence of calcifications, hyperechogenicity, spongiform configuration, absence of hypervascularity, presence of halo, ring vascularity *** US > 10 MHz device Low/intermediate

Initial Risk stratification

Low risk: - Unifocal (papillarybmicrocarcinoma:), cN0, cM0 - no aggressive histology (tall cell, hobnail, columnar variant) Individual decision at Thyroid Tumor Board: - FTC with < 4 vascular invasion

Intermediate risk: - microscopic soft tissue invasion - RAI-avid metastatic foci on the neck after the first RAI-scan - aggressive histology - PTC with vascular invasion - cN1, pN1

High risk: - macroscopic soft tissue invasion - Incomplete tumor resection - M1 - N1 (>3 cm) - FTC with > 4 vascular invasion, or > 4 cm

Every 6-12 months: - Tg, a-Tg - TSH, [fT4, fT3] - Neck US***

At 6-12 months: WBS

RAI remnant ablation not

recommended

RAI remnant ablation

30-100 mCi

RAI remnant ablation:

100-150 mCi

Initial TSH suppression:

TSH < 0.1 mU/L

Initial TSH suppression:

TSH 0.1-0.5 mU/L

Initial TSH suppression: - Low serum Tg level:

TSH 0.1-0.5 mU/L

- Tg undetectable: TSH 0.5-1.0 mU/L

Every 12 months: - Tg, a-Tg - TSH, [fT4] - Neck US

Abbildung 3: Initiale Risikoratifi zierung

Mitteilungen der Österreichischen Schilddrüsen-Gesellschaft / Austrian Thyroid Association

110 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2016; 9 (4)

Therapie eines Schilddrüsenkarzinoms zu erzielende TSH- Bereich wurde abhängig von der Risikogruppe im Konsen-sus defi niert. Op tional wurde die Bestimmung des Calcitonin-spiegels nach Feststellung eines Knotens in der Schilddrüse, sowie eine Stanzbiopsie nach wiederholt unklarer Feinnadel-biopsie empfohlen. Des Weiteren wurde eine sonographische Untersuchung von Familienmitgliedern beim Nachweis ei-nes familiären DTC empfohlen. Die Ultraschalluntersuchung stellt eine nicht invasive kostengünstige Methode dar und es ist nach Meinung der Autoren durchaus gerechtfertigt, diese als Screening-Methode in dieser Population anzuwenden.

Die Abklärung eines Schilddrüsenknotens wird tabellarisch schrittweise dargestellt (Abb. 1–4), wobei hier die erforderli-chen laborchemischen und apparativen Untersuchungen (So-nographie, Szintigraphie) je nach Befundkonstellation gezielt implementiert werden. Dieser gezielte Einsatz von Hilfsme-thoden soll auch einen Beitrag zum kosteneffektiven Manage-ment von Patienten mit unklaren Herden in der Schilddrüse leisten, wenn man bedenkt, dass fast jeder zweite Erwach-sene einen Schilddrüsenknoten hat. Nicht jeder dieser Kno-ten bedarf einer konservativen bzw. ablativen Therapie, aber eine Abklärung muss nach einem Mindestmaß an internatio-nal gültigen Standards erfolgen.

Dynamic Follow-up

LR/IR: Excellent response/ no evidence of disease :

Tg < 0.2 ng/ml on TSH

suppression, stimulated Tg < 1ng/ml and

no clinical/structural evidence of disease

Target TSH 0.5-1.0 mU/L Every 12 months: - Tg, a-Tg - TSH, [fT4] - Neck US (No WBS)

[LR]/IR/HR: Biochemical/structural incomplete response

Rare cases: recurrent disease

after LR- DTC

TSH stimulated Tg: > 2 ng/ml: relapse disease Caveat: a-Tg - Neck US

TSH stimulated Tg: < 2 ng/ml Caveat: a-Tg - Neck US: no evidence of disease - RAI WBS (at 5y): negative

- RAI WBS:

negative

- RAI WBS :

positive

FDG-PET: HR DTC, Tg > 10 ng/ml

CT with KM/MRI:

Bulky recurrent disease

RAI- ablation

TSH (0,5-1,0) mU/L Every 6-12 months: - Tg, a-Tg - TSH, [fT4] - Neck US

And: Multidisciplinary Thyroid Tumor Board decision making on:

- Surgical excision of locoregional disease - External beam radiation/thermal ablation

- Kinase inhibitors, especially in progressive refractory disease

Familial DTC US screening of family members

Abbildung 4: Dynamische Nachsorge

Literatur:

1. Gomez Segovia I, Gallowitsch HJ, Kresnik E, et al. Descriptive epidemiology of thyroid carcino-ma in Carinthia, Austria: 1984–2001. Histopathologic features and tumor classifi cation of 734 cases under elevated general iodination of table salt since 1990: population-based age-stratifi ed analysis on thyroid carcinoma incidence. Thyroid 2004; 14: 277–86.2. Sobin LJ, Gospodarowicz MK, Wittekind C. UICC TNM classifi cation of malignant tumors. 7th ed. Wiley-Liss, New York, 2009.3. Krupinski EA, Antoniotti N, Bernard J. Utili zation of the American Telemedicine Associa tion‘s Clinical Practice Guidelines. Telemed J E Health 2013; 19: 846–51.4. Haugen B, Alexander E, Bible K, Doherty G et al. 2015 American Thyroid Association Manage-ment Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26: 1– 33.5. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS et al. American Association of Clinical Endocrino-logists, Associazione Medici Endocrino logi, and European Thyroid Association Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations. Endocr Pract 2010; 16: 468–75.6. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R et al. European Consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006; 154: 787–803.7. Campennì A, Giovanella L, Siracusa M, Alibrandi A et al. (99m)Tc-Methoxy-Isobutyl-Isonitrile Scintigraphy Is a Useful Tool for Assessing the Risk of Malignancy in Thyroid Nodules with Indeterminate Fine-Needle Cytology. Thyroid 2016; 26: 1101–9.

Korrespondenzadresse:Prim. Univ.-Prof. Dr. Siroos MirzaeiWilhelminenspitalInstitut für Nuklearmedizin mit PET-ZentrumA-1160 Wien, Montleartstraße 37E-mail: siroos.mirzaei@wienkav.at

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