klaus

Pruebas clnicaspara patologa sea,artcular y musc lar

Exploraciones - Signos - Sntomas

OTRAS OBRAS DEL FONDO EDITORIAL644580338843110692843110665843110680844580334843110650844580337

843110684846227014

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844580417843110409843110491843110610

Apley: Ortop"dia y tratamiento de fracturas (31 ed.)EsnauJt: Estlramientos anaHtico en fisioterapia activaFlageal: Diagnstico por imagen de la caderaGenio: Diagnstico por imagen del paciente poli traumatizadoGonzlez Ms: Rehabilitacio mdica de an ianosHlnon: lRM de la rodillaHernndezCueto: Valoracin mdica del dao corporal: Gura prctica

r.ara

a exploracin y evaluacin de lesionadosHuguenio: Medicma ortopdica y manual. DiagnsticoIversen: Manual de urgencias en ortop dia y lraumalologaKapandji: Cuadernos de fisiologa articularMiembro superior (4' ed.)Miembro inferior (4 ed.)Tronco y raquis (2.' ed.)Lavigue: Estudio clnico del pie y teraputica por ortesisLavigne-NovieJ: Trastornos estticos del pie adultoLe Corre: Manual de manipulaciones vertebrales (2.' d.)Ledouppe: Manual prct.ico de estiramientos musculares postisomtricosLefebvre-Pourcelot:Ecografa muscu lotendinosaMorvan: Escner del pie y del tobilloOrgeret: Terapia manual del raquis: Maltiohras normotensivas y

fasciaterapla por palpacin destensadoraOrozco: Errores en la osteosntesisSalter: Trastornos y 1 siones del sistema musculoesqueltico (2.' ed.)Scltild: OsteoporosisSECOT: Actualizaciones en Ciruga Ortopdica y Traumatologa 3SECOT: Actualizaciones en Ciruga Ortopdica y Traumatologa 4Teyssandier: A propsito de la manipulacin vertebralTeyssandier: Introduccin a la exploracin cJfoica programada del raquisViladot-Corn-Clavell:Ortesis y prt sis del aparato locomotorTomo 1: Columna VertebralTomo 2.1: Extremidad inferiorTomo 2.2: Extremidad inferiorTomo 3: Extremidad superior

~PRUEBAS CLINICASPARA PATOLOGA SEA,ARTICULAR Y MUSCULARExploraciones - Signos - Sntomas

Klaus BuckupStadtische KJiniken Dortmund, Orthopadiscbe Klinik,Dortmund

238 figuras con 481 ilustraciones

MASSON, S.A.Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asuncin - Bogot - Buenos AiresCaracas - Lima - Lisboa - Mxico - Montevideo - Rio de JaneiroSan Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile

MASSO .S.A.Ronda General Mitre. 149 . 08022 BarcelonaMASSO .S.A.120. Bd. Sain! .ermain - 75280 Paris Cedex 06MASSON S.P.A.Via F.lIi Bressan. 2 - 20126 Milano

Tmducc;inDr. Eric Massana MonlejoRevisin c;ienLficuDro. Maria Sueiras GilEspecialista en eurofisiologa CUnica;Mdico Adjunto del Servicio de Neurologe. Hospit,,1 de la Creu Roja. Barcelona:Mdico Colaborador de lo Servicios de Electromiograffade la Clnica Quirn (Dr. ]. PIaja) ydel Hospital General de CataJunya (Dr. L. Montserrat)

Dibujos deDeUev Michaelis. Friedrichsdorf(Taunus) y Barbarn junghahnel (Dortmund)

ata importante:Al igual que cualquier rama de la ciencia. lo medicin h experimentado grandes cambias y ha evolucionado enormemento en estos ltimos aftoso La investigacin y la ex-periencia cHnice han ampliado uue tros conocimientos, especialmente en lo re~ renteal tratamiento y a la terapia medicamantosa. El lector debe sab l' que ladas las explica-ciones y aplicacionas que aparecen en el libro han sido el fruto de un riguroso tTabajode documentacin por parte de los autores y de los editores con la finalidad de que es-la obra muestre los conocimientos actuales de la: esp ialidad.La editorial. sin embargo. no puede garantizar con total seguridad la veracidad de lainformacin que n el libro se proporciona sobre do ificacin y formas de aplicacin.Es misin de cada lector comprobar. ro diaote la leclt.rn del prospecto del preparadomdico y la consulta al especialista. si la informacio sobre dosificacin y contrnindi-caciones es dHerenle de lo que se proporciona en esta obra. Esla comprobacin es devital importancia cuando se trata de frmaco de uso poco habitual o com rcializacinl' ienle. Cualquier rgimen de dosifica i6n o cualquier aplicacin puede comportarperjuicios para el usuario. Los aulores de esto obra, as como lo editorial. apelan a loslE ctores que detecten errores en la informo in proporcionada. para que no duden eocomunicarse con la editorial y hacerlos pblicos.Los nombres comercial s (las marcas registradas) no se citarn d manera e pecial enesta obra. En caso d qu en algn mom nto aparezca alguno. no debe llegar e a laconclusin d que e trata de una mar o no registrado.

Resel'V8dos lodos los derechos.No pueele reproducirse. almacen.arse n un si lema d recuperncino trensmitirse en forma alguna por medio d cualquier procedimiento.sea ste mecnico. electrnico. de fotocopia. grabacin o cualquier otro.sin el previo permiso e erito del editor.

1997. MAS O . S.A.Ronda General Mitre. 149 Barcelona (Espaa)

ISBN 84458-04545 Versin espaolaVersin espaolo de la obra onginal en lengua alemana K1ini che Te ts un KnochenGe/enken und Muskeln: Unlersuchungen - Zeichen - Phnomenede Klaus Bu kup. publicada por Georg TWeme Verlag de Stuttgart 1995 Georg Thieme Verlag. Rdigerslra&. 14. D70469 StuttgartISBN 3,13-1009918 Edicin originalO psito Legal: B. 46.188 1996Composicin y compaginacin: FD. S.L. Muntaner. 217 - Barcelona (1997)lmpresi6n: Grilfiques 92, S.A. - Torrassa. 108 E

Sant Adriil de Besbs (Barcelona) (1997)Printed in Spain

PREFACIO

La ortopedia ha experimentado grandes cambios y ha evolucionado del\Ianera muy rpida en estos ltimos aos. A pesar de la aparicin de nue-vas tcnicas, como por ejemplo la ecografa. la tomografa computarizada ola r sonancia magntica, que son de ayuda en muchas ocasiones para esta-l,locer diagnsticos exacto mucho ms rpidamente. la anamnesis la ex-

Illoracin fsica continan constituyendo la ba e y el punto de partida para.1 realizacin del diagnstico y el inicio del tratamiento.Cada especialidad en medicina posee sus propios mtodos de explora-

t.in. En el caso de la ortopedia es de gran importancia la exploracin de1.ls articulaciones mediante pruebas de movimiento del tronco y de las ex-In.midade as como con la observacin y el anlisis de la musculatura.

Existe gran variedad de mtodos de exploracin estandarizados. deno-l\Iinadas pruebas. que pueden ayudar a valorar el trastorno funcional del~i~tema esqueltico. Mi intencin ha sido recopilar (a partir de mis conoci-mientos y experiencia) todas las pruebas y ordenarlas por zonas anatmi-,:a5. AdicionaJmente aparecen captulos sobre pruebas para el reconoci-lIliento de alteraciones posturales. trombosis y trastornos vasculares.

Se explica paso a paso cada prueba. partiendo de la ituacin y posi-dn del paciente. Asimismo. se expone y se da a conocer la evaluacin y,,1 posible diagnstico a partir de las pruebas. Para cada una se presentandibujos que proporcionan una mejor comprensin de los pasos que se,loben seguir en cada una.

Para un mi mo cuadro clinico. muchas de las pruebas que se efectan1'1' sentan pocas diferencias entre s. pero deb n llevar e a cabo, dado que,I'or experiencia propia. a menudo para una enfermedad determinada exis-"m pruebas tpicas que conducen al diagnstico.

Este libro debe servir de manual para facilitar la exploracin de los en-"rmos y para acelerar el diagnstico de los trastornos del sistema esquel-11(;0.

Quisiera expresar mi sincero agradecimiento a la Dra. Birgit PaIm, quedurante su estancia en nuestro departamento tanto me ha ayudado a la re-1 Ilpilacin de todas las pruebas.

Asimismo, quisiera dar las gracias a la diforial eorg Tweme yen es-l' 'cial a la Dra. Gertrud Volkert y a los Sres. Zepf. eutter y Fleischmann.I'"r su magnifica ayuda asesoramiento durante todas las fases de la con-"ecin de este libro.

Dortmund. agosto de 1995KI.AUS Bu KUP

NDICE DE CAPTIlLOS

olumna vertebral 1

Amplitud del movimiento de la columna vertebral (mtodo neutral O) 3Pruebas funcionales 4

Prueba de distancia dedos-suelo [DDS) 4Signo de on 5Signo de Schober 5Prueba del pliegue cutneo de Kibler 6

Pruebas torcicas .. 7Prueba d compresin del esternn 7Prueba de compresin de las costillas 7Prueba de amplitud torcica 8Signo de Schepelmann 8

Pruebas de la columna vertebral cervical :.. 9Prueba de rotacin de la columna vertebral cervical 9Prueba de rotacin de la cabeza en extensin mxima 10Prueba de rotacin de la cabeza en flexin mxima 11Prueba de Soto-Hall 12Prueba de percusin 12Prueba de O'Donoghues 13Maniobra de Valvalva 14Prueba de Spurling 14Prueba de traccin de la columna vertebral cervical 15Prueba de caudalizacin de los hombros 15Prueba de compresin mxima del agujero intervertebral 16Prueba de compresin de Jackson 17Prueba de compresin del agujero intervertebral 18Prueba de compresin en flexin 18Prueba de compresin en extensin 19

Pruebas de la columna vertebral dorsal y lumbar 19Signo de Adam 19Prueba de extensin de la pierna (rodilla) 20Prueba de percusin de las apfisis espinosas 20Signo del psoas 21Prueba de Lasegue de cada de la pierna 22Prueba de elasticidad (springing test) 23Prueba de hiperextensin 24Prueba de inclinacin anterior asistida 25Signo de Hoover 26

x ndice de captulos

Articulacin sacroiliaca (ASI) 27Pruebas de ligamentos 28Prueba de elasticidad 29Prueba de Patrick 30Prueba de las tres fases (prueba d hiperextensin en tres etapas) 31Prueba de la espinas iliacas 32Prueba de fl xin en bipedestacin ( tandingf1exion-testJ 33Prueba de movilizacin de la articulacin sacroiliaca 34Signo de Derbolowsky 35Signo de Gaenslen 36Prueba de presin sobre el ilion 36Signo de Meonell 37Prueba de Yeoman 37Prueba de Laguerre 38Prueba de distensin sacroiliaca 38Prueba de abduccin con presin 39Sndrome de compresin radicular 40Signo de Lasllgue (straight-Jeg-raisingtest) 42Signo de Boonet (signo pirifonne) 43Signo de Lasllgue en sedestacin 43Signo de Lasllgue-Moutaud-Martin (signo de Lasllgue cruzado) 44Signo de Bragard .. 45Prueba diferencial segn La egue 46Signo de Duchenne 47Signo de Thomsen 47Signo de Kernig 48Prueba d marcha de talones y de puntillas 48Signo de Brudzinski 49Signo femoral de Lasllgue (signo de Lasegue invertido) 49

Articulacin del hombro 50

Amplitud del movimiento dela articulacin del hombro (mtodo neu-tral O) 52

Pruebas funcionales 53

Pruebas orientativas 53Prueba rpida de combinacin de movimientos 53Signo de Codman 54Signo de la superficie de la mano y signo del dedo .. 55

Signos de bursitis 55Bolsas sinoviales 55Signo de bursitis 56Signo de Dawbarn 56

Manguito de los rotadores (lesiones por implgement) 57Prueba del msculo supraespino o egn Jobe 60Prueba del msculo subescapular 61Prueba del m culo infraespinoso 62Prueba del msculo redondo 62Prueba inespecfia del msculo upraespinoso 63Signo del brazo caido 63Prueba de abduccin de O 64

ndice de captulos

Signo de Ludington .Prueba de Apley (scrotch-test) ..Arco doloroso (painfuJ are) ..Prueba de impingement segn Neer .Prueba de impingement segn Hawkins y Kennedy .Prueba de inyeccin-impingement segn Neer .

Articulacin acrorniodavicular .Arco doloroso (painfuJ are) ..Prueba de aduccin horizontal forzada .Prueba de aduccin forzada con el brazo colgando .Prueba de desplazamiento horizontal de la clavcula .Prueba de aduccin cruzada (signo de Dugas) .

Tendn de la porcin larga del bfceps ..Prueba inespecffica del tendn del bceps ..Prueba de Abott-Saunders .Prueba de la palma de la mano .Prueba del chasquido .Prueba de Yergason .Signo de Hueter .Prueba del ligamento transversal del hmero ..Prueba de flexin horizontal del Thompson y kopell .

Inestabilidad del hombro .Prueba de aprehensin anterior .Prueba de aprehensin (en decbito) ..Prueba del cajn anterior y posterior ..Prueba del cajn anterior segn Gerber-Ganz .Prueba de aprehensin posterior .Prueba del cajn posterior segn Gerber-Ganz .

Signo del surco, cajn inferior .Articulacin del codo .

Amplitud del movimiento de la articulacin del codo (mtodo neu-tral O) .

Pruebas funcionales .

Pruebas orientativas .Prueba de hiperflexin .Prueba de esfuerzo en supinacin .

Pruebas de estabilidad ..Prueba de esfuerzo en varo .Prueba de esfuerzo en valgo .

Pruebas de epicondilitis .Prueba de la silla (chair-test) .Prueba de Bowden .Prueba de Thomson (signo del codo del tenista) .Prueba de MilI ..Prueba de movimiento de sobrecarga ..Prueba de Cozen .Prueba de Cozen invertida ..Signo del codo del golfista .Prueba de extensin sohre el antebrazo .

XI

646566676869697070717172

737374747576767777

7879828283848586

87

88

88

88888989899090909191929293939494

XII ndice de captulos

Pruebas para el sndrome de atrapamiento 95Signo de TInel 95Prueba de flexin del codo 95Prueba de compresin del msculo supinador 96

Articulaciones de la mueca, la mano y los dedos 97

Amplitud del movimiento de la mano (mtodo neutral o) 98Pruebas funcionales 100

Pruebas de flexin de los tendones y msculos de la mano 100Msculo flexor profundo de los dedos 100Msculo nexor superficial de los dedos 100Msculos flexor largo y extensor largo del dedo pulgar 101Prueba de Muckard 102Signo de Finkelstein 103Prueba de Grind 103Prueba de Linburg 104Prueba fucional de Bunnell 105

Sndromes de compresin de los nervios de los brazos 106Sndrome del msculo pronador 106Sndrome de compresin en canal de Guyon 106Sndrome del tnel carpiano 106Sindrome de compresin del nervio cubital 107

Pruebas funcionales motoras de la mano 108Prueba de sostenimiento de una aguja 108Prueba de sostenimiento de una llave 108Prueba de sujeccin grosera 108Prueba de sujeccin en la palma de la mano 108Prueba de prensin del manguito 108Prueba rpida de funcionalidad del nervio radial 11 OPrueba de extensin del pulgar 111Prueba de supinacin 112Signo de TInel 113Prueba rpida de funcionalidad del nervio mediano 113Prueba de Dchsner 114Signo del tnel carpiano 114Prueba de Phalen 115Signo del crculo 115Prueba de la botella segn Lthy 116Prueba de Phalen inversa 116Prueba de pronacin 117Signo de Fromeot 117Prueba rpida de funcionalidad del nervio cubital 118Prueba de ]a musculatura intrnseca 118Prueba de flexin de la articulacin de la muiieca 119

Articulacin oxofemoral 120

Pruebas funcionales 123

Test de las puntas de los dedos 123Prueba de contractura del msculo re to ~ moral 124Prueba de extensin de la articulacin de la cadera 125

ndice de captulos xm

Prueba de so tenimiento de la mano segn Tbomas 126Prueba de compresin segn Noble 128Prueba de Ober 129Signo de Drehmann 130Prueba de Anvil 131Dolor a la sacudida axial de la pierna 132Signo de Thendelenburg-Ducbenne 133Signo de Fabre-Patriek 134Signo del telescopio 135Prueba de Roser-Ortolani-Barlow 136Prueba de Galeazzi-Elli 138Signo de rigidez en extensin de la cabeza y la zona lumbar 139Pruebas de cUsplasia de cadera segn Kalcbschmidt 140

Articulacin de la rodilla 142

Amplitud del movimiento de la articulacin de la rodilla (mtodoneutral O) 143

Pruebas funcionale 143Rtula 144

Condropatfa rotuliana (condromalacia rotuliana-artrosis retro-rrotuliana) 144

Prueba de la rtula bailarina .. 145Prueba de desplazamiento de la rtula 146Signo de Zoblen 147Prueba de aprehensin segn Fairbank 148Prueba de McConnell 149Prueba de Oreyer 149

Men ca 150Prueba de traccin y presin (prueba de crujido) de Apley (grin-

ding-testj 151Prueba de McMurray 152Prueba de Bragard 153Signo de Payr 154Prueba de Payr 155Signo de Steiuman 1 156Signo de teinman 11 157Prueba de Biihler-Kromer 158Prueba de Merke 159Prueba de Cabot 160Signo de Fiooscbietto (signo del salto) 161Signo de Cbildress 162Prueba de Wilson 163

Pruebas de e tabilidad 164Prueba de abduccin-aduccin (prueba valgo-varo) 165

Pruebas funcionales para comprobar el e tado del ligamento cru-zado anterior _ 166Prueba de Lachmann (cajn en ubext nsin) 166Prueba de Lachmann en decbito prono 167Prueba de Lachmann estable 168Prueba de Lachmann sin tocar al enfermo 169Prueba de Lacbmann activa 170Prueba del cajn anterior con flexin de 90' de la rodilla 171Prueba del cajn mximo segn Jakob 173

XIV ndice de caplulos

Prueba de desplazamiento de pivote {pivot-shift-testl (pruebade Galway) 174

Prueba de desplazamiento progresivo del pivote segn Job (gra-ded pivot-shift-test) 176

Prueba de desplazamiento del pivote modificada 178Prueba de desplazamiento medial (shift-test interno) 180Prueba de desplazamiento suave del pivote (soft-pivot-shift-test) 181Prueba de Martens 182Prueba de Losee 183Prueba de Slocum 184Prueba de entrecruzamiento (Cl'Oss-over-test) segn Arnold 184Prueba de Noyes 185Prueba de dejar paso segn Jakob (giving-way-test) 185Prueba de Lemaire 186ferk-test segn Hughston (prueba del resalte) 186

Pruebas funcionales para la comprobacin del ligamento cruzadoposterior 187Prueba del cajn posterior en flexin de 90' (prueba de Lachm.ann

posterior) 187Prueba de desplazamiento del pivote inverso (pivot-shift-test in-

verso) segn Jakob 188Prueba de contraccin del cudriceps 189Prueba del corredor dorsal 190Prueba del cajn posterolateral dbil .. 190Signo gravitatorio (prueba del recurvatum) 191Prueba de rotacin extema-recurvatum, segn Hughston 192Prueba de Godfrey 193Prueba de desplazamiento (shift) dinmico posterior 194

Pie 195

Amplitud del movimiento de la articulacin del tobillo (mtodoneutral O) 196

Pruebas funcionales 198Prueba de Grilka 198Signo de Strunsky , 198Prueba de desplazamiento de los dedos 199Test del crujido 199Prueba de compresin de Glinsslen 200Prueba de percusin del metatarso 200Prueba de presin de Thompson (prueba de compresin en pinza

sobre la pantorrilla) 201Signo de Hoffa 202Prueba de percusin del tendn de Aquiles 202Prueba de bloques laterales de Coleman 203Prueba de flexibilidad del pie 204Prueba de correccin del antepi en aduccin 205Prueba de estabilidad externa (e interna) de la articulacin del to-

billo 206Prueba del cajn 207Prueba del elic de Mulder 208Prueba de presin sobre el taln 208Signo de TInel 209Signo del torniquete 209

ndice de captulos XV

Alteracione po turales 211Pruebas de Kraus-Weber 212Prueba de capacidad de mantenimiento de la postura segn Mat-

thiass 214

Trombosis veno as 216Prueba de Lowenberg 217Prueba de Trendelenburg 218Prueba de Pertbes 219Prueba de Homans 220

Angiopatas arteriales (enfermedad oclusiva arterial) 221Prueba de Allen (prueba de cierre del puo) 222Prueba de la arteria vertebral segn George (prueba de De Klyn) . 223Prueba de Ratschow-Borger 224Sndrome de compresin a la salida del trax 225Prueba costoclavicular 225Prueba de hiperabduccin 226Prueba de claudicacin intermitente 227Prueba de ostenimiento manual de AlIen 228

Indice alfabtico de materias 229

COLUMNA VERTEBRAL

Resulta difcH clasificar y ordenar en diagnsticos difenmciales la am-plia variedad de sndromes dolorosos de la colulllna vortebral.

Las descripciones que so han efectuado sobro los sndromes de la co'lumna vertebral cervical o lumbar son poco exactas y no infonnan correc-tamente sobre la loclllizaci6n y el tipo de trastorno.

Despus de la anamnesis. la exploracin de la columna vertebral repre-senta ante todo. la reali7.acin de una exploracin corporal general. con elfin de evaluar correctamente cambios que, desde el exterior. pueden arec-lar la espina dorsal. como alteraciones de las extremidades y de la muscu-latura. La exploracin do In columna se inicia con la inspeccin. Aparte deobservar la posicin corporal habllua!. se debe inspeccionar la situacin delos hombros y la de la pelvis (altura de los hombros, comparacin de ambascscpulas. altura de las crestas ilacas y tendencia de la pelvis a inclinarsehacia un costado). la fosicin vertical de la columna (desviacin de la ver-tical) y el perfil dorsa (dorso esfrico. dorso cncavo y dorso \llano}.

En la palpacin se pueden apreciar cambios en el tono de os ml1sculos(del tipo contractura o rigidez) y puntos dolorosos a la palpacin. Asimis-mo. es necesario examinar la movilidad global y segmentaria de la columna vertebral. de forma activa y pasiva.

Ante un trastorno de la Colullllla vertebral debo averiguarse en primerlugar la localizacin y el tipo de alteracin. Los cambios degenerativos. lostrastornos infecciosos y las alteraciones destructivas muestran un clarocuadro clnico. con hallazgos radiolgicos y de laboratorio tpicos. El diag-nstico de los trastonlOS de la columna venebral sobre las estructuras alteoradas es clnicamente ms difcil.

Dado que la imagen radiolgica y los datos de laboratorio de un trastor-no vertebral raramente llevan al diagnstico correcto. el diagnstico teraputico mallual cobra un significado aspecial.

Se deben valorar los cambios en la piel {hiperalgesial. pliegue cutneode Kibler. contracturas dolorosas de la musculatura, limitaciones dolorosasdel movimiento (con ausencia de juego articular). alteraciones funcionalescon dolor e hipermovilidad. y dolores radiculares.

La exploracin debe efectuarso por partos y por segmentos de la colum-na vertebral.

Dado que las vrtebras se encuontran unidas por ligamontos. la ampli-tud del movimiento de la articulacin de cada una de ellas es muy reduci,da. Con la suma de estos movimientos se produce el movimiento global dela columna y. por consiguiente, del tronco (fig. 1). Los movimientos princiIHlles de la columna vertebral son la flexin y la extensin (en la lnoaIllodia). la flexin lateral (en la Irnoa frontal) y la rotacin (en 01 eje IOllgi.ludinall. La mayor amplitud del movimiento se observa en las vrtebrasl:ervicales. La parte cervical es la ms mvil. pero tambin la que ms tras-lomos presenta. Las vrtebras dorsales ms caudales participan predomi

2 Pruebas clinicas para patologa ea. articular mtL~cular

nantemente en los movimiento de rotacin y de inclinacin lateral, y lasde la regin lumbar en los movimientos de anteroflex:in y retroflexin: sinembargo. la capacidad de rotacin se encuentra muy reducida.

Columna vertebral 3

AMPUTUD DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNAVERTEBRAL (MTODO NEUTRAL O)

a b e

d o

O"

9

T

Fig. 1. a) locJinacin adelante/atrs (flexin/ xt nsin) de la cabeza. b) Inclinacin Ja-II'ral de la cabeza. e) Rotacin en flelCin 45/0/45 y rotacin en extensin 60'0/60',1" la cabeza. d-el Inclinacin bacia atrs ( xtcn in) de la columna vertebral: en posi-, Hin vertical (d) y en decbito prono (e). Oloelinacin lateral de la columna verte-IIral. g) Rota in del tronco. b) Inclina in hacia delanle: C. llexi 11 de la articulacin'" oremoraJ: T. resultante tolal del movimiento: DOS. distancia dedos-su 10.

4 Pruebas lnicas para patologa 6sea, articular y muscular

PRUEBAS FUNQONALESSe describen a continuacin diversas pruebas funcionales indicativas

de determinadas lesiones de la columna vertebral. Todas ellas estn defini-das por estructuras anatmicas en 6 grupos.

1. Pruebas torcica .2. Pruebas de la columna vertebral cervical.3. Pruebas de la columna vertebral dorsaL.4. Pruebas de la columna vertebral lumbar.5. Pruebas de la articulacin sacroilaca.6. Pruebas de compresin radicular.

PRUEBA DE DISTANCIA DEDOSSUELO (DDS)Medida de la movilidad global de la columna vertebral en flexin ante-

rior (DDS en cm).Procedimiento. El paciente se encuentra en bipedestacin. Con la rodi-

llas en extensin, se deben llevar las manoslbrazos mediante la flexin an-terior de la columna hacia los dedos de los pies. Debe medirse, a continua-cin, la distancia entre la punla de los dedos y el suelo, o La altura (rodillao tibia) a la que llegan los dedos.

Valoracin. Esta prueba consiste en un movimiento combinado en elque tanto la columna vertebral como la articulacin de la cadera tienen unpapel importante. La fcil movilidad de la articulacin coxofemoral puedecompensar rigideces de la columna vertebral. Paralelamente a la medidade la distancia, es necesario valorar el perfil de la flexin de la columnavertebral (cifosis armnica y cifosis fija).

La observacin de una gran distancia entre las puntas de los dedos y elsuelo constituye un signo inespecfico que depende:

1. De la movilidad de la columna vertebral lumbar.2. Del acortanliento de la musculatura isquiocrural.3. De la presencia del signo de Lasllgue.4. De la funcionalidad de la cadera.

La distancia entre las puntas de los dedos el suelo adquiere significa-cin clnica en el control del efecto teraputico.

Columna vertebral 5

SIGNODEOrrMide el grado de flexibilidad de la columna vertebral dorsal.

Procedimiento. El paciente se encuentra en bipedestacin. Es necesariomarcar la apfisis espinosa de la vrtebra C7 y un punto situado 30 cm msabajo. En flexin anterior la distancia aumenta 2-4 cm y en flexin poste-rior (reclinacin) se reduce 1-2 cm.

Valoracin. Los cambios de la columna vertebral de tipo degenerativo einfeccioso conducen a una limitacin de la movilidad de la columna y. conello, de la flexibilidad de las apfisis espinosas.

SIGNO DE SCHOBERMide el grado de flexibilidad de la columna vertebral lumbar.

Procedimiento. El paciente e encuentra en bipedestacin. Se efectauna marca sobre la piel en la zona correspondiente a la apfisis espinosade la vrtebra 51. as como 10 cm ms arriba. En flexin anterior, la distan-cia entre las dos marcas cutneas se ampla hasta 15 cm, mientras que enflexin posterior (reclinacin) se acorta hasta 8-9 CID.

Valoracin. Los cambios de la columna verlebral de tipo degenerativo einfeccioso conducen a una limitacin de la movilidad de la columna y, conello, de la flexibilidad de las apfisis espinosas.

C7

Y30

6 Pruebas clnicas para patologa sea, articular y muscular

PRUEBA DEL PLIEGUE CUTNEO DE ICIBLERExploracin inespecffica del dorso.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito prono, con los bra-zos paralelos al tronco. El clnico toma un pliegue cutneo entre los dedospulgar e ndice y lo desplaza a lo largo del tronco o de las extremidades,transversalmente al recorrido del dermatoma.

Valoracin. Se evala la presencia de un estiramiento cutneo anormal,as como la consistencia del pliegue (pastosa o edematosa) y la ausencia dedesplazamiento de la piel. Mediante la palpacin se pueden apreciar rigi-deces musculares regionales superficiales o profundas y disfuncione ve-getativas (aumento de la temperatura local y aumento de la sudoracin).All donde se observa una zona de hiperalgesia, el pliegue cutneo es deconsistencia dura y firme, difcil de estirar y levantar, y muestra resistenciaal desplazamiento. El paciente e queja de dolor. Las zonas de hiperalgesia,la rigidez muscular y los trastornos vegetativos sugieren alteraciones de lasarticulaciones intervertebrales o intercostales.

Fig. 3. Prueba da! pliegue cutneo de IGbler.

Columna vertebral 7

Pruebas torcicasPRUEBA DE COMPRESIN DEL ESTERNN

Indicativa de fractura de costilla.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino. El clnicopresiona el esternn con ambas mano .

Valoracin. El dolor localizado en la zona anterior del trax puede estarcausado por una fractura de costilla. El dolor esternal y vertebral sugiereun bloqueo vertebral o costal.

PRUEBA DE COMPRESIN DE LAS COSTILLASIndicativa de bloqueo costovertebral o costosternal. y de fractura costal.

P-rocedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico sesita de pie detrs del enfermo, le rodea con los brazos y efecta una com-presin del trax en sentido sagital y horizontal.

Valoracin. Mediante la presin sobre las costillas se produce un movi-miento forzado de las articulaciones esternocostales y costovertebrales. Siexiste un bloqueo o un proceso irritativo d alguna articulacin, la pruebaprovoca dolor local.

La presencia de dolor en una costilla o entre dos costillas sugiere unafractura costal o neuralgia intercostal.

,',

."

.",Fig. 4. Prueba de compresinriel stemn.

Fig. 5. rru ba d compresin de lascostillas.

8 Pruebas clnicas para patologa sea. articular y muscular

PRUEBA DE AMPLITUD TORCICAMide la amplitud del t6rax durante la inspiracin y la espiraci6n pro-

fundas.

Fig. 6. Prueba de amplitud tor-cica. al En espiracin mxima.bl En inspiracin mxima.a

Procedimiento. El paciente se encuentra en bipedestaci6n (o en sedes-laci6n) con los brazos paralelos al tronco. La diferencia de amplitud semide en inspiraci6n y espiraci6n forzadas, en las mujeres por encima delos pechos y en lo hombres por debajo.

La diferencia de amplitud del t6rax entre la inspiracin y la espiracinmximas se sita entre 3,5 y 6 cm.

Valoracin. En la enfermedad de Bechterew se observa una amplitudtorcica limitada (la dificultad que presentan estos enfermos para efectuaruna inspiracin o una espiracin profundas suele ser indolora). En el blo-

queo vertebral, en las alte-raciones infecciosas o tu-morales de la pleura y en lapericarditis se aprecia unain piracin y una espira-ci6n dolorosas, con limita-cin de la amplitud torci-ca. En el asma bronquial yen el enfisema pulmonar seobserva una limitaci6n do-lorosa a la espiraci6n.

SIGNO DE SCHEPELMANNDiferenciaci6n del dolor torcico.

Procedimiento. El paciente se encuen-tra en sedeslacin. Se le pide que incline lacolumna hacia un lado y despus hacia elotro.

Valoracin. El dolor en el lado cncavoes indicativo de neuralgia intercostal y. enel lado convexo. de pleuriLis. Las fracturascostales producen dolor durante lo movi-mientos de la columna. Fig. 7. Signo de Schep lmann.

Columna vertebral 9

Pruebas de la columna vertebral cervicalPRUEBA DE ROTACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL CERVICAL

Procedimiento. El paci nte se encuentra en sedestacin. Con ambasmanos, el clnico sujeta la cabeza del enfermo por la regin par.ietaJ y,desde la posicin neutral, provoca una rotacin hacia la derecha y otrahacia la izquierda.

Valoracin. Es necesario determinar la amplitud del movimiento encada lado y compararla. En casos normales se aprecia cierta elasticidad alfinal de cada movimiento, lo que no ocurre cuando se producen alteracio-nes (en las que se puede observar un endUIecimiento al final de los movi-mientos).

Las limitaciones de la movilidad con presencia de dolor constituyen laexpresin de una disfuncin segmentaria (artrosis. bloqueo, infeccin oacortamiento muscular). Asimismo, la limitacin de la rotacin con deten-cin brusca y dolor al final del movimiento es indicativa de trastornos de-generativos, particularmente de la columna cervical media (espondilosi oespondiJoartrosis).

Una detencin suave del movimiento debe atribuirse a un acortamientodel msculo largo del cuello. Los mareos y el nistagmo sugieren alteracio-nes circulatorias o una irritacin de la arteria vertebral.

Observacin. La amplitud del movimiento activo siempre es inferior ala del pasivo, dado que en el primero participan los msculos que ocasio-nan aolor. En el segundo, el dolor aumenta. Una amplitud del movimientoactivo superior a la del pasivo sugiere la agravacin del trastorno.

a b

fig. 8. Pmeba de rolacin de la columna vertebral cervical. al Durante una rotacinmjxima hacia la derecha. bl Durante lila rotacin mxima hacia la izquierda.


PRUEBA DE ROTAON DE LA CABEZA EN EXTENSIN MXIMAPrueba funcional de la parte inferior de la columna vertebral cervical.

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico, su-jetando la cabeza del enfermo con una mano en la nuca y la otra en el men-tn, efecta un movimiento de extensin pasiva hacia atrs y un movi-miento lateral hacia cada lado. El movimiento se relaciona con una ligerainclinacin lateral de la columna vertebral cervical.

Valoracin. Durante el movimiento de extensin mxima. la regin ar-ticular cervical se halla bloqueada y la rotacin puede efectuarse en lossegmentos inferiores de la columna vertebral cervical (en la zona cernco-torcica). Las limitaciones del movimiento con presencia de dolor indicanuna disfuncin segmentaria. cuyas causas son, en primer lugar. alteracio-nes degenerativas de la zona media e inferior de la columna cervical (es-pondilosis o espondiloartrosis). Si aparecen mareos, debe sospecharse unaalteracin vascular leve causada por Ira tornos de la arteria vertebral.

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e

b

Fig. 9. Prueba d rotacin de la cab za en extensin mxima. al Inclinacin baciaatrs. bJ Rotaci n hacia la der ha. el Rotacin hacia la izquierda.

Columna vertebral 11

PRUEBA DE ROTACIN DE LA CABEZA EN FLEXIN MXIMAPrueba funcional de la parte superior de la columna vertebral cer-

vical.

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico,sujetando la cabeza del enfermo con una mano en la nuca y la otra en elmentn. efecta un movimiento de flexin pasivo hacia delante y un mo-vimiento lateral hacia cada lado. El movimiento se relaciona con una li-gera inclinacin lateral de la columna vertebral cervical.

Valoracin. Durante el movimiento de flexin mxima. los fragmen-tos inferiores a C2 se encuentran bloqueados y la rotacin se produce enlas articulaciones craneales. Las limitaciones del movimiento con pre-encia de dolor indican una disfuncin segmentaria y sugieren alteracio-

ne degenerativas. inestabilidad y cambios inflamatorios. La aparicin desntomas de tipo vegetativo. especialmente mareos, precisan una aclara-cin posterior.

a b

'".rJ

e

Fig. 10. Prueba de rotacin de la cabeza en flexin mldma. al Inclinacin hacia de-lante. bl Rotacin hacia la derecha. cl Rotacin hacia la izquiorda.

12 Pruebas clnicas para palologla sea, arl' cular y muscular

PRUEBA DE SOTO-HALLPrueba funcionaJ cervicaJ inespecffica.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino y levantaligeramente la cabeza, con el fin de acercar el mentn al esternn. A conti-nuacin, el clnico efecta un movimiento pasivo de la cabeza del enfer-mo. hacia delante, al tiempo que presiona ligeramente el esternn con laotra mano.

Valoracin. El dolor en la nuca, cuando se presiona ligeramente el es-ternn al elevar pasivamente la cabeza, sugiere una enfermedad sea o li-gamentosa en la zona cervical. Asimismo. los dolores tensionales que apa-recen durante la elevacin activa de la cabeza indican un acortamiento dela muscuJatw'a cervical.

PRUEBA DE PERCUSINProcedimiento. Con Ja cabeza del paciente ligeramente inclinada hacia

delante, el clnico percute sobre las apfisis espinosas de las vrtebras cer-vicales.

Valoracin. La aparicin de dolor localizado. no radicular, indica unafractura o alteracin ligamentosa o muscular. Los sntomas radicularesorientan hacia un trastorno ligamentoso con irritacin de las races nervio-sas.

fig. 11. Pru ha de SOlo-Hall. Fig. 12. Prueba de percusin.


PRUEBA DE O'DONOGHUESDiferencia el dolor cervical de tipo ligamentoso y el de tipo muscular.

Procedimiento. El clnico mueve de un lado a otro y de forma pasiva lacabeza del paciente. que se encuentra en sedestacin. A continuacin sepide al enfermo que mueva la cabeza intentando vencer la resistencia queofrecen las manos del investigador. que bacen fuerza bacia el lado opuesto.

Valoracin. La aparicin de dolor durante el movimiento activo, concontraccin isomtrica de la musculatura paravertebral, especialmente ip-solalera!, pero tambin contralateral, es indicativa de disfuncin muscular.El dolor durante el movimiento pasivo de las vrtebras cervicales sugiereun trastorno ligamenloso o articular/degenerativo.

a

e

b

d

rig. 13. Prueba de O'Oonoghues. a.b) Efectuada de modo pasivo. c-d) Efectuada delIIudo activo contra resistencia.

14 Pruebas clnicas para patologa ea. articular y muscular

MANIOBRA DE VALSALVAProcedimiento. El paciente, que se encuentra en sedestacin, debe in-

tentar expulsar de la boca el dedo pulgar que retiene frunciendo lo labiossoplando hacia fuera.

Valoracin. Con la pre in que se genera se produce un incremento dela contraccin intraespinaL De este modo es posible detectar formacioneque ocupan volumen, como prolapsos ligamentosos. tumores. estenosis os-teofitarias e inflamaciones de tejidos blandos. Todo ello provoca sntomasradiculares circunscritos al dermatoma correspondiente.

PRUEBA DE SPURLINGValora el dolor de una carilla articular vertebral y la irritacin radicular.

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin e inclina y rotala cabeza hacia cada lado. El clnico. que e encuentra detrs del enfermo.coloca una mano encima de la cabeza de ste y con la otra golpea ligera-mente sobre ella. Si el paciente tolera el golpe inicial. se procede a repetirla prueba con la columna vertebral cervical en extensin.

Valoracin. Esta prueba ayuda a detectar sndromes racetarios y com-presiones radiculares. Si existe una irritacin de las carillas articulares ouna compresin de las races nerviosas, la exploracin resulta muy doloro-sa. Ourante la extensin de la columna vertebral cervical se produce un es-trechamiento del agujero intervertebral del 20-30 %. Con este movimiento.la intensidad del dolor radicular e acenta.

Fig. 14. Maniobra d Valsalva. Fig. 15. Pru ba de Spurling.

Columna verteltraJ 15

PRUEBA DE TRACCIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL CERVICALDerencia dolores radiculares y ligamentoso /musculares de los dolo-

res de nuca/hombroslbrazos.

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico tomaal enfermo por la mandbula y el occipucio, y efecta una traccin axial endireccin craneal.

Valoracin. La traccin de la columna vertebral cervical implica unadescarga de los cartlagos intervertebrales o de las rafces nerviosas a modode segmentos cuando se producen al mismo tiempo movimientos deslizan-tes de las articulaciones de la columna vertebral. La disminucin de lasmolestias radiculares -tambin en movimientos pasivos de rotacin- du-rante la traccin indica irritacin de las races nerviosas (ocasionada porlos cartlagos intervertebrales). Si durante los movimientos de traccin yde rotacin el dolor aumenta de intensidad. debe pensarse en una altera-cin de la columna vertebral cervical de tipo muscular/ligamentosa o arti-cular/degenerativa.

PRUEBA DE CAUDALIZACI DE LOS HOMBROSProcedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin y el clnico

efecta una presin en direccin caudal y una flexin lateral de la colum-na cervical hacia el lado opuesto. La prueba deb realizarse siempre enambos lados.

Valoracin. La aparicin de sntoma de tipo radicular indica la adhe-rencia del saco dural y/o de las races nerviosas. La presencia de dolor cir-cunscrito en el lado de la mu culatura distendida sugiere un aumento dellono del msculo estemocleidomastoideo o del msculo trapecio. La re-cluccin del dolor muscular en el lado no examinado sugiere una disten-sin o bien un tra torno funcional por acortamiento de la musculatura.

d b a b

"ig. 16. Prueba de traccin de la co-lumna vertebral cervical. al Po icin,uulra. bl Rotacin.

Fig. 17. Pmeba de caudalizacin de lohombros. al inclinacin lateral. bl rn li-nacin lateral forzada.


PRUEBA DE COMPRESI MXIMA DEL AGUJEROINTERVERTEBRAL

Procedimiento. El paciente, que se encuentra en sedestaci6n. gira e in-clina la cabeza hacia un lado mientras realiza una ligera inclinacin haciaatrs.

Valoracin. Este movimiento conduce a una compresin y estrecha-miento del agujero intervertebraJ junto a una irritaci6n de las ralces nervio-sas, con lo que aparecen sntomas de dolor radicular.

Si el dolor es local y no circunscrito a los dermatomas perifricos, sedebe a una disfunci6n de las carillas articulares. Si el dolor aparece en ellado contraJateraJ, est cau ado por una di tensin muscular.

a b

Fig. 18. Prueba de compresin mxima del agujero intervertebral. al Posicin inicial.bl Rotacin-extensin.


PRUEBA DE COMPRESIN DE JACKSONProcedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico se

sita detras del enfenno, coloca sus manos encima de la cabeza de ste y lamueve hacia ambos lados. En una posicin de inclinacin lateral mxima,el clnico efecta una presin axial sobre la columna vertebral.

Valoracin. La compresin lateral conduce a un aumento de la presin.con carga de los cartllagos intervertebrales y las zonas de salida de las raf-ees nerviosas, as como de las carillas articulares. Al efectuar presin sobrelos agujeros intervertebrales aparece un dolor perifrico, no circunscrito asegmentos vertebrales, como consecuencia de cambios en las pequeas ar-ticulaciones vertebrales. Si se produce una irritacin de las races nervio-sas, aparecen sntomas de dolor radicular. El dolor localizado puede serconsecuencia de la distensin de la musculatura contralateral del cuello.

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Fig. 19. Prueba de compresin de rackson. al Inclinacin lateral derecha. bl Inclina-, cin lateral izquierda.

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PRUEBA DE COMPRESIN DEL AGUJERO INTERVERTEBRALProcedimiento. Se efecta un movimiento de la columna vertebral cer-

vical (que se encuentra en posicin neutral O) en direccin caudal.Valoracin. Mediante la presin de los cartlagos intervertebrales, de

las zonas de salida de las races nerviosas, de las articulaciones interverte-brales y/o de los agujeros intervertebrales, se acentan los sntomas radicu-lares segmentarios. Los sntomas difusos. no segmentarios. son indicativosde alteraciones ligamentosas/articulares (pequeas articulaciones interver-tebrales).

PRUEBA DE COMPRESIN EN FLEXINProcedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico se

sita detrs de l y le inclina la cabeza (y con ello la columna cervical)bacia delante. Desde el vrtice del crneo se lleva a cabo un movimientoen direccin caudal y axial.

Valoracin. Se trata de una prueba til para comprobar la integridad delos cartlagos intervertebrales. Si existe un prolapso posterolateral de estoscartlagos. es posible observar. mediante la inclinacin forzada, su prolap-so en direccin dorsal. Se produce un incremento de la compresin de lasraces nerviosas. El aumento de los sntomas radiculares puede indicar unalesin posterolateral de los cartlagos intervertebrales.

La inclinacin de la cabeza disminuye. la mayor parte de veces. la cargade las articulaciones de las carillas vertebrales y puede disminuir la inten-sidad del dolor producido por cambios degenerativos. El aumento deldolor puede indicar. asimismo. una lesin de las estructuras ligamentosasdorsales.

Fig. 20. Pru ba de compre in delagujero intervertebral.

Fig. 21. Prueba de compresiu enflexin.


I'RUEBA DE COMPRESIN EN EXTENSINProcedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico per-

IIl.mece detrs y le inclina dorsaLmente la cabeza (y con ello la columna,,,rvical) 30'. Por encima del vrtice del crneo, el clnico efecta una pre-,;611 axial en direccin caudal.

Valoracin. Con esta prueba se valora la integridad de los cartlagos in-I.rvertebrales. Si existe un prolapso pasterolateral de los cartlago (sin al-to'rar la integridad del anillo fibroso), las molestias disminuirn al efectuar1'1' in sobre stos en direccin ventral. Si aumenta el dolor sin que apa-Illl;can sntomas radiculares, se trata generalmente de una irritacin de las rticulaciones intervertebrales. con ausencia de movimientos de tipo desli-l;.lOte (como consecuencia de cambios degenerativos).

Pruebas de la columna vertebral dorsal y lumbarSIGNO DE ADAM

Valoracin de escoliosis estructural o funcional.

Procedimiento. El paciente est en bipedestacin o sedestacin. El c1-11 ico se sita detrs y le pide que se incline hacia delante.

Valoracin. Esta prueba debe realizarse en pacientes con marcada esco-liosis de etiologa poco clara o en enfermos con antecedentes familiares de'urvatura escoli6sica. Si al realizar una inclinacin se corrige o se reduce1. curvatura escoli6sica. la escoliosis es funcional; si se produce una mal-posicin escolisica. con aparicin de un abombamiento en un lado delIt'lrax o de la zona lumbar, se trata de un trastorno de tipo estructural.

Fi. 22. Pru ha de compresin en exten-'.Iun.

Fig. 23. Signo de Adam. al Bipedesta-cin. bl Inclinacin hacia delante.


PRUEBA DE EXTENSIN DE LA PlERNA (RODILLA)Distingue entre el dolor lumbar y el sacroillaco.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito prono. El clnicodobla la rodilla del enfermo e intenta acercar todo lo posible el taln a lazona gltea. El paciente debe efectuar de manera pasiva una flexin de larodilla y. posteriormente. intentar extender nuevamente la pierna, vencien-do la resistencia que ofrece el mdico.

Valoracin. A lo largo de la prueba se observa inicialmente tensin /es-tiramiento en la articulacin sacroiliaca; despus esta tensin se aprecia enla zona lumbosacra y finalmente en la columna lumbar. Esta prueba debeefectuarse ante la sospecha de cambios en los ligamentos plvicos y en loscartlagos vertebrales. La aparicin de dolor en las articulaciones sacroila-ca. lumbosacra o lumbar. sin irradiacin radicular. sugiere trastornos dege-nerativos y/o ligamentosos; el incremento de los dolores radiculares indicaalteraciones en los cartilagos.

PRUEBA DE PERCUSIN DE LAS APFISIS ESPINOSASIndica un sndrome de la columna vertebral lumbar.

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin con una ligerainclinacin hacia delante. Con ayuda del martillo de reflejos. el clnicopercute sobre las apfisis espinosas de la zona lumbar y la musculatura pa-raespinal'

Valoracin. La presencia de dolor localizado puede ser indicativa deun proceso irritativo de los segmentos vertebrales en el contexto de trastor-nos infecciosos degenerativos; del mismo modo, un dolor radicular puedesealar un trastorno de los cartlagos intervertebrales.

Fig. 24. Prueba de extensin de la pierna(rodilla).

Fig. 25. Prueba de percusin de lasapfisis espinosas.


SIG O DEL PSOASDetecta la presencia de dolor lumbar.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino y levantaIlIIa pierna. El clnico efecta a continuacin una presin inesperadamen-lit sobre la zona anterior del muslo.

Valoracin. Tras la presin inesperada sobre la parte distal del muslo.'parece una contraccin refleja del msculo psoasilaco junto a la traccind . las apfisis transversas de las vrtebras lumbares. Puede aparecer dolor,'1\ las alteraciones de la columna vertebral lumbar (espondiloartrosis. es-I'0ndiliti o hernia discal) o de la articulacin sacroilaca.

Fi . 26. Signo del psoas.

22 Pruebas cllnicas para patologa sea. articular y muscular

PRUEBA DE LAsEGUE DE CADA DE LA PIERNA"Detecta la presencia de dolor lumbar.Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino. Se efecta

la maniobra de Lasegue hasta que aparezca dolor. Desde esta posicin, elclnico suelta la pierna del enfermo dejndolo caer. de forma que retomaa la posicin inicial.

Valoracin. Dejar de sujetar la pierna de manera repentina e inesperadaprovoca una contraccin refleja de la musculatura dorsal y gltea. En pri-mer lugar se produce una contraccin del msculo psoasiaco con trac-cin de las apfi is espinosas de las vrtebras lumbares. El dolor indicatrastornos de la columna vertebral lumbar (espondiloartrosis. e pondilitiso hernia discal) o de las articulaciones sacroillacas (signo del psoas).

Es necesario efectuar el diagnstico diferencial de un dolor visceral (p.ej., causado por una apendicitis), dado que en esta prueba puede aumentarsu intensidad de manera considerable.

Fig. 27. Prueba de Lasltgue de calda d la pienta. al Elevacin de la extremidad in-ferior. b) .Oejar caer la oxtremidad inJ; rior.

"Columna vertebral 23

l'RUEBA DE ELASTICIDAD (SPRlNGLNG TEST]Localiza alteraciones funcionales de la columna vertebral lumbar.

Procedimiento. El enfeono se encuentra en decbito prono. El clnicopalpa con los dedos ndice y medio las apfisis articular. o bien las lmi-lIas articulares del cuerpo vertebral que va a explorar. Con el borde cubitalt1~ la otra mano, situada transversalmente sobre los dedos que realizan lapalpacin, se ejercen ligeras presiones en direccin dorsoventral. que setransmiten a travs de los dedos de palpacin sobre las apfisis articulares1.. bien las lminas) del cuerpo vertebral que se explora.

Valoracin. Si La funcin articular se encuentra intacta. ceden con lige-ra elasticidad las apfisis articulares o bien las lminas.

La ausencia o el exceso de elasticidad orienta sobre un trastorno de lamovilidad segmentaria (bloqueo o h.ipermovilidadl. Por otra parte. es unaprueba de provocacin. especialmente del ligamento longitudinal poste-rior, acentuando su dolor (que es tpicamente profundo. sordo y de difcillocalizacin).

Fi . 28. Prueba de elasticidad (springing tesl).

24 Pruebas cnicas para patologa ea, articular y muscular

PRUEBA DE RlPEREXTENSIIndicativa de sndrome lumbar.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito prono. El clnicosujeta las piernas del enfermo y le pide que levante el tronco.

A continuacin, el especialista extiende de forma pasiva la columnavertebral del enfermo y efecta un movimiento de rotacin adicional. Laotra mano se sita sobre la columna vertebral lumbar, valora la movilidadde sta y localiza la altura del punto doloroso.

Valoracin. Si existen disfunciones segmentarias de la columna verte-brallumbar, su extensin activa produce dolor o aumento de ste si ya es-taba presente. Mediante la extensin pasiva y la rotacin adicional de lacolumna lumbar, el clnico puede detectar una limitacin segmentaria y/oregional de la movilidad. Una detencin brusca durante la realizacin delmovimiento indica trastornos degenerativos; en cambio, una detencindbil sugiere el acortamiento de los msculos longsimo torcico y de lazona lumbar.

fig. 29. Prueba de hiperexteusin. aJ Hip r xtensin activa. b) Hiperextonsi6n pasivay movimiento de rotacin.

,'11,.,..


PRUEBA DE INCLINACIN ANTERIOR ASISTIDADiferencia entre el dolor lumbar y el sacroilraco.

Procedimiento. El paciente se encuentra en bipedestacin. El clnico sesita detrs del enfermo y le pide que se incline hacia delante hasta el mo-mento en que aparece dolor. El enfermo se reincorpora nuevamente y se lepide que vuelva a inclinarse hacia delante. Esta vez, el clnico ejerce pre-sin con su muslo sobre el hueso sacro y gua el movimiento de inclina-cin ventral. sujetando ambas piernas.

Valoracin. La inclinacin implica la participacin funcional de las ar-ticulaciones sacroiaca y lumbosacra, as como el movimiento de algunos. egmentos lumbares. El dolor que aparece durante la inclinacin libre su-giere un sndrome articular sacroiliaco y desaparece o mejora al fijar la pel-vis.

Si existen trastornos lumbares aparece dolor durante la inclinacin ven-tral, tanto si es asistida como si no.

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Fig. 30. Prueba do inclinacin anterior asistida. al Inclinacin hacia delante libre.b) Inclinacin asistida.


SIGNO DE HOOVERPrueba de simulacin de trastornos de la columna vertebral lumbar.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino y debe le-vantar la pierna dolorosa mientras el clnico sujeta por debajo el taln de laotra pierna.

Valoracin. En caso de isquialgia real, es imposible para el pacienteelevar la pierna, y presiona fuertemente el taln de la otra pierna contra lacamilla. En caso de simulacin, el paciente no apoya la pierna contralate-ral sobre la camilla y con frecuencia refiere no poder elevar la pierna deningn modo.

Fig. 31. Signo de Hoovor.

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Articulacin sacroilaca (ASI)La base de la columna vertebral est constituida por el hueso sacro y su

llnin a los huesos iliacos. La unin del hue o sacro con los dos huesos ilfa-,:os se denomina articulacin sacToilIaca (ASIl. Desde el punto de vis-la anatmico se trata de articulaciones verdaderas. y desde el punto devista funcional las articulaciones sacroilfacas se consideran anfiartrosis.dado que mediante la unin ligamentosa. por una parte. y la superficies.trticulares (en forma de cuernos e iIregulares), por la otra, slo se disponede un espacio reducido para la movilidad. Como consecuencia de los mo-vimientos de la columna vertebral y de la pelvis, este tipo de articulacinpuede presentar alteraciones de suma importancia. que pueden extenderse


PRUEBAS DE UGAMENTOSPruebas funcionales de los ligamentos plvicos.Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino.1. Para examinar el estado del ligamento iliolmnbar, la pierna debe fle-

xionarse por las articulaciones de la rodilla y coxofemoral, y a continua-cin efectuar una aduccin hacia la articulacin coxofemoral contralateral.Durante este movimiento se realiza una presin axial sobre la articulacinde la rodilla. en direccin longitudinal al muslo.

2. Para examinar el estado de los ligamentos sacroespinoso y sacroilia-cos debe efectuarse una flexin mxima de la pierna por las articulacionesde la rodilla y coxofemoral, as como una aduccin hacia el hombro con-tralateral. Durante este movimiento se lleva a cabo una presin axial sobrela articulacin de la rodilla en direccin longitudinal al muslo.

3. Para examinar el ligamento sacrotuberoso debe efectuarse una fle-xin mxima de las articulaciones de la rodilla y coxofemoral, y al mismotiempo hacia el hombro ipsolateral.

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Valoracin. Si despus de unos se-gundos aparece dolor a la distensin, elloes indicativo de un acortamiento y de so-brecarga funcional de los ligamentos; asi-mismo, la articulacin sacroilaca puedeaparecer hipermvil o bloqueada.

El dolor a la distensin de los liga-mentos iliolumbares se irradia a la re-gin inguinal (diagnstico diferencial:trastornos de la articulacin coxofemo-ral); el dolor de los ligan1entos sacroes-pinoso-sacroilacos se propaga al der-matoma 51 (laterodorsal a la articu-lacin de la cadera hasta la rodilla), y eldolor del ligamento sacrotuberoso haciala parte dorsal del muslo.

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b eFig. 32. Pruebas de ligamentos. al Ligamento iliolumbar. bl Ligamento sacroespinoso.el Ligamento saerotuberoso.


PRUEBA DE ELASTICIDADValora la hipermovilidad de la articulacin sacroiliaca.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito prono. El clnicosita el dedo ndice de una mano sucesivamente sobre el polo superiorhasta el inferior de la articulacin sacroilaca (51/53). de tal modo que layema del dedo se encuentre sobre el sacro y la parte inclinada sobre el 11-mite medial del hueso ilaco.

Con la otra mano se toma el dedo ndice y se efecta lentamente unapresin en direccin ventral, que se transmite al hueso sacro a travs delcledo que realiza la palpacin.

Valoracin. La articulacin sacroilaca normal cede de forma elstica.aumentando la distancia entre el borde posterior del ilion y el sacro; nohay elasticidad cuando existe un bloqueo de la articulacin sacroilaca. Untope firme tras un movimiento relativamente largo sugiere que la articula-cin sacroilaca es hipermvil. Durante el movimiento de la prueba puede

parecer dolor tanto en caso de bloqueo articular como en caso de articula-cin hipermvil (hipermovilidad dolorosa).

Fig. 33. Prueba de elasticidad.

30 Pruebas clnicas para patologa sea, articular y muS(;u1ar

PRUEBA DE PATRlCKDistingue los trastornos de la articulacin coxofemoral y los de la arti-

culacin sacroiliaca (valoracin del estado tensional de la musculatura delos aductores).

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino. mantieneuna pierna estirada y flexiona la otra por la articulacin de la rodilla. Elmalolo externo de la pierna flexionada se sita encima de la rtula de lapierna extendida.

La prueba puede efectuarse tambin situando el pie de la pierna flexio-nada en la parte interna de la rodilla de la otra pierna. A continuacin sedeja caer o se presiona hacia fuera la pierna flexionada. La pierna extendi-da debe sujetarse a la altura de la pelvis con el fin de evitar un movimientoconjunto.

Valoracin. Generalmente, la rodilla de la pierna en abduccin llegacasi a la camilla. Hay que medir la distancia entre la rodilla y la camilla ycompararla lado a lado. En el lado en que el signo de hiperabduccin espositivo. el movimiento se encuentra reducido. los msculos aductorestensos y el paciente nota dolor cuando. a partir de la posicin de abduc-cin, se procede a continuar la abduccin de la pierna.

Paralelamente a la valoracin del estado tensiona) de los msculosaductores debe determinarse si el acortamiento de la musculatura aductorase debe a una articulacin coxofemoral dolorosa (detencin dbil del mo-vimiento) o a un bloqueo sacroiliaco. Una limitacin del movimiento de laarticulacin sacroilaca (detencin brusca del movimiento) o un bloqueode la columna lumbar pueden ocasionar un signo de Patrick positivo.

Fig. 34. Prueba de Patrick. al Posicin inicial. bl Con presin.


PRUEBA DE LAS TRES FASES (pRUEBA DE HIPEREXTENSINr, TRES ETAPAS)

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito prono. El clnicosujeta con una mano la pierna en extensin del enfermo y en una primerafase la levanta, efectuando una contrapresin sobre la pelvis con la otraIllano (hiperextensin).

En una segunda fase, el hueso sacro se fija con la misma mano paraleloti la articulacin sacroilaca y se efecta un movimiento de hiperextensindo la pierna. En una tercera fase se coloca una mano sobre la S' vrtebralumbar y se levanla la pierna e hiperextiende con la otra. Desplazandohacia arriba la mano que sirve de fijacin, se pueden percibir segmentos decolumna vertebral lumbar en situacin ms craneal de lo habitual.

Valoracin. En situacin normal, los movimientos no deben producirdolor en ninguna de las tres fases. La articulacin coxofemoral puede hip r-

I~xtenderse 10-20'. La articulacin sacroilfaca muestra movilidad reducida, la columna vertebral lumbar puede extenderse el licamente en la reginlumbosacra (lordosis).

Los dolores que aparecen durante la fijacin del ilion (primera fa e) indi-(;an una alteracin de la articulacin coxofemoral o un acortamienlo muscu-1, r (msculo recto femoral y/o msculo psoas); si aparecen durante la fija-cin del sacro, indican un bloqueo de la articulacin sacroilaca u otrasalteraciones de esla articulacin (p. ej., enfermedad de Bechterew), y si apa-recen durante la fijacin de la columna vertebral lumbar sugieren una alteracin de la zona lumbosacra (bloqueo vertebral, protrusin o prolapso discal).

Observacin. Signo de Mennell: corresponde a la realizacin de la se-gunda fase de la prueba de las tres fases.

Fig. 35. Prueba de las Ire fases(prueba de hiperexlensin en tresetapas). a) Fijacin del ilion. b} Fi-jacin del sacro. e) Fijacin de lacolumna vertebral Inmbar.


PRUEBA DE LAS ESPINAS ILACASPrueba funcional de la articulacin sacroilfaca.

Procedimiento. El clfnjco pennanece en bipedestacin detrs del enfer-mo y busca con el dedo pulgar la espina ilfaca posterosuperior y a la mismaaltura la cresta sacra media (apfisis espinosa de la vrtebra sacra). Se. pideal paciente que levante la pierna del mismo lado y site la .rodilla hacia de-lante y tan lejos como le sea posible.

Valoracin. En circunstancias normales y con la articulacin sacroila-ca no bloqueada el ilion del lado inspeccionado desciende. La espina ila-ca posterosuperior se desliza. como consecuencia del movimiento, de 0.5hasta 2 cm en direccin caudal. Si existe un bloqueo de la articulacin sa-croilaca. la espina ilfaca posterosuperior se mueve incluso hacia arriba.

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Fig. 36. Prueba de lasespinas ilacas. al Po-sicin inicial. b) Arti-culacin sacroilacalibre. cl Articulacinsacroiliaca bloquea-da.


PRUEBA DE FLEXIN EN BIPEDESTACIN(STANDING FLEXION-TEST)

Prueba funcional de la articulacin sacroilfaca.

Procedimiento. El paciente se encuentra de espaldas al clnico. quiencon sus dedos pulgares palpa simultneamente las espinas ilacas postero-superiores. Se pide al enfermo que manteniendo los pies en el suelo y lasrodillas extendidas efecte lentamente una flexin hacia delante. Hay queobservar la posicin de ambas espinas cuando se realice la flexin haciadelante de la parte superior del tronco.

Valoracin. El hueso sacro gira segn un eje transversal en relacin alilion en la articulacin sacroilaca. Este movimiento de giro del sacro sebasa en el concepto de mutacin. En circunstancias normales. es decir.cuando la movilidad de la articulacin es libre. las espinas ilacas se en-cuentran a la misma altura tanto al final de la flexin del tronco como alinicio del movimiento.

Si no se produce el movimiento de mutacin hacia un lado. la espinaaca posterosuperior y el sacro. en comparacin con el lado contraJateral,se desplazan en direccin craneal.

Si no hay movimiento de mutacin se habla de bloqueo de la articula-cin sacroilaca ipsolateral. Puede observarse un signo de flexin en bipe-destacin positivo bilateral con acortamiento bilateral de la musculaturaisquiocrural.

Observacin. Durante la valoracin de este fenmeno deben tenerse encuenta y descartarse asimetras de la pelvis y de la articulacin coxofemo-ral. La posici6n oblicua de la pelvis debida a desigualdad en la longitud delas piernas debera corregirse al colocar una tabla debajo de la pierna mscorta.

,1. Fig. 37. Prueba de flexi6n en bi-pedestaci6n. al Posici6n inicial.b) Articulaci6n sacroilfaca dere-cha bloqueda.


PRUEBA DE MOVILIZACIN DE LA ARTICULACIN SACROll.ACAPrueba funcional de la articulacin sacroilfaca.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito prono. El clnicocoloca los dedos de su mano sobre la articulacin sacroilaca por encimade los ligamentos sacros posteriores (debido a su localizacin, la articula-cin sacroiliaca propiamente dicha no es accesible a la palpacin). La otramano sujeta el hueso ilaco por su cara ventral y gua pequeos movimien-tos en direccin dorsal (movimiento dorsal del ilion. frente al hueso sacro).

Valoracin. Los dedos situados sobre la articulacin sacroiliaca perci-ben generalmente la distensin de la articulacin o la limitacin dolorosade su elasticidad en el caso de bloqueo.

Fig. 38. Prueba de movilizacin de la articulacin sacroillaca.


SIGNO DE DERBOLOWSKYValora una diferencia variable de longitud de los miembros inferiores.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino. El clnicosujeta ambos miembros inferiores por la parte distal. palpa con los dedospulgares los malolos internos y comprueba su altura y su rotacin.

Se solicita al paciente que se siente; el mdico puede ayudarle duranteel movimiento o bien el paciente puede incorporarse ayudndose con lasmanos.

Valoracin. Si existe un bloqueo de la articulacin sacroilfaca (sin posi-bilidad de efectuar movimientos entre el sacro y el ilion) la pierna con unaarticulacin sacroillaca bloqueada tendr una longitud mayor al incorpo-rarse el paciente; en decbito puede parecer ms corta o igual.

Se medir el cambio de los malolos. que en la posicin inicial seencuentran a la misma altura. No debe considerarse importante una dife-rencia inferior a 2 cm. Es necesario aclarar si existen otras causas de la di-

ferencia de longitud de las pier-nas. aparte un bloqueo de laarticulacin sacroiliaca, comopuede ser un acortamiento dela musculatura isquiocruralo un verdadero alargamiento oacortamiento anatmico.

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Fig. 39. Signo de Derbolowsky.al Articulacin sacroilaca libre.b) Articulacin sacroil1aca derechabloqueada (alargamieoto de la pier-na en po icin incorporada).


SIGNO DE GAENSLENPrueba funcional de la articulacin sacroilaca.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino con el ladodoloroso 10 ms cerca posible del clnico. Con el fin de fijar y estabilizar laposicin de la columna vertebral lumbar, el paciente efecta una flexinmxima de la rodilla y la cadera del miembro contralateral sobre el tronco.El medico gua la extensin de la pierna dolorosa.

La prueba puede efectuarse con el paciente tumbado del lado sano,con la rodilla y cadera flexionadas. En esta posicin se efecta la hiperex-tensin del miembro inferior afecto.

Valoracin. Si existe una disfuncin de la articulacin sacroilaca,la hiperextensin de la pierna conduce a un movimiento de esta articula-cin, con lo que aparece dolor o aumenta su intensidad si ya existia previa-mente.

b

Fig. 40. Signo de Gaeoslen. a) Posicin supina. b) Posicin lateral.

PRUEBA DE PRESIN SOBRE EL iliONIndicativa de un lrastOl:no de la articulacin sacroiliaca.

Procedi.miento. El paciente se encuentra en decbito lateral. El clnicocoloca ambas manos sobre el ilion del lado afecto y efecta una presinsobre la pelvis.

Valoracin. La aparicin dedolor o un aumento de su inten-sidad en la articulacin sacro-ilaca sugiere una enfermedadarticular (inflamatoria o por blo-queo).

Fig. 41. Prueba de presin sobre elilion.


SIGNO DE MENNELLIndicativo de alteracin de la articulacin sacroilaca.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito prono. Para exa-lIIinar el estado de la articulacin sacroiHaca izquierda el clnico sujeta el"GrO con su mano izquierda y mantiene la pierna izquierda extendidao:on la derecha, guiando la extensin de la articulacin coxofemoral.

La exploracin puede efectuarse en posicin lateral. El enfermo se sita"1\ decbito lateral derecho y mantiene flexionada la rodilla y la cadera de-Il'chas con ambas manos. El clnico permanece detrs del paciente, le suje-tu la pelvis con su mano derecha y con la mano izquierda gua la hiperex-Illnsin de la cadera izquierda.

Valoracin. El dolor de la ar-ticulacin sacroilfaca sugiereuna alteracin de esta articulacin (inflamatoria o por blo-queo).

Fig. 42. Signo de Mennel!.

I)RUEBA DE YEOMANValoracin del dolor sacroilaco.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito prono. El clnicoh,vanta la piema del enfermo, flexionada por la articulacin de la rodilla, a\)0' (hiperextensin de la articulacin coxofemoral).

Valoracin. La primeraparte de la prueba consisteen una sobrecarga de las es-tructuras posteriores de la ar-ticulacin sacroiliaca. segui-da de la sobrecarga de lasanteriores, con participacindel Ugamento sacroiliaco an-terior. La presencia de doloren la zona lumbar indica unproceso patolgico local.

Fig. 4.3. Pnleba de Yeoman.


PRUEBA DE LAGUERREDiagn6stico diferencial entre el dolor con origen en la articulaci6n co-

xofemoral y el dolor sacroilfaco.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino. El clnicefecta una flexi6n de 90' de la articulaci6n coxofemoral y de la articula-ci6n de la rodilla. A continuaci6n. se realiza la abducci6n y rotaci6n exter-na de la articulaci6n coxofemoral.

Valoracin. Esta maniobra provoca un desplazamiento de la cabezafemoral bacia la partanterior de la cpsulaarticular. La presenciade dolor en la articula-ci6n coxofemoral sugie-re atrosis, displasia decadera o contractura delm culo psoasilfaco; lapresencia de dolor enla articulaci6n sacroilfa-ca indica un proceso pa-tol6gico local.

Fig. 44. Prueba de Laguerre.

PRUEBA DE DISTENSIN SACROILACADetecci6n de la participaci6n de los ligamentos sacroilacos anteriore

en el sndrome de la articulaci6n sacroilaca.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino. El clnicorealiza con ambas manos una presi6n ventral sobre los huesos ilacos. Alefectuarla con los brazos entrecruzados aparece un vector adicional dirigi-do hacia el exterior. La fuerza llevada a cabo de delante hacia atrs por elmdico sobrecarga la parte posterior de la articulaci6n sacroilfaca, mien-tras el componente lateral de la presi6n ejercida sobrecarga los gamentosacroilacos anteriores.

Valoracin. Un dolor profundo indicala distensi6n de los ligamentos sacroilfa-cos anteriores hacia el lado doloroso (liga-mentos sacroespinoso y sacrotuberoso). Eldolor en la regi6n gltea puede estar moti-vado por la irritaci6n de laparte posterior de la articula-ci6n sacroilaca. La localiza-cin exacta del dolor ayudaa determinar la etiologa delproceso.

Fig. 45. Prueba de distensin sacroilaca.


I'RUEBA DE ABDUCCIN CON PRESI[ndicativa de sndrome de la articulacin sacroiliaca.Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito lateral. La pierna

lI1s prxima a la mesa de exploracin Se mantiene con ligera flexin de larodilla y la otra. hiperextendida. debe mantenerse en abduccin y vencerla resistencia que ofrece el cHnico. Esta prueba se emplea generalmentepara investigar la insuficiencia de los msculos glteos medio y menor.

Valoracin. El aumento del dolor en la articulacin sacroilaca afectaIndica una irritacin sacroiliaca. Un enfermo con un trastorno de la articu-lacin coxafemoral puede notar una intensificacin del dolor durante larealizacin de la prueba. La localizacin del dolor ayuda a conocer el tipolle lesin. La abduccin mnima o nula de la pierna en ausencia de dolor

~ugiere insuficiencia del msculo glteo medio.

, Fig. 46. Prueba d abduccin con presin.

40 Pruebas clnicas para patologa ea, articular y mus uJar

SNDROME DE COMPRESIN RADICULARLas hernias de los discos intervertebrales conducen, la mayor parte de

las veces, a sndromes de compresin muscular con dolor radicular (ta-bla 1). El dolor plvico y de las extremidades se intensifica durante la tos,los estornudos, la presin e incluso la marcha. La movilidad de la columnavertebral se encuentra claramente limitada y la musculatura lumbar con-tracturada. Es posible apreciar alteraciones de la sensibilidad y de los re-flejos.

Frecuentemente se detecta la raz nerviosa afectada tras la descripcinde parestesias y propagacin del dolor en el dermatoma.

A menudo las hernias del disco intervertebral se producen en L4 y L5.con menor frecuencia afectan L3 y raramente L1 y L2.

El signo de Lasegue, en los casos de compresin de las races nerviosasL5 y 51 (isquialgia tpica), suele ser positivo (ya desde 20' hasta 30'). Enestos casos e puede provocar o incrementar el dolor en la pelvis y en laextremidad afectada al levantar de manera pasiva la extremidad sana(signo de Lasegue cruzado). Si existe una compresin nerviosa desde L1hasta L4, con participacin del nervio femoral, el signo de Lasegue es posi-tivo solamente si la raz nerviosa 14 est afectada.

Cuando existe una irritacin del nervio femoral generalmente seaprecia el signo de Lasegue invertido y/o un dolor en el trayecto del ner-vio.

El dolor seudorradicular debe diferenciarse del verdadero dolor radi-cular o ciatalgia. Los dolores seudorradiculares suelen ser menos cir-cunscritos que los radiculares. El sndrome facetario de las carillas ar-ticulares (artrosis de las articulaciones vertebrales), el sndrome de laarticulacin sacroiHaca, la espondilolistesis dolorosa, la estenosis delcanal y el sndrome posdiscotoma (tras la intervencin del disco inter-vertebral) son a menudo cuadros clnicos que ocasionan dolores de tiposeudorradicular.

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Fig. 47. Dermatomas de los plexoslumbar y sacro, segn Hedin. Eldermatoma L4 raramente se ex-tiende hasta el pie; tambin es rarala participacin de la planta delpie en la raz dorsal L5.


Tabla 1. Signos radicularesOennatomu

Raznerviosa Dolor

Aheracin do lasensibilidad

Msculospartico.

AlteradODde lo. reflejo.

L2L1/L2Extraforaminal :L2fL3

L3L2/L3Extraforaminal:L3/L4

L4L2/L3

~xtraforaminal:L3/L4

1.5L4/L5Extraforaminal:1..5/51

SI1.5/51

Columna verte- lngle. muslo (re- Paresia del ms- Disminucinbral dorsal y gin ventral. culo psoasilfa- de los refle-lumbar. arti- proximal y co. cudriceps jos cremas-culacin ilio- medial) femoral y ms- tlirico y rosacra. pelvis. culos aducto- tulianoingles, muslo res (leve)(regin medialy proximal)

Parte superior Desde la parte Paresia del ms Reflejo rotulia-de la columna interna ven- culo psoasiUa- no ausentevertebrallum- tral del muslo ca. cudriceps (disminuibar. muslo (re- hasta la rodi- femoral y ms- do)gin ventral Ua culos aduclo-proximal) res (leve)

Columna verte- Desde la parte Par sia del ms- Disminucinbral lumbar, externa del culo cudri- del reflejomuslo (regin muslo basta la ceps femoral y rotulianoventrolateral). interna de la tibial anteriorRegin de la pantorrilla y (marcha do la-cadera 01 margen del Iones dificul-

pie tosa)

Columna verte- Desde la cara la- Paresia del ms- Ausencia delbral lumbar. leral de la culo ext nsor reflejo delmuslo dorsal, pantorrilla largo y corto msculo ti-cara laleral de hasta la cara del dedo gordo bial poste-la pantorrilla. medial del pie del pie. ms- rior (signi-cara medial (dedo gordo) culo exlensor ficativo so-del pie. ingle. corto de los 1a m e n te.regin de la dedos del pie cuando estcadera (pedio) (difi- p r e s e n t e

cultad para la el del ladomarcha de ta- opueslo)Iones)

Columna verte- Cara posterior Paresia de los Disminucin obral lumbar. del muslo y la msculos pa- ausencia delmuslo (regin pantorrilla. roneos y el reflejo aqufdorsal). cara margen lateral msculo Irf leoposterolateral del pie y plan- ceps sural (djde la pantorri la del pie ficultad paraHa, margen la- (dedo mei la marcha deteral del pie- que) puntillas, cur-planta del pie. vatura del pieingle. regin hacia el exte-de la cadera rior)

42 Pruebas clnicas para patologa 6sea. articular y muscular

SIGNO DE LAStGUE (STRAIGHT-LEG-RAISlNG-TEST)Indicativo de irritaci6n de las races nerviosas.

Procedimiento. El clnico levanta la extremidad inferior extendida delenfermo por la articulaci6n de la rodilla hasta el punto en que el pacientenota dolor.

Valoracin. La presencia de dolor corlante en el sacro y la pierna indicaiIritaci6n de races nerviosas (hernia de disco interverlebral o tumor). Sola-mente aparece un verdadero signo de Las~gue positivo cuando un dolorlancinante afecta a la pierna y recorre el territorio de iIradiaci6n motora ysensitiva de la raz nerviosa.

El paciente intenta a menudo disminuiI la intensidad del dolor levan-tando la pelvis del lado explorado.

La posici6n obtenida al levantar la pierna informa de la gravedad de lairritacin de la raz nerviosa.

Asimismo. puede aparecer un dolor de tipo citico cuando el enfermoefecta una aduccin y una rotacin interna de la pierna (flexionada porla articulacin de la rodilla). Esta prueba se denomina tambin signo deBounet o signo del msculo piriforme o piramidal de la pelvis (mediantela aducci6n y la rotaci6n interna de la pierna, el nervio se distiende en sutrayecto a travs del msculo piriforme).

Un aumento de la ciatalgia al levantar la cabeza (signo de Kernig) y/oal efectuar una flexin dorsal pasiva del dedo gordo del pie (signo deTuryn) son indicadores adicionales de irritacin citica clara (meningitis,hemorragia subaracnoidea o carcinomatosi menngea).

Solamente un lento aumento del dolor al levantar la pierna en la zonasacra o lumbar o la irradiaci6n del dolor a la zona posterior del musloes ab:ibuible a artrosis de la articulaci6n (sndrome de las carillas articu-lares). a irritaciones de los ligamentos de la pelvis (tendinitis) o a unaumento de la tensin de la musculatura isquiocrural (detenci6n suave.principalmente al lado opuesto). Este dolor seudorradicular (seudosig-no de Las~gue) debe diferenciarse de la ciatalgia verdadera (signo deLasegue).

Asimismo, puede resultar imposible al enfermo elevar la pierna ala altura de la cadera cuando intenta conscientemente presionar haciaabajo contra la mano del clnico. Algo similar se observa, a veces al exa-minar pacientes con experiencia sanitaria[v. el signo de Las~gue en sedestacin).

Fig. 48. Signo de Lasbgue.


SIGNO DE BONNET(SIGNO PIRIFORME)

Procedimiento. El enfermo se encuen-tra en decbito supino. El clnico efectauna aduccin y una rotacin interna de lapierna. flexionada por las articulacionesde la cadera y la rodilla.

Valoracin. El signo de Las~gue apare-da antes en esta maniobra de exploracin.El nervio experimenta una distensin adi-cional en su trayecto a travs del msculopiriforme. lo que conduce a una acentua-cin del dolor.

Fig. 49. Signo de BOODel.

SIGNO DE LASEGUE EN SEDESTAONIndica la irritacin de races nerviosas.

Procedimiento. El paciente se encuentra sentado sobre el borde de lacamilla e intenta flexion.ar la articulacin coxofemoral con la pierna en hi-perextensin.

Valoracin. Esta prueba corresponde al signo de Las~gue. Si apareceirritacin radicular. el paciente intenta eludir el dolor reclinndose y apo-vndose sobre ambos brazo . E te signo tambin puede servir para detectaruna agravacin del dolor. Si el enfermo puede efectuar una flexin de lapierna obre la articulacin coxofemoral sin tumbarse. debe dudarse delresultado positivo del signo de Las~gue. El clnico tambin puede efectuaresta prueba de forma parecida a lo que sucede con el signo de Las~gue. Elmdico realiza una flexin pasiva de la articulacin coxofemoral con lapierna en hiperextensin.

Fig. 50. Signo de Lasegue en sedestacin. al Flexin de la articulacin coxofemorallIlicia\. b) Flexin de la articulacin coxoCemoral avanzada.

44 Pruebas clnicas para patologa sea, articular y muscula.T

SIGNO DE LASEGUE-MOUTAUD-MARTIN(SIGNO DE LASEGUE CRUZADO)

Indica irritacin radicular.

Procedimiento. El clinico levanta la extremidad sana del enfermo en hi-perextensin.

Valoracin. Si existe una hernia del disco intervertebral con irritacinradicular, al sobrecargar el movimiento del segmento de columna vertebralpuede aparecer un dolor citico en el lado afecto, aun cuando se eleva laextremidad asintomtica (sana).

Fig. 51. Signo de Lasegue-Moulaud-Martin.


SIGNO DE BRAGARDConstituye un signo indicativo de sndrome de compresin radi-

cular: diferencia el signo de Lasegue verdadero del seudosigno de La-segue.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino. Conuna mano el clinico sujeta el taln del enfermo y con la otra la rodillapor la parte de delante. La pierna hiperextendida se levanta lenta-mente. Cuando aparece dolor citico (signo de Laseguel. la piernabaja hasta que ste ya desaparece. En esta posicin se produce unaflexin dorsal del pie, que desencadena el tpico dolor de distensincitica.

Valoracin. El signo de Bragard positivo indica compresin radicularentre 14 y 51.

Un dolor sordo e inespecfico en la parte posterior del muslo y supropagacin a la articulacin de la rodilla indica distensin de la mus-culatura isquiocrural y no debe considerarse un signo de Lasegue posi-tivo.

La tensin en la pantorrilla puede ser causada por tromboflebitis. trom-bosis o contractura del msculo gastrocnemio.

Con el signo de Bragard puede detectarse una agravacin del estado delpaciente, ya que entonces este signo suele ser negativo.

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fig. 52. Signo de Bragard. al Posicin inicial. bl Flexi6n dorsal del pie.

46 Pruebas clinicas para patologa sea. articular y muscular

PRUEBA DIFERENCIAL SEGN LAStGUEDiferenciacin entre ciatalgia y dolor de cadera.

Procedi.miento. El paciente se encuentra en decbito supino. Conuna mano el clfnico sujeta el taln y con la otra la rodilla por la parlede delante. La pierna hiperextendida se levanta lentamente hasta elpunto en que aparece dolor, y e registran entonces su tipo y su locali-zacin.

La prueba se repite y la pierna se flexiona por la articulacin de la rodi-lla cuando se alcanza el punto doloroso.

Valoracin. Un paciente afecto de irritacin del nervio citico presentauna disminucin clara de las molestias cuando efecta una flexin de larodilla, que incluso pueden desaparecer completamente. Si existe una alte-racin de la articulacin coxofemoral. el dolor se acenta al efectuar unaflexin ms pronunciada de esta articulacin.

Observacin. El dolor que aparece como consecuencia de un tras-torno de la articulacin coxofemoral se localiza en la regin inguinaly slo de manera excepcional en la zona dorsolateral de la articula-cin. Solamente si el dolor es dorsolateral puede ser diffcil diferen-ciar una irritacin radicular de una alteracin de la articulacin coxo-femoral.

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b

Fig. 53. Prueba diferencial segn LaseguB. al Posicin inicial. b) Flexin de la rodilla.


SIGNO DE DUCHENNEDeteccin de lesin radicular.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino. El clnicosujeta con una mano el taln del paciente y con un dedo de la otra ejerceuna presin, en direccin dorsal, sobre el primer metatarsiano. En esta po-sicin se pide al paciente que efecte una flexin plantar del pie.

Valoracin. Si existe una lesin del disco intervertebral con afectacinde la raz nerviosa Sl, el paciente no puede oponer resistencia a la presindel dedo del clnico. Con motivo de la paresia de los msculos peroneos seproduce una supinacin del pie (msculo tibial posterior/anterior).

Fig. 54. Signo do Duchanno. al Posi-cin inicial. bl Normal. el Patol-gico.

SIGNO DE THOMSENIndicador de irritacin radicular.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito prono. El clnicoefecta una flexin de la rodilla del enfermo de cerca de 90' a 120', con elpie en flexin dar al.

Valoracin. Si el nervio citico puede pal-parse por encima de la regin popltea y esdoloroso ugiere irritacin radicular, general-mente ocasionada por una hernia discal o untumor.

I'ig. 55. Signo de Thomsen.


SIGNO DE KERNIGIndicativa de sntomas irritativos radiculares.Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino. Se le pide

que efecte una flexin de cadera y rodilla. En la primera parte de la prue-ba el clinico intenta realizar una extensin pasiva de la articulacin de larodilla; en la segunda, se pide al paciente que efecte una extensin activade la pierna.

Valoracin. Si durante la extensin de la pierna (activa o pasiva) apare-ce dolor en la columna vertebral o molestias de tipo radicular en la pierna,es indicativo de irritacin de las races nerviosas (producida por una her-nia de disco vertebral o por un proceso infeccioso, inflamatorio o tumoralde la columna vertebral).

a b

Fig. 56. Signo de Kemig. al Posicin inicial. bl Extensin de la articulacin de la rodilla.

PRUEBA DE MARCHA DE TALONES Y DE PUNTILLAS,.Diferenciacin y valoracin de un trastorno radicular en la columna

vertebral lwnbar.

Procedimiento. Se le pide al enfermo que se mantenga en bipedestacin. primero sobre sus talones y luego de puntillas y. si es posible. d algunos pasos.

a b

Valoracin. La dificultad o la im-posibilidad de mantenerse o andarde puntillas indica una lesin de 51;la dificultad o imposibilidad demantenerse o andar sobre talones su-giere una lesin de L5/L4.

Observacin. Debe descartarseuna rotura del tendn de Aquiles.Esta lesin imposibilita mantenerseen bipedestacin sobre los dedos dela pierna afectada.

Fig. 57. Prueba de .marcha de tajones y depuntillas. al Marcha de talones. bl Mar-cha de puntillas.


SIGNO DE BRUDZINSKlIndicativo de irritacin menngea.

Procedimiento. El paciente se encuentra endecbito supino. El clinico levanta la cabeza delindividuo y efecta una flexin cada vez mayor.

Valoracin. Si al levantar la cabeza se pro-duce una ligera flexin de las articulacionesde la cadera y la rodilla, debe pensarse en unproceso irritativo menngeo.

Fig. 58. Signo de Brudzinski.

SIGNO FEMORAL DE LASEGUE (SIGNO DE LASEGUE INVERTIDO)Indicativo de irritacin radicular.

Procedimiento. El enfermo se encuentra en decbito prono. El clnicolevanta una de las piernas del paciente y efecta una flexin por la articu-lacin de la rodilla.

Valoracin. La hiperextensin de la articulacin de la cadera junto a laflexin de la rodilla comporta la traccin del nervio femoral y provoca laaparicin de dolor radicular (unilateral o bilateral) en la regin sacra y an-terior del muslo (raramente en la zona posterior) indicativa de irritacinradicular de la regin lumbar L3/L4 -hernia de disco intervertebral-. Esnecesario considerar las molestias que se originan por artrosis de la caderao el acortamiento del msculo recto femoral o del msculo psoas.

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;:l Fig. 59. Signo femoral de Lasegue.;f al Posicin inicial. b) Hiperexlen.

sin de la cadera.

ARTICULACIN DEL HOMBRO

Las enfermedades de la zona del hombro hall ido adquiriendo cadavez ms importancia en estos ltimos afios. Las causas son elellvejeci-miento, el incremento de las alteraciones degenerativas de esta articula-cin o de las estructuras periarticulares y la intensLficacin y difusin dela actividad deportiva de la poblacin (con la subsiguiente aparicin deLesiones y secuelas).

Asimismo, la ampliacin y propagacin de las tcnicas de diagnstico(ecografa. resonancia magntica. tomografa computarizacla, artrotomo-grafa computarizada, etc.) posibilitan la darificacin de [as alteracionesde la articulacin del hombro.

Mediante diversas tcnicas de exploracin se ha constatado que elconcepto -anterionnonte tan utilizado- de periartrilis humeroscapularest obsoleto, ya que en la actualidad uo es vigente, En la valoracin diag-nstica de las alteraciones del hombro es n(l(:esario efectuar una historiaclnica y ulla exploracin fsica antes de aplicar tt1cnicas de diagnstico yde exploracin,

Resulta muy necesario realizar, despus de la historia clnica y la ex-ploracin fisica, una radiografa anteroposterior y lateral del hombro, conla finalidad de diferenciar trastornos seos de afecciones de los tejidosblandos.

La anamnesis sirve de ayuda para valorar la etiologa traumtica, de-generativa e infecciosa de las alteraciones.

Durante la infancia y la adolescencia, las causas que producen altera-ciones del hombro son las lesiones y las mal posiciones anatmicas detipo hereditario.

Los trastornos ms frecuentes de la articulacin del hombro son la lu-xacin y la subluxacin con inestabilidad; a continuacin cabe citar 111sobrecarga deportiva. laboral. y por deterioro de las estructuras articula-res y periarticulares.

Resulta de gran importancia conocer la localizacin y el tipo de dolor.as como su duracin y el momento de su aparicin [evolucin tem-poral).

El dolor en la zona de la bolsa subacromial y por rotura del man-guito de los msculos rotadores se irradia de forma difusa a la parteproximal del brazo (al msculo deltoides); a veces. las molestias se loca-lizan en la articulacin acromioc1avicular. directamente sobre la articulacin.

El dolor nocturno es tipico de lesiones del manguito de los rotado-res, as como de estadios avanzados de un sndrome de impingemellt(p. ej.. tendinitis calcrea).

Dado que generalmente es muy difcil describir con exactitud la loca-lizacin del dolor y a menudo ste se irradia al brazo. altrollco o a la cabeza, es necesario diferenciarlo del que se observa en trastornos neuro-

"Arlio;:u1acln delltombro 51---

lIasculares (p. ej., sndrome de compresin de nervios perifricos, sndro-me de compresin a la salida del trax, costilla cervical, sndrome cervi-enl. enfermedad cardiovasculllT/pulmonarl.


AMPLITUD DEL MOVIMIENTO DE LA ARTICULACINDEL HOMBRO (MTODO NEUTRAL O)

Fig. 60. a) Elevacin en direcci6n ventral/dorsal (anteversi6n1retroversi6n/nexi6n/ex-tensin dorsal). b) Movimiento latera1Jha ia el cuerpo. abduccin/aducci6n. c) Ab-duccin superior a 90'; implica una rotaci6n externa del brazo por la articulaci6n delbombro y un giro de la escpula.

d

9

40 - 50"

25 - 30

25 - 30"h

O"~ 40-60I .95

klaus

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terapia manual

manual de urgencias

ciruga ortopdica

extremidad superior

extremidad inferiortomo

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