Tabel 3. Hasil dari Kelompok Istirahat, Latihan, dan Kontrol pada 12-Minggu Pemantauan.*

HASIL PENILAIAN PADA 12 MINGGU ISTIRAHAT (N = 52) LATIHAN (N = 40) KONTROL (N = 53) DIFFERENCE IN ADJUSTED GROUP MEANS (95% CI)

ISTIRAHAT DIKURANGI

KONTROL

LATIHAN DIKURANGI

KONTROL

Nyeri dan ketidakmampuan saat kerja

Jumlah hari sakit 9.2 7.2 4.7 3.4 (0.2 hingga 6.5) 2.5 (0.2 hingga 4.9)

Intensitas nyeri 2.1 1.8 1.3 0.7 (0.03 hingga 1.4) 0.2 (-0.5 hingga 1.0)

Nyeri menjalar di bawah lutut (%) 14 10 11 4.1 (-13.4 hingga 21.6) -0.01 (-28.2 hingga 26.2)

Kemampuan untuk bekerja‡ 7.7 7.8 8.5 -0.8 (-1.5 hingga -0.1) -0.7 (-1.6 hingga 0.2)

Pengangkatan kaki lurus pada sisi yang lebih

terbatas (derajat)

88 89 90 0.4 (-4.8 hingga 5.5) -0.7 (-5.8 hingga 4.4)

Fleksi lumbar (cm)§ 6.3 6.0 6.6 -0.6 (-1.1 hingga -0.1) -0.6 (-1.1 hingga -0.1)

Oswestry back-disability indeks¶ 11.8 10.8 7.4 3.8 (0.1 hingga 7.5) 2.6 (-1.6 hingga 6.7)

Indeks kualitas hidup terkait kesehatan║ 0.93 0.95 0.95 -0.02 (-0.04 hingga 0.002) -0.005 (-0.03 hingga 0.02)

Kepuasan terhadap pengobatan** 7.3 8.1 7.7 -0.6 (-1.6 hingga 0.4) 0.4 (-0.6 hingga 1.4)

*Nilai yang ditunjukkan adalah rata-rata, kecuali dinyatakan lain. CI menandakan confidence interval.†Nilai pada 11-skala poin dari 0 (tidak ada nyeri sama sekali) hingga 10 (nyeri yang tidak tertahankan).‡Pengukuran subjektif dan penilaian pada 11-skala poin dari 0 (total ketidakmampuan kerja) hingga 10 (kemampuan kerja maksimal).§Diukur dengan metode Schober modifikasi, dimana kesenjangan 15-cm ditandai pada punggung pasien dengan pasien pada posisi berdiri dan peningkatan lebar kesenjangan diukur dengan pasien pada fleksi penuh.¶Nilai dari 0 hingga 100, dengan nilai tertinggi mengindikasikan fungsi yang buruk pada aktivitas yang biasa dilakukan sehari-hari karena nyeri punggung║Nilai dari 0 hingga 1, dengan nilai tertinggi mengindikasikan fungsi yang lebih baik dalam dimensi yang paling penting dari kesehatan umum **Mencetak nilai pada 11-skala poin dari 0 (sangat tidak puas) hingga 10 (sangat puas).

Intensitas dari nyeri, kemampuan untuk bekerja (dinilai secara subjektif), fleksi lumbar, dan Oswestry back-disability indeks (Tabel 3). Pemulihan lebih lambat pada kelompok latihan daripada di kelompok kontrol dalam hal jumlah dari hari sakit dan kapasitas untuk fleksi lumbar. Durasi median dari ketidakhadiran kerja adalah enam hari pada kelompok istirahat, lima hari pada kelompok latihan, dan empat hari pada kelompok kontrol. Tidak ada yang masih keluar dari kerja pada 12 minggu dari pemantauan.

Tabel 4. Biaya dan Penggunaan Layanan Terkait dengan Penyakit Punggung di Tiga Kelompok Penelitian pada 12 Minggu Pemantauan.*

VARIABELISTIRAHAT

(N = 52)

LATIHAN

(N = 40)

KONTROL

(N = 53)DIFFERENCE IN ADJUSTED GROUP MEANS (95% CI)

ISTIRAHAT DIKURANGI

KONTROL

LATIHAN DIKURANGI

KONTROL

Kunjungan ke dokter

Biaya ($) 73 89 74 2 (-19 hingga 23) 19 (-6 hingga 44)

Jumlah kunjungan 1.8 2.2 1.7 0.2 (-0.2 hingga 0.5) 0,5 (0.1 hingga 0.9)

Kunjungan ke perawat

Biaya ($) 10 10 9 0 (-7 hingga 6) 1 (-7 hingga 9)

Jumlah kunjungan 0.4 0.4 0.3 0.0 (-0.2 hingga 0.2) 0.0 (-0.3 hingga 0.3)

Kunjungan ke fisioterapis

Biaya ($) 34 24 22 13 (-17 hingga 43) 2 (-25 hingga 29)

Jumlah kunjungan 1.4 1.4 0.9 0.5 (-0.7 hingga 1.6) 0.0 (-1.1 hingga 1.0)

Biaya pengobatan ($) 13 13 11 2 (-3 hingga 6) 1 (-3 hingga 5)

Biaya dari pelayanan lain ($)† 14 29 7 5 (-8 hingga 19) 19 (-5 hingga 43)

Jumlah biaya dari pelayanan kesehatan 144 165 123 22 (-31 hingga 74) 34 (-28 hingga 96)

Bantuan rumah‡

Biaya ($)

Upah separuh§ 43 114 23 17 (-37 hingga 71) 67 (-17 hingga 150)

Upah penuh¶ 86 228 42 39 (-68 hingga 146) 138 (-28 hingga 304)

Jumlah jam 4.8 12.8 2.4 2.2 (-3.8 hingga 8.1) 7.8 (-1.6 hingga 17.0)

Total biaya dari pelayanan kesehatan dan

bantuan rumah ($)‡

Upah separuh§ 191 282 150 44 (-37 hingga 125) 102 (-27 hingga 232)

Upah penuh¶ 234 397 168 67 (-58 hingga 191) 174 (-33 hingga 381)

*Nilai yang ditunjukkan adalah rata-rata, kecuali dinyatakan lain, biaya Dollar yang berasal dari mata uang Finlandia pada kurs 1.992 ($1= 4.48 tanda Finlandia). CI menandakan confidence interval.†Menunjukkan biaya dari pemeriksaan pribadi (radiografi), peralatan dan perlegkapan medis, biaya perjalanan karena sakit punggung.‡Nilai yang ditunjukkan untuk variabel ini didasarkan pada total 43 pasien dalam kelompok istirahat, 38 pasien pada kelompok latihan.§Biaya yang ditunjukkan didasarkan pada setengah upah biasa dari bantuan pekerja rumah kota.¶Biaya yang ditunjukkan didasarkan pada upah penuh dari bantuan pekerja rumah kota.

Biaya dan Penggunaan Layanan

Setelah penyesuaian untuk nilai-nilai dasar, kunjungan ke dokter adalah lebih sering secara signifikan pada kelompok latihan daripada kelompok kontrol (Tabel 4). Ada perbedaan lain yang cukup besar, tetapi hal itu tidak signifikan secara statistik. Biaya dari pelayanan kesehatan paling rendah pada kelompok kontrol. Pasien pada kelompok latihan memerlukan pertolongan rumah paling sering dibandingkan tiga kelompok lainnya, dan kelompok kontrol adalah yang terakhir sering.

Diskusi

Penelitian kami telah dilakukan pada keadaan pelayanan kesehatan kerja di mana subjek yang terlibat dalam berbagai jenis pekerjaan untuk pemerintahan kota. Kelanjutan perawatan di pusat pelayanan kesehatan ini sangat baik karena semua karyawan memiliki akses mudah ke layanan dan pengobatannya adalah gratis. Dengan demikian, sampel menggambarkan sebuah populasi kerja dengan nyeri punggung bawah yang akut dan tidak spesifik yang membutuhkan jasa dari seorang dokter.

Simple randomization digunakan untuk menetapkan pasien untuk salah satu dari tiga perawatan, dan dengan metode ini karakteristik awal dalam tiga kelompok berhasil diseimbangkan (Tabel 1). Ketidakseimbangan kecil dalam karakteristik awal dikendalikan dalam analisis multivariat.Kepatuhannya adekuat untuk menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam jumlah dari istirahat dan latihan antara pasien yang telah ditetapkan untuk kedua perawatan tersebut dan pasien kontrol yang telah ditetapkan untuk melanjutkan aktivitas mereka seperti biasa sebagaimana ditoleransikan. Kepatuhan yang sebenarnya mungkin lebih buruk daripada yang ditunjukkan oleh data kami, karena kepatuhan cenderung berlebihan ketika kuesioner digunakan.

Dalam desain penelitian kami, tidak mungkin untuk tenaga kesehatan untuk tetap benar-benar tidak sadar terhadap tugas pengobatan. Namun, efek plasebo tampaknya adalah sebuah penjelasan yang tidak mungkin untuk keberhasilan pengobatan kontrol, karena pada umumnya para dokter, perawat, dan ahli fisioterapi berpikir bahwa latihan adalah pengobatan yang paling efektif, dipikirkan beristirahat di tempat tidur dan melanjutkan aktivitas normal untuk mendapatkan efektivitas yang lebih atau kurang. Pasien mungkin mengungkapkan kepuasan dengan pengobatan karena mereka menganggap bahwa pengobatan yang mereka dapatkan adalah efektif. Karena tingkat kepuasan dengan pengobatan tidak berbeda antara tiga kelompok, tingkat lebih tinggi dari pemulihan pada kelompok kontrol tidak dapat dianggap sebagai efek plasebo. Hasil yang mendukung kelompok kontrol adalah sangat konsisten di seluruh penilaian yang digunakan untuk menentukan hasilnya.

Temuan kami setuju dengan dua laporan sebelumnya mengenai hasil yang buruk dari istirahat4,5 dan menyarankan bahwa sedikitnya waktu dua hari istirahat dapat menyebabkan pemulihan yang lebih lambat daripada menghindari istirahat, sebagaimana cuti sakit yang lebih lama. Hasil penelitian dari tentara muda dan sehat yang direkrut, yaitu ditemukan bahwa istirahat menyebabkan peningkatan yang lebih besar setelah dua minggu daripada rejimen yang direkrut tidak berpartisipasi dalam latihan fisik namun menggunakan kaki mereka sepanjang hari.3

Mungkin berjalan dan berdiri berlebihan menghambat pemulihan dalam kelompok ini lebih

lanjut. Ini akan sesuai dengan hasil kami, yang menunjukkan bahwa bahkan olahraga ringan mengakibatkan pemulihan yang lebih lambat setelah tiga minggu.

Pada akhir-akhir ini, peninjauan seksama dari efektivitas fisioterapi pada pasien dengan nyeri punggung bawah yang akut dan tidak spesifik, hanya satu dari empat randomized, controlled trials ditemukan untuk menunjukkan efek positif dari terapi latihan pada pasien.18

Penelitian tersebut menggunakan latihan back-extension,6 tetapi rejimen pengobatan berbeda dari yang dalam penelitian kami, seperti yang direkomendasikan untuk kelompok kontrol, karena pasien disarankan untuk beristirahat beberapa kali setiap hari. Dalam penelitian terbaru, pengobatan latihan ditemukan tidak efektif pada pasien dengan nyeri punggung bawah akut.7

Analisis ekonomi kami menunjukkan bahwa biaya yang berkaitan dengan melanjutkan aktivitas normal agak lebih rendah daripada pengobatan baik dengan istirahat atau latihan memobilisasi punggung. Ketika nilai moneter diaplikasikan pada bantuan rumah yang dibutuhkan dalam berbagai kelompok, nilai yang terendah adalah untuk kelompok kontrol dan tertinggi untuk pasien pada kelompok latihan. Namun, karena variasi yang luas antara pasien dalam biaya dan penggunaan layanan, perbedaan antar kelompok tidak signifikan secara statistik. Jika analisis manfaat biaya berdasarkan nilai modal manusia digunakan, dengan nilai moneter ditempatkan pada kehilangan produksi akibat ketidakhadiran kerja,14 pengobatan kontrol secara pasti akan muncul sebagai yang paling ekonomis.

Studi kontrol kami pada pekerja dengan nyeri punggung bawah akut menunjukkan bahwa menghindari istirahat dan menjaga aktivitas biasa menyebabkan pemulihan yang paling cepat. Meluasnya penggunaan dari pendekatan ini dalam praktek klinis akan menghasilkan penghematan moneter yang besar.

Kami berhutang budi kepada dokter, terapis fisik, dan perawat di Pusat Pelayanan Kesehatan Kerja kota Helsinki untuk kontribusi mereka dalam penelitian; Dr Harri Sintonen atas kontribusinya terhadap penilaian kualitas hidup; untuk Pertti Mutanen, M.Sc., untuk bantuan analisis statistiknya; dan Richard Burton, B.Sc., untuk peninjauan editorialnya terhadap naskah.

REFERENSI

1. Deyo RA, Tsui-Wu YJ. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related medical care in the United States. Spine 1987;12:264-8.2. Waddell G. A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine 1987;12:632-44.3. Wiesel SW, Cuckler JM, Deluca F, Jones F, Zeide MS, Rothman RH. Acute low-back pain: an objective analysis of conservative therapy. Spine 1980;5: 324-30.4. Gilbert JR, Taylor DW, Hildebrand A, Evans C. Clinical trial of common treatments for low back pain in family practice. BMJ 1985;291:791-4.5. Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? A randomized clinical trial. N Engl J Med 1986;315:1064-70.6. Stankovic R, Johnell O. Conservative treatment of acute low-back pain: a prospective randomized trial: McKenzie method of treatment versus patient education in “mini back school.” Spine 1990;15:120-3.7. Faas A, Chavannes AW, van Eijk JT, Gubbels JW. A randomized, placebo-controlled trial of exercise therapy in patients with acute low back pain. Spine 1993;18:1388-95.8. The Quebec Task Force on Spinal Disorders. Scientific approach to the as-sessment and management of activity-related spinal disorders: a monograph for clinicians. Spine 1987;12:Suppl:S22-S34.9. Nachemson A. Ont i ryggen. Orsaker, diagnostik och behandling. Stock-holm, Sweden: Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk metodik, 1991.10. Deyo RA. Historic perspective on conservative treatments for acute back problems. In: Mayer TG, Mooney V, Gatchel R, eds. Contemporary conser-vative care for painful spinal disorders. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991: 169-80.11. Donelson R, Grant W, Kamps C, Medcalf R. Pain response to sagittal end-range spinal motion: a prospective, randomized, multicentered trial. Spine 1991;16:Suppl:S206-S212.12. Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O’Brien JP. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980;66:271-3.

13. Sintonen H, Pekurinen M. A fifteen-dimensional measure of health related quality of life and its applications. In: Walker SR, Rosser RM, eds. Quality of life assessment: key issues in the 1990s. Dordrecht, the Netherlands: Klu-wer Academic, 1992:185-95.14. Drummond M, Stoddard G, Torrance G. Methods for the economic evalua-tion of health care programmes. Oxford, England: Oxford University Press, 1987.15. Drummond MF, Davies L. Economic analysis alongside clinical trials: re-visiting the methodological issues. Int J Technol Assess Health Care 1991; 7:561-73.16. SAS Institute Inc. SAS/STAT guide for personal computers: version 6 ed. Cary, N.C.: SAS Institute, 1987:549-640.17. EGRET. Intuitive software for DOS Micros: reference manual: manual ad-dendum. Rev. 3. Washington, D.C.: Statistics and Epidemiology Research Corporation and Cytel Software Corporation, 1993:86-90.18. Koes BW, Bouter LM, Beckerman H, van der Heijden GJMG, Knipschild PG. Physiotherapy exercises and back pain: a blinded review. BMJ 1991; 302:1572-6.