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JOURNÉES DE PERFECTIONNEMENT EN APPAREILLAGE

ISSOUDUN 09 ET 10 JUIN 2016

AFA –AMPAN : ISSOUDIN 2016Mise en décharge des plaies du pied diabétique

Dr Solange Ehrler MPR- Strasbourg; T. Agrapart, R. Thiriat- Conseillers Techniques Appareillage- Nancy

Les recommandations de l‘HAS (Novembre 2014) Points clés : Solutions Organisation des parcours –

Comment prévenir les réhospitalisations d‘un patient diabétique avec plaie du pied?

Les recommandations l‘IWGDF(2015)Guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes :

devlopment of an evidence base global consensus

Les recommandations de l’ALFEDIAM (Mars 2015)Référentiel de bonnes pratiques pour la prévention et le traitement local des troubles trophiques podologiques chez les patients diabétiques à haut risque podologique

2010 15 458 personnes diabétiques hospitalisées pour

plaies du pied

• 44 % de réhospitalisation dans les 12 mois suivants

� pour une nouvelle plaie � ou une amputation,� 20 % de décès

données CNAMTS.

8000 amputations de MI chez les diabétiques

La maladie diabétique

troubles de la vue

troubles des reins

troubles des artèrestroubles des nerfs

troubles du cœur

Troubles neuro-orthopédiques du pied diabétique

La survenue d’une lésion du pied diabétique est une urgence

Elle nécessite • une évaluation

• une prise en charge par une équipe multidisciplinaire

Elle expose • au risque d’infection

• à un risque de réhospitalisation élevé.

Elle altère la qualité de vie

Dès le début de l’hospitalisation

1. Contacter le médecin traitant et l’infirmière pour vérifier les possibilités de suivi et de soins techniques à domicile

2. Choisir le mode de sortie (domicile avec ou sans renforcement, HAD, SSR) :

• en prenant en compte les critères médicaux et les critères sociaux,

• en concertation avec le patient et son entourage.

3. Initier ou renforcer l’éducation du patient pour participer au traitement de sa plaie

Objectifs éducatifs à évaluer avec le patient : Initier ou renforcer l’Education Thérapeutique(ETP)

Objectifs éducatifs (rappel) :

• Expliqués au patient oui/non • Acquis • En voie d’acquisition • Non acquis

Objectifs éducatifs à évaluer avec le patient

Par rapport à la plaie • Le patient a compris et admis que la prise en charge sera

longue• Le patient (ou son entourage) connaît les différentes

étapes de son pansement et sait qu’il ne doit pas défaire le pansement

Une plaie non déchargée est une plaie non traitée

La décharge est incontournableMais la durée de cicatrisation est longue

Objectifs à évaluer avec le patient par rapport à l’infection

• Apparition d’une fièvre

• Apparition d’une douleur ou augmentation de la douleur

• Apparition au niveau de la plaie :

� d’une odeur désagréable ;

� d’une rougeur ;

� d’un écoulement « purulent ».

Le patient (ou son entourage) sait repérer les sign es d’alerte :

Lorsque le patient a repéré ces signes, il sait à q ui s’adresser

Au moment de la sortie

1. Désigner un professionnel responsable de l’organisation de la sortie

2. Vérifier que les interventions nécessaires ont été réalisées et que les contacts nécessaires à la continuité des soins ont été pris;

3. Transmettre les informations : • document de sortie incluant un plan de soins;• fiche de suivi de l’éducation;• numéro d’appel en cas de problèmes.

Document de sortieLa sortie peut être retardée ou réorientée

Il comporte au minimum : • la description de la plaie avec une photo prise le jour de la sortie; • le mode de décharge mis en place; • les soins locaux à faire, leur fréquence et ce qui en est attendu;• le traitement de l’infection, de la douleur;

la nécessité d’une anticoagulation préventive en fonction du mode de décharge

• les éventuelles séances de kinésithérapie pour adaptation à la décharge, travail de l’équilibre, des amplitudes articulaires.

Selon besoins, le plan de soins est complété par la mise en place d’aides sociales et d’aménagements du domicile.

Le pied diabétique neuropathiqueSensibilité épicriptique « esthésiométrie » et vibratoire

3 sites plantaires pour chaque pied (Score=9)

Monofilament de 10 grammes

Le Mal Perforant Plantaire MPP

Une callosité multiplie par 11 le risque d’ulcérati on ou de MPP

Mode d’emploi du monofilament 10 g• Appliquer perpendiculairement à

la surface de la peau, avec suffisamment de force pour le courber .

• Appliquez d’abord le filament sur la face dorsale de la main

……..

Le pied diabétique : troubles orthopédiques

Griffe des orteilsHallux valgus

Avant-pied rond……..

Le pied diabétique artériopathiqueLe diagnostic de l’artériopathieMacro angiopathie

Palpation des pouls� IPS = PA cheville/PA brachial� Echographie – doppler� Sys Toe� Artériographie�angio IRM

Le diagnostic de l’artériopathieMicro angiopathie

� TcPO2 � Mesure de l’oxygénation tissulaire O2C

Facteur pronostic de cicatrisation Flow

SO2 post capillary

rHb

Notion d’ angiosome

• La revascularisation chirurgicale ou par dilatation artérielle a bénéficié de la notion d’angiosome

• L’angiosome est une unité anatomique composite, pluritissulaire (peau, tissu sous-cutané, fascia, muscles et os) vascularisée par un vaisseau principal et correspondant à un territoire cutané unique. Les trois principales artères de la jambe vascularisent cinq angiosomes localisés dans le pied et la cheville.

• La notion actuelle dépasse le concept d’ischémie critique de membre pour celui d’ischémie critique de la plaie(Alexandrescu 2011)

1ère importance = revascularisationLa décharge vient en seconde position

Les plaies diabétiques vasculaires

GRADE DEFINITION PREVALENCE MESURES PREVENTIVES

0 Absence de neuropathie 60 à 80% Examen annuel des pieds

Education générale du patient

1 Neuropathie sensitive isolée

Risque de lésion x 5 à 10

8 à 17% Examen semestriels des pieds

Education ciblée du patient

2 Neuropathie sensitive et Déformation du pied et/ou Artérite des membres inférieurs.

Risque de lésion x 10

7 à 8 % Examen des pieds trimestriels

Education ciblée

Consultation podologique ciblée

Soins de pédicurie- podologie Réguliers

Orthèses plantaires ou chaussures adaptées si nécessaires.

3 Antécédent d’ulcération du pied ( ayant cicatrisé en plus de 3 mois )ou d’amputation du membre inférieur

Risque de lésion x 25

5 à 8 % Même mesures grade 2

Bilan annuel équipe spécialisée

• Allongement tendon d’Achille (15% récidives vs 59%) + 6 sem. de botte

• Débridement de la plaie (14% récidives vs 41%)

• Arthroplastie MTP du I (5% récidives vs 35%)

• Résection 1ère tête métatarsienne (5% récidives vs 25%)

Stratégies de décharge chirurgicales

Recommandations IWGDF:études complémentaires nécessaires

Recommandations de décharge IWGDF

• Recommandation forte

• Décharge non amovible remontant jusque sous genou (niveau de preuve 1)

Stratégies de décharge orthopédiques

TCC, plusieurs études/ niveau de preuve 1

Mueller: TCC>DMACaravagi: TCC> DMA>CHUT

Armstrong: TCC>DMAAgas: TCC fenêtré> CHUT

Ha Van: TCC fenêtré> CHUT

Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique

1. Gold standard Total Contact Cast(TCC)

1 renouvellement/sem

80,4% cicatrisation en 39 jours

2. Plâtre fenêtré :Ne nécessite pas ou peu de

renouvellement

Contre Indications: Artériopathie

Infection

Modalités: Technique de moulage

Gibsothérapeutes

Observance

•3ème semaine : Prise de Mesure pour le chaussage

• 5ème semaine : Essayage chaussure transparente

• 7ème semaine : Chaussage prêt en attente de la cicatrisation

• Arrêt du plâtre et chaussage permanent

Modalités strasbourgeoise de P en Cpour pérenniser le résultat

Absence de chaussage Récidive 21 jours plus tard


1. Gold standard Total Contact Cast (TCC) 1renouvellement/sem

80,4% cicatrisation en 39 jours Cas clinique

Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique : alternativesNouveauté : TCC-EZ® Total Contact Cast System

Mise en place aisée telle une bande, léger, facilité d’application (tout en un)Ne nécéssite pas de gibsothérapeute

Pas d‘étude randomisée à cejour

Modalités de prise en charge et remboursementSeul un médecin est autorisé à faire un appareil circulaire non amovible

Mais dans ce cas, la résine est un tube circulaire élastique à dérouler sur un double capitonage; ce qui limite le risque de créer un hyper-appui

La LPP prend en charge les Matériaux hydrodurcissables à base minérale pour la réalisation d'appareils d'immobilisation d'application immédiate (Titre I Chap. 1).

Mais les 3 codes génériques sont prévus pour des bandes (2m x 0,10/0,15

ou 0,20) à un tarif « dépassé », de 0,45 à 0,79€.

La botte est remboursée en petit appareillage (Titre II Chap. 1) : 2161530,

Correction orthopédique, pied, attelle montée sur chaussures 64,40€.

Difficultés rencontrées : la présence obligatoire du médecin

et le financement LPP ne couvre que la moitié de la prestation.

Appareil réalisé en DYNACAST

Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique: alternatives

Removable Walkers : bonne tolérance mais faible compliance – durée de port/j : 28%

Removable Walkers rendues inamovibles : études prospectives, randomisées, contrôlées,

(1) : RCW / iTCC : 50 patients, 12 semaines, iTCC, meilleur % significatif de guérison (82% vs 52) et significativement plus rapide (41j vs 58).

(2) : TCC / iTCC : 41 patients, efficacité égale (5S, 93%G), technique plus rapide et plus facile, moins chère.


• Recommandation plus faible

• Décharge amovible remontant sous genou

(niveau de preuve 1-2)

TCC, plusieurs études

Mueller: TCC>DMA

Caravagi: TCC> DMA>CHUT

Armstrong: TCC>DMA

Agas: TCC fenêtré> CHUT

Ha Van: TCC fenêtré> CHUT

Modalités de prise en charge et remboursement

JO des professions :• Arrêté du 1er février 2011 relatif aux professions de prothésiste et orthésiste

pour l’appareillage des personnes handicapées• Arrêté du 3 décembre 2015 relatif à la délivrance des orthèses de série par les

orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les orthopédistes-orthésistes

Depuis 12/2015, le petit appareillage de série est délivré sous condition de diplôme.

A condition que l’orthopédiste-orthésiste soit équipé pour les retouches,

ces 3 professions sont les seules à garantir la bonne adaptation du produit prescrit.

Article R165-38 du Décret n° 2012-860 du 5 juillet 2012 : conditions de prescription de la LPP + la LPP

Le prescripteur précise, désigne l’article, la nature et le siège de l’atteinte et éventuellement, les indications permettant une application correcte de l’orthèse (finalité médicale).

Ces produits sont du Petit Appareillage. Titre II Chapitre 1 de la LPP :2161530 Correction orthopédique, pied, attelle montée sur chaussures 64,40€.

Les tarifs de vente sont libres mais des modèles existent au tarif LPP.

Délai de garantie : 6 mois.

Délai de renouvellement : il est assujetti à une prescription qui prend

en compte les modifications physiologiques ou pathologiques du patient.

Ces dispositifs existent en différentes hauteurs.

Peu sont prévus pour une décharge du pied, il faut privilégier les modèles avec orthèse modifiable ou amovible.

Donjoy botte maxtrax

En cas de réalisation d’une orthèse plantaire sur mesure, celle-ci n’est pas

remboursable car la LPP précise :

« L’orthèse plantaire orthopédique est amovible, fabriquée sur mesures et

doit pouvoir être placée dans une chaussure de série. »


Facteurs divers pour un choix différent• Refus du patient pour TCC

• Qualité de vie

• Besoin de mobilité , travail,

• conduite automobile….

�compromis

.

Etude randomisée : Stabil D vs TCC45 patients, Ulcère neuropathique PD Traitement : 12 semaines Résultats : cicatrisation TCC : 17 (73,9%)

Stabil D : 16 (72,7%)2 sorties d’étude

Etude randomisée : Optima Diab vs TCC40 patients : Ulcère neuropathique PDTraitement : 12 semainesRésultats : cicatrisation : 85% vs 95%(TCC)

Effets indésirables : 6 vs 4

Optima removable Optima

unremovable

Optima Diab removable (20) vs TCCOptima Diab unremovable (20) vs TCCMême temps de cicatrisationMeilleure tolérance avec système amoviblePiaggesi A et al. JPC CPC janv 2014, p 91

Optima

removable

Les informations de cette diapositive sont utilisables pour l’ulcère diabétiqueC‘est le chapitre CHUT du petit appareillage de la LPP

Chaussures thérapeutiques à usage temporaire

Délai de garantie : 3 mois.

Attention : ces produits ont une durée d’utilisation limitée.

Leur usure à moyen terme peut être la source d’une aggravation ou d’une nouvelle plaie.


Importance de la désignation du produit sur la prescription

Certains fabricants proposent sous le code « troubles de volume de l’avant-pied » la livraison de paires de CHUT avec l’avant élastique ou réglable en donnant une liste de pathologies.

La publicité nomme les maux perforants.

Les patients ont accès à ces informations.

Ces produits peuvent amener des plaies par compression :

Patiente diabétique de type 2

OK

Couture = Blessure


Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique: alternatives

Orthèses sur mesure

• Les orthèses de décharge sur mesure sont réalisées par les orthoprothésistes

• La décision est prise en CS pluridisciplinaire

• La décision dépend de la durée de port

Ex: neuroostéoarthropathie de Charcot avec une décharge incontournable au stade aigu et jusqu'à différence de Température <2°C Photo Dr Massanovic CROW: Charcot Restaint

Orthotic Walker

Titre II Chapitre 7 de la LPP• Nécessité de prescripteur spécialisé

• Temps de fabrication à intégrer au protocole de soins

• Un dispositif médical personnalisé

• Une solution aux problèmes de financement

• L’appareil podo-jambier peut aussi être utilisé

%

RemboursementGarantie Renouvellement Transports

Petit

Appareillage

100 ALD

Dépassement

De 3 à 6 mois

Non prévu à

1 anNON

Grand Appareillage

100

PLV*

Garantie vice de forme et de fabrication de 3 ans

ortho-prothésistes

6 mois podo-orthésistes

Réparations financées

OUI

< PODO ORTHO >

*PLV : prix limite de vente


Le professionnel du grand appareillage « est tenu des’assurer de la satisfaction de la personne dans le cadre d’une démarche qualité »;

Art. 26 de l‘Arrêté du 1er février 2011 relatif aux professions de prothésiste et orthésistepour l’appareillage des personnes handicapées

Exemple d’appareil de décharge non porté pour un problème d’emboîtement * (vu le 17.05.16). Ni le patient, ni les intervenants à domicile n’ont contacté l’orthoprothésiste.

*


BUT : cicatrisation avec décharge efficace et maintien d’une bonne autonomie fonctionnelleRéalisation : sur moulage, matériaux thermoformables, orthèse plantaire sur moulage, semelage avec éléments de décharge

Initiateurs: P. Atour Podo-orthésiste; Dr A. Brunon MPR : Grau du Roi(2000)Étude multicentrique nationale -10 centres - 80 patients

Stratégies de décharge de l’ulcère diabétique: alternativesDTACP-Dispositif Transitoire d’Aide à la Cicatrisation du Pied

Photos Dr Massanovic/ Mr Sanson Réunion

Avis de l’HAS du 25/09/2012 qui décrit les conditions de fabrication mais…

• Pas de notion de rang

• Pas de notion de garantie spécifique

• Pas de notion de délai de renouvellement

• Utilisation jusqu’à cicatrisation (avis de l’HAS)

• Prescription par un diabétologue ou un médecin praticien dans

un service de diabétologie

� Les conditions de prise en charge de la classe B s’appliquent à la DTACP

� Ce n’est pas un appareillage définitif. Il est utilisé jusqu’à la cicatrisation sans seconde mise

� Après cicatrisation, un appareillage définitif est envisageable suivant le mode 1ère/2 de mise

L’assimilation en classe B impose une garantie de 6 mois après livraison,

donc une impossibilité de facturer les forfaits réparation pour assurer les retouches liées à l’évolution de la cicatrisation.

C’est un frein à l’utilisation de ce dispositif très efficace.


Podo-orthèse – Titre II Chapitre 6 de la LPP

Remarques :

• Le chausson moulé : une interface de protection aux frottements et un moyen rapide de retouches ou de changement en cas de détérioration

• Le semelage : un moyen rapide de décharger les appuis sur une paire de chaussures orthopédiques existante


Stratégies de décharge de l’ulcère diabétique

• Recommandation faible

• CHUT

• Autres Chaussures

Caravaggi: TCC vs chaussure + orthèse plantaire+ semelle rigide= 50% guérison vs 20%

« Botte de Ransart »Centre du Pied Belgique

Etude ouverte, rétrospective, multicentrique –109 pat. Résultats : temps de cicatrisation idem TCC L’activité ne modifie pas le temps de cicatrisation++Taux de non compliance 11%…I Dumont

Barouk longue

Barouk courte

WPS

Stratégies de décharge

CHUT: décharge avant pied+/-orthèse

MPP

La caractéristique d’une plaie convenablement déchargée est une absence remarquable de décollement sur le bord de la plaie lors du suivi

Armstrong DG, Lavery LA, Nixon BP, et al. It’s not what you put on, but what you take off: techniques for debriding and off-loading the diabetic foot wound. Clin Infect Dis 2004; 39(Suppl 2): S92-S99


CHUT : Teradiab

CHUT: décharge de l’avant pied +/- orthèsePlaies d’orteils Amputations partielles

CHUT : Finn Comfort


CHUT:décharge du talon +/- orthèse

2 Modèles : Sanital et Teraheel

• Enlever la partie élastique latérale• Impossibilité d’ajouter une orthèse plantaire

mais possibilité d’aménager la base de la chaussure

La chaussure a une orthèsePossibilité de la remplacer par une orthèse sur mesure

Sanital Teraheel

Stratégies de décharge de l’ulcère vasculaire

Les amputations mineures:

orteils � 37% transmétatarsienne � 19,5%

Complément à la décharge du pied diabétique

Orthèses plantaires

10mm au minimum au niveau des têtes

métatarsiennes (Chanterel)

Objectifs: Soulagement de la pression:• Aucune étude sur prévention

• Quelques études sur récidives (niveau de preuve /faible)

Mousse dans chaussure:• diminuerait de 38% le pic de pression par rapport à la

chaussure seule(niveau de preuve3)

1-Eliminer les cals

x 11 le risque

d’ulcération

( IWGDF)

Etudes

Orthèses plantaires moulées

diminuent le pic de pression

Alternative :En attente de l’orthèse sur mesureEn région défavorisée ou démunie

Modalités de prise en charge et remboursementCes dispositifs médicaux sont du Petit Appareillage. Titre II Chapitre 1 de la LPP

Une base de remboursement insuffisante : 14,43€ la SO de correction; 27,34€ la SO moulée ou thermoformée

Garantie de 6 mois / Renouvellement annuel chez l’adulte

• Les orthèses plantaires thermoformées ou sur moulage sont à privilégier

• Les tarifs sont libres avec des fluctuations importantes

• C’est toujours un coût important pour le patient d’autant plus que de +/+ de mutuelles ne proposent pas de remboursement de petit appareillage

• Les conseils sur le choix des chaussures

sont impératifs, sans oublier les chaussettes!Exemple d’erreurs de positionnement

sur SO construite

Et ne pas oublier!

• Choisir la bonne aide de marche• Compenser l’autre MI (en my 1cm)• Apprendre à marcher genou raide• Prescrire 2 à 4 séances de kiné

Décharge du pied : quoi d’autre ?

Etude comparative: TCC-RCW-Chaussure de décharge

• 63 patients

• 12 semaines de traitement

TCC RCW CHUT

Cicatrisation 89,5 65 58

locomotion 600 pas/jour 767 pas/jour 1461 pas/jour

Amstrong David G.and coll. Off-loading the diabeticfoot wound –a randomized clinical trial

Diabetes Care Vol. 24, Number 6, June 2001

Moindre activité= meilleur résultat?

2010 USA, une décharge suffisante est seulement réalisée

dans 6% des casFife CE, Carter MJ, Walker D. Why is it so hard to do the right thing in wound care? Wound Repair Regen

2010; 18(2): 154-8.

Stratégies de décharge: compliance

2007 – Enquête en Belgique clinique du pied diabétique� 24% absence de décharge� 3% TCC� 7% « Scotch Cast Boot »� 32% chaussures orthopédiques� 2% béquilles� 5% fauteuil roulant� 27% repos au lit

Billet A, Nobels F, Debacker N et al. Assessment of the qualityof carein Belgian diabetic foot clinics. 2007 : Belgium IQED-foot – 5th symposium.

2003 USA Une étude a montré que les patients portaient leur dispositif de décharge amovible pendant moins de 30 % de leurs activités quotidiennes totales.Armstrong DG, Lavery LA, Kimbriel HR,et al. Activity patterns of patients with diabetic foot ulceration: patients with active ulceration may not adhere to a standard pressure offloading regimen. Diabetes Care 2003; 26: 12595-97.

24%

32% 7%

27%

3%2%

5%

No off-loadingOrthop. ShoesScotch castTotal contact castCrutchesWheelchairBed rest

Décharge du pied diabétique et réduction de pression

Cas clinique

La réduction des pressions n’est pas suffisamment

étudiée : niveau de preuve 3 par l’IWGDF

Qu’existe-t-il?Orthotimer mesure la compliance

Péditel: choisi par la RCP Alsace

Capteurs de pression utilisés par le groupe des

podoorthésistes « pieds glyqués »

L’orthotimer contrôle le port de la décharge pendant 100 jours

Il inclut :

1-un capteur (1 cent)

2-un lecteur

3-un logiciel

Avant la sortie: liste des objectifs à évaluer avec le patient

Par rapport à la décharge • Le patient a compris son indication et son importance

(y compris les risques en cas de non port)

• Le patient est capable physiquement de respecter la décharge

• La décharge est compatible avec la vie quotidienne du patient

• Le patient accepte la décharge

Hiérarchie thérapeutiqueRecommandations IWGDFPlaies plantaires:TCC1/DAM1-2/CHUT-2/ Mousse fenêtrée2-3

Plaies du talonTCC1/DAM1-2/CHUT2-3

La chaussure est le reflet de notre personnalité35% des diabétiques demandent un style à la chaussure ( William §Nester)

Après cicatrisation, le choix du chaussage du patient diabétique est essentiel pour

éviter les récidives(20 à 70%)

journÉes de perfectionnement en … · guidance documents on prevention and management of foot...

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