jurnal radiologi

Upload: efriadi

Post on 07-Jul-2015

772 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

jurnal reading PPDS Pulmonologi Dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI stase Radiologi

TRANSCRIPT

JOURNAL READING - STASE RADIOLOGI RS PERSAHABATAN PERIODE 01 JULI 31 JULI 2011

Screening for Lung Cancer with Digital Chest Radiography:Sensitivity and Number of Secondary Work-up CT Examinations 1Bartjan de Hoop , MD, Cornelia Schaefer-Prokop , MD , PhD, Hester A. Gietema , MD , PhD, Pim A. de Jong , MD , PhD, Bram van Ginneken , PhD, Rob J. van Klaveren , MD , PhD, Mathias Prokop , MD , PhD , -Radiology: Volume 255: Number 2 May 2010 n radiology.rsna.org

Dr. EFRIADI PPDS DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FKUI RS PERSAHABATAN JAKARTA 20118/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 1

PENDAHULUAN CR : paling sering digunakan dalam praktik diagnosis penyakit paru CT : sensitifiti > tinggi mendeteksi lesi kecil intrapulmoner dibanding CR Kelebihan CR : murah, dosis radiasi kecil, dan mudah di akses. Skrining Ca paru dengan pemeriksaan sitologi dan CR konvensional belum memuaskan8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 2

lanjutan Skrining CR konvensional juga tidak dianjurkan Tapi, dalam studi ini : CR analog screen-film digunakan. peralatan digital modern dengan detektor kuantum tinggi efisien , elaborasi dengan tool processor canggih meningkatkan performa CR dalam visualisasi struktur paru dibanding CR konvensional.8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 3

Teknik digital CR

8/4/2011

Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org

4

Skematik digital CR

8/4/2011

Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org

5

lanjutan sedikit informasi tentang kemampuan CR digital modern dalam skrining ca paru Penelitian ini dengan metode nested casecontrol berdasarkan data dari the DutchBelgian Randomized Lung Cancer Screening (NELSON) trial Studi bagaimana confidence level adanya lesi berdasarkan kemampuan observernya8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 6

lanjutan Dengan asumsi : hasil CR skrining positif dilanjutkan dengan work-up CT- Scan Estimasi jumlah CT yang dilakukan untuk mendeteksi 1 kasus Ca paru dalam studi kohort Nelson. Asumsi hasil CR + lanjut work up CT, hitung juga berapa X CT / 1 ca paru dalam Nelson kohort Tujuan : estimasi kemampuan CR digital dalam mendeteksi Ca paru8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 7

MATERIAL DAN METODE Populasi studi : dari 2 tempat studi skrining (Utrecht and Groningen, the Netherlands) 4938 pasien dilakukan foto digital CR di follow-up 1 tahun sampai Juli 2007. Disetujui kedua Komite Etik 2 senter diatas Semua pastisipan Nelson trial bekas/ perokok berat, dideteksi 65 penderita Ca paru pada skrining awal dan setelah follow-up 1tahun dengan Cancer Rate 1,3 %.8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 8

lanjutan Case cohort : 65 pasien terdeteksi dgn low dose CT memiliki keganasan paru direkrut dari salah satu tempat penelitian. Sudah terbukti secara histologis. CR digital setelah dideteksi dengan low CT 10 pasien tersangka nodul diekslusi (tidak menjalani CR 6 mggu pasca CT) 55 pasien dgn minimal 1 nodul (termasuk 12 pasien terdeteksi secara retrospectif dengan nodul, dalam follow-up 1 tahun)8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 9

Subjek kontrol N = 4873, Menurut Ahli CR ; Gambaran abnormalitas PPOK pada CR termasuk kriteria ekslusi (72). Gambaran Ro PPOK bisa mengaburkan lesi Indikasi ekslusi CR : 1. Akut CVD (18) 2. Follow up PPOK (17) 3. Abnormalitas paru ec. Penyakit rematik (13) 4. Pre-op skrinning bedah CV (11) 5. FUO (11) 6. Trauma (1) 7. Malaise (1)8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 10

lanjutan Diuji prevalence PPOK subjek kasus dan kontrol karena PPOK mempengaruhi penampakkan nodul ( sebelumnya dilakukan test fungsi paru) Hasil Tes Fungsi paru ; 43 (78%) dengan Ca Paru 46 (64%) dari subjek kontrol 2547 (54%) bukan suspek Ca paru pada skrinning awal.8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 11

Hasil dan evaluasi skrinning CT Scann Berdasarkan protokol Nelson Volume dan rerata diameter nodul dinilai dengan software volumetric ( lung CARE; siemens, Erlangen, dan Germany)

8/4/2011

Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org

12

Hasil dan evaluasi CR identik CR konvensional di RS University Medical Centre, Utrecth , Belanda Hasil CR dinilai oleh 4 radiologist independent Pengamat A dan B : ahli Radiologi toraks, pengalaman lebih dari 20 tahun Pengamat C ahli radiologi umum, pengalaman lebih dari 20 tahun Pengamat D resident radiologi tingkat III, pengalaman dan interest di radiologi thorak8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 13

Penilaian Nodul Nodul kurang dari < 5 mm, tidak dimasukkan. Level penilaian nodulLevelLevel 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 58/4/2011

penilaian No lession Irregulerity, probably no lession Indeterminate for the presence of lession Lesion probably present Lesion defenitely presentRadiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 14

8/4/2011

Thorax 2011;66:308e313. doi:10.1136/thx.2010.152066

lanjutan Melokalisir lesi, jika > 1, tandai yg dominan Ahli ro thorak menyatakan TP jika lesi benar2 terlihat. Waktu baca 140 175 menit semua kasus 75 - 90 detik / foto Setelah data terkumpul ahli A, dengan hasil CT menentukan ada atau tidak lesi yang tidak terlihat oleh pengamat lainnya pada CR.8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 16

ANALISIS STATISTIK Nested- case control (Nelson Trial ) full cohort Data kategori di uji dengan Chi-square Data kontinue diuji dengan student t-test Dengan asumsi sensitifiti CT 100 %, CI dihitung dengan Wilson score

8/4/2011

Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org

17

1. 2. 3. 4.

4 parameter yang dipakai untuk menilai performa CR sebagai salah satu alat skrinning Ca paru Lokalisasi analisis kurva ROC (Receiving Operasional Characteristic) Sensitifiti dan spesifiti Jumlah unit CT work-up / setiap CR positif Ca Total persentasi keganasan yang ditemukan pada CT work-up dengan p < 0.05 adalah signifikan.8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 18

Hasil Penelitian Populasi studi ; pada kasus dan kontrol tidak ada perbedaan bermakna (umur, seks, dan prevalens PPOK Dengan Full kohort juga tidak berbeda bermakna

8/4/2011

Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org

19

Lanj. Hasil penlit Keganasan : rerata diameter nodul : 6.8 50,7 mm. 4 berupa gambaran ground glass opacity (CT) : 1 masa solid, 3 massa setengah solid 2 /3 setengah solid dideteksi o/ 3 pengamat, 2 lagi tak terdeteksi o/ satupun. Lesi terbanyak di lobus atas kanan (25), lobus tengah kanan (3) lobus bawah kanan (9), lobus atas kiri (8), lobus bawah kiri (10)

8/4/2011

Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org

20

Lanj. Hasil penlit Pada foto PA : 26 lesi, tersamar oleh struktur anatomi vaskuler hillus (7), clavicula (9), jantung (9), costae (6) dan recessus diagfragma (1). Lesi yang tersamar rerata = 43% pd semua lesi yang tak terdeteksi. Pengamat A (36%), B (41%), C (39%) , D (55%) 24 lesi (44%) tepat didteksi o/ pengamat, 7 lesi (13%) tak seorangpun mampu mendeteksi 3/7 yang tak terdeteksi dengan CR, bahkan CT. Diameter terdeteksi tepat : 11,8 17,1 mm, lesi yang tak terdeteksi 10,6 11,6 mm BERBEDA BERMAKNA8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 21

Lanj. Hasil penlit

8/4/2011

Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org

22

Lanj. Hasil penlit..Lokalisasi ROC digunakan untuk menilai ada atau tidak perbedaan bermakna antar pengamat dengan memakai software khusus Pengamat A = 0,69 Pengamat C = 0,52 A dan B lebih baik dari C dan D Yang beda bermakna Cuma A vs C

8/4/2011

Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org

23

Lanj. Hasil penlit..Sensitifiti CR pada CI 95% : 18% - 49% Spesifiti pada CI 95% (100%) : 92 97 % False positive 0 % (0/72) 13 % (90/72) Pada lesi level 4 Se naik jadi 36 % (D) dan 73 % (A) sp naik jadi 82 % - 99 % Sebagian besar lesi level 5 tepat dideteksi (PPV) sbgai keganasan : A (82%) , B (84%), C (71%) dan D (100%)

8/4/2011

Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org

24

Lanj. Hasil penlit.. Jumlah work-up CT per ca terdeteksi pd CR ; lesi level 5 1 24 / ca paru lesi level 4 4 46 / ca paru Persentase total keganasan yang dideteksi dengan work-up CT ( 0 % - 8 %) pd level tertinggi (5) Persentase total 53 % pada 13 work-up CT / ca paru 18 % pada 1 work-up CT / ca paru Pada semua pengamat persentase total insiden terdeteksi keganasan meningkat jika CI diturunkan8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 25

8/4/2011

Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org

26

8/4/2011

Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org

27

DISKUSI Di era digital, CR layak diperhitungkan u/ mendeteksi tumor paru masih subjektif tergantung pemeriksanya tindak lanjut dengan pemeriksaan yang lebih sensitif. Deteksi keganasan 37 38 % (level 4) Dengan CR saja 22 63 %, keganasan tak terdeteksi kecuali dengan CT. Meski ahli, hanya 90% deteksi tercapai, bila pada CL terendah (level 1 dan 2) = work up CT bisa FP8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 28

Lanj. Diskusi.. Begitupun, 62 work up CT/ ca, pada 3191 CT semua kasus tetap ada 3 ca, yang tak terdeteksi PPV Nelson kohort 35,7 %, dari 3 rujukan ke pulmonologist hanya terdeteksi 1 ca. Jadi Digital CR TIDAK LEBIH BAIK dari low dose CT mendeteksi tumor paru Walau demikian > setengah CR mampu mendeteksi lesi sesuai CT mungkin karena fc. randomisasi jika CR sebagai kontrol8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 29

Lanj. Diskusi.. Lazimnya skrining CR dengan frontal Ro. Penelitian ini dengan CR PA dan Lateral. CR dipakai memprediksi mortalitas dan survival ?? tidak jelas --> perilaku biologik primer sebaran bronchogenic yang sangat bervariasi Prognosis bervariasi tgtng kapan terdeteksinya Rata2 yang terdeteksi pd CR > yang tak terdeteksi Analisis ROC pengalaman dan latihan khusus baik dalam mendeteksi. (A dan B)8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 30

Lanj. Diskusi.. Skrinning digital CR = CR konvensional dalam ukuran diameter lesi. Konvensional se = 23 % , dan sp = 96% Digital CR se = 36 %, dan sp = 84 % Penelitian ini retrospektif. Case control dalam cohort luas. PPOK dapat mengaburkan gambaran lesi Keterbatasan penelitian ini : tak ada referensi standar Se Nelson kohort 94 % maka CT awal digunakan sebagai referensi standart Terkadang underestimate. Ca rate > Nelson trial pengamat lebih teliti8/4/2011 Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 31

KESIMPULAN Angka tinggi deteksi lesi keganasan pada digital CR dicapai pada stage yang terlihat pada CT skrinning, tetapi dengan mengabaikan spesifiti dan banyaknya work up CT yang dilakukan Kemampuan deteksi lesi digital CR tergantung keahlian, ketelitian dan pengalaman pengamat Digital CR tidak lebih baik dari Skrinning dalam mendeteksi lesi tumor paruRadiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org

8/4/2011

32

SEKIAN

TERIMA KASIH8/4/2011