KESELAMATAN PASIEN

GUNAWAN S

• PJ. DIKLAT SDI & BINROH RSMB• KOMITE MUTU KESELAMATAN PASIEN RSMB• TIM IT SIMRS

- 2,400 years ago -“Primum, non nocere” (“First, do no harm”)

Hippocrates (460-335 BC)

IGNAZ PHILIPP SEMMELWEIS (1847)Puerpueral fever vs chlorinated lime Hand

Wash

THE CHANCE OF A HOSPITAL ACCIDENT: 1 IN 300

10,000 TIMES MORE SAFER TO TRAVEL IN AN AEROPLANE

THAN TO BE IN A HOSPITAL

SOURCE: WHO

Hospital Industry

• Identifikasi & mengontrol risiko yg dapat mencederai pasien

• Membuat asuhan pasien aman.

PENGERTIAN

Sistem ini mencegah terjadinya cidera yg disebabkan oleh kesalahan akibat

melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.

(KKP-RS)

APAKAH KESELAMATAN PASIEN RS ?

PERUBAHAN PARADIGMA

ABAD 201. Otonomi2. Praktek tunggal3. Belajar terus4. Tak pernah salah

5. Pengetahuan 6. Physician-centered

ABAD 211. Kerja Tim / Sistim2. Praktek

berkelompok3. Peningkatan terus4. Pemecahan

masalah multidisiplin

5. Perubahan 6. Patient-centered

Diagnostic• Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis• Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi• Menggunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai • Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes

Treatment• Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes• Kesalahan pada pelaksanaan Terapi • Kesalahan metode penggunaan suatu obat • Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg abnormal• Asuhan yg tidak layak / diindikasiPreventive• Tidak memberikan terapi profilaktik• Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu pengobatanOther• Gagal melakukan komunikasi• Kegagalan Alat• Kegagalan sistem lain

(Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19(5):144–149, 1993.)

Dimana kesalahan dibuat ? (Type of Errors)

Most Common Root Causes of Medical Errors

1. Communication problems2. Inadequate information flow3. Human problems 4. Patient-related issues5. Organizational transfer of knowledge6. Staffing patterns/work flow7. Technical failures 8. Inadequate policies and procedures

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )

Keselamatan Pasien : Pasal 43 :1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien

2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD

3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri

4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien

5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 Peraturan Menteri

UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

• Permenkes 1691 / VIII / 2011 Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

PELAYANAN BERMUTU dimulai dengan menjamin

keselamatan pasien

MENGAPA ?

• Pasien yang paling berisiko mengalami kerugian

• Batas error untuk tindakan medik termasuk keperawatan sangat kecil

• Ilmu kedokteran penuh dengan ketidak pastian

PARADIGMA BARU PELAYANAN KESEHATANPatient Centered Care sebagai Pola Terkini dalam Pelayanan Pasien

‘Patient-centered care’ sebagai

“asuhan yang menghormati

dan responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai

pribadi pasien.

Serta memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi semua keputusan klinis”

PatientCentered

CareAsuhan berfokus

Pasien

Quality & Safety

of Patient Care

Standar Akreditasi RS

pada badan Internasional

Model Patient Centered Care( Interdisciplinary Team Model – Interprofessional Collaboration )

Pasien,Keluarga

Fisioterapis

Perawat Apoteker

AhliGizi

AnalisRadiografer

DPJP

• Clinical/Team Leader

• Review Asuhan• Secara kolaboratif

melakukan sintesa & integrasi asuhan pasien

Lainnya

13

Patient centered care

View patients as multi-dimensional

body

mind spirit

connection

PRINSIP DASAR ASUHAN YANG BERMUTU DAN AMAN

Prinsip dasar keselamatan pasien prinsip prinsip asuhan yang bermutu dengan pengelolaan risiko secara benar langkah langkah : Melaksanakan tindakan yang benar pada pasien yang benar; menggunakan cara yang benar, dan dalam waktu yang benar, Berkomunikasi dengan baik dengan pasien/ kel dan dengan anggota tim kesehatan Asuhan berbasis evidence dimonitor dan dievaluasi secara terus menerus pembelajaran ( continous learning and improvement)

Insiden Keselamatan Pasien

1. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius

2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan pasien cedera

3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)

4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera

5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

Definisi Mutakhir KKPRS

•Kesalahan proses asuhan•Dpt dicegah•Pelaks Plan OF action tidak komplit•Pakai Plan action yang salah •Krn berbuat : commission•Krn tdk berbuat : omission

KTD / Adverse Event

KNC / Near Miss Pasientidak cedera

Pasiencedera

Medical Error

Proses of Care

(Non Error)

Kejadian Tidak Diharapkan = Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”), ketimbang krn “underlying disease” atau kondisi pasien. (KKP-RS)

Kejadian Nyaris Cedera =

1. Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)

2. Plan, diket, dibatalkan (prevention)

3. Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya (mitigation)

(Unpreventable)

(Preventable)

KOLABORASI

AREA KELABU PADAT RISIKO/ ERROR( PELIMPAHAN SECARA TERTULIS / STANDING ORDER dan

SESUAI KOMPETENSI )

PRAKTIK KEPERAWATAN PRAKTIK

KEDOKTERAN

PERAWAT DOKTER

UPAYA KESELAMATAN PASIEN MERUPAKAN BAGIAN TAK TERPISAHKAN

( BUILT IN ) PROSES ASUHAN MEDIS /

KEPERAWATAN

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN BAGIAN DARI PROSES ASUHAN MEDIS/KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

DIAGNO

SA

PERENCANAAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

AKTIVITAS MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

AKTIFITA

S MUT

U(MG/BLN)

STANDAR DAN INDIKATOR

PATIENT

CARE MANA

GEMENT SYSTEM

Implementasi IPSG Pada Pelayanan Kesehatan

MENCEGAH SALAH ORANG, SALAH TEMPAT, SALAH PROSEDUR TINDAKAN PEMBEDAHAN

MENCEGAH PASIEN JATUH;

MENCEGAH INFEKSI NOSOKOMIAL

IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR MENINGKATKAN KEAMANAN HIGH- ALERT MEDICATION

KOMUNIKASI EFEKTIF

IDENTIFIKASI PASIEN DG BENAR

1

IDENTIFIKASI VISUAL DAN VERBAL MINIMAL 2 IDENTITAS PASIEN

NAMA ( 2 SUKU KATA ) ; NO. REKAM MEDIS UMUR ( tanggal lahir)

GELANG NAMA ( TANGAN/ KAKI) WARNA : merah jambu, biru muda,

(DI ADMISSION) BARCODE / LABEL NAMA IDENTIFIKASI MENGGUNAKAN

KARTU/PAPAN ( BISA SALAH PINDAH TT )

GELANG RESIKO : MERAH, KUNING, BIRU (DNR) DI RUANG PERAWATAN

•SALAH IDENTIFIKASI • PASIEN TIDAK SADAR/ DISORIENTASI, • PINDAH KAMAR, • PINDAH TT, • PINDAH LOKASI DI RS

• IDENTIFIKASI PASIEN PENTING : • MEMBERI OBAT, • PEMERIKSAAN LAB, • TINDAKAN, TREATMEN • OPERASI, • TRANSFUSI DARAH

•NOMOR RUANG PASIEN TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK IDENTIFIKASI PASIEN

DIMANA : IDENTIFIKASI PASIEN

RAWAT INAP ONE DAY CARE UNIT EMERGENCY RUANG BERSALIN RUANG PERINATOLOGI SELAMA PASIEN TRANFERS TINDAKAN INVASIF

PENYEBAB SALAH IDENTIFIKASI

KESALAHAN DALAM PENULISAN DAN ADMINISTRASI

( LABELING, PENGISIAN DATA, PENULISAN ANGKA DALAM DIGIT, PENDOKUMENTASIAN TIDAK LENGKAP )

KESALAHAN DALAM VERIFIKASI ( PROSEDUR VERIFIKASI TIDAK ADA , MIS DI KAMAR BEDAH, PROSEDUR VERIFIKASI TIDAK DILAKUKAN )

PROBLEM KOMUNIKASI ( HAMBATAN BAHASA, KONDISI PASIEN/ GANGGUAN KESADARAN/MENTAL, KEGAGALAN SERAH TERIMA/ALIH TUGAS )

MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN

MELALUI KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

2

• 70 to 80 % of medical errors are related to interpersonal

interaction issues. • Ineffective communication is a root cause for nearly 66

% of all sentinel events reported.

That is justhow we do it

here!

Communication is Key

KOMUNIKASI

ELEKTRONIK VERBAL TERTULIS

KESALAHAN SERING TERJADI ORDER VERBAL DAN ATAU TELEPHON LAPORAN HASIL TEST ( CRITICAL )

KOMUNIKASI

EFEKTIF

DAFTAR SINGKAT

AN BAKU YANG TIDAK BOLEH DIGUNAKAN.

CRITICAL RESULT VALUE/ NILAI-NILAI

PEMERIKSAAN YANG

KRITIS

“ HAND-

OFF COMMUNICATIONS

“

“ WRITIN

G DOWN ““READI

NG BACK

“ , “CHEK BACK “ “REPEA

T BACK “

KEADAAN EMERGENCY PENERIMA ORDER OBAT REPEAT

NAMA OBAT DAN DOSAGE ( SPELLING)

HINDARI PENGGUNAAN SINGKATAN PENERIMA ORDER MENCATAT (TGL,

WAKTU DAN TANDA TANGAN) TIDAK MENERIMA VOICE MAIL ORDER

HARUS MENERIMA ORDER LANGSUNG

UPAYAKAN MENERIMA ORDER SECARA TERTULIS

RS mengimplementasikan pendekatan yang standar/ baku untuk “ hand-off communications “.

HAND OFF COMMUNICATIONS ( Serah terima informasi pasien antar

perawat dan/staf medis )

MODEL SBAR

SEBAGAI STRATEGI UNTUK MENINGKATKAN KOMUNIKASIEFEKTIF SAAT SERAH TERIMA

INFORMASI PASIEN

MENINGKATKAN PATIENT SAFETY

S : SituationKondisi terkini yg terjadi pada pasien

B : BackgroundInformasi penting apa yg berhubungan dg kondisi pasien terkini

A : Assessmenthasil pengkajian kondisi

pasien terkiniR : Recommendation apa yg perlu dilakukan untuk mengatasi masalah

Tehnik serah terima yang dapat digunakan pada serah terima perawat antar shift, perawat ke dokter saat melaporkan kondisi pasien, dokter ke dokter.

Tehnik SBAR Memperbaiki Komunikasi Meningkatkan Keselamatan Pasien

MENINGKATKAN KEAMANAN HIGH- ALERT MEDICATION ( OBAT YANG

MEMERLUKAN KEWASPADAAN TINGGI) ,

3

PENGEMBANGAN MEDICATION SAFETY ( HIGH ALERT MEDICATION/HAM )

MEMBUAT STANDAR PROTOKOL, SOP, GUIDELINE YG MENGATUR INSTRUKSI /PERESEPAN OBAT HAM, PENYIMPANAN, PENYIAPAN, PEMBERIAN OBAT RISIKO TINGGI :

DOSIS DAN CARA PENGGUNAAN HAM YG BENAR LANGKAH PENYIAPAN DAN PEMBERIAN OBAT

MASING- MASING HAM MENGGUNAKAN POMPA INFUS MENCEGAH ALIRAN

BEBAS AKSES OBAT HAM MEMINIMALISASIKAN STOK OBAT MEMISAHKAN LETAKNYA /LOKASI EDUKASI PETUGAS TANDA /STIKER KHUSUS

OBAT-OBATAN LOOK ALIKE SOUND ALIKE (LASA)

CONTOH :

INSULIN OPIATES AND NARCOTICS INJECTION POTASSIUM CHLORIDE/

PHOSPHATE CONCENTRATE CONCENTRATED ELECTROLITYS INTRAVENOUS ANTICOAGULANCE

(HEPARIN) SODIUM CHLORIDE SOLUTION >

0,9%

KEAMANAN MEDICATION

MENURUNKAN CIDERA PADA PASIEN TERKAIT PENGGUNAAN OBAT ANTICOAGULANT THERAPY

MEMELIHARA DAN KOMUNIKASI SECARA AKURAT INFORMASI OBAT- OBATAN PASIEN

MELAKUKAN ASESMEN TERTULIS OBAT- OBATAN PASIEN YG DIBAWA DARI LUAR RS ( FAKTOR RESIKO )

Memindahkan konsentrat elektrolit

(termasuk pada potasium klorida,

potasium fosfat, sodium klorida>

o.9%) dari ruang perawatan.

PEMBERIAN OBAT CHEK ORDER DRBENAR OBAT BENAR DOSIS, BENAR CARA,BENAR WAKTU, BENAR ORANG CEK ALERGY OBAT JELASKAN TUJUAN DAN KEMUNGKINAN EFEK OBAT CATAT / DOKUMENTASI kerjakan SESUAI SAK/ SOP

LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

hidraALAzine ceREBYx vinBLASTine chlorproPAMID

E glipiZIde DAUNOrubicin

e

hidrOXYzine ceLEBRex vinCRIStine chlorproMAZIN

E glYBURIde dOXOrubicine

CARA MEMBEDAKAN:1. TALLMAN LETERING2. BERI LABEL LASA/NORUM

Look-Alike High Alert Drugs

LOOK ALIKE HIGH ALERT

CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA BOTOL INFUS

MENCEGAH SALAH ORANG, SALAH TEMPAT,SALAH

PROSEDUR TINDAKAN PEMBEDAHAN

4

MENGAPA TERJADI : KURANG EFEKTIF KOMUNIKASI DIANTARA

ANGGOTA TIM OPERASI PASIEN TIDAK DILIBATKAN DALAM PEMBERIAN

TANDA ==> LOKASI OPERASI ( MARKING SITE) PROSEDUR VERIFIKASI PRA OPERASI KURANG

BAIK KURANG ADEKUAT ASESMEN PASIEN KURANG ADEKUAT REVIEW REKAM MEDIS BUDAYA YG KURANG MENDUKUNG KOMUNIKASI

TERBUKA DIANTARA ANGGOTA TIM PENGGUNAAN SINGKATAN TULISAN YANG KURANG TERBACA

DATA JCI (2001) 150 KTD TERKAIT WRONG – SITE SURGERY, WRONG PROCEDURE SURGERY,

WRONG PERSON SURGERY

OPERASI TULANG ( 41%) OPERASI BEDAH UMUM (20%) BEDAH SYARAF ( 14%) OPERASI BEDAH UROLOGI (11 %) OPERASI WAJAH, BEDAH JANTUNG,

MATA DAN THT

MASALAH PEMBEDAHAN SALAH PASIEN SALAH LOKASI OPERASI SALAH PROSEDUR INFEKSI TEMPAT OPERASI TERTINGGALNYA BENDA ASING DALAM TUBUH

PASIEN

PROTOKOL PENCEGAHAN ( JCI): Salah Orang, Salah Lokasi, Salah prosedur/

Tindakan Operasi

1) PENANDAAN ( MARKING SITE ) LOKASI OPERASI

2) PROSES VERIFIKASI PRE OPERASI

3) TIME OUT PRACTICE

CONTOH PENANDAAN

Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar Operasi

1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal, bersama dr dan anestesi

1. Nama prosedur, 2. Instrumen, gaas/ kasa verband, jarum

lengkap3. Speciment telah di beri label dengan PID

tepat4. Apa ada masalah peralatan yang harus

ditangani2. Dokter kpd perawat dan anestesi, apa yang

harus diperhatikan dalam recovery dan manajemen pasien

MENCEGAH PASIEN JATUH

5

Melakukan pengkajian ulang secara berkala mengenai risiko pasien jatuh, termasuk risiko potensial yang berhubungan dengan jadwal pemberian obat serta mengambil tindakan untuk mengurangi semua risiko yang telah diidentifikasikan tersebut.

ASSESSMENT RISIKO JATUH MONITOR SEJAK ADMISSION

MONITORING KETAT PASIEN RISIKO TINGGI ( beri tanda/GAMBAR pada TT : hijau, kuning, merah)

Atau Gelang Kuning LIBATKAN PASIEN/ KEL . DALAM

PENCEGAHAN PASIEN JATUH Laporan peristiwa pasien jatuh

TOOL ASESSMENT PASIEN JATUH :

1. SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE)

2. SKALA HUMPTY DUMPTY

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY

Parameter Kriteria Skor Skoring 1 saat masuk tgl …..

Skoring2 tgl …..

Skoring3 tgl ….

Skoring4Tgl …..

Umur

Di bawah 3 tahun 4

3 - 7 tahun 3

7 - 13 tahun 2

> 13 tahun 1

Jenis Kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1

Diagnosa

Kelainan Neurologi 4

Perubahan dalam oksigenasi (Masalah Saluran Nafas. Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/sakit kepala, dll)

3

Kelainan Psikis/ Perilaku 2Diagnosis Lain 1

Gangguan KognitifTidak sadar terhadap keterbatasan 3

Lupa keterbatasan 2Mengetahui kemampuan diri 1

Faktor Lingkungan

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4

Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel. 3

Pasien berada di tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Respon Terhadap Operasi/ Obat Penenang/ Efek Anestesi

Dalam 24 jam 3

Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2

> 48 jam 1

Penggunaan Obat

Bermacam-macam obat yang digunakan: obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis) ,

Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin,

Antidepresan, Laksans/ Diuretika,Narkotik

3

Salah satu dari pengobatan di atas 2

Pengobatan lain 1TOTAL

Nama & paraf yang melakukan penilaian

•Tingkat risiko dan tindakan :•Skor 7-11: Risiko Rendah Untuk Jatuh•Skor ≥ 12: Risiko Tinggi Untuk Jatuh•Skor Minimal : 7•Skor Maksimal : 23

58

No Risiko Skala Skoring 1Saat Masuk Tgl .............

Skoring 2Tgl ........

Skoring 3Tgl .....

Skoring 4Tgl ...

Skoring 5Tgl ........

Skoring 6Tgl .......

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir

Tidak 0Ya 25

2 Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0Ya 15

3 Alat bantu jalan:- Bed rest/ dibantu perawat- Penopang/ tongkat/ walker- Furnitur

015 30

4 . Terpasang infus/ terapi antikoagulansi

Tidak 0Ya 25

5 Cara berjalan/ berpindah- Normal/ bed rest/ imobilisasi- Lemah- Terganggu

0 15 30

6 Status Mental:- Orientasi sesuai kemampuan diri- Lupa keterbatasan diri

0 15

Jumlah Skor

Nama & paraf yang melakukan penilaian

SKALA JATUH MORSE Nama Pasien: Umur: Th No. Rekam Medik: Nama Ruangan:

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA DENGAN SKALA JATUH MORSE

Tidak berisiko

0-24 Perawatan yang baik

Risiko Rendah

25-50 Lakukan intervensi jatuh standar

Risiko Tinggi

≥51 Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

No Risiko Skala Skoring 1Saat Masuk Tgl .............

Skoring 2Tgl ........

Skoring 3Tgl .........

Skoring 4Tgl ........

Skoring 5Tgl ........

Skoring 6Tgl .........

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4

2 Pusing/ pingsan pada posisi tegak 33 Kebingungan setiap saat 34 Nokturia/ Inkontinen 35 Kebingungan intermiten 26 Kelemahan umum 27 Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik,

sedatif, anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID)

2

8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya. 29 Osteoporosis. 110 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan. 111 Usia 70 tahun ke atas 1

JumlahNama & paraf yang melakukan penilaian

Nama Pasien: Tgl Lahir / Umur: Th No. Rekam Medik:

CARA PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN GERIATRI

Tingkat Risiko:•Risiko Rendah bila skor 1 -3 lakukan intervensi Risiko Rendah •Risiko Tinggi bila skor ≥ 4 lakukan intervensi Risiko Tinggi

UPAYA MENURUNKAN RISIKO JATUH

IDENTIFIKASI : OBAT YG BERHUBUNGAN DG PENINGKATAN RISIKO JATUH : SEDATIF, ANALGESIK, ANTIHIPERTENSI, DIURETIK, LAZATIF, PSYCHOTROPIKA

GUNAKAN PROTOKOL ==> PEMINDAHAN PASIEN SECARA AMAN : BRANKAR, KURSI RODA, TT

EVALUSI BERAPA LAMA RESPON STAF TERHADAP PANGGILAN PASIEN ( TOILET, MAKAN, DLL)

GUNAKAN INSTRUMEN UTK MEMPREDIKSI RISIKO PASIEN JATUH ==> KOMUNIKASIKAN DG PASIEN/ KEL; BERI TANDA / WARNA

PERHATIKAN LINGKUNGAN : CAHAYA, KONTROL SUARA/ KEBISINGAN,

PENGAMATAN LINGKUNGAN PASIEN RISIKO JATUH

gunawansudiarto61

Edukasi Jatuh Pasien

Edukasi Jatuh Pasien

PENCEGAHAN DANPENGENDALIAN INFEKSI

gunawansudiarto

6

Reduce the risk of health care -aquiered infections

Requirement : Comply with current CDC (Center for Disease Control) hand hygiene guidelines

WHO : CLEAN CARE IS SAFER CARE

“ GETTING YOUR HANDS ON A CULTURE OF SAFETY”

Infeksi Saluran Kemih berhubungan dengan pemakaian kateter urine menetap

Infeksi Aliran Darah Primer berhubungan dengan pemakaian kateter intravaskuler

Pneumonia berhubungan dengan pemakaian ventilasi mekanik

Infeksi Luka Operasi berhubungan dengan tindakan pembedahan

Cara transmisi dari infeksi yang paling sering adalah melalui tangan.

Membersihkan tangan adalah faktor terpenting didalam mencegah penyebaran patogen dan resistensi antibiotika

Angka kepatuhan yang diharapkan adalah 90 % (CDC – recommmendations )

KENAPA PENTING ?

Waktu kerja antiseptik

Hand wash dengan sabun antiseptik Pertama kali mencuci tangan pada shift

tersebut membutuhkan 5 menit bagi antiseptik untuk bekerja

Kedua kali dan seterusnya pada shift tersebut membutuhkan 3 menit bagi antiseptik untuk bekerja

Sabun antiseptik membentuk film antiseptik / biokimia yang melindungi tangan temporer

Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety

gunawansudiarto 71

• Media transmisi kuman patogen tersering di Rumah Sakit (Semmelweis,1861),•Penularan penyakit dari pasien ke pasien melalui tangan petugas ( Boyce dan Larson 1995 )• Kebersihan tangan baik dan benar menurunkan insiden HAIs ( Boyke dan Pittet 2002 )• Kegagalan kebersihan tangan menyebabkan multi resisten, wabah

• Komunikasi, edukasi,informasi• Beri umpan balik kepada petugas • Evaluasi kepatuhan kebersihan

tangan • Berikan motivasi• Kesadaran dan akal sehat• Kampanye kebersihan tangan• Audit kepatuhan

Bagaimana Proses Monitoring

keselamatan pasien ? Pembuatan sistem pelaporan secara formal Pelaporan insiden / kejadian ( KTD/ KNC) ANALISA INSIDEN / INVESTIGASI

Diduga ada kesalahan prosedur (Alleged misconduct ) Tindakan perbaikan (Action)

Formulir Keselamatan Pasien

APA YANG DILAPORKAN ?• KTD• KNC KEPADA SIAPA MELAPOR ?

1.

KTD Yan RS

yang lebih aman

Upaya Diagnostik & Solusi

PatientInvolvement/Communicatio

n

•Risk Grading Matrix•Risk Analysis : RCA, FMEA

PelaporanIKP

Analisis/BelajarRiset

PengembanganSolusiPandua

nPedoma

nStandar

PelatihanSeminar

Implementasi &“Measurement”

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( ADVERSE EVENT ) >>HUMAN

ERROR• penerbangan : human error (40-88 %)• anestesi : human error (65-83%)

KTD TIDAK BISA HANYA DIINTERVENSI INDIVIDU SAJA SYSTEM !!!

• WHO : ADVERSE EVENTS AND ERRORS ARE

SYSMTOMS OF DEFECTIVE SYSTEM, NOT DEFECTS THEMSELVES

• SAZAMA : THE FINDING OF HUMAN ERROR IS LIKELY TO BE THE START OF AN INVESTIGATION , NOT ITS CONCLUTION

• HUMAN ERROR PROXIMATE CAUSE ( PENYEBAB LANGSUNG) KTD BUKAN AKAR MASALAH

gunawansudiarto 77

PENDEKATAN SISTEM UNTUK MEMAHAMI BAGAIMANA KTD

TERJADI

KONDISI LATEN

KONDISI YG MEMUDAHKAN TERJADINYA ERROR

KEGAGALAN AKTIF

KTD/AE

SISTEMPERTAHANAN

gunawansudiarto 78

HUMAN ERROR : MODELS AND MANAGEMENT • HAMPIR SEMUA KTD MELIBATKAN KOMBINASI :1. KEGAGALAN SISTEM PERTAHANAN ATAU SISTEM

BARIER ( kebijakan, prosedur, profesionalisme, teamworks, peralatan, lingk)

2. KEGAGALAN AKTIF /KEGAGALAN PETUGAS ( ACTIVE FAILURE ATAU UNSAFE ACTS) FAKTOR MANUSIA KESALAHAN ATAU PELANGGARAN ( a.human error : slips,lapses, mistake; b.pelanggaran : rutin, perkecualian )

3. KONDISI YG MEMUDAHKAN TERJADINYA KESALAHAN ( a. tekanan mental dan fisik: beban kerja >>, b. Gangguan lingkungan : noise, cahaya,suasana kerja; c. Supervisi,d. kerjasama tim)

4. KONDISI LATEN ( KEGAGALAN ORGANISASI DAN MANAJEMEN ) : (a. Komitmen org,b. Org dan mnjm,c. Lingk.kerja, d. Teamwork,e.individu, tugas, faktor pasien)

gunawansudiarto 79

KEGAGALAN AKTIF ( ACTIVE

FAILURE )

ERRORVIOLATION

(PELANGGARAN)

PERKECUALIAN

MISTAKESSLIPS DAN LAPSES

RUTIN

BAGAN : KEGAGALAN AKTIF ( ACTIVE FAILURE )MANUSIA/PETUGAS SEBAGAI PENYEBAB KTD

gunawansudiarto 80

A key to improving patient safety is honest reporting of errors by health

care professionals (O'Connell, White, & Platt, 2003)

When health provider make mistakes, they are held accountable for their

actions

Learning and Continuous Improvement

Quality Improvement Practice

Penggunaan yang wajar profilaksis pencegahan tromboembolisme vena bagi yang beresiko (DVT)

Penggunaan betabloker perioperatif Penggunaan barier steril maksimum waktu pemasangan CVC untuk

mencegah infeksi Penggunaan yang wajar antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi

pascabedah Mengharuskan pasien mengingat kembali dan menyatakan bahwa ia telah

diberitahukan semua saat proses informed consent Penghisapan sekresi subglotik terus menerus mencegah VAP Penggunaan tempat tidur dekubitus untuk mengurangi tekanan Penggunaan penuntun ulltrasound realtime saat pemasangan akses

sentral mencegah komplikasi Pasien mengatur sendiri warfarin untuk mencapai antikoagulasi yang

memadai dan mencegah komplikasi Pemberian nutrisi yang memadai dengan penekanan makanan enteral

dini pada penyakit kritis dan pasien pembedahan Penggunaan CVC yang disalut antibiotik untuk mencegah infeksi

KESIMPULAN

6 Sasaran Keselamatan Pasien (IPSG)1. Ketepatan Identifikasi pasien2. Komunikasi yang efektif3. Keamanan Obat (yang patut diwaspadai)4. Kepastian tepat pasien, tepat lokasi,

tepat prosedur5. Pengurangan resiko Infeksi Rumah Sakit6. Pengurangan resiko pasien jatuh

DAFTAR PUSTAKA Rhodes RS, Greenberg CC. Patient safety in surgical care: a systems approach. In

Ashley SW (eds) Americn College of Surgeons SURGERY 7 2014 pp 27- 42. Decker Intellectual Property

Darmawan Hadi,CS, Menuju Pelayanan Kesehatan yang aman ,: Kapita Selkta Keselamatan pasien rumah sakit, Yogyakarta, Kanisius, 2009

JCAHO, Patient Safety Standard, 2005

Vincenti, Charles, Clinical Risk Management, London, BMJ,Publishing Group, 1995

Phillips, Nancymarie Fortunato. Berry & Kohn’s operating room technique. 12th ed Elsevier Mosby 2013:12, 13, 23, 370 – 385

Lumenta, N. Kebijakan Nasional Implementasi Keselamatan Pasien Rumah Sakit di Indonesia. Kongres PABI IV Bandung 13-17 Mei 2014

Djan, F. Hospital Risk Management For Improving Surgical Patient Safety . Kongres PABI IV Bandung 13-17 Mei 2014

International Principles for Healthcare Standards,

A Framework of requirement for standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health Care / ISQua

Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4th

Edition, 2011

Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS

The Patient Safety Advisory Group advises The Joint Commission on the development and updating of NPSGs, 2012

World Health Organization. World alliance for patient safety, implementation manual surgical safety checklist (1st ed). Safe surgery saves lives. www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/