journal reading
TRANSCRIPT
JOURNAL READING
RESOLUTION OF PAIN AFTER CHILDBIRTH
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi pada
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Disusun oleh :
Agus Rudi Kurniawan
20070310017
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2012
HALAMAN PENGESAHAN
JOURNAL READING
RESOLUTION OF PAIN AFTER CHILDBIRTH
Disusun oleh :
Agus Rudi Kurniawan
20070310017
Yogyakarta, 6 Februari 2013
Disetujui oleh
Dokter Pembimbing
dr. Kurnianto Trubus Pranowo Sp.An. M.Kes
.
Terjemahan
Abstrak
Latar Belakang : Nyeri kronis setelah operasi terjadi pada 10-40% dari individu,
termasuk 5-20% wanita setelah melahirkan secara sesar dalam laporan
sebelumnya. Rasa sakit dan depresi dalam 2 bulan setelah melahirkan secara
independen terkait dengan nyeri akut pasca-persalinan. Di sini kita meneliti prediktor
lain dari nyeri pada saat 2 bulan dan menentukan kejadian nyeri pada 6 dan 12 bulan
setelah melahirkan.
Metode : Setelah persetujuan Institutional Review Board, 1.228 perempuan
diwawancarai dalam 36 jam setelah persalinan. Dari jumlah tersebut, 937 (76%) yang
berhasil dihubungi melalui telepon di bulan ke 2, dan, jika mereka memiliki rasa
sakit, akan dihubungi lagi pada bulan 6 dan 12 bulan setelah melahirkan. Parameter
utama adalah adanya nyeri yang dimulai pada saat persalinan.
Hasil : Nyeri yang dimulai pada saat persalinan sangat langka terjadi dalam 6 dan 12
bulan kemudian (1,8% dan 0,3% [batas atas kepercayaan 95%, 1,2%]. Sejarah masa
lalu nyeri dan derajat kerusakan jaringan pada saat persalinan menyumbang 7,0%
dan 16,7%, masing-masing, dari satu aspek dalam variabilitas dalam nyeri akut pasca
persalinan. Tak satu pun dari faktor-faktor ini dikaitkan dengan kejadian nyeri 2
bulan kemudian.
Kesimpulan : Dengan menggunakan definisi nyeri onset baru dari persalinan, kami
menunjukkan kejadian yang sangat rendah dari nyeri 1 tahun setelah melahirkan,
termasuk dengan persalinan secara bedah. Tingkat trauma jaringan dan riwayat sakit
kronis, faktor risiko nyeri 2 bulan setelah operasi lainnya, tidak bermakna terhadap
rasa sakit 2 bulan setelah sesar atau persalinan vagina.
Trauma fisik mayor, termasuk pembedahan, menyebabkan nyeri akut hampir pada
semua kasus dan membutuhkan solusi dalam sebagian besar individu selama minggu
sampai beberapa bulan. Bagi mereka yang menderita nyeri beberapa minggu setelah
operasi, rasa sakit sembuh perlahan-lahan, dengan perkiraan paruh 6-7 tahun. Jadi,
jika kejadian awal adalah tinggi, beban pada pasien dan perawatan kesehatan dapat
menjadi besar. Faktor risiko penting untuk nyeri kronis setelah operasi meliputi
tingkat trauma jaringan dan karakteristik pasien yang sudah ada sebelumnya,
terutama yang sudah ada nyeri kronis sebelumnya. Melahirkan dikaitkan dengan
trauma fisik dan hampir 1/3 dari persalinan dilakukan dengan operasi caesar di
Amerika Serikat. Dalam 2-tahun tindak lanjut dari hampir 1.000 wanita untuk
persalinan sungsang dengan operasi caesar, muncul kejadian 20% rasa sakit, dengan
sekitar 5% dengan rasa sakit di abdomen baik superficial ataupun dalam. Sebuah
Survei di Denmark menunjukkan nyeri di daerah operasi 19% pada 3 bulan dan 12%
pada 10 bulan setelah melahirkan sesar, setengah dari wanita ini mengalami nyeri
harian atau hampir setiap hari merasakan nyeri. Data ini menunjukkan bahwa
melahirkan, terutama kelahiran sesar, merupakan utama penyebab nyeri kronis pada
wanita.
Studi sebelumnya yang telah ada sering tidak kritis dalam memisahkan nyeri yang
ada baru setelah operasi dan nyeri yang sudah ada sebelumnya. Sebagai contoh, 32%
dari 1.300 wanita Denmark mengalami sakit 1 tahun setelah histerektomi abdominal,
hanya 4,4% berasal dari nyeri baru dari operasi itu sendiri. Selama kehamilan ada
insiden tinggi nyeri perut, punggung, dan nyeri panggul, jika dimasukkan, bisa
mengembangkan kejadian yang diamati dari nyeri kronis sejak melahirkan. Untuk
lebih memahami insiden dan faktor risiko untuk nyeri kronis setelah melahirkan,
kami melakukan penelitian, multicenter prospektif dengan fokus khusus pada nyeri
baru yang dimulai pada saat persalinan. Kami sebelumnya melaporkan bahwa
kehadiran rasa sakit dan depresi postpartum 2 bulan setelah melahirkan diperkirakan
oleh keparahan nyeri akut pasca-persalinan tetapi tidak oleh cara persalinan (vagina
atau bedah caesar) . Laporan ini mewakili analisis sekunder dari nyeri setelah
Persalinan, mengukur hasil utama yang kejadian awal nyeri pada saat melahirkan dan
masih hadir 1 tahun setelah melahirkan. Di sini kita melaporkan hasil analisis hasil
primer.
Tujuan kedua dari penelitian ini adalah untuk menghasilkan model prediktif nyeri
kronis setelah melahirkan. Kejadian yang sangat rendah rasa sakit 6 dan 12 bulan
setelah melahirkan tidak memungkinkan kita untuk menghasilkan suatu model untuk
benar-benar sakit kronis. Meskipun demikian, sekitar 10% perempuan dalam studi ini
memiliki nyeri persisten 2 bulan setelah melahirkan, yang mengganggu aktivitas
normal mereka, dan proporsi yang sama menderita depresi pasca melahirkan saat
ini. Oleh karena itu kami berusaha untuk menghasilkan model prediktif untuk rasa
sakit dan depresi 2 bulan setelah melahirkan, menanyakan apakah faktor-faktor lain
selain tingkat keparahan akut pasca-pengiriman nyeri terlibat. Karena sejarah masa
lalu nyeri dan derajat trauma bedah telah dikaitkan dengan risiko nyeri kronis setelah
jenis operasi lainnya, kami menerapkan strategi reduksi data yang difokuskan
terutama pada faktor-faktor tersebut.
Bahan dan Metode
Setelah persetujuan kelembagaan dan informed consent tertulis, 2.518 wanita dirawat
di rumah sakit untuk melahirkan di Forsyth Medical Center, Universitas Wake
Forest, Winston-Salem, NC, Columbia University Medical Center, New York, NY,
Université Catholique de Louvain, Brussels, Belgia, danHopitaux Universitaires de
Genève, Jenewa, Swiss dari September 2004 sampai Desember 2005 diwawancarai
dalam 36 jam dari persalinan dan catatan medis mereka terakhir, dengan fokus pada
karakteristik kehamilan dan persalinan dan riwayat medis masa lalu, termasuk
riwayat nyeri selama atau kehamilan sebelumnya.Rincian lengkap dari pertanyaan
wawancara dan peninjauan bagan yang disediakan dalam publikasi sebelumnya dari
analisis sekunder data yang ada. Meskipun keluhan nyeri semua tercatat, ukuran hasil
primer didefinisikan sebagai nyeri yang dimulai pada saat persalinan dan
termasuk lokasi yang dapat berasal saat persalinan (panggul, perineum, perut). Pasien
kemudian dihubungi pada 2, 6, dan 12 bulan setelah melahirkan dan
mempertanyakan mengenai lokasi-lokasi tertentu awal nyeri pada saat persalinan
dengan menggunakan wawancara telepon dengan entri data simultan oleh
pewawancara (US situs), atau survei pos ( Eropa situs). Karena metodologi yang
berbeda dari tindak lanjut dan tingkat respon antara Amerika Serikat dan situs Eropa,
data Eropa tidak digunakan untuk jangka panjang tindak lanjut dalam studi saat ini.
Pasien yang melaporkan nyeri yang dimulai pada saat persalinan dan yang masih
hadir 2 bulan kemudian dihubungi melalui telepon pada 6 bulan, dan mereka dengan
rasa sakit pada 6 bulan dihubungi lagi pada 12 bulan setelah melahirkan. Pada 6 dan
12 bulan, subyek ditanya tentang rata-rata dan nyeri terburuk untuk minggu
sebelumnya serta intensitas nyeri saat mereka menggunakan skala 0-10 verbal,
dengan 0 adalah tidak ada rasa sakit dan 10 adalah rasa sakit yang dibayangkan
terburuk. Pasien diminta untuk menggambarkan rasa sakit mereka menggunakan
formulir McGill, 11 lokasi, pengaruhnya terhadap berbagai aktivitas hidup sehari-
hari, dan apakah mereka mencari perhatian medis untuk pengobatan. Untuk aktivitas
sehari-hari, subyek ditanya apakah nyeri terpengaruh berjalan, berdiri, naik tangga,
bangun dari kursi, membawa tas, mengemudi, keikutsertaan dalam atletik, atau
bekerja dan apakah efek nyeri yang hadir pada suasana hati mereka, tidur,
atau kemampuan untuk berkonsentrasi. Selain itu, pada wawancara 6 bulan, sejauh
mana nyeri neuropatik mereka dalam karakter yang dihitung menggunakan
persediaan divalidasi dijelaskan oleh Bouhassira et al. Akhirnya, kehadiran depresi
pada wawancara 12 bulan diuji menggunakan Edinburgh pasca melahirkan
Depression Inventory, serangkaian pertanyaan divalidasi untuk periode postpartum.
Analisis statistik
Ada dua tujuan dari analisis data: (1) untuk menggambarkan kejadian onset dan tentu
saja rasa sakit terkait dengan persalinan, dan (2) untuk menghasilkan sebuah model
prediktif untuk rasa sakit dan depresi pada 2 bulan setelah melahirkan.
Estimasi insiden nyeri pada setiap kesempatan pengukuran secara langsung tanpa
data yang hilang. Menurut rancangan penelitian, setiap peserta ditanya tentang
adanya nyeri yang berhubungan dengan persalinannya di setiap kesempatan
pengukuran seperti sebelumnya dideskripsikan. Setelah peserta menunjukkan bahwa
dia tidak memiliki rasa sakit yang terkait dengan pengiriman, dia tidak bertanya pada
kesempatan kemudian dan "sakit" nilai itu diperhitungkan untuk kesempatan
pengukuran yang tersisa. Nilai rencana ini didasarkan pada asumsi bahwa rasa sakit
yang terkait dengan pengiriman tidak mungkin untuk kemudian kembali memulai di
lain waktu. Perlu dicatat bahwa orang-orang tidak bisa hilang pada pengamatan,
karena tidak ada upaya yang dilakukan untuk menghubungi mereka setelah mereka
dilaporkan menjadi tidak sakit. Hal ini berbeda dengan orang-orang yang terus
melaporkan rasa sakit dan yang dihubungi pada setiap kesempatan
pengukuran. Orang-orang ini bisa hilang dengan observasi, sehingga berpotensi bias
perkiraan kejadian ke berikutnya. Untuk menjelaskan pola diferensial data yang
hilang, tiga perkiraan yang berbeda dari angka kejadian dihitung dan dilaporkan
untuk setiap kesempatan pengukuran.
Perkiraan pertama dari angka kejadian diasumsikan data yang hilang sepenuhnya
secara acak dan hanya dihitung sebagai proporsi diamati dari peserta dengan nyeri
pada setiap titik waktu. Karena potensi khusus untuk bias ke bawah disebabkan oleh
rencana pengambilan sampel, estimasi ini menjabat sebagai batas bawah dari tingkat
kejadian. Perkiraan kedua tingkat kejadian diasumsikan bahwa data yang hilang
secara acak dan dihitung dengan menggunakan imputasi beberapa beberapa (MI)
models. imputasi Beberapa data mengasumsikan bahwa nilai-nilai untuk hasil yang
hilang tersebut tergantung pada nilai-nilai dari hasil yang benar-benar diamati (dan
prediktor lain). Prosedur MI menarik perkiraan berulang nilai-nilai yang hilang untuk
menghubungkan nilai-nilai yang masuk akal, dan nilai-nilai ini dapat dikombinasikan
untuk menghasilkan estimasi nilai kemungkinan untuk data yang hilang. Model MI
dilakukan dengan menggunakan Proc MI (SAS 9.2, SAS Inc Cary, NC) dengan 100
imputations. Salah satu model diciptakan untuk setiap kesempatan pengukuran (2, 6,
12 bulan) dengan ada / tidaknya nyeri yang tergantung pada lokasi penelitian, nyeri
terburuk dalam 72 jam Peringkat setelah melahirkan, usia bersalin, usia kehamilan,
berat badan neonatus total, melaporkan nyeri dengan menstruasi, jumlah janin,
riwayat operasi caesar, perawatan masuk unit perawatan intensif selama kelahiran,
masalah persalinan sebelumnya, status merokok, penggunaan alkohol, melaporkan
nyeri selama kehamilan, jenis pengiriman, melaporkan keadaan kesehatan, dan skor
somatisasi. Perkiraan akhir kejadian nyeri diasumsikan data tidak hilang secara
acak.Perkiraan ini didasarkan pada prediksi model yang sama MI, tetapi diasumsikan
bahwa memiliki nyeri pada kesempatan pengukuran sebelumnya meningkatkan
kemungkinan hilang pengamatan pada kesempatan berikutnya (nyeri drop out
model). Untuk menghasilkan efek ini, model MI dilakukan iteratif, dengan hasil
pengukuran setiap kesempatan memberitahu hasil tersebut selanjutnya bahwa nilai-
nilai diperhitungkan dari kesempatan pengukuran sebelumnya digunakan untuk
menyalahkan nilai berikutnya. Perkiraan ini menjabat sebagai atas kemungkinan
terikat dari perkiraan.
Untuk mencapai tujuan kedua dari analisis, dua langkah analisis yang
dilakukan. Karena rasa sakit setelah melahirkan sebelumnya ditunjukkan
berhubungan dengan adanya nyeri pada 2 bulan, kami berusaha untuk
mengembangkan model yang diperkirakan sakit setelah melahirkan untuk memeriksa
apakah prediktor bisa sendiri memprediksi nyeri berkepanjangan. Pertama, hubungan
multivariat antara tiga perkiraan dari pengalaman nyeri pasca-melahirkan (sakit
sekarang, nyeri terburuk, nyeri rata-rata) diperiksa dengan tiga kelompok yang
berbeda prediktor teoritis (karakteristik pasien, riwayat nyeri, dan kerusakan
jaringan) untuk menentukan apakah salah satu set prediktor dapat memprediksi setiap
elemen dari pengalaman nyeri. Semua prediktor individual dari tiga kelompok
tercantum dalam tabel 1.
Korelasi kanonikal digunakan untuk menguji hubungan associations. multivariat
Canonical meneliti hubungan antara dua set variabel (bukan dua variabel seperti
dalam korelasi bivariat) dengan menciptakan komposit linier dari setiap rangkaian
yang memaksimalkan hubungan antara sets. Ada sejumlah solusi yang berbeda yang
dapat diterapkan (dengan jumlah set yang sama dengan sedikitnya jumlah variabel
dalam set kedua), dan bobot setiap solusi variabel dalam cara yang unik, menyoroti
aspek yang berbeda dari hubungan multivariabel. Setiap asosiasi dapat dievaluasi
dengan menggunakan inferensi tradisional, dengan kekuatan hubungan diindeks
menggunakan R2. Dengan cara ini, asosiasi diamati terbesar dibuat oleh bobot
variabel secara optimal untuk menghasilkan asosiasi yang optimal.
Langkah kedua analitis memanfaatkan variates kanonik (yaitu, nilai tertimbang) dari
langkah pertama untuk menghasilkan skor total untuk masing-masing set
prediktor. Ini skor total digunakan untuk memprediksi ada tidaknya nyeri dan tingkat
gejala depresi pada 2 bulan. Untuk mencapai hal ini, ketiga nilai total dipaksa
menjadi regresi logistik untuk memprediksi adanya nyeri dan regresi linier untuk
memprediksi keparahan gejala depresi masing-masing pada 2 bulan.
Kecuali dinyatakan lain, data yang disajikan sebagai rata-rata (SD) atau median
(kisaran interkuartil). Data nonparametrik dalam deskripsi pasien dengan nyeri pada
6 dan 12 bulan dibandingkan dengan menggunakan Mann-Whitney U test. Semua
analisis dilakukan di SAS 9.2. Apabila diperlukan, semua kesimpulan dua ekor
dengan nilai P kurang dari 0,05 ditafsirkan untuk signifikansi statistik. Tidak ada
upaya dilakukan untuk menyesuaikan nilai P untuk keanekaragaman. Interpretasi dari
beberapa R2 harus dilakukan dengan hati-hati karena data didorong prosedur, seperti
korelasi kanonik, memanfaatkan kesempatan asosiasi dalam data dan dengan
demikian diharapkan menyusut pada replikasi dalam dataset mendatang. Namun,
tujuan dari analisis ini adalah untuk menguji apakah kombinasi dari set prediktor
memiliki nilai dalam memprediksi kondisi nyeri di masa depan dataset ini, membuat
data ini didorong prosedur dipertahankan.
Hasil
Pasien Karakteristik dan Data Hilang
Dari September 2004 sampai Desember 2005, 2.518 pasien yang terdaftar pada
empat lokasi penelitian. Setelah tidak termasuk situs Eropa karena perbedaan
metodologi dan miskin di tingkat respon (n = 1.290), jumlah peserta yang tersedia
untuk analisis di situs Amerika adalah N = 1.228. Dua set analisis berasal dari para
peserta yang tersedia, prevalensi nyeri yang memanfaatkan semua peserta yang
tersedia untuk memperkirakan kejadian nyeri setelah melahirkan, dan prediktor rasa
sakit yang digunakan hanya n = 937 peserta yang tersedia di masing-masing
kesempatan pengukuran untuk penciptaan model kejadian (Lihat gambar 1.).
Karakteristik pasien telah banyak dijelaskan dalam analisis pengaruh cara kelahiran
pada nyeri 2 bulan kemudian. n = 837 (68,2%) dari peserta memiliki persalinan
pervaginam, sedangkan n = 391 (31,8%) menjalani persalinan caesar. Mean (SD)
usia untuk parturients adalah 29,2 (6,4) tahun, dengan indeks massa tubuh rata-rata
31,6 (6,8). Pada persalinan, usia kehamilan rata-rata adalah 38,4 (2,6) minggu,
dengan 1.178 (95,9%) dari paturients melahirkan tunggal.
Insidensi nyeri atas waktu
Gambar 2 menampilkan kejadian yang diamati nyeri bersama dengan dua perkiraan
kejadian kemungkinan dalam populasi, mengingat bahwa sampel yang tersedia
dipamerkan data yang hilang. Meskipun 1.169 dari 1.223 (95,6%) dari peserta
melaporkan sakit segera setelah melahirkan, tingkat kesakitan diamati turun menjadi
95 dari 972 (9,8%) pada 2 bulan, 17 dari 942 (1,8%) pada 6 bulan, dan 3 dari 937
(0.3% ) pada 1 tahun. Upaya kami untuk mempertimbangkan data yang hilang
menggunakan strategi imputasi menyebabkan perkiraan nyeri sedikit lebih tinggi
insidennya (dengan batas bawah dan atas kemungkinan) dari 10,0% (9,8-10,1%)
pada 2 bulan, 2,8% (1,4-5,3%) pada 6 bulan,dan 0,90% (0,3-1,2%) pada 1 tahun
Karakteristik nyeri saat 6 bulan
Dari 95 wanita dengan nyeri 2 bulan setelah operasi, 65 (68%) berhasil meraih
wawancara telepon pada 6 bulan. Dari jumlah tersebut 65 perempuan, 17 (1,4% dari
kelompok asli) melaporkan nyeri yang dimulai pada saat persalinan (6 dengan caesar
dan 11 dengan pengiriman vagina, tabel 2). Nyeri diidentifikasi dalam rata-rata dua
lokasi per pasien, dengan bekas luka perut menjadi lokasi yang paling umum setelah
persalinan sesar dan panggul setelah melahirkan vagina. Dari 17 wanita melaporkan
rasa sakit pada 6 bulan, hanya 10 memiliki nilai nol pada persediaan nyeri
neuropatik. Skor rata-rata adalah 2,2 (0,5.5) dari maksimal 10. Jumlah wanita dengan
nyeri 6 bulan setelah melahirkan tidak cukup besar untuk menghasilkan model
karakteristik yang diperkirakan sakit saat ini.
Karakteristik nyeri saat 12 bulan
Dari 17 wanita yang melaporkan nyeri di wawancara 6 bulan, 13 (72%) berhasil
meraih wawancara telepon pada 12 bulan. Dari 3 wanita dengan nyeri 12 bulan
setelah melahirkan, semua telah mengalami persalinan normal (Tabel 3). Mereka
memiliki beban tinggi nyeri pada aktivitas hidup sehari-hari dan mereka semua
melebihi ambang 12 untuk memenuhi indeks Edinburgh depresi postpartum untuk
kehadiran depresi (nilai-nilai individu 14, 13, 13).Jumlah wanita dengan nyeri 12
bulan setelah melahirkan tidak cukup besar untuk menghasilkan model karakteristik
yang diperkirakan sakit saat ini.
Memprediksi Nyeri Akut Postpartum pada 24 jam
Analisis korelasi kanonik mengoptimalkan hubungan antara masing-masing
kelompok prediksi teoritis (karakteristik pasien, kerusakan jaringan, dan riwayat
nyeri) dan beberapa aspek nyeri setelah melahirkan (sakit sekarang, sakit rata-rata,
dan nyeri terburuk). Asosiasi optimal ditemukan oleh bobot masing-masing prediktor
dalam kelompok dengan bobot standar tercantum dalam tabel 1. Bobot dapat
diartikan sebagai kepentingan relatif dari prediktor yang dalam pergaulan
ditemukan. Misalnya, peringkat yang lebih rendah dari keadaan kesehatan (-0.90
berat) bersama dengan tingkat yang lebih tinggi dari penggunaan alkohol sebelum
kehamilan (0,70), dan status merokok (0,36) adalah faktor yang paling berat
tertimbang yang dapat menjelaskan representasi merata tertimbang dari pasca-
pengiriman mengalami rasa sakit (yaitu, variabel nyeri semua tertimbang antara 0,32
dan 0,43 memberi mereka sama pentingnya dalam penafsiran).Pembobotan prediktor
dengan cara ini menciptakan nilai yang R2 bersama = 5,1% dari varians dalam
pengalaman nyeri, P nilai kurang dari 0,0001.
Prediktor nyeri sejarah yang terutama nyeri selama kehamilan (0,70 berat), dan
peringkat nyeri saat menstruasi (0,44). Menariknya, tidak melihat dokter atau tidak
menerima pengobatan untuk nyeri (-0.43) juga tertimbang sederhana dalam
pergaulan. Untuk mencapai hubungan yang optimal, rasa sakit yang dialami rata
dibobot sangat berat (0.86) membuat retrospeksi pasien dari rasa sakit yang mereka
alami penting untuk hubungan ini. Pembobotan prediktor dengan cara ini
menciptakan nilai yang R2 bersama = 7,0% dari varians dalam pengalaman nyeri, P
nilai kurang dari 0,0001.
Prediktor kerusakan jaringan yang didominasi oleh melahirkan melalui operasi caesar
(1,08 berat), dengan tidak ada prediktor lain yang lebih berbobot 0,22. Untuk
mencapai hubungan yang optimal, rasa sakit terburuk yang berpengalaman dibobot
sangat berat (0,96) membuat asosiasi ini berbeda dari kelompok prediktor
lainnya. Pembobotan prediktor dengan cara ini menciptakan nilai yang R2 bersama =
16,7% dari varians dalam aspek pengalaman nyeri, P nilai kurang dari 0,0001
Memprediksi Nyeri dan Depresi pada 2 Bulan setelah Pengiriman
Skor komposit yang optimal untuk masing-masing domain teoritis kemudian dipaksa
menjadi model regresi untuk memprediksi adanya nyeri dan tingkat gejala depresi
pada 2 bulan setelah melahirkan. Gambar 3 menampilkan asosiasi tidak ditutupi
dengan tidak ada prediktor dioptimalkan mampu memprediksi adanya nyeri pada 2
bulan, P lebih besar dari 0,05. Sebaliknya, kedua karakteristik pasien, 0,93 (95% CI:
0,60-1,3), dan skor nyeri sejarah, 0,81 (95% CI: 0,50-1,13), mampu memprediksi
tingkat gejala depresi, dengan setiap perubahan SD satu di skor dikaitkan dengan
0,93 dan 0,81 poin perbedaan dalam Depression Inventory Pos Edinburgh
partum. Untuk tujuan ilustrasi, rasio odds terkait dengan melebihi cut-off klinis (≥ 13
poin) juga disajikan dalam gambar 3.
Diskusi
Hampir setengah dari populasi dunia mengalami persalinan, proses yang
berhubungan dengan cedera jaringan mikroskopis atau kotor untuk ibu. Karena
pengalaman ini tersebar luas dan terjadi relatif dini dalam hidup,, psikososial
konsekuensi medis, dan keuangan melahirkan berikut nyeri kronis bisa sangat
besar.Anehnya, penelitian sebelumnya dengan jangka panjang tindak lanjut dari ibu
baru telah menyertakan sakit sebagai ukuran sekunder dan / atau telah difokuskan
pada prevalensi nyeri tanpa menentukan apakah persalinan, lama nyeri atau bahkan
kehamilan itu sendiri. Ini kesenjangan dalam pengetahuan kita dibahas dalam studi
saat ini yang berfokus pada rasa sakit yang sengaja dimulai selama persalinan itu
sendiri, menemukan untuk menjadi langka dibandingkan dengan luka fisik
lainnya. Selain itu, dua faktor utama hipotesis untuk menganugerahkan risiko sakit
kronis setelah cedera lain termasuk operasi, pra-kencan nyeri kronis dan tingkat
cedera jaringan dan saraf, memberikan kontribusi minimal terhadap nyeri akut dan
subakut setelah melahirkan. Kedua pengamatan, insiden rendah rasa sakit kronis dan
efek minimal dari tingkat cedera jaringan dan riwayat nyeri kronis pada nyeri
subakut, mengarah ke efek perlindungan yang potensial dari kehamilan atau
persalinan pada respon terhadap cedera fisik.
Cedera jaringan tidak pasti mengakibatkan sakit kronis, namun ada beberapa alasan
untuk mengantisipasi tingginya insiden nyeri kronis dari cedera jaringan yang
berhubungan dengan persalinan.Aferen sensorik ke serviks uteri dan segmen bawah
rahim tunas sebelum persalinan, menjadi spontan aktif, dan menjadi lebih sensitif
terhadap distensi dari cervix. rahim ini mungkin mencerminkan sinyal estrogen
meningkat yang terjadi sesaat sebelum awal persalinan, karena
estrogen meningkatkan respon spontan dan tekanan-membangkitkan dari aferen
serviks uterus oleh suatu mekanisme yang melibatkan reseptor transien vanilloid-1
channels. renovasi serviks, yang juga dimulai sesaat sebelum awal persalinan,
berhubungan dengan dan bergantung pada pelepasan zat inflamasi, termasuk
prostaglandin dan sitokin, ke dalam jaringan serviks, dan zat-zat inflamasi diketahui
peka nociceptors. Satu akan mengantisipasi bahwa peradangan lokal dan saraf
sensorik sprouting dan sensitisasi akan meningkatkan kemungkinan nyeri kronis
dengan cedera jaringan di daerah ini. Mengenai kelahiran sesar, traksi pada ilio-
inguinal dan ilio-hipogastrikus saraf dan cedera bedah untuk segmen bawah uterus
dengan aferen peka juga akan logis meningkatkan kemungkinan nyeri kronis.
Berbeda dengan pertimbangan, penelitian kami menunjukkan bahwa rasa sakit kronis
setelah melahirkan jauh lebih langka daripada yang diharapkan dari tingkat trauma
fisik. Misalnya, kejadian sakit kronis setelah melahirkan sesar dalam penelitian kami
adalah lebih dari urutan besarnya kurang dari yang diamati setelah histerektomi total
abdominal atau herniorrhaphy inguinal, prosedur bedah dengan tingkat yang sama
atau lebih kecil dari trauma pada dinding perut. Penelitian sebelumnya telah
menyarankan insiden yang lebih tinggi dari rasa sakit setelah melahirkan, tetapi rasa
sakit termasuk relevansi pasti untuk proses persalinan itu sendiri, termasuk nyeri
punggung mendahului, dan headache. Kami menggunakan metode wawancara
telepon scripted dengan masuknya komputer simultan daripada mewawancarai ibu-
ibu baru secara pribadi, dan dapat dibayangkan, tetapi tidak mungkin, bahwa
beberapa wanita akan melaporkan nyeri secara pribadi tetapi tidak melalui
telepon. Selain itu, beberapa perempuan yang hilang untuk menindaklanjuti, dan kita
tidak memiliki pengetahuan langsung tentang insiden nyeri berkelanjutan dari
pengiriman. Untuk alasan ini kami menerapkan pendekatan analitik untuk
memperkirakan batas atas dan bawah kemungkinan untuk timbulnya
nyeri. Menggunakan pendekatan konservatif, kejadian nyeri pada perkiraan ini masih
tetap sangat rendah dibandingkan dengan histerektomi abdominal atau herniorraphy
inguinal.
Ini bukan untuk mengatakan bahwa rasa sakit kronis tidak pernah terjadi sebagai
akibat dari melahirkan atau residua nya yang sepele. Kami sebelumnya melaporkan
bahwa rasa sakit dan depresi postpartum hadir di hampir 10% perempuan 2 bulan
setelah melahirkan sesar atau vagina, terkait dengan gangguan aktivitas sehari-hari,
mirip dengan kejadian 7%, 6 minggu setelah melahirkan di lain prospektif
besar study. Meskipun nyeri jarang dalam studi kami 6 dan 12 bulan setelah
melahirkan, mereka yang menderita nyeri kronis mengalami intensitas sedang sampai
parah nyeri yang berhubungan dengan pemanfaatan tinggi perawatan kesehatan dan
gangguan aktivitas sehari-hari
Kami sebelumnya menunjukkan rasa sakit yang pada 2 bulan setelah melahirkan itu
sangat diprediksi oleh beratnya nyeri akut dalam 36 jam setelah melahirkan, 9 namun
kejadian kecil sakit kronis setelah melahirkan dalam jangka tindak lanjut
menghalangi kita dari menentukan model prediktif. Kita lakukan, namun, faktor
probe yang meningkatkan kemungkinan akut pasca-melahirkan rasa sakit dan apakah
model prediksi yang dihasilkan diterapkan pada nyeri 2 bulan setelah melahirkan,
setelah mengeluarkan efek sebelumnya dijelaskan keparahan nyeri akut. Kami
mendefinisikan a priori dari puluhan pengamatan mereka yang kemungkinan akan
terkait dengan tingkat trauma fisik dan mereka yang berhubungan dengan riwayat
sakit kronis yang sedang berlangsung. Meskipun gelar dugaan cedera jaringan
berkontribusi beratnya nyeri akut setelah melahirkan, asosiasinya adalah
mengherankan kecil, mungkin mencerminkan ketidakmampuan ini pendekatan yang
agak kasar untuk mengukur cedera jaringan atau variabilitas yang relatif kecil dalam
cedera jaringan dengan melahirkan. Demikian pula, kontribusi kecil pra-kencan nyeri
kronis pada beratnya nyeri akut dan nyeri 2 bulan setelah operasi mungkin
mencerminkan sebagian kecil wanita dengan kondisi ini atau penilaian kasar dari
pertanyaan yang diajukan. Meskipun demikian, penelitian lain telah memanfaatkan
metode sederhana untuk menunjukkan efek yang jelas dari cedera jaringan dan nyeri
kronis pada langkah-langkah hasil
Secara keseluruhan, pengamatan ini menunjukkan bahwa baik trauma fisik
melahirkan, termasuk kelahiran sesar, tidak memadai untuk menghasilkan rasa sakit
kronis, atau bahwa ada biologis pelindung atau faktor psikososial selama kehamilan
atau masa nifas yang hampir menghilangkan cedera akibat sakit kronis.Penelitian
yang sedang berlangsung di Laboratorium Sakit Mekanisme di Wake Forest
University School of Medicine menunjukkan efek perlindungan dari pueperium dari
cedera saraf bedah diinduksi hipersensitivitas, 25 konsisten dengan penjelasan
terakhir.
Singkatnya, dalam studi prospektif dengan menggunakan wawancara telepon kami
mengamati kejadian nyeri 1 tahun setelah melahirkan dari <1%. Faktor-faktor yang
diduga mencerminkan tingkat trauma jaringan saat melahirkan dan riwayat sakit
kronis tidak meningkatkan risiko nyeri 2 bulan setelah melahirkan, setelah
mengontrol efek dari keparahan nyeri akut, meskipun mereka dikaitkan dengan
depresi postpartum. Data ini menunjukkan bahwa rasa sakit kronis dari melahirkan
itu sendiri tidak merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama di Amerika
Serikat dan kami berspekulasi bahwa masa nifas dikaitkan dengan faktor-faktor yang
mengurangi risiko sakit kronis setelah cedera fisik termasuk pembedahan.