J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996; 6 (2-3) : 108-111 108

KEMiK İLİGİ TRANSPLANTASYONLU OLGUDA VENOOKLÜZİV HASTALIK

A CASE OF VENOOCCLUSIVE DISEASE FOLLOWING BONE MARROW TRANSPLANTATION

SUMMARY

Funda ÖZGENÇ Sezin Aşık AKMAN

Haldun ÖNİZ NejatAKSU

Savaş KANSOY

Veno- occlusive disease (VOD) of the liver is one of the major complication of bone mar­row transplantation (BMT). lntensive chemoradiotherapy was blamed for the cause of liver damage and the elinical picture of VOD resembles that of intrahepatic portal hypertension. Ineidence of VOD is% 1-64 varying among paHents and myeloablative regimens. After the diagnosis of VOD is established prognosis is poor with a mortality of %32- 50. Various agents has been used for prevention and treatment of VOD. Recombinant tissue plas­minogen activator (r- tPA) is one of these agents using succesfully. We present here a CML (Chromic Mgetocytic Leukemia) patient complicated with VOD after allogeneic BMT. The patient was lost with hepatic and renal insufficiency although he was treated with heparin and r- tPA.

(Key Words: Tissue Plasminogen Activator, VOD.)

ÖZET Karaciğer venooklüviz hastalığı (VOH) kemik iliği naklinin önemli komplikasyonlarından

birisidir. İntrahepatik portal hipertansiyon klinik tablosuna benzeyen bu hastalığın nedeni mi­yeloablasyon için kullanılan yüksek doz kemoterapi ve rodyoterapidir. Görülme sıklığı, has­talık grupları ve tedavi protokollerine göre %1-64 arasındadır. Prognozu oldukça kötüdür yüksek mortaHtesi (%32-50) vardır. Günümüzde, VOH geli~imini önleme ve tedavi etme amacı ile

Çocuk Kliniği (Doç.Dr.S Kansoy, Kli.Şefi, Uz.Dr.N Aksu, Kli.Şef Yard., Uz. Dr. H. Öniz, Uz.Dr.S A. Akma n, Dr F Özgenç) SSK Tepecik Eğitim Hastanesi 35210 Yenişehir IZMIR

Yazışma: Doç.Dr.S Kansoy

SSK TEPECiK HAST DERG 1996 Vol. 6 No. 1-2 109

deği!iik ajanlar dene~~ktedir. Özellikle rekombinan doku plazminojen ciktiv~töı;ü~r-,tl?b) H~· başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Transplantasyon ünitesinde kronik miyelosit~r löşetri.f(KME)

~ nedeni ile allojeneik kemik iliği nakli uygulanan bir ·olguda gelişen vel'l.ookluzivha.st~hğrn (VOH) tedavisinde 'heparin ve rekombinatı. doku plazminojen akti.vatörü (r.:tPA) kullan#&. Olgu multiorgan yetmezliği ile kaybedidi. .

(Anahtar Sözcükler: Doku Plazminojen Aktivatörü, VOH)

Günümüzde kemik iliği nakli. (KİN) kanser tedavi protokolleri arasına yerleşmiş bulun­maktadır. Malignitelerde .allojeneik ·KiN ile kür !iansı, HLA tam. uyumlu karde!iten ya: pıldığında %50·:70 olarak bildirilmektedir (3): Bu ba!iarı oranına rağnlen transplantasyona bağlı morbidite ve mortalite halen bü-yük bir sorun olu!iturmaktaqır. Veriookluziv hastcılık (VOH), allojeneik ·KİN olgularırida, enfek­siyon ve Graft versus · host hastalığı (GVH) dan sonra mortaliteden sorumlu üçili1cü etmen olarak karşımıza çıkmaktadır (2,3).

VOH, hiperbilirubinemi1 ağrılı hepa.tome­gali, %5'in üzerindeki. açıklanamayan kilo artımı ve asit ile karakterize bir hastalık tab­losudur. VOH tanısı, 2 mg/ dl'nin ü:ierinde­ki heperbilirubinemi ve diğer kriterlerden ikisinin varlığında konulabilmektedir. Al­lojeneik KİN olgularında çeşitli serilere göre %1-64 arasında görülmektedir (8, 9, 10, 12).

VOH fizyopatolojisi iyi bilinmemektedir. Hazırlama rejiıii.lerinde kullanılan radyote­rapi, yüksek doz kemoterapi ve transplan­tasyondan önce uzun süreli Busulfan kul­lanımı sorumlu tutulıiı.aktadır. Ayrıca Van­komisin ile Asiklovir de suçlanan etkenler­dendir (3, 11, 12). KİN öncesi ALT yüksek­liğinin olması ise VOH yönünden belirleyici bir bulgu olarakkabul edilmektedir. Yukarı­da bahsedilen etkenlerle olu!ian endotelial hasarın aktive ettiği pıhtılaşma kaskadı, doğal antikoagülanlarda azalma ve hipofib­rinolizin hep birlikte fizyopatolojiden so­rumlu olduğu düşünülmektedir (2, 3, 4, 5).

VOH gelİ!itikten sonra prognoz kötüdür. Hastalık multiorgan yetmezliğine, özellikle renal hasara doğru ilerler, hastalar genellikle . karaciğer ve böbrek yetmezliği ile kaybedi-

lirler. Ölüm %32- 50 arasındadır. {8). Bu yazımızda kronik miyeioid · lösemi

(KML) nedeniyle KİN uygulanan bir olguda VOH ge~imi · ve tedavisinde. rekombinant doku plazminojen aktivatörü (r-dPA) kul-" larunu ile· ilgili deneyiriıimiz aktarılmaktadır.

Tedavisinde r-dPA kullanılan bu plgu, dürez ve böbrek fonksiyonairili'ın dü:zeimi~ olmasına rağmen, karaciğet yetmez'Jiği ile kaybedilmiştir. Bu olguda, r- d~A.'nın te­davidelfi etkinliği gösterilememişti:r: 1\.ncak, VOH tedavisme mümkün olduğunca erken ba!ilamanın başarı :!iansuü arttırabiieceği düşünülmektedir. · ·

OLGU

G.T.; Prot. No: 4170/6 Kronik miyelositer lösemi (KML) tanısı alan, 0.06 mg/kg dozda busulfan ile 2. ayın sonunda kronik· faza giren ll ya!iffidaki erkek olguya, HLA uyumlu ve mikst ~afosit kültürü (MLC) non-'reaktif erkek karde!imden kemik iliği transplantasyonu (KİN) uygulandı. (20.4 .95) Hazırlıkta btısulfan 4 mg/kg/ gün ve siklofosfamid 50 mg/kg/ güıl 4 gün üst liste uygulandı, siklosporin (CsA) ile graft versus host hastalığı (GVH) profilaksisi yapıldı. Transplantasyondan hemen sonraki evrede, hazttiama rejimine sekonder ge~ kusma ve hafif mukozit d!!iında sorurila: ·kar­şılaşıln:i.adı. öncesinde karaciğer fonksiyon testleri normal olan olguda, 7. günde % 5'i geçen kilo artımı, karında hassasiyet, perküs­yonda matite ve hepatomegali, hiperbiliru­binemi, karaciğer fonksiyon testlerinde bozul­ma ve oligün ile karakterize VOH g~ti. Ol­guda VOH ge~imini hazırlayıcı risk faktörleri, yoğun hazırlama rejimi ve KİN öncesi tedavide 2 ay boyunca Busulfan kullanılması idi.

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 VoL 6 No" 1-2

4 saatlik infüzyon ile 10 rekombinan doku aktivatörü 5

~.-.n<uu.ıw"'" ve tedavisi günümüzde çalı~an önemli konulan

10

naklinin en önemli kornp­biridiL

ilk kez pirazolidL.'1 alkaloid'li yerlilerde

Daha sonraları yüksek dozda özellikle Busulfan kemoterapinin

neden sonrası VOH

rakterise

ve

SSK TEPECiK H.AST DERG i 996 Vol. 6 No. i -2

rüksiyona açtığı Ancak VOH'un fizyopatolojisi henüz tam aydınla­tılaınarmştır. VOH gelişimtnde venüler ve sinüzoida1 endotelin hasarlarm:ı.ası tetiği çe~ ken rnekanizına olmakta, hasara uğrayan dokudan açığa çıkan

faktörü ise tadır. Pıhtıla~ma

de deği~ildikier gösterilmi~tir. Protein C, S, FVIl ve antitrombin lll azalırken, VWF, FX ve fibrinojen artar Hiper~

koagülabl ula~mı~ bu ortamda ba~~ lahlan pıhtılaşma döndüsü hepatik venlerde trombüs oluşumuna neden olur. Dola-~ımdaki sitokinlerin de vazarnotor değişikJikler sonucu neden Dolaşırn~

daki sitokinlerin de etkisiyle vazomotor değişildikler sonucu postsirriizoidal bölgede hepatik venüllerde obliterasyon Esas anlamda VOH bir intrahepatik postsinü­zoidal portal hipertansiyon tablosudur.

VOH geliştikten sonra Son zamanlarda VOH geli~in:ıini ve sağal~ ncı denenmektedir. Olası hipotezlerden

1. Gluckmann E. CuıTent status

2. Treleazıer }, Barrett J. Bone Marrow in practice. 1992; 2: 11-8.

3. Fornan S], Blume KG, Thomas ED. Bone Marnrw Blackwell Public. 1994; 458-62.

4. Lucarelli G, plrmtation in 322:417-21.

Galir;ıberli M. Bone marroıu

·with. thalassernia. l>J

5. Mc Donald Gb, Slıulman HM. Liver disease

trans~

1990;

human marrow transplmıtatio;ı. Semin Liver Dis. ;2 :210.

6.Selzer G, Parker RG. Senecia poisoning exlıibiting as Clıiari's syndrome: areport on 12 cases. Am J Pathol. 1951 ; 27 : 885-907.

7. Sinılman J-IM, Donald GB. An analysis VDD and centrlbular Jıepatic degeneration fallawing bone marrow transplatation. Gas-tmenterologıJ. 1980; 79: 1178-91.

8. Locasculli A, Bacigalugo A PredicNbiiity trans-p/ant of hepatic complication followüıg allogeneic ıııar-row transplantation. Transplaııi'ation. 1989 ; 48 : 68-72.

9. Lucarelli G, Galimberti M. Marrow transplantaiion for thalassemiıı fallawing busulphan and cycloplıosplıamide. Lancet. 1985; 1355-7.

i i 1

yola konını:na ve tedavi amaçlı malar yapılmcJ(tad.rr. ve arkada~lan kow.nmada pentoksifilin, prostoglandin E, he-·

ve ursodeoks:L'i(ol:ik asit denemi~ler, VOH geli~me riskiııLrı bu hafif azaldığını be­lirleıni~lerdiı, en iyi sonuçlar ise hepari.n ile alıı:nnıi'itır (2). ve prostoglandin El infüzyonu yapılan VOH geli~iminin engellendiği bildL-ıilmektedlı· (15, 16). T:romboli.­tik. ve özellikle rekon1bhı.an doku plaz­

trombüsü ortadart ım1açlayarc:k k.ullarulır ve bu

uc;tqmCLU sonuçlar bildirilnıektedir 7, Bu ümit verici sonuçlarm aksi:ne bizim olgu~ muzcia r~dPA ile bu kaskad Ol-

Iebilmeldedir. Güı1ümüzde tmian tLim tedavi ınetodkı.r:ına mort2Jitesi '1o32~50 çöğul org<:ıtl uc.ı-n·ı.o•<·h

nelHkle böbrek ve

bone marrcw

12. Mc Donald GB, Hiııds NL Uver toxicity followiııg mıtwıJLuı'ınınun: risc fac­

; 14 :162a.

14. Carreras E, Graneııa A. Trrmsvenous liPer as a approaclı to veno- occulusive disease after

nıarrow transplantatioıı. Bone Mm':·ow 1988; 3(suppl V: 255

marrow Bone Ivfarrow nn1s;:nuru.1989; 4:2:11-2

16. Bearnıan S, hinds lVL Piıase il ll of Pg El (alp-rostadil) for prevention of /ıepatic veno- occltısive disease after bone marrow tran.>plantation. J Cl in Pat/ml. 1991 ; 10 :220.