kaiser permanente california individual and family application kpif 60056508 2011
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x Jfjvgzkilf 96/8000x Jfjvgzkilf 70/8600
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x Jfjvgzkilf 0/8600 ~kzd DWH
x Jfjvgzkilf 0/9>00 ~kzd DWH
x Jfjvgzkilf 70/9>00 ~kzd DWH
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x Jfjvgzkilf 0/6000 ^B ~kzd DWH
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EP"EKM"H#: $KI+ =006=604/GH/Co} 9080 $IYE
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Phnf : om 9:
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EP"EKM"H#: $KI+ =006=604/GH/Co} 9080 $IYE+
K Ehkwfy Pfybhcfczf moy Kcjk}kjvhlw hcj Mhbklkfw Plhc Bfjkghl Xvfwzkocchkyf
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x [fw x Co x CW i+ Bkcoy kllcfww oy kcavy{ co~ yfwol}fj hcj ~kzdovz h yfgobbfcjhzkoc om mvyzdfy zyfhzbfcz5moy fthbplf, golj, hllfynkg yfhgzkoc, mlv, woyf zdyohz, gvz yfxvkykcn wzkzgdfw
x [fw x Co x CW g+ Gdkyopyhgzkg }kwkzw
x [fw x Co x CW j+ Pyfchzhl ghyf
x [fw x Co x CW f+ Pw{gdolonkghl govcwflkcn
x [fw x Co x CW m+ Bfjkghzkoc bhchnfbfcz
x [fw x Co x CW n+ H yfhwoc coz lkwzfj hio}f
7# ^kzdkc zdf lhwz 7 {fhyw, dh}f {ov iffc hj}kwfj i{ h bfjkghl pyomfwwkochl zo dh}f, ivz dh}f coz {fz dhj, wvynfy{, zyfhzbfcz,fthbkchzkoc, f}hlvhzkoc, oy zfwz moy hc{ bfjkghl gocjkzkoc?
x [fw x Co x CW
:# ^kzdkc zdf lhwz 7 {fhyw, dh}f {ov iffc kcwzyvgzfj zo hzzfcj, hzzfcjfj, oy phyzkgkphzfj kc h pyonyhb zdhz jfhlw ~kzd {ovyhlgodoloy wviwzhcgf hivwf?
x [fw x Co x CW
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Phnf 6 om 9:
$Bfjkghl xvfwzkocchkyf goczkcvfw oc phnf =#+
EP"EKM"H#: $KI+ =006=604/GH/Co} 9080 $IYE
K Ehkwfy Pfybhcfczf moy Kcjk}kjvhlw hcj Mhbklkfw Plhc Bfjkghl Xvfwzkocchkyf $goczkcvfj+
6# ^kzdkc zdf lhwz 7 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f, hc{ wekc/jfybhzolonkghl jkwoyjfyw?
x [fw x Co x CW h+ Hgcf
x [fw x Co x CW i+ Pwoykhwkw x [fw x Co x CW g+ Ivycw
x [fw x Co x CW j+ Eflokjw yfxvkykcn plhwzkg wvynfy{
x [fw x Co x CW f+ Gowbfzkg oy yfgocwzyvgzk}f wvynfykfw, yf}kwkocw
x [fw x Co x CW m+ H wekc oy jfybhzolonkghl gocjkzkoc coz lkwzfj hio}f
=# ^kzdkc zdf lhwz 7 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f, hc{ jkwoyjfyw omzdf f{fw, fhyw, cowf, oy zdyohz?
x [fw x Co x CW h+ Nlhvgobh
x [fw x Co x CW i+ Ghzhyhgzw, ghzhyhgz wvynfy{ moy ocf oy iozd f{fw
x [fw x Co x CW g+ Gyowwfj f{fw
x[fw
xCo
xCW
j+ Jfzhgdfj yfzkch
x [fw x Co x CW f+ Bhgvlhy jfnfcfyhzkoc
x [fw x Co x CW m+ Jf}khzfj wfpzvb
x [fw x Co x CW n+ Wlffp hpcfh, gdyockg wcoykcn, oy vcyfwol}fj kcwobckh
x [fw x Co x CW d+ Chwhl hcj/oy zdyohz pol{pw
x [fw x Co x CW k+ H gocjkzkoc om zdf f{fw, fhyw, cowf, oy zdyohz coz lkwzfj hio}f
># Dh}f {ov f}fy vwfj zoihggo, kcglvjkcn wcvmm hcj gdf~kcn oy ozdfy wboeflfww zoihggo?
x [fw x Co x CW
h+ Km [fw, do~ bhc{ {fhyw? _____________
x [fw x Co x CW i+ Dh}f {ov wzoppfj vwkcn zoihggo pyojvgzw?
g+ Km [fw, do~ bhc{ {fhyw hno jkj {ov xvkz? ___________ j+ Km {ov wboef oy wboefj gknhyfzzfw, pkpfw, hcj/oy gknhyw, plfhwf kcjkghzf xvhczkzkfw1
Gknhyfzzfw1 ____ phgew pfy jh{
Pkpfw1 _____ io~lw pfy jh{
Gknhyw1 _____ pfy jh{
4# ^kzdkc zdf lhwz 6 {fhyw, dh}f {ov zhefc oy vwfj kllfnhl jyvnw oy pyfwgykpzkoc jyvnw coz pyfwgykifj i{ h bfjkghl pyomfwwkochl?
x [fw x Co x CW
;# ^kzdkc zdf lhwz 6 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f, hc{ iyhkc,cfvyolonkghl, oy cfy}ovw jkwoyjfy?
x [fw x Co x CW h+ Bvlzkplf wglfyowkw
x [fw x Co x CW i+ Hvzkwb
x [fw x Co x CW g+ Hzzfczkoc jfmkgkz jkwoyjfy $HJJ+ oy hzzfczkoc jfmkgkz d{pfyhgzk}kz{ jkwoyjfy $HJDJ+
x [fw x Co x CW j+ Wfkqvyfw zyfhzfj ~kzd boyf zdhc 9 bfjkghzkocw moy goczyol
x [fw x Co x CW f+ Wfkqvyfw vcjfy goczyol ~kzd 9 oy mf~fy bfjkghzkocw
x [fw x Co x CW m+ Bowz yfgfcz wfkqvyf ~kzdkc zdf lhwz 89 boczdw
x [fw x Co x CW n+ Hlqdfkbfyw jkwfhwf
x [fw x Co x CW d+ H iyhkc, cfvyolonkghl, oy cfy}ovw jkwoyjfy coz lkwzfj hio}f
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Phnf = om 9:
EP"EKM"H#: $KI+ =006=604/GH/Co} 9080 $IYE+
K Ehkwfy Pfybhcfczf moy Kcjk}kjvhlw hcj Mhbklkfw Plhc Bfjkghl Xvfwzkocchkyf $goczkcvfj+
80#^kzdkc zdf lhwz 6 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f, hc{ dfhyz oyghyjko}hwgvlhy jkwoyjfyw?
x [fw x Co x CW h+ Hcfvy{wb
x [fw x Co x CW i+ Dfhyz bvybvy oy bkzyhl }hl}f pyolhpwf, ~kzd yfgobbfcjhzkoc moy ocnokcn zyfhzbfcz x [fw x Co x CW g+ Gdfwz phkc
x [fw x Co x CW j+ Dfhyz hzzhge oy hcnkch
x [fw x Co x CW f+ Gocnfwzk}f dfhyz mhklvyf
x [fw x Co x CW m+ Hcnkoplhwz{ oy goyochy{ hyzfy{ i{phww
x [fw x Co x CW n+ Phgfbhefy
x [fw x Co x CW d+ Zhgd{ghyjkh oy ozdfy dfhyz hyyd{zdbkh
x [fw x Co x CW k+ Ozdfy dfhyz jkwfhwf oy }hl}f jkwfhwf
x [fw x Co x CW a+ Gvyyfcz bfjkghzkoc$w+ zo goczyol dfhyz jkwfhwf oy ghyjko}hwgvlhy w{bpzobw
x [fw x Co x CW e+ H dfhyz oy ghyjko}hwgvlhy gocjkzkoc coz lkwzfj hio}f
88#^kzdkc zdf lhwz 6 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f, hc{ yfwpkyhzoy{jkwoyjfyw?
x [fw x Co x CW h+ Gdyockg hwzdbh zyfhzfj ~kzd bfjkghzkocw moy goczyol
x [fw x Co x CW i+ Hwzdbh zyfhzfj ~kzd pyfjckwocf zdfyhp{
x [fw x Co x CW g+ Hwzdbh zyfhzfj ocl{ ~kzd ogghwkochl vwf om kcdhlfyw
x [fw x Co x CW j+ Hwzdbh dkwzoy{ om 7 oy boyf Fbfynfcg{ Jfphyzbfcz }kwkzw oy dowpkzhl hjbkwwkocw ~kzdkc zdf lhwz 89boczdw
x [fw x Co x CW f+ Fbpd{wfbh
x [fw x Co x CW m+ Gdyockg iyocgdkzkw
x [fw x Co x CW n+ Gdyockg oiwzyvgzk}f pvlbochy{ jkwfhwf
x [fw x Co x CW d+ G{wzkg mkiyowkw
x [fw x Co x CW k+ Pvlbochy{ zvifygvlowkw, hgzk}f oy hyyfwzfj
x [fw x Co x CW a+ H lvcn oy yfwpkyhzoy{ jkwoyjfy coz lkwzfj hio}f
89#^kzdkc zdf lhwz 6 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f, hc{ bvwglf oyiocf jkwoyjfyw?
x [fw x Co x CW h+ Ihge oy cfge phkc oy kcavy{ gvyyfczl{ vcjfy zyfhzbfcz oy goczyollfj ~kzd bfjkghzkoc
x [fw x Co x CW i+ Ihge oy cfge phkc oy kcavy{ ~kzdkc zdf lhwz 89 boczdw mvll{ yfwol}fj hcj co locnfy vcjfy zyfhzbfcz
x [fw x Co x CW g+ Ihge oy cfge phkc oy kcavy{ moy ~dkgd mvyzdfy zyfhzbfcz oy wvynfy{ dhw iffc yfgobbfcjfj
x [fw x Co x CW j+ Kcnvkchl dfyckh zdhz dhw iffc yfphkyfj
x [fw x Co x CW f+ Kcnvkchl dfyckh coz yfphkyfj
x [fw x Co x CW m+ Vbiklkghl dfyckh zdhz dhw iffc yfphkyfj
x [fw x Co x CW n+ Vbiklkghl dfyckh coz yfphkyfj
x [fw x Co x CW d+ Lvpvw/WLF
x [fw x Co x CW k+ Gdyockg jkwhilkcn hyzdykzkw
x [fw x Co x CW a+ Hyzdykzkw yfxvkykcn jhkl{ pyfwgykpzkoc bfjkghzkoc
x [fw x Co x CW e+ Owzfob{flkzkw
x [fw x Co x CW l+ Aokcz yfplhgfbfcz wvynfy{
x [fw x Co x CW b+ Oyzdopfjkg oy hyzdykzkg gocjkzkocw zdhz kczfymfyf ~kzd jhkl{ lk}kcn$Fthbplfw om jhkl{ lk}kcn kcglvjf ihzdkcn, jyfwwkcn, nyoobkcn, oy ~hlekcn#+
x [fw x Co x CW c+ H bvwgvloweflfzhl gocjkzkoc coz lkwzfj hio}f
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Phnf > om 9:
EP"EKM"H#: $KI+ =006=604/GH/Co} 9080 $IYE
$Bfjkghl xvfwzkocchkyf goczkcvfw oc phnf 4#+
K Ehkwfy Pfybhcfczf moy Kcjk}kjvhlw hcj Mhbklkfw Plhc Bfjkghl Xvfwzkocchkyf $goczkcvfj+
87#^kzdkc zdf lhwz 6 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f, hc{ bfzhiolkg oyfcjogykcf $doybocf+ jkwoyjfyw?
x [fw x Co x CW h+ HKJW
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x [fw x Co x CW i+ Jkhifzfw goczyollfj ~kzd oyhl bfjkghzkoc
x [fw x Co x CW g+ Jkhifzfw goczyollfj ~kzd kcwvlkc
x [fw x Co x CW j+ Jkhifzfw goczyollfj ftglvwk}fl{ ~kzd jkfz hcj ftfygkwf
x [fw x Co x CW f+ Nfwzhzkochl jkhifzfw
x [fw x Co x CW m+ Dknd gdolfwzfyol
x [fw x Co x CW n+ Ydfvbhzokj hyzdykzkw
x [fw x Co x CW d+ Bvwgvlhy j{wzyopd{
x [fw x Co x CW k+ Ozdfy kbbvcolonkghl gocjkzkoc
x [fw x Co x CW a+ H bfzhiolkg oy fcjogykcf jkwoyjfy coz lkwzfj hio}f
8:#^kzdkc zdf lhwz 6 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f, hc{ gocnfckzhljfmfgzw oy jf}flopbfczhl jkwoyjfyw?
x [fw x Co x CW h+ Jo~c w{cjyobf
x [fw x Co x CW i+ Gfyfiyhl phlw{
x [fw x Co x CW g+ Glfmz phlhzf oy lkp
x [fw x Co x CW j+ Glvi mooz
x [fw x Co x CW f+ Gocnfckzhl dfhyz jfmfgz $wpfgkm{ z{pf oc phnfw 8986+
x [fw x Co x CW m+ Jf}flopbfczhl jflh{
x [fw x Co x CW n+ Pyfbhzvykz{ $moy gdkljyfc vp zo 9 {fhyw olj+
x [fw x Co x CW d+ H cfvyolonkghl oy pd{wkghl hicoybhlkz{ coz lkwzfj hio}f $wpfgkm{ oc phnfw 8986+
86# Moy bhlfw ocl{1 ^kzdkc zdf lhwz 6 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f,hc{ om zdf mollo~kcn1
x [fw x Co x CW h+ Pyowzhzf gocjkzkoc yfxvkykcn zyfhzbfcz, bfjkghzkoc, oy wvynfy{
x [fw x Co x CW i+ Nfckzhl dfypfw ~kzd h dkwzoy{ om jhkl{ zyfhzbfcz oy boyf zdhc 7 ovziyfhew kc zdf lhwz 89 boczdw
x [fw x Co x CW g+ Nfckzhl ~hyzw
x [fw x Co x CW j+ W{pdklkw
x [fw x Co x CW f+ Nocoyydfh
x [fw x Co x CW m+ Ozdfy wftvhll{ zyhcwbkzzfj jkwfhwf
x [fw x Co x CW n+ Kbpozfcgf oy fyfgzklf j{wmvcgzkoc
x [fw x Co x CW d+ Kcmfyzklkz{
x [fw x Co x CW k+ Nfcjfy kjfczkz{ $yolf+ jkwoyjfy x [fw x Co x CW a+ H bhlf yfpyojvgzk}f oy nfckzhl jkwoyjfy coz lkwzfj hio}f
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Phnf 4 om 9:
K Ehkwfy Pfybhcfczf moy Kcjk}kjvhlw hcj Mhbklkfw Plhc Bfjkghl Xvfwzkocchkyf $goczkcvfj+
8=# Moy mfbhlfw ocl{1 ^kzdkc zdf lhwz 6 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f,hc{ om zdf mollo~kcn1
x [fw x Co x CW h+ O}hykhc g{wz opfyhzfj oc ~kzdkc zdf lhwz 89 boczdw
x [fw x Co x CW i+ O}hykhc g{wz goczyollfj i{ ikyzd goczyol pkllw x [fw x Co x CW g+ Pol{g{wzkg o}hy{ w{cjyobf $PGOW+
x [fw x Co x CW j+ Fcjobfzykowkw
x [fw x Co x CW f+ Gdyockg pfl}kg phkc oy pfl}kg kcmlhbbhzoy{ jkwfhwf
x [fw x Co x CW m+ Phkcmvl oy kyyfnvlhy bfcwzyvhl g{glfw
x [fw x Co x CW n+ Vzfykcf mkiyokjw
x [fw x Co x CW d+ Wklkgocf iyfhwz kbplhczw
x [fw x Co x CW k+ Whlkcf iyfhwz kbplhczw
x [fw x Co x CW a+ Kcmfyzklkz{
x [fw x Co x CW e+ Bkwghyykhnf ~kzdkc zdf lhwz 89 boczdw
x [fw x Co x CW l+ Hicoybhl Php zfwz
x [fw x Co x CW b+ Nfckzhl dfypfw yfxvkykcn jhkl{ zyfhzbfcz oy boyf zdhc 7 ovziyfhew kc zdf lhwz 89 boczdw x [fw x Co x CW c+ Nfckzhl ~hyzw
x [fw x Co x CW o+ W{pdklkw
x [fw x Co x CW p+ Nocoyydfh
x [fw x Co x CW x+ Ozdfy wftvhll{ zyhcwbkzzfj jkwfhwf
x [fw x Co x CW y+ Kc }kzyo mfyzklkqhzkoc
x [fw x Co x CW w+ Dfh}{ pfykojw $bfcwzyvhzkoc+ ghvwkcn lo~ ilooj kyoc
x [fw x Co x CW z+ Nfcjfy kjfczkz{ $yolf+ jkwoyjfy
x [fw x Co x CW v+ H mfbhlf yfpyojvgzk}f oy nfckzhl jkwoyjfy coz lkwzfj hio}f
8>#^kzdkc zdf lhwz 6 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f, hc{ jknfwzk}f
w{wzfb jkwoyjfyw? x [fw x Co x CW h+ Vlgfyhzk}f golkzkw oy Gyodcw jkwfhwf
x [fw x Co x CW i+ Nhwzyokczfwzkchl ilffjkcn
x [fw x Co x CW g+ Nhwzyokczfwzkchl pol{pw
x [fw x Co x CW j+ Vcyfphkyfj g{wzogflf oy yfgzogflf
x [fw x Co x CW f+ Nhllwzocfw hcj nhllilhjjfy dhw coz iffc yfbo}fj
x [fw x Co x CW m+ Dfphzkzkw H, I, G, oy ozdfy, gvyyfczl{ vcjfy zyfhzbfcz
x [fw x Co x CW n+ Dfphzkzkw H, I, G, oy ozdfy, gdyockg hcj ocnokcn $kcglvjkcn ghyykfy wzhzvw+
x [fw x Co x CW d+ Gkyydowkw
x [fw x Co x CW k+ Dfphzkzkw H, mvll{ yfgo}fyfj ~kzd co w{bpzobw hcj coybhl lk}fy mvcgzkoc zfwzw
x [fw x Co x CW a+ Ozdfy lk}fy gocjkzkoc
x
[fwx
Cox
CW
e+ H jknfwzk}f w{wzfb jkwoyjfy coz lkwzfj hio}f
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Phnf ; om 9:
$Bfjkghl xvfwzkocchkyf goczkcvfw oc phnf 80#+
K Ehkwfy Pfybhcfczf moy Kcjk}kjvhlw hcj Mhbklkfw Plhc Bfjkghl Xvfwzkocchkyf $goczkcvfj+
84#^kzdkc zdf lhwz 6 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f, hc{vykchy{ zyhgz jkwoyjfyw?
x [fw x Co x CW h+ Gdyockg ekjcf{ mhklvyf
x [fw x Co x CW i+ Cfpdyozkg w{cjyobf x [fw x Co x CW g+ Pol{g{wzkg ekjcf{w
x [fw x Co x CW j+ Ekjcf{ mhklvyf
x [fw x Co x CW f+ Gdyockg ekjcf{ kcmfgzkocw $boyf zdhc 9 pfy {fhy+
x [fw x Co x CW m+ Ekjcf{ kcmfgzkoc, yfwol}fj ~kzd co mvyzdfy zyfhzbfcz yfxvkyfj
x [fw x Co x CW n+ Ekjcf{ yfbo}fj ~kzd yfbhkckcn ekjcf{ mvcgzkockcn ~kzdovz hc{ bfjkghl pyoilfbw hcj coybhl ekjcf{mvcgzkoc zfwzw
x [fw x Co x CW d+ Ekjcf{ yfbo}fj ~kzd h yfgobbfcjhzkoc moy mvyzdfy zyfhzbfcz
x [fw x Co x CW k+ Ekjcf{ wzocfw, gvyyfczl{
x [fw x Co x CW a+ Ekjcf{ wzocfw ~kzdkc zdf lhwz 9: boczdw
x [fw x Co x CW e+ Kczfywzkzkhl g{wzkzkw
x[fw
xCo
xCW
l+ H ekjcf{ oy vykchy{ zyhgz jkwoyjfy coz lkwzfj hio}f
8;#^kzdkc zdf lhwz 6 {fhyw, dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f hc{ hicoybhl lhi yfwvlzw?
x [fw x Co x CW
Km [fw, plfhwf pyo}kjf zdf chbfw om zfwzw, yfwvlzw, hcj jhzfw oc phnfw 8986#
90#^kzdkc zdf lhwz 80 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f, hc{ ilooj oygkygvlhzoy{ w{wzfb jkwoyjfyw?
x [fw x Co x CW h+ Wzyoef
x [fw x Co x CW i+ Zyhcwkfcz kwgdfbkg hzzhgew $ZKH+
x [fw x Co x CW g+ Dfbopdklkh
x [fw x Co x CW j+ Zdhlhwwfbkh bhaoy
x [fw x Co x CW f+ ]oc ^kllfiyhcjw jkwfhwf
x [fw x Co x CW m+ Ozdfy ilooj jkwoyjfy
x [fw x Co x CW n+ Ilooj pyfwwvyf o}fy 860/;0
x [fw x Co x CW d+ Gvyyfczl{ zhekcn 7 oy boyf bfjkghzkocw moy d{pfyzfcwkoc
x [fw x Co x CW k+ D{pfyzfcwkoc vcjfy goczyol ~kzd bfjkghzkoc
x [fw x Co x CW a+ H ilooj oy gkygvlhzoy{ w{wzfb jkwoyjfy coz lkwzfj hio}f
98#^kzdkc zdf lhwz 80 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f, hc{ ghcgfy?
x [fw x Co x CW h+ Hc{ ghcgfy ~kzd l{bpd cojf kc}ol}fbfcz oy bfzhwzhwkw $wpyfhj zo ozdfy zkwwvf+
x [fw x Co x CW i+ Ghcgfy om zdf iyhkc, iyfhwz, ilooj, phcgyfhw, pyowzhzf, vykchy{ ilhjjfy, oy fwopdhnvw5 oy b{flobh,Ehpowkw whygobh, oy coc"Dojnekcw l{bpdobh
x [fw x Co x CW g+ Ghcgfy om zdf gfy}kt, vzfyvw, zd{yokj, lhy{ct, oy oyhl gh}kz{, ~kzd co mvyzdfy zyfhzbfcz yfgobbfcjfj
x [fw x Co x CW j+ Ghcgfy om zdf goloc, ekjcf{, lk}fy, lvcn, o}hy{, oy wzobhgd
x [fw x Co x CW f+ Wekc ghcgfy zdhz dhw coz iffc yfbo}fj hcj yfxvkyfw mvyzdfy zyfhzbfcz
x [fw x Co x CW m+ Wekc ghcgfy ozdfy zdhc bflhcobh zdhz dhw iffc gobplfzfl{ yfbo}fj hcj co mvyzdfy zyfhzbfczyfgobbfcjfj
x [fw x Co x CW n+ Bflhcobh
x [fw x Co x CW d+ H ghcgfy coz lkwzfj hio}f
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Phnf 80 om 9:
K Ehkwfy Pfybhcfczf moy Kcjk}kjvhlw hcj Mhbklkfw Plhc Bfjkghl Xvfwzkocchkyf $goczkcvfj+
99#^kzdkc zdf lhwz 80 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f, hc{ gocjkzkocmoy ~dkgd pyowzdfzkgw, kbplhczw, oy zyhcwplhczw $kcglvjkcn oynhc zyhcwplhczw+ dh}f iffc yfgobbfcjfj?
x [fw x Co x CW
97#^kzdkc zdf lhwz 80 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy dhw h bfjkghl pyomfwwkochl hj}kwfj {ov zdhz {ov dh}f, hc{pw{gdolonkghl oy bfczhl dfhlzd jkwoyjfyw?
x [fw x Co x CW h+ Bklj jfpyfwwkoc/hctkfz{
x [fw x Co x CW i+ Bhaoy jfpyfwwkoc oy cfvyowkw
x [fw x Co x CW g+ Wkzvhzkochl wzyfww, hctkfz{, oy jfpyfwwkoc co locnfy yfxvkykcn zyfhzbfcz oy bfjkghzkoc
x [fw x Co x CW j+ Fhzkcn jkwoyjfy $hcoyftkh cfy}owh oy ivlkbkh+
x [fw x Co x CW f+ Wvkgkjf hzzfbpz
x [fw x Co x CW m+ Pw{gdowkw, wfcklf jfbfczkh, bvlzkplf pfywochlkzkfw, ikpolhy jkwoyjfy, jfpyfwwk}f pw{gdowkw,wgdkqopdyfckh
x [fw x Co x CW n+ Dowpkzhlkqhzkoc moy h bfczhl dfhlzd gocjkzkoc
x [fw x Co x CW d+ H pw{gdolonkghl oy bfczhl dfhlzd gocjkzkoc coz lkwzfj hio}f
9:# Hyf {ov zhekcn hc{ pyfwgykpzkoc bfjkghzkocw?
x [fw x Co x CW
Km [fw, plfhwf lkwz zdf bfjkghzkoc$w+, zdf jowhnf/myfxvfcg{, zdf yfhwoc moy zhekcn zdkw bfjkghzkoc, hcj zdf chbf/hjjyfww/pdocfcvbify om zdf pyfwgykikcn bfjkghl pyomfwwkochl oc zdf gdhyz oc phnf 88#
96# Jo {ov jykce hlgodolkg if}fyhnfw?
x [fw x Co x CW
Km [fw, plfhwf kcjkghzf do~ bvgd {ov jykcepfy ~ffe1
h+ Iffy1 _____ iozzlfw/ghcw
i+ ^kcf1 _____ nlhwwfw
g+ Dhyj lkxvoy1 _____ jykcew
Oc h}fyhnf, h iffy289 oq5 h nlhww om ~kcf24 oq5 hcj h dhyj lkxvoy jykce28#6 oq#
9=# Hyf {ov gvyyfczl{pyfnchcz oy hc ftpfgzhcz mhzdfy? Oy, jo {ov ftpfgz zo if pyo}kjkcnbfjkghl kcwvyhcgf go}fyhnf moyh cf~ioyc oy cf~ hjopzff ~kzdkc zdf cftz ; boczdw?
x [fw x Co x CW
9># Jo {ov plhc zo if h wvyyonhzf phyfcz $bozdfy oy mhzdfy+ ~kzdkc zdf cftz {fhyoy zo fcnhnf wobfocf zo pyo}kjf zdhz wfy}kgf~kzdkc zdf cftz {fhy?
x [fw x Co x CW
dzzp1//~~~#ehkwfydfhlzdgo}fyhnf#gob
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Phnf 88 om 9:
$Bfjkghl xvfwzkocchkyf goczkcvfw oc phnf 89#
K Ehkwfy Pfybhcfczf moy Kcjk}kjvhlw hcj Mhbklkfw Plhc Bfjkghl Xvfwzkocchkyf $goczkcvfj+
94# Moy mfbhlfw hnf 88 hcj oljfy1
x [fw x Co x CW h+ Dh}f {ov f}fy bfcwzyvhzfj?
x [fw x Co x CW i+ Hyf {ovy bfcwzyvhl pfykojw yfnvlhy? $Km {ov hcw~fyfj Co, plfhwf ftplhkc oc phnfw 8986#+
x [fw x Co x CW g+ Hyf {ov wzkll dh}kcn yfnvlhy bfcwzyvhl pfykojw? $Km {ov hcw~fyfj [fw, plfhwf kcjkghzf zdf jhzf {ovwzhyzfj {ovy lhwz coybhl bfcwzyvhl pfykoj oc zdf gdhyzw oc phnfw 8986#+
9;#^kzdkc zdf lhwz 6 {fhyw, dh}f {ov iffc zyfhzfj moy, oy hj}kwfj zdhz {ov dh}f, h bfjkghl oy dfhlzd"yflhzfj gocjkzkoc ~dkgd {ovdh}fcz kcjkghzfj oc zdkw bfjkghl xvfwzkocchkyf? Km wo, plfhwf pyo}kjf zdf hppyopykhzf jfzhklw oc zdf gdhyzw oc phnfw 8986#
x [fw x Co x CW
Plfhwf mkll kc zdf gdhyz iflo~ km {ov hcw~fyfj [fwzo xvfwzkoc 9:#
Chbf om pyfwgykpzkoc
bfjkghzkoc
Jowhnf/
Myfxvfcg{
Yfhwoc moy zhekcn
bfjkghzkoc
Chbf/Hjjyfww/Pdocf cvbify
om pyfwgykikcn bfjkghl pyomfwwkochl
dzzp1//~~~#ehkwfydfhlzdgo}fyhnf#gob
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Phnf 89 om 9:
Xvfwzkoc ' Lfzzfy Ftplhchzkoc $jkhncowkw, zyfhzbfcz, gvyyfcz wzhzf om gocjkzkoc,lhi zfwz yfwvlzw, bfcwzyvhl pfykoj, ozdfy+
Chbf om jogzoynk}kcn jkhncowkw
Jhzf omjkhncowkw
Km {ov hcw~fyfj Coz wvyfzo zdkw xvfwzkoc, plfhwf gdfge hll iotfw zdhz hppl{#
x K jocz vcjfywzhcj zdf xvfwzkoc#
x K jocz vcjfywzhcj zdf bfjkghl
zfybw ifkcn vwfj kc zdf xvfwzkoc#
x K jocz eco~ km K dh}f oy dh}f dhj
zdkw gocjkzkoc#
x K dhj zdf gocjkzkoc lkwzfj oy ftpfykfcgfj w{bpzobw ivz ghcz yfbfbify ~dfc#
x K jocz yfbfbify zdf jhzf zdhz K gocwvlzfj h pd{wkgkhc oy ~hw hjbkzzfj zo h dowpkzhl#
x K jocz yfbfbify zdf kcmoybhzkoc zdhz K cffj zo pyo}kjf kc oyjfy zo hcw~fy zdf xvfwzkoc goyyfgzl{#
Plfhwf pyo}kjf h gobplfzf ftplhchzkoc om ~d{ {ov hcw~fyfj Coz wvyf# Hzzhgd hjjkzkochl phnfw km cfgfwwhy{#
Xvfwzkoc ' Lfzzfy Ftplhchzkoc $jkhncowkw, zyfhzbfcz, gvyyfcz wzhzf om gocjkzkoc,lhi zfwz yfwvlzw, bfcwzyvhl pfykoj, ozdfy+
Chbf om jogzoynk}kcn jkhncowkw
Jhzf omjkhncowkw
Km {ov hcw~fyfj Coz wvyfzo zdkw xvfwzkoc, plfhwf gdfge hll iotfw zdhz hppl{#
x K jocz vcjfywzhcj zdf xvfwzkoc#
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zfybw ifkcn vwfj kc zdf xvfwzkoc#
x K jocz eco~ km K dh}f oy dh}f dhjzdkw gocjkzkoc#
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x K jocz yfbfbify zdf jhzf zdhz K gocwvlzfj h pd{wkgkhc oy ~hw hjbkzzfj zo h dowpkzhl#
x K jocz yfbfbify zdf kcmoybhzkoc zdhz K cffj zo pyo}kjf kc oyjfy zo hcw~fy zdf xvfwzkoc goyyfgzl{#
Plfhwf pyo}kjf h gobplfzf ftplhchzkoc om ~d{ {ov hcw~fyfj Coz wvyf# Hzzhgd hjjkzkochl phnfw km cfgfwwhy{#
Xvfwzkoc ' Lfzzfy Ftplhchzkoc $jkhncowkw, zyfhzbfcz, gvyyfcz wzhzf om gocjkzkoc,lhi zfwz yfwvlzw, bfcwzyvhl pfykoj, ozdfy+
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lfhwf mkll kc zdf gdhyzw iflo~ moy fhgd xvfwzkoc hcw~fyfj oy fhgd gocjkzkoc bhyefj [fwoy Coz wvyf$CW+kc zdf pyfgfjkcn xvfwzkocchkyf#zzhgd hjjkzkochl phnfw km cfgfwwhy{#
Ehkwfy Pfybhcfczf moy Kcjk}kjvhlw hcj Mhbklkfw Plhc Bfjkghl Xvfwzkocchkyf $goczkcvfj+
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EP"EKM"H#: $KI+ =006=604/GH/Co} 9080 $IYE
Phnf 87 om 9:
K Ehkwfy Pfybhcfczf moy Kcjk}kjvhlw hcj Mhbklkfw Plhc Bfjkghl Xvfwzkocchkyf $goczkcvfj+
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x K jocz yfbfbify zdf kcmoybhzkoc zdhz K cffj zo pyo}kjf kc oyjfy zo hcw~fy zdf xvfwzkoc goyyfgzl{#
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Plfhwf mkll kc zdf gdhyzw iflo~ moy fhgd xvfwzkoc hcw~fyfj oy fhgd gocjkzkoc bhyefj [fwoy Coz wvyf$CW+kc zdf pyfgfjkcn xvfwzkocchkyf#Hzzhgd hjjkzkochl phnfw km cfgfwwhy{#
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Phnf 8: om 9:
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Xvfwzkoc ' Lfzzfy Ftplhchzkoc $jkhncowkw, zyfhzbfcz, gvyyfcz wzhzf om gocjkzkoc,lhi zfwz yfwvlzw, bfcwzyvhl pfykoj, ozdfy+
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Jhzf omjkhncowkw
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Jhzf omjkhncowkw
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Phnf 86 om 9:
K Ehkwfy Pfybhcfczf moy Kcjk}kjvhlw hcj Mhbklkfw Plhc Bfjkghl Xvfwzkocchkyf $goczkcvfj+
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Chbf om jogzoynk}kcn jkhncowkw
Jhzf jkhnco
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Phnf 8= om 9:
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Hnfcz/Iyoefy/Yfpyfwfczhzk}f chbf
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ZDKW HPPKGHZKOC
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x[fw x Co
Cozkgf zo hnfcz, iyoefy, yfpyfwfczhzk}f1 Km {ov dh}f hwwkwzfj zdf Hpplkghcz kc wvibkzzkcn zdf hpplkghzkoc, zdf lh~ yfxvkyfw zdhz {ovhzzfwz zo zdkw hwwkwzhcgf# Km, kc bhekcn zdkw hzzfwzhzkoc, {ov wzhzf hw zyvf hc{ bhzfykhl mhgz {ov eco~ zo if mhlwf, {ov ~kll if wviafgzzo h gk}kl pfchlz{ om vp zo zfc zdovwhcj jollhyw $*80,000+, hw hvzdoykqfj vcjfy Ghlkmoyckh Dfhlzd hcj Whmfz{ Gojf wfgzkoc 874;#4$g+oy Kcwvyhcgf Gojf wfgzkoc 8088;#7, kc hjjkzkoc zo hc{ ozdfy hpplkghilf pfchlzkfw oy yfbfjkfw h}hklhilf vcjfy gvyyfcz lh~#
THnfcz/Iyoefy/Yfpyfwfczhzk}f wknchzvyf $wf kce ocl{#+ Zojh{w jhzf
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Iyoefy KJ '
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Hnfcz, Iyoefy, hcj Yfpyfwfczhzk}f Kcmoybhzkoc
Dfhlzd Go}fyhnf Kcwvyhcgf Wfy}kgfw, Kcg
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Whczh Yowh GH ;6:06
>0>"60;"080= 400"7>=":>07
jfcckwh@dgkwkcg#gob
Dfhlzd Go}fyhnf Kcwvyhcgf Wfy}kgfw, Kcg
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Phnf 8> om 9:
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Mkywz chbf BK
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x ]kwh x Jkwgo}fy
x BhwzfyGhyj x Hbfykghc Ftpyfww
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Gyfjkz/Jfikz ghyj cvbify
Ftpkyhzkoc jhzf
K Ikllkcn Kcmoybhzkoc
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EP"EKM"H#: $KI+ =006=604/GH/Co} 9080 $IYE+
Phnf 84 om 9:
$Zdkw phnf kw kczfczkochll{ lfmz ilhce#+
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Phnf 8; om 9:
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zdf mollo~kcn phnf#
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pyo}kjfj hc{ wfy}kgfw zo hc Hpplkghcz$moy pvypowfw om Wfgzkoc ]KK, Hpplkghczkw jfmkcfj hw bf oy
hc{ mhbkl{ bfbify hppl{kcn moy oy dh}kcn bfbifywdkp kc hc{ EMDP oy EPKG pyojvgz+ zo nk}f Ehkwfy
Pfybhcfczf$jfmkcfj hw Ehkwfy Movcjhzkoc Dfhlzd Plhc, Kcg#, oy kzw hmmklkhzfw+, kzw yfwpfgzk}f hnfczw,
fbplo{ffw, jfwkncffw, oy yfpyfwfczhzk}fw, kcglvjkcn b{ Ehkwfy Pfybhcfczf hnfcz oy iyoefy, hc{
Hpplkghczw Bfjkghl Kcmoybhzkoc $jfmkcfj hw hc{ hcj hll kcmoybhzkoc oy yfgoyjw yflhzkcn zo
bfjkghl dkwzoy{, bfjkghl fthbkchzkocw, wfy}kgfw yfcjfyfj, oy zyfhzbfcz nk}fc, kcglvjkcn
zyfhzbfcz moy hlgodol hivwf, wviwzhcgf hivwf, bfczhl oy fbozkochl jkwoyjfyw, wftvhll{
zyhcwbkzzfj jkwfhwfw, oy HKW Uhgxvkyfj kbbvcf jfmkgkfcg{ w{cjyobfR+# Do~f}fy, Bfjkghl
Kcmoybhzkoc jofw coz kcglvjf nfcfzkg kcmoybhzkoc oy pw{gdozdfyhp{ cozfw $hw jfmkcfj i{
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goccfgzkoc ~kzd zdf yf}kf~, kc}fwzknhzkoc, oy f}hlvhzkoc om fcyollbfcz oy om hc{ glhkb moy ifcfmkzw
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K hvzdoykqf Ehkwfy Pfybhcfczf zo jkwglowf zo b{ Ehkwfy Pfybhcfczf iyoefy oy hnfcz zdf wzhzvw om
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hvzdoykqhzkoc, kcglvjkcn ~dfzdfy hc hpplkghzkoc ~hw yfgfk}fj, hggfpzfj, oy yfafgzfj $ftgfpz moy
hc{ Hpplkghcz vcjfy zdf hnf om 8; ~do bvwz if hggfpzfj vcjfy hpplkghilf lh~+5 km hggfpzfj, zdffmmfgzk}f jhzf om go}fyhnf5 hcj kcmoybhzkoc yfnhyjkcn zdf wzhzvw om ikllw hcj ph{bfczw moy hbovczw
jvf moy go}fyhnf#
K ~kll wknc cf~ hvzdoykqhzkocw, km cfgfwwhy{, wo zdhz kc goccfgzkoc ~kzd zdf yf}kf~, kc}fwzknhzkoc,
oy f}hlvhzkoc om fcyollbfcz oy om hc{ glhkb moy ifcfmkzw, Ehkwfy Pfybhcfczf bh{ yfxvfwz, vwf,
hcj jkwglowf Bfjkghl Kcmoybhzkoc, HKJW"yflhzfj kcmoybhzkoc, hcj pw{gdozdfyhp{ cozfw# Bfjkghl
Kcmoybhzkoc, ocgf jkwglowfj, bh{ co locnfy if pyozfgzfj i{ mfjfyhl pyk}hg{ lh~, hcj bh{ if
mvyzdfy jkwglowfj# K vcjfywzhcj zdhz, vcjfy Ghlkmoyckh lh~, zdf yfgkpkfcz bh{ coz lh~mvll{ mvyzdfy
vwf oy jkwglowf zdf dfhlzd kcmoybhzkoc vclfww hcozdfy hvzdoykqhzkoc kw oizhkcfj myob bf oy vclfww
wvgd vwf oy jkwglowvyf kw wpfgkmkghll{ yfxvkyfj oy pfybkzzfj i{ lh~#
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KK Hvzdoykqhzkoc zo Yflfhwf Bfjkghl Kcmoybhzkoc
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Phnf 90 om 9:
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Hc Hpplkghcz hnf 84 hcj o}fy bvwz wknc hcj jhzf hio}f oc zdf hppyopykhzf wknchzvyf lkcf#
Hc Hpplkghcz hnf 898> bvwz wknc hcj jhzf hio}f oc zdf hppyopykhzf wknchzvyf lkcf# $Bkcoyw dh}f
zdf ykndz zo goczyol zdf yflfhwf om gfyzhkc z{pfw om bfjkghl dkwzoy{ hcj yfgoyjw# f yfxvkyf zdhz wvgd
bkcoyw wknc kc hjjkzkoc zo zdfky phyfczw oy lfnhl nvhyjkhcw#+
Wknchzvyf i{ phyfcz oy lfnhl nvhyjkhc yfpyfwfczw hvzdoykqhzkoc moy dkbwflm/dfywflm hw ~fll hw
hvzdoykqhzkoc moy bkcoy gdkljyfc#
wf kce ocl{#
Zdkw hvzdoykqhzkoc kw fmmfgzk}f oc zdf jhzf zdhz zdf Hpplkghcz wkncw zdf hpplkghzkoc hcj ~kll yfbhkc
kc fmmfgz moy h pfykoj om zdkyz{ $70+ boczdw, ftgfpz zdhz kz ~kll yfbhkc kc fmmfgz moy vwf i{ Ehkwfy
Pfybhcfczf kc goccfgzkoc ~kzd zdf yf}kf~, kc}fwzknhzkoc, oy f}hlvhzkoc om hc{ glhkb moy ifcfmkzw moyhc Hpplkghcz km zdhz Hpplkghcz kw wzkll h bfbify om hc{ EMDP Plhc oy kcwvyfj i{ EPKG# H pdozogop{
om zdkw hvzdoykqhzkoc kw hw }hlkj hw zdf oyknkchl, hcj K hcj b{ Ehkwfy Pfybhcfczf hnfcz oy iyoefy
hyf fczkzlfj zo yfgfk}f h gop{ om zdkw moyb#
K bh{ yf}oef zdkw hvzdoykqhzkoc $zo zdf ftzfcz hpplkghilf zo b{ Bfjkghl Kcmoybhzkoc+ hz hc{ zkbf
pykoy zo kzw ftpkyhzkoc# Do~f}fy, yf}oghzkoc kw coz fmmfgzk}f zo zdf ftzfcz zdhz Ehkwfy Pfybhcfczf
dhw hlyfhj{ zhefc hgzkoc kc yflkhcgf oc kz, oy moy wo locn hw Ehkwfy Pfybhcfczf bh{ goczfwz b{
fcyollbfcz oy hc{ glhkb moy ifcfmkzw# K vcjfywzhcj zdhz zdf kcwzyvgzkocw moy yf}oekcn hvzdoykqhzkocw
hyf kc Ehkwfy Pfybhcfczfw Cozkgf om Pyk}hg{ Pyhgzkgfw#
KK Hvzdoykqhzkoc zo Yflfhwf Bfjkghl Kcmoybhzkoc$goczkcvfj+
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Hpplkghcz/Mkchcgkhll{ yfwpocwkilf phyz{ Zojh{w jhzf
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T
Hpplkghcz $hnf 89 oy o}fy+ Zojh{w jhzf
dzzp1//~~~#ehkwfydfhlzdgo}fyhnf#gob
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8/7/2019 Kaiser Permanente California Individual and Family Application KPIF 60056508 2011
22/26
EP"EKM"H#: $KI+ =006=604/GH/Co} 9080 $IYE
Phnf 98 om 9:
Hll Hpplkghczw1 Plfhwf yfhj zdf mollo~kcn kcmoybhzkoc hcj wknc kc zdf wphgf$w+ pyo}kjfj oc zdf mollo~kcn phnf#
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Km ~f jfgkjf zo hggfpz {ov moy EMDP bfbifywdkp oy kwwvf {ov h EPKG polkg{, ovy jfgkwkoc ~kll if ihwfj pykbhykl{ oc dfhlzd kcmoybhzkoc
{ov pyo}kjf kc {ovy hpplkghzkoc hcj jvykcn zdf fcyollbfcz pyogfww# Km {ov dh}f oy pyf}kovwl{ dhj go}fyhnf ~kzd EMDP oy ~kzd EPKG, ~f ~klyf}kf~ {ovy pykoy dfhlzd dkwzoy{ ~kzd Ehkwfy Pfybhcfczf ifmoyf bhekcn ovy jfgkwkoc# ^f bh{ yf}kf~ {ovy vwf om dfhlzd ghyf wfy}kgfw moy
vp zo h {fhy mollo~kcn {ovy EMDP oy EPKG fcyollbfcz zo gocmkyb zdhz {ovy hgzvhl dfhlzd wzhzvw hz zdf zkbf {ov ~fyf hggfpzfj moy fcyollbfcz
xvhlkmkfj {ov moy EMDP oy EPKG fcyollbfcz#
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Hpplkghcz/Mkchcgkhll{ yfwpocwkilf phyz{ Zojh{w jhzf
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Hpplkghcz $hnf 84 oy o}fy+
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Zdf mollo~kcn kzfbw hyf gocwkjfyfj xvhlkm{kcn f}fczw kc Ghlkmoyckh hcj yfxvkyf h gop{ om zdf kcjkghzfjwvppoyz jogvbfczhzkoc# Plfhwf kcglvjf zdf hpplkghilf jogvbfcz$w+ ~kzd zdf hpplkghzkoc# Km vch}hklhilf,plfhwf goczhgz EhkwfyDfhlzdGo}fyhnf#gob 8 400" 6=;" 886= hjjkzkochl kcmoybhzkoc#
Xvhlkm{kcn F}fczw1 Ocf om zdf mollo~kcn jogvbfczw hyf yfxvkyfj1Lfnhl Wfphyhzkoc Mklfj govyz phpfyw
Jk}oygf Mklfj govyz phpfyw
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Loww om Bfjkghkj oy ozdfy pvilkgpyonyhb dfhlzd ifcfmkzw
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Hjopzkoc Hjopzkoc phpfyw
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Govyz oyjfy bhcjhzf moy gdklj zo ifgo}fyfj
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zdf fmmfgzk}f jhzf#
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